Ch.5 Diagnostic Considerations in Uveitis 葡萄膜炎的診斷考量

一、概論與流行病學

Uveitis（葡萄膜炎）的定義

• Uvea（葡萄膜）（又稱 uveal tract）：眼球中含色素與血管的一層，包括 iris（虹膜）、ciliary body（睫狀體）、choroid（脈絡膜）；深紫色的 choroid 形似葡萄，名稱源自拉丁文 uva（葡萄）。p.67
• Uveitis 技術上的定義是葡萄膜發炎，臨床上則表現為眼內發炎，可波及非葡萄膜構造（vitreous（玻璃體）、optic nerve（視神經）、retina（視網膜））；前房水及/或玻璃體中可見發炎細胞是眼內發炎的標誌之一；retinal vasculitis（視網膜血管炎）、macular edema（黃斑部水腫）等其他表現可能需眼科影像檢查才能偵測。p.67–68
• 「Uveitis」一詞不代表病因：可為 noninfectious（非感染性，推定為自體免疫或自體發炎起源），也可由感染性病原造成（infectious）；感染性與非感染性葡萄膜炎皆可單獨存在或合併全身疾病。只侷限於眼睛的非感染性葡萄膜炎被視為只影響眼睛的自體免疫疾病，可稱為 undifferentiated（未分化）或 idiopathic（特發性）uveitis。p.68
• 疑似葡萄膜炎時，初步評估包括仔細評估發炎的解剖位置與特徵；multimodal imaging（多模式影像）在描述眼內發炎上有重要角色；詳細病史與 review of systems（系統回顧）是蒐集可能相關全身疾病證據所必需。實驗室檢查可協助確定病因，但絕不能取代完整病史與系統回顧；不完整或不適當的檢查可能延誤診斷、導致錯誤治療，並對眼部與全身預後造成災難性影響⁠^Q1728。p.68

Epidemiology（流行病學）

• 美國與歐洲約 10% 失明、全球最多 25% 失明由 uveitis 造成。p.68
• 盛行率：美國每 10 萬人 58–121 例；開發中國家可達每 10 萬人 730 例。p.68
• Anterior uveitis（前葡萄膜炎）最常見，占 70%–80%，其次依序為 panuveitis（全葡萄膜炎）、posterior uveitis（後葡萄膜炎）、intermediate uveitis（中間葡萄膜炎）⁠^{Q1013 Q1000}。p.68
• 性別：整體而言女性葡萄膜炎比率略高⁠^Q1013。p.68
• 年齡：多數調查顯示發生率高峰在 20–60 歲，但近年資料提示 >65 歲者葡萄膜炎風險也增加；一般而言，兒童葡萄膜炎盛行率約比成人低 5–10 倍⁠^{Q1013 Q1043}。p.68
• 開發中國家 infectious uveitis、posterior uveitis、panuveitis 的比率高於工業化國家⁠^Q1013。p.68
• 某些葡萄膜炎類型與地區或原籍相關：birdshot chorioretinopathy（鳥槍彈樣脈絡視網膜病變）—西歐；Behcet disease（貝西氏症）—土耳其與中國；tuberculosis-associated uveitis（結核相關葡萄膜炎）—印度。p.68

二、Classification of uveitis（葡萄膜炎分類）：SUN 系統

總則

• Standardization of Uveitis Nomenclature（SUN，葡萄膜炎命名標準化）系統由多個國際學會於 2005 年制定，依發炎的解剖位置與 onset（發作）、duration（病程長短）、course（病程型態）的特定描述詞描述葡萄膜炎，此後已被全球葡萄膜炎專家接受。p.69
• 葡萄膜炎分為 noninfectious（autoimmune/autoinflammatory）與 infectious 兩大類，並依是否合併全身表現再區分⁠^Q997。p.69
• SUN 解剖分類 4 類：anterior、intermediate、posterior、panuveitis⁠^Q997。p.69
• 前房與玻璃體都有發炎細胞、但玻璃體發炎多於單純前葡萄膜炎應有的程度 → 應分類為「anterior and intermediate uveitis」，而非「panuveitis」。p.69
• Posterior uveitis 或 panuveitis 必須有 choroidal 及/或 retinal lesions（脈絡膜/視網膜病灶）⁠^{Q1043 Q1035}。p.69
• 2021 年 SUN 另建立 25 種特定葡萄膜炎的分類標準（於 Section 9 其他章討論）。p.69

Table 5-1 解剖分類

出處（Table 5-1）p.69

Table 5-2 描述詞（onset、duration、course）

出處（Table 5-2）p.70

Table 5-3 活性用語

出處（Table 5-3）p.70

• Remission＝停止所有眼部治療後不活動 ≥3 個月；Inactive＝前房細胞 grade 0⁠^{Q997 Q1008}。p.70
• Course 描述詞：chronic＝persistent uveitis 且停止治療後 <3 個月即復發；recurrent＝反覆發作，發作之間有 ≥3 個月未治療的不活動期；acute＝以突然發作與病程有限（limited）為特徵的發作。Duration：limited＝≤3 個月、persistent＝>3 個月⁠^{Q997 Q1008}。p.70
• Table 5-7 的前房細胞分級依序為 0、0.5+、1+、2+、3+、4+；Table 5-3 的 worsening activity 定義為發炎程度（如前房細胞、vitreous haze）上升兩級（two-step increase），或由 3+ 升到 4+⁠^Q1043。p.70, p.77

三、Anatomical classification（解剖分類）各論與視網膜血管炎

Anterior uveitis（前葡萄膜炎）

• 發炎徵象主要在前房，源於 iris 與 ciliary body 發炎；侷限於前房的發炎也稱 iritis，retrolental（晶體後，前玻璃體）空間也有細胞時可稱 iridocyclitis。p.70
• 命名慣例：多個構造受累時先寫主要發炎部位，例如 sclerokeratitis＝伴隨 scleritis 發生的 keratitis；源自角膜、續發前房發炎＝keratouveitis；侵犯鞏膜與葡萄膜的發炎反應＝sclerouveitis。p.70
• 嚴重或慢性前葡萄膜炎可能產生續發結構併發症：corneal edema、band keratopathy（帶狀角膜病變）、虹膜異常、cataract、uveitic macular edema、optic disc swelling；這些併發症不屬正式分類系統，但可能有助於辨識疾病與治療決策；出現 macular edema 等後段併發症並不表示解剖分類是 posterior uveitis 或 panuveitis（後兩者必須有脈絡膜或視網膜的發炎病灶）。p.71

