Ch.8 Secondary Open-Angle Glaucoma 繼發性隅角開放性青光眼

一、Pseudoexfoliation syndrome（假性脫落症候群）

定義、病理與遺傳

• Pseudoexfoliation syndrome（PXF，假性脫落症候群）是續發性 open-angle glaucoma（OAG，隅角開放性青光眼）最常見的原因；特徵是前眼部細胞外沉積一種獨特的 fibrillar material（纖維狀物質）。p.129
• 組織學沉積部位：lens epithelium 與 capsule（水晶體上皮與囊膜）、瞳孔緣、ciliary epithelium（睫狀體上皮）、iris pigment epithelium（虹膜色素上皮）、iris stroma（虹膜基質）、虹膜血管、結膜下組織；身體其他部位亦見於皮膚、肺、心臟、肝臟⁠^Q325。p.129
• 遺傳：單一基因 LOXL1（lysyl oxidase like 1）的致病變異幾乎見於所有 PXF 與 pseudoexfoliation glaucoma；但無 PXF 的族群也常帶有這些變異，genome-wide association studies（GWAS，全基因體關聯研究）另找到其他基因 → 提示多因子病因；基因與環境因子的確切關係仍不清楚⁠^Q1184。p.129
• 其他青光眼相關基因（本章外）：FOXC1、PITX2 的體染色體顯性致病變異 → Axenfeld-Rieger syndrome（阿克森菲爾德－瑞格氏症候群）；CYP1B1 的隱性致病變異是 primary congenital glaucoma（PCG，原發性先天性青光眼）最常見的原因⁠^Q1184。BCSC 10 p.17–18, p.191
• 側性：典型為兩眼不對稱、常以單眼表現，未受影響的眼睛日後可能出現徵象⁠^{Q1226 Q1254}。p.129
• 年齡：強烈與年齡相關，50 歲以下罕見，最常見於 70 歲以上⁠^Q1254。p.129

臨床表現

• 經典徵象：前囊上呈 "bull's-eye" pattern（靶心狀）的纖維物質，散瞳後最清楚；推測因虹膜移動刮除囊上物質，在中央區與周邊區之間留下透明的中間帶。p.130
• 臨床可見部位：瞳孔緣、zonular fibers（懸韌帶）、ciliary processes（睫狀突）、下方隅角、角膜內皮、前玻璃體。p.130
• 虹膜：可有 peripupillary atrophy（瞳孔周圍萎縮）合併 transillumination defects（透照缺損）；這些病人瞳孔常散不大（可能因纖維物質浸潤虹膜基質）；iris angiography（虹膜血管攝影）曾顯示虹膜血管異常與螢光滲漏⁠^Q325。p.131
• 懸韌帶脆弱 → phacodonesis（水晶體震顫）；白內障手術須格外小心，以降低 zonular dehiscence（懸韌帶斷裂）、vitreous loss（玻璃體流失）、lens dislocation（水晶體脫位）等併發症的風險⁠^{Q1254 Q1382}。p.131
• 懸韌帶鬆弛 → 水晶體前移 → 可能續發 angle closure（隅角閉鎖）⁠^Q1382。p.131
• IOL 相關（本章外）：囊袋內（intracapsular）intraocular lens（IOL，人工水晶體）位置不正最常見的原因是 PXF 相關的懸韌帶退化；PXF 眼也會增加術中 lens dislocation、capsular rupture（囊膜破裂）、vitreous loss 等併發症的可能，植入物也可能脫位到玻璃體⁠^Q1382。BCSC 11 p.195–196, p.243
• Gonioscopy（隅角鏡）：trabecular meshwork（TM，小樑網）典型為重度色素化，有時呈斑駁不均；常見 Schwalbe line 前方的色素沉積，即 Sampaolesi line（Sampaolesi 線）⁠^{Q325 Q1211}。p.131
• 組織學（本章外）：沉積物 periodic acid–Schiff（PAS）染色陽性，呈垂直於眼內結構表面排列的細纖維；虹膜色素上皮伴隨退化變化，組織學呈 "sawtooth"（鋸齒狀），導致隅角色素聚集⁠^Q325。BCSC 4 p.124–125

機轉、流行病學與預後

• IOP（intraocular pressure，眼壓）上升：可能源於纖維物質沉積在 conventional（TM）與 uveoscleral（葡萄膜鞏膜）外流途徑，阻礙房水流出。p.131
• Elastin（彈性蛋白）是 lamina cribrosa（篩板）的重要成分 → PXF 可能使視神經較易受損，這可能促成 Early Manifest Glaucoma Trial 所見的青光眼發生與進展風險增加。p.131
• Pseudoexfoliation glaucoma：PXF 合併 IOP 升高，造成視神經損傷或視野缺損。p.131
• 各族群都與 OAG 相關，但盛行率差異大：斯堪地那維亞國家 PXF 佔 OAG 的 > 50%；進展為青光眼的風險差異也大，10 年內可高達 40%。p.131
• 與 POAG（primary open-angle glaucoma，原發性隅角開放性青光眼）相比：PXF 病人常有較高 IOP、日夜波動較大；pseudoexfoliation glaucoma 整體預後較 POAG 差⁠^Q1254。p.131
• Laser trabeculoplasty（LTP，雷射小樑成形術）可非常有效，但效果持續時間可能比 POAG 短。p.131

