Ch.12 Infectious Uveitis: Nonbacterial Causes 感染性葡萄膜炎：非細菌性病因

一、Herpesviridae（疱疹病毒科）與疱疹性前葡萄膜炎

本章範圍與疱疹病毒總論

• 本章依病原體分類：virus（病毒）、fungus（真菌）、protozoa（原蟲）、helminth（蠕蟲）；再依發炎解剖位置細分。任何葡萄膜部位都可能受侵犯。p.255
• Herpesviruses（疱疹病毒）包括部分最常見的人類病毒，為 double-stranded DNA（雙股 DNA）微生物；本章討論的 Herpesviridae 成員為 herpes simplex virus（HSV，單純疱疹病毒）、varicella-zoster virus（VZV，水痘帶狀疱疹病毒）、cytomegalovirus（CMV，巨細胞病毒）與 Epstein-Barr virus（EBV）——CMV 屬 Herpesviridae⁠^Q830。p.255
• Human herpesvirus 8（人類疱疹病毒第 8 型）與 Kaposi sarcoma（卡波西肉瘤）相關，於第 13 章討論⁠^{Q1119 Q1101}。p.255–256
• HSV、VZV、CMV 可能造成單獨的前葡萄膜炎或視網膜炎；所有疑似病毒感染者都應散瞳檢查，找尋可能的後段疾病。p.255, p.257

臨床特徵

• 在 immunocompetent（免疫正常）病人，HSV、VZV 或 CMV 可能引起單獨的急性或慢性前葡萄膜炎，伴或不伴 keratitis（角膜炎）⁠^{Q830 Q990}。p.256
• Dermatitis、rash、conjunctivitis、episcleritis、scleritis 可能伴隨 HSV／VZV 相關前葡萄膜炎，但 CMV 相關前葡萄膜炎通常沒有。p.256
• 雖有雙側病例報告，疱疹性前葡萄膜炎典型為單側（classically unilateral）⁠^Q1720。p.256
• VZV 原發感染 = varicella（水痘，全身水疱疹）；最多 40% 原發 VZV 感染者出現雙側急性 nongranulomatous（非肉芽腫性）前葡萄膜炎，無症狀、輕微、自限⁠^Q1720。p.256
• Herpes zoster ophthalmicus（HZO，眼部帶狀疱疹）：VZV 在 V1（三叉神經 ophthalmic division，眼支）再活化 → 該皮節疼痛性水疱疹。HZO 病人應注意辨識其他眼部表現：keratitis、anterior uveitis、conjunctivitis、episcleritis、scleritis、ARN、nonnecrotizing retinitis、cranial nerve palsy⁠^Q1137。p.256
• Hutchinson sign：鼻尖水疱 → nasociliary nerve（鼻睫神經）受侵犯，眼部侵犯機會增加。p.256
• 慢性單側前葡萄膜炎的鑑別可考慮 VZV，即使皮膚病灶發生在過去或當時很輕微；病人也可能從未有皮膚病灶（varicella-zoster sine herpete）就發生 VZV 相關前葡萄膜炎⁠^Q1137。p.256–257
• HSV 相關前葡萄膜炎也可能以原發感染或再活化形式發生，伴或不伴 blepharoconjunctivitis（瞼結膜炎）與眼周水疱⁠^Q911。p.257
• 急性前房發炎合併 ocular hypertension（高眼壓）可為疱疹性前葡萄膜炎有用的 diagnostic hallmark（診斷特徵）：多數發炎症候群因 ciliary body（睫狀體）發炎致房水分泌不足而眼壓降低；疱疹性前葡萄膜炎則可能造成 trabeculitis（小樑網炎），使眼壓極高（50–60 mm Hg）；發炎細胞阻塞小樑網也可使眼壓升高⁠^{Q980 Q1137 Q1720 Q1019 Q972}。p.257
• CMV 與 glaucomatocyclitic crisis（青光眼睫狀體炎危象，Posner-Schlossman syndrome）及 Fuchs uveitis syndrome相關，兩者可能以眼壓升高表現⁠^{Q875 Q1019 Q1079}。p.257
• Keratic precipitates（KPs，角膜後沉積物）：HSV／VZV 的 KP 可為 granulomatous 或 nongranulomatous，有時帶色素（尤其慢性葡萄膜炎）；三種疱疹性前葡萄膜炎都可見 diffuse stellate KPs（瀰漫星狀 KP）；ring-shaped clusters（環狀聚集）或稀少、小、白色圓頂狀 KP 是 CMV 的 pathognomonic 特徵⁠^{Q980 Q1053 Q1720 Q875 Q972}。p.257
• 三種病毒的前葡萄膜炎都可伴 corneal endotheliitis（角膜內皮炎）與角膜水腫；只有 HSV／VZV 與 dendritiform（樹枝狀）上皮病變、角膜知覺下降、neurotrophic keratitis（神經營養性角膜炎）相關；stromal keratitis 較典型見於 HSV／VZV（相較於 CMV）⁠^{Q1720 Q875}。p.257
• Hyphema（前房出血）、hypopyon（前房蓄膿）、posterior synechia（後粘連）可見於 HSV／VZV，CMV 相關前葡萄膜炎則不常規出現。p.257
• Iris atrophy（虹膜萎縮）是疱疹性發炎較晚出現的特徵，初次發作頭幾天到幾週通常看不到；可呈斑塊或扇形，裂隙燈 retroillumination 下呈 transillumination defects（透照缺損）⁠^Q980。p.257, p.259
• 區分 HSV／VZV 與 CMV 對前葡萄膜炎的治療與預後有影響；診斷不確定且可能改變治療時，可行前房穿刺（anterior chamber paracentesis）區分；所有疑似病毒性前葡萄膜炎都應仔細散瞳檢查雙眼後段，漏診或延遲診斷可能致盲⁠^Q1079。p.257

出處 p.256–259

治療

• 疱疹性前葡萄膜炎治療包括抗病毒藥 + topical corticosteroids（局部類固醇） + cycloplegic agents（睫狀肌麻痺劑）；整個病程常需輔助降眼壓藥，發炎較受控制時有時可漸減；頑固病例可能需手術控制眼壓⁠^Q980。p.258
• HSV／VZV 相關前葡萄膜炎發病時通常需開始口服抗病毒藥才能控制發炎；全身抗病毒藥可能有助治療：acyclovir 400–800 mg，5 次/天；famciclovir 250–500 mg，3 次/天；valacyclovir 500 mg–1 g，3 次/天；VZV 通常需較高劑量⁠^Q980。p.258
• 也可能需要長期局部類固醇且非常緩慢減量（prolonged topical corticosteroid therapy with very gradual tapering）。全身性類固醇有時需要，但只應在同時使用全身抗病毒藥時使用⁠^{Q990 Q1137}。p.258
• 長期低劑量抑制性抗病毒治療可能適用於 HSV／VZV 相關前葡萄膜炎（缺隨機對照試驗）：口服預防劑量 acyclovir 400 mg 2 次/天（HSV）、800 mg 2 次/天（VZV），或 valacyclovir 1 g/天。p.258
• CMV 缺乏藥物代謝所需的病毒編碼 thymidine kinase（胸苷激酶） → CMV 相關前葡萄膜炎對 HSV／VZV 所用的抗病毒藥無反應；疑似疱疹性前葡萄膜炎經經驗性 acyclovir／valacyclovir 無改善 → 應考慮前房水 CMV PCR⁠^{Q830 Q1079}。p.258
• CMV 相關前葡萄膜炎無標準化抗病毒療法：過去只用局部類固醇 + 降眼壓藥；其他選項：topical ganciclovir 0.15% gel、intravitreal foscarnet 或 ganciclovir、高劑量口服 valganciclovir、自製 2% ganciclovir 眼藥水。長期全身抗病毒治療可能受藥物毒性或抗藥性限制，停藥後復發常見。p.258–259

