Ch.20 Disorders of the Anterior Segment 眼前段疾病

一、角膜大小或形狀的先天異常（Congenital Abnormalities of Corneal Size or Shape）

Megalocornea（大角膜症）

• Megalocornea：雙側先天性角膜擴大，水平角膜直徑增加、前房深，常合併 iris transillumination（虹膜透光）。p.269
• 與 buphthalmos（牛眼）鑑別：biometry 上 前房深度／總眼軸長通常 ≥ 0.19（圖例：此男嬰前房深度 > 總眼軸長 19%）；buphthalmos 則是眼壓（intraocular pressure，IOP）升高造成眼軸增長。p.269–270
• 晚期變化：corneal mosaic degeneration（角膜鑲嵌狀變性，shagreen）、arcus juvenilis（青年環）、成年早期白內障、青光眼。p.269
• 遺傳：表現型常由 CHRDL1 的 X-linked recessive（性聯隱性）突變造成；BCSC 8：因常為 X-linked recessive，男性比女性常受影響⁠^Q575。p.269；BCSC 8 p.164
• （本章外）Megalocornea 為雙側、nonprogressive（非進行性）的角膜擴大；較典型見於 megalocornea 而非先天性青光眼的表現：角膜清澈、pigment dispersion（色素散布）、iris translucency（虹膜透光）、Krukenberg spindle、沒有 Haab striae、眼軸正常而前房相對加深、玻璃體長度減少；沒有眼壓升高與視盤凹陷即可排除先天性青光眼⁠^{Q575 Q940}。BCSC 8 p.163–164

Microcornea（小角膜）

• 定義：水平角膜直徑 出生時 ≤ 9 mm、2 歲後 ≤ 10 mm。p.270
• 常是眼部畸形的一部分：microphthalmia（小眼症）、persistent fetal vasculature（PFV，持續性胎兒血管）；也常是 oculodentodigital、Nance-Horan、Lenz 等症候群的一部分⁠^Q575。p.270
• （本章外）BCSC 8：Microcornea 是厚度正常的清澈角膜，水平直徑出生時 < 9 mm、2 歲後 < 10 mm⁠^Q575。BCSC 8 p.159

Keratoglobus（球形角膜）

• 特徵：角膜曲率陡、周邊角膜變薄、前房非常深。表現型可能源於 brittle cornea syndrome（脆角膜症候群），後者常為 ZNF469 或 PRDM5 雙等位基因（biallelic）突變⁠^Q575。p.270
• Descemet membrane（德士密膜）自發破裂可能造成急性角膜水腫；輕微鈍挫傷即可能使角膜破裂 → 宜全天配戴防護眼鏡。p.270

二、周邊角膜透明度的先天異常（Congenital Abnormalities of Peripheral Corneal Transparency）

Posterior embryotoxon（後胚胎環）

• 即 prominent Schwalbe line：Schwalbe line 增厚並向前移位，呈緊鄰 limbus 前方、與其同心的不規則白線。p.270
• 雖是常見的單獨表現（15% 健康人有），但常見於 Axenfeld-Rieger syndrome（ARS）、Alagille syndrome（arteriohepatic dysplasia，動脈肝發育不良）與 velocardiofacial syndrome（22q11 deletion syndrome）⁠^Q575。p.270

Cornea plana（扁平角膜）

• Pathognomonic（具診斷特異性的）表現型：角膜扁平、角膜緣不清、前房淺、遠視，並合併 accommodative esotropia（調節性內斜視）；專屬於雙等位 KERA 突變。p.270
• 治療主軸：屈光矯正，並追蹤日後可能發生的青光眼。p.270