二、Pigment dispersion syndrome 與 pigmentary glaucoma

機轉與徵象

• Pigment dispersion syndrome（PDS，色素播散症候群）：懸韌帶摩擦後層虹膜色素上皮 → 色素顆粒釋放到前眼部。p.132
• 許多 PDS 眼有所謂 reverse pupillary block（反向瞳孔阻滯）造成的虹膜後凹（concave iris）→ 與懸韌帶接觸更多 → 色素釋放更多。p.132
• 特徵：色素沉積於角膜內皮、TM、水晶體周邊，加上中周邊、輪輻狀的 iris transillumination defects（虹膜透照缺損）（懸韌帶接觸後層色素上皮所致）⁠^Q1236。p.132
• Krukenberg spindle（Krukenberg 紡錘）：色素典型以垂直紡錘狀沉積於角膜內皮，由房水對流加上內皮吞噬色素形成；BCSC 8 角膜沉積表將其列為 melanin（黑色素）沉積於內皮、呈垂直橢圓，有時與 pigmentary glaucoma 相關、最常雙側⁠^{Q892 Q960 Q1236}。p.132；BCSC 8 p.142
• Krukenberg spindle 不是診斷 PDS 的必要條件，且也可能見於其他疾病（如 PXF）⁠^{Q1152 Q1197 Q1213 Q1226}。p.132
• Gonioscopy：TM 常呈均勻、濃密色素化；Schwalbe line 處或其前方的斑點狀色素形成 Sampaolesi line⁠^{Q1211 Q1236}。p.132
• 散瞳後：色素可能見於懸韌帶、anterior hyaloid（前玻璃體膜），以及水晶體囊赤道部的 Zentmayer line／ring，又稱 Scheie stripe⁠^Q1211。p.132–133
• 隨年齡增加：水晶體正常長大造成生理性瞳孔阻滯、虹膜前移，色素播散的徵象可能減少，也可能失去調節；色素播散減少後，已沉積的色素可能自角膜內皮、TM 或虹膜前表面褪去。p.134
• 其他角膜緣點狀病灶（本章外）：Horner-Trantas dots（Horner-Trantas 點）是 limbal vernal keratoconjunctivitis（VKC，春季角結膜炎）角膜緣的乳白色點，為嗜酸性球與上皮細胞的聚集⁠^Q1236。BCSC 8 p.349

Pigmentary glaucoma（色素性青光眼）

• 約 15% PDS 進展為青光眼或需治療的高眼壓。p.134
• 好發：男性為女性的 3 倍，特別是年輕至中年（20–50 歲）、近視的男性。p.134
• 推測機轉：色素顆粒阻塞 TM。IOP 波動大，未治療眼可 > 50 mm Hg；運動或散瞳後可能因色素過度釋出 → IOP 劇升，症狀可能包括 halos（光暈）、間歇性視力模糊、眼痛。p.134
• 治療：藥物常可有效降壓；多數對 LTP 反應不錯，但效果可能短暫；研究顯示 TM 色素重的眼（含 pigmentary glaucoma）LTP 後出現反常性 IOP 上升 → 可能宜用較低雷射能量⁠^Q1273。p.134
• Filtering surgery（濾過手術）通常成功，但年輕近視男性術後 hypotony maculopathy（低眼壓黃斑病變）風險增加，須格外小心⁠^Q1158。p.134
• Antifibrotic agents（抗纖維化藥）重點（本章外）：mitomycin C（MMC，絲裂黴素 C）與 5-FU 用於 trabeculectomy（小樑切除術）可提高手術成功率，尤其有失敗危險因子者；也使 bleb leak、感染與 hypotony（低眼壓）比率增加，但這些增加與小樑切除術存活時間較長有關；MMC 可用浸泡海綿塗布或結膜下注射，兩者 IOP 結果相似；fornix-based trabeculectomy 與瀰漫塗布抗纖維化藥可減少薄壁 bleb（濾泡）與 bleb leak；overfiltration 造成的低眼壓若因淺前房或 maculopathy 使視力下降，需介入處理⁠^Q1158。BCSC 10 p.265–266, p.271
• Laser peripheral iridotomy（LPI，雷射周邊虹膜切開術）曾被提出可平衡前後房壓差、減少虹膜後凹，但多項研究（含隨機試驗）未能顯示 LPI 有益。p.134

三、Lens-induced glaucoma（晶體誘發青光眼）

分類

• 水晶體可參與隅角開放與隅角閉鎖兩類青光眼。晶體誘發隅角開放機轉造成 3 種臨床疾病：phacolytic、lens particle、phacoantigenic glaucoma⁠^Q1234。p.134
• 晶體誘發隅角閉鎖型：phacomorphic glaucoma（晶體膨脹性青光眼）與 ectopia lentis（水晶體異位），於 Chapter 10 討論⁠^{Q1234 Q1267}。p.134
• 隅角閉鎖型細節（本章外）：phacomorphic 的機轉通常為多因子（pupillary block 與後方推擠），病理性隅角變窄有相當部分來自白內障水晶體本身的質量效應，pupillary block 常扮演重要角色；ectopia lentis 為懸韌帶斷裂或缺失使水晶體移位（lens subluxation 常見原因含 PXF、外傷、Marfan syndrome 等），向前移位時可能發生瞳孔阻滯，首選治療是相隔 180° 的兩個 laser iridotomy，作為水晶體摘除前的暫時處置⁠^{Q1146 Q1163 Q1227 Q1267}。BCSC 10 p.168, p.170

Phacolytic glaucoma（晶體溶解性青光眼）

• 水晶體老化 → 高分子量蛋白濃度增加；mature 或 hypermature cataract（成熟或過熟白內障）的這類蛋白經囊膜微小開口滲出，連同 lens-laden macrophages（吞噬晶體物質的巨噬細胞）與其他發炎碎屑阻塞 TM⁠^{Q1245 Q1255 Q1028}。p.135
• Phacolytic glaucoma 是一種 inflammatory glaucoma（發炎性青光眼）；檢查見隅角開放⁠^{Q1226 Q1266}。p.135
• 病人：通常為有視力不佳病史的老年人；突發眼痛、結膜充血、視力惡化；BCSC 9 描述吞噬晶體蛋白的巨噬細胞阻塞 TM，造成 IOP 急性上升⁠^{Q1192 Q1255}。p.135；BCSC 9 p.146
• 檢查：IOP 顯著升高、microcystic corneal edema（微囊性角膜水腫）、明顯 cell 與 flare 但沒有 keratic precipitates（KPs，角膜後沉積物）、隅角開放、成熟或過熟白內障⁠^{Q1152 Q1163 Q1197 Q1255}。p.135
• 無 KP 有助與 phacoantigenic glaucoma 鑑別⁠^{Q1152 Q1163 Q1197 Q1255}。p.135
• 其他：隅角可能見分層細胞碎屑、可能有 pseudohypopyon（假性前房積膿）、前房可能有大白色顆粒（晶體蛋白團）；成熟／過熟／morgagnian cataract 前囊可能起皺（皮質體積流失、晶體物質釋出）。p.135
• 治療：可能需要降眼壓藥，但definitive therapy（根本治療）需白內障摘除⁠^{Q1159 Q1146}。p.135

