Ch.10 Posterior Uveitis and Panuveitis With Possible Systemic Manifestations 可能伴隨全身表現的後葡萄膜炎與全葡萄膜炎

一、概論：後葡萄膜炎與全葡萄膜炎

定義與本章範圍

• Posterior uveitis（後葡萄膜炎）：眼內發炎主要侵犯 retina（視網膜）及／或 choroid（脈絡膜）；occlusive retinal vasculitis（閉塞性視網膜血管炎）也歸類為 posterior uveitis。p.199
• Panuveitis（全葡萄膜炎）：眼內所有解剖腔室都有發炎，且沒有單一主要部位。p.199
• 本章的後／全葡萄膜炎可單獨發生於眼睛，也可能與全身疾病相關，例如 systemic lupus erythematosus（SLE）、polyarteritis nodosa（PAN）、granulomatosis with polyangiitis（GPA，屬 antineutrophil cytoplasmic antibodies 相關血管炎）、sarcoidosis、Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）syndrome、Behcet disease。White dot syndromes（白點症候群）典型上無相關的全身發炎疾病，在第 9 章討論。p.199
• 眼部病變可能是全身診斷的第一個線索；未治療的全身發炎可能造成重大罹病甚至死亡，適當眼科評估帶來的及早正確診斷可正面影響病人預後。p.199
• 許多全身發炎疾病（SLE、Behcet disease、VKH）的診斷是依綜合臨床表現，而非單一診斷檢查。p.199
• 只要已充分排除感染，不應因無法確定診斷而延誤治療。p.199–200
• 許多非感染性後／全葡萄膜炎需要 systemic immunomodulatory therapy（IMT，全身免疫調節治療）；全身及／或局部 corticosteroids（類固醇）作為 IMT 起效前的 bridge（橋接）。p.199

出處 p.200, p.208

二、Systemic lupus erythematosus（SLE，全身性紅斑性狼瘡）

流行病學、致病機轉與檢驗

• 多系統發炎疾病，主要侵犯生育年齡女性；美國以 Black 與 Hispanic 女性發生率較高。p.200
• 機轉未完全了解，被認為是自體免疫疾病：B-lymphocyte hyperactivity（B 淋巴球過度活化）、polyclonal B-lymphocyte activation（多株 B 細胞活化）、hypergammaglobulinemia（高丙種球蛋白血症）、自體抗體生成，加上 T-lymphocyte autoreactivity 與 immune complex deposition（免疫複合體沉積）→ 終端器官損傷⁠^Q1017。p.200
• 相關自體抗體：antinuclear antibodies（ANA，抗核抗體）、抗 single- 與 double-stranded DNA 抗體、抗細胞質成分抗體（anti-Sm、anti-Ro、anti-La）、antiphospholipid antibodies（抗磷脂抗體）。另：ANCA 是 GPA、MPA、EGPA 等一組全身血管炎的特異標記⁠^Q1017。p.200, p.206
• SLE 為臨床診斷，依 European League Against Rheumatism／American College of Rheumatology（EULAR/ACR）標準。p.200
• 依文獻，SLE 與 uveitis 的關聯很低；近期分析顯示在眼內發炎情境下 ANA 的 positive predictive value（陽性預測值）低（4.4%）⁠^{Q1030 Q1048}。p.200
• 因此 ANA 檢測應限於：有提示 SLE 的徵象或症狀者，或 juvenile idiopathic arthritis（JIA，幼年特發性關節炎）病人（此檢測可協助判斷 uveitis 風險）⁠^{Q1048 Q1072}。p.200

全身與眼部表現

• 全身：急性皮膚病變（malar rash、discoid lupus、photosensitivity、黏膜病灶）約 70%–80%、arthritis 80%–85%、腎臟 50%–75%、Raynaud phenomenon 30%–50%、神經 35%；亦可有心、肺、肝、血液異常。p.200
• BCSC 9：眼部表現見於 50% SLE 病人，包括眼瞼皮膚病灶（discoid lupus erythematosus）、secondary Sjogren syndrome（續發性乾燥症）、scleritis（鞏膜炎）、cranial nerve palsies（腦神經麻痺）、optic neuropathy（視神經病變）、視網膜與脈絡膜血管病變⁠^{Q1017 Q43 Q62}。p.200
• Uveitis 只罕見地與 SLE 相關；BCSC 1：典型 anterior 或 intermediate uveitis 不是 SLE 的常見表現（本章外）⁠^{Q25 Q43 Q1102 Q1048}。p.200；BCSC 1 p.170
• BCSC 1 的數字（本章外）：眼部侵犯見於最多 1/3 病人，且可能與全身疾病活性相關；最常見眼部表現為 secondary Sjogren 造成的 keratoconjunctivitis sicca（乾性角結膜炎）；orbital inflammation（眼眶發炎）只罕見報告；大腦性視覺障礙包括幻視、視野缺損與 cortical blindness（皮質盲）⁠^{Q43 Q62 Q25}。BCSC 1 p.170

Lupus retinopathy 與 choroidopathy

• Lupus retinopathy（狼瘡視網膜病變）是 SLE 最為人知的後段表現，也是全身疾病活性的 nonuveitic marker（非葡萄膜炎性指標）⁠^{Q1017 Q1102}。p.200
• 盛行率：輕度全身 SLE 病人 3%，至全身活性較高者 29%⁠^{Q1102 Q1017}。p.200–201
• 本質是 vasculopathy（血管病變）：可能產生 cotton-wool spots（棉絮狀斑）、retinal nonperfusion（無灌流）或 infarction（梗塞）；lupus retinopathy 病人中，自體抗體造成的 hypercoagulable state（高凝狀態）（而非發炎性視網膜血管炎）引發動脈及／或靜脈血栓⁠^{Q1030 Q25 Q1102}。p.201
• Lupus retinopathy 與 SLE 引起的高血壓及腎炎所致 hypertensive retinopathy（高血壓性視網膜病變）有相似處；後兩者（SLE 引起的高血壓與腎炎）也可能造成 arteriolar narrowing、retinal hemorrhage、disc edema⁠^Q25。p.201
• Lupus retinopathy 的視網膜缺血與無灌流可能很廣泛 → retinal neovascularization（新生血管）、vitreous hemorrhage（玻璃體出血）；嚴重視網膜血管阻塞可能與 CNS lupus 及 antiphospholipid antibodies 相關⁠^Q25。p.202
• Lupus choroidopathy（狼瘡脈絡膜病變）：SLE 相關自體抗體也可能引發；脈絡膜血栓可能造成 choroidal infarction、多發 retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）detachment、subretinal fluid（視網膜下液）。p.202