二、Acute retinal necrosis（ARN，急性視網膜壞死）

疱疹性視網膜病變總覽

• Herpetic retinopathies：ARN、progressive outer retinal necrosis（PORN，進行性外層視網膜壞死）、CMV retinitis；不符合三者的推定疱疹性病灶歸為 nonnecrotizing herpetic retinopathy。免疫低下者風險較高。p.259
• HZO 也可合併 vasculitis（血管炎），可導致 anterior segment ischemia（前段缺血）、retinal artery occlusion、scleritis；眼眶血管炎可能造成腦神經麻痺。p.259
• Viral retinopathies 的診斷主要依臨床，PCR 可用於找出病原。p.255

流行病學與臨床表現

• ARN 可發生於健康成人或兒童，也可見於免疫低下者（含 HIV 感染者）⁠^Q1138。p.259
• 急性、猛爆性病程可無全身前驅症狀，常在原發感染後數月至數年，或在皮膚或全身疱疹感染（如 varicella、herpes zoster、herpetic encephalitis〔HSV-1 或 -2〕）後發生；可有反覆皮膚疱疹病史。男女盛行率相近，多數集中於 fifth–seventh decade（40–69 歲）⁠^Q1107。p.259
• 症狀：通常以急性單側視力喪失、畏光、飛蚊、疼痛表現；對側眼約 36% 受侵犯，通常在發病 6 週內，有時數月或數年後。p.259
• 發展為 panuveitis：始於明顯前段發炎、KP、後粘連、眼壓升高，以及嚴重玻璃體細胞浸潤與混濁；2 週內出現 classic triad（典型三聯徵）：occlusive retinal arteriolitis（阻塞性視網膜小動脈炎）、vitritis（玻璃體炎）、multifocal yellow-white peripheral retinitis（多灶性黃白色周邊視網膜炎）⁠^{Q1107 Q1036 Q972}。p.259
• 早期周邊病灶可能不連續、扇貝狀邊緣，似起於外層視網膜；數天內融合成 360° 乳白色周邊視網膜炎，向後極方向進展，留下全層壞死、arteriolitis、phlebitis 與偶發出血⁠^Q1115。p.259–260
• 周邊及中周邊廣泛壞死、後部多發裂孔與 proliferative vitreoretinopathy（PVR）可導致 75% 病人發生 combined tractional–rhegmatogenous retinal detachment（牽引合併裂孔性視網膜剝離）；亦可發生視神經腫脹與 relative afferent pupillary defect（RAPD）。p.260
• 鑑別診斷：CMV retinitis、atypical toxoplasmic retinochoroiditis、syphilis、lymphoma、leukemia、autoimmune retinitis with retinal vasculitis（如 Behcet disease）。p.260

American Uveitis Society 診斷標準（Table 12-1）

• 標準完全依臨床表現與病程，與病毒病因、宿主免疫狀態無關（independent of）⁠^{Q990 Q1115}。p.260–261
• ① 周邊視網膜一處以上、邊界清楚的 retinal necrosis（有周邊視網膜炎時，黃斑病灶不排除診斷）；② 未用抗病毒藥時快速進展；③ circumferential spread（環周擴散）；④ occlusive vasculopathy with arteriolar involvement（以小動脈為主的阻塞性血管病變）；⑤ prominent vitritis、anterior chamber inflammation。支持但非必要：optic neuropathy／atrophy、scleritis、pain⁠^Q1115。p.261

病因與實驗室診斷

• 診斷為臨床；aqueous 或 vitreous PCR 用來判定病因，已大致取代 viral culture、intraocular antibody titers（眼內抗體效價）與 serology；推定 ARN 時前房水（而非玻璃體）採樣通常就足夠；quantitative PCR 可提供病毒量、疾病活性與治療反應的資訊⁠^{Q1107 Q990 Q362}。p.260
• PCR 陰性但臨床高度懷疑壞死性疱疹視網膜炎的罕見情況，endoretinal biopsy（視網膜內切片）可確診⁠^Q1107。p.260
• 以 PCR 為基礎的研究提示：ARN 最常見病因 VZV，其次 HSV-1、HSV-2，罕見 CMV⁠^{Q1138 Q362}。p.260
• VZV 或 HSV-1 所致 ARN 病人傾向較年長（平均 40 歲），HSV-2 者傾向較年輕（<25 歲）⁠^Q1138。p.260
• HSV-1 ARN 合併 encephalitis（腦炎）與 meningitis（腦膜炎）的風險高於 VZV ARN⁠^Q1033。p.260

治療

• 抗病毒治療不應等 PCR 結果而延遲（病程快、視網膜剝離多、視力預後保留）。p.261
• Intravenous acyclovir 10 mg/kg 每 8 小時，10–14 天，對 HSV 與 VZV 有效；可能可逆性升高 serum creatinine 與肝酵素，明顯腎功能不全須減量⁠^Q1107。p.261
• HSV／VZV 相關視網膜炎的誘導治療：口服 valacyclovir 最高 2 g 3 次/天是靜脈 acyclovir 的成功替代方案（successful alternative），生體可用率相近。p.261
• VZV 靜脈誘導後續用口服：acyclovir 800 mg 5 次/天、valacyclovir 1–2 g 3 次/天或 famciclovir 500 mg 3 次/天，持續 3 個月；HSV-1 ARN 口服劑量為 VZV 的一半。延長抗病毒治療可能使 1 年內對側或雙側 ARN 減少 80%⁠^Q1138。p.262
• Intravitreal ganciclovir（2.0 mg/0.05 或 0.1 mL）與 foscarnet（2.4 mg/0.1 mL）可作為 ARN 第一線治療或用於全身治療無反應者，併用全身抗病毒治療；AAO Ophthalmic Technology Assessment 提示高劑量口服 + 玻璃體內抗病毒可能降低 RD 與嚴重視力喪失風險（無 RCT）；玻璃體內半衰期短，可能需每週重複 2–3 次直到穩定，之後必要時每週一次。有效治療應在 4 天內抑制新病灶並促進病灶消退。p.262
• 抗病毒 24–48 小時後可加全身類固醇：prednisone 1 mg/kg/day（最高 60–80 mg/day），數週內減量；aspirin 等抗凝藥曾用於治療相關高凝狀態，結果不確定。p.262
• 即使治療，RD 率仍高，可能發生於發病後數週至數月；預防性 barrier laser（壞死病灶後緣健康視網膜）有爭議，部分醫師採用。發生 RD 時優先 vitrectomy（玻璃體切除術）技術而非標準 scleral buckle；即使解剖結果良好，optic atrophy 仍可能限制視力⁠^Q1138。p.262

三、PORN 與 nonnecrotizing herpetic retinopathy

Progressive outer retinal necrosis（PORN）

• ARN 的 morphologic variant（形態變異型），見於極度免疫抑制者，最常因晚期 AIDS（CD4+ T 淋巴球 ≤50 cells/μL）；最常見病因 VZV，亦曾分離出 HSV（p.262）。BCSC 12：ARN 與 PORN 的評估應包括梅毒血清學與眼內液 PCR（VZV、HSV、CMV、T gondii）（BCSC 12 p.269）⁠^Q1036。p.262；BCSC 12 p.269
• 與 ARN 相同：始於斑塊狀外層視網膜變白並快速融合。與 ARN 不同：後極可早期受侵犯、明顯玻璃體細胞與混濁通常沒有、視網膜血管（至少初期）侵犯輕微⁠^Q1036。p.262
• PORN 合併 HIV/AIDS：常有皮膚帶狀疱疹病史（67%）、最終雙側（71%）、RD 率高（70%）；最大系列中 67% 最終視力 no light perception（NLP，無光感）。p.262
• 常對單獨 IV acyclovir 有抗性；全身 + 玻璃體內 foscarnet 與 ganciclovir 合併治療曾成功；無法經抗反轉錄病毒治療達免疫重建的 PORN 合併 HIV/AIDS 病人需長期抑制性抗病毒治療。p.262–263