Epibulbar dermoid（眼球表面皮樣瘤，limbal dermoid 角膜緣皮樣瘤）

• 屬 choristoma（迷芽瘤）：纖維脂肪組織、表面覆角化上皮，可含毛囊、皮脂腺或汗腺⁠^Q552。p.271
• 位置：常跨在角膜緣上，典型為顳下方（inferotemporal）；較少位於較中央的角膜。通常 < 10 mm，出生後生長極少。p.271
• 深度：可延伸入角膜基質與鄰近鞏膜，但很少（seldom）侵犯全層；前緣常見角膜基質 lipoid infiltration（脂質浸潤）；有時與侵及外側象限的 dermolipoma 相連⁠^Q602。p.271
• 全身關聯：可見於 Goldenhar syndrome（Goldenhar 症候群）；Goldenhar 病人可有一種或多種異常，包括耳朵畸形或耳周贅皮、上顎或下顎發育不全、脊椎畸形、eyelid coloboma（眼瞼缺損）、Duane syndrome⁠^{Q552 Q602 Q616}。p.271
• 視力風險：可造成 astigmatism（散光）並繼發 anisometropic amblyopia（不等視性弱視）；處置為屈光矯正＋弱視治療⁠^{Q552 Q590}。p.271
• 要讓家長明白：切除無法消除已存在的散光；病灶邊緣靠近視軸時，偶爾術後瘢痕與散光增加⁠^{Q590 Q602}。p.271
• 手術適應症：造成眼表刺激、非常隆起、大到遮住視軸，或較大兒童在意外觀時，可考慮手術切除⁠^Q602。p.271–272
• 手術方式：將病灶削平（excise flush）至周圍組織平面；一般不需切除下方透明角膜、不需游離周圍組織、不需在缺損面補片。但病灶深或被認為延伸入前房時，應備好組織以防需要補片。角膜與結膜數天至數週癒合，通常留下部分瘢痕與角膜不完全透明，但外觀可大幅改善⁠^Q602。p.272
• （本章外）BCSC 6 第 17 章：Goldenhar syndrome 屬 oculoauriculovertebral spectrum（眼耳脊椎光譜），大多為散發，有單側或雙側 hemifacial microsomia（半側顏面短小）；dermolipoma 通常在顳側象限、被結膜覆蓋、常被外側上下眼瞼遮住；limbal dermoid 比 dermolipoma 常見，可為雙側（約 25%），偶爾侵犯視軸，但更常因散光與不等視性弱視影響視力；可有眼瞼缺損；其他眼部表現包括 microphthalmia（小眼症）、cataract（白內障）與虹膜異常；Duane syndrome 在 Goldenhar 病人較常見⁠^Q616。BCSC 6 p.224–225
• （本章外）Orbital dermoid cyst（眼窩皮樣囊腫）是良性發育性 choristoma，源自被隔離在胎兒顱骨 suture line（骨縫）的原始真皮與表皮成分；兒童眼窩皮樣囊腫最常發生於顳上與鼻上象限，有時延伸入骨縫⁠^Q552。BCSC 6 p.238–239

Dermolipoma（皮脂瘤）

• 眼球表面 choristoma，由脂肪與緻密結締組織組成；表面結膜常部分被含毛髮的真皮組織取代。可廣泛侵及眼窩組織、淚腺、眼外肌或其組合。與 limbal dermoid 一樣可能與 Goldenhar syndrome 相關⁠^Q616。p.272
• 罕見需要切除；若手術，應嘗試只切除瞼裂內看得到的部分，盡量少動結膜與 Tenon 層，以減少瘢痕、斜視與乾眼風險；即使保守手術仍可能發生 cicatrization（結疤攣縮）。p.272

三、中央或瀰漫性角膜透明度的先天異常（Congenital Abnormalities of Central and Diffuse Corneal Transparency）

STUMPED 口訣

• Sclerocornea、Tears in Descemet membrane（通常因產鉗傷或先天性青光眼）、Ulcers（感染）、Metabolic（如 mucopolysaccharidosis，黏多醣症）、Peters anomaly、Edema（如 CHED、PPCD、CHSD、青光眼）、Dermoid。此口訣用於幼兒角膜混濁的鑑別診斷，但不是分類系統。p.272
• 部分先天角膜混濁是胚胎過程受干擾：特別是水晶體（surface ectoderm，表面外胚層）與角膜的分離，以及 neural crest cells（神經嵴細胞）的遷移（形成角膜基質與內皮、虹膜基質、小樑網）⁠^Q1712。p.273

Differential Diagnosis of Infantile Corneal Opacities（嬰兒角膜混濁鑑別，Table 20-1）

出處 Table 20-1 ⁠^{Q611 Q690}p.274

Congenital hereditary endothelial dystrophy（CHED，先天遺傳性內皮失養症）

• 角膜瀰漫且均勻水腫（即變厚），帶藍色色調，常有 mosaic haze（鑲嵌狀霧濁）；表現型專屬於雙等位 SLC4A11 突變⁠^Q611。p.273
• 眼壓有時假性偏高，可能導致誤診為青光眼。部分病例日後出現耳聾（Harboyan syndrome）。p.273

Posterior polymorphous corneal dystrophy（PPCD，後多形性角膜失養症）

• 典型造成內皮多形性水泡狀變化、Descemet membrane 增厚；病人在青春期因偶然發現而就診、視力良好，可多年緩慢進展；罕見情況下嬰兒期即以瀰漫角膜水腫表現。p.273, p.275
• 與 CHED 一樣，penetrating keratoplasty（PKP，穿透性角膜移植）與 endothelial keratoplasty（內皮角膜移植）預後很好。p.275

Congenital hereditary stromal dystrophy（CHSD，先天遺傳性基質失養症）

• 體染色體顯性、極罕見；上皮平滑正常，基質呈片狀或羽毛狀混濁，p.275 內文寫基質厚度增加（increased thickness）；Table 20-1（p.274）則寫 Normal thickness，兩處不一致，並列記載⁠^Q611。p.274–275
• Clinical pearl：早產兒在 retinopathy of prematurity（ROP，早產兒視網膜病變）篩檢時可能遇到短暫性角膜霧濁與水腫。p.275

