Ch.7 Scleritis 鞏膜炎

一、總論與章節重點

• Scleritis（鞏膜炎）是鞏膜的原發性發炎，典型表現為明顯眼痛與 deep episcleral plexus（深層上鞏膜血管叢）充血。p.123
• 鞏膜炎典型上是疼痛、具破壞性的疾病，可能造成永久性眼球結構損傷與視力受損；常以急性發作的明顯眼痛、腫脹與發紅表現；有壞死性病變或後鞏膜發炎影響脈絡膜與視網膜時，可進展為視力下降。p.123
• 病因可為免疫媒介，或與感染、外傷、手術、藥物相關。p.123
• 約 40% 鞏膜炎與全身性疾病相關（例如 rheumatoid arthritis（RA，類風濕性關節炎））；necrotizing scleritis（壞死性鞏膜炎）與全身性疾病相關的比例更高，達 50%–60%⁠^{Q1060 Q835}。p.123
• 早期正確診斷至關重要：鞏膜發炎可能是可治療、威脅視力或生命之疾病的第一個徵象。p.123
• 全身性發炎疾病常與鞏膜炎相關，應適當檢查並治療；鞏膜炎治療需要全身性抗發炎及（或）免疫調節藥物。p.123
• 感染性、後鞏膜或壞死性鞏膜發炎的病人，永久視力喪失風險高。p.123

二、分類

• 依部位（anterior vs posterior，前 vs 後）、嚴重度（necrotizing vs nonnecrotizing，壞死 vs 非壞死）與發炎型態（diffuse vs nodular，瀰漫 vs 結節）分類；此分類可幫助預測病程、找出相關全身疾病、規劃治療並判斷預後（Table 7-1）。p.123
• 如同葡萄膜炎，鞏膜炎也可分為 noninfectious（非感染性）與 infectious（感染性）；後者常與手術或外傷相關。p.123
• 區分非感染與感染性非常關鍵：底層感染未被辨識時積極使用全身類固醇或免疫調節治療，可能造成災難性的視力後果。p.123

出處 Table 7-1 p.124

三、致病機轉

• 非感染性鞏膜炎是免疫媒介的疾病，常侵犯鞏膜的小血管；致病機轉依鞏膜炎類型與相關全身疾病（若有）而異⁠^Q1060。p.124
• 發病初期通常為鞏膜與上鞏膜的發炎細胞浸潤，由 proinflammatory cytokines（促發炎細胞激素）與 intercellular adhesion molecules（細胞間黏附分子）媒介。p.124
• Diffuse anterior scleritis（瀰漫性前鞏膜炎）：nongranulomatous（非肉芽腫性）反應，有 macrophages（巨噬細胞）、lymphocytes（淋巴球）、plasma cells（漿細胞），常呈血管周圍分布⁠^Q1060。p.124
• Nodular，尤其 necrotizing scleritis：發炎反應更強且更具特異性，涉及直接抗體媒介損傷、immune complex（免疫複合體）沉積，或以鞏膜 granulomatous inflammation（肉芽腫性發炎）為主要特徵的 delayed hypersensitivity（遲發型過敏）反應⁠^{Q1060 Q1127}。p.124
• 發炎可能進展為本質上的 vasculitic（血管炎性）反應 → 血管壁 fibrinoid necrosis（類纖維蛋白壞死）→ 最終鞏膜、上鞏膜、結膜與角膜壞死；促發炎細胞激素與活化的 metalloproteinases（金屬蛋白酶）可能參與局部鞏膜與角膜損傷。p.124

四、流行病學

• 鞏膜炎是相對少見的眼疾；美國發生率估計 3.4–4.1／100,000 person-years，年盛行率 5.2／100,000 人。p.124
• 發生率與盛行率沒有地理或種族差異，但多數流行病學研究顯示女性較常見。p.124
• 在 tertiary centers（三級轉診中心），鞏膜炎占新轉診病例的 0.1%–2.6%。p.124
• Diffuse anterior scleritis 是最常見的型態。p.124
• 美國以非感染性較常見，但對有病史、手術史或地理來源相關危險因子的病人，要考慮感染性病因（herpetic（疱疹性）、nocardial（奴卡菌）、mycobacterial（分枝桿菌）、fungal（黴菌））。p.124–125