Nonnecrotizing herpetic retinopathy（非壞死性疱疹性視網膜病變）

• 可發生於疱疹感染病人；例：兒童急性 VZV 感染後的急性 retinochoroiditis 合併瀰漫出血；成人的慢性 choroiditis 或 retinal vasculitis。p.263
• 一研究以前房水 PCR 與局部抗體分析檢測「idiopathic posterior uveitis」病人，13% 確認為病毒病因；病人可免疫正常或低下；發炎通常雙側，可表現 uveitic macular edema、birdshot-like chorioretinopathy 或阻塞性雙側視網膜炎。p.263
• 初期對全身類固醇及／或 IMT（免疫調節治療）有抗性，改用全身抗病毒藥後反應良好。p.263

出處 p.259–265

四、Cytomegalovirus retinitis（CMV 視網膜炎）

宿主與臨床型態

• CMV 在免疫低下兒童與成人（leukemia、lymphoma、HIV/AIDS）、器官移植者及接受全身 IMT 者造成症狀性疾病；在任何原因免疫抑制或免疫低下者，CMV retinitis 為 opportunistic infection（伺機感染）⁠^Q1119。p.263–265
• CMV retinitis 是先天性 CMV 感染最常見的眼部表現，也是 HIV/AIDS 病人 CMV 伺機合併感染最常見的眼部表現⁠^{Q697 Q1011 Q1101}。p.264
• 三種臨床型態：① classic／fulminant：白色水腫或壞死視網膜背景上大片出血，視網膜炎典型位於後極、血管弓附近、沿神經纖維層分布並與血管相關；② granular／indolent：最常見於周邊，少或無出血、水腫、血管鞘，活動性視網膜炎可能由病灶邊緣進展；③ perivascular：常被描述為「frosted-branch」angiitis 的變異型⁠^Q1096。p.264
• Fulminant CMV retinitis 可沒有 vitritis（Fig 12-7）；BCSC 12：玻璃體發炎程度差異很大，但在免疫低下病人常輕微。非 AIDS 病人的 CMV retinitis 較可能呈 granular 型，並有明顯前房、玻璃體發炎與阻塞性血管炎⁠^Q362。p.264–265；BCSC 12 p.267
• CMV 經血行到眼、穿越 blood–ocular barrier、感染視網膜血管內皮再在視網膜內細胞間傳播。先天與後天疾病的組織學：原發性全層 coagulative necrotizing retinitis + 續發瀰漫 choroiditis；受感染視網膜細胞的 pathognomonic cytomegalic changes：large eosinophilic intranuclear inclusions（大型嗜伊紅性核內包涵體）與 small basophilic cytoplasmic inclusions（小型嗜鹼性細胞質包涵體）；RPE 與血管內皮也可能有病毒包涵體⁠^Q362。p.264–265

先天性 CMV

• 先天 CMV 感染兒童視網膜炎盛行率 11%–22%；此族群播散性感染的全身表現：fever、thrombocytopenia、anemia、pneumonitis、hepatosplenomegaly。p.265
• 診斷由臨床表現、血清抗體陽性或尿液、唾液、眼內液 PCR、全身表現提示；血清抗體檢測可能在母體抗體消失後 5–24 個月有用。p.265
• 最初眼底無可見病灶的兒童日後仍曾發生 CMV retinitis → 無症狀先天 CMV 兒童也應定期追蹤；視網膜炎消退後留色素與萎縮病灶，最多 1/3 發生 RD；optic atrophy 與 cataract 是常見後遺症⁠^Q697。p.265
• BCSC 6：CMV 是最常見的先天感染病因（約 1% 嬰兒）；先天 CMV 的眼部表現為 retinochoroiditis、optic nerve anomalies（視神經異常）、microphthalmia（小眼球）、cataract、uveitis，主要見於有全身症狀的嬰兒。先天感染可經由感染原直接破壞組織、teratogenic effects（致畸）造成畸形，或出生後延遲再活化（直接作用或發炎）造成組織傷害（本章外）⁠^{Q581 Q601 Q697}。BCSC 6 p.430, p.432

流行病學變化與治療

• 抗反轉錄病毒治療普及後，有足夠醫療資源的 AIDS 病人 CMV retinitis 發生率下降 80%；現在較常見於化療、因全身發炎疾病接受 IMT、實體器官或造血幹細胞移植者；罕見於局部類固醇注射（含玻璃體內）後。p.265
• 接受全身免疫抑制或化療者的 anti-CMV 治療通常需與其他專科密切共同照護；CMV 病毒血症的免疫抑制病人無特定篩檢指引，眼科檢查適應症可包括眼部症狀與活動性或近期活動性多器官 CMV 感染。p.265–266
• 治療 = 抗病毒 + 盡可能恢復自然免疫（減少或停 IMT）；選項：IV ganciclovir 或 foscarnet、oral valganciclovir、intravitreal ganciclovir 或 foscarnet（p.266）。第 13 章：視力威脅性視網膜炎可用玻璃體內注射輔助全身抗病毒治療；因 valganciclovir／ganciclovir 骨髓毒性或 foscarnet 腎毒性而無法耐受全身治療者，玻璃體內治療可能是唯一選項（BCSC 9 p.305）⁠^Q1096。p.266；BCSC 9 p.305
• BCSC 12：CMV retinitis 診斷常依臨床，診斷不明時眼內液 PCR 可能確診（BCSC 12 p.267）；本章：病毒性視網膜病變診斷主要依臨床，PCR 可用於找出病原（p.255）⁠^Q1011。p.255；BCSC 12 p.267

Immune recovery uveitis（IRU，免疫恢復葡萄膜炎）

• 治療後數月或數年，免疫恢復的病人可能在沒有 CMV 再活化的情況下發生葡萄膜炎（即 IRU）；IRU 是重建的免疫系統對眼內殘留 CMV 抗原產生反應（p.266）。第 13 章：IRU 影響有 CMV retinitis 病史、經 ART 免疫狀態改善的 AIDS 病人，是 ART 改善 T 淋巴球數後發生的無菌性眼內發炎（BCSC 9 p.303, p.306）⁠^{Q983 Q1096 Q1119 Q1011}。p.266；BCSC 9 p.303, p.306
• 治療可包括 topical、periocular 與 oral corticosteroids⁠^{Q1096 Q1130 Q1023}。p.266
• 第 13 章補充（本章外）：危險因子取決於 CMV retinitis 範圍（視網膜表面積 ≥25%）、眼內 CMV 抗原量、免疫重建程度、先前治療（曾用 cidofovir 者風險較高）；表現包括前葡萄膜炎、vitritis、uveitic macular edema、epiretinal membrane、papillitis、視盤或視網膜新生血管；前房發炎用局部類固醇，單純輕度 vitritis 可觀察，較嚴重 vitritis 及／或黃斑水腫可用 periocular 或短期口服類固醇，嚴重 IRU 或黃斑水腫也可用玻璃體內類固醇，但可能發生 CMV retinitis 再活化。另：HIV 合併 CMV retinitis 病人達持續免疫恢復（CD4+ ≥100 cells/μL 持續 3–6 個月）可安全停止全身 anti-CMV 維持治療⁠^{Q1023 Q1130 Q1096 Q1011}。BCSC 9 p.306

