Ch.11 Infectious Diseases of the Cornea and External Eye: Viral Infections 角膜與外眼感染性疾病：病毒感染

一、病毒學概論（Virology）

病毒結構與套膜

• 病毒是小型（直徑 10–400 nm）的obligate intracellular parasite（絕對細胞內寄生物）：單股或雙股 RNA 或 DNA 基因體，外包 protein capsid（蛋白殼），可有或沒有外層 lipid envelope（脂質套膜），據此分為 enveloped（有套膜）與 nonenveloped（無套膜）病毒。p.273
• 套膜外層有 glycoprotein（醣蛋白）或 spike projections（棘突）；這層來自宿主細胞的脂雙層容易被 UV light（紫外線）、detergent（清潔劑）、alcohol（酒精）與一般消毒劑破壞⁠^Q1713。p.273
• Enveloped virus（有套膜病毒，例如 HSV、HIV、SARS-CoV-2）：對外界環境敏感、離開宿主後感染力短暫、不易經 fomite（汙染物）或醫療器械傳播；以酒精消毒器械一般足以預防傳播⁠^Q1713。p.273–274
• Nonenveloped virus（無套膜病毒，例如 adenovirus 腺病毒）：對環境破壞相對有抵抗力、可在人體外存活數週；以酒精消毒器械不足以預防傳播。p.274

Baltimore classification 與診斷

• Baltimore classification（巴爾的摩分類）依病毒複製時 mRNA 的產生方式分類（Fig 11-2 分 DNA viruses 與 RNA viruses 兩大類）；不同於 DNA 病毒指揮宿主細胞複製，RNA 病毒可指揮宿主細胞，或編碼 RNA polymerase 酵素進行複製。p.274
• 抗病毒疫苗以套膜上的醣蛋白等結構蛋白為目標；抗病毒藥物通常以病毒複製為目標。RNA 病毒複製多一個步驟，常造成變異，使其在宿主細胞中適應力增加，預防與治療較困難。p.274
• 病毒感染主要依臨床評估來診斷與治療；非典型、改善緩慢的病例，或公共衛生監測需要客觀資料時，可能需要診斷檢驗。p.275

出處（Table 11-1）p.275

Herpesviruses（疱疹病毒）總論

• 所有疱疹病毒的結構：線狀雙股 DNA 基因體核心，外包 icosahedral capsid（二十面體蛋白殼），再包在布滿病毒醣蛋白的套膜內⁠^Q1713。p.275
• 已知 9 種 human herpesviruses（人類疱疹病毒）中，會侵犯眼睛的有 HSV-1、HSV-2、varicella-zoster virus（VZV，水痘帶狀疱疹病毒）、Epstein-Barr virus（EBV）、cytomegalovirus（CMV，巨細胞病毒）與 Kaposi sarcoma–associated herpesvirus（KSHV）⁠^Q830。p.275
• 所有疱疹病毒都會在自然宿主建立 latency（潛伏感染），但部位不同：HSV-1、HSV-2、VZV 潛伏於感覺神經節（如 trigeminal ganglion 三叉神經節）的神經元；EBV 與 KSHV 潛伏於 B lymphocyte（B 淋巴球）；CMV 主要在肺與唾液腺。p.275–276

二、HSV 原發性眼部感染（Primary Ocular HSV Infection）

流行病學與致病機轉

• HSV 感染估計影響全球約 1/3 人口；多數人在生命早期初次接觸，但因對 HSV 感染與症狀的認知提高、抗病毒藥物較易取得，以及對生殖器疱疹者推廣預防措施（如 PrEP）與懷孕後期的預防，初次感染年齡逐漸延後。p.276
• HSV-1 與 HSV-2 抗原相關：HSV-1 較常造成腰部以上（口面部與眼部）感染，HSV-2 較常造成腰部以下（生殖器）感染，但兩者都可在任一部位致病。p.277
• HSV-1 原發感染常表現為非特異性上呼吸道感染，被辨識為 HSV 的比例 < 5%；工業化社會的血清轉換年齡上升，HSV 現在較常在青少年期（多於兒童期）感染。p.277
• 傳播：直接接觸感染病灶或其分泌物，通常是暴露於無臨床症狀時排出的病毒；新生兒可在通過有活動性生殖器感染母親的產道時感染，可造成高死亡率的全身感染（包括腦炎）或侷限於皮膚黏膜的疾病。p.277
• HSV 由感染的皮膚黏膜上皮沿感覺神經軸突，在相關感覺神經節（最常為三叉神經節）建立潛伏感染；三叉神經節潛伏可能在沒有被辨識的原發感染下發生，且可能在 CN V 三個分支（V1、V2、V3）中任何一支再活化，不論原發感染在哪一分支的支配區。p.277
• 美國約 0.15% 人口有外眼 HSV 感染病史；其中約 1/5 發生 stromal keratitis（基質角膜炎），這是 HSV 感染最常見的致盲表現⁠^Q928。p.277

臨床表現

• 原發性眼部 HSV 感染典型表現為 blepharoconjunctivitis（瞼結膜炎）：結膜為 follicular（濾泡性）反應，合併可觸及的 preauricular lymph node（耳前淋巴結）；皮膚或瞼緣的 vesicle（水疱）對診斷很重要⁠^Q1713。p.276
• 原發感染可發生 epithelial keratitis（上皮角膜炎）（Fig 11-5：粗糙的上皮角膜炎可融合成分枝狀 dendrite），但 stromal keratitis 與 uveitis 不常見⁠^Q1713。p.276–277
• 區分急性原發 HSV 與腺病毒感染的徵象：皮膚／瞼緣水疱或球結膜潰瘍（原發 HSV 常見）、dendritic epithelial keratitis（HSV 常見）、conjunctival membrane 或 pseudomembrane（偽膜，腺病毒典型）。p.276
• 原發感染時側別不是可靠的鑑別特徵（復發性疾病才是）：原發 HSV 通常單側但可雙側；腺病毒較常雙側，也可單側、雙側不對稱或第二眼延遲受侵犯。p.276

檢驗與處置

• 活動性上皮感染可用病毒培養、抗原或 DNA 偵測證明 HSV；中和或補體結合抗體的血清檢查在原發感染時可見抗體效價上升，但對復發發作沒有診斷幫助。p.277–278
• 多數成人已潛伏感染 HSV，因此血清學一般只有在結果為陰性時才有幫助；實驗室檢查的適應症為臨床診斷不確定的複雜病例，以及所有疑似新生兒疱疹感染。p.278
• 原發性眼部 HSV 感染是 self-limited（自限性）疾病；口服抗病毒藥可加速徵象與症狀緩解⁠^Q911。p.278