Peters anomaly（Peters 異常）

• Type 1：角膜後層缺損＋其上方基質混濁，常有附著的虹膜條索。Type 2：表現型較嚴重，水晶體在中央缺損處黏附角膜及／或白內障⁠^{Q611 Q1712}。p.275
• 混濁從緻密到輕微的中央 leukoma（角膜白斑）；重者中央白斑可能血管化並突出角膜面（anterior staphyloma，前葡萄腫）；罕見情況下缺損後方形成膜，看起來像混濁角膜中央的囊腫。部分病例基質混濁可能隨時間減輕；分離附著虹膜條索據報在部分病例可改善透明度。p.275–276
• 病因：可能源於多種基因突變（如 heterozygous PAX6、biallelic CYP1B1）或子宮內傷害（如 congenital rubella，先天德國麻疹）⁠^Q661。p.276
• Peters-plus syndrome：雙等位 B3GLCT 突變；與身材矮小、特殊顱顏、手指腳趾短、智能障礙相關⁠^Q661。p.276
• 即使是輕度、單側病例，三分之一病人可能合併其他全身異常 → 轉介小兒科檢查。p.276
• （本章外）BCSC 8：Type 2 推測為內陷的 lens vesicle（晶體囊泡）未能與其上的 surface ectoderm 分離的發育異常所致⁠^Q1712。BCSC 8 p.169

Sclerocornea（鞏膜化角膜）

• 描述性名詞：先天混濁、外觀像鞏膜的角膜（全角膜混濁）；因用詞模糊、無法提示病因，應避免使用，較好的用詞是 severe congenital corneal opacification。表 20-1 描述：全角膜混濁、周邊可能更緻密、單側或雙側、常血管化、扁平角膜⁠^Q690。p.274, p.277
• （本章外）BCSC 8：Sclerocornea 是非進行性、非發炎性的角膜鞏膜化，鞏膜組織越過角膜緣進入周邊角膜；鞏膜化可只限於角膜周邊，也可侵及整個角膜；角膜緣通常不清，表淺血管（正常鞏膜、上鞏膜、結膜血管的延伸）越過角膜緣；90% 為雙側⁠^Q611。BCSC 8 p.165

先天性青光眼與 Traumatic Breaks in Descemet Membrane（外傷性 Descemet 膜斷裂）

• 幼兒青光眼可使角膜水腫、混濁、變大；青光眼性擴大造成的 Descemet membrane 斷裂稱 Haab striae（Haab 紋），呈弧形（curvilinear）、常為水平走向⁠^{Q834 Q940}。p.277–278
• 產鉗傷：新生兒頭部常有其他外傷徵象；斷裂通常垂直、線狀。急性破裂造成基質（有時上皮）水腫；水腫退後，斷緣成為稍突出於角膜後表面的脊（ridges）⁠^Q834。p.277–278
• 弱視可來自長期角膜混濁，但更常來自誘發的不等視性散光。Brittle cornea syndrome 病人輕微外傷也可造成 Descemet 斷裂。p.278
• （本章外）BCSC 8：原發性先天性青光眼新生兒的特徵為三聯徵 epiphora（流淚）、photophobia（畏光）、blepharospasm（眼瞼痙攣）；第一年內角膜可擴大到直徑 > 12 mm；Haab striae 典型為水平或與角膜緣同心，產傷造成者通常為垂直或斜向；產傷斷裂通常會癒合，但留下 Descemet membrane 的 hypertrophic ridge（肥厚脊）⁠^{Q834 Q940}。BCSC 8 p.176

Corneal ulcers（角膜潰瘍）

• 先天性角膜潰瘍罕見，可能由 herpes simplex keratitis（單純疱疹角膜炎）或其他感染引起。p.278

四、角膜混濁的處置（Management of Corneal Opacities）

• 考慮：底層病理、後段狀況；年齡、混濁位置與密度、角膜直徑、眼壓、屈光與水晶體狀態、虹膜。緻密混濁需 UBM、AS-OCT、A／B-scan 超音波評估水晶體狀態、可能的青光眼與後段病變。p.278–279
• 密度與位置對決定處置選項至關重要：小的中央或旁軸混濁可能可用擴瞳（藥物或 optical iridectomy，光學虹膜切除）經清澈角膜建立新視軸，這些病人通常效果很好且避開移植風險；同理可繞過合併的小核性白內障，或在緻密白內障病人合併 lensectomy（水晶體切除）。p.279

出處 p.279

• 單側大片緻密混濁、視力預後差或眼部／全身共病多的兒童：需與家長討論手術、可能併發症與多次麻醉暴露。p.279
• 角膜移植只有在家屬與醫療團隊都準備好投入大量時間與心力時才做：拆線管理、頻繁點藥、回診（需要時含麻醉下檢查）、排斥可能與弱視治療；團隊需有小兒角膜手術、小兒青光眼、弱視專長，隱形眼鏡專業對小眼、大屈光不正嬰兒也很重要。p.280