五、Epstein-Barr virus（EBV）

• 普遍存在的 dsDNA 病毒，常與 infectious mononucleosis（IM，傳染性單核球增多症）相關；牽涉 Burkitt lymphoma（尤其非洲兒童）、nasopharyngeal carcinoma、Hodgkin disease、Sjogren syndrome 的致病。嗜 B lymphocytes（唯一已知具該病毒表面受體的細胞）。p.266
• 先天 EBV 感染可能導致 congenital cataract。後天 EBV（如 IM）較可能有眼部表現，最常見為輕微自限性 follicular conjunctivitis（濾泡性結膜炎）；較少：上皮或基質角膜炎、episcleritis、雙側肉芽腫性前葡萄膜炎、dacryoadenitis，罕見腦神經麻痺與 Parinaud oculoglandular syndrome。p.266
• EBV 僅罕見與後段表現相關：單獨視盤水腫與 optic neuritis、macular edema、視網膜出血、retinitis（含 ARN）、punctate outer retinitis、choroiditis、MFCPU、pars planitis 與 vitritis、progressive subretinal fibrosis、續發 CNV。沒有全身 EBV 相關疾病或近期 IM 時，EBV 不太可能是原因。p.266–267
• 成人 EBV 血清盛行率 90% → 血清抗體很少能證明因果；眼內液 EBV DNA／抗體曾被引為證據，但眼內 EBV 相關惡性腫瘤（尤其 HIV 病人）可偽裝成發炎。p.267
• 多為自限；前葡萄膜炎可能需局部類固醇 + cycloplegia；後段發炎可用全身類固醇；EBV 壞死性視網膜炎/ARN 可考慮全身 acyclovir 或 ganciclovir。p.267

六、Rubella（德國麻疹）與 lymphocytic choriomeningitis virus

總論

• Rubella 是典型致畸病毒（prototypical teratogenic），可經胎盤（congenital rubella syndrome，CRS，先天性德國麻疹症候群）或後天（German measles）影響視網膜；美國 1969 年引入疫苗中斷流行；高峰年齡由疫苗前 5–9 歲 → 15–19 歲 → 近年 20–24 歲；約 5%–25% 育齡女性易受原發感染。p.267

Congenital rubella syndrome

• 典型特徵：心臟畸形（patent ductus arteriosus、ventricular septal defect、pulmonic stenosis）、眼部（chorioretinitis、pigmentary retinopathy、cataract、corneal clouding、microphthalmia、strabismus、glaucoma）、耳聾；hearing loss（聽力喪失）是最常見全身表現；日後糖尿病與 DR 風險增加。p.267
• 機轉：細胞層次機轉未明，病毒被認為在器官形成期抑制細胞分裂並建立慢性持續感染；出生後病毒持續複製造成持續傷害是 CRS 致病核心，可能解釋聽力、神經及／或眼部缺損在出生後很久才出現。p.267
• 最常見眼部表現：單/雙側 pigmentary retinopathy（色素性視網膜病變，salt and pepper fundus）25%–50%，其次 cataract 15%、glaucoma 10%；色素變化可靜止或進展；即使 foveal reflex 消失、色素明顯，視力與 ERG 通常不受影響，血管外觀正常，視神經除非受青光眼影響否則外觀正常。p.268
• 視力差最常見原因：microphthalmia 與 congenital（nuclear）cataract；水晶體組織學：embryonic nucleus 內殘留細胞核、前後皮質退化；CNV 罕見但亦可致視力喪失。p.268
• 色素性視網膜變化 + 全身表現 + 母親 rubella 暴露史提示 CRS 診斷；血清學：相隔 1–2 週配對血清 rubella IgG 4 倍上升，或新出現 rubella IgM；胎兒能產生免疫反應 → 臍帶血 rubella 特異 IgM 或 IgA 確診。p.268
• BCSC 6：先天 rubella 病毒可由 pharyngeal swab（咽喉拭子）及白內障手術時的水晶體內容物分離（本章外）⁠^Q601。BCSC 6 p.431
• 鑑別：其他 TORCH（toxoplasmosis、other agents、rubella、CMV、herpesviruses）；mumps、roseola subitum、postvaccination encephalitis 應考慮並以血清學排除。無特定抗病毒療法，支持性治療。p.269

Acquired rubella（後天德國麻疹）

• 青少年與成人在皮疹前有倦怠、發燒前驅；紅色斑丘疹先出現在臉部、擴散至手腳，24 小時內遍及全身，第 3 天消退；皮疹不一定明顯、發燒不一定，但 lymphadenopathy 必定存在。p.269
• 後天 rubella 最常見眼部併發症 conjunctivitis（70%），其次罕見上皮角膜炎與視網膜炎；成人後天 rubella retinitis 曾描述：急性視力下降、多灶脈絡視網膜炎、大片 bullous RD、侵犯整個後極的 PED、前房與視網膜前玻璃體細胞、暗灰色 RPE 萎縮灶；血管、視神經通常正常、無出血；RD 自行消退、視力恢復。p.269
• 慢性 rubella 感染牽涉 Fuchs uveitis syndrome 致病（眼內 rubella 特異抗體產生、病毒眼內持續存在）。p.269
• 單純後天 rubella 不需特定治療；rubella retinitis 與疫苗後 optic neuritis 對全身類固醇反應可能良好。p.269

Lymphocytic choriomeningitis virus（LCMV，淋巴球性脈絡叢腦膜炎病毒）

• 被低估的胎兒致畸原，或許應列入 TORCH 的 "other agents"；single-stranded RNA，Arenaviridae。p.269
• 全身：macrocephaly、hydrocephalus、intracranial calcifications；也可能有神經異常、癲癇、輕度認知障礙；眼部：黃斑與周邊脈絡視網膜疤痕，形態與分布似先天 toxoplasmosis，以母嬰血清學區分；另有 optic atrophy、strabismus、nystagmus。p.269

七、Mumps、Measles（麻疹）與 SSPE

• Mumps（腮腺炎）：Paramyxoviridae（同科：measles、parainfluenza、RSV），ssRNA，飛沫傳染；可能造成 parotitis、aseptic meningitis、orchitis；罕見侵犯角膜、視神經、視網膜。p.270
• Measles（rubeola）：Paramyxoviridae 之 Morbillivirus，ssRNA；高度傳染，直接或經鼻咽分泌物氣霧至易感者結膜或呼吸道黏膜，亦可經胎盤；仍是全球兒童主要死因之一；美國罕見，2018 年有爆發。p.270
• 先天 measles 可能造成 cataract、optic disc drusen、雙側瀰漫色素性視網膜病變（後極與周邊），可伴血管正常或變細、視網膜水腫、macular star；ERG 與視力通常正常。p.270
• 後天 measles 最常見眼部表現：keratitis 與輕微 papillary nonpurulent conjunctivitis；營養不良普遍的國家角膜疤痕可能導致 post-measles blindness。p.270
• Measles retinopathy 後天較先天常見：典型皮疹後 6–12 天嚴重視力喪失，可伴 encephalitis；arterioles 變細、瀰漫視網膜水腫、macular star、散在出血、視盤邊界模糊、介質清澈；之後可能出現視盤蒼白與續發 bone spicule 或 salt-and-pepper 色素病變。p.270
• 鑑別：先天 → TORCH、atypical RP、neuroretinitis；後天 → CSC、VKH（bullous RD 消退後可留廣泛 RPE 破壞）、RP、syphilis、其他病毒性視網膜病變。診斷靠臨床 + 血清學；急性 measles retinopathy 可考慮全身類固醇。p.270

