Ch.27 Ocular Manifestations of Systemic Disease 全身性疾病的眼部表現

一、概論與染色體異常

• 全身性疾病可能最先由眼科醫師依眼部徵象發現；及早診斷有助於降低罹病率與死亡率；有全身性疾病眼部表現的兒童常需多專科團隊才能得到最佳照護。p.403
• 染色體異常（數目：aneuploidy（非整倍體），如 trisomy／monosomy；結構：duplication、deletion、translocation、inversion、ring；種類：體染色體或性染色體）約佔活產 1/150。p.403

出處 p.404

二、先天性代謝異常

概論與提示性眼部表現

• Inborn errors of metabolism（先天性代謝異常）約 1/1400 出生，常因 biallelic（雙對偶基因）致病變異；可經由代謝產物毒性、合成途徑或能量生成缺陷造成眼部表現。Table 27-2 所列疾病除特別註明外為 autosomal recessive（AR，體染色體隱性）。p.403, p.407
• 角膜混濁/沉積：部分 mucopolysaccharidoses（MPS，黏多醣症）、cystinosis（胱胺酸症）、Schnyder corneal dystrophy（結晶）。角膜 pseudodendritic（假樹枝狀）潰瘍：tyrosinemia（酪胺酸血症）。p.403, p.408
• 白內障：diabetes、galactosemia（半乳糖血症）、Smith-Lemli-Opitz syndrome、cerebrotendinous xanthomatosis（CTX，腦腱黃瘤症；圖 27-4 為一名 CTX 男孩右眼的 fleck 混濁與 posterior capsular cataract，該病人有頑固性嬰兒腹瀉病史）。p.408, p.410
• 水晶體脫位/半脫位：homocystinuria（同半胱胺酸尿症）。p.408
• 視網膜退化：peroxisomal（Zellweger spectrum）、lysosomal（如 neuronal ceroid lipofuscinosis，NCL）、mitochondrial（如 Kearns-Sayre syndrome；圖 27-6 病例為少年型視網膜失養合併近期緩慢出現的 ptosis 與 ophthalmoplegia）。p.408, p.410
• Cherry-red spot（櫻桃紅斑）：GM2 gangliosidosis type I（Tay-Sachs）與 type II（Sandhoff）、Niemann-Pick；Table 27-2 另列 GM1 gangliosidosis、metachromatic leukodystrophy（罕見）。Fabry disease 在 Table 27-2 列的眼部表現是 cornea verticillata（渦狀角膜）⁠^Q1449。p.406, p.408
• Cherry-red spot 會隨腫脹的 ganglion cell 死亡、視神經萎縮出現而逐漸消失 → 沒有 cherry-red spot 不應排除以 cherry-red spot 為表現的診斷，尤其是較大的兒童。p.408
• 眼科醫師常是第一個依眼部徵象懷疑代謝疾病者（galactosemia、classic homocystinuria、cystinosis、部分 MPS、CTX）→ 儘速轉介遺傳科至關重要；及早辨識與控制可大幅降低眼部與全身後遺症的風險。p.411

Table 27-2 精簡

出處（+ 號表示該眼部表現出現的相對可能性；除特別註明外遺傳為 AR） p.405–407

• MPS 曾有 optic atrophy 與 papilledema 的報告；craniosynostosis（顱縫早閉）可致顱內壓上升，MPS IV 除外。許多 sphingolipidoses 有神經退化（如發展里程碑倒退、進行性神經徵象）。p.407
• MPS 遺傳：Table 27-2 除特別註明外為 AR，MPS II（Hunter）標為 X-linked；BCSC 8 p.249：MPS 為 AR，Hunter syndrome 例外為 X-linked recessive；MPS I 中最嚴重者是 Hurler syndrome（MPS IH），1 歲時即出現嚴重認知障礙與角膜混濁。BCSC 8 p.250：懷疑 MPS 時可先驗尿液 glycosaminoglycans（GAGs），再以白血球酵素分析確認；MPS II 與 III 也可用血漿酵素分析⁠^{Q873 Q162}。p.405, p.407；BCSC 8 p.249–250

Clinical pearls

• Homocystinuria（CBS）：水晶體半脫位典型為 inferonasal（鼻下方），zonule 斷裂；Marfan syndrome 典型為 temporal（顳側），zonule 拉長（BCSC 6 p.321：Marfan 約 75% 向上半脫位）。可有 Marfanoid 體型與骨質疏鬆；早期飲食調整可預防智能障礙；血栓栓塞致死風險增加，眼科手術需全身麻醉時須考量。圖 27-5：一名男孩以水晶體完全脫入前房合併急性青光眼為 homocystinuria 的首發表現。p.409–410；BCSC 6 p.321
• CLN3 vs 兒童期發病的 Stargardt disease：發病年齡重疊，視覺問題可能早於神經徵象 1–2 年。區分 CLN3 的線索：退縮/注意力不集中與睡眠問題、視神經萎縮與 bull's-eye maculopathy、視網膜失養進展快（比 Stargardt 預期快）、病程早期 electronegative ERG。p.409
• 早發聽損 + 色素性視網膜病變的遺傳性病因：Usher type I、peroxisomal、mitochondrial、ciliopathies、Alport、MPS I。p.409
• 嬰兒與兒童期 bull's-eye maculopathy 鑑別：NCL、spinocerebellar ataxia VII、Leber congenital amaurosis（LCA）、cone dystrophy、cone–rod dystrophy、Stargardt 及其他黃斑失養、Cohen syndrome、ciliopathies。p.409