三、HSV 復發性感染與誘發因子（Recurrent Ocular HSV Infection）

• 復發性 HSV 可侵犯幾乎任何眼部組織：眼瞼、結膜、角膜、虹膜、uveal tract（葡萄膜）、trabecular meshwork（小樑網）、視網膜與視神經⁠^Q911。p.278–279
• 復發通常為單側，只有 3% 病人為雙側；出現雙側病變應提高對 immune dysfunction（免疫功能異常，例如 atopic dermatitis 異位性皮膚炎）的警覺⁠^{Q895 Q964}。p.279
• 致病機轉：病毒由潛伏的感覺神經節再活化 → 沿神經軸突運送到感覺神經末梢 → 感染眼表；HSV 潛伏於角膜本身造成復發仍是有爭議的概念。p.279
• Psychological stress（心理壓力）、全身感染、UV 曝曬、月經週期與隱形眼鏡雖被認為是復發誘因，但這個假說未被 Herpetic Eye Disease Study（HEDS，疱疹眼疾研究）證實；不過有 UV 誘發 herpes labialis（唇疱疹）與角膜炎再活化的報告⁠^{Q884 Q911}。p.279
• HEDS 誘因研究：308 位病人每週記錄壓力、全身感染、日曬、月經、隱形眼鏡與眼部外傷，沒有任何因子被證實為復發誘因；在 33 次有效復發中，這些因子都與復發無關；檢視因通報太晚而排除的 26 次復發時，高壓力與全身感染的通報明顯多於這 33 次有效復發⁠^{Q884 Q911}。p.285
• HIV 感染者的 HSV 角膜炎復發較頻繁，但嚴重度與免疫正常者相當⁠^Q964。p.279
• Recurrent blepharoconjunctivitis（復發性瞼結膜炎）：臨床上可能與原發感染無法區分；為自限性，但可用抗病毒藥縮短病程，從而減少角膜暴露於病毒感染。p.279

四、HSV 上皮角膜炎（Epithelial Keratitis）

臨床表現

• 上皮角膜炎是臨床可辨識的復發性眼部 HSV 感染最常見的表現之一；症狀：異物感、畏光、紅眼、視力模糊。p.279
• 角膜上皮 HSV 感染表現為點狀上皮角膜炎，可融合成 1 個或多個分枝狀 dendritic epithelial ulcer（樹枝狀上皮潰瘍），分枝末端有 terminal bulbs（末端球）⁠^Q865。p.279
• 染色：潰瘍邊緣腫脹的上皮被 rose bengal 或 lissamine green 染色；潰瘍床的上皮缺損被 fluorescein 染色。p.279–280
• 樹枝狀病灶可再融合擴大為 geographic epithelial ulcer（地圖狀上皮潰瘍），尤其在使用局部類固醇時⁠^Q895。p.280
• 伴隨 ciliary flush（睫狀充血）與輕度結膜充血；病灶下方可能有輕度基質水腫與上皮下發炎細胞浸潤。p.280
• 以局部抗病毒藥治療的樹枝狀角膜炎緩解後，原潰瘍處正後方可能見到非化膿性上皮下浸潤與疤痕，形成 ghost opacity（鬼影混濁）或 footprint（足跡），反映先前上皮病灶的位置與形狀；做過 epithelial debridement（上皮清創）後較不易發生。p.280
• HSV 上皮角膜炎期間與之後會出現局部或瀰漫性的角膜知覺下降（corneal hypoesthesia），其分布與疱疹角膜炎的範圍、病程、嚴重度及復發次數相關（神經營養性角膜病變見第 4 章）⁠^Q895。p.280

Dendriform lesion（類樹枝狀病灶）鑑別（Table 11-3）

• 可能與 HSV 上皮角膜炎混淆者：Acanthamoeba 上皮角膜炎；adenovirus 感染（不常見）；neurotrophic keratopathy（神經營養性角膜病變，疱疹後、糖尿病）；EBV 感染（罕見）；上皮沉積（如 iron line、Fabry disease、tyrosinemia type II、全身用藥）；軟式隱形眼鏡配戴（因含 thimerosal 的溶液）；局部用藥（抗病毒藥、β-blocker）；糜爛後的上皮再生線；VZV 感染⁠^Q964。p.281

檢驗

• 通常可依特徵性臨床表現診斷 HSV 樹枝狀角膜炎；角膜刮片可能見到 multinucleated giant cell（多核巨細胞，非特異）與 intranuclear inclusion（核內包涵體，較典型於疱疹病毒）；非典型病例組織培養、抗原偵測（如 ELISA）與 PCR 可能有助於確立診斷。p.281

治療

• 多數 HSV 上皮角膜炎會自行緩解；沒有證據顯示局部抗病毒治療會影響之後基質角膜炎的發生或上皮病變的復發；但治療可縮短病程，並可能減輕相關疱疹神經病變、上皮下疤痕或角膜免疫性疾病的風險⁠^Q1718。p.281
• 下列抗病毒藥可單用或合併上皮清創：trifluridine 1% 溶液每天 8–9 次，對 dendritic 與 geographic 皆有效，可能加重神經營養性角膜病變與 punctal stenosis（淚點狹窄），尤其長期使用。p.281
• Ganciclovir 0.15% gel 每 2 小時，療效似乎相近、毒性可能較 trifluridine 低；acyclovir 3% 眼藥膏每天 5 次，據報與 trifluridine 一樣有效且毒性較低，但在美國只能經 compounding pharmacy（調劑藥局）取得⁠^Q1713。p.282
• 口服：acyclovir 400 mg 每天 5 次、valacyclovir 500 mg 每天 3 次或 famciclovir 250 mg 每天 2 次，有效且無眼部毒性⁠^Q1713。p.282
• 抗病毒治療一般持續到上皮癒合，之後一週減少頻率，然後直接停藥而非漸減；局部抗病毒藥一般在 10 天內停用，避免不必要的眼表毒性⁠^Q964。p.282
• Gentle epithelial debridement（輕柔上皮清創）：以乾棉棒或 cellulose sponge（纖維素海綿）進行，可加速緩解，對大型 dendrite 或抗藥性 HSV 角膜炎病人可能有助於作為輔助治療⁠^Q1713。p.282
• 口服 acyclovir 常用，因其治療上皮角膜炎與局部抗病毒藥一樣有效且不造成眼部毒性⁠^Q911。p.282
• Valacyclovir（acyclovir 的 prodrug）對眼部 HSV 一樣有效，但在 AIDS 等嚴重免疫低下病人可引起 thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome（TTP/HUS）；肝腎功能受損或免疫狀態不明者使用須謹慎。p.282
• Clinical Pearl：局部類固醇可加重樹枝狀角膜炎，活動性疱疹上皮角膜炎時應非常謹慎使用，因有延長病毒排出與角膜炎惡化的風險⁠^{Q1713 Q1718}。p.282
• 因其他適應症正在使用全身性類固醇的上皮角膜炎病人，應以全身性抗病毒藥治療。p.282