Subacute sclerosing panencephalitis（SSPE，亞急性硬化性全腦炎）

• 後天 measles 的罕見晚期併發症；最常見於未接種疫苗兒童的兒童晚期或青春期，原發感染後 6–8 年；視覺、行為、記憶障礙可能隱匿發生 → myoclonus → spastic paresis、dementia，1–3 年內死亡。p.271
• 眼部表現報告最高 50%，可早於神經症狀數週至 2 年；最一致的表現是 maculopathy（局灶視網膜炎 + RPE 變化），36%；可擴及周邊，但通常極少或無 vitritis；其他：視盤發炎與 papilledema、optic atrophy、macular edema、出血、gliotic scar、serous macular detachment、macular hole 等；cortical blindness、hemianopia、horizontal nystagmus、ptosis。p.271
• 診斷：臨床 + EEG 異常 + 血漿與 CSF 抗 measles IgG 升高 及／或 MRI／腦切片 panencephalitis；鑑別 HSV、VZV、CMV 視網膜炎，也可考慮 MS 相關中間葡萄膜炎/血管炎；確定療法未定。p.271

八、蟲媒與新興病毒：WNV、Rift Valley、HTLV-1、Dengue、Chikungunya、Zika、Ebola、COVID-19

West Nile virus（WNV，西尼羅病毒）

• ssRNA，Flaviviridae，屬 Japanese encephalitis serocomplex；流行於歐、澳、亞、非；鳥類為天然宿主，經受感染的蚊子叮咬傳人；高峰夏末（7–12 月皆可）；潛伏期 3–14 天；80% 無症狀、20% 發燒性疾病；嚴重神經疾病（meningitis／encephalitis）可能發生，尤其與糖尿病及高齡相關。p.272
• 多數受侵犯者有特徵性 multifocal chorioretinitis + 非肉芽腫性前葡萄膜炎 + 玻璃體細胞；病灶 200–1000 μm，位於中周邊及／或後極，常沿視網膜神經纖維走向呈線狀排列（classic）。p.272
• FA：活動病灶中央低螢光、晚期染色；不活動病灶早期高螢光、晚期染色；不活動或部分活動病灶也可呈 targetlike（中央色素遮蔽低螢光、周邊萎縮高螢光）；ICGA 低螢光點比 FA／眼底更多。p.272
• 其他可能表現：出血、視盤水腫、optic atrophy，較少見血管鞘/阻塞、CN VI palsy、nystagmus；曾報告一名先天 WNV 嬰兒有脈絡視網膜疤痕而無眼內發炎。多數自限、數月後視力恢復；其他病人可能因 CNV、foveal scar、缺血性黃斑病變、VH、TRD、視神經病變及後膝狀體損傷而視力喪失；糖尿病被認為是 WNV 死亡危險因子，並可能增加眼部侵犯風險。p.272–273
• 鑑別：syphilis、MFCPU、histoplasmosis、sarcoidosis、tuberculosis。目前無疫苗與特定抗病毒藥；支持治療；前葡萄膜炎可用局部類固醇；全身/眼周類固醇對脈絡視網膜病灶療效未知；以預防為主。p.273

Rift Valley fever（裂谷熱）

• Bunyaviridae；可能發生三種臨床症候群之一：單純類流感發燒、hemorrhagic fever、encephalitis。眼部可能：前葡萄膜炎、vitritis、macular 或 paramacular retinitis（classic finding）、出血、血管炎、視神經水腫；前葡萄膜炎 31%；可留黃斑疤痕、血管變細、缺血、optic atrophy。診斷靠臨床與血清學。p.273–274

Human T-cell lymphotropic virus type 1（HTLV-1）

• Retrovirus，流行於日本、加勒比海、中南美部分地區；約占日本葡萄膜炎 1%；血清學診斷；主要標的 CD4+ T cell；致 HTLV-1 uveitis（HU）、adult T-cell leukemia/lymphoma（ATL）、HAM/TSP（myelopathy/tropical spastic paralysis）。p.274
• HU 多數（75%）為 intermediate uveitis：輕度肉芽腫性前葡萄膜炎 20%、單側 vitritis 60%、膜狀玻璃體混濁及／或 snowballs；也可見 retinal vasculitis 60%、滲出性視網膜病灶 25%、視盤異常 20%、uveitic macular edema 3%。p.274
• 續發 ATL 可致視網膜浸潤；HAM/TSP 可有視網膜退化、optic neuropathy、keratoconjunctivitis sicca；HTLV-1 keratopathy 見於巴西與加勒比海病人，日本病人未見。HU 對局部/眼周/全身類固醇有反應，但一半可能復發；治療下仍進展要考慮 ATL 浸潤或 HAM/TSP 視網膜退化等 mimic。p.274

Dengue fever（登革熱）

• 人類最常見的蚊媒病毒疾病；dengue virus 屬 Flaviviridae（黃病毒科），經受感染的 Aedes aegypti（埃及斑蚊）叮咬傳播；流行於熱帶與亞熱帶 >100 國⁠^Q1097。p.274
• 全身：發燒、頭痛、肌痛、purpuric rash 與 thrombocytopenia 造成的其他出血表現；許多病人初次感染可能輕微，除非特別詢問可能不會提及。p.275
• 最常見眼部表現：petechial subconjunctival hemorrhage（點狀結膜下出血）；亦可有不同程度的前房與玻璃體細胞⁠^Q1097。p.275
• 全身發病 1 個月後，約 10% 病人出現 maculopathy 或 "foveolitis"，視力驟降與中心暗點，常無明顯病灶；FA 可見黃斑早期局灶小動脈 knobby 高螢光、晚期滲漏及／或染色；OCTA 可見 FAZ 破壞；OCT 可見黃斑水腫、視網膜下液或 IS/OS 交界破壞⁠^Q1097。p.275
• 診斷：臨床 + 血清學陽性；美國非流行區：有提示性表現且近期至流行區旅遊者應考慮 dengue maculopathy。Dengue 後段侵犯無明確治療流程，可能使用局部與全身類固醇⁠^Q1097。p.276

Chikungunya fever（屈公病）

• 似 dengue、可能致命；arthropod-borne Alphavirus；名稱意為 "that which bends up"（指部分病人的多關節病變、腱鞘炎與駝背姿勢）；通常經蚊媒傳人，亦有母胎傳染紀錄。p.276–277
• 2006 年印度流行：眼部表現包括前葡萄膜炎與視網膜炎，較少 nodular episcleritis，病程多良性；前葡萄膜炎可肉芽腫或非肉芽腫，合併高眼壓。p.277
• Chikungunya retinitis 可能類似 herpetic retinitis，但特徵為後極局灶/多灶/融合性 retinochoroiditis + 出血 + 極輕 vitritis；herpetic retinitis 則侵犯周邊且 vitritis 較重。診斷：IgM、病毒分離或 PCR；視網膜炎曾以全身 acyclovir + 類固醇治療，但無證據顯示改善視力。p.277

Zika virus（茲卡病毒）

• Arbovirus，Flaviviridae，名稱來自烏干達森林；蚊媒（常為 Aedes aegypti）；流行區可與 dengue、chikungunya 合併感染；相當比例感染者無症狀或症狀輕微，通常 1 週內緩解。p.277
• 成人急性感染曾有個案：conjunctivitis、前葡萄膜炎、多脈絡視網膜病灶之後葡萄膜炎、單側急性 maculopathy；無確定療法，可考慮局部、全身或局部注射類固醇。p.277
• 巴西 2015 年 4 月開始流行，之後數月新生兒 microcephaly 增加 20 倍；CDC 定義 congenital Zika syndrome 5 項：microcephaly、腦結構異常、眼部表現、先天攣縮（如 clubfoot）、出生後不久限制活動的肌張力過高。p.278
• 先天 Zika 感染無葡萄膜炎報告；觀察到的眼部異常：microphthalmia、cataract、glaucoma、iris coloboma（虹膜缺損）、視網膜色素斑駁、脈絡視網膜萎縮、視神經發育不全或萎縮。目前無疫苗⁠^Q697。p.278