Lens particle glaucoma（晶體顆粒性青光眼）

• 白內障摘除、capsulotomy（囊切開術）或眼外傷後殘留的晶體物質阻塞 TM⁠^Q1163。p.136
• IOP 嚴重度取決於：釋出的晶體物質量、發炎程度、TM 清除能力、睫狀體功能狀態（術後或外傷後常改變）。p.136
• 時間：通常在初次手術或外傷後數週內，但也可能延至數月或數年⁠^Q1255。p.136
• 表現：前房皮質物質、IOP 升高、中度前房反應、微囊性角膜水腫，久之出現 posterior synechiae（後粘連）與 peripheral anterior synechiae（PAS，周邊前粘連）。p.136
• 治療：等待殘留物質吸收期間可能需要藥物 —— 減少房水生成的藥物、mydriatics（散瞳劑）抑制後粘連形成、局部類固醇消炎；IOP 控制不住 → 可能需手術移除晶體物質⁠^Q1146。p.136

Phacoantigenic glaucoma（晶體抗原性青光眼）

• 舊稱 phacoanaphylaxis；罕見；手術或穿通傷後對自身晶體蛋白致敏 → granulomatous inflammation（肉芽腫性發炎）⁠^Q1028。p.136
• 臨床表現差異大，但多數為中度前房反應，角膜內皮與水晶體前表面都有 KPs；另可能有 low-grade vitritis（低度玻璃體炎）、後粘連、PAS、前房殘留晶體物質⁠^{Q1152 Q1163 Q1197 Q1255}。p.136
• Glaucomatous optic neuropathy（青光眼性視神經病變）可能發生但不常見。p.136
• 治療：建議開始局部類固醇 + 房水抑制劑；發炎控制後殘留晶體物質很可能需要移除⁠^Q1146。p.136
• 組織學（本章外）：phacoantigenic 為水晶體損傷處的 zonal granulomatous inflammation（帶狀肉芽腫性發炎）；phacolytic 的房水可見 refractile bodies（lipid-laden macrophages），巨噬細胞充滿晶體蛋白阻塞 TM⁠^Q1028。BCSC 9 p.145–146

出處 p.134–136；BCSC 10 p.168–170

四、Glaucoma secondary to intraocular tumors（眼內腫瘤續發青光眼）

• 多種腫瘤可造成單側青光眼；機轉依腫瘤大小、類型、位置：直接侵犯隅角；睫狀體旋轉或 lens–iris interface 前移造成隅角閉鎖；眼內出血；隅角新生血管；腫瘤細胞、發炎細胞與碎屑沉積於 TM。p.136
• Choroidal 與 retinal tumors（脈絡膜、視網膜腫瘤）典型是 lens–iris diaphragm（水晶體虹膜隔膜）前移造成續發性隅角閉鎖；壞死腫瘤的發炎可能形成後粘連，再以 pupillary block 機轉加重閉鎖。p.136–137
• Choroidal melanoma（脈絡膜黑色素瘤）、medulloepithelioma（髓上皮瘤）、retinoblastoma（視網膜母細胞瘤）也可能致隅角新生血管 → 可導致隅角閉鎖；眼內腫瘤放射治療後也可能出現隅角新生血管。p.137
• 睫狀體原發或轉移腫瘤升眼壓最常見原因是直接侵犯隅角，前段出血與發炎可加重；壞死腫瘤與 tumor-laden macrophages（吞噬腫瘤的巨噬細胞）阻塞 TM → OAG。p.137
• 成人造成續發青光眼的腫瘤：uveal melanoma（葡萄膜黑色素瘤）、melanocytoma（黑色素細胞瘤）、metastatic carcinoma（轉移癌）、lymphoma（淋巴瘤）、leukemia（白血病）。p.137
• 兒童與青光眼相關的腫瘤：retinoblastoma、juvenile xanthogranuloma（幼年黃色肉芽腫）、medulloepithelioma。p.137

五、Ocular inflammation and secondary glaucoma（眼內發炎與續發青光眼）

Uveitic glaucoma（葡萄膜炎性青光眼）的機轉

• Inflammatory／uveitic glaucoma 是常合併 open-angle 與 angle-closure 成分的續發性青光眼⁠^Q1164。p.138
• 葡萄膜炎升眼壓機轉：TM 水腫；TM 內皮細胞功能異常；fibrin（纖維蛋白）與發炎細胞阻塞 TM 或 Schlemm canal；類固醇使 TM 外流減少；PAS 阻擋外流；prostaglandin-mediated breakdown of the blood–aqueous barrier（前列腺素介導的血液－房水屏障破壞）⁠^{Q1164 Q1213}。p.138
• 隅角閉鎖成分：偶爾發生 PAS，或後粘連合併 iris bombe（虹膜膨隆；環狀粘連下周邊虹膜前凸），導致隅角閉鎖⁠^Q1164。p.138
• 多數前葡萄膜炎為特發性；常合併開放隅角發炎性青光眼者：Fuchs uveitis syndrome、herpes zoster iridocyclitis（帶狀疱疹虹膜睫狀體炎）、herpes simplex keratouveitis（單純疱疹角膜葡萄膜炎）、toxoplasmosis（弓漿蟲症）、juvenile idiopathic arthritis（JIA，幼年特發性關節炎）相關葡萄膜炎、pars planitis（睫狀體扁平部炎）⁠^{Q1019 Q1045}。p.138
• 有 KPs 提示前葡萄膜炎可能是升壓原因；隅角鏡可能見細微 TM 沉積物。p.138
• 葡萄膜炎與 IOP（本章外）：急性前葡萄膜炎 IOP 常偏低（uveoscleral outflow 增加或睫狀體發炎致房水分泌減少），偶因 trabeculitis、TM 被碎屑與細胞阻塞或 pupillary block 而升高；HLA-B27 相關前葡萄膜炎在同段描述為高度發炎、hypopyon、fibrin、後粘連；herpetic 前葡萄膜炎可因 trabeculitis 使 IOP 很高（50–60 mm Hg），CMV 與可表現高眼壓的 glaucomatocyclitic crisis、Fuchs uveitis syndrome 相關⁠^Q1019。BCSC 9 p.138, p.257
• 部分葡萄膜炎病人反而低眼壓：原因不明，可能與前列腺素使 uveoscleral outflow 增加有關；房水分泌減少（尤其有睫狀體剝離時）常被假設為原因但未證實，因葡萄膜炎時目前無法測量房水流量。p.138