HSV 外眼／角膜感染的抗病毒藥（Table 11-2）

出處（Table 11-2）⁠^Q1718p.278

五、HSV 基質角膜炎與 HEDS（Stromal Keratitis and the Herpetic Eye Disease Study）

概念與分型

• HSV 基質角膜炎是視覺影響最大的復發性疱疹外眼疾病；基質侵犯源自宿主對病毒抗原的免疫反應；每次活動性基質角膜炎都會增加未來發作與視功能下降的風險；基質角膜炎時也可能有活病毒存在。p.282
• 疱疹基質角膜炎可為 nonnecrotizing（非壞死性：interstitial 間質型或 disciform 盤狀）或 necrotizing（壞死性），不同型態可同時出現。p.282
• Herpetic interstitial keratitis（疱疹間質角膜炎）：上皮無潰瘍下，單或多病灶的基質間質性霧化或變白；可伴輕度基質水腫，但上皮水腫不典型；沒有明顯結膜充血或前房細胞時，在舊疤痕變薄區可能難以辨識活動性病變⁠^Q928。p.283
• 長期或反覆的 HSV 間質角膜炎可能合併 corneal vascularization（角膜血管化）⁠^{Q895 Q866}。p.283
• Table 11-4 疱疹間質角膜炎的鑑別：Acanthamoeba keratitis、atopic keratitis、Cogan syndrome、EBV keratitis、Lyme disease、mumps keratitis、sarcoidosis、syphilis（梅毒）、tuberculosis、vernal keratitis、VZV keratitis⁠^Q845。p.283
• （第 13 章）Congenital syphilis（先天性梅毒）占雙側 interstitial keratitis（IK）的 80%；acquired syphilis（後天梅毒）與 HSV 角膜炎占單側 IK 的高比例，herpes zoster 角膜炎也是單側 IK 的重要原因；IK 不一定代表仍有活動性感染⁠^Q845。BCSC 8 p.368
• Herpetic disciform keratitis（疱疹盤狀角膜炎）是一種 primary endotheliitis（原發性內皮炎），表現為圓形或橢圓形的角膜基質與上皮水腫，下方有 keratic precipitates（KP，角膜後沉澱物）⁠^{Q1713 Q905}。p.283
• 盤狀角膜炎可能被誤認為虹膜睫狀體炎造成的續發性內皮失代償；但盤狀角膜炎的盤狀基質水腫與 KP 程度與前房反應不成比例；HSV 與 VZV 造成的盤狀角膜炎臨床上無法區分。p.283
• Necrotizing herpetic keratitis（壞死性疱疹角膜炎）：化膿性角膜發炎，可能很嚴重、進展快，臨床上可能與猛暴性細菌或黴菌角膜炎無法區分；常有表面上皮糜爛，但上皮缺損可偏離浸潤處，潰瘍邊緣不被 rose bengal 染色；常見基質血管化。p.283–284
• 壞死性疱疹角膜炎的鑑別：微生物角膜炎（細菌、黴菌、Acanthamoeba）、殘留異物、局部麻醉劑濫用。p.284

HEDS（Table 11-5）

出處（Table 11-5）⁠^Q884p.285

• HEDS 最重要的發現：局部類固醇合併 prophylactic antiviral（預防性抗病毒藥）可減少基質發炎的持續或進展，並縮短 HSV 基質角膜炎病程⁠^{Q884 Q928 Q965}。p.284, p.286
• HEDS 類固醇試驗同時指出：延後類固醇數週對視力沒有不良影響⁠^Q965。p.285
• 口服 acyclovir 400 mg 每天 2 次預防 12 個月，眼部復發減少約 50%，對復發性基質角膜炎病人尤其明顯⁠^Q884。p.285
• 上皮角膜炎病人口服 acyclovir 400 mg 每天 5 次、3 週，不能預防之後發生基質角膜炎或前葡萄膜炎；基質角膜炎的最佳預測因子是先前的基質角膜炎病史⁠^{Q884 Q964}。p.285
• 長期口服 acyclovir 抑制治療相對安全，可降低 HSV 角膜炎復發率並幫助保存視力；多次復發的 HSV 基質角膜炎或威脅視力者建議終身抗病毒預防⁠^{Q1718 Q928}。p.286

依 HEDS 方案的治療流程（有視力影響的疱疹間質角膜炎）

• 起始：prednisolone 1% 每 2 小時 + 下列預防性抗病毒藥之一：局部 trifluridine 每天 4 次；口服如 acyclovir 400 mg 每天 2 次；valacyclovir 500 mg 每天 1 次⁠^Q928。p.286
• 後續：prednisolone 依臨床改善每 1–2 週漸減至能控制發炎的最低劑量。p.286
• 後續的抗病毒藥：目的是在病人使用類固醇期間若排出 HSV，可預防嚴重的上皮角膜炎；持續到完全停用類固醇，或用量少於每天 1 滴 prednisolone 1% 為止⁠^Q866。p.286
• 目前的局部抗病毒藥無法經完整上皮被角膜吸收；口服 acyclovir 則可穿透完整角膜與前房 → 個案經驗提示盤狀角膜炎的深層發炎可能受益於口服 acyclovir；HEDS 在 trifluridine + prednisolone 外加 acyclovir 無額外益處，但未單獨分析盤狀角膜炎；部分角膜專家治療盤狀角膜炎時常規以口服 acyclovir 取代局部 trifluridine。p.286
• 壞死性基質角膜炎可能是最少見但最具破壞性的疱疹角膜炎；診斷常在黴菌與細菌培養陰性後以排除法做出，臉部、結膜或角膜 HSV 病史可提示；局部抗病毒藥毒性可能不利並混淆病情，因此偏好口服抗病毒藥（如 acyclovir）；此型似乎對局部類固醇非常敏感，許多病人每天 2 次即可能控制發炎。p.286

六、HSV 虹膜睫狀體炎、併發症與手術（Iridocyclitis, Complications, Surgery）

Iridocyclitis（虹膜睫狀體炎）

• 先前 HSV 眼疾的病史或臨床證據支持 HSV 虹膜睫狀體炎的診斷；可為 granulomatous（肉芽腫性）或 nongranulomatous，可伴隨壞死性基質角膜炎，也可與角膜病變無關而獨立發生。p.287
• HSV 虹膜睫狀體炎可能出現 trabeculitis（小樑網炎）造成的眼壓升高、pigment dispersion（色素播散）及／或呈 transillumination defect（透照缺損）的斑塊狀虹膜萎縮；前房曾培養出病毒抗原，其存在與 ocular hypertension 正相關⁠^Q1720。p.287
• 因此，單側表現合併眼壓升高（± 明顯色素播散與局部虹膜萎縮）支持 HSV 虹膜睫狀體炎的診斷⁠^Q1720。p.287
• （BCSC 9）急性前房發炎合併 ocular hypertension 可作為 herpetic anterior uveitis（疱疹性前葡萄膜炎）有用的診斷特徵：雖然多數發炎症候群因睫狀體發炎相關的分泌減少而眼壓下降，疱疹性前葡萄膜炎可能造成 trabeculitis 而使眼壓很高（50–60 mm Hg）；發炎細胞阻塞小樑網也可造成眼壓升高；CMV 與 glaucomatocyclitic crisis 及 Fuchs uveitis syndrome 相關；疱疹性前葡萄膜炎雖有雙側個案報告，典型仍為單側⁠^{Q1720 Q1137}。BCSC 9 p.256–257