Intermediate uveitis（中間葡萄膜炎）

• 發炎以 vitreous cavity 最明顯；vitritis 來自 ciliary body、視網膜血管、pars plana 及/或周邊視網膜發炎；臨床徵候為 vitreous haze 與細胞碎屑，常伴周邊或瀰漫性視網膜血管滲漏。p.71
• Macular edema 是中間葡萄膜炎最常見的結構併發症；嚴重或慢性者可能造成周邊 exudative 或 tractional detachment、retinal neovascularization、cataract 或 retrolental membrane 形成。p.71
• Pars planitis：中間葡萄膜炎的一個 subset，周邊視網膜前有滲出與發炎碎屑聚積，且沒有相關感染或全身疾病。p.71

Posterior uveitis 與 panuveitis

• Posterior uveitis：眼內發炎主要侵犯 retina 及/或 choroid；發炎細胞可瀰漫於整個玻璃體腔、位於活動性脈絡膜視網膜發炎病灶上方或 posterior vitreous face；眼底見 focal、multifocal 或 diffuse 的 retinitis 及/或 choroiditis，常合併 retinal vasculitis；不同類型可能外觀相似，但部分臨床型態幾乎可直接診斷（nearly pathognomonic）。p.71
• Macular edema、epiretinal membrane（視網膜前膜）、retinal 或 choroidal neovascularization 等結構併發症不足以歸類為 posterior uveitis。p.71
• Panuveitis：眼內所有解剖部位皆有發炎且無明顯主要部位；可能合併感染或非感染性全身疾病。p.71

Retinal vasculitis（視網膜血管炎）

• 定義：視網膜血管變化合併眼部發炎；有血管變化但無可見發炎證據者稱 vasculopathy（血管病變）。FA 上 retinal vasculitis 包括 perivascular sheathing（血管周圍鞘化）、vascular leakage（滲漏）或 occlusion（阻塞）。p.71
• Peripheral vascular sheathing（周邊血管鞘化）可見於 intermediate uveitis，但不足以歸為 posterior uveitis/panuveitis；retinal vasculitis 也不被視為任何一型葡萄膜炎解剖分類的定義條件⁠^{Q1035 Q1043}。p.71–72

Table 5-4 Diseases with retinal vasculitis（伴視網膜血管炎的疾病）

出處（Table 5-4，已對照原頁圖片確認欄位；原表三欄各自列舉，橫列之間無對應關係）p.72

• Table 5-4 將 Susac syndrome 列於 primarily arteritis。本章外：Susac syndrome 為免疫介導的 occlusive microvascular endotheliopathy（阻塞性微血管內皮病變），臨床三聯徵為 encephalopathy、低至中頻感音性聽損及/或耳鳴、branch retinal artery occlusions（視網膜分支動脈阻塞）；多數病人發病時並未呈現完整三聯徵⁠^Q1087。p.72；BCSC 9 p.206–207
• Table 5-4：IRVAN（idiopathic retinal vasculitis, aneurysms, and neuroretinitis，特發性視網膜血管炎、動脈瘤與神經視網膜炎）列 primarily arteritis；Eales disease 列 primarily phlebitis；frosted branch angiitis 列 arteritis and phlebitis。本章外：Eales disease 病人常見 periphlebitis，可伴靜脈阻塞、周邊無灌流、新生血管，部分病例最終發生 tractional retinal detachment⁠^Q1087。p.72；BCSC 9 p.240
• Table 5-4：SLE、PAN 列 primarily arteritis，GPA 列 arteritis and phlebitis⁠^Q1030。p.72

四、Classification by clinical features（依臨床特徵分類）：granulomatous vs nongranulomatous

• SUN 系統可描述 onset、duration、course（Table 5-2）；發炎嚴重度也可能影響分類與預後；發炎可發生於單眼或雙眼，或在兩眼間交替；病灶（特別是 chorioretinal lesions 與 keratic precipitates）的臨床外觀、大小、分布也用於描述葡萄膜炎。p.72
• 臨床上可描述為 granulomatous（肉芽腫性）或 nongranulomatous（非肉芽腫性），但臨床描述不一定與組織學表現相符，且可能受疾病分期、就診時抗原量、治療階段（如開始類固醇後）影響；葡萄膜炎也可能以肉芽腫性表現開始，隨慢性化或治療最終看似非肉芽腫性。p.72

出處p.72；BCSC 9 p.140

• 大型、偏黃的 mutton-fat KPs 通常與肉芽腫性發炎相關（p.78）。本章外（KPs 與眼壓）：herpetic anterior uveitis—HSV、VZV 造成的 KPs 可為肉芽腫性或非肉芽腫性，trabeculitis 可造成很高的 IOP（50–60 mm Hg）；acquired ocular toxoplasmosis—常見輕至中度肉芽腫性前葡萄膜炎，最多 20% 就診時 IOP 急性升高；ARN—panuveitis 以明顯前段發炎、KPs、後粘連與 IOP 升高開始；急性前葡萄膜炎—非肉芽腫性者臨床上可見細小 KPs 灑布於角膜內皮，IOP 常因睫狀體發炎而偏低，HLA-B27 相關者的特徵為就診時高度發炎、hypopyon、fibrin、後粘連⁠^Q972。p.78；BCSC 9 p.138, p.257, p.259, p.286