五、眼球的先天與發育異常（Congenital and Developmental Anomalies of the Globe）

Microphthalmia、anophthalmia、coloboma（MAC 光譜）

• 可單獨或症候群性；相關基因包括 CHX10、MAF、PAX6、PAX2、RAX、SHH、SIX3、SOX2。p.280
• 早期義眼片配戴可能刺激眼窩生長（容積不足可能限制生長）、防止穹窿縮小、改善外觀。p.280
• Microphthalmia（小眼症）：小而結構紊亂的眼球，可能合併後下方鞏膜囊狀外突。p.280
• Anophthalmia（無眼症）：完全沒有眼球組織，非常罕見；臨床懷疑無眼症時常其實是嚴重小眼症。p.280
• Coloboma（缺損）：MAC 中最常見，因妊娠第 5 週 embryonic fissure（胚胎裂）閉合失敗；最輕型典型表現為下鼻側（inferonasal）虹膜缺口，較重者侵及脈絡膜視網膜及／或視神經⁠^{Q576 Q604}。p.280
• （本章外）BCSC 6 第 23 章：Optic nerve coloboma 典型為視盤下鼻側凹陷，輕者可能被誤認為青光眼性損傷；合併 chorioretinal coloboma 時有視網膜剝離風險；視力與 papillomacular（乳頭黃斑）或中心窩區是否受累有關，難以預測。眼部缺損可能與 CHARGE syndrome（coloboma、heart defects、choanal atresia、mental retardation、genitourinary abnormalities、ear abnormalities）等症候群相關⁠^Q604。BCSC 6 p.328

Nanophthalmos（真性小眼球）

• 小眼球，典型眼軸 ≤ 18 mm，合併高度遠視；隱性型角膜異常陡峭，可與一般遠視區分。p.280–281
• 水晶體／眼球比高、前房淺，日後有 angle-closure glaucoma（隅角閉鎖性青光眼）風險；另一特徵為 papillomacular fold（乳頭黃斑皺褶）。p.281
• 基因：表現型可能源於雙等位 PRSS56 或 MFRP，或 heterozygous TMEM98 突變。前段深度大致正常者稱 posterior microphthalmos（後部小眼症）。p.281

六、虹膜或瞳孔的先天與發育異常（Congenital and Developmental Anomalies of the Iris or Pupil）

Persistent pupillary membrane（PPM，永存瞳孔膜）

• 最常見的虹膜發育異常；只有罕見情況影響視力。特別明顯時可黏到水晶體前囊 → 小的 anterior polar cataract（前極白內障）；也可能合併其他前段異常。p.281
• （本章外）BCSC 11：hyaloid artery 在水晶體後表面形成 tunica vasculosa lentis（水晶體血管膜），於水晶體赤道與第二個微血管網 anterior pupillary membrane（源自 ciliary veins，睫狀靜脈，覆蓋水晶體前表面）吻合；tunica vasculosa lentis 殘留在水晶體後方為 Mittendorf dot，瞳孔膜殘留常見為 pupillary strands。BCSC 4：Bergmeister papilla 是 hyaloid artery 後段殘留於視盤表面；Mittendorf dot 位於 hyaloid artery 與 tunica vasculosa lentis 相接處（胎兒水晶體中心稍下鼻側）的後囊；PFV 是 primary vitreous 殘留，前方纖維血管斑常與 hyaloid artery 殘留相連⁠^Q313。BCSC 11 p.41；BCSC 4 p.152–153

Iris hypoplasia（虹膜發育不全）與 iris transillumination（虹膜透光）

• 虹膜基質發育不良：局部 = iris coloboma，瀰漫 = aniridia；只有後色素上皮發育不良 → 虹膜透光。p.281
• 虹膜透光是後上皮層色素減少或虹膜發育不全造成的徵象，可見於 albinism（白化症）、ARS、Marfan syndrome、Prader-Willi syndrome、ectopia lentis et pupillae、X-linked megalocornea；外傷、手術、葡萄膜炎後也可有片狀透光；虹膜色素非常淡者散在透光可能是正常變異。p.281–282

Axenfeld-Rieger syndrome（ARS）

• 虹膜（基質）發育不全最常見的原因；表現型與基因型皆異質的光譜疾病。舊稱 Axenfeld anomaly、Rieger anomaly／syndrome、iridogoniodysgenesis anomaly／syndrome、iris hypoplasia、familial glaucoma iridogoniodysplasia，現都歸入 ARS 光譜⁠^{Q576 Q862}。p.282
• 特徵：posterior embryotoxon 合併附著的虹膜條索＋虹膜發育不全；虹膜可從平滑無隱窩，到基質輕度變薄、明顯萎縮並穿洞、corectopia（瞳孔異位）、ectropion uveae，甚至像 aniridia。也可有 buphthalmos（繼發於青光眼）或 microcornea⁠^{Q669 Q862}。p.282
• 終生青光眼風險 50%⁠^{Q669 Q862}。p.282
• 眼外：牙齒異常、特殊面容、臍周皮膚冗贅、hypospadias（尿道下裂）、心瓣膜異常、腦下垂體異常。p.282
• 基因：heterozygous PITX2 或 FOXC1 突變（調控其他眼發育基因的 homeobox genes）是最常見可辨識的病因；heterozygous PAX6 突變則造成 classic aniridia（p.283）⁠^{Q669 Q1141}。p.282–283
• （本章外）BCSC 10：ARS 為雙側、無性別偏好；多數以 autosomal dominant（體染色體顯性）方式遺傳，也可有散發病例（BCSC 10 p.197）。BCSC 8：體染色體顯性最常見（75%），也可散發（BCSC 8 p.168）⁠^Q1141。BCSC 10 p.197；BCSC 8 p.168
• （本章外）BCSC 8 Table 8-5：ARS 為 normal corneal endothelium（角膜內皮正常）、病程 stationary（穩定）、雙側；PPCD 有 vesicles and bands、角膜水腫少見；ICE syndrome 單側、進行性、可能有角膜水腫⁠^Q862。BCSC 8 p.210