Complications（併發症，侵犯角膜各層）

• Epitheliopathy（上皮病變）：局部抗病毒治療延長時常見，嚴重度與持續時間和用藥時間直接相關；局部抗病毒藥毒性最常表現為瀰漫性點狀角膜上皮糜爛合併結膜充血；反覆感染發炎或頻繁使用局部抗病毒藥可能導致 limbal stem cell deficiency（角膜緣幹細胞缺乏）。p.287
• Neurotrophic keratopathy（神經營養性角膜病變）：可續發於先前疱疹感染；特徵為點狀上皮糜爛（有時呈 vortex 渦旋狀 fluorescein 染色）、慢性上皮再生線與 neurotrophic ulcer（神經營養性潰瘍）。p.287
• Neurotrophic ulcer 與疱疹上皮角膜炎的區別：相對缺乏 rose bengal 染色；典型為圓形或橢圓形，位於角膜中央、下方或下鼻側；潰瘍邊緣上皮可能看似向下捲，典型呈灰白隆起；trifluridine 局部治療可能加重神經營養性角膜病變。p.287
• Metaherpetic ulcer（後疱疹潰瘍）：可源自神經營養機轉或失去活力的角膜基質；活動或消退中的 HSV 間質基質角膜炎伴隨不被 rose bengal 染色的慢性上皮缺損。p.288
• Persistent bullous keratopathy（持續性大疱性角膜病變）：嚴重或長期的盤狀角膜炎可能造成永久性內皮細胞缺乏；疼痛與視力喪失可能需要 endothelial keratoplasty（內皮角膜移植）或全層角膜移植⁠^Q905。p.288
• Corneal scarring（角膜疤痕）：間質或壞死性基質發炎常留下永久疤痕與不規則散光，部分病人可能隨時間改善；配戴 gas-permeable（透氣）或 scleral contact lens（鞏膜隱形眼鏡）通常比眼鏡驗光的視力更好。p.288
• 先前壞死性疱疹發炎造成深層基質血管化者，續發的 lipid keratopathy（脂質角膜病變）可進一步影響視力；局部類固醇可能抑制新血管生長並阻止更多脂質沉積⁠^Q866。p.288

Surgical treatment（手術治療）

• 眼鏡或隱形眼鏡無法矯正、有視力影響的基質疤痕，選擇性病人可做 penetrating keratoplasty（PK，穿透性角膜移植）或 deep anterior lamellar keratoplasty（DALK，深層前板層角膜移植）；DALK 的優點是消除內皮排斥風險。p.288
• 口服抗病毒藥可能藉由降低 HSV 復發風險而改善植片存活，使局部類固醇能較寬鬆使用；口服抗病毒藥對角膜上皮無毒性，因此角膜移植後一般優於局部抗病毒藥。p.288
• Optical PK（為視力復健而做）若術前至少 6 個月眼睛無活動性發炎跡象，植片存活成功率近 80%。p.288
• 壞死性或神經營養性潰瘍造成即將或已經穿孔時有 PK 適應症，但植片可能發生基質發炎、潰瘍與失敗 → 發炎眼中的小 descemetocele（後彈力膜膨出）與穿孔，可能最好以 cyanoacrylate tissue adhesive（組織膠）+ bandage contact lens（治療性隱形眼鏡）處理，延後手術直到發炎控制。p.288
• Amniotic membrane transplantation（羊膜移植）或 conjunctival flap（結膜瓣）可用於伴或不伴角膜變薄的持續性上皮缺損；多次角膜移植失敗後，keratoprosthesis（人工角膜）是一個選項。p.288

七、VZV 原發感染與 HSV／VZV 鑑別（Primary Varicella-Zoster Virus Infection）

• VZV 與其他疱疹病毒一樣：先造成原發感染（varicella，chickenpox 水痘），建立潛伏感染，之後偶爾再發病（zoster，shingles 帶狀疱疹）⁠^Q865。p.288
• 兒童 VZV 感染（在廣泛接種疫苗的國家已不常見）通常為自限性、罕有長期後遺症；但成人或免疫抑制者感染可能致命；VZV 感染（原發或復發）通常可經仔細病史與檢查與 HSV 區分。p.288
• 兒童臨床表現：發燒、倦怠與持續 7–10 天的水疱性皮膚炎；除了眼瞼水疱與濾泡性結膜炎，原發感染時眼部侵犯不常見。p.289
• 水痘皮疹：macule（斑疹）→ papule（丘疹）→ vesicle（水疱）→ pustule（膿疱）→ 乾燥結痂，可能留下個別疤痕；眼部可有濾泡性結膜炎，偶伴球結膜或瞼緣水疱；點狀或樹枝狀上皮角膜炎不常見。p.289
• 上皮下浸潤、microdendritic keratitis、基質角膜炎、盤狀角膜炎、葡萄膜炎與眼壓升高罕見，但 varicella keratouveitis（水痘角膜葡萄膜炎）可能復發並在部分病人造成明顯病變。p.289
• 致病機轉：經直接接觸皮膚病灶或呼吸道分泌物飛沫感染，對未感染者高度傳染；與 HSV 一樣潛伏於感覺神經節，約 20% 感染者日後再活化；所有 VZV 感染中 15% 侵犯 CN V（三叉神經）⁠^Q865。p.289
• 檢驗：急性或復發 VZV 可用免疫診斷、病毒培養與 PCR 確認；血清學主要用來找出未曾感染、可能受益於預防接種的成人；水疱底部刮片可用細胞學、PCR、培養或 VZV 抗原偵測；結膜刮片或角膜印片細胞學檢體可同樣以培養、抗原偵測或 PCR 分析。p.289
• 處置：感染者在特徵性皮疹出現前即從呼吸道分泌物排出病毒，因此不一定能避開；水痘疫苗建議用於大於 1 歲、無水痘病史或血清檢查陰性者；臨床上生病者口服 acyclovir 可能減輕徵象與症狀的嚴重度。p.289–290
• 與 HSV 上皮角膜炎不同，明顯的 VZV 角膜炎可以使用局部類固醇治療⁠^Q965。p.290

HSV vs VZV 再活化的眼疾鑑別（Table 11-6）

出處（Table 11-6）⁠^Q865p.289

八、帶狀疱疹與 HZO（Herpes Zoster and Herpes Zoster Ophthalmicus）

危險因子與臨床表現

• 健康兒童的帶狀疱疹有文獻描述，但大多數病人是沒有特定易感因子的健康成人。p.290
• Table 11-7 帶狀疱疹危險因子：年齡 > 50 歲、HIV 感染、免疫抑制治療、大手術、全身惡性腫瘤、外傷、衰弱性疾病、放射治療。p.290
• 帶狀疱疹表現為疼痛性水疱性皮膚炎，通常侷限於胸部或臉部的單一 dermatome（皮節）；初期可有發燒倦怠，以及患部皮節溫熱、發紅與感覺增加；最常受侵犯的皮節在胸部（T3 至 L3）與 CN V 支配區⁠^Q865。p.290
• Herpes zoster ophthalmicus（HZO，眼部帶狀疱疹）指 CN V 的 ophthalmic division（V1，眼支）受侵犯，V1 比 maxillary 與 mandibular 分支更常受侵犯⁠^Q1137。p.290
• HZO 特徵：maculopapular rash（斑丘疹）→ 水疱 → 膿疱；皮膚炎可形成大片結痂，消退緩慢並留下明顯疤痕；neurotrophic keratopathy 與 sectoral iris atrophy（扇形虹膜萎縮）具特徵性；HZO 時幾乎任何眼組織都可發炎並復發。p.290
• 帶狀疱疹皮膚炎伴疼痛與 dysesthesia（感覺異常）；疼痛通常隨病灶消退而減輕，但患部皮節神經痛可持續數月至數年，嚴重度從輕微到失能。p.291
• CN V1 帶狀疱疹病人 > 70% 有眼部侵犯，可與 nasociliary、frontal 或 lacrimal 分支相關；CN V 第二分支（maxillary）帶狀疱疹也可能有眼部併發症⁠^Q87。p.291
• （BCSC 1）美國每年 120 萬新診斷帶狀疱疹成人中，20% 有眼部侵犯（包括角膜炎與葡萄膜炎）；VZV 再活化的發生率隨年齡增加⁠^Q87。BCSC 1 p.238
• 免疫抑制病人：帶狀疱疹可能同時侵犯三叉神經一個以上分支；再活化後病程可能慢性化，並可能多次復發。p.291