治療重點

• 依葡萄膜炎病因治療；難處在於類固醇可能升高 IOP（很可能是增加外流阻力，也可能是使原本因發炎而減少的房水分泌改善）；另外，升壓也可能來自前葡萄膜炎等原有眼疾而非類固醇⁠^Q1213。p.138, p.149
• Miotic agents（縮瞳劑）不建議用於前葡萄膜炎：可能加重發炎並形成中央後粘連⁠^{Q1079 Q1148 Q1272 Q976}。p.138
• Prostaglandin analogues（前列腺素類似物）：在部分葡萄膜炎與 herpetic keratitis（疱疹性角膜炎）眼可能加重發炎，但此關係不明確，有些病人可獲降壓效果而不增加發炎（2009 隨機試驗：uveitic glaucoma 用 latanoprost 與 dorzolamide/timolol 的發炎復發無顯著差異；2020 系統性回顧（對象為 ocular hypertension 與 OAG 病人）：PGA 相關 uveitis 0.22%、CME（囊樣黃斑部水腫）0.09%）。BCSC 9 另述 PGA 一般不加重眼內發炎（尤其併用 immunomodulatory therapy 與類固醇時），但用於 herpetic uveitis 須小心，可能導致病毒再活化⁠^{Q1045 Q1272}。p.138；BCSC 9 p.345
• 葡萄膜炎性高眼壓用藥（本章外）：aqueous suppressants（房水抑制劑）通常為第一線；trabeculitis 造成的急性發炎性開放隅角青光眼常對針對感染原的治療有反應，並輔以局部 cycloplegics（睫狀肌麻痺劑）與類固醇；pilocarpine 應避免（破壞血液－房水屏障，小而不動的瞳孔較易形成後粘連）⁠^Q1272。BCSC 9 p.344–345
• LTP（本章外）：前葡萄膜炎眼一般應避免（可能增加發炎與 PAS；發炎控制良好且推測為類固醇性升壓時可能有益），inflammatory glaucoma 中 LTP 效果較差；pigmentary glaucoma 則多數對 LTP 反應不錯⁠^Q1273。p.134；BCSC 10 p.248, p.250

Glaucomatocyclitic crisis（青光眼睫狀體炎危象，Posner-Schlossman syndrome）

• 少見的開放隅角發炎性青光眼：急性、單眼發作的明顯 IOP 升高 + 低度前房發炎⁠^{Q1147 Q1736}。p.139
• 最常見於中年人；通常表現為單眼視力模糊與輕微眼痛⁠^{Q1256 Q1736}。p.139
• 前葡萄膜炎輕微，KPs 少、小、分散、圓形，通常數週內自行消退；隅角鏡下 TM 上可能見 KPs，提示 "trabeculitis"（小樑網炎）⁠^{Q1229 Q1736}。p.139
• 其他隅角阻塞（本章外）：angle closure 為周邊虹膜機械性阻塞 TM；neovascular glaucoma（NVG）有纖維血管膜形成於虹膜表面、瞳孔緣與 TM；iridocorneal endothelial（ICE）syndrome 的角膜內皮越過 Schwalbe line 向後移行到 TM 與虹膜⁠^Q1229。BCSC 10 p.151, p.172–173, p.177
• IOP 可能介於 40–50 mm Hg，可能合併 corneal edema（角膜水腫）⁠^{Q1256 Q976 Q1147}。p.139
• 發作間期 IOP 通常回復正常，但發作次數增加後可能發展為慢性續發性青光眼⁠^Q1736。p.139
• 病因不明；理論包括感染（herpes simplex virus、cytomegalovirus（CMV，巨細胞病毒）、Helicobacter pylori）與自體免疫；反覆 acute primary angle closure 曾被誤認為本病⁠^Q1256。p.139
• 部分原診斷為本病者，日後以 polymerase chain reaction（PCR，聚合酶連鎖反應）在房水驗出 CMV DNA；與 CMV 區分很重要，因 CMV 有特異抗病毒治療；房水可做 PCR 確認 CMV DNA⁠^{Q1079 Q875}。p.139；BCSC 9 p.144
• CMV 線索（本章外）：CMV 相關的 glaucomatocyclitic crisis 較常見 corneal endotheliitis（角膜內皮炎）、linear KPs、男性居多（BCSC 9 p.144）；ring-shaped 聚集或稀少、小、白色圓頂狀 KP 為 CMV 的特徵性（pathognomonic）表現；HSV、VZV、CMV 前葡萄膜炎都可能合併 corneal endotheliitis 與角膜水腫；iris atrophy 是 herpetic 發炎較晚出現的特徵（BCSC 9 p.257）⁠^{Q875 Q1079}。BCSC 9 p.144, p.257
• 治療：發作時應開始治療以控制 IOP；可考慮局部類固醇與局部及／或口服 NSAIDs（非類固醇消炎藥）消炎；BCSC 9：急性發炎傳統上以局部類固醇與降眼壓藥（必要時含全身 CAI）治療；縮瞳劑不建議用於前葡萄膜炎⁠^{Q1256 Q1079 Q976}。p.138–139；BCSC 9 p.145
• 無證據顯示長期局部 NSAIDs 或類固醇抑制療法可預防發作。p.139
• 視神經已嚴重受損或頻繁發作者，部分病例會施行 filtering surgery 預防 IOP spike；（本章外）BCSC 9：葡萄膜炎眼標準 trabeculectomy 失敗風險增加，合併 MMC 與密集局部類固醇可改善結果；trabeculodialysis 與 laser sclerostomy 因術後反覆發炎失敗率高；BCSC 未比較各葡萄膜炎病因的濾過手術失敗率⁠^Q1009。p.139；BCSC 9 p.345