治療

• 以治療全身疾病為主，可能包括 corticosteroids 與 IMT（包括 hydroxychloroquine）。p.202
• 嚴重血管阻塞或有 antiphospholipid antibodies → 可能需要 antiplatelet（抗血小板）或全身 anticoagulation（抗凝血）；嚴重威脅視力 → 可能需要積極以 intravenous immunoglobulin（IVIG）、cyclophosphamide 及／或 plasma exchange（血漿置換）治療。p.202
• 缺血併發症（增殖性視網膜病變、VH）可以 panretinal photocoagulation（PRP）、intravitreal anti-VEGF、vitrectomy 處理。p.202
• 服用 hydroxychloroquine 者應告知需定期眼科檢查以篩檢 retinal toxicity（視網膜毒性）（詳見 BCSC 12）⁠^Q1102。p.202

三、Polyarteritis nodosa（PAN，結節性多動脈炎）

• 罕見全身血管炎，年發生率 0.7/100,000；medium-sized and small arteries（中、小動脈）的亞急性或慢性 focal necrotizing inflammation（局部壞死性發炎）⁠^Q8。p.203
• 好發 40–60 歲；男性為女性的 1.5 倍；hepatitis B、hepatitis C 感染可能在部分病例中扮演致病角色，但多數為 idiopathic。p.203
• 可侵犯多器官但典型上不侵犯肺；皮膚：subcutaneous nodules、purpura、livedo reticularis（網狀青斑）、Raynaud phenomenon；mononeuropathy multiplex（多發性單神經病變）最多 70%；約 1/3 腎病變造成續發性高血壓；腸胃道疾病可能造成小腸缺血與梗塞；心臟 coronary arteritis、pericarditis。p.203
• 眼部侵犯最多 20%，後段表現不一：retinal vasculitis 可能引發 amaurosis fugax、branch 或 central retinal artery occlusion（BRAO／CRAO）；choroidal 或 posterior ciliary artery vasculitis 可能造成 lobular choroidal ischemia（小葉狀脈絡膜缺血）與梗塞，初期呈 exudative retinal detachment（滲出性視網膜剝離），晚期留下 Elschnig spots；腎病相關高血壓可能造成 hypertensive retinopathy⁠^Q1030。p.203
• 神經眼科：cranial nerve palsies、homonymous hemianopia（同側偏盲）、Horner syndrome、ischemic optic neuropathy；各型 scleritis（含 necrotizing 與 posterior scleritis）皆曾有報告；peripheral ulcerative keratitis（PUK，周邊潰瘍性角膜炎）常伴 scleritis，可能為 PAN 的早期表現⁠^Q1030。p.203
• 無確診檢驗；不同於 GPA，PAN 與 ANCA 無關聯；組織切片（常為皮膚或腎臟）可能可確認，但常依臨床：下列 10 項中 ≥ 3 項。p.203–204

出處 p.204

• 死因常為腎衰竭或腸繫膜、腦、心臟梗塞；未治療 5 年存活率 13%，治療後 80%⁠^Q1030。p.204
• 治療通常包括全身類固醇 + IMT（通常為 cyclophosphamide）。ANCA 陰性的 retinal vasculitis 要把 PAN 列入鑑別，適當的診斷與處置可救命⁠^Q1030。p.204

四、Granulomatosis with polyangiitis（GPA，肉芽腫性多血管炎）與 microscopic polyangiitis（MPA，顯微多血管炎）

定義與全身表現

• GPA（舊稱 Wegener granulomatosis）典型三聯徵：（1）上、下呼吸道的 necrotizing granulomatous vasculitis；(2) focal segmental glomerulonephritis（局部節段性腎絲球腎炎）；(3) 小動脈與小靜脈的 necrotizing vasculitis⁠^Q8。p.204
• Paranasal sinus（副鼻竇）侵犯是 GPA 最具特徵的臨床表現，其次為肺、腎；glomerulonephritis 最終見於 85% 病人且死亡風險高 → 須及早偵測⁠^Q1072。p.205
• MPA 同屬 ANCA-associated vasculitis，臨床可相似，但切片無肉芽腫；MPA 與抗 myeloperoxidase（MPO） ANCA 相關，GPA 通常為抗 proteinase 3（PR3） ANCA；MPA 的眼部侵犯比 GPA 少見⁠^{Q8 Q1030}。p.205
• GPA 可表現為 sinusitis 合併血性鼻涕、肺部症狀、arthritis；皮膚（purpura 常在下肢、潰瘍、皮下結節）50%；神經表現 1/3（mononeuritis multiplex 最常見、cranial neuropathies、seizures、stroke、cerebral vasculitis）。p.205

眼部表現

• 初診時 15% 有眼部或眼眶侵犯；病程中最多 50% 出現眼部侵犯。p.205
• Orbital involvement（眼眶侵犯）：可能由副鼻竇的肉芽腫發炎直接擴散入眼眶；也可能出現與鼻竇發炎不同的 orbital pseudotumor（眼眶假性腫瘤）；發炎的鼻與鼻竇黏膜可能續發感染並進展為 orbital cellulitis 及／或 dacryocystitis；眼眶病變可造成 compressive ischemic optic neuropathy⁠^Q973。p.205
• Scleritis 最多 40%，各型皆可，尤其 diffuse anterior 或 necrotizing，可合併或不合併 PUK⁠^Q973。p.205
• Uveitis 約 10%（眼部 GPA 病人中），為非特異性單或雙側 anterior、intermediate 或 posterior uveitis，伴不同程度 vitritis⁠^Q973。p.205
• Retinal disease 不常見，可包括 cotton-wool spots、intraretinal hemorrhage、動脈或靜脈阻塞、retinitis；也可能出現 retinal neovascularization、VH、neovascular glaucoma（新生血管性青光眼）等併發症⁠^Q1072。p.205–206
• 視力喪失最多 40%，尤其病程長或治療不足者。p.206

診斷與治療

• Antineutrophil cytoplasmic antibodies（ANCA，抗嗜中性球細胞質抗體）是 GPA、MPA、eosinophilic GPA（EGPA，即 Churg-Strauss syndrome）、renal-limited vasculitis、pauci-immune glomerulonephritis 的特異標記；作用於 neutrophils 與 monocytes 的 cytoplasmic azurophilic granules⁠^{Q8 Q1017}。p.206
• EGPA（Churg-Strauss）以慢性鼻竇炎、asthma（氣喘）與嗜酸性球增多為特徵（本章外）⁠^Q8。p.206；BCSC 1 p.182

出處 p.206

• 兩種檢驗理想上都做：indirect immunofluorescence（c-／p-ANCA，較敏感）與 ELISA（PR3-ANCA、MPO-ANCA，較特異）。p.206
• 其他：檢驗也可能發現 proteinuria 或 hematuria、ESR 與 CRP 上升；胸部 X 光可能見 nodular、diffuse 或 cavitary 病灶；切片見 necrotizing 或 granulomatous inflammation 可確立組織診斷⁠^Q1072。p.206
• 未治療 GPA 1 年死亡率 80% → 通常積極以全身類固醇 + IMT（如 rituximab 或 cyclophosphamide）治療；眼科醫師辨識 GPA 相關眼病很關鍵，及時診斷與治療可能防止眼部罹病與病人死亡⁠^Q1072。p.206