三、家族性眼腎症候群

Alport syndrome（亞伯氏症候群）

• 2/3 病人為 X-linked；collagen type IV（基底膜關鍵成分）異常。p.411
• 眼：anterior lenticonus（前圓錐水晶體）、posterior polymorphous corneal dystrophy（後多形性角膜失養）、fleck maculopathy（斑點狀黃斑病變）、recurrent erosion syndrome（反覆性角膜糜爛）；可伴隨進行性腎病、進行性感音性聽損、胸或腹主動脈瘤風險。p.411

Ciliopathies（纖毛病變）

• 感光細胞內外節交界是改良的 nonmotile cilium（非運動纖毛） → ciliopathy 常侵犯視網膜；視網膜病變續發於全身性 ciliopathy 的孩子，有同時或日後腎功能異常的風險。任何早發性視網膜失養的孩子，都建議考慮全身性 ciliopathy，並轉介遺傳諮詢師與醫學遺傳專科。p.411

出處 p.411–412

Lowe（oculocerebrorenal）syndrome

• X-linked ciliopathy（hemizygous OCRL 突變）：出生即有先天性白內障、青光眼 50%、角膜或結膜 keloid（瘢痕瘤）25%；瞳孔通常縮小，水晶體小而厚，可有 posterior lenticonus（後圓錐水晶體）。p.411
• 帶因母親常有水晶體放射狀排列的點狀 snowflake（雪花）混濁。p.411, p.413
• 全身：先天性肌張力低下、CNS 異常、認知障礙、嬰兒期近端腎小管病變（Fanconi type）→ 胺基酸尿、代謝性酸中毒、蛋白尿、佝僂病。p.411

四、Neuro-oculocutaneous syndromes（神經眼皮膚症候群）總覽

• 又稱 phakomatoses（斑痣性錯構瘤病）：一群異質性的先天症候群，特徵為眼、CNS 與皮膚的全身性 hamartoma（錯構瘤）。診斷靠臨床，但多數病例的分子病因涉及 tumor suppressor gene（腫瘤抑制基因）喪失、AR 遺傳或 somatic mosaicism（體細胞鑲嵌）。Table 27-3 列出 NF1、NF2、TSC、VHL、Sturge-Weber、AT、IP、Wyburn-Mason、KTWS。Marfan syndrome 由 FBN1 突變造成，表現為心血管、肌肉骨骼與眼部異常（BCSC 6 p.320）⁠^Q445。p.412, p.414–415；BCSC 6 p.320

出處 p.414–415

五、Neurofibromatosis type 1（NF1，第一型神經纖維瘤病）

遺傳與皮膚

• Autosomal dominant，NF1 基因（17q11.2，tumor suppressor）；新突變常見，genetic mosaicism 病人與 germline 突變者依循相同篩檢準則。Table 27-3 中 AR 的是 ataxia-telangiectasia、X-linked dominant 的是 incontinentia pigmenti⁠^Q550。p.414–415
• 特徵為 melanocytic（黑色素細胞）與 neuroglial（神經膠）病灶。Cafe-au-lait spots（咖啡牛奶斑）：色素均勻沉著、大小不一的斑；未受影響者可見 ≤3 個，>6 個且較大者提示 NF1；以共識準則臨床診斷。p.413

眼部 melanocytic 病灶

• Lisch nodules（Lisch 結節）：虹膜上小（通常 <1 mm）、界線清楚、圓頂狀突起；多在 5–10 歲出現，幾乎所有 NF1 成人都有。圖 27-11：棕色虹膜者的 Lisch nodules 顏色較淺，藍色虹膜者較深⁠^{Q1689 Q687}。p.413, p.416
• 脈絡膜 melanocytic 病灶在 NF1 亦常見，但通常眼底檢查看不到，near-infrared reflectance（近紅外線反射）影像偵測敏感度高。兩者皆不影響視力。p.413