五、Symptoms of uveitis（症狀）

• 症狀取決於葡萄膜發炎部位、發作速度、病程長短、病程型態，有時與病因有關。p.73
• 依病因與發炎嚴重度，前葡萄膜炎的表現可從無症狀的白眼到極度疼痛的紅眼；突發性前葡萄膜炎通常造成急性眼痛、紅、photophobia（畏光）、視力模糊；疼痛來自虹膜發炎相關的 ciliary spasm（睫狀肌痙攣），可沿 trigeminal nerve（三叉神經，第五對腦神經）分布的較大區域放射；angle closure 或 trabeculitis 造成的 IOP 上升也可造成疼痛。p.73
• Juvenile idiopathic arthritis（JIA，幼年型特發性關節炎）病人的慢性前葡萄膜炎可能完全無症狀；即使初期無症狀，慢性或嚴重前葡萄膜炎仍可因 calcific band keratopathy、cataract、macular edema 等結構併發症造成視力模糊。p.73
• 單純中間葡萄膜炎：白而安靜的眼睛，飛蚊（玻璃體細胞與碎屑投影於視網膜）與視力模糊（macular edema 或視軸上的玻璃體混濁）。p.73
• 後葡萄膜炎：就診症狀包括無痛視力模糊、飛蚊、photopsia（閃光感）、scotoma（暗點）、metamorphopsia（視物變形）、nyctalopia（夜盲）或其組合；視力模糊主要因 retinitis 及/或 choroiditis 直接影響黃斑功能，或續發於 macular edema 等發炎併發症。p.73

出處（Table 5-5；視力模糊可能來自屈光改變、發炎細胞遮擋、白內障、鈣化帶狀角膜病變、黃斑水腫、retinochoroiditis，或角膜、黃斑、視盤水腫；部分類型的葡萄膜炎可能無症狀）p.73

六、Signs of uveitis（徵候）：前段

發炎機轉與前段表現

• 發炎化學介質造成：血管擴張（ciliary flush（睫狀充血））、血管通透性增加使蛋白質進入眼內（前段的 aqueous flare（房水閃輝））、發炎細胞趨化進入眼內（房水與玻璃體細胞反應）。p.73
• 前段徵候與結構併發症：發炎細胞、flare、hypopyon（前房蓄膿）、前房 fibrin（纖維素）、keratic precipitates（KPs，角膜後沉澱物）、iris nodules（虹膜結節）、虹膜萎縮或 heterochromia（虹膜異色）、瞳孔縮小、前後粘連、色素散布；cataract 與 band keratopathy 在慢性葡萄膜炎比急性較可能出現。p.74

Table 5-6 葡萄膜炎相關表現（依部位精簡）

• 眼瞼與皮膚：vitiligo（白斑）、結節、眼瞼下垂/水腫；結膜或鞏膜：充血（perilimbal（ciliary flush）、瀰漫或扇形、表鞏膜或鞏膜）、結節、鞏膜變薄。p.74
• 角膜內皮：KPs（瀰漫或下方角膜）、fibrin、色素（非特異性）；前房：細胞、flare（蛋白質滲入）、色素（非特異性）；虹膜：結節、posterior synechiae（後粘連）、萎縮、異色；隅角：peripheral anterior synechiae（周邊前粘連）、結節、血管化。p.74
• 眼壓：hypotony（低眼壓）、高眼壓、trabeculitis 或續發性青光眼；玻璃體：細胞（單顆或成團）、haze（蛋白質滲入）、traction bands；pars plana：snowbanks。p.74
• 視網膜：增厚及/或變白（retinitis、浸潤、缺血、壞死）、血管發炎性 cuffing（sheathing）、新生血管、水腫、黃斑水腫、ERM、視網膜下液、RPE 肥厚/聚集/流失；脈絡膜：發炎浸潤/增厚、萎縮、新生血管；視神經：水腫（非特異性）、新生血管、蒼白。p.74

前房細胞與 flare 分級（SUN）

• 計數方法：裂隙燈 1 × 1-mm 高倍（16×–20×）光束、全強度、45°–60° 角、暗室中計算視野內發炎細胞數。p.76–77
• Grade 0.5+ 要求前房 4 個象限每個高倍視野至少 1 顆細胞。p.77
• Flare 依前房內裂隙光束的可見程度定義；SUN 採用 Hogan 等人的 flare 分級法。健康眼無 flare 時前房光學上是空的、光束呈中斷狀；嚴重發炎時房水蛋白質散射光線、光束連續（4+ flare）。p.75, p.77

出處（Table 5-7）p.77

• SUN 前房細胞：0.5+＝1–5、1+＝6–15、2+＝16–25（Table 5-7）；MUST 試驗使用的玻璃體細胞 1+＝6–10（Table 5-8）⁠^Q1088。p.77, p.79

前房反應型態

• Serous：蛋白質滲入造成的 aqueous flare；purulent：多形核白血球與壞死碎屑造成 hypopyon；fibrinous：plasmoid 或強烈纖維素滲出；sanguinoid：發炎細胞加紅血球（表現為 hypopyon 混合 hyphema（前房出血））⁠^Q975。p.77
• Table 5-10 中與 hypopyon 相關的列：前葡萄膜炎「急性/突發、嚴重，有或無 fibrin 膜或 hypopyon」一組中，伴關節炎、背痛、GI/GU 症狀者疑 seronegative spondyloarthritis；後葡萄膜炎 vasculitis 中「aphthous ulcers、hypopyon」對應 Behcet disease。本章外：Behcet disease 雖與 hypopyon 相關，但並不常見（BCSC 9 p.225）；HLA-B27 相關前葡萄膜炎的特徵包括 hypopyon（BCSC 9 p.138）；leukemia 也可能表現 hypopyon 或 hyphema，或可呈灰黃色的 pseudohypopyon（BCSC 9 p.333）；VKH 早期以雙側肉芽腫性前葡萄膜炎、不等程度 vitritis、脈絡膜增厚、視神經水腫與多發 serous retinal detachments 為特徵（BCSC 9 p.218）⁠^Q975。p.82, p.85；BCSC 9 p.138, p.218, p.225, p.333