五、Susac syndrome（蘇薩克症候群）

• 1979 年由 Susac 報告，又稱 SICRET syndrome（small infarctions of cochlear, retinal, and encephalic tissue）；屬 immune-mediated occlusive microvascular endotheliopathy（閉塞性微血管內皮病變）。p.206
• 發病年齡典型 20–40 歲（範圍 7–70 歲）；女：男 = 3:1。p.206
• 三聯徵：encephalopathy（腦病變）、low- to mid-frequency sensorineural hearing loss（中低頻感音性聽損）及／或 tinnitus、branch retinal artery occlusions（BRAO，視網膜分支動脈阻塞）；多數發病時三聯徵不完整。鑑別：multiple sclerosis、herpetic encephalitis、acute disseminated encephalomyelitis、sarcoidosis、Behcet disease⁠^Q1087。p.207
• 眼底可能見黃色小動脈壁沉積 "Gass plaques"（可能代表小動脈壁免疫反應）；不同於 cholesterol／Hollenhorst plaques，通常遠離小動脈分叉處且可能短暫出現；視網膜動脈可能瀰漫或局部變窄，周邊動脈可見 "boxcar" 血柱分段；vitreous haze／cells 輕微或無⁠^Q1087。p.207
• 活動期血管攝影：局部無灌流小動脈合併動脈壁 hyperfluorescence；血管周圍無栓子或發炎反應。p.207
• MRI：supratentorial white matter 多發病灶，侵犯 central corpus callosum（胼胝體中央）高度提示 Susac；考慮 Susac 時可安排正式聽力檢查評估感音性聽損。p.207
• 治療：常合併高劑量類固醇、IVIG、cyclophosphamide、antimetabolite、rituximab；病程不一，可能需長期治療；以 serial fluorescein angiography 監測眼部復發。p.207

六、Sarcoidosis（類肉瘤病）

流行病學與全身侵犯

• 原因不明的多系統肉芽腫發炎疾病；最常侵犯肺（90%），其次肝、脾或淋巴結（25%–35%）、眼（12%–50%）、皮膚（12%–25%）、關節（10%）、CNS（5%–10%）。（BCSC 1 寫眼部表現約 25%，本章外。）⁠^{Q1018 Q1092}p.208；BCSC 1 p.172
• Cardiac sarcoidosis 可能低估：5% 病人可能有臨床可偵測的心臟疾病，屍檢研究提示 20%–30% 有心臟侵犯；死因以肺病為首、其次心臟；整體死亡率約 5%。p.208
• 盛行率最高為北歐（40/100,000）；美國 Black 36/100,000 vs White 11/100,000，終生累積風險 2.4% vs 0.85%；兄弟姊妹風險增加 5 倍；在美國，社經地位較低與疾病嚴重度增加、罹病率與死亡率較高相關。p.208
• 尚無確定的單一病因或基因位點；環境暴露（農業、感染）可能在易感基因背景下直接觸發發炎。BCSC 9 Table 4-1：sarcoidosis 的 HLA 關聯為 HLA-B8（急性全身疾病）、HLA-B13（慢性全身疾病，但眼部無此關聯）（本章外）；SO 與 VKH 則與 HLA-DR4 相關⁠^Q1077。p.208, p.214, p.218；BCSC 9 p.65
• 發病年齡通常 20–50 歲，但各年齡的 uveitis 都應評估 sarcoidosis；流行病學研究提示有 50–65 歲第二高峰。Late-onset（晚發）者較年輕者更常有 uveitis，且較少有無症狀的胸部 X 光異常⁠^{Q1004 Q986}。p.208

兒童、急性型與 Blau syndrome

• 兒童少見；< 5 歲者較成人少有肺部疾病、較常有皮膚與關節侵犯；此年齡層的兒童類肉瘤病、JIA-associated anterior uveitis、familial juvenile systemic granulomatosis 在眼部與關節表現上也可能重疊。（BCSC 6：8–15 歲表現類似成人型，有肺與淋巴結異常並增加 uveitis 風險，本章外。）⁠^{Q989 Q1031 Q665}p.208；BCSC 6 p.385
• 年輕人的 acute systemic sarcoidosis 可在 2 年內自行緩解；chronic sarcoidosis 隱匿起病、持續 > 2 年，常有肺病與 chronic uveitis。p.208
• Lofgren syndrome（急性型）：erythema nodosum（結節性紅斑）、febrile arthropathy（發燒性關節病變）、bilateral hilar lymphadenopathy（雙側肺門淋巴腺病）、acute iritis（急性虹膜炎）；對全身類固醇反應好、長期預後佳⁠^{Q989 Q1105}。p.208
• Heerfordt syndrome（uveoparotid fever，葡萄膜腮腺熱）（急性型）：uveitis、parotitis（腮腺炎）、fever、facial nerve palsy（顏面神經麻痺）⁠^Q1105。p.208
• Blau syndrome（familial juvenile systemic granulomatosis，家族性幼年全身性肉芽腫病）：uveitis + granulomatous dermatitis + arthritis；autosomal dominant，由 NOD2 基因突變造成；眼部表現與 ocular sarcoidosis 相似，有肉芽腫疾病家族史時應懷疑⁠^{Q989 Q1105}。p.209