Fuchs uveitis syndrome（Fuchs 葡萄膜炎症候群）

• 舊稱 Fuchs heterochromic iridocyclitis；相對罕見、隱匿、慢性、通常單眼；無種族或性別傾向，常在年輕至中年發病。p.139
• 特徵：iris heterochromia（虹膜異色）、低度前房發炎、posterior subcapsular cataract（後囊下白內障）、IOP 升高。p.139
• 異色來自患眼虹膜色素流失：深色虹膜患眼通常較淡（hypochromic），淺色虹膜則較深（hyperchromic）⁠^Q701。p.139
• 其他虹膜色素相關疾病（本章外）：congenital iris ectropion syndrome 為單側先天性 iris ectropion（後層色素上皮外翻到虹膜前表面）、光滑無隱窩的虹膜表面、虹膜附著點高、隅角發育不良與青光眼風險，常合併 ptosis（BCSC 6 p.284）；Waardenburg syndrome 有毛髮（白色額髮）、皮膚與虹膜的色素脫失（BCSC 6 p.288）⁠^Q701。BCSC 6 p.284, p.288
• 低度發炎常伴小、stellate（星狀）、遍布全角膜的 KPs；儘管有發炎，病人可能無症狀或僅輕微症狀，眼睛不紅。p.139
• 研究顯示與多種感染原相關：rubella virus（德國麻疹病毒）、CMV、Toxoplasma、herpes simplex virus（因這些感染原在族群中常見，關聯難以證實）。p.139
• 約 15% 發生續發性 OAG。隅角鏡見多條細小血管跨越 TM，通常無纖維膜、典型不形成 PAS 或續發隅角閉鎖（罕見情況下新生血管可能進展）。p.139
• 血管脆弱 → 可能自發或外傷後前房出血；經典發現為眼內手術 paracentesis（前房穿刺）後前房出血，即 Amsler sign。p.139–140
• IOP 可能難控制，且與發炎程度不一定相關；類固醇對低度慢性發炎通常無效，使用反而可能升高 IOP。p.140

六、Elevated episcleral venous pressure（上鞏膜靜脈壓升高）

• Episcleral venous pressure（EVP，上鞏膜靜脈壓）是決定 IOP 的重要因素；正常 EVP 介於 6–9 mm Hg（依測量方法而異）。p.140
• EVP 升高的兩類病因：venous obstruction（靜脈阻塞）或 vascular malformation（血管畸形）（Table 8-1）。p.140
• 有臉部 hemangioma（血管瘤）的症候群常 EVP 升高，例如 Sturge-Weber syndrome（斯特奇-韋伯症候群；encephalofacial angiomatosis，腦顏面血管瘤病）⁠^{Q1165 Q1280}。p.140
• SWS 青光眼（本章外）：Section 10 寫發生於 30%–70% 病人，Section 6 稱最多 70%；嬰兒期發生者被認為由先天隅角發育不良所致，10 歲後發生者可能由 EVP 升高引起⁠^{Q1280 Q1192}。BCSC 10 p.200；BCSC 6 p.424
• 症狀：病人可能注意到慢性紅眼，但無不適、癢或分泌物⁠^Q1192。p.140
• 偶爾遠期嚴重頭部外傷史可提示 carotid-cavernous sinus fistula（CCF，頸動脈海綿竇瘻管，high-flow）或 dural fistula（硬腦膜瘻管，low-flow）；但多數為 idiopathic（特發性），部分可能為家族性。p.140
• 徵象：迂曲、擴張的上鞏膜靜脈，可單側或雙側；隅角鏡可能見 blood in the Schlemm canal（Schlemm 管內有血）⁠^Q1210。p.140–141
• 罕見情況下可能有眼缺血或靜脈淤滯徵象；突發嚴重 CCF 可能合併 proptosis（突眼）及其他眼眶或神經學徵象 → 可能適合安排 MRI 或血管攝影排除血管畸形；檢查未見異常但臨床高度懷疑時，若利大於弊，可考慮傳統血管攝影合併神經放射介入（如 coiling）⁠^Q1210。p.141
• 治療：局部降眼壓藥，尤其減少房水生成者，可能對部分病人有效⁠^{Q1206 Q1149}。p.141
• 因其病因，laser trabeculoplasty 無效⁠^Q1226。p.141–142
• 可能需要 filtering surgery，但因有 ciliochoroidal effusion（睫狀體脈絡膜滲漏）或 suprachoroidal hemorrhage（脈絡膜上腔出血）風險 → 應考慮預防性 sclerotomies 或 scleral windows（鞏膜開窗）。p.142

出處（Table 8-1）⁠^{Q1165 Q1193}p.140

• CCF、thyroid eye disease、Sturge-Weber 都列於 EVP 升高病因表（Table 8-1）；corticosteroid-induced glaucoma 的升壓來自 TM 房水外流阻力增加⁠^Q1165。p.140, p.148
• CCF 列為 EVP 升高的原因（Table 8-1）；（本章外）青光眼病人房水生成通常正常，但外流阻力常增加；primary angle-closure disease 的主要機轉是 pupillary block⁠^Q1193。p.140；BCSC 10 p.27, p.153
• 其他用藥注意（本章外）：α2-adrenergic agonist brimonidine 的作用機轉為減少房水生成並增加 uveoscleral outflow；β-blocker 可在易感者（如氣喘病史）誘發嚴重 bronchospasm（支氣管痙攣）；肝硬化病人禁用全身性 CAI（可因血氨上升誘發肝性腦病變）；懷孕：PGF2α 類似物高劑量在囓齒類有致胚胎死亡作用，但局部點用不太可能使胎兒承受明顯風險⁠^Q1206。BCSC 10 p.223, p.230, p.234, p.241–242
• 哺乳與幼兒用藥（本章外）：β-blockers 會濃縮於母乳，哺乳時相對禁忌；brimonidine 哺乳時應避免，且可致幼兒 CNS depression（中樞神經抑制）等，α2-agonists 於 2 歲以下禁用；topical CAI 是兒童青光眼極佳的第一線用藥⁠^Q1149。BCSC 10 p.215, p.242

七、Trauma（外傷）

鈍挫傷與化學傷

• 非穿通性（鈍）挫傷可造成續發青光眼的前段變化，包括：inflammation（發炎）、hyphema（前房出血）、angle recession（隅角後退）、lens subluxation（水晶體半脫位）；尤其合併出現時，常在傷後早期升壓，傾向短暫，但可能延長而成青光眼⁠^Q1193。p.142
• Cyclodialysis cleft（睫狀體分離裂隙）可增加 uveoscleral outflow，導致慢性低眼壓與黃斑水腫；裂隙晚期結疤（典型在傷後 90 天）則可使 IOP 上升（本章外）⁠^Q1193。BCSC 8 p.429
• 穿通或貫穿傷後眼內殘留金屬異物 → siderosis（鐵質沉著）或 chalcosis（銅質沉著），可能致 IOP 升高與青光眼⁠^Q352。p.142
• 化學傷（尤其鹼）可能急性升壓，機轉：發炎、鞏膜膠原收縮、釋放化學介質（如 prostaglandins）、直接傷害隅角、前葡萄膜循環受損；反覆發炎或 TM 受損可能在化學傷後數月至數年發展成青光眼⁠^Q900。p.142