Keratic precipitates（KPs，角膜後沉澱物）

• KPs＝附著於角膜內皮的發炎細胞聚集，依三方面描述：size（small、medium、large）；morphology（fine、round、nummular、stellate、granulomatous、mutton-fat）；distribution（瀰漫於整個角膜內皮、依重力沉積於下方角膜的三角形 Arlt triangle、或局部並伴角膜發炎）⁠^{Q1053 Q1066}。p.77
• 新形成的 KPs 傾向白色、圓滑，之後變皺縮（crenated）、帶色素或玻璃樣。p.78
• 大型、偏黃的 mutton-fat KPs 通常與肉芽腫性發炎相關（Fig 5-4 為 sarcoidosis 病例）；臨床上肉芽腫性葡萄膜炎可有大型、偏下方、成團的 KPs⁠^{Q1053 Q972}。p.72, p.76, p.78
• 小型 stellate（星狀）KPs 瀰漫分布於角膜時，通常與 Fuchs uveitis syndrome（Fuchs 葡萄膜炎症候群）或 herpetic anterior uveitis 相關；可能伴角膜水腫。本章外：Fuchs uveitis syndrome 的徵候包括小型、白色、星狀、瀰漫散布於整個內皮的 KPs⁠^{Q1066 Q1053}。p.78；BCSC 9 p.155
• 本章外：瀰漫、星狀 KPs 可見於三種 herpetic anterior uveitis（HSV、VZV、CMV）；ring-shaped clusters（環狀聚集）或少量小型白色圓頂狀 KPs 對 CMV 具 pathognomonic（特徵診斷）意義（BCSC 9 p.257）；pigment dispersion syndrome 的色素典型以垂直紡錘狀沉積於角膜內皮，稱 Krukenberg spindle（BCSC 10 p.132）⁠^{Q1053 Q1066}。BCSC 9 p.257；BCSC 10 p.132
• Band keratopathy 見於慢性葡萄膜炎，特別是 JIA 相關者。p.78

Iris（虹膜）表現

• 前/後粘連、iris granulomas、heterochromia（如 Fuchs uveitis syndrome）、stromal atrophy（如 herpetic uveitis）。p.78
• Iris nodules：Koeppe nodules—瞳孔緣；Busacca nodules—虹膜基質內；Berlin nodules—隅角（Fig 5-5 的 Busacca 與 Koeppe nodules 皆為 sarcoidosis 病例）。p.76, p.78

Intraocular pressure（IOP，眼壓）

• 葡萄膜炎侵犯 ciliary body 與 trabecular meshwork（小樑網）時 IOP 常偏低，續發於 aqueous production（房水分泌）減少或 uveoscleral outflow（葡萄膜鞏膜流出）增加⁠^{Q1035 Q1000}。p.78
• IOP 可能急遽升高：小樑網被發炎細胞或碎屑阻塞；小樑網本身發炎（trabeculitis，典型見於 herpetic uveitis）；pupillary block（瞳孔阻滯）合併 iris bombe（虹膜膨隆）與續發性隅角閉鎖也可能導致 IOP 急性上升⁠^{Q1000 Q972}。p.78
• 本章外（急性前葡萄膜炎）：IOP 常因睫狀體發炎而偏低，有時因 trabeculitis、碎屑與細胞阻塞小樑網或 pupillary block 而升高；發炎有兩種型態：急性雙眼，或急性單眼發作、兩眼交替復發，但通常不會兩眼同時活動，後者是 HLA-B27 相關前葡萄膜炎的典型型態；HLA-B27 相關者發病年齡 20–40 歲，男性較易受影響；所有急性非肉芽腫性前葡萄膜炎皆可藉及時診斷、積極的初始治療與病人遵從減少眼部併發症⁠^Q1000。BCSC 9 p.138–139

七、徵候：中段與後段

Intermediate segment（中段）

• 徵候：玻璃體發炎細胞、vitreous haze、snowballs（雪球，玻璃體內成團的發炎細胞）、snowbanks（雪堤，pars plana 上的滲出物）、ciliary body detachment、retrolental membrane、玻璃體條索或 traction band⁠^Q1054。p.78
• 中間葡萄膜炎的 hallmark 是 vitreous cells 與 haze；細胞可成團或單顆；haze 來自蛋白質性玻璃體碎屑；可有玻璃體細胞而無 haze。p.78
• 玻璃體細胞分級：醫師通常在散瞳下以裂隙燈與 1 × 0.5-mm 光束觀察 retrolental space，以 0–4 數值分級。p.78
• SUN 系統並未規定玻璃體細胞的分級法；共識認為位於 vitreous strands（玻璃體條索）上的細胞是舊的，位於 syneretic（液化）區域者最可能是新的。Table 5-8 是 Multicenter Uveitis Steroid Treatment（MUST）Trial 使用的玻璃體細胞分級⁠^Q1043。p.78
• Vitreous haze 可能比單純細胞計數更能反映疾病活性；以 indirect ophthalmoscope 加 20 D 鏡看後段的清晰度分級；SUN 採用 National Institutes of Health（NIH）以標準眼底照片定義的分級，0–4 級⁠^Q1035。p.78
• Vitreous haze 曾被用作葡萄膜炎臨床試驗的收案條件，haze 改善 2 級曾被用作主要療效指標。p.80

出處（Table 5-8，MUST 試驗用）p.78–79

• NIH vitreous haze 標準照（Fig 5-7）：Grade 0 清楚；trace（0.5+）；Grade 1 少量混濁、視神經與視網膜血管輕度模糊；Grade 2 視神經與視網膜血管明顯模糊但仍可見；Grade 3 視神經可見但邊界模糊、看不到視網膜血管；Grade 4 濃密混濁遮蔽視神經盤。p.79
• Snowballs 與 snowbanks：snowbanks 尤其在下方明顯；活動性 snowbank 呈蓬鬆（fluffy/shaggy）外觀；pars planitis 轉為不活動後 pars plana 呈 gliotic 或 fibrotic 且平滑，這些變化不稱為 snowbank⁠^Q1054。p.80
• 慢性中間葡萄膜炎可能伴隨 cyclitic membrane（睫狀膜）形成、續發 ciliary body detachment（睫狀體剝離）及 hypotony（低眼壓）⁠^Q1035。p.80