五、臨床表現：前鞏膜炎與上鞏膜炎的鑑別

• Anterior scleritis（前鞏膜炎）定義：位於直肌（recti muscles）之前的鞏膜發炎。p.125
• 症狀：患眼及眼周通常有壓痛與劇烈疼痛；疼痛可能隨眼球轉動加劇，並放射到臉部與下顎；侵犯角膜或後鞏膜時可能影響視力；偶爾可見前房反應。p.125
• 有時從外觀檢查（翻起上眼瞼，用日光或全室燈光，而非裂隙燈）較容易判斷鞏膜炎的活動程度。p.125
• 鞏膜炎眼典型表現為鞏膜水腫與強烈充血 → 外觀檢查時呈特徵性的 violaceous hue（紫羅蘭色調）⁠^Q835。p.125
• 裂隙燈特徵：deep episcleral plexus 明顯擴張，並因鞏膜水腫／發炎細胞浸潤而被往外推；這是與 episcleritis（上鞏膜炎）的重要區別——上鞏膜炎沒有鞏膜水腫，只侵犯 superficial episcleral plexus（淺層上鞏膜血管叢）⁠^Q835。p.125
• Phenylephrine test（局部血管收縮劑試驗）：小心使用局部血管收縮劑（例如 phenylephrine 點眼）有助鑑別——上鞏膜炎血管會 blanch（變白），鞏膜炎則部分或不變白（Fig 7-1）。p.125
• 但不變白的結膜充血也可見於 acute anterior uveitis（急性前葡萄膜炎）與 endophthalmitis（眼內炎）等其他眼部發炎，所以 phenylephrine test 不能單獨代表鞏膜炎；這些疾病以高度眼內發炎與鞏膜炎區別。p.125
• 要用生物顯微鏡仔細檢查是否有壞死性病變的徵象（Fig 7-2：靠近角膜緣的無血管區，鄰接鞏膜變薄區）。p.125–126

出處 p.125

六、Diffuse 與 Nodular 前鞏膜炎

Diffuse anterior scleritis（瀰漫性前鞏膜炎）

• 最常見且最不嚴重的鞏膜炎類型；多數病人併發症風險 <10%。p.126
• 常隱匿起病，逐漸加重到劇痛並伴 deep episcleral 血管充血；鞏膜腫脹／浸潤較瀰漫，不形成結節（Fig 7-1）；復發非常常見。p.126
• 主要全身相關疾病：RA、systemic lupus erythematosus（SLE，全身性紅斑性狼瘡）、relapsing polychondritis（復發性多軟骨炎）；inflammatory bowel disease（發炎性腸道疾病）、reactive arthritis（反應性關節炎），以及較少見的 ankylosing spondylitis（僵直性脊椎炎）也可能相關。p.126

Nodular anterior scleritis（結節性前鞏膜炎）

• 特徵：有壓痛、典型上不可移動的鞏膜結節，加上與明顯充血之 deep episcleral vessels 相關的局部或瀰漫 violaceous hue。p.126
• 最多 10% 的結節性前鞏膜炎病人會進展為壞死性病變，特別是有底層全身性發炎疾病時。p.126
• 要排除感染性病因，尤其出現壞死時（Fig 7-3：actinomycetes（放線菌）感染性鞏膜炎）。p.126–127
• 壞死變化常表現為結節中央的無血管區（最終可有表淺潰瘍），或環狀延伸的新的獨立病灶。p.127
• 發炎消退後可能出現鞏膜透明度增加，最終變薄而透出底下葡萄膜組織的藍色調（Fig 7-4）。p.127