病理與眼部表現

• 特徵病灶：noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫），無感染或異物的組織證據（BCSC 4：典型 sarcoid nodule 為 nonnecrotizing granuloma，本章外）⁠^{Q1004 Q328 Q358}。p.209；BCSC 4 p.222
• 可侵犯任何眼組織，包括眼眶與附屬器；常見皮膚病灶、眼眶與眼瞼肉芽腫；palpebral／bulbar conjunctival nodules 易於切片取得組織證據；lacrimal gland（淚腺）浸潤可致 dacryoadenitis 與 keratoconjunctivitis sicca⁠^{Q1004 Q989}。p.209
• Uveitis 是 ocular sarcoidosis 最常見的表現（61%）。整體而言，sarcoidosis 佔美國三級醫療中心 uveitis 的 5%–10%⁠^{Q1004 Q989}。p.210
• 多數 sarcoid uveitis（71%）為 anterior uveitis。表現可為急性起病的眼痛、紅、畏光；或為慢性 granulomatous anterior uveitis，可能較隱匿，漸進視力模糊、飛蚊、輕度眼眶周圍痠痛⁠^{Q1018 Q1031 Q1040 Q1092}。p.210
• Granulomatous anterior uveitis 徵象：mutton-fat keratic precipitates（KPs，羊脂狀角膜後沉積物）、Koeppe nodules（瞳孔緣）與 Busacca nodules（虹膜基質）、前段玻璃體白色細胞團⁠^{Q1040 Q1729}。p.210
• 角膜少受侵犯，但曾見 nummular infiltrates、下方內皮混濁；chronic uveitis 或 hypercalcemia（高血鈣）可能造成 band keratopathy。p.210
• Posterior synechiae 與 peripheral anterior synechiae（PAS，周邊前粘連）可很廣泛 → iris bombe、續發性 angle closure；sarcoid uveitis 造成的 glaucoma 是預後不良徵兆，與嚴重視力喪失相關⁠^Q1040。p.210–211
• Posterior segment 表現最多見於 20% ocular sarcoidosis 病人⁠^{Q1018 Q1040}：p.211
• Vitreous：cellular-proteinaceous clumps（snowballs）± 玻璃體細胞浸潤、半線狀 "string of pearls"；玻璃體發炎可為主要部位（即 intermediate uveitis）或伴隨 panuveitis⁠^{Q1040 Q1092 Q1054}。p.211
• Chorioretinal：急性脈絡膜視網膜病變可呈多發小黃色 choroidal granulomas（脈絡膜肉芽腫），可演變為低色素萎縮斑（有時周圍色素增生）；大型脈絡膜肉芽腫可致 exudative RD；肉芽腫亦可侵犯視網膜或視神經；ICGA 的 hypocyanescent 病灶比臨床所見更多⁠^{Q1018 Q1092}。p.211
• Dalen-Fuchs nodules（lymphocytes 與 epithelioid histiocytes 混合，位於 RPE 與 Bruch membrane 之間）也可出現在 sarcoidosis⁠^Q320。p.211
• 血管：線狀或節段性 venous sheathing（靜脈鞘）／periphlebitis 常見，可有 retinal macroaneurysms；candlewax drippings（taches de bougie，燭淚狀滲出）= 沿小靜脈的不規則結節狀肉芽腫；亦可呈 branch 或 central retinal vein occlusion 及周邊微血管無灌流⁠^{Q1018 Q1040 Q1092 Q984}。p.211
• 後段併發症：macular edema、retinal NV 與 VH、與脈絡膜病灶相關的 choroidal neovascularization（CNV，脈絡膜新生血管）；uveitis 續發 papillitis；neurosarcoidosis 可有更明顯的 papilledema；也可有不伴 uveitis 的發炎性視神經病變。p.212

診斷

• 依臨床、檢驗、影像、切片的累積證據；definitive diagnosis（確定診斷）必須切片見 noncaseating granuloma 且無感染或腫瘤病因；但部分病例可依臨床與影像證據視為 probable，前提是已排除 tuberculosis（TB）與 syphilis 等其他病因⁠^{Q1004 Q665 Q1092}。p.212
• 眼科起始檢查可為 chest x-ray：最多 90% 病人在病程某時點異常；bilateral hilar ± mediastinal lymphadenopathy 強烈提示。但肺部病變可能不持續或 X 光看不到⁠^{Q986 Q1054}。p.212
• 臨床高度懷疑時，high-resolution chest CT 比 chest x-ray 敏感；須權衡改變處置的可能性與輻射、費用。胸部影像異常 → 可考慮 pulmonary function test、胸腔科會診；bronchoscopy 合併 bronchoalveolar lavage（BAL）及／或 endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration 可取得組織證據；BAL 特徵為 mononuclear alveolitis 合併 CD4+ lymphocytes 增加⁠^{Q986 Q1054}。p.212–213
• Serum angiotensin-converting enzyme（ACE，血管收縮素轉化酶）與 lysozyme（溶菌酶）：服用全身 ACE inhibitor 時 ACE 不易明顯升高，但 lysozyme 可能仍有參考價值；一組切片證實或 probable ocular sarcoidosis 病例系列中，ACE、lysozyme 或兩者升高的合併 sensitivity 61%、specificity 88%；lysozyme 在慢性腎衰竭（尤其末期）也可能升高；血鈣、肝酵素可能異常但對診斷幫助不大⁠^{Q1031 Q1092}。p.213
• 本章外：BCSC 7：ACE 由 sarcoid 肉芽腫中的 epithelioid cells 與 macrophages 產生，ACE 值反映體內肉芽腫量與疾病嚴重度；BCSC 1：ACE 在 75% 病人升高，但敏感度差、特異度降低限制其用途，沒有血清檢查具 pathognomonic 意義；BCSC 6：健康兒童 ACE 本來就比成人高，可能誤導，確定診斷靠切片⁠^{Q665 Q1031}。BCSC 6 p.385；BCSC 7 p.70；BCSC 1 p.173
• 依 review of systems 決定其他評估：神經症狀（新發頭痛、seizures、大小便功能障礙、步態異常、感覺異常）；詢問心律不整（不明原因昏厥）或心衰竭症狀；有人主張所有疑似 ocular sarcoidosis 都做 screening electrocardiogram（心臟類肉瘤病可致猝死）。p.213
• Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography（FDG-PET）可找隱性疾病活性與切片部位，但昂貴、輻射大，應保留給正確診斷真正會改變處置時（如區分腫瘤、發炎、感染疾病）。本章外：BCSC 5 在非典型 optic neuritis 的篩檢中，sarcoidosis 可用 chest x-ray 或 chest CT、gallium scan 或 full-body PET、serum ACE；BCSC 7：chest radiography、CT 或 gallium scan 可偵測肺門淋巴腺病或肺浸潤，gallium scan 雖 nonspecific，全身類肉瘤病 80% 有淚腺攝取（只有 7% 臨床可偵測淚腺腫大）。（文獻附註：系統性回顧顯示 FDG-PET 對 sarcoidosis 的診斷準確度優於 67Ga scintigraphy［Treglia 2011］。）⁠^Q1031p.213；BCSC 5 p.139；BCSC 7 p.69–70

治療與預後

• 局部與全身類固醇為初始及短期控制；topical cycloplegia（睫狀肌麻痺劑）防止粘連直到前段發炎控制；後段病變通常需全身類固醇；intravitreal corticosteroids（含植入物）可為輔助或主要治療，但全身疾病未被治療。p.213
• 類固醇下仍持續或復發的威脅視力疾病、或出現類固醇併發症 → 全身 IMT；反覆短療程全身類固醇或單用 serial intravitreal steroid 可能因發炎起伏造成累積傷害。p.213
• IMT 選項：methotrexate、mycophenolate mofetil、azathioprine、cyclosporine、tacrolimus、leflunomide；TNF inhibitors adalimumab、infliximab 有效；矛盾的是 TNF inhibitor 罕見會引起 sarcoid-like syndrome。p.214
• 視力喪失相關因子：chronic intermediate 或 posterior uveitis、glaucoma、延遲轉介 uveitis 專科。p.214