Neuroglial 病灶

• Nodular cutaneous/subcutaneous neurofibroma（fibroma molluscum）：neuroglial 病灶中遠為最常見，通常在兒童晚期出現。p.413
• Plexiform neurofibroma（叢狀神經纖維瘤）：約 30% 病例；為廣泛、軟、界線不清的皮下腫脹，上覆皮膚色素沉著或多毛，常合併下方軟組織與骨肥大（regional gigantism）；比 nodular 病灶早出現，常在嬰兒或兒童期即可見，可致嚴重外觀破壞與功能障礙。約 10% 的 plexiform neurofibroma 侵犯臉部，常為上眼瞼與眼眶；上瞼顳側受侵犯較多 → S 形眼瞼，病人常形容摸起來像「bag of worms」⁠^Q687。p.413
• 眼眶 neurofibroma 可致弱視，並可經遮蔽（腫瘤體積）、anisometropia、斜視造成視力喪失；此類病例同側眼青光眼可達 50%⁠^Q597。p.413
• 治療：眼瞼 plexiform neurofibroma 通常無法完全切除，以緩解症狀為目標（減積 + frontalis suspension 可改善 ptosis 至能有雙眼視覺）。Selumetinib（MEK1/2 inhibitor）2020 年 4 月經 FDA 核准用於 >2 歲兒童無法手術的 plexiform neurofibroma；臨床試驗中 70% 病人腫瘤持續縮小。p.417

Optic pathway glioma（OPG，視路膠質瘤）

• 低惡性度 pilocytic astrocytoma，侵犯視神經、視交叉或兩者；約 15% NF1 病人有，1–5% 有症狀（幾乎都在 10 歲前，於短暫快速長大後）⁠^Q687。p.417
• MRI 通常可見視神經圓柱或紡錘狀增大，常過度彎曲或 kinking，在軸切面上看似中斷或局部狹窄。視交叉腫瘤除雙眼視力喪失外，還可致水腦、下視丘功能異常等明顯罹病。p.417
• 自然病程變化大（快速長大後相對穩定、少數自行改善）→ 治療（化療）效果不明；NF1 病人發生的 OPG 預後優於非 NF1 病人自發的 OPG。p.417

其他表現與追蹤

• 較少見 neuroglial：脊椎與腸胃道 neurofibroma、pheochromocytoma、角膜神經明顯（≤20%）、局部眼眶 neurofibroma。p.417
• 其他：皮膚或眼的良性腫瘤（juvenile xanthogranuloma、retinal capillary hemangioma）；惡性腫瘤（leukemia、rhabdomyosarcoma、pheochromocytoma、Wilms tumor）；骨：scoliosis、脛骨 pseudarthrosis、sphenoid bone hypoplasia（可致眼球搏動；sphenoid dysplasia 可合併同側淺層顳窩與深眼眶 neurofibroma）；CNS：macrocephaly、aqueductal stenosis、癲癇、發展遲緩在 NF1 較常見。p.418
• 任何單眼青光眼的孩子都要考慮 NF1。p.416, p.418
• 追蹤：無併發症 NF1 每 1–2 年眼科複查；已知或疑似 OPG 建議每 6–12 個月篩檢，尤其 <6 歲。p.418

六、Neurofibromatosis type 2（NF2）

• 診斷：雙側 CN VIII 腫瘤（acoustic neuroma，聽神經瘤）；或一等親有 NF2 且本人有單側 CN VIII 腫瘤、neurofibroma、meningioma、schwannoma、glioma 或早發性後囊下白內障之一。p.418
• 通常於青少年或成年早期，以 CN VIII 腫瘤的徵象或症狀（聽力下降、耳鳴）表現。p.418
• 最具特徵的眼部表現是水晶體混濁，尤其 posterior subcapsular cataract（PSC）或楔形皮質白內障；高達 80% 有 ERM 或 combined hamartoma of the retina and RPE；Lisch nodules 可見但不常見。p.418

七、Tuberous sclerosis complex（TSC，結節性硬化症）

全身表現

• 多器官良性腫瘤，主要為皮膚、腦、心、腎、眼。經典 Vogt triad：cognitive impairment（認知障礙）、seizures（癲癇）、facial angiofibromas（臉部血管纖維瘤）。幼兒通常還沒有 angiofibroma，但已有 hypomelanotic macules（ash-leaf spots）⁠^Q537。p.418

出處 p.419

Retinal astrocytic hamartoma（視網膜星狀細胞錯構瘤，retinal phakoma）

• TSC 的眼部標誌；病理上源自視網膜最內層，由神經纖維與看似膠細胞來源的較未分化細胞組成；通常位於後極部附近，可侵犯視網膜、視神經盤或兩者；大小約視神經盤直徑的 1/2–2 倍；很少影響視力⁠^Q664。p.418, p.420
• 三種外觀：① 相對扁平、表面平滑灰白、邊界不清，不易發現（通常見於很小的幼兒）；② 界線清楚、鈣化隆起、表面不規則黃白色似桑椹（mulberry）（常見於較年長病人，在視神經盤上或旁）；③ 兼具 1、2 型特徵的過渡型。p.420
• 見於 30–50% TSC 病人；單眼可有 1 個或多個，40% 為雙側；沒有證據顯示病灶數目隨年齡增加，但已有個別腫瘤隨時間長大的紀錄。非 TSC 專有（not pathognomonic），有無 TSC 者都可能出現；TSC2 突變者視網膜病灶較常見。虹膜或脈絡膜偶見類似 ash-leaf spot 的色素減少病灶。p.420–421
• 圖 27-17（23 歲 TSC 男性的鈣化隆起病灶）：en face OCT 見透明囊腔，OCTA 見腫瘤頂端微血管叢。p.420