Ebola、COVID-19 與其他病毒

• Ebola virus disease（EVD）：1976 年於剛果民主共和國 Ebola 河附近發現；經血液/體液直接接觸，倖存者亦有性傳染；出血熱；急性期可有 conjunctivitis、結膜下出血、不明原因急性視力喪失；症狀可能在初次暴露後 2–21 天出現。p.279
• Post–Ebola virus disease syndrome：uveitis 是倖存者最常見眼部表現之一；另可有 episcleritis、interstitial keratitis、前葡萄膜炎、脈絡視網膜病灶、optic neuropathy；一例在病毒血症消失 9 週後出現單側急性高眼壓性前葡萄膜炎，前房水分離出 Ebola 病毒，並有 iris heterochromia（虹膜異色）與葡萄膜水腫（後消退）；RPE 可能是病毒儲存處；一前瞻性世代研究中，倖存者復發性葡萄膜炎較對照組多。p.279
• SARS-CoV-2：多項研究中淚液檢出率 0%–57%；眼部表現相對罕見，從輕微 conjunctivitis、結膜下出血到 retinopathy 與血管阻塞；視網膜血管病變的致病機轉可能與全身發炎、凝血參數異常及直接病毒感染有關。p.279
• Influenza、adenovirus、IM 的急性前葡萄膜炎輕微短暫，少有粘連或眼部損傷；adenovirus 相關葡萄膜炎通常續發於角膜病變。p.280

九、真菌性葡萄膜炎：Ocular histoplasmosis syndrome 與 coccidioidomycosis

• Candidiasis、aspergillosis 見第 14 章；cryptococcosis 見第 13 章。p.280

Ocular histoplasmosis syndrome（OHS，眼組織漿菌症候群）

• 推定由 Histoplasma capsulatum 引起的多灶脈絡視網膜炎；吸入真菌孢子原發感染，眼病可能由血行散播至脈絡膜；通常見於 Histoplasma 流行區如 Ohio 與 Mississippi River valleys（非流行區亦可見）；多數病人為北歐裔，男女風險相當。p.281
• 初期脈絡膜感染通常無症狀並消退，留下多發小萎縮疤與 RPE 脫色（histo spots）；脈絡膜炎可能破壞 Bruch membrane、choriocapillaris、RPE → 數年後 CNV。p.281
• 提示診斷的臨床三聯徵：histo spots 且無玻璃體細胞、peripapillary（視盤周圍）色素變化、macular CNV；histo spots 可在黃斑或周邊，界線清楚、punched-out、通常無症狀；流行區約 1.5% 病人有典型周邊 histo spots（常在青春期首次出現）；linear equatorial streaks 5%。p.281
• 早期急性肉芽腫病灶罕見，可用口服或眼周類固醇；FA：活動脈絡膜炎早期低螢光、晚期染色；活動 CNV 早期高螢光、晚期滲漏。p.282
• 隨時間 >20% 出現新疤，但只有 3.8% 進展為 CNV；黃斑區有 histo spots → 5 年內 CNV 機率 15%；無 → 5%。p.282
• 黃斑 CNV：metamorphopsia 與中心視力明顯下降；就診平均年齡 41 歲；活動病灶為黃綠色視網膜下膜，典型周圍有色素環，可有視網膜內或下液體與出血；大量滲出、出血與 RD 可導致視網膜下纖維化；intravitreal anti-VEGF 為 OHS 黃斑 CNV 的主要治療（替代：雷射、PDT、玻璃體內類固醇、黃斑下手術）。p.282
• 鑑別：AMD、myopic degeneration、angioid streaks、choroidal rupture、MFCPU、PIC 等 CNV 相關疾病；toxoplasmosis、TB、coccidioidomycosis、syphilis、sarcoidosis、toxocariasis 等肉芽腫病灶可模仿 OHS 疤痕。p.282

Coccidioidomycosis（球孢子菌症）

• 雙相性土壤真菌 Coccidioides immitis；流行於加州 San Joaquin Valley、美國西南部、中南美部分地區；吸入塵土中 arthrospores → 最常為肺部感染，續發散播至 CNS、皮膚、骨骼、眼。p.283
• 約 40% 感染者有症狀，多在暴露後約 3 週呈輕微上呼吸道感染或肺炎；erythema nodosum 或 multiforme 可在數天至數週後出現；肺部 coccidioidomycosis 病人中散播性感染 <1%。p.283
• 眼部少見（即使散播性疾病）：blepharitis、keratoconjunctivitis、phlyctenular/肉芽腫性結膜炎、episcleritis/scleritis、腦神經麻痺、眼眶感染；葡萄膜更罕見：單/雙側肉芽腫性前葡萄膜炎、虹膜肉芽腫、赤道後多發黃白色病灶（通常 <1 disc diameter）之多灶脈絡視網膜炎，消退後可留 punched-out 疤。p.283
• 診斷：在合適臨床情境下，血清、CSF、玻璃體、前房水抗 coccidioidal 抗體陽性 + coccidioidin 皮膚試驗。治療：IDSA 建議以口服 azole（fluconazole 或 itraconazole）起始；可能需前房肉芽腫手術清除、PPV、眼內 amphotericin 與 voriconazole；全身疾病可能需更高劑量、更長 IV amphotericin 或口服 voriconazole；即使積極治療視力預後常差，可能需因疼痛與失明摘除眼球。p.283

十、Toxoplasmosis（弓漿蟲症）

病原、宿主與傳播

• Ocular toxoplasmosis 是成人與兒童最常見的 infectious posterior uveitis（感染性後葡萄膜炎）⁠^Q1020。p.284
• 病原 Toxoplasma gondii：單細胞、obligate intracellular（絕對細胞內）、apicomplexan 寄生蟲，全球分布；Felines（貓科動物）是 definitive host（最終宿主），人類與多種動物為 intermediate host（中間宿主）⁠^{Q1020 Q581}。p.284
• 三種主要型態：oocyst（土壤型，10–12 μm，含 sporozoites）、tachyzoite（感染型，4–8 μm）、tissue cyst（潛伏型，10–200 μm，含最多 3000 個 bradyzoites）。p.284
• 三種型態都可能傳播；tachyzoite 為增殖型，見於循環並可能侵入幾乎所有組織；免疫正常者增殖終會停止，但部分可能以 bradyzoite 潛伏於 tissue cyst。p.285
• 血清陽性率：CDC 估計美國 ≥6 歲者 11% 感染，其中 2% 可能發生眼部 toxoplasmosis；巴西南部估計約 80% 感染，其中最多 18% 可能有眼病；部分研究顯示巴西寄生蟲基因型異質性較北美高，可能造成各地疾病嚴重度與眼部侵犯的差異。p.285
• 人類感染可為先天或後天；主要傳播方式：① 攝入含 tissue cysts 的未熟受感染肉類；② 攝入受 oocysts 汙染的水、水果或蔬菜；③ 接觸貓糞、貓砂或含 oocysts 的土壤；④ 孕期原發感染經胎盤傳染；⑤ 輸血或器官移植⁠^Q1108。p.285
• NHANES 2009–2010：美國育齡女性（15–44 歲）年齡校正血清陽性率 9.1% → 美國多數育齡女性仍有原發感染風險；AAP 估計美國孕期原發感染約 0.2–1.1/1000 孕婦（每年 400 萬孕次中 800–4400 人）。p.285
• 整體 40% 原發母體感染造成先天感染；經胎盤傳染在 third trimester（第三孕期）最高；胎兒重症風險與孕週成反比（早期感染可能流產、死產或重症；晚期可能為外觀健康、無症狀嬰兒的潛伏感染）⁠^Q991。p.285–286
• 孕期慢性/復發性母體感染因母體免疫保護，大概不構成先天 toxoplasmosis 的主要風險；但已免疫孕婦再感染新的、更強毒株仍可能致先天感染。p.286