Posterior segment（後段）

• 徵候：視網膜或脈絡膜發炎浸潤、動脈或靜脈的發炎性鞘化、血管周圍出血、exudative/tractional/rhegmatogenous retinal detachment、RPE 肥厚或萎縮、視網膜/脈絡膜/視神經盤萎縮或腫脹、視網膜前或下纖維化、視網膜或脈絡膜新生血管。p.80
• 視網膜與脈絡膜徵候可 unifocal、multifocal 或 diffuse；病灶以大小、顏色、型態及與後極部標誌的相對位置描述；部分活動性病灶可呈邊界模糊，不活動時轉為清楚及/或帶色素的邊界。p.80
• Chorioretinal lesion 型態：punched out（圓形、邊界清楚）、placoid（大而扁平的灰白病灶、斑塊狀分布、邊界不清）、serpentine（邊界清楚的波浪狀）。p.80

八、病史回顧與 differential diagnosis（鑑別診斷）

病人相關因素

• 疑似葡萄膜炎時，完整病史與 review of systems 有助縮小鑑別診斷、引導輔助檢查與治療選擇；免疫低下、性行為、靜脈藥癮、hyperalimentation（全靜脈營養）、特定職業是可導向調查的部分危險因子例子；Appendix A 的葡萄膜炎診斷問卷可能很有幫助。p.80–81
• 眼部發炎可只侵犯眼睛，也可合併全身疾病；但 uveitis 常與身體其他部位的發炎活性不相關，且可能早於其他部位發炎出現⁠^Q1034。p.81
• Table 5-9 病人因素：病人特徵（年齡、性別、遺傳特徵，有時包括種族、族裔及/或原國籍）；家族與社會史（自體免疫疾病或地方性感染的家族/個人史、靜脈藥癮、菸草暴露、職業、性行為、飲食習慣、動物接觸）；其他修飾因素（疫苗史、免疫系統狀態、全身用藥、外傷史、旅遊史、住院/手術、留置導管/器械、系統回顧與既有疾病）。p.81

Differential diagnosis（鑑別診斷）

• 包括多種病原（病毒、細菌、真菌、原蟲、蠕蟲）造成的感染性疾病、推定免疫起源的非感染性疾病，以及原因不明者（idiopathic 或 undifferentiated uveitis）。p.81
• Masquerade syndromes（偽裝症候群）：vitreoretinal lymphoma（玻璃體視網膜淋巴瘤）、retinoblastoma、leukemia、choroidal metastases、malignant melanoma 可能被誤認為葡萄膜炎；其他相關者有 juvenile xanthogranuloma、pigment dispersion syndrome、retinal detachment、vitreous hemorrhage、retinitis pigmentosa、ocular ischemic syndrome；每一種都應列入鑑別。p.81
• 許多病人沒有典型徵候與症狀，或臨床表現隨時間與治療改變 → 仍應依解剖位置及相關因素（急性 vs 慢性、單眼 vs 雙眼、成人 vs 兒童）分類以縮小範圍（Table 5-10）。p.81