眼科照護與 vigabatrin

• 監測視覺功能與眼部病灶變化。癲癇控制可用 vigabatrin：TSC 合併頑固性癲癇者高達 95% 發作頻率明顯減少；但曾有報告 vigabatrin 以劑量相關方式造成視網膜毒性 → 周邊視野喪失，部分中心建議以視野與 ERG 監測。p.421

八、Retinocerebral angiomatosis（von Hippel–Lindau disease，VHL）

• AD、高外顯率的全身性疾病；腦、脊髓、視網膜 hemangioblastoma（血管母細胞瘤）。p.421
• 全身（Table 27-5）：腦 hemangioblastoma 通常在小腦，薄壁腫瘤血管滲出致大量積液；可能發生囊腫或腫瘤的部位：腎（renal cell carcinoma，clear cell 亞型）、胰臟、內淋巴囊腫瘤、神經內分泌腫瘤、肝、副睪、腎上腺（pheochromocytoma）；cafe-au-lait 與 port-wine birthmark 偶見（5%）。p.421
• Retinal capillary hemangioblastoma：高達 85% VHL 突變者有，可為第一個臨床表現；10–35 歲間眼底鏡下可見，平均發病 25 歲。約 1/3 單眼、高達 1/2 雙眼；典型在周邊眼底，也有視神經盤旁病灶的描述。p.421
• 成熟腫瘤標誌：一對明顯擴張的血管（動脈與靜脈）連接腫瘤與視神經盤，代表明顯動靜脈分流；腫瘤可見前就可能出現正常管徑的特徵性成對血管。p.421
• 組織學為相對成形良好的微血管，但 FA 顯示會滲漏 → 液體滲入視網膜下 → 脂質堆積、視網膜剝離、視力喪失。p.421–422
• 治療：約 2/3（尤其小病灶）以 cryotherapy 或 laser photocoagulation 有效；亦可考慮 antiangiogenic 治療與口服 propranolol；早期診斷提高治療成功率。眼部病灶在視網膜剝離前無症狀 → 建議高風險幼童定期眼科追蹤；任何早發 retinal capillary hemangioblastoma 病人建議儘速轉介遺傳科做全身檢查。p.422

九、Encephalofacial angiomatosis（Sturge-Weber syndrome，斯特奇-韋伯症候群）

• 臉部皮膚血管畸形（port-wine birthmark（葡萄酒色斑）：先天性，真皮深層血管叢擴張，半臉病灶、通常單側）+ 同側 leptomeningeal vascular malformation（軟腦膜血管畸形）；後者可能伴大腦鈣化（枕葉、頂葉、顳葉，偶額葉）、癲癇、局部神經缺損、程度差異極大的認知障礙。GNAQ somatic mosaicism。p.415, p.422
• 眼循環任何部分都可能異常：皮膚病灶侵犯眼瞼時，結膜血管增加常呈粉紅色；常有異常 episcleral（上鞏膜）血管叢。p.424
• 視網膜表現可包括血管扭曲、動靜脈交通，最重要的是 choroidal hemangioma，使眼底呈暗紅色（圖 27-20B：diffuse choroidal hemangioma，「ketchup fundus」）；可只侵犯後極部或整個眼底。脈絡膜血管瘤在兒童期通常無症狀；青少年或成人期脈絡膜可明顯增厚，續發上方視網膜退化或剝離；尚無療法證實能預防或逆轉，散在雷射可能有幫助。p.423–424
• Glaucoma（青光眼）是最常見且最嚴重的眼部併發症，見於高達 70% 病人。眼壓上升可源自上鞏膜靜脈壓升高、睫狀體充血致房水分泌過多、或隅角發育異常。可在出生時或兒童期較晚發生⁠^Q1280。p.424
• 青光眼較可能：上下眼瞼皮膚都受侵犯、脈絡膜血管瘤、虹膜異色、上鞏膜血管瘤。p.424
• 處理：點藥可有效，尤其晚發者；早發或藥物不足時通常需手術，長期眼壓控制一般需多次手術。脈絡膜血管異常者因眼球快速減壓，有術中或術後滲出或出血的風險；tube shunt 手術須極小心避免術後早期 hypotony；術後脈絡膜或視網膜下積液可很驚人，但通常 1–2 週內自行吸收。部分病人隅角手術（goniotomy、trabeculotomy）有效；皮膚以 pulsed-dye laser 可減少血管、改善外觀。p.424