七、Sympathetic ophthalmia（SO，交感性眼炎）

定義、流行病學與致病機轉

• 罕見的雙眼 granulomatous panuveitis，發生於一眼手術或意外外傷（exciting eye，激發眼）之後；經數月至數年潛伏期，未受傷的對側眼（sympathizing eye，交感眼）發生 uveitis⁠^Q296。p.214
• 近期系列：1/3 在受傷或手術後 3 個月內發生，< 1/2 在 1 年內。BCSC 7 記載曾有角鞏膜穿孔後 9 天至 50 年發生的報告（本章外）⁠^Q296。p.214；BCSC 7 p.150
• 早期研究發現 SO 較常發生於意外穿透性眼外傷後（相較眼科手術）；因外傷急救改善（尤其戰場），現在 SO 較常與眼科手術（如 pars plana vitrectomy）相關；罕見情況下也可發生於非穿透性處置：transscleral ciliary body laser、PRP、radioactive plaque therapy。p.214
• 推測為對原本隔離的 RPE 或脈絡膜抗原之自體免疫反應：抗原經 conjunctival lymphatic channels 引發 immunopathologic T-lymphocyte response（本章外：BCSC 9 Table 2-2 將 SO 列為可能涉及 Th1 媒介遲發型過敏機轉的疾病；UGH syndrome 的致病機轉則似與 innate immunity 活化相關，可能由 IOL 機械摩擦觸發）⁠^Q1075。p.214；BCSC 9 p.12–13, p.45
• 可能有遺傳傾向：SO 病人較一般族群更常帶有 HLA-DR4、HLA-DRw53、HLA-DQw3；SO 與 VKH 的免疫遺傳學幾乎相同，並共享許多病理特徵⁠^Q1077。p.214

臨床表現與影像

• 典型為不對稱雙眼 panuveitis，至少初期 exciting eye 較嚴重；但先前 enucleation、phthisis 或角膜混濁可能使 exciting eye 的發炎無法觀察。p.214–215
• 早期症狀也可能包括：近距離視力喪失（ciliary body edema 所致）、畏光、疼痛、飛蚊、photopsia、metamorphopsia；罕見有類似 VKH 的眼外表現（CSF pleocytosis、感音性聽覺障礙、alopecia、poliosis、vitiligo）。p.215
• 前段：granulomatous KPs、虹膜因 lymphocytic infiltration 增厚、posterior synechiae；IOP 可因 trabeculitis 升高，或因 ciliary body hyposecretion 降低；通常有中至重度 vitritis。p.215
• 眼底典型可見多發 serous retinal detachments，以及中周邊黃白色 Dalen-Fuchs nodules，日後可融合成 chorioretinal atrophy；亦可有 optic nerve edema → optic atrophy、chronic macular edema、CNV、cataract。p.215
• 急性 SO 的 FA 可見兩種型態（有時同時出現）：（1）多處早期 pinpoint hyperfluorescence + 晚期 pooling（對應 serous RD）；（2）脈絡膜視網膜病灶早期 hypofluorescence + 晚期 staining。p.215
• Indocyanine green angiography（ICGA，靛氰綠血管攝影）：多發 hypocyanescent foci（比臨床／FA 所見更多）；fundus autofluorescence（FAF，眼底自發螢光）：結節或萎縮阻擋造成 hypoautofluorescence；OCT 可能見 choroidal folds 與增厚、視網膜水腫及／或 SRF；B-scan 也可能顯示脈絡膜增厚。p.215–216

病理

• Exciting 與 sympathizing eye 組織變化相似：整個 uveal tract 被 diffuse（瀰漫性）granulomatous、nonnecrotizing 發炎浸潤，主要為 lymphocytes + epithelioid cells + 少數 giant cells⁠^{Q296 Q358}。p.216–217
• 脈絡膜中 choriocapillaris 典型上被保留（至少早期）⁠^Q296。p.217
• Dalen-Fuchs nodules：lymphocytes 與 epithelioid histiocytes 組成，位於 RPE 與 Bruch membrane 之間；也見於 sarcoidosis 與 VKH（BCSC 4：因此不是 SO 的 pathognomonic 表現）⁠^{Q320 Q358}。p.217；BCSC 4 p.221
• BCSC 4（本章外）：plasma cells 通常很少，提示 cell-mediated 反應；Dalen-Fuchs nodules 可見於部分病例；早期 choriocapillaris 保留可能有助於區分 SO 與 VKH⁠^{Q296 Q358}。BCSC 4 p.221

診斷

• SO 是臨床診斷（BCSC 4：病理表現不具 pathognomonic 意義），任何眼外傷或手術後出現雙眼 uveitis 都應懷疑。鑑別：TB、sarcoidosis、syphilis、外傷性或術後 endophthalmitis、endogenous fungal endophthalmitis⁠^Q358。p.217；BCSC 4 p.221
• SO 與 lens-associated（phacoantigenic）uveitis 可同時發生、表現相似；沒有 SO 時，lens-associated uveitis 無脈絡膜增厚可資區分。p.217
• SO 與 VKH 臨床可極相似，但 VKH 依定義沒有眼外傷史⁠^{Q994 Q1112}。p.217

治療與預後

• 原發性穿透性眼外傷：有合理視力預後的眼睛應盡力保留，因為 SO 罕見且可治療⁠^Q1503。p.217
• 眼球嚴重毀損、無可辨視力潛能 → 可考慮於受傷 2 週內 enucleation 以降低 SO 風險。p.217
• 雖有爭議，enucleation 可能仍優於 evisceration，因前者移除所有可能誘發 SO 的殘存葡萄膜組織。BCSC 7（本章外）：「罕見的 SO 風險」列為 evisceration 的缺點之一；SO 年發生率估計 0.03/100,000，其罕見加上 uveitis 治療進步，使單純為預防而早期摘除成為有爭議的做法⁠^{Q821 Q825}。p.217；BCSC 7 p.149–150
• 無論視力潛能，SO 一旦發生，摘除 exciting eye 似乎不能減輕 sympathizing eye 的發炎；exciting eye 最後甚至可能成為較好的眼。p.217
• 治療：通常為局部及／或全身類固醇 + 全身 IMT，多數需長期治療；嚴重威脅視力 → alkylating agents。及時積極治療預後良好：60% 最終視力達 20/40，但最多 25% sympathizing eye 降至 20/200 或更差。p.217

八、Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）syndrome（小柳原田症候群）

定義、流行病學與致病機轉

• 多系統疾病：雙側 granulomatous posterior uveitis 或 panuveitis，通常伴 auditory（聽覺）、neurologic（神經）、integumentary（皮膚毛髮）表現⁠^{Q1112 Q1003}。p.217
• 族群：East Asian、South Asian、Middle Eastern、Hispanic、Native American；三級轉診中心佔比：亞洲 6%–8%、中東 1.2%、北美 1%–4%、巴西 2%–4%。p.217
• 致病機轉不明，現有證據指向 T-cell–mediated 過程，針對眼、耳、皮膚、腦膜中含 melanin 的細胞⁠^Q1075。p.217–218
• 遺傳：日本人與 HLA-DR4 強烈相關；南加州 Hispanic 為 HLA-DR1 或 HLA-DR4⁠^Q1077。p.218