眼部表現

• 眼瞼水疱疹可導致續發細菌感染、眼瞼疤痕、瞼緣缺口、睫毛脫落、trichiasis（倒睫）、cicatricial entropion 或 ectropion（疤痕性內翻或外翻）；淚點或淚小管疤痕阻塞可造成乾眼或流淚過多；相關 episcleritis／scleritis 可為結節性、區域性或瀰漫性。p.291
• 病毒在角膜上皮複製造成的點狀與樹枝狀上皮角膜炎是 HZO 常見表現。p.291
• Herpes zoster pseudodendrite（假樹枝狀病灶）：沒有中央上皮潰瘍（不同於 HSV dendrite）、呈分枝狀、隆起或「黏附」的黏液斑、fluorescein 與 rose bengal 染色極少、末端鈍（blunt ends）而非 terminal bulbs⁠^Q865。p.291
• 隆起的類樹枝狀黏液斑可能在皮膚病灶消退後數週至數月出現於角膜；AIDS 病人的黏液斑可能長期 VZV 培養陽性。p.291
• 角膜知覺下降可見於最多 50% 的病人；角膜麻木可能很嚴重，HZO 的神經營養性角膜病變可能難以處理。p.291
• Nummular corneal infiltrates（錢幣狀角膜浸潤）據稱是帶狀疱疹基質角膜炎的特徵；但 HZO 的間質角膜炎、盤狀角膜炎與伴眼壓升高的前葡萄膜炎，臨床上與 HSV 所致者無法區分⁠^{Q1720 Q1137}。p.291
• 慢性角膜基質發炎可導致角膜血管化、lipid keratopathy（脂質角膜病變，Fig 11-16）與角膜混濁。p.291
• 後段：曾報告 focal choroiditis（局部脈絡膜炎）、occlusive retinal vasculitis（阻塞性視網膜血管炎）、視網膜剝離；與 HZO 時間相關的同側 acute retinal necrosis（ARN，急性視網膜壞死）不常見；建議 HZO 病人做散瞳眼底檢查排除後段侵犯。p.292
• 阻塞性動脈炎造成眼窩或中樞神經侵犯可能導致眼瞼下垂、眼窩水腫與突眼；papillitis 或 retrobulbar optic neuritis 罕見。p.292
• 仔細檢查時，腦神經麻痺據報可達 HZO 的 1/3，最常受侵犯的是 CN III（動眼神經）；可發生在眼窩內或海綿竇。p.292
• 全身散播在免疫正常者不常見，但在免疫低下者可達 25%。p.292
• 致病機轉：原發感染後 VZV 潛伏於感覺神經節；帶狀疱疹是對感染的免疫力下降者體內潛伏病毒的內源性再活化⁠^Q865。p.292

疫苗

• 美國 FDA 核准 2 種預防帶狀疱疹的疫苗：live zoster vaccine（Zostavax，活性疫苗）於 2006 年上市，自 2020 年 11 月起美國已無供應；recombinant zoster vaccine（Shingrix，重組疫苗）自 2017 年可用，CDC 建議⁠^Q87。p.292
• Shingrix：免疫正常、50 歲以上成人，2 劑間隔 2–6 個月⁠^Q87。p.292
• Shingrix 預防帶狀疱疹效力：50–59 歲 96.6%、60–69 歲 97.4%；預防 postherpetic neuralgia（PHN，疱疹後神經痛）效力：> 50 歲成人 91.2%、> 70 歲 88.8%。p.292
• 研究顯示帶狀疱疹發生率隨年齡增加，從 50 歲開始上升；高齡者對疫苗免疫反應較弱，疫苗一般效果較差⁠^Q87。p.292
• CDC 建議所有 50 歲以上免疫正常成人常規接種，不論是否自述曾得過帶狀疱疹；建議在長時間的疾病靜止期接種⁠^Q87。p.292
• （BCSC 1）眼科醫師應鼓勵 > 50 歲病人接種 Shingrix，即使先前已接種過 Zostavax⁠^Q87。BCSC 1 p.238

治療

• 隨機試驗：HZO 口服抗病毒治療可減少水疱皮膚病灶的病毒排出、降低病毒全身散播機會，並降低最常見眼部併發症的發生率與嚴重度。p.292–293
• 若在症狀出現 72 小時內開始，口服抗病毒藥可能減少 PHN 的持續時間與嚴重度（即使不一定降低發生率）；也有報告提示 72 小時後開始（尤其有新水疱時）仍有益。p.293
• 目前 HZO 治療建議：口服 valacyclovir 1 g 每天 3 次、acyclovir 800 mg 每天 5 次，或 famciclovir 500 mg 每天 3 次，共 7–10 天，最好在皮膚病灶出現 72 小時內開始。p.293
• 局部抗病毒藥無效，除非用於治療角膜上皮黏液斑或較慢性的上皮病變；免疫抑制而有散播風險者應使用靜脈 acyclovir（10 mg/kg 每 8 小時）。p.293
• 皮膚病灶可用溫濕敷與局部抗生素藥膏；keratouveitis（角膜葡萄膜炎）以局部類固醇與 cycloplegics（睫狀肌麻痺劑）治療；疱疹性葡萄膜炎可使眼壓上升，應密切監測⁠^{Q965 Q1137}。p.293
• 口服類固醇有爭議（對 PHN 發生率或持續時間沒有明確影響），但部分醫師對 > 60 歲 HZO 病人使用漸減劑量以減輕之後 PHN 的嚴重度與持續時間；Zoster Eye Disease Study（ZEDS）正在評估 HZO 後以口服抗病毒藥預防復發性眼部併發症（上皮與基質角膜炎、前葡萄膜炎）（ZEDS 已於 2025 年發表：有 HZO 皮疹史、近 1 年內有記錄的活動性角膜炎或虹膜炎的免疫正常、非懷孕成人，valacyclovir 1000 mg 每天 1 次 × 12 個月，12 個月主要結果未達統計顯著，18 個月時新發或惡化的角膜炎／虹膜炎較少，作者認為支持考慮 1 年抑制治療）。p.293
• PHN：capsaicin cream 可能有效；嚴重症狀可能需低劑量 amitriptyline、desipramine、clomipramine 或 carbamazepine；gabapentin 與 pregabalin 也可有效；明顯疼痛可考慮早期轉介疼痛科。p.293
• 神經營養性角膜病變：積極以無防腐劑人工淚液、凝膠或藥膏潤滑，並可用 topical cenegermin 20 μg/mL（Oxervate），必要時合併 punctal occlusion（淚點阻塞）與 tarsorrhaphy（瞼縫合術）。p.293