十、其他神經眼皮膚症候群

Ataxia-telangiectasia（AT，共濟失調微血管擴張症，Louis-Bar syndrome）

• AR（ATM，調控腫瘤抑制基因與 DNA 修復）；侵犯小腦、眼表、皮膚、免疫系統。p.415, p.424
• 許多 AT 病人有眼動異常，且為最早表現之一：常見 saccade 啟動困難、前庭眼動保留，類似 congenital ocular motor apraxia，以 head thrust 代償；也可有斜視、眼振。p.424
• 結膜微血管擴張：91%，3–5 歲出現；初期在瞼裂間、遠離角膜緣，之後全面化；眼瞼與其他日曬皮膚也可有類似血管變化。p.424–425
• 神經：truncal ataxia 通常在第 2 年出現 → 之後構音障礙、肌張力異常、舞蹈手足徐動；運動功能進行性惡化，10 歲前嚴重失能；部分病人有智能障礙與小頭。免疫：T 細胞功能缺陷通常伴胸腺發育不全與循環免疫球蛋白減少；反覆呼吸道感染與惡性腫瘤易感性增加皆為常見死因。對放射線與許多化療的組織傷害副作用極度敏感；異型合子帶因者也可能有較高的惡性腫瘤與放射傷害風險。p.425

Incontinentia pigmenti（IP，色素失禁症，Bloch-Sulzberger syndrome）

• 侵犯皮膚、腦、眼；X-linked dominant（IKBKG），半合子男性推定胎死。p.415, p.425
• 皮膚（Table 27-8）：出生時通常正常 → 生後數天內出現紅斑與水皰，通常在四肢（持續數週至數月）→ 癒合後呈「splashed paint」分布的小色素沉著斑叢，軀幹最明顯。神經：小頭、水腦、癲癇與程度不一的認知障礙見於 1/3 病人；牙齒缺損或畸形約 2/3；脊柱側彎、顱骨變形、顎裂、侏儒等較少見。p.426
• 眼：約 35–77% 有眼部侵犯；增殖性視網膜血管病變，與 ROP 極為相似，通常單側或極不對稱。出生時可能只見周邊視網膜血管化不全，之後在血管/無血管交界附近出現異常 AV 連接、微血管異常、新生血管膜；有時快速進展，在生後數月內出現全視網膜剝離與 retrolental membrane；小眼球、白內障、青光眼、視神經萎縮、斜視、眼振可能出現，通常續發於末期視網膜病變。p.425–426
• 出生後 1–2 年需連續追蹤視網膜以找出需治療者；IP 視網膜病變對 photocoagulation 或 cryotherapy 的反應成效不一，治療主要針對周邊無血管視網膜（同 ROP 或其他早發性 FEVR）。p.426–427

出處 p.425–427；BCSC 12 p.178, p.362

Racemose angioma（Wyburn-Mason syndrome）

• 非遺傳的眼與腦 arteriovenous malformation（AVM，動靜脈畸形）；眼部表現單側、先天，兒童期可能進展。p.427
• 典型病灶為明顯擴張扭曲、動脈直接分流到靜脈的血管；不同於 VHL 的 hemangioblastoma，異常血管不滲漏。可能併發眼內出血、續發 neovascular glaucoma（新生血管性青光眼）。部分病人視力正常，但約一半患眼失明、另 1/4 嚴重受損。p.427
• 原發病灶不需治療；併發症可考慮治療：缺血性靜脈阻塞 → scatter photocoagulation；不消退的玻璃體出血 → vitrectomy；NVG → cyclodestructive therapy。p.427
• 全身（Table 27-9）：皮膚為 maxillofacial 或顏面皮膚 AVM；神經為 AVM（尤其中腦），常為出血來源，可致癲癇、精神變化、偏癱、papilledema；mandibular（下頜）AVM 可致拔牙出血。p.427

Klippel-Trenaunay-Weber syndrome（KTWS）

• 肢體 vascular nevus + 同肢靜脈曲張 + 下方骨與軟組織肥大；屬 PIK3CA-related overgrowth spectrum（PROS），PIK3CA mosaic 活化變異；病程與治療可併發血栓栓塞。p.428
• 眼：眼眶、虹膜、視網膜、脈絡膜、視神經的血管異常，以及視神經與視交叉 glioma；青光眼風險增加。p.428

十一、Albinism（白化症）

分類與遺傳

• Oculocutaneous albinism（OCA，眼皮膚白化症）：AR。TYR → OCA1、OCA2 → OCA2、TYRP1 → OCA3、SLC45A2 → OCA4、SLC24A5 → OCA6、LRMDA → OCA7；OCA5 候選區域位於 4q24（致病基因未明）⁠^{Q615 Q625 Q1502}。p.428
• Ocular albinism（OA，眼白化症）：X-linked recessive，hemizygous GPR143 致病變異，影響 melanosome 數目與大小；女性帶因者可有馬賽克色素變化與輕微虹膜透光，其餘無症狀。BCSC 2 p.238：X-linked ocular albinism 即 ocular albinism type 1，又稱 Nettleship-Falls ocular albinism⁠^{Q625 Q1502}。p.428；BCSC 2 p.238
• 症候群型：Hermansky-Pudlak syndrome（多個 HPS 基因，biallelic）：肺間質纖維化、出血異常、免疫缺陷、肉芽腫性大腸炎；Chediak-Higashi syndrome（LYST，biallelic，罕見）：細菌感染易感性增加。兒童診斷白化症時，建議詢問有無出血或瘀青傾向、頻繁感染⁠^{Q625 Q707}。p.428