臨床表現（分期）

• 先前研究者把 VKH uveitis 描述為 4 期，但多模態影像提示 VKH 是 early-stage → late-stage 的連續病程。前驅症狀出現於眼部症狀之前；late stage 可反覆發生 granulomatous anterior uveitis。BCSC 12 將病程分 3 期：prodromal phase（以類流感病程為特徵，症狀可包括 headache、meningismus、tinnitus、dysacusis）、acute uveitic phase、chronic（convalescent）phase（本章外）⁠^{Q994 Q1052 Q1093}。p.218；BCSC 12 p.263
• Prodrome（前驅期）：眼部症狀前可能出現 headache、nausea、meningismus（腦膜刺激徵）、dysacusia（聽覺異常）、tinnitus（耳鳴）、fever、orbital pain、photophobia、皮膚觸覺過敏；focal neurologic signs 罕見（cranial neuropathies、hemiparesis、aphasia、transverse myelitis、ganglionitis）⁠^{Q1093 Q1729}。p.218
• Cerebrospinal fluid（CSF，腦脊髓液）：> 80% 呈 lymphocytic pleocytosis（淋巴球為主）、glucose 正常⁠^{Q1093 Q1032}。p.218
• 約 30% 早期出現高頻 central dysacusia，通常 2–3 個月內改善⁠^Q1729。p.218
• Early stage（早期／舊稱 acute uveitic stage）：雙側 granulomatous anterior uveitis、不等程度 vitritis、choroidal thickening（脈絡膜增厚）、optic nerve edema（視神經水腫）、multiple serous retinal detachments（多發漿液性視網膜剝離）；罕見病例可為單側⁠^{Q1093 Q1729 Q1112}。p.218
• 局部漿液性剝離常小而淺，於後極部周圍呈 cloverleaf（苜蓿葉）排列，但可能融合成 bullous exudative RD，後極部剝離可能伴明顯視力喪失；其他表現包括 granulomatous KPs 與瞳孔緣結節⁠^Q975。p.218
• IOP：可因 ciliary body edema（睫狀體水腫）或 annular choroidal detachment（環狀脈絡膜剝離）而升高並使前房變淺；或因 ciliary body shutdown（睫狀體停擺）而眼壓低⁠^{Q1024 Q1039 Q1052 Q1100 Q1132}。p.218
• 本章外：BCSC 9 第 16 章：脈絡膜發炎使睫狀體與 lens–iris diaphragm（水晶體虹膜隔）向前旋轉時，可發生伴中央前房變淺的急性續發性隅角閉鎖，可為 VKH 或 SO 的起始表現；病人有疼痛、IOP 升高、無 posterior synechiae；治療為積極類固醇 + 房水抑制劑 + cycloplegia（睫狀肌麻痺）使睫狀體後旋；因病因不是 pupillary block，peripheral laser iridotomy 或手術 iridectomy 在急性期無效；uveitis 應避免 pilocarpine。BCSC 10：malignant glaucoma 與 ciliary body swelling／inflammation、uveal effusions 同屬由後方推擠虹膜的 non–pupillary block 隅角閉鎖；malignant glaucoma（惡性青光眼）呈中央與周邊前房均勻變淺，miotics 會使其惡化；acute primary angle closure 為 pupillary block 使周邊虹膜前膨、周邊前房淺而中央相對較深；phacomorphic glaucoma 常為多因素（pupillary block 與後方推擠）；plateau iris 中央前房深度正常⁠^{Q1024 Q1039 Q1052 Q1100}。p.218；BCSC 9 p.343, p.345；BCSC 10 p.165, p.168, p.179–181
• Late stage（晚期）：可有 smoldering panuveitis 的特徵（前房發炎、vitritis、choroiditis／脈絡膜增厚）；可反覆 granulomatous anterior uveitis，但復發性 serous RD 不常見；慢性發炎後遺症：posterior subcapsular cataract、glaucoma、CNV、subretinal fibrosis（視網膜下纖維化）⁠^{Q1052 Q1093}。p.218
• 橘紅色 "sunset-glow" fundus（晚霞樣眼底）源自脈絡膜脫色素；也可能有 juxtapupillary depigmentation，周邊眼底可能出現小圓形、離散的脫色素萎縮性脈絡膜視網膜斑⁠^{Q994 Q1132 Q1729}。p.218
• Sugiura sign（角膜緣周圍白斑）：最多 85% 日本病人，White 病人罕見。p.218
• 皮膚毛髮變化（vitiligo（白斑）、alopecia（落髮）、poliosis（毛髮變白））見於最多 30% 病人，可與眼底脫色素同時出現，屬較晚出現的表現；Hispanic 病人皮膚與其他眼外表現發生率相對低。SUN late-stage 條件 #2 為 uveitis 合併 vitiligo、poliosis 或 alopecia 至少 1 項；BCSC 12：chronic（convalescent）phase 時 uveitis 消退，但可出現皮膚（vitiligo）、睫毛（poliosis）與葡萄膜脫色素（本章外）⁠^{Q1052 Q1093 Q1112}。p.218, p.222；BCSC 12 p.263

影像

• FA（早期）：punctate hyperfluorescent foci → 神經感覺層剝離處 pooling；optic disc leakage 見於多數病例，但 macular edema 與 retinovascular leakage（視網膜血管滲漏）較少見⁠^{Q1132 Q984}。p.219
• FA（晚期）：hyperfluorescent window defects（RPE 流失）與 hypofluorescence（脈絡膜視網膜萎縮、色素移位）交錯。p.219
• ICGA（早期）：初期 choroidal perfusion delay，接著節段或瀰漫性脈絡膜血管 hypercyanescence（發炎性血管病變）；hypocyanescent dark dots（可能是脈絡膜肉芽腫）常比臨床所見更廣泛 → ICGA 可偵測並監測 subclinical choroidal inflammation⁠^{Q1132 Q1052}。p.219
• Ultrasonography 可見後脈絡膜低至中反射增厚、exudative RD、玻璃體混濁、後鞏膜及／或鞏膜外層增厚。p.220
• OCT：監測 serous macular detachment、macular edema、CNV；多發 serous RD 時可呈分隔狀（loculated）subretinal fluid 合併 fibrinous septa（纖維素隔）由視網膜延伸至 RPE；enhanced depth imaging OCT（EDI-OCT）早期脈絡膜大量增厚、治療後變薄；活性增加時，脈絡膜再增厚可早於前房細胞出現⁠^{Q1005 Q994}。p.220
• FAF：早期可見 hyperautofluorescence（RPE 早期發炎損傷），serous detachment 處 hypoautofluorescence；之後可因 RPE 流失與脈絡膜視網膜萎縮出現 hypoautofluorescent spots⁠^Q994。p.220