臨床表現

• 先天性典型 Sabin's tetrad（retinochoroiditis、hydrocephalus 或 microcephaly、intracranial calcifications、cognitive impairment）見於 <10% 感染兒童。p.286
• 先天性最常見異常為 retinochoroidal lesions（最多 80%），約 85% 雙側，傾向發生於後極與黃斑；後段侵犯可能亞臨床、慢性；最多 85% 感染兒童在平均 3.7 年後出現 retinochoroiditis，其中 25% 單眼或雙眼失明。p.286
• 先天性 toxoplasmosis 新生兒在出生第一年，多數專家建議給予 antiparasitic therapy 以減少疾病負擔（不論有無眼部及／或全身徵象）⁠^Q581。p.286
• 過去認為嬰兒期後的 toxoplasmosis 都是先天再活化；現知兒童與成人的眼部 toxoplasmosis 有相當比例可能是新近後天感染，一研究中 acquired postnatal infection 占最多 2/3⁠^Q991。p.286
• 依病灶位置，後天型就診症狀常包括單側視力模糊與飛蚊；常見輕至中度 granulomatous anterior uveitis，最多 20% 就診時急性眼壓升高⁠^Q972。p.286
• 典型：局灶白色 retinochoroiditis，常鄰接色素性 retinochoroidal 舊疤，上方中度玻璃體發炎 → "headlight in the fog"；無舊疤時，新近後天感染常呈局灶 retinochoroiditis。p.286–287
• 病灶較常在後極，偶鄰接或直接侵犯視神經（可能被誤為 optic neuritis）；活動病灶附近血管可有 perivasculitis：瀰漫靜脈鞘與節段性動脈斑（舊稱 Kyrieleis arteriolitis），也可有血管阻塞；其他併發症：cataract、持續玻璃體混濁、macular edema、RD、ERM、optic atrophy、CNV。p.287
• 免疫低下與老年病人的 retinochoroiditis 可能非典型：病灶大、多發及／或雙側，可有或無舊疤；接受類固醇而未同時抗寄生蟲治療者也可能出現此較嚴重表現⁠^{Q1011 Q1119 Q1131}。p.287
• 非典型表現：模仿 herpetic ARN、neuroretinitis（視神經視網膜炎）、單側色素性視網膜病變似 RP、無 retinochoroiditis 的其他眼內發炎、punctate outer retinal toxoplasmosis（PORT）（外層視網膜小型多灶病灶、滲出至視網膜下腔、上方玻璃體發炎稀少）⁠^Q1727。p.288

診斷

• 多數依特徵性眼底病灶臨床診斷；anti–T gondii IgG 或 IgM 血清陽性證實曾暴露。p.288–289
• IgG：感染頭 2 週後出現、通常終身可測（量不一）、會通過胎盤；IgM：急性期早期上升、通常可測 <1 年、不通過胎盤⁠^{Q581 Q1020}。p.289
• 在合適臨床情境下，anti–T gondii IgG 陽性即支持 toxoplasmic retinochoroiditis 診斷；IgM 陽性在新生兒確認先天感染，在成人表示新近後天感染⁠^{Q581 Q991 Q1020}。p.289
• 診斷不確定時可做前房水與玻璃體 PCR⁠^Q1036。p.289

治療

• 進行性、復發性疾病：新病灶可出現在舊疤邊緣或眼底他處，外觀正常視網膜也可能有 cyst。免疫正常者可能自限：未治療時病灶邊界在 6–8 週內變清楚、水腫減少，RPE 增生需數月；免疫低下者常更嚴重且進展。p.289
• 可用藥物多但最佳方案無共識；多數抗生素只對活動 tachyzoite 有效，對 tissue cyst 內 bradyzoite 無效；免疫正常者抗微生物治療改變自然病程的確切證據有限 → 部分醫師可能觀察不伴明顯視力下降或 vitritis 的小周邊病灶；其他醫師幾乎全部治療，以減少復發與結構併發症，治療也可能縮短寄生蟲複製期、加速結疤。p.289–290
• 以下族群有治療適應症：免疫低下者（HIV/AIDS、腫瘤、接受 IMT）、先天性 toxoplasmosis、新近感染的孕婦⁠^Q581。p.290
• 其他相對適應症：威脅視神經、fovea 或大血管的病灶；視力下降；合併中重度玻璃體發炎；病灶 >1 disc diameter；病程 >1 個月；multiple active lesions（多處活動病灶）⁠^Q1020。p.290
• BCSC 6：威脅視力的病灶以一種或多種全身抗微生物藥物治療，可併或不併口服類固醇（本章外）⁠^Q601。BCSC 6 p.382
• 許多眼科醫師用 trimethoprim-sulfamethoxazole（TMP-SMX）160 mg/800 mg，2 次/天（易取得、給藥簡單、便宜）。Intravitreal clindamycin 1 mg/0.1 mL ± periocular dexamethasone（原書印 400 mg/0.1 mL；2011 Soheilian 隨機試驗〔本章所引文獻〕使用的是玻璃體內 dexamethasone 400 μg）也可 off-label 注射，可合併全身治療，或單獨用於不耐受全身治療者⁠^Q1762。p.290
• 免疫正常者：抗微生物治療 48 小時後可考慮全身類固醇（約 0.25–0.75 mg/kg，通常不超過 60 mg/day），可用 3–5 週或至發炎開始消退、病灶早期結疤；整段全身類固醇期間都要持續抗微生物涵蓋⁠^Q601。p.290
• 禁忌：未有適當抗微生物涵蓋的全身類固醇，以及長效眼周或玻璃體內類固醇（如 triamcinolone acetonide）——可能誘發嚴重視網膜炎，進展至 panophthalmitis、失明甚至失去眼球；前段發炎明顯時局部類固醇可充分使用⁠^{Q1762 Q1047 Q1131}。p.290
• 孕期新近感染：治療目的為預防胎兒感染或限制胎兒損傷，並限制母親眼內疾病後遺症；spiramycin（400 mg 3 次/天）可降低 tachyzoite 傳給胎兒的比率，且可安全使用而無重大致畸風險；美國取得有限，可直接向 FDA 取得；替代：azithromycin、clindamycin、atovaquone；sulfonamides 在前 2 個孕期可安全使用；孕婦也可用玻璃體內 clindamycin + 短效眼周類固醇（如 dexamethasone）以減少全身治療副作用⁠^Q991。p.290
• HIV/AIDS 合併 toxoplasmosis 需延長全身治療：眼病常合併 cerebral involvement（56%），且停藥後眼病常復發；二級預防最佳方案未定；atovaquone 與 pyrimethamine、sulfadiazine 有協同作用，可能有助降低其劑量與毒性⁠^{Q1131 Q1047}。p.290–291
• 反覆發作者：長期間歇 TMP-SMX（160 mg/800 mg 每週 3 次）在 20 個月內降低再活化風險⁠^Q1762。p.291
• 有不活動舊疤（尤其靠近視盤或 fovea 的疤）的病人於內眼手術前後短期預防性抗微生物治療的效用，因一份報告描述白內障手術與原本不活動的 toxoplasmic retinochoroiditis 再活化風險增加相關而被提出；但此作法與此情境的最佳抗生素方案無共識。p.291–292