眼部表現

• 主要：色素減少致 iris transillumination（虹膜透光）、foveal aplasia/hypoplasia（中心小凹未發育/發育不全）、視網膜色素缺乏（尤其後極部以外）、nystagmus、photophobia（畏光）、中心視力下降⁠^{Q615 Q625}。p.428–429
• 部分病人視力良好，但視力通常 20/80 至 <20/400；高度屈光不正常見，尤其 with-the-rule astigmatism（順規散光）。p.429
• 有 foveal hypoplasia 的嬰兒，眼振通常在 2–3 個月開始、一歲內減弱；視力損害程度傾向與 OCT 的 foveal hypoplasia 分級成比例（同一分級內視力仍有差異）；視力似乎也與眼振振幅成反比。p.429
• 白化症病人與臨床前模型的視交叉出現大量交叉纖維 → 無法建立 stereopsis（立體視），並常誘發斜視；病人常見不對稱 VEP（visually evoked potentials，視覺誘發電位），可能有助診斷（BCSC 12 p.324：true albinism 診斷的 gold standard 為 flash 與 pattern VEP 異常）⁠^{Q615 Q625 Q1502}。p.429；BCSC 12 p.324
• 眼部表現各異：沒有虹膜透光或 foveal hypoplasia 不能排除白化症。p.429

處置

• 提供病人與家屬遺傳諮詢與檢測；OCA 因皮膚癌風險增加，建議穿防護衣物、避免日曬、使用防曬乳。p.429
• 眼科：矯正高度屈光不正；使用抗 UV + 染色的眼鏡或隱形眼鏡保護視網膜並減輕畏光不適；斜視或伴 null position 的歪頭可考慮斜視手術；白化症合併低視力的兒童，及早視覺復健與定向行動訓練至關重要。p.429–430

十二、Diabetes（兒童糖尿病）

• Type 1（T1D）：視網膜病變盛行率與青春期後控制不良的病程成正比；血糖控制不良也可致白內障。原文：糖尿病發病後 <15 年很少發生視網膜病變，因此 兒童 PDR 罕見。同頁另引觀察性研究：追蹤第 3 年時 T1D 已有 20% 出現 DR（見下）。p.430
• Type 2（T2D）在兒童日益常見；檢測罕見遺傳性糖尿病病因有用，因陽性結果可帶動帶有該特質家屬的篩檢與治療。p.430
• AAO 建議：T1D 發病 5 年開始篩檢、T2D 診斷時篩檢，之後每年。但近期一項 T1D 與 T2D 病人的觀察性研究顯示，追蹤第 3 年時 DR 分別為 20% 與 7.2%；HbA1c 每升 1 點，hazard ratio 在 T1D 增加 20%、T2D 增加 30% → 病程 5 年前篩檢可能有必要，尤其血糖控制差者。p.430
• 以非散瞳眼底照進行遠距醫療，是提升 DR 篩檢可近性的有前景方法。p.430

十三、Intrauterine or perinatal infection（子宮內或周產期感染）

機轉與 TORCH

• 先天感染傷害眼睛的機轉：① 病原直接破壞組織；② teratogenic（致畸）作用造成畸形；③ 出生後病原延遲再活化，經直接作用或發炎造成組織傷害。多數周產期疾病臨床表現呈光譜，從無症狀到危及生命的組織器官傷害⁠^Q581。p.430–431
• TORCH：Toxoplasmosis、Other（Zika、lymphocytic choriomeningitis virus（LCMV））、Rubella、CMV、Herpesviruses。p.431
• Toxoplasmosis 詳見第 25 章與 BCSC 9：威脅視力的病灶以 1 種或多種抗微生物藥物全身治療，可合併或不合併口服類固醇（BCSC 6 p.382）；IgM 不通過胎盤，新生兒驗出 IgM 可確認先天感染（BCSC 9 p.289）；先天性弓形蟲症為治療適應症（BCSC 9 p.290）⁠^{Q601 Q581}。p.431；BCSC 6 p.382；BCSC 9 p.289–290

Rubella（德國麻疹）

• Congenital rubella syndrome：明確的眼、耳、心臟異常，伴小頭與程度不一的發展遲緩；北美自 1960 年代末廣泛兒童疫苗接種後大減，但在開發中國家仍是嬰兒罹病與死亡原因。p.431
• 眼：特徵性 nuclear cataract（可能見其漂浮於液化的水晶體皮質中）、青光眼、小眼球、視網膜異常（從輕微 salt-and-pepper retinopathy（最常見）到 pseudoretinitis pigmentosa；圖 27-26 為一名 6 歲病人，ERG 正常）。p.431
• 診斷：臨床表現 + 血清學；病毒可由咽喉拭子檢體及白內障手術時的水晶體內容物分離⁠^Q601。p.431
• 兒童 rubella 白內障通常需 lensectomy；懷孕工作人員不應參與手術（傳染風險）；術後受感染眼易發炎與形成次發膜 → 高劑量局部類固醇 + 散瞳劑。成人 rubella 感染與 Fuchs heterochromic uveitis 相關。p.431