Iris coloboma（虹膜缺損）

• 典型為下鼻側，瞳孔呈燈泡、鑰匙孔或倒淚滴狀；典型缺損也可侵及睫狀體、脈絡膜、視網膜或視神經，屬 MAC 光譜 → 需詳查眼底。家長可能有先前未發現的下鼻側小脈絡膜視網膜或虹膜缺損 → 需仔細檢查家屬⁠^Q576。p.282
• Atypical coloboma：位於下鼻側以外的象限，通常不合併後段葡萄膜缺損。「Lens coloboma」是誤稱：實為睫狀體缺損區懸韌帶缺失，使該處水晶體赤道變平。p.282

Aniridia（無虹膜症）

• Classic aniridia 是雙側、panocular（全眼性）疾病；虹膜從幾乎全無到只有輕度發育不全，與 ARS 有重疊⁠^{Q657 Q681}。p.283
• 典型以嬰兒 nystagmus（眼球震顫）表現，看起來像沒有虹膜或瞳孔放大無反應⁠^{Q576 Q591}。p.283
• 水晶體：檢查常見 anterior polar（前極）或 pyramidal（錐狀）混濁，有時附有 PPM 條索⁠^{Q576 Q591 Q681}。p.283
• Foveal hypoplasia（中心窩發育不全）通常存在，視力常 < 20/100⁠^{Q591 Q657}。p.283
• 青光眼（典型為 juvenile，青少年型）與 optic nerve hypoplasia（視神經發育不全）也常見⁠^{Q657 Q1279}。p.283
• Keratopathy（角膜病變）：常在兒童後期出現，可能使視力漸進惡化；角膜異常源於 stem cell deficiency（幹細胞缺乏），嚴重時可能需 keratolimbal allograft stem cell transplantation（角膜緣異體幹細胞移植）⁠^{Q657 Q681}。p.283
• 基因：heterozygous PAX6 突變（11p13）造成 classic aniridia，尤其 nonsense 突變（haploinsufficiency，單倍不足）；missense 突變較可能有表現度不一、部分表現型。PAX6 是控制眼球形態發生的 homeotic gene⁠^{Q661 Q681}。p.283–284
• 家族性 vs 新生缺失：大多數（約 2/3）兒童為家族性；約 1/3 病例源於新生缺失⁠^Q1389。p.283–284
• 新生缺失夠大時可能連帶影響相鄰的 WT1（contiguous gene syndrome，鄰接基因症候群）→ 5 歲前有 Wilms tumor（nephroblastoma，腎母細胞瘤）風險；此表現型屬 WAGR syndrome（Wilms tumor、aniridia、genitourinary malformations、mental retardation）的一部分⁠^{Q661 Q1389}。p.284
• 所有散發性 aniridia 兒童都應做 11p13 染色體缺失分析，以排除 Wilms tumor 風險增加；等待基因結果期間以腹部超音波找腎臟腫瘤。家族性 aniridia 沒有顯著風險（有罕見的 Wilms tumor 報告）⁠^{Q591 Q657 Q681}。p.284
• （本章外）BCSC 10：Aniridia 的眼壓升高可能到人生第二個十年或更晚才出現；但偶爾合併先天性青光眼，原發的隅角發育不良可使眼壓在較年輕時升高。病人可有角膜緣幹細胞異常，最終造成由周邊開始、緩慢往中央延伸的 corneal pannus（角膜血管翳）；也列出合併 microcornea⁠^{Q1279 Q657}。BCSC 10 p.199
• （本章外）BCSC 11：無虹膜症幾乎都是雙側，2/3 家族性、1/3 散發；散發病例與 Wilms tumor 及 WAGR complex 高發生率相關；前極或後極水晶體混濁可在出生時即存在，50%–85% 在人生前 20 年內出現皮質、囊下或板層混濁；也有懸韌帶完整性不佳與水晶體異位的報告⁠^{Q1389 Q576}。BCSC 11 p.47

Congenital iris ectropion（先天性虹膜外翻）

• 後色素上皮翻到虹膜前表面稱 ectropion uveae，但這是誤稱：後虹膜上皮來自 neural ectoderm（神經外胚層），不屬葡萄膜。p.284
• 可為後天牽拉性異常（常合併 rubeosis iridis，虹膜新生血管），或先天非進行性異常（可能與日後青光眼相關）。可見於 neurofibromatosis（神經纖維瘤病）、facial hemihypertrophy（顏面半側肥大）、Prader-Willi syndrome 病人⁠^Q576。p.284
• Congenital iris ectropion syndrome：單側先天虹膜外翻、光滑如玻璃無隱窩的虹膜表面、高位虹膜附著、隅角發育不良、青光眼風險，常合併 ptosis（眼瞼下垂）⁠^Q701。p.284