九、EBV 淚腺炎、結膜炎與角膜炎（Epstein-Barr Virus）

• EBV 相關淚腺炎、結膜炎或角膜炎病人有近期 infectious mononucleosis（傳染性單核球增多症）病史及／或持續高 EBV 血清效價，診斷依這兩項之一或兩者。p.293
• EBV 是 acute dacryoadenitis（急性淚腺炎）最常見的原因，特徵為單側或雙側淚腺發炎腫大；急性傳染性單核球增多症病人曾報告急性濾泡性結膜炎、Parinaud oculoglandular syndrome（帕里諾眼腺症候群）與球結膜結節，可能源自 EBV。p.293–294
• EBV 角膜炎可能單側或雙側，部分病例可能類似 HSV、VZV、adenovirus、Lyme disease 或 syphilis 引起的間質角膜炎。p.294
• EBV 基質角膜炎 3 種主要型態：type 1 多灶性上皮下浸潤，類似腺病毒角膜炎；type 2 前至中基質多灶、斑駁、多形性浸潤（活動期）或顆粒狀環形混濁（不活動期）；type 3 多灶深層或全層周邊浸潤（± 血管化），類似梅毒性間質角膜炎。p.294
• EBV 眼病罕見、臨床懷疑度通常低；對傳統抗病毒治療無效的病人應考慮 EBV⁠^Q964。p.294
• 致病機轉：多數人在成年早期前即感染；經共用唾液傳播，在生命的第一個十年造成亞臨床感染，較晚感染則可引起傳染性單核球增多症；病毒終生潛伏於 B 淋巴球與咽部黏膜上皮細胞。p.294
• 檢驗：病毒難以分離，診斷依靠各病毒成分的抗體：急性感染時先出現 IgM、再出現 IgG 抗 viral capsid antigen（VCA）抗體，anti-VCA IgG 可終生存在；early antigen 抗體在急性期上升、之後多數降至很低或測不到；EBV nuclear antigen 抗體數週至數月後才出現，為過去感染的證據。p.294
• 研究提示 EBV PCR 在沒有 heterophile antibody（嗜異性抗體）時確認 IgM VCA 陽性，可使陽性診斷增加 > 16%。p.294–295
• 處置：acyclovir 對傳染性單核球增多症的臨床徵象症狀無效，抗病毒藥對 EBV 角膜表現的影響未知；類固醇可能對 EBV 基質角膜炎造成視力下降者有效，但若可能是 HSV 感染，不應在沒有預防性抗病毒藥下使用。p.295

十、CMV 角膜炎與前葡萄膜炎（Cytomegalovirus Keratitis and Anterior Uveitis）

• CMV 是廣泛存在的疱疹病毒，80 歲前感染 > 90% 的人⁠^Q830。p.295
• CMV 感染最常與扇形、壞死性視網膜炎相關，CMV retinitis 幾乎只見於 AIDS 或其他免疫低下狀態；CMV retinitis 的前段併發症很少，除了細小的 stellate KP（星狀角膜後沉澱物）⁠^Q830。p.295
• 罕見情況下曾描述上皮與基質 CMV 角膜炎，通常在角膜移植前未診斷出 CMV 感染時。p.295
• 但 CMV 越來越被認為是 anterior uveitis（前葡萄膜炎）與 corneal endotheliitis（角膜內皮炎）的重要原因（Fig 11-18：CMV 內皮炎的成簇 KP）⁠^{Q830 Q1720 Q875}。p.295
• 角膜移植後排斥對類固醇反應不佳時，應懷疑 CMV⁠^Q965。p.295
• KP、內皮細胞流失與瀰漫性或局部角膜水腫提示 CMV endotheliitis⁠^{Q905 Q1720 Q875}。p.295
• CMV 前葡萄膜炎：急性或慢性前房發炎，合併中度到重度眼壓升高，對局部類固醇反應不一⁠^{Q830 Q875}。p.295–296
• 上述表現常被誤診為 HSV 相關內皮炎、trabeculitis、Posner-Schlossman syndrome（glaucomatocyclitic crisis，青光眼睫狀體炎危象）或內皮型植片排斥，只能依治療反應與實驗室檢查區分⁠^Q875。p.296
• （BCSC 9）免疫正常者，HSV、VZV 或 CMV 可造成單獨的急性或慢性前葡萄膜炎（伴或不伴角膜炎）；環狀成簇或稀少的小白色圓頂狀 KP 是 CMV 的 pathognomonic（具診斷特異性的）表現；三種疱疹病毒（HSV、VZV、CMV）的前葡萄膜炎都可伴角膜內皮炎與水腫，但只有 HSV 與 VZV 與樹枝狀上皮病變、角膜知覺下降及神經營養性角膜炎相關⁠^{Q1720 Q875 Q830}。BCSC 9 p.256–257
• 致病機轉：經唾液、母乳等感染性體液及性接觸傳播；兒童為亞臨床感染，成人為持續 1–3 週的非特異性發燒；CMV viremia（病毒血症）把病毒帶到骨髓潛伏，活化後表現並排出病毒。p.296
• 檢驗：CMV 前段疾病通常以前房水 CMV PCR 確認；前房穿刺應在疾病活動期進行以提高檢出率；同時應做血清檢查以排除全身病毒血症造成的眼內感染，也可同時檢測其他疱疹病毒；角膜切片或手術檢體的組織學檢查亦可診斷。p.296
• 治療：最佳治療未知，但口服 valganciclovir 900 mg 每天 2 次（之後可能以較低劑量維持）有效；valganciclovir（ganciclovir 的 prodrug）可能耐受性差，停藥後常復發；替代選擇包括 ganciclovir implant 與局部 ganciclovir（作為全身治療輔助或維持治療有療效）；角膜移植後可能復發。p.296
• 類固醇角色不明，可能延長或加重 CMV 前段疾病，使用須謹慎。p.296
• Clinical Pearl：CMV 前段疾病以 ganciclovir 或其 prodrug 治療，對 famciclovir、acyclovir 及其衍生物無反應；疑似 HSV 感染對這些藥物有抗藥性時，應懷疑 CMV⁠^{Q830 Q964}。p.296

十一、腺病毒（Adenoviruses）

病毒與臨床症候群

• 腺病毒（Adenoviridae）為無套膜、雙股 DNA 病毒，可造成上呼吸道與眼表感染、腦膜腦炎、小男孩急性出血性膀胱炎、兒童腹瀉、兒童與新兵急性呼吸道疾病，以及免疫低下者呼吸與肝衰竭。p.297
• 共 49 個 serotype（血清型），依基因定序分為 6 個 subgroup（A–F）；各亞群（及較小程度的各血清型）有獨特的組織親和性，因而對應特定臨床症候群。p.297
• 多數腺病毒眼疾表現為 3 種典型症候群之一：simple follicular conjunctivitis（單純濾泡性結膜炎，多種血清型）、pharyngoconjunctival fever（PCF，咽結膜熱，最常為 serotype 3 或 7）、epidemic keratoconjunctivitis（EKC，流行性角結膜炎，通常為 subgroup D 的 serotype 8、19 或 37）⁠^Q878。p.297
• 各症候群在感染早期無法區分，可單側或雙側。p.297
• 腺病毒濾泡性結膜炎：自限性、與全身疾病無關，常短暫到病人不就醫；若有上皮角膜炎也輕微短暫。p.297
• PCF：發燒、頭痛、咽炎、濾泡性結膜炎與耳前淋巴結腫大，全身症狀可類似流感；相關上皮角膜炎輕微。p.297