Table 5-10 Simplified scheme for patient evaluation（簡化評估流程）：前葡萄膜炎

出處（Table 5-10，前葡萄膜炎部分，已對照原頁圖片）p.82–83

Table 5-10（中間、後、全葡萄膜炎）

出處（Table 5-10，中間、後、全葡萄膜炎部分，已對照原頁圖片）p.83–85

• 表註：syphilis 可表現為任何型態的葡萄膜炎，應在所有病人考慮⁠^Q1034。p.85
• Table 5-10 中間葡萄膜炎（輕至中度）列出：sarcoidosis → ACE、lysozyme、CXR/chest CT、biopsy；MS → MRI of brain and C-spine、LP 驗 oligoclonal bands；年齡 >50 歲 → vitreoretinal lymphoma：vitrectomy、chorioretinal biopsy、cytology、IL-10:IL-6 ratio、MYD88 突變等；HLA-B27 在 Table 5-10 列於前葡萄膜炎的 seronegative spondyloarthritis 與 undifferentiated（idiopathic），在 Table 5-11 的適應症為 spondyloarthritis 與 acute anterior uveitis⁠^Q1054。p.82–83, p.87
• 本章外：中間葡萄膜炎的檢查應追查系統回顧中的陽性發現，可包括 sarcoidosis 與 MS 評估；年長者新出現玻璃體細胞應懷疑 vitreoretinal lymphoma，這些病人常比典型 pars planitis 病人年長，通常 50–60 歲或以上⁠^Q1054。BCSC 9 p.159
• Chest CT：Table 5-10 中 sarcoidosis（前、中間、後葡萄膜炎）與 TB 皆列 CXR/chest CT；Table 5-11 中 chest CT 的適應症為 TB、sarcoidosis、GPA。本章外：sarcoidosis 發病年齡通常在 20–50 歲，但流行病學研究提示 50–65 歲有第二高峰；晚發者比年輕病人較可能有葡萄膜炎、較不可能有無症狀的胸部 X 光異常（BCSC 9 p.208）；胸部 X 光異常在病程中某時點見於最多 90% 病人，但肺部病變可能不持續存在或 CXR 偵測不到；臨床高度懷疑 sarcoidosis 時，high-resolution chest CT 用於確認比 CXR 敏感，但需權衡其改變眼部處置的可能性與較高的輻射和費用（BCSC 9 p.212）⁠^Q986。p.82–84, p.88；BCSC 9 p.208, p.212
• Table 5-10：VKH 的相關因素包括皮膚/中樞神經症狀、serous retinal disease、無眼部手術或穿透性眼外傷史；術後/外傷後、雙眼、serous retinal disease 對應 sympathetic ophthalmia。本章外：SUN 早期 VKH 分類標準要求發病前無 penetrating trauma 或 vitreoretinal surgery 病史（BCSC 9 p.222）；過去研究者描述 VKH 葡萄膜炎分 4 期，但多模式影像提示 VKH 是早期到晚期的連續病程；前驅期（出現眼部症狀之前）病人可能有頭痛、噁心、meningismus（腦膜刺激）、dysacusia（聽覺異常）、耳鳴、發燒、眼眶痛、畏光、皮膚觸覺過敏；早期以雙側肉芽腫性前葡萄膜炎、不等程度 vitritis、脈絡膜增厚、視神經水腫、多發 serous retinal detachments 為特徵；晚期可能呈悶燒型 panuveitis，並可能反覆發作肉芽腫性前葡萄膜炎（BCSC 9 p.218）；sunset-glow fundus（晚霞樣眼底）由脈絡膜脫色素形成（BCSC 9 p.218），也是 SUN 晚期 VKH 分類標準之一（BCSC 9 p.222）⁠^Q994。p.84；BCSC 9 p.218, p.222
• TINU syndrome 的檢查（Table 5-10）：renal function tests、urinalysis、urine β2-microglobulin，腎臟科轉介；Table 5-11 的 urine studies 包括 urinary β2-microglobulin（適應症含 TINU），HLA-DRB1*01:02 的適應症為 TINU。本章外：TINU 臨床診斷需具備 serum creatinine 異常或 creatinine clearance 下降；尿液檢查異常（β2-microglobulin 上升、蛋白尿、嗜酸性白血球、膿尿或血尿、白血球圓柱、血糖正常的糖尿）；相關全身疾病（發燒、體重減輕、食慾不振、疲倦、關節痛、肌痛）⁠^Q1125。p.82, p.87–88；BCSC 9 p.144
• Table 5-10：SLE（顴部紅疹、女性、關節痛）的檢查為 ANA、anti-dsDNA、C3、C4；GPA 的檢查為 c-ANCA（anti–proteinase 3）；Table 5-11：ANCA（c-ANCA、p-ANCA）的適應症為 systemic vasculitides。本章外：SLE 機轉尚未完全了解，被視為具 B-lymphocyte hyperactivity、多株 B 細胞活化、高丙球蛋白血症、自體抗體形成與 T 細胞自體反應的自體免疫疾病；相關自體抗體包括 ANA、抗單股與雙股 DNA 抗體、anti-Sm、anti-Ro、anti-La、antiphospholipid antibodies；約 50% SLE 病人有眼部表現；lupus retinopathy 是 SLE 全身活性的非葡萄膜炎性標記（BCSC 9 p.200）；ANCA 是一組全身性血管炎（包括 GPA、MPA、eosinophilic GPA（Churg-Strauss syndrome）等）的特異性標記（BCSC 9 p.206）⁠^Q1017。p.85, p.87；BCSC 9 p.200, p.206
• 本章外：文獻中 SLE 與 uveitis 的關聯低；lupus retinopathy 本質是 vasculopathy，可能產生 cotton-wool spots（棉絮狀斑）與視網膜無灌流或梗塞，由自體抗體造成的高凝狀態（而非發炎性視網膜血管炎）引發動脈及/或靜脈血栓（BCSC 9 p.200–201）；PAN 未治療者 5 年存活率 13%，治療後改善至 80%；PAN 曾有各型鞏膜發炎（包括 necrotizing 與 posterior scleritis）的報告；PAN 應列入 ANCA 陰性視網膜血管炎的鑑別診斷，因適當診斷與處置可能救命（BCSC 9 p.203–204）；MPA 的眼部侵犯比 GPA 少見（BCSC 9 p.205）⁠^Q1030。BCSC 9 p.200–201, p.203–205

九、Ancillary testing（輔助檢查）原則與實驗室檢查

原則

• 病史、review of systems、完整眼科與全身理學檢查，以及建立 working differential diagnosis，是葡萄膜炎評估的基石（cornerstones）；依解剖位置與發炎的臨床特徵列出鑑別診斷後，眼科醫師才能安排適當的實驗室檢查；實驗室檢查不能取代完整、親手的臨床評估⁠^Q1728。p.86
• 「Shotgun」式檢查（未考慮合理鑑別診斷就開檢驗）昂貴，且可能產生與葡萄膜炎無關、但仍需進一步評估以排除臨床意義的混淆結果⁠^Q1728。p.86
• 沒有適用所有葡萄膜炎病人的標準化檢查組合或公認的「uveitis workup」；應依每例最可能的病因量身安排，許多病人只需少數診斷檢查。p.86
• 多數葡萄膜炎專家建議所有葡萄膜炎病人都驗 syphilis（梅毒）：梅毒可表現為任何形式的眼內發炎、全身感染常未被診斷，若隱性梅毒病人只用類固醇治療，全身與眼部後果可能是災難性的⁠^Q1034。p.86
• 在適當臨床情境下或將使用全身 immunomodulatory therapy（IMT，免疫調節治療）時，多數葡萄膜炎專家也建議驗 tuberculosis（結核）；chest radiograph 也可篩檢 sarcoidosis（表現多變的常見葡萄膜炎病因）。本章外：因有潛伏感染再活化的風險，所有病人在開始全身 IMT（尤其 TNF inhibitor（腫瘤壞死因子抑制劑））前都應篩檢 TB 暴露；latent TB 病人可用 isoniazid 治療 6–12 個月，可合併或不合併 rifapentine 或 rifampin；TB 治療通常建議與感染科專家及地方衛生單位共同照護⁠^Q993。p.86；BCSC 9 p.243

Bayes theorem（貝氏定理）與檢查判讀

• 即使非常敏感且特異的檢查，若特定病人罹病可能性低，也可能產生誤導結果；對一大群病人檢測非常罕見的疾病時，陽性結果不一定代表真的有病。Bayes theorem（依可能與事件相關之條件的已知資訊計算事件機率）描述此觀念⁠^{Q1034 Q993 Q1048}。p.86, p.89
• 本章外：PPD 皮膚測試在皮內注射 0.1 mL PPD 後 48–72 小時判讀，陽性定義為注射處 induration（硬結） ≥10 mm；接種 BCG 者可能偽陽性，故改用血液檢查（如 interferon-gamma release assay）⁠^Q993。BCSC 1 p.266
• ANA：Table 5-11 的適應症為 connective tissue disease 與 JIA。本章外：近期分析顯示在眼內發炎情境下 ANA 的 positive predictive value（陽性預測值）低（4.4%），因此 ANA 檢測應限於有提示 SLE 之徵候或症狀者，或 JIA 病人（可協助判斷發生葡萄膜炎的風險）；葡萄膜炎只在少數情況下與 SLE 相關⁠^{Q1048 Q1030}。p.87；BCSC 9 p.200