Traumatic hyphema（外傷性前房出血）

• IOP 升高風險隨 rebleeding（再出血）而增加；平均報告的再出血率約 5%（各研究族群差異大），通常在初次出血後 3–7 天，可能與正常血塊收縮與溶解有關⁠^{Q970 Q1737}。p.142
• 一般出血越大，升壓發生率越高；但小量出血也可能明顯升壓，尤其隅角已受損時。p.142
• 升壓機轉：RBC（red blood cells，紅血球）、發炎細胞、碎屑、fibrin 阻塞 TM，以及鈍傷直接傷害 TM；鈍傷者做輕柔的隅角鏡檢查可能發現細微 hyphema。p.142
• 前房出血眼若 IOP 長期升高，除青光眼性損傷外，還會增加 corneal blood staining（角膜血染）風險⁠^{Q933 Q352}。p.142
• 角膜血染細節（本章外）：組織學見 hemosiderin（含鐵血黃素）位於基質 keratocytes 胞質內；IOP 平均 > 25 mm Hg 持續 5 天（或有早期血染證據）為預防血染的手術指標；預防 optic atrophy（視神經萎縮）的指標是 > 60 mm Hg 持續 2 天或 > 35 mm Hg 持續 7 天⁠^{Q933 Q970 Q352}。BCSC 8 p.432, p.435；BCSC 4 p.106

Sickle cell hemoglobinopathies（鐮刀型血紅素病變）

• 前房出血後 IOP 升高風險較高，且較易發生視神經病變：房水 pH 低 → RBC 鐮刀化 → 較硬的細胞卡在 TM，即使少量鐮刀化 RBC 也可能明顯升壓（正常 RBC 可順利通過 TM）⁠^Q1737。p.142
• Sickle cell disease（SCD，鐮刀型貧血）的視神經對 IOP 更敏感，微血管灌流受損 → 易發生 anterior ischemic optic neuropathy（前部缺血性視神經病變）與 central retinal artery occlusion（視網膜中央動脈阻塞）；診斷不明時可要求檢測 SCD（新生兒例行篩檢項目）。p.142–143

Hyphema 的處置

• 無併發症者通常適合保守治療：戴 eye shield（眼罩）、限制活動、抬高床頭。p.143
• 局部與口服類固醇可能減少發炎，但對再出血的效果有爭議；明顯 ciliary spasm（睫狀肌痙攣）或畏光時 cycloplegic agents 可能有幫助，但未證實可預防再出血⁠^{Q970 Q1737}。p.143
• 口服 aminocaproic acid：部分研究減少再出血，但未被所有研究證實；全身副作用（低血壓、暈厥、腹痛、噁心）可能相當明顯；停藥可能伴隨血塊溶解與再次升壓。p.143
• 升壓用藥：降眼壓藥（尤其房水抑制劑）與 hyperosmotic agents（高滲透壓劑）。p.143
• 有人建議 sickle cell hemoglobinopathies 病人避免 CAIs（可能進一步降低房水 pH、增加前房鐮刀化，但此關係未確立）；全身性 CAI 與 hyperosmotic agents 在明顯脫水的易感者可能誘發 sickle crisis → SCD 應避免全身性 CAI，sickle cell trait 謹慎使用⁠^{Q970 Q1737}。p.143
• SCD 也應避免具明顯 α1-agonist 作用的藥物（apraclonidine、dipivefrin、epinephrine），因可能使前段血管收縮。p.143
• Parasympathomimetic agents（擬副交感神經藥）在外傷性前房出血病人可能不適合：可能加重發炎並造成較中央的後粘連。p.143
• 手術：SCD 病人因視神經病變風險高，手術門檻可能較低；幼童（不論有無 SCD）若出血或角膜血染遮擋視線，可能需早期手術以降低 amblyopia（弱視）風險。p.144
• 術式：若因 IOP 升高需手術，通常先做 anterior chamber irrigation（前房沖洗）；total hyphema（全前房出血）可能致 pupillary block → 沖洗時做 iridectomy（虹膜切除）有幫助；IOP 仍不控制 → 可能需 filtering surgery；部分醫師沖洗時同時做濾過手術。p.144

Hemolytic 與 ghost cell glaucoma（溶血性與幽靈細胞青光眼）

• 兩者（或兩者同時）可在 vitreous hemorrhage（玻璃體出血）後發生。p.144
• Hemolytic glaucoma：hemoglobin-laden macrophages（吞噬血紅素的巨噬細胞）阻塞 TM；前房可見帶紅色的浮游細胞，TM 可能呈紅棕色⁠^Q323。p.144
• Ghost cells：小、退化、khaki（卡其色）的 RBC，已失去細胞內血紅素、比正常 RBC 較不柔軟；RBC 在玻璃體出血後 1–3 個月內退化⁠^Q323。p.144
• Ghost cells 經破損的 hyaloid face（玻璃體膜）進入前房（自發、外傷或術後，如 pars plana vitrectomy、白內障摘除、capsulotomy）→ 阻塞 TM。p.144–145
• Ghost cell glaucoma：典型為 IOP 升高 + 過去或現有玻璃體出血；隅角正常，下方隅角可能有 ghost cells 分層；可能有長期玻璃體出血，呈卡其色並有退化血紅素的細胞外色素團。p.145
• 兩者的 IOP 通常在出血清除後恢復正常；首選房水抑制劑藥物治療；藥物失敗 → 部分病人可能需前房沖洗、pars plana vitrectomy 及／或切開性青光眼手術；玻璃體內有 RBC 或 ghost cells 聚集時，很可能需 vitrectomy 才能控制 IOP。p.145
• 病理對照（本章外）：lytic glaucomas 為釋入前房的物質被 histiocytes（巨噬細胞）吞噬後阻塞 TM，依釋出物分類 —— phacolytic：變性晶體蛋白（TM 被晶體蛋白與吞噬嗜酸性晶體物質的 histiocytes 阻塞），hemolytic：紅血球碎屑與 hemosiderin，melanomalytic：黑色素瘤或 melanocytoma 釋出的黑色素；ghost cells 為僵硬、球形的溶血紅血球；hemolytic glaucoma 中含 hemoglobin 與 hemosiderin 的 histiocytes 阻塞小樑外流管道（histiocytes 可能是阻塞的徵象而非真正原因）⁠^Q323。BCSC 4 p.125–128