七、Necrotizing scleritis（壞死性鞏膜炎）

• 最嚴重、最具破壞性的鞏膜炎類型，因此較可能導致視力喪失⁠^Q1127。p.127
• 常合併全身性疾病（約 50%–60%），包括危及生命的血管炎；較常侵犯年長者⁠^Q835。p.127
• 合併全身發炎疾病的壞死性鞏膜炎病人，死亡率過去曾高達 30%，隨 biologic therapies（生物製劑）發展已顯著改善。p.127
• 分兩群：necrotizing scleritis with inflammation（伴發炎）與 scleromalacia perforans（無明顯發炎的壞死性鞏膜炎）。p.127

Necrotizing scleritis with inflammation（伴發炎）

• 有明顯鞏膜發炎的症狀與徵象，再分 3 型：vaso-occlusive、granulomatous、postsurgical（SINS）。p.128
• Vaso-occlusive form（血管阻塞型）：發炎破壞血管壁 → 缺血與無灌流，伴鞏膜水腫／浸潤（Fig 7-5：鄰接角膜緣的大片無血管區）；角膜緣與周邊角膜常不受影響；通常與感染或底層全身發炎疾病相關。p.128
• Granulomatous form（肉芽腫型）：典型上從角膜緣區的壞死性發炎開始，再向前延伸到角膜、向後延伸到鞏膜；發炎區呈「lumpy（團塊狀）」外觀，伴發炎細胞浸潤與水腫；最終角膜、結膜、上鞏膜與鞏膜壞死、潰瘍。p.128
• Granulomatous form 常與全身性血管炎相關，特別是 granulomatosis with polyangiitis（GPA，肉芽腫性多血管炎；舊稱 Wegener granulomatosis）與 polyarteritis nodosa（PAN，結節性多動脈炎）（Fig 7-6：GPA 合併肺與腎疾病）；其他型壞死性鞏膜炎在組織學上也可能呈肉芽腫性發炎⁠^{Q973 Q1030}。p.128–129
• Surgically induced necrotizing scleritis（SINS，手術誘發壞死性鞏膜炎）：鞏膜手術創傷後發生，罕見；可在術後數個月至數年出現；須排除感染，以和術後感染性鞏膜炎區分。p.128
• 與術後鞏膜炎相關的手術：cataract、strabismus 或 retinal surgery；trabeculectomy；cryotherapy；以及併用 mitomycin C 或 beta radiation 的 pterygium excision（翼狀贅肉切除）。p.128
• SINS 頑固發炎與進行性鞏膜壞死常發生在手術傷害處（Fig 7-7），有時離切口較遠；許多 SINS 病人有底層自體免疫疾病，鞏膜手術傷害可能是局部發炎的誘因。p.128

Scleromalacia perforans（無明顯發炎的壞死性鞏膜炎）

• 缺乏明顯的臨床鞏膜發炎症狀與徵象，但組織學上鞏膜有發炎細胞浸潤（因此舊稱 scleritis without inflammation 是誤稱）。p.129
• 壞死性 granulomatous 反應 → 鞏膜組織進行性且「silent（無聲）」的破壞，可能環狀延伸，最終留下 staphyloma（葡萄腫）。p.129–130
• 病人常為有長期 RA 的年長女性⁠^Q835。p.130
• 典型表現為雙眼鞏膜與上鞏膜的黃色或白色壞死斑塊（sequestrum（死骨片）），周圍為輕度擴張的上鞏膜血管；葡萄腫由結膜及一層薄而半透明的纖維組織覆蓋（Fig 7-8）。p.130
• 雖名為 perforans，這些病灶通常不會自發性穿孔。p.130