病理

• 早期 VKH：diffuse、nonnecrotizing、granulomatous inflammation，與 SO 的型態幾乎相同（virtually identical）；由 lymphocytes、macrophages、epithelioid 與 multinucleated giant cells 組成，choriocapillaris 保留⁠^{Q302 Q1005 Q1032}。p.220–221
• 主要發炎部位是 peripapillary choroid（視盤旁脈絡膜），睫狀體與虹膜也可受侵犯⁠^{Q358 Q320}。p.221
• 晚期 VKH：choriocapillaris 受損，有時閉塞；choroidal melanocytes（脈絡膜黑色素細胞）數目減少並流失 melanin，對應 sunset-glow fundus；FA 晚期的 hyperfluorescent window defects 則來自 RPE 流失⁠^{Q1005 Q1032 Q1132 Q320}。p.219, p.221

診斷標準

• VKH 是臨床診斷，沒有確診檢查。2001 International Committee Revised Diagnostic Criteria 分 complete、incomplete、probable；SUN Working Group 為減少錯誤分類，改分 early-stage（Table 10-1）與 late-stage（Table 10-2），兩者可重疊⁠^Q1112。p.221
• SUN early-stage 兩項條件都要求發病前無 penetrating trauma（穿透性外傷）或 vitreoretinal surgery（玻璃體視網膜手術）史；條件 #2 含神經／聽覺表現（headache、tinnitus、dysacusis、meningismus、CSF pleocytosis）；late-stage 條件 #2 含皮膚毛髮變化（vitiligo、poliosis、alopecia）。Early stage 為雙側，罕見病例可為單側⁠^{Q1112 Q994}。p.218, p.222

出處 p.222

• 鑑別診斷：SO、uveal effusion syndrome、posterior scleritis、vitreoretinal lymphoma、choroidal lymphoma、acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy（APMPPE）、bilateral diffuse uveal melanocytic proliferation（BDUMP）、TB-associated uveitis、sarcoidosis。本章外：BCSC 9 Table 11-2 neuroretinitis（視神經視網膜炎）鑑別診斷：感染性（bartonellosis、diffuse unilateral subacute neuroretinitis、ehrlichiosis、herpes simplex、leptospirosis、Lyme disease、mumps、Rocky Mountain spotted fever、Salmonella、syphilis、toxocariasis、toxoplasmosis、tuberculosis、varicella）；非感染性（acute systemic hypertension、anterior ischemic optic neuropathy、diabetes、idiopathic intracranial hypertension、leukemic infiltration of the optic nerve、sarcoidosis）；特發性（recurrent idiopathic neuroretinitis）⁠^Q1727。p.221–222；BCSC 9 p.250

治療與預後

• 及早積極治療可有良好視力結果。初始高劑量全身類固醇後減量：3 個月內口服類固醇減至 ≤ 10 mg/day，之後在 6–12 個月內非常緩慢減量（常為每月 1 mg），以預防 late-stage VKH⁠^{Q1008 Q1052}。p.223
• 持續性 uveitis 在停藥後 < 3 個月即復發屬 SUN 定義的 chronic；recurrent 需兩次發作間未治療的不活動期 ≥ 3 個月（本章外）⁠^Q1008。BCSC 9 p.70
• 局部類固醇注射應謹慎使用：VKH 病人眼壓升高風險可能較高。p.223
• 多數醫師在發病時即合併全身 IMT，以降低慢性發炎及其後的色素流失、脈絡膜視網膜萎縮與視功能喪失⁠^Q1052。p.223
• 全身類固醇或 IMT 可降低視力喪失，以及 CNV、subretinal fibrosis 等結構併發症⁠^Q1032。p.223

九、Behcet disease（BD，貝賽特氏症）

定義與流行病學

• 慢性、復發性、多系統 vasculitis（血管炎），三聯徵：(1) painful oral ulcers（疼痛性口腔潰瘍）、(2) genital lesions（生殖器病灶）、(3) recurrent（常為高度）uveitis；亦可侵犯關節、皮膚、心臟、腸胃、CNS。無確定的環境或感染病因；臨床與實驗上不同於其他自體免疫疾病⁠^{Q1725 Q1133 Q8}。p.223
• 已描述逾 2,500 年；20 世紀初由 Adamantiades 與 Behcet 正式描述；病人常源自古絲路（Silk Road）沿線：東地中海的希臘、土耳其延伸至中國、韓國、日本⁠^Q984。p.223
• 盛行率：土耳其 20–421/100,000、亞洲 13.5–30/100,000、美國 5.2/100,000。p.223
• 典型發病於 third and fourth decades（20–39 歲，即 20 多歲至 30 多歲），也可在兒童或 50 歲後；兩性罹病相當，但男性病程可能較嚴重；15–25 歲年輕男性 uveitis 可能尤其嚴重，且此族群常延遲診斷；雖有家族病例，多為散發⁠^{Q1133 Q984 Q986}。p.223

眼外表現

• Oral aphthae（口瘡）是會痛的：可見於唇、牙齦、上顎、舌、懸雍垂、後咽；離散圓形、白色紅邊，2–15 mm，持續 7–10 天，癒合幾乎不留疤。BCSC 1：反覆口腔潰瘍是最常見的臨床特徵，見於 > 95% 病人（本章外）⁠^{Q1133 Q47}。p.224；BCSC 1 p.183
• Genital ulcers：男性於陰囊或陰莖，女性於外陰與陰道黏膜；較深、較大、癒合留較多疤。BCSC 1：反覆生殖器潰瘍與皮膚侵犯各約 75%、CNS 疾病 20%（本章外）⁠^{Q8 Q47}。p.224；BCSC 1 p.183
• 皮膚：疼痛或反覆的 erythema nodosum（結節性紅斑），常在伸側（脛骨），也可在臉、頸、臀；上胸與臉可有膿疱狀 pseudofolliculitis；皮膚病灶可癒合而少有或無疤痕⁠^Q1133。p.224
• Cutaneous pathergy（皮膚針刺反應）：近 40%，靜脈穿刺或注射處出現無菌膿疱；不具 pathognomonic 意義⁠^Q1726。p.224
• 全身血管炎（任何大小動、靜脈）最多 25%：動脈阻塞與 aneurysms、淺或深靜脈血栓與靜脈曲張⁠^Q1725。p.224
• 心臟：granulomatous endocarditis、myocarditis、endomyocardial fibrosis、coronary arteritis、pericarditis（心包膜炎）⁠^Q1133。p.224
• 腸胃潰瘍（食道、胃、腸）見於 > 50% 日本 BD 病人，是其主要罹病原因；肺部主要為 pulmonary arteritis 合併肺動脈瘤樣擴張；arthritis 見於 50%，常見於膝、肘、手、踝⁠^Q1113。p.224
• 神經：30% ocular BD 有神經侵犯，10% neuro-BD 有眼部疾病；腦或腦幹白質病灶可能造成運動障礙、stroke、認知行為改變；CNS vasculitis 可能引起頭痛，腦膜發炎可能引起 aseptic meningitis；神經眼科：cranial nerve palsies、papillitis、venous sinus thrombosis 所致 papilledema。p.224