其他瞳孔異常

• Dyscoria（瞳孔變形）：瞳孔形狀異常，典型來自先天畸形如 ARS。p.284
• Congenital miosis（microcoria，先天小瞳孔）：可能代表 dilator pupillae（瞳孔開大肌）缺如或畸形，也可繼發於 tunica vasculosa lentis 殘留或神經嵴細胞異常造成的瞳孔緣纖維組織攣縮；瞳孔很少超過 2 mm、常偏心、對散瞳劑反應差；嚴重者需 pupilloplasty（瞳孔成形術）。p.284–285
• Congenital mydriasis（iridoplegia，先天性瞳孔放大）：許多病例屬 aniridia 光譜（尤其缺少從 collarette 到 sphincter 的中央虹膜結構時）；在 heterozygous ACTA2 突變病人可能與先天心血管缺陷相關（ACTA2 有時改表現為明顯 iris flocculi）。其他原因：括約肌外傷、藥物散瞳、影響副交感神經支配的後天神經疾病。p.285
• Corectopia（瞳孔異位）：正常瞳孔約在虹膜中心下鼻側 0.5 mm；偏移 ≤ 1.0 mm 通常外觀上不明顯、不算異常，超過才算 corectopia。扇形虹膜發育不全或其他缺損性病灶可致；即使 corectopia 視力仍可以很好。有單獨非缺損性、體染色體顯性 corectopia 的報告；進行性 corectopia 可能與 ARS 或成人 iridocorneal endothelial（ICE）syndrome 相關。p.285
• Ectopia lentis et pupillae：corectopia＋水晶體半脫位，常為雙等位 ADAMTS4 突變；瞳孔與水晶體往相反方向偏移，瞳孔可能很小且變形，常散不大。p.285
• Polycoria（多瞳孔）：真性（每個瞳孔都有括約肌機制）非常罕見；多數附加開口為 pseudopolycoria（假性多瞳孔），可為先天，或因 ARS 的進行性 corectopia 與虹膜發育不全、成人 ICE syndrome 而形成；也可來自外傷、手術、PPM。p.285

七、後天角膜疾病（Acquired Corneal Conditions）

Keratitis（角膜炎）：Infectious causes（感染性）

• 角膜炎可為上皮、基質、周邊，罕見為內皮。p.285
• Syphilis（梅毒）：先天梅毒可能在人生第一個十年造成 interstitial keratitis（間質性角膜炎）：快速進展的角膜水腫，接著在貼近 Descemet membrane 的深層基質異常血管化；血管密集可呈鮭魚粉紅色（salmon patch）；數週至數月後血流逐漸停止，留下 ghost vessels（鬼影血管）。免疫性葡萄膜炎、關節炎、聽力喪失也可能發生，且可能在治療梅毒後仍復發，可能需免疫抑制以減少後遺症。p.286
• Adenovirus（腺病毒）：punctate epithelial keratitis 最常見於腺病毒感染後，因上皮下免疫複合體沉積。p.286

Keratitis：Noninfectious causes（非感染性）

• Punctate epithelial erosions 最常見於 lagophthalmos（兔眼）或乾眼病人；周邊（marginal）角膜炎通常與 meibomian gland disease（瞼板腺疾病）所致 blepharokeratoconjunctivitis 有關，但兒童可能侵犯中央而影響視力。p.286
• Thygeson superficial punctate keratitis：病因不明、被認為是免疫媒介；可發生於兒童，表現流淚、畏光、視力下降；雙側但常不對稱；特徵為稍隆起的灰白上皮病灶、染色陰性；治療：溫和類固醇（如 fluorometholone 0.1%）或 topical cyclosporine。p.286
• Cogan syndrome：罕見血管炎，有眼部、聽覺前庭與全身表現；可見 interstitial keratitis、uveitis、conjunctivitis、episcleritis 或其組合。p.286

Keratoconus（圓錐角膜）

• 非發炎、進行性的中央或旁中央角膜變薄與膨出 → 近視散光增加、retinoscopy 異常反射（scissoring，剪刀狀反射）；可在青春期出現與進展，常為家族性⁠^Q575。p.287
• 長期揉眼者較常見 → 因此見於 atopic disease（異位性疾病）、Leber congenital amaurosis、Down syndrome。p.287
• 常見徵象：鐵線（Fleischer rings）、應力線（Vogt striae）、頂端瘢痕；Descemet membrane 可能破裂而造成 acute corneal edema（hydrops，急性角膜水腫）⁠^Q834。p.287
• 兒童比成人更具侵襲性、進展更快；可用 corneal collagen cross-linking（CXL，角膜膠原交聯）預防性治療：早期發現高風險族群並做 CXL 可能預防進展、改善裸視與最佳矯正視力，也很可能減少一生中角膜移植需求 → 散光增加且最佳矯正視力下降的兒童應做 corneal tomography（角膜斷層攝影）篩檢以早期發現。p.287
• （本章外）BCSC 8：Acute hydrops 是 Descemet membrane 破裂造成的突發角膜水腫，通常見於病程晚期；角膜水腫典型在 3 個月內消退，但可能留下後基質瘢痕⁠^Q834。BCSC 8 p.217