Table 5-11 實驗室與影像檢查（精簡）

出處（Table 5-11，已對照原頁圖片）p.87–88

• HLA-B51 與 Behcet disease 強烈相關，但不是診斷標準之一；Table 5-11 註明 HLA-B51 很少檢驗、價值有限，Behcet disease 診斷不需要。本章外：此關聯並非在所有族群都能重現，檢測缺乏常規診斷所需的敏感度與特異度；International Study Group 標準為反覆口腔 aphthous 潰瘍（每年至少 3 次）加上以下其中 2 項：反覆生殖器潰瘍、眼部發炎、皮膚病灶、cutaneous pathergy test（皮膚針刺反應）陽性⁠^Q1726。p.87；BCSC 9 p.227

十、Ophthalmic imaging and functional tests（眼科影像與功能檢查）

• 影像與功能檢查可用於診斷葡萄膜炎與監測治療反應，並可提供裂隙燈或眼底檢查得不到的資訊；結合多種影像（multimodal imaging）可互補並相加。p.89

Optical coherence tomography（OCT，光學同調斷層掃描）

• 非接觸、產生一系列高解析的視網膜與脈絡膜橫切面影像，用於辨識葡萄膜炎眼的型態變化；已成為客觀測量 uveitic macular edema、視網膜增厚、CNV 相關的視網膜下/內液、serous retinal detachment 與 chorioretinal lesions 的 reference standard（參考標準）⁠^Q1034。p.89
• 瞳孔散不開時評估黃斑可能出乎意料地有用，但介質混濁可能限制清晰度；可監測 uveitic glaucoma 病人的神經纖維層；anterior segment OCT 可能有助評估持續性術後葡萄膜炎眼的殘留晶體碎片或 IOL chafing（磨擦）；以 OCT 客觀分級眼內細胞/發炎的方法仍在發展中。p.89
• Enhanced depth imaging OCT（EDI-OCT）：比標準 OCT 穿透更深，可看脈絡膜；數種葡萄膜炎的脈絡膜可有結構變化，尤其 VKH、sympathetic ophthalmia、birdshot chorioretinopathy（Fig 5-10：VKH 靜止期脈絡膜厚度相對正常，活動期大量瀰漫增厚）⁠^Q994。p.89–90
• OCT angiography（OCTA）：重複高解析掃描同一區域以評估血流差異；可能有助區分 white dot syndromes 的發炎病灶與 choroidal neovascularization。p.89

Fluorescein angiography（FA，螢光血管攝影）與其他影像

• FA 是評估脈絡膜視網膜疾病與後葡萄膜炎結構併發症不可或缺（essential）的影像；FA 也可偵測 macular edema、retinal vasculitis、續發 choroidal 或 retinal neovascularization，以及視神經、視網膜、脈絡膜發炎區域；數種 white dot syndromes 有特徵性 FA 表現；wide-field FA 可找出臨床檢查看不到的視網膜血管病變。Fig 5-11 為 sarcoidosis 相關前葡萄膜炎病人的 late transit phase（晚期過渡相）FA，呈葡萄膜炎黃斑水腫典型的 petalloid（花瓣狀）型態⁠^Q1034。p.90–91
• Color photography（彩色照相）：記錄病灶大小、顏色、位置、型態；評估反覆發作與緩解的發炎時可協助建立基線（如前葡萄膜炎新出現的後粘連、Behcet disease 特徵性的短暫後段發炎）。p.91
• Fundus autofluorescence（FAF，眼底自發螢光）：顯示 RPE 內 lipofuscin（脂褐素）的螢光；適用侵犯外層視網膜、RPE、內層脈絡膜的後葡萄膜炎。Hyperautofluorescence＝RPE 代謝活性增加，或感光細胞流失造成的 window defect；hypoautofluorescence＝RPE 細胞流失或遮蔽；雖然各型葡萄膜炎的型態不同，許多病例中 hyperautofluorescence 隨疾病活性增加出現，發炎消退時消失或轉為 hypoautofluorescence⁠^Q994。p.91
• Indocyanine green angiography（ICGA，吲哚青綠血管攝影）：可專門顯示脈絡膜循環；外層視網膜與脈絡膜發炎時所見常多於眼底檢查或 FA；特別有助於 choroidal neovascular membrane、white dot syndromes、VKH、sympathetic ophthalmia、後段 sarcoidosis 的評估；birdshot 病人的晚期相 ICGA 可見多發散在 hypocyanescent spots（低螢光點）（Fig 5-12）。p.91–92

Ultrasonography（超音波）

• Ultrasound biomicroscopy（UBM，超音波生物顯微鏡）：可能有助診斷睫狀體、虹膜、隅角病變；可顯示 IOL haptic 位置不正。p.92
• B-scan ultrasonography：可顯示玻璃體混濁、脈絡膜增厚或隆起、視網膜剝離、cyclitic membrane，並排除隱匿異物（尤其介質混濁看不到後段時）；兩種超音波都可能看到殘留晶體碎片。p.92
• B-scan 的表現可能可診斷 posterior scleritis（後鞏膜炎）。本章外：B-scan 有助確認後鞏膜炎的懷疑，典型可見鞏膜增厚合併 sub-Tenon space（Tenon 囊下腔）積液，鄰接視神經影時可形成典型 T-sign⁠^Q518。p.92；BCSC 9 p.131–133