Traumatic／angle-recession glaucoma（外傷性／隅角後退性青光眼）

• Angle recession：鈍傷後常見，為睫狀體縱行肌與環狀肌之間的撕裂；不一定立即升壓，但代表 TM 很可能已受損⁠^Q1159。p.145
• Traumatic glaucoma 為慢性、通常單側，可於傷後立即或數月至數年後發生；表現與病程類似 POAG，可靠隅角鏡鑑別。p.145
• 隅角鏡五徵：ciliary body band 變寬、iris processes（虹膜突）缺失或撕裂、白亮的 scleral spur（鞏膜突）、隅角不規則深色色素、後退邊緣的 PAS。p.145
• 單側 IOP 升高應考慮外傷性青光眼；外傷史可能久遠而遺忘；檢查可能見既往外傷跡象：角膜疤、虹膜損傷、隅角異常、局部 anterior subcapsular cataract（前囊下白內障）、phacodonesis；比較對側眼隅角有助辨識後退區⁠^Q1159。p.146
• 後退範圍越大，外流功能下降越多、青光眼風險越高，但即使大範圍後退，此風險並不高；數年後風險明顯下降，但傷後 25 年以上仍存在。p.146
• 相當比例（高達 50%）的對側眼也會 IOP 升高，提示部分患眼可能本有 POAG 體質（或對側眼也可能曾受傷）→ 建議所有 angle recession 眼與其對側眼定期追蹤。p.146
• 治療：常以房水抑制劑、prostaglandin analogues、α2-adrenergic agonists 開始；縮瞳劑可能有用但可能反常升壓；LTP 角色未充分研究但可考慮；藥物無效 → 可能需切開性青光眼手術。p.146
• 晶體相關比較：angle recession 代表 TM 很可能已受損，traumatic（angle-recession）glaucoma 的治療見上（藥物、LTP、切開性手術），phacodonesis 列為既往外傷的檢查徵象之一；phacolytic glaucoma 根本治療需白內障摘除；（本章外）phacomorphic glaucoma 在有視力改善潛力的眼以白內障手術為根本治療，PACG 單做白內障手術有助降低 IOP 與用藥⁠^Q1159。p.135, p.145–146；BCSC 10 p.162, p.170

八、Surgically induced IOP elevation（手術相關眼壓升高）

一般原則

• 白內障摘除等傳統手術偶有暫時性 IOP 升高；雷射手術（trabeculoplasty、LPI、posterior capsulotomy）也可能術後升壓。p.146
• IOP 可高達 50 mm Hg 以上，但通常短暫（數小時至數天）；vitrectomy 與 penetrating keratoplasty 後則可能持續升壓。p.146
• 確切機轉不一定清楚，可能涉及：發炎細胞、RBC 與碎屑；色素釋放；TM 機械性變形；oxidative damage（氧化傷害）；隅角閉鎖。p.147
• 輔助藥物：術中輔助或術後用藥（如類固醇）也可能升壓；viscoelastic（黏彈劑）可能致暫時且可能嚴重的術後升壓，cohesive（凝聚型）、尤其高分子量者可能比 dispersive（分散型）更易升壓。p.147
• Silicone oil（矽油）致青光眼的方式：overfill（灌注過量）、pupillary block、乳化油阻塞 TM、慢性發炎使外流道結疤。p.147
• 易感者即使短時間升壓也可能使視神經明顯受損，既有青光眼眼尤其危險 → 術後早期監測 IOP 很重要，並考慮手術時給降眼壓藥。p.147
• 處理：IOP 明顯上升時可能需局部 β-blockers、α2-adrenergic agonists 或 CAIs；術後有發炎時 prostaglandin analogues 可延後至發炎消退；IOP 很高時可 paracentesis 放出房水（及可能的黏彈劑）快速降壓；持續升壓 → 可能需濾過手術。p.147

Intraocular lenses（人工水晶體）

• IOL 植入可導致的續發青光眼：uveitis-glaucoma-hyphema（UGH，葡萄膜炎－青光眼－前房出血）syndrome、secondary pigmentary glaucoma（續發性色素性青光眼）、pseudophakic pupillary block（人工水晶體瞳孔阻滯）（見 Chapter 10）⁠^Q1214。p.147
• UGH：典型由位置不正的 IOL 摩擦虹膜或睫狀體造成的續發性發炎性青光眼；特徵（≥1 項）：慢性發炎、IOP 升高、反覆前房出血、cystoid macular edema（CME，囊樣黃斑部水腫）、iris neovascularization（虹膜新生血管）。（本章外）BCSC 11 Table 11-2 列術後淺／平前房原因：早期低眼壓 —— incision leak、choroidal detachment、ciliary body detachment；晚期低眼壓 —— cyclodialysis、retinal detachment、filtering bleb formation、uveitis；正常或高眼壓 —— 無通暢周邊虹膜切除的前房 IOL、pupillary block、aqueous misdirection、capsular block syndrome、suprachoroidal hemorrhage⁠^Q1429。p.147；BCSC 11 p.192
• 原本與位置不正的前房 IOL相關，但也會發生在植入 ciliary sulcus（睫狀溝）或縫合固定於虹膜／鞏膜的後房 IOL；單片式 acrylic IOL 放 sulcus 是特別的危險因子，應避免⁠^{Q1214 Q1347 Q1361}。p.147
• （本章外）單片式 acrylic IOL 不適合二期（secondary）sulcus 或虹膜固定：會摩擦虹膜色素並可能發生 UGH syndrome；IOL 偏位時若鏡片邊緣落在瞳孔區，可造成眩光、反光或多重影像；positive dysphotopsia 描述為中周邊的眩光、光條、閃光、弧光或光暈⁠^Q1361。p.147；BCSC 11 p.196, p.206
• 診斷：gonioscopy 與 ultrasound biomicroscopy（UBM，超音波生物顯微鏡）有助顯示 IOL 與虹膜、睫狀體的相對位置；持續或復發者常需 IOL 復位或置換（有粘連及／或後囊已開時技術上可能困難）。p.147
• 類 UGH：角鞏膜傷口內唇新生血管 → 可能反覆自發前房出血與升壓，雷射燒灼血管可能成功解決。p.148
• Pseudophakic 瞳孔阻滯細節（本章外）：posterior capsulotomy 後玻璃體可阻塞瞳孔造成 pupillary block；capsular block 為囊袋內殘留黏彈劑或液體將後房 IOL 前推，可能使隅角變窄；BCSC 11 另述早期 capsular block syndrome 可因 IOL 光學區前移造成近視偏移⁠^Q1214。BCSC 10 p.171；BCSC 11 p.202