出處 p.128–130

八、Posterior scleritis（後鞏膜炎）

• 定義：位於 ora serrata（鋸齒緣）之後的鞏膜發炎，為威脅視力的疾病。p.130
• 除非同時有前鞏膜炎，否則因前段鞏膜缺乏發炎徵象而可能不易辨識；與全身性發炎疾病相關的比例和前鞏膜炎相當。p.130
• 病人常有劇烈、深部鑽痛（boring pain）與觸診壓痛，但 30%–40% 病人這些症狀輕微或沒有。p.130
• 常有視力下降；發炎位置與底下結構受侵犯的程度決定視力是否受影響。p.130
• 可能徵象：choroidal detachment（脈絡膜剝離）與 choroidal folds（脈絡膜皺摺）、subretinal fluid（視網膜下液）、optic disc edema（視盤水腫）（Fig 7-9）⁠^Q1049。p.130
• Fig 7-9：眼底照相見視網膜下滲出；SD-OCT 見明顯脈絡膜浸潤，造成神經感覺層視網膜與其下 RPE 的 serous detachment（漿液性剝離）⁠^Q1049。p.131
• Pars plicata（睫狀體）向前旋轉可使 lens–iris diaphragm（水晶體–虹膜隔膜）往前移 → angle closure（隅角閉鎖）與眼壓急性上升⁠^Q1049。p.130
• BCSC 10 將「lens–iris interface 前移、常伴睫狀體腫脹與前旋」的 pushing mechanism 歸在 secondary angle closure without pupillary block（非瞳孔阻滯的續發性隅角閉鎖）⁠^Q1049。BCSC 10 p.172
• 眼外肌受侵犯（myositis，肌炎）偶爾造成 diplopia（複視）。p.130
• B-scan：典型為鞏膜增厚 + sub-Tenon space（Tenon 囊下腔）積液；積液鄰接視神經影時可形成典型 T-sign（Fig 7-9）⁠^{Q1049 Q1127 Q518}。p.131, p.133
• 後鞏膜炎屬永久視力喪失高風險族群；非壞死、非感染性前鞏膜炎（diffuse 或 nodular）治療後預後良好⁠^Q1049。p.136

九、Infectious scleritis（感染性鞏膜炎）

• 致病原：Pseudomonas（綠膿桿菌；翼狀贅肉切除後最常見）、Actinomyces 與 Nocardia species、mycobacteria（分枝桿菌）、Fusarium 與 Aspergillus species 等黴菌、gram-positive cocci（Staphylococcus pneumoniae 與 Streptococcus species）。p.130
• Herpes simplex virus（HSV，單純疱疹病毒）或 varicella-zoster virus（VZV，水痘帶狀疱疹病毒）感染可造成慢性鞏膜炎。p.130
• 可發生於任何眼科手術之後，包括 pterygium surgery（尤其使用 beta radiation 或 mitomycin C 時）、scleral buckling、cataract surgery、pars plana vitrectomy；誘發手術可能在最近、數個月前，或罕見情況下多年前。p.130–131
• 穿透性眼外傷傷口被植物或有機物汙染時也可發生。p.131
• 與非感染性相似，可有眼痛、發紅與視力下降；nodular 與 necrotizing 鞏膜病變在感染性較非感染性常見；若伴眼內發炎（sclerouveitis），在感染性鞏膜炎中可不成比例地更嚴重。p.131
• 鞏膜呈壞死、變薄、無血管，邊緣有發炎，通常位於手術或外傷傷口處（Fig 7-3）；依致病原不同可有黏膿性分泌物。p.131