八、影響角膜或虹膜的全身疾病（Systemic Diseases Affecting the Cornea or Iris）

Metabolic Disorders Affecting the Cornea or Iris（代謝疾病）

• Mucopolysaccharidosis（MPS，黏多醣症）：一群 lysosomal storage diseases（溶小體貯積症）；MPS I 分 severe 與 attenuated 兩型，眼部表現可包括未完全分解的 glycosaminoglycan 造成的角膜霧濁，兩型 MPS I 早期都可有角膜霧濁。明顯混濁的治療選項包括 DALK（內皮通常健康）或 PKP；骨髓移植與酵素替代療法可用於部分類型的溶小體貯積症，並可影響視力預後。p.287
• Cystinosis（胱胺酸症）：雙等位 CTNS 突變；嬰兒型有生長遲滯、佝僂病與進行性腎衰竭，並導致 Fanconi syndrome。虹彩狀、細長角膜結晶約 1 歲出現，先在周邊角膜與前基質；葡萄膜與虹膜表面也有結晶；角膜結晶造成嚴重畏光；有睫狀體結晶沉積致隅角閉鎖性青光眼的報告。p.287
• Cystinosis 治療：口服 cysteamine 改善全身問題，但不能改善角膜結晶沉積；局部 cysteamine 可減少角膜結晶，但需頻繁點用、可能不易取得、味道難聞；較黏稠、點藥次數較少的新劑型可能提升配合度。p.287–288
• Tyrosinemia type II（Richner-Hanhart syndrome）：雙等位 TAT 突變；畏光、角膜 pseudodendritic epitheliopathy（假樹枝狀上皮病變）、手掌腳掌潰瘍；全身問題包括肝腎功能異常。治療主軸：限制 phenylalanine 與 tyrosine 飲食。p.288
• Wilson disease（hepatolenticular degeneration，肝豆狀核變性）：銅過度沉積於肝、腎、腦基底核 → 肝硬化、腎小管損傷、類巴金森動作障礙；雙等位 ATP7B 突變。Kayser-Fleischer ring：金棕、紅寶石紅或綠色的銅沉積環，限於周邊 Descemet membrane，寬可達數毫米，治療後可能消退。血清銅與 ceruloplasmin（血漿銅藍蛋白）檢驗比眼科檢查更利於早期診斷，因為環可能較晚出現⁠^Q864。p.288
• （本章外）BCSC 8：Wilson disease 為 autosomal recessive（體染色體隱性）；ATP7B 變異造成銅運送與多餘銅排除的缺陷，銅先沉積於肝、再到腎、最終到腦與角膜 Descemet membrane 層；低血清 ceruloplasmin、高非 ceruloplasmin 結合血清銅與高尿銅提示 Wilson disease；可用 penicillamine 治療⁠^Q864。BCSC 8 p.245–246
• Fabry disease：X-linked 溶小體貯積症，全身表現不一，α-galactosidase 缺乏（hemizygous GLA）；vortex keratopathy（verticillata，渦狀角膜病變）可見於男性病人與女性帶因者。p.288
• Schnyder corneal dystrophy：以局部角膜脂質代謝異常為主，雙等位 UBIAD1 突變；結晶性角膜病變具特徵，但無結晶的基質霧濁也是常見表現⁠^Q906。p.288
• （本章外）BCSC 8 IC3D 分類（Table 8-1）：Schnyder corneal dystrophy 列於 stromal dystrophies（基質失養症）；epithelial–stromal TGFBI dystrophies 為 Reis-Bucklers（R124L）、Thiel-Behnke（R555Q）、classic lattice（R124C）、granular type 1（R555W）、granular type 2（R124H）（Table 8-2）⁠^Q906。BCSC 8 p.181, p.189

Other Systemic Diseases Affecting the Cornea or Iris（其他全身疾病）

• Familial dysautonomia（Riley-Day syndrome，家族性自主神經失調）：對痛覺相對不敏感、體溫不穩、舌頭沒有 fungiform papillae（蕈狀乳頭）；主要見於東歐猶太（Ashkenazi）後裔兒童，雙等位 IKBKAP 突變；皮內注射 1:1000 histamine 不出現 wheal and flare 為其特徵。Exposure keratopathy（暴露性角膜病變）與 neurotrophic corneal ulcer（神經營養性角膜潰瘍）合併續發混濁常見；治療包括人工淚液與 tarsorrhaphy（眼瞼縫合）。p.288
• Waardenburg syndrome：罕見 neurocristopathy（神經嵴病變）：Hirschsprung disease、耳聾、毛髮（白額髮）、皮膚與虹膜色素脫失；其他眼部表現有 telecanthus（內眥間距增寬）與 dystopia canthorum（內眥異位）⁠^Q701。p.288