Cytomegalovirus（CMV，巨細胞病毒）

• 已開發國家 >80% 成人有抗體。最常見的先天感染病因，約影響 1% 嬰兒；受感染新生兒 10–15% 有臨床明顯疾病，其中 20–30% 致命。垂直傳染：經胎盤、產道接觸、食入受感染母乳或母體分泌物⁠^{Q601 Q581}。p.431–432
• 先天 CMV 疾病：發燒、黃疸、血液異常、耳聾、小頭、periventricular calcifications（腦室周圍鈣化）。p.432
• 先天 CMV 的眼部表現（主要見於有全身症狀的嬰兒）：retinochoroiditis、optic nerve anomalies、microphthalmia、cataract、uveitis。Retinochoroiditis 為雙側局部病灶，RPE 萎縮區與白色混濁夾雜視網膜出血⁠^Q697。p.432
• 免疫低下兒童可後天感染 CMV retinitis，最常與 HIV/AIDS、器官移植、化療相關：瀰漫性視網膜壞死，伴視網膜增厚變白、出血、靜脈鞘（圖 27-27：典型「ketchup and cottage cheese」外觀）；可進行性，或以靜止的視網膜脈絡膜疤痕偽裝成 toxoplasmosis；可有玻璃體炎。p.432
• 診斷：後天型依臨床；先天型輔以血清學，受感染嬰兒可由體液分泌物分離病毒。有全身或眼部疾病的嬰兒通常以 ganciclovir 或其前驅藥 valganciclovir 治療。p.432

Herpes simplex virus（HSV，單純皰疹病毒）

• 先天 HSV（HSV1 或 HSV2）感染 1/3000–1/20,000 出生，典型為經產道感染 HSV2。1/3 侷限於 CNS、皮膚、口腔與眼；2/3 為瀰漫性疾病，可侵犯肝、腎上腺、肺。p.432–433
• 眼部可包括：conjunctivitis、keratitis（上皮或基質）、retinochoroiditis、cataract；視網膜侵犯可很嚴重，包括大量滲出與視網膜壞死。治療：全身 acyclovir；瀰漫型死亡率顯著，存活者通常有永久眼與 CNS 損傷⁠^Q601。p.433

Syphilis（梅毒）

• Treponema pallidum；母親罹病越久，垂直傳染風險越低：母親為原發或次發期約 1/2 子女受感染，未治療的晚期約 30% 嬰兒有先天感染。美國先天梅毒發生率 23.7/100,000 活產。p.433
• 先天梅毒徵象：不明原因早產、大胎盤、持續鼻炎、頑固皮疹、不明原因黃疸、肝脾腫大、肺炎、貧血、全身淋巴結腫、X 光骨幹端異常或骨膜炎；可致新生兒死亡。p.433
• 眼：先天梅毒早期眼部侵犯罕見；部分嬰兒 chorioretinitis 呈 salt-and-pepper 顆粒狀眼底，之後可出現 pseudoretinitis pigmentosa；罕見前葡萄膜炎和/或青光眼。年長兒與成人的典型眼部表現為雙側 interstitial keratitis（間質性角膜炎），約 10%。p.433
• 晚期徵象 Hutchinson triad：間距寬的釘狀齒、感音性聽損、interstitial keratitis；其他可到兒童晚期或青春期才出現的徵象：鞍鼻、上頜短、孔口周圍線狀疤。p.433
• 確診：dark-field 顯微鏡或螢光抗體檢測找到 T pallidum；偵測特異 IgM 是最敏感的血清學方法。新生兒先天梅毒治療：靜脈 aqueous crystalline penicillin G；療程結束後 2–4、6、12 個月追蹤血清，或直到抗體反應測不到或效價降 4 倍；6 個月時效價仍陽性或 CSF VDRL 陽性 → 需再治療。p.433–434

Lymphocytic choriomeningitis virus（LCMV）

• Arenavirus，經接觸受感染囓齒類（家鼠、實驗鼠、寵物倉鼠）感染，可垂直傳染。先天 LCMV 感染嬰兒有 CNS 異常：水腦、小頭、顱內鈣化、認知障礙。p.434
• 脈絡膜視網膜疤痕（可無神經異常、可侵犯整個黃斑），類似 toxoplasmosis、CMV、Aicardi syndrome → 有脈絡膜視網膜疤痕的嬰兒，若這些較常見病因檢查陰性時考慮 LCMV；LCMV 抗體效價升高可確診；除避免暴露外無特定治療。p.434