十、診斷

臨床與影像

• 診斷依據詳細病史、仔細外眼檢查、裂隙燈與眼底檢查；B-scan ultrasonography、fundus angiography 與 OCT 可輔助界定鞏膜侵犯範圍。p.131–132
• Anterior segment SD-OCT 可非侵入性記錄鞏膜、上鞏膜、Tenon capsule、結膜、角膜與隅角結構的局部變化，但臨床效用目前不明。p.132
• Ultrasound biomicroscopy（UBM，超音波生物顯微鏡）可用來影像前段與睫狀體，但此技術在有壓痛的鞏膜炎眼常操作麻煩且造成疼痛。p.132
• B-scan ultrasonography 有助於確認疑似後鞏膜炎，或評估前鞏膜炎眼是否同時有後鞏膜侵犯：典型為鞏膜增厚伴 sub-Tenon space 積液；鄰接視神經影時可形成典型「T-sign」⁠^{Q518 Q1127 Q1049}。p.132–133
• 超音波也可能有助於評估鄰近結構（脈絡膜、睫狀體、視網膜、眼外肌、眼眶）；懷疑眼眶病變時需進一步做 CT 與 MRI（含／不含 gadolinium）。p.133
• 後鞏膜炎時，fluorescein 或 indocyanine green angiography（ICGA，吲哚青綠血管攝影）可界定範圍並可能有助鑑別診斷；fluorescein 可見視神經染色、多發 pinpoint leakages（針點狀滲漏），以及晚期視網膜下液內的染劑 pooling（積聚）。p.133
• 高度懷疑感染性鞏膜炎時，鞏膜刮取物的微生物檢查與鞏膜 incisional biopsy（切開切片）可能非常有幫助。p.133
• 懷疑腫瘤（例如 conjunctival carcinomas 與 lymphomas）時切片也有價值，這些可偽裝成鞏膜炎或伴不同程度的鞏膜發炎；眼內腫瘤，特別是大的 uveal melanoma（葡萄膜黑色素瘤），偶爾造成其上方上鞏膜（sentinel，哨兵）血管充血。p.133

實驗室檢查（Table 7-2）

• 需適當實驗室檢查以排除底層全身性發炎疾病；這些疾病常與鞏膜炎相關，且可能危及生命，尤其是與壞死性鞏膜炎相關者；確診全身疾病可能需轉介風濕科⁠^Q1072。p.132

出處 Table 7-2 p.132

• Table 7-2 中，anti-CCP 列於 RA 與 JIA；ANA 列於 SLE 與 JIA；urine sediment（尿沉渣）列於 GPA、SLE、PAN 與 Churg-Strauss syndrome；relapsing polychondritis 列 ESR、CRP、cartilage biopsy⁠^Q1072。p.132
• GPA 典型三聯徵：上下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎、focal segmental glomerulonephritis（局部節段性腎絲球腎炎）、小動靜脈壞死性血管炎⁠^Q1072。BCSC 9 p.204
• GPA 最具特徵的臨床表現是鼻竇侵犯，其次為肺與腎；最終 85% 病人發生 glomerulonephritis，且為死亡的高風險，因此早期偵測很重要⁠^Q1072。BCSC 9 p.205
• GPA：最多 40% 有任何型態的鞏膜炎，特別是 diffuse anterior 或 necrotizing，可伴或不伴 peripheral ulcerative keratitis（PUK，周邊潰瘍性角膜炎）；眼部 GPA 中約 10% 有非特異性 uveitis；MPA 的眼部侵犯較 GPA 少見⁠^{Q973 Q1030}。BCSC 9 p.205

十一、治療

原則

• 治療依鞏膜發炎的類型、範圍與診斷檢查結果而定。p.133
• 有底層全身疾病時，特別是合併壞死性鞏膜炎，積極控制全身疾病是必要的，因其可能是死亡率的主要決定因素之一；感染性與腫瘤性病因也需相應處理。p.133
• 原本非壞死的病人轉為壞死性鞏膜炎雖不常見（最多 15%），一旦發生需進一步找尋相關病因並升級治療。p.133
• 局部類固醇可用來控制伴隨的 iridocyclitis（虹膜睫狀體炎）——嚴重鞏膜炎病人中近 1/3 有此情形；此措施可能預防前／後 synechiae（沾黏）、uveitic glaucoma（葡萄膜炎性青光眼）與白內障等併發症⁠^Q1060。p.133