功能檢查

• Full-field electroretinography（ERG，視網膜電圖）：可用於監測 birdshot chorioretinopathy 進展，診斷 acute zonal occult outer retinopathy（AZOOR）complex 與 autoimmune retinopathy；葡萄膜炎評估中可能有助區分 retinal dystrophy（視網膜失養症）與後葡萄膜炎。p.92
• Visual field testing（視野檢查）：kinetic 與 static perimetry 用於監測 birdshot chorioretinopathy 與 AZOOR complex 的進展與治療反應，以及 uveitic glaucoma 與 inflammatory optic neuritis 的視野缺損；microperimetry 可能有助於侵犯黃斑的疾病，如 punctate inner choroiditis⁠^Q518。p.92

十一、Ocular fluid and tissue sampling（眼內液與組織採檢）

Polymerase chain reaction（PCR，聚合酶連鎖反應）

• PCR 對感染性葡萄膜炎的診斷高敏感、高特異，可由少量眼內液直接擴增疑似病原的 DNA；PCR 技術也可能對疑似 vitreoretinal lymphoma 的玻璃體基因檢測非常有用⁠^Q990。p.93
• Anterior chamber paracentesis（前房穿刺）通常比玻璃體採檢安全、容易；病毒 PCR 在房水與玻璃體檢體都有高敏感度與特異度，但診斷率受臨床表現影響。p.93
• Herpetic 後/全葡萄膜炎（即 ARN）：房水與玻璃體 PCR 結果幾乎同樣有用；疑似病毒性前葡萄膜炎：房水 PCR 可能無法診斷，特別是採檢時發炎輕微；Toxoplasma：房水 PCR 可能也不如玻璃體檢測有用，除非病人免疫低下或 retinochoroiditis 病灶大及/或多發。p.93
• Pan-bacterial（16S）與 pan-fungal（5.8S/18S/28S）PCR 利用保守基因次單元篩檢眼部檢體；PCR 的診斷率等於或優於眼內液培養。p.93
• PCR 陰性但臨床仍高度懷疑該病原 → 可在發炎程度高時或停用抗微生物藥後重複房水或玻璃體採檢。缺點：費用、檢體量少無法測多種病原、汙染物被不當擴增、細胞量少時偽陰性。p.93
• 本章外：American Uveitis Society 的 ARN 診斷標準只依臨床表現與病程，與病毒病因或宿主免疫狀態無關；ARN 為臨床診斷，房水或玻璃體 PCR 可用於確定 ARN 病因（BCSC 9 p.260）；在免疫正常病人，HSV、VZV 或 CMV 可能造成單純的急性或慢性前葡萄膜炎（BCSC 9 p.256）；HSV、VZV 相關前葡萄膜炎除抗病毒藥外，也可能需要長期局部類固醇並非常緩慢減量；全身類固醇有時需要，但只能在同時使用全身抗病毒藥時使用（BCSC 9 p.258）；Goldmann-Witmer coefficient 以眼內液「特異 IgG／總 IgG」比上血清「特異 IgG／總 IgG」計算，用以區分眼內局部抗體產生與血中抗體被動滲漏（BCSC 9 p.43）⁠^Q990。BCSC 9 p.43, p.256, p.258, p.260

Culture and vital staining、cytology and pathology（培養、染色、細胞學與病理）

• 細胞培養與細菌/真菌染色用於疑似細菌或真菌 endophthalmitis；分離費時，眼部檢體病原量少時可能缺乏敏感度，但部分因普及且便宜，仍是疑似感染的傳統第一線檢查。p.93–94
• 房水 cytology 可能可診斷侵犯前段（有時後段）的眼部疾病，如 leukemia、lymphoma；臨床懷疑 vitreoretinal lymphoma 時，未稀釋的玻璃體切片檢體可送 cytology 與 flow cytometry，並做 gene rearrangement 與 cytokine 分析⁠^Q1054。p.94
• Chorioretinal biopsy：技術困難，需有經驗的玻璃體視網膜醫師；可能用於快速進展、威脅視力、其他檢查找不到病因且經驗治療反應差的後葡萄膜炎，或疑似 vitreoretinal lymphoma 的視網膜下浸潤而玻璃體細胞不多、或玻璃體切片陰性時。p.94
• 針對可見病灶的結膜切片可用於 lymphoma、cicatricial pemphigoid、sarcoidosis；高度懷疑感染性病因時，少數情況下可能需 scleral biopsy。一般而言，疑似疾病涉及眼外器官時，切片眼外部位可能比玻璃體或脈絡膜視網膜切片產出率較高、併發症較低。p.94

採檢技術

• 前房穿刺：無菌技術，在裂隙燈下或病人平躺；局部麻醉、povidone-iodine 消毒、可放置開瞼器；1-mL tuberculin syringe 接 30-gauge 針，經顳側角膜緣或透明角膜、平行虹膜面進入前房；在安全範圍內盡量抽（通常 0.1–0.2 mL），避免針碰觸虹膜與水晶體。可能併發症：虹膜出血與 hyphema、傷口滲漏、感染、虹膜或水晶體受傷。p.94
• Vitreous biopsy（玻璃體切片）最常見適應症：疑似 vitreoretinal lymphoma 或其他眼內惡性腫瘤、感染性後段發炎、表現不典型或治療反應不佳的慢性葡萄膜炎。p.94
• Vitreous needle tap（只需少量檢體時）：經 pars plana，病人半躺於檢查椅；局部與結膜下麻醉、povidone-iodine、放置開瞼器；通常用 25-gauge、1-inch 針接 3-mL 針筒（提供較大負壓），朝中玻璃體腔抽吸，通常 0.2–0.5 mL。p.94–95
• Diagnostic vitrectomy：標準 3-port pars plana vitrectomy；檢驗通常需未稀釋玻璃體檢體，以標準技術可取得 0.5–1.0 mL。p.95
• 葡萄膜炎眼診斷性玻璃體切除的可能併發症：視網膜裂孔或剝離、脈絡膜上腔或玻璃體出血、白內障或發炎惡化，罕見 sympathetic ophthalmia；玻璃體切除後眼內藥物的藥動學明顯改變，例如玻璃體內類固醇半衰期明顯縮短。p.95