出處（Table 12-2 Systemic Treatment of Toxoplasmosis）p.291

十一、Toxocariasis（弓蛔蟲症）

• Helminths（蠕蟲）為多細胞生物，可自由生活或寄生，約 280 種。p.292
• Ocular toxocariasis（OT）為人畜共通感染，病原 Toxocara canis 與 Toxocara cati；狗與貓是其最終宿主，蟲卵隨糞便排入環境（常為土壤）；CDC：6 個月以下的狗 30% 感染 T canis，貓 25% 感染 T cati⁠^Q1020。p.292
• 傳人：攝入土壤或食物中具活性的 T canis 蟲卵或 fecal–oral；危險因子：遊樂場、沙坑、幼貓、幼犬、pica（異食症）；罕見由未熟肉。p.292
• NHANES 2011–2014 提示美國血清陽性率 5.1%；兒童陽性與無健保相關；北加州三級中心葡萄膜炎族群 OT 盛行率近期估計約 1%。p.292
• 幼蟲在小腸 → portal circulation → 血行散播到肝、心、肺、腦、肌肉（visceral toxocariasis，VT）及眼；幼蟲在人體不再發育，只引起局部發炎；蟲卵不經腸道排出 → 糞便檢查無助診斷。p.292
• VT 通常見於 <3 歲兒童：可有發燒、咳嗽、肝腫大、肺炎、meningoencephalitis，也可有周邊 eosinophilia；OT 見於較大兒童，通常無明顯 eosinophilia；OT 與 VT 很少同時出現。p.292
• 眼部表現：chronic endophthalmitis（25%）、posterior pole granuloma（25%）、peripheral granuloma（50%），有時有可向後延伸的玻璃體纖維帶；任一型都可造成 leukocoria（白瞳）；少見：單側 pars planitis 合併瀰漫周邊滲出、視神經肉芽腫、DUSN。p.255, p.293
• OT 主要是臨床診斷：血清學可提示曾暴露，但 OT 病人血清也可為陰性；血清陰性時眼內液抗體仍可能陽性；PCR 不易取得，玻璃體切除檢體曾找到幼蟲；介質混濁時 B-scan 及／或 CT 可見玻璃體膜及／或牽引性剝離，並可確認無鈣化（鈣化是 retinoblastoma 的可能表現）⁠^Q1033。p.293
• 鑑別：retinoblastoma、infectious endophthalmitis、Coats disease、FEVR、persistent fetal vasculature、toxoplasmosis、undifferentiated intermediate uveitis/pars planitis、ROP、combined hamartoma、DUSN；Baylisascaris procyonis 等其他蠕蟲移行幼蟲也可模仿 OT。相較 OT 病童，retinoblastoma 病童通常較年幼、缺乏明顯發炎、病灶會長大。p.293–294
• VT 通常口服 albendazole；OT 抗蠕蟲藥角色未確立，幼蟲看似活動時可考慮；典型以局部與全身類固醇減少發炎與結構併發症，之後可能適合玻璃體視網膜手術。p.294

出處（Table 12-3 Patterns of Manifestation of Ocular Toxocariasis）p.294

十二、Cysticercosis、DUSN 與 onchocerciasis

Cysticercosis（囊尾蚴症）

• 最常見的眼部絛蟲感染；病原 Cysticercus cellulosae（Taenia solium 豬肉絛蟲的幼蟲期），流行於墨西哥、非洲、東南亞、東歐、中南美、印度；經 fecal–oral 或食入未熟受感染豬肉；蟲卵成熟為幼蟲 → 穿過腸黏膜 → 經 posterior ciliary arteries 血行到眼。p.295
• 眼部 cysticercosis 通常見於 10–30 歲，無性別差異；可侵犯眼、眼眶、附屬器任何結構，最常見於 subretinal space（視網膜下腔），幼蟲可穿破視網膜進入玻璃體；也可呈結膜下或眼瞼結節。p.295
• 可無症狀（視力相對好）或飛蚊、移動異物感、痛、畏光、紅、視力下降；最多 46% 感染者可在玻璃體或視網膜下見到幼蟲：半透明球狀囊，內有內陷或外翻的頭節（scolex），受檢查光照射會蠕動；可能發生滲出性、裂孔性或牽引性 RD；神經 cysticercosis 之 CT 可見腦內鈣化或水腦。p.296
• 鑑別：leukocoria 相關疾病（retinoblastoma、Coats、ROP、PFV、toxocariasis、RD）及 DUSN。p.296
• 幼蟲死亡引發 panuveitis；單用雷射也可能誘發嚴重發炎 → 主張早期移除眼內幼蟲，常以玻璃體視網膜手術併圍術期全身類固醇；眼外疾病可用抗蠕蟲藥 + 全身類固醇。p.296

Diffuse unilateral subacute neuroretinitis（DUSN，瀰漫性單側亞急性視神經視網膜炎）

• 少見但重要，可能由在視網膜下腔移行的 nematode（線蟲）引起；平均年齡 14 歲（11–65 歲）。p.296
• 證據提示兩種大小與地域不同的線蟲：較小者 400–1000 μm，推測為 Ancylostoma caninum（犬鉤蟲）或 T canis（後者未曾從 DUSN 眼中分離）；較大者 1500–2000 μm，被認為是 Baylisascaris procyonis（浣熊蛔蟲），見於美國中西部北部與加拿大；北美以外亦有報告。p.296
• 病程：反覆局灶/多灶/瀰漫性視網膜、RPE 與視神經發炎 → 隱匿性單側視力喪失。早期：中重度 vitritis、視盤水腫、赤道後多發灰白色病灶（1200–1500 μm，短暫，可伴滲出性 RD），蟲可能在視網膜下被看見（尤其早期）；OCT 可見瀰漫外層視網膜破壞。p.297
• 晚期：視網膜小動脈變細、optic atrophy、瀰漫 RPE 退化、ERG 異常 → 可能與外傷性脈絡視網膜病變、血管阻塞、毒性視網膜病變、RP 混淆；曾報告罕見雙側；可伴神經疾病（neural larva migrans）。p.297
• 診斷依臨床，在視網膜下腔看到蟲最具支持力；全身與實驗室檢查通常陰性。p.297
• 治療：單用類固醇可能只能暫時控制；早期直接雷射光凝蟲體似不引起發炎，可能非常有效；曾有報告以口服 thiabendazole（22 mg/kg 2 次/天 × 2–4 天，最大 3 g）或 albendazole（200 mg 2 次/天 × 30 天，耐受性可能較好）成功治療並使蟲不動；看不到蟲時可先給抗蠕蟲藥以增加找到並治療的機會；單獨雷射後發炎未改善可用抗蠕蟲藥處理推定未發現的第二隻蟲。p.297

Onchocerciasis（盤尾絲蟲症，河盲症）

• River blindness，流行於撒哈拉以南非洲許多地區及中南美孤立地區；全球至少 2500 萬人感染，近 30 萬失明、80 萬視覺障礙；人類是 Onchocerca volvulus 唯一宿主；病媒為在河邊繁殖的雌性 black fly（黑蠅）。p.300
• Microfilariae 可能的入眼途徑：由結膜直接侵入角膜、直接或經血管束穿透鞏膜、可能血行；可見於前房自由游動；角膜內死亡 microfilariae → stromal punctate keratitis；前葡萄膜炎可導致粘連、續發青光眼、白內障；後段可有 RPE 破壞、局灶萎縮；晚期常為嚴重脈絡視網膜與視神經萎縮。p.300
• 依臨床 + 流行區暴露史懷疑，皮膚小切片或眼內找到 microfilariae 確診。p.300
• Ivermectin 為首選，只要有皮膚或眼部感染證據就每 3–6 個月給一次；局部類固醇可控制前葡萄膜炎。Ivermectin 有效殺 microfilariae 但對成蟲無永久效果；併用 doxycycline 清除共生 Wolbachia 細菌有助殺成蟲；合併 Loa loa 感染者對 ivermectin 有致命腦炎反應風險 → 應會診感染科。p.300–301

十三、綜合比較

出處 p.259–297