全身治療

• 局部治療通常對鞏膜炎無效，因此治療是全身性的，從口服 NSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，非類固醇消炎藥）到免疫調節藥物⁠^Q1060。p.134
• 輕至中度非感染性前鞏膜炎（diffuse 或 nodular）：在無特定禁忌下，第一線為口服 NSAIDs，使用不超過 2 週（Table 7-3）⁠^Q1060。p.134
• NSAIDs 須注意 gastroduodenal ulceration（胃十二指腸潰瘍）風險，併用 histamine H2 receptor antagonists 或 proton pump inhibitors 可能降低；也要密切監測腎功能。p.134
• 嚴重非感染性前鞏膜炎（NSAIDs 無效，或有後鞏膜或壞死性病變）：全身類固醇，典型起始劑量 prednisone 1 mg/kg/day（最多 60–80 mg/day）或等效劑量，之後緩慢減量；須仔細監測副作用。p.134
• 有活動性、未治療的感染時，高劑量類固醇或免疫抑制劑可使鞏膜炎惡化；在排除或治療感染之前不應給全身類固醇。p.134
• 鞏膜發炎復發或對全身類固醇無效時，尤其壞死性鞏膜炎：使用免疫調節藥物（主要為 antimetabolites（抗代謝藥）：methotrexate、mycophenolate mofetil、azathioprine）作為 corticosteroid-sparing agents 或輔助治療。p.134
• 生物製劑：TNF inhibitors（例如 infliximab、adalimumab）與 anti-CD20（rituximab）也已成功用於頑固病例。p.134
• 嚴重壞死或非壞死性鞏膜炎：起始可用 IV pulse methylprednisolone 1 g/day × 3 天，之後高劑量口服 prednisone（最多 60–80 mg/day）。p.134
• Alkylating agents（烷化劑）如 cyclophosphamide：保留給鞏膜與角膜的嚴重壞死性侵犯，尤其有即將穿孔的風險時⁠^Q1044。p.134
• 與 GPA 及 PAN 相關的鞏膜炎，典型上需要以 rituximab 或 cyclophosphamide 做更積極的治療⁠^{Q1030 Q1072}。p.134
• 感染性鞏膜炎：全身（及局部）抗微生物藥 + 視需要手術清創；微生物可能難以從鞏膜根除，可能需長期抗微生物治療；鞏膜嚴重變薄時可用 scleral grafting（鞏膜移植）。p.134–135

出處 Table 7-3；表註：NSAIDs 不應用於鞏膜炎的長期治療。p.134

局部注射

• Subconjunctival triamcinolone（結膜下注射）：非壞死、非感染性鞏膜炎且無法耐受全身治療，或治療後仍有殘餘鞏膜發炎者，可能為結膜下注射的候選；劑量 40 mg/mL，每個活動象限 0.2 mL⁠^Q1129。p.135
• 局部類固醇注射前，排除感染性病因至關重要；相關全身發炎疾病也應已受控制。p.135
• 須權衡注射風險（cataract、續發性高眼壓／青光眼，以及較不可能的 scleral melting（鞏膜融解）與感染）與可能益處⁠^Q1129。p.135
• Periocular injections（眼周注射）因曾有鞏膜變薄與穿孔的病例，不建議用於壞死性鞏膜炎⁠^Q1129。BCSC 9 p.102

手術治療

• 嚴重頑固的壞死性鞏膜炎：可考慮手術，在即將穿孔時補強鞏膜壁，或關閉自發性或外傷性角膜及（或）鞏膜缺損（tectonic grafting（結構性移植）；Fig 7-10）。p.135
• 可用 cadaveric donor sclera（屍體捐贈鞏膜）移植，但可能融解；因此部分作者建議用 autogenous periosteum（自體骨膜）或 donor cornea（捐贈角膜）。p.135
• 感染性鞏膜炎：使用抗微生物藥，有時合併清除壞死鞏膜組織，以降低微生物量並改善藥物穿透。p.135

十二、預後

• 預後取決於眼部結構受侵犯的嚴重度與範圍，以及是否有底層全身疾病。p.136
• 非壞死、非感染性前鞏膜炎（diffuse 或 nodular）治療後預後良好，多數眼長期維持良好視功能⁠^Q1049。p.136
• 後鞏膜炎、壞死性鞏膜炎或感染性鞏膜炎：永久視力喪失風險高⁠^{Q1049 Q1127}。p.136
• 壞死性鞏膜炎因常合併危及生命的血管炎，死亡率也較高；及時適當處理這些疾病非常重要。p.136