Epidemic keratoconjunctivitis（EKC）

• EKC 是唯一有明顯角膜侵犯的腺病毒症候群，可能在上呼吸道感染之後出現（may be preceded by an upper respiratory tract infection）；多數病人為雙側⁠^Q878。p.297
• 接種後 1 週至 10 天：結膜、plica semilunaris（半月皺襞）與 caruncle（淚阜）水腫，嚴重濾泡性結膜炎合併點狀上皮角膜炎；濾泡可被 chemosis（結膜水腫）掩蓋；可有點狀結膜出血，偶有較大結膜下出血；耳前淋巴結腫大明顯。p.297
• Pseudomembrane 或 true membrane（偽膜或真膜）由黏液、纖維蛋白與發炎細胞組成，剝除時會出血，主要位於 palpebral（瞼）結膜 → 診斷不明顯時翻上眼瞼檢查有幫助。p.297
• 雖然雙眼常受侵犯，第二眼的徵象症狀通常較輕；可出現大片中央地圖狀角膜糜爛，即使貼眼瞼與潤滑仍可持續數天。p.297
• 眼部症狀開始後 7–14 天內，裂隙燈可見多灶、中等大小的 subepithelial and anterior stromal infiltrates（上皮下與前基質浸潤）；上皮下浸潤造成的畏光與視力下降可持續數月至數年⁠^Q878。p.297–298
• 結膜膜狀物的長期併發症：上皮下結膜疤痕、symblepharon（瞼球沾黏），以及淚腺或淚管改變造成的 dry eye（乾眼）⁠^Q878。p.298
• EKC 的上皮角膜炎源自腺病毒在角膜上皮複製；上皮下浸潤可能是對淺層基質 keratocyte（角膜細胞）病毒感染的免疫病理反應。p.299

傳播與器械消毒

• 經密切接觸眼部或呼吸道分泌物、汙染物或受汙染泳池傳播；在學校、護理之家、軍營、夏令營等群居環境較易傳播；也可能經診間受汙染的器械或眼藥水傳播 → 測眼壓最好使用有拋棄式套的儀器。p.298
• 酒精棉片無法清除眼壓計頭上的腺病毒；清潔需用稀釋漂白水（1 份家用漂白水〔含 5.25%–6.15% sodium hypochlorite〕加 9 份水）作用 5–10 分鐘，使用前須清除殘留漂白水以免角膜毒性。p.299

診斷與治療

• 雙側濾泡性結膜炎合併點狀結膜出血、結膜膜狀物形成或之後出現雙側上皮下浸潤時，應懷疑 EKC；病毒培養易區分腺病毒與 HSV，但結果出來前病程通常已消退；市面上有偵測結膜腺病毒抗原的快速免疫檢測。p.299
• 腺病毒眼部感染的治療主要是 supportive（支持性）：冷敷與人工淚液可能緩解症狀；只有在臨床徵象（如黏膿性分泌物）提示合併細菌感染，或病毒病因較不確定時，才可能需要局部抗生素-類固醇合併藥水；部分醫師主張剝除急性腺病毒結膜炎的偽膜⁠^Q878。p.299
• 局部類固醇也可減輕畏光並改善上皮下浸潤造成的視力下降；但類固醇可能延長腺病毒排出，應保留給症狀與徵象較嚴重者，包括結膜膜狀物及雙側上皮下浸潤造成視力下降⁠^{Q878 Q965}。p.299
• NSAID（非類固醇抗發炎藥）對上皮下浸潤無效，但可能有助減輕症狀並預防類固醇減量後復發；其他療法失敗時可考慮局部 cyclosporine 或其他免疫調節劑。p.299
• 活動感染者易傳播；病毒排出可能在臨床徵象與症狀出現後持續 10–14 天；勤洗手、不共用毛巾枕套手帕、丟棄汙染面紙可預防傳播；在公共場所、學校或醫療機構工作的感染者尤其應考慮暫時請假，以免傳染他人。p.299
• 持續結膜水腫、充血與流淚者仍視為具傳染性；局部類固醇治療者的傳染性較難評估，病情看似控制良好時仍可能排出病毒⁠^Q965。p.300

十二、痘病毒與乳突瘤病毒（Poxviruses and Papovaviridae）

Poxviruses（痘病毒）

• Poxviridae 是大型、有套膜、雙股 DNA 病毒家族，外形呈磚形或卵圓形、capsid 結構複雜；最知名者為 molluscum contagiosum、vaccinia（cowpox）、variola（smallpox 天花）與 mpox（monkeypox 猴痘）。p.300
• Molluscum contagiosum（傳染性軟疣）：最常見於兒童；小型、蠟樣、圓頂狀、中央凹陷（central umbilication）的表皮結節；比 keratoacanthoma 小、發炎較少。p.300
• 診斷依據特徵性眼瞼病灶合併 follicular conjunctivitis；可有點狀上皮糜爛，罕見 corneal pannus（角膜血管翳）；慢性濾泡性結膜炎時應仔細尋找瞼緣軟疣病灶；控制不良的 AIDS 可見大量臉部與眼瞼病灶；年輕女孩也可因共用化妝品而出現病灶。p.300
• 經直接接觸傳播；結節位於皮膚與瞼緣，較少在結膜；眼瞼結節把病毒顆粒釋放到淚膜，導致濾泡性結膜炎。p.300
• 無法以標準技術培養；擠出或切除的結節組織學可見表皮細胞內的嗜酸性細胞質內包涵體。p.300–301
• 可自行消退但可能需數月到數年；治療：完整切除、冷凍治療，或切開並刮除病灶中央部分。p.301
• Vaccinia：因擔心 variola 被用作生物武器，重啟以活 vaccinia 病毒的天花疫苗接種（尤其軍人）；曾報告自體接種的眼部併發症，包括可能嚴重的眼周膿疱、結膜炎與角膜炎；治療包括局部 trifluridine；vaccinia immune globulin（VIG）有爭議（有限的兔子研究顯示可能增加角膜疤痕），但嚴重眼病時仍有適應症。p.301
• 免疫抑制、atopic（異位性）、懷孕、哺乳、對疫苗過敏或與高風險家人同住者，因可能致命的 progressive vaccinia 風險，不應接種。p.301
• Mpox（猴痘）：1958 年首次描述，2022 年爆發後受到關注；主要見於中非與西非的人畜共通病毒疾病；罕見致死，通常輕微自限，病人多有類流感症狀。p.301
• Mpox 最常受侵犯的眼部位是結膜：結膜充血及／或分泌物，可見結膜潰瘍、散播性水疱或丘疹狀結膜病灶、濾泡反應、偽膜或結膜下結節；可有眶周／眼窩水疱疹與眼瞼侵犯；免疫低下者、未接種天花疫苗者、兒童與臥床病人較易發生結膜炎；角膜凹陷、潰瘍／角膜炎與疤痕可能造成永久視力影響，mpox 可造成視力喪失。p.301–302