Zika virus

• Flavivirus，Aedes aegypti 傳播；近期發現與先天小頭症、脈絡膜視網膜病灶、cerebral visual impairment 相關。p.434
• 巴西 29 名推定子宮內 Zika 感染嬰兒：10 名（35%）眼部異常，其中 7 名雙側；後極部色素團塊與局限性脈絡膜視網膜萎縮；1 名有虹膜缺損（iris coloboma）與水晶體半脫位。p.434

出處 p.431–434

十四、Malignant disease（惡性疾病）

Leukemia（白血病）

• 兒童白血病 95% 為急性，淋巴性多於骨髓性；acute lymphoblastic leukemia（ALL）是兒童最常見惡性疾病（佔兒癌 30%，美國每年 4000 新病例）。最常見眼部表現為 leukemic retinopathy，但任何眼部結構都可能受侵犯；眼部受侵犯與 CNS 受侵犯高度相關。p.434–435
• 白血病最常見眼部表現：retinal hemorrhage（視網膜出血），尤其神經纖維層 flame-shaped（火焰狀）出血，出血可有白心（BCSC 4 p.396 稱 pseudo-Roth spots）；位於後極部，與貧血、血小板低下、凝血異常等疾病其他面向相關（BCSC 4 p.396：白血病病人的視網膜內出血、棉絮斑、白心出血等通常源自合併的貧血、高黏滯和/或血小板低下；真正的白血病浸潤較少見）。白血病的視網膜出血可類似 abusive head trauma（虐待性頭部外傷），也可能是白血病首發表現⁠^{Q336 Q348}。p.435；BCSC 4 p.396
• 其他白血病視網膜侵犯徵象：局部血管周圍浸潤、微梗塞、局部腫瘤浸潤。組織學上 choroid（脈絡膜）是最常受侵犯的眼部組織，但臨床通常不明顯（BCSC 4 p.397：脈絡膜浸潤以間接眼底鏡不易察覺，超音波較能見瀰漫性增厚，其上可有漿液性視網膜剝離）。BCSC 4 p.396–397：玻璃體侵犯罕見，多由視網膜出血直接延伸⁠^{Q326 Q670}。p.435；BCSC 4 p.396–397
• 前段：白血病浸潤可致虹膜異色、虹膜結構改變、明顯虹膜浸潤、自發性 hyphema、前房白血病細胞、pseudohypopyon；可有 KP；腫瘤細胞阻塞小樑網可致青光眼。前段受侵犯時，前房穿刺細胞學可能可診斷；可給予全身化療、局部放療、局部類固醇。虹膜受侵犯可偽裝成 juvenile xanthogranuloma。p.435
• Optic nerve infiltration（視神經浸潤）：白血病細胞浸潤視神經盤時可致中心視力喪失；視神經盤半透明腫脹遮蔽正常結構，嚴重時只見白色團塊；可有 afferent pupillary defect、視力與色覺下降；圖 27-28 病例視野為 cecocentral 暗點。p.435–436
• 白血病兒童出現視神經盤水腫 + 中心視力喪失 = 醫療急症（未及時治療有失明風險）→ 疑似視神經浸潤需緊急神經影像、會診腫瘤科與放射腫瘤科；治療通常為多專科，可包括 intrathecal chemotherapy 與 orbital radiation。BCSC 4 p.397：白血病浸潤可侵犯眼眶軟組織致 proptosis；BCSC 7 p.24：眼瞼皮膚瘀青可為白血病徵象。p.435；BCSC 4 p.397；BCSC 7 p.24

Neuroblastoma（神經母細胞瘤）

• 最常見兒癌之一；兒童眼眶轉移最常見來源（89%）。通常原發於腎上腺，或後腹膜、縱膈的交感神經節鏈。約 20% 有臨床明顯的眼眶侵犯，有時為腫瘤首發表現。p.435–436
• 轉移性眼眶 neuroblastoma 平均診斷年齡約 2 歲，90% 在 5 歲前診斷。典型表現：單側或雙側 proptosis 與眼瞼瘀青（eyelid ecchymosis）（圖 27-29：一名 2 歲女孩雙側眼眶轉移，表現為 periorbital ecchymosis）。BCSC 7 p.112：典型為突發的瘀青性突眼，眼瞼積血可能讓人誤以為外傷⁠^Q782。p.436；BCSC 7 p.112
• 全身：腹脹痛、靜脈阻塞與水腫、腎血管受壓致高血壓、骨痛；尿液 catecholamines 陽性 90–95%。p.437
• Opsoclonus（眼陣攣）：快速、多方向 saccade 的 paraneoplastic 症候群；與 neuroblastoma 相關，但與眼眶侵犯無關；與良好的存活預後相關，但神經缺損可能持續。p.437
• 原發於頸部或肺尖胸腔、侵犯交感神經鏈的 neuroblastoma 可致 Horner syndrome（圖 27-30：一名 6 個月男嬰局部胸內 neuroblastoma 的首發徵象）。治療：手術、化療、自體幹細胞移植、免疫治療、放療。p.437

出處 BCSC 7 p.24