眼部表現

• 最多 70% 有眼部表現，但通常不是首發，可在其他器官侵犯數年後才出現；ocular BD 通常不是慢性發炎，而是急性爆發性、數週內自行消退，若有血管阻塞造成視網膜缺血，可能明顯喪失視力。p.224
• Uveitis 多為雙側、nongranulomatous（非肉芽腫性），可發生於任何解剖部位；最常見為 posterior uveitis 與 panuveitis（50%–80%），可能嚴重威脅視力，且在男性較嚴重⁠^{Q1006 Q1058 Q1725 Q1003}。p.225
• 特徵：侵犯動脈與靜脈的 occlusive retinal vasculitis（閉塞性視網膜血管炎），可呈多灶性白堊狀 retinitis，周圍常有 retinal hemorrhage⁠^{Q1006 Q984 Q1058}。p.225
• 其他後段表現：vitritis（可有濃密混濁）、retinal artery 與 vein occlusions、macular edema、macular atrophy；反覆阻塞 → 血管變白、硬化；視網膜缺血可刺激 retinal 與 iris neovascularization⁠^Q1058。p.225
• 視神經侵犯見於 25% ocular BD；posterior ciliary vessels 血管炎可能造成 optic papillitis 及之後的 optic atrophy。p.225
• 少數病例 anterior uveitis 可能是唯一眼部表現。BD 與 hypopyon 相關，但並不常見；經典描述為突發、隨頭位移動或搖頭即散開的 hypopyon，眼睛可相對安靜，或有急性前葡萄膜炎症狀（紅、畏光、痛）⁠^{Q975 Q1006 Q1058 Q1725}。p.225
• 前葡萄膜炎反覆發作可致 posterior synechiae、iris bombe、angle-closure glaucoma；較少見前段表現：episcleritis、scleritis、conjunctival ulcers、corneal immune ring opacities⁠^Q1058。p.225–226
• 急性 ocular BD 的 FA 可見後極與中周邊的高螢光島（capillaritis），未必對應臨床可見的 retinitis，是活動或即將發作發炎的重要指標；小血管 ferning pattern 滲漏；大血管與視神經可滲漏及／或染色；FA 見早期發炎徵象時，治療可能預防爆發性發作。晚期：foveal capillary pruning、無灌流島、telangiectasias、血管重塑、NV。OCT：發炎性視網膜水腫、後期黃斑萎縮。p.226

病理

• Neutrophils、T lymphocytes、macrophages、plasma cells 聚集於 vasa vasorum 與血管周圍，形成含免疫球蛋白與補體的 immune complexes；各種大小的微血管、動脈、靜脈產生 necrotizing、neutrophilic、obliterative perivasculitis（壞死性、嗜中性球、閉塞性血管周圍炎） ± fibrinoid necrosis；可有 B 細胞與 plasma cells 局部聚集；血管內皮 adhesion molecules 表現上調；臨床上 BD 的 uveitis 多為 nongranulomatous（非肉芽腫性）⁠^{Q358 Q320}。p.225–226

診斷

• 鑑別診斷：HLA-B27–associated anterior uveitis、reactive arthritis、JIA、inflammatory bowel disease–associated uveitis、sarcoidosis、Susac syndrome；系統性血管炎 SLE、PAN、GPA；感染 acute retinal necrosis、toxoplasmosis、syphilis；masquerade 如 lymphoma 可造成類似 BD 的 retinitis。p.226–227
• BD 是臨床診斷（Table 10-3，International Study Group criteria）：Recurrent oral aphthous ulcers（每年 ≥ 3 次）為必要條件 + 下列其中 2 項：(1) recurrent genital ulcers；(2) ocular inflammation；(3) skin lesions；(4) positive cutaneous pathergy test。（2014 ICBD 國際標準為計分制：眼部病灶、口腔潰瘍、生殖器潰瘍各 2 分，皮膚病灶、中樞神經侵犯、血管表現各 1 分，有施行 pathergy test 時陽性計 1 分，≥ 4 分即分類為 BD。）⁠^{Q1006 Q1113 Q1726 Q1729 Q47}p.227
• HLA typing、pathergy、ESR、CRP 只提供支持證據，無一能確診；HLA-B51 與 BD 強烈相關，但不是診斷標準之一；如同 mucocutaneous BD 與 HLA-B12 的關聯，並非所有族群可重現，檢測敏感度與特異度不足以常規使用。BCSC 1：BD 病人的 HLA-B51 盛行率高於未罹病者，但實驗室結果不具 pathognomonic 意義（本章外）⁠^{Q1726 Q1725 Q1055}。p.227；BCSC 1 p.183

治療

• 目標：（1）迅速控制急性發炎以減少傷害；（2）治療慢性發炎、減少日後發作頻率與嚴重度；常需與風濕、皮膚、神經、腸胃科密切合作。p.227
• 急性發炎通常需全身類固醇；periocular、intravitreal 類固醇在部分病人可作輔助；威脅視力的 ocular BD 應避免 corticosteroid monotherapy，因減量時易嚴重反彈⁠^Q1058。p.227
• Posterior segment ocular BD 是立即開始全身 IMT 的絕對適應症⁠^Q1058。p.227
• 美國專家小組：TNF inhibitor（infliximab 或 adalimumab）為第一或第二線；EULAR：azathioprine（合併類固醇）為第一線，cyclosporine 或 infliximab 為第二線。研究顯示 infliximab 對嚴重頑固 ocular BD 有長期療效與相對安全性，可能迅速完全控制疾病（FA 血管滲漏減少、保存視力、減少復發）；adalimumab 資料較少但看好。p.227–228
• 其他：mycophenolate mofetil、methotrexate、tacrolimus 也可使用；alkylating agents（chlorambucil、口服或脈衝靜脈 cyclophosphamide）可能有效，但因嚴重副作用較少用；colchicine 用於口腔生殖器病變與 anterior uveitis，對 BD 合併 posterior uveitis 無效。p.228
• Interferon alfa-2a：低價、可與 latent TB 並存 → 美國以外常作第一線；副作用：類流感、憂鬱、自殺意念、neutropenia、alopecia、肝酵素異常。p.228
• 許多病人需合併治療：antimetabolite + TNF inhibitor、antimetabolite + T-cell inhibitor、T-cell inhibitor + TNF inhibitor。p.228

預後

• 視力預後保留：近 25% chronic ocular BD 因 macular edema、occlusive retinal vasculitis、optic atrophy、glaucoma 喪失視力；一般而言成年男性視力結果傾向較女性差⁠^Q1133。p.228
• 視力喪失預測因子：posterior synechiae、持續發炎、眼壓升高、hypotony；長期緩解後仍可能惡化；及早積極全身 IMT 可改善預後。p.228

十、綜合比較

四種 panuveitis 比較

出處 p.209–211, p.214–218, p.221, p.225–227；BCSC 9 p.65

本章血管炎比較

出處 p.200–207；BCSC 1 p.182