Papovaviridae：Human papillomavirus（HPV，人類乳突病毒）

• HPV 為小型、無套膜雙股 DNA 病毒，二十面體 capsid；持續感染易感上皮細胞會誘發細胞增生，並可能導致惡性轉化；早期病毒基因產物刺激細胞生長，形成皮膚疣或 conjunctival papilloma（結膜乳突瘤）。p.302
• 含 HPV 的基底上皮細胞成熟分化為表層細胞時，才完成病毒基因表現並產生具感染力的病毒。p.302
• HPV-16 與 HPV-18 典型會把病毒基因體嵌入宿主染色體 DNA，與惡性轉化及 squamous cell carcinoma（鱗狀細胞癌）相關；針對 HPV 致癌基因的子宮頸癌疫苗未來可能降低這些腫瘤的發生率。p.302
• 乳突病毒相關的結膜上皮內贅瘤與鱗狀細胞癌，與子宮頸的類似病灶有許多共同組織學特徵。p.302
• 治療：藥物可用口服 cimetidine 30 mg/kg/day，分 3 次、至少 3 個月；偏好的手術方式是「no-touch」切除合併輔助冷凍治療，術後可再用口服 cimetidine；切除後可能種植到鄰近結膜而擴散。p.303

十三、RNA 病毒（RNA Viruses）

• RNA 病毒造成的眼部感染比 DNA 病毒少見，通常表現為合併上呼吸道感染的濾泡性結膜炎；部分 RNA 病毒幾乎可侵犯任何眼組織，例如 influenza virus（流感病毒）可侵犯淚腺、角膜、虹膜、視網膜、視神經與其他腦神經。p.303

出處（Table 11-8）⁠^Q46p.303

Influenza 與 COVID-19

• Influenza A 的 H7 subtype 歷來有感染眼睛的獨特傾向（其他亞型罕見感染眼睛），與結膜炎相關，常伴輕微呼吸道疾病；結膜炎病例的眼拭子曾驗出 H7；確診流感者也曾發生結膜下出血、葡萄膜炎、視網膜病變與視神經炎。p.303–304
• COVID-19 由 SARS-CoV-2（單股、有套膜 RNA 病毒）引起；眼部侵犯最常為結膜炎，發生率 0.8%–31.6%。p.304
• 兒童罕見的 multisystem inflammatory syndrome in children（MIS-C，兒童多系統發炎症候群）：症狀類似 Kawasaki disease 與 toxic shock syndrome（發燒、結膜炎、腹痛、皮疹），患童需住院；靜脈 remdesivir 已顯示可縮短住院時間；dexamethasone 對嚴重呼吸道疾病有效；多種疫苗在大型試驗顯示高效力。p.304

Paramyxoviruses 與 Matonaviruses

• Paramyxoviruses 為單股、有套膜 RNA 病毒，最知名者為麻疹與腮腺炎。p.304
• 出生後感染麻疹（rubeola）的典型三聯徵：cough（咳嗽）、coryza（鼻炎）與 follicular conjunctivitis（濾泡性結膜炎）；可有輕微上皮角膜炎；視神經炎、視網膜血管阻塞與色素性視網膜病變較少見。p.304
• Measles keratopathy（麻疹角膜病變）是資源有限地區失明的主要原因之一，典型表現為營養不良、維生素 A 缺乏兒童的角膜潰瘍；罕見且致命的併發症 subacute sclerosing panencephalitis（SSPE，亞急性硬化性全腦炎）約每 100,000 例發生 1 例，常在臨床麻疹後數年發生。p.304
• Mumps（腮腺炎）可能造成 dacryoadenitis（淚腺炎），有時與腮腺侵犯同時；腮腺炎發作後頭 2 週內曾報告濾泡性結膜炎、上皮與基質角膜炎、前葡萄膜炎、trabeculitis 與鞏膜炎。p.304
• Matonaviridae：小型、有套膜、單股正義 RNA 病毒，唯一屬 Rubivirus 包括 rubella virus。p.304
• 子宮內感染 rubella 可能造成 microphthalmos、角膜混濁、白內障、虹膜發育不全、虹膜睫狀體炎、青光眼與 salt-and-pepper 色素性視網膜病變；母體在懷孕早期感染時先天眼部異常嚴重得多；常規接種兒童疫苗的地區，麻疹、腮腺炎與德國麻疹不常見。p.305

Picornaviruses：Acute hemorrhagic conjunctivitis（AHC，急性出血性結膜炎）

• Picornaviruses 為單股、無套膜病毒，可造成 common cold、polio（小兒麻痺）與急性出血性結膜炎。p.305
• AHC 病因：enterovirus 70、coxsackievirus A24 variant，以及（較少見）adenovirus 11⁠^Q46。p.305
• AHC 是最戲劇化的眼部病毒症候群之一：突發濾泡性結膜炎合併球結膜與瞼結膜多處點狀出血，出血可融合而類似外傷；可伴眼瞼水腫、耳前淋巴結腫大、結膜水腫與點狀上皮角膜炎；高度傳染，發生大規模快速擴散的流行⁠^Q46。p.305
• Enterovirus 70 引起的 AHC 約每 10,000 例中 1 例隨後發生類小兒麻痺麻痺，受影響者中最多 1/3 的神經缺損為永久性。p.305
• （BCSC 1）Ebola virus disease（伊波拉病毒病）最常見的眼部表現是 uveitis（葡萄膜炎）；在流行地區工作的眼科醫師遇到 hemorrhagic conjunctivitis（出血性結膜炎）病人時應懷疑 Ebola 病毒感染⁠^Q46。BCSC 1 p.275

Retroviruses 與 Rhabdoviruses

• Retroviruses 為單股、有套膜 RNA 病毒，編碼 reverse transcriptase（反轉錄酶），協助把單股 RNA 基因體轉成環狀雙股 DNA。p.305
• HIV（AIDS 病原）經黏膜表面的性接觸、母子垂直（懷孕、生產或哺乳）、輸血或血液汙染的針具傳播；性傳播藉黏膜 dendritic cell（樹突細胞）攝取 HIV 而促進。p.305–306
• CD4+ T 淋巴球是主要目標，樹突細胞與單核球-巨噬細胞亦是；原發病毒血症造成類傳染性單核球增多症的 HIV 前驅期；血清轉換前驅期少數病人發生自限性結膜炎；之後可多年無症狀，但 CD4+ T 細胞逐漸耗竭，最終發生臨床免疫缺乏。p.306
• AIDS 相關眼部疾病：HZO、molluscum contagiosum、keratoconjunctivitis sicca（乾性角結膜炎）、microsporidial keratoconjunctivitis（微孢子蟲角結膜炎）、HIV 神經病變、cryptococcal optic neuritis、視網膜微血管病變、梅毒性脈絡膜炎與視網膜炎、分枝桿菌感染、pneumocystosis、toxoplasmosis，以及 CMV、HSV、VZV 感染。p.306
• Rabies virus（狂犬病毒）為單股、有套膜病毒，可經角膜移植傳播；角膜切片與 impression cytology（印片細胞學）對早期診斷狂犬病毒感染有幫助。p.306