Penetrating keratoplasty（PKP，穿透性角膜移植）

• 續發青光眼是 PKP 常見併發症；無晶體眼、人工水晶體眼及第二次移植後更常見。p.148
• PKP 後青光眼最常見原因：傷口造成 TM 變形（wound-induced distortion）與進行性隅角閉鎖；以不同大小供體、周邊虹膜切除、修補虹膜括約肌來減少這些變化，只部分成功⁠^Q902。p.148
• Lamellar stromal 或 endothelial graft（層狀基質／內皮移植）升壓風險可能較低；PKP 後長期局部類固醇是另一個可能的升壓原因；治療青光眼的手術與 graft rejection（移植排斥）及失敗風險增加相關。p.148
• PKP 術後散光（本章外）：拆線前最關鍵是找出散光的 steep axis（陡軸）；過緊縫線使該縫線軸向中央變陡，可選擇性拆除陡軸上的縫線改善散光⁠^Q902。BCSC 8 p.472–473

九、Schwartz-Matsuo syndrome

• Rhegmatogenous retinal detachment（RRD，裂孔性視網膜剝離）病人典型 IOP 較低（推測因液體經暴露的 retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）外流增加）。p.148
• Schwartz 首先描述 RRD 合併 IOP 升高；Matsuo 之後證實 RRD 病人房水中有 photoreceptor outer segments（感光細胞外節）⁠^Q1227。p.148
• 推測機轉：感光細胞外節釋出，經玻璃體移行到前房與 TM，阻礙房水外流；視網膜復位手術成功後 IOP 傾向恢復正常⁠^Q1227。p.148

十、Drugs and glaucoma（藥物與青光眼）

Corticosteroid-induced glaucoma（類固醇誘發青光眼）

• 一種 OAG，可由局部、眼周、玻璃體內、吸入或口服類固醇引起；表現與病程類似 POAG⁠^Q1216。p.148
• 機轉：TM 對房水外流的阻力增加⁠^{Q1165 Q1227 Q1267}。p.148
• 反應比例（無青光眼族群）：約 1/3 IOP 上升 6–15 mm Hg；短期使用下僅少數（4%–6%）上升 > 15 mm Hg；POAG 病人高達 95% 對局部類固醇有升壓反應⁠^Q120。p.148
• 影響升壓時間與幅度：藥物種類與效價、給藥途徑與頻率、病人易感性。p.148
• BCSC 列出的危險因子：POAG 病史、一等親有 POAG、很年幼（< 6 歲）或年長⁠^{Q1216 Q1167 Q1290}。p.148
• （AAO EyeWiki〈Steroid-Induced Glaucoma〉另列：曾有類固醇升壓史、type 1 diabetes mellitus（第 1 型糖尿病）、connective tissue disease（結締組織疾病）、PKP、high myopia（高度近視）；現行 BCSC 未列。）⁠^Q1290p.148
• 時間：可在用藥數週、數月或數年內發生 → 建議用藥者定期量 IOP。p.148
• 時間與可逆性補充（本章外）：用藥 < 5 天幾乎不升壓、< 2 週也不常見；停藥後通常可逆，但永久升壓並不少見，可能需藥物及／或手術處理⁠^Q120。BCSC 2 p.422–423

效價與藥物比較

• 一般而言，升壓風險與 glucocorticoid potency（糖皮質效價）及穿透眼表能力相關。p.149
• Fluorometholone（FML）、rimexolone、medrysone、loteprednol 比 prednisolone、dexamethasone、difluprednate 較不易升壓（BCSC 2：可能因 FML 在眼內代謝較快、medrysone 穿透較差）；但即使弱效類固醇或強效藥的低濃度，在易感者仍可能升壓⁠^{Q1235 Q120}。p.149；BCSC 2 p.423
• 類固醇升壓可能使部分病人發生青光眼性視神經損傷；升壓也可能來自原有眼疾（如前葡萄膜炎），而非類固醇。p.149
• 停藥後 IOP 通常下降，時程與升壓時相近或略長；但部分病例持續升高⁠^Q120。p.149
• 內生性類固醇過多（如 Cushing syndrome）也可能升壓，切除產生類固醇的組織後 IOP 一般恢復正常。p.149

Periocular 與 intravitreous corticosteroids（眼周與玻璃體內類固醇）

• 眼周注射（尤其 triamcinolone acetonide）可能升壓；藥物可能降壓，但部分病人需切除類固醇沉積（depot）或青光眼手術。p.149
• 玻璃體內類固醇注射：> 50% 暫時升壓；其中高達 25% 需局部藥物，1%–2% 需切開性青光眼手術。p.149
• 玻璃體內緩釋類固醇植入物常伴升壓，常需切開性青光眼手術；手術降壓成功率高，LTP 也可能有幫助。p.149

其他藥物

• Cycloplegic drugs（睫狀肌麻痺劑）在隅角狹窄或開放的眼睛都可能升壓；散瞳檢查可能升壓，風險較高者：POAG、PXF、PDS，以及正在使用縮瞳劑者⁠^Q1216。p.149
• Anti-VEGF（抗血管內皮生長因子）玻璃體內注射可能暫時升壓，多次注射後可能持續升壓⁠^Q1216。p.149
• SCORE2（Study of Comparative Treatments for Retinal Vein Occlusion 2）：治療前未用青光眼藥的受試者，至第 60 個月有 8% IOP 比基線高 > 10 mm Hg、2% IOP > 35 mm Hg；原因不明，理論包括發炎增加、TM 受傷或機械性阻塞。p.149
• 相關藥物性隅角閉鎖（本章外）：topiramate 造成的隅角閉鎖伴 choroidal effusion 與虹膜、水晶體前移，瞳孔阻滯不是其機轉 → LPI 不適用；治療為立即停藥、房水抑制劑，全身類固醇可能加速恢復，積極 cycloplegia 可能幫助加深前房；具擬交感或抗膽鹼作用、可能使瞳孔放大的全身藥物，在前房淺的易感眼可誘發急性隅角閉鎖⁠^Q1167。BCSC 10 p.154–155, p.183–184

十一、總整理：機轉與鑑別