九、前段腫瘤（Tumors of the Anterior Segment）

角膜

• 兒童角膜腫瘤極罕見，但 xeroderma pigmentosum（著色性乾皮症）病例曾有 squamous cell carcinoma（鱗狀細胞癌）報告。p.289

虹膜結節

• Lisch nodules：見於 neurofibromatosis 病人（詳見第 27 章）⁠^Q597。p.289
• （本章外）BCSC 6 第 27 章：Lisch nodules 最常在 5–10 歲間出現，幾乎所有成人 NF1 都有（BCSC 6 p.413）；optic pathway glioma（視路膠質瘤）見於約 15% NF1 病人，有症狀者 1%–5%（BCSC 6 p.417）⁠^Q597。BCSC 6 p.413, p.417
• Juvenile xanthogranuloma（JXG，幼年黃色肉芽腫）：非腫瘤性組織球增生，典型在 < 2 歲嬰兒；特徵為 Touton giant cells。皮膚病灶（一或多個小圓形橘或棕褐色丘疹）通常但非一定存在。虹膜病灶相對少見、幾乎都是單側；肉黃褐色腫塊可小而局部或瀰漫浸潤整個虹膜 → heterochromia。p.289
• JXG 的特徵性臨床表現：自發性出血 → hyphema（前房積血）；繼發青光眼可致急性疼痛、畏光、視力喪失；多發皮膚病灶的兒童眼部受累風險最高。p.289
• JXG 自限，通常 5 歲前自行消退，但為避免併發症，眼部受累應治療：局部類固醇＋需要時降眼壓藥通常足以控制；有頑固性青光眼時可考慮手術切除或放射線。p.289
• Iris mammillations（虹膜乳頭狀突起）：單側或雙側，虹膜表面許多細小、瀰漫的色素結節；深色眼較常見，通常與虹膜同色；可為雙側、體染色體顯性、單獨存在，或合併 oculodermal melanocytosis（眼皮膚黑色素細胞增生症）、phakomatosis pigmentovascularis type IIb（nevus flammeus 合併持續異常 mongolian spots）；也有睫狀體腫瘤與脈絡膜黑色素瘤病例的報告；NF1 病人發生率較高。p.289–290
• Mammillations 與 Lisch nodules 的區分：mammillations 通常深棕、平滑、均勻分布、大小一致或靠瞳孔處稍大；Lisch nodules 比周圍虹膜更淺或更深（圖 20-18 說明）。p.289–290
• Brushfield spots：虹膜基質局部增生、周圍相對發育不全，見於高達 90% 的 Down syndrome 病人；健康人的類似病灶稱 Wolfflin nodules（高達 24%）；兩者都不影響視力⁠^Q597。p.290

虹膜囊腫

• 虹膜色素上皮囊腫：兩層上皮在瞳孔到睫狀體間任一處分離；傾向穩定、很少造成眼部併發症，通常到青少年期才被診斷。p.290
• Central cysts（iris flocculi，虹膜絮狀物）：瞳孔緣的色素上皮囊腫，有時遺傳，罕見為 ACTA2 突變；通常嬰兒期診斷，可緩慢變大但通常無症狀、很少需治療。Cholinesterase inhibitor（如 echothiophate）點眼可產生類似囊腫（尤其年輕有晶體眼），停藥或併用 phenylephrine 通常改善。p.290
• Iris stromal cysts（虹膜基質囊腫）：常嬰兒期診斷，最可能為胚胎期上皮被隔離所致；上皮內襯、通常含 goblet cells（杯狀細胞）；可能變大 → 遮視軸、青光眼、角膜失代償，或囊液滲漏致前葡萄膜炎。p.291
• 基質囊腫治療：抽吸、光凝或光裂解可能突然釋出內容物 → 短暫前葡萄膜炎與青光眼；因這些可能併發症且囊腫常復發，手術切除可能是首選。約占兒童虹膜囊腫 16%；視力預後可能需審慎看待（guarded）。p.291
• Secondary iris cysts（續發性虹膜囊腫）：曾有兒童外傷後的報告，也與腫瘤及虹膜痣相關。p.291

Ciliary Body（睫狀體）：Medulloepithelioma（髓上皮瘤）

• 起源於睫狀體 nonpigmented epithelium（無色素上皮）；常在人生第一個十年以繼發青光眼、hyphema、ectopia lentis（水晶體異位）、扇形白內障或虹膜腫塊表現。p.291
• 罕見，臨床與病理從良性到惡性；常含 teratoid elements（畸胎樣成分）。遠處轉移罕見，但局部侵犯可能致死。p.291
• 治療：小病灶可 cryotherapy、plaque radiotherapy 或 partial lamellar sclerouvectomy；也有動脈內與玻璃體內化療報告；大病灶需摘除眼球，若無眼外擴散可治癒。p.291

十、其他臨床徵象（Miscellaneous Clinical Signs）

Pediatric iris heterochromia（小兒虹膜異色症）

• 鑑別診斷很多；原因可依先天或後天、患眼色素較淡（hypopigmented）或較深（hyperpigmented）分類。p.292
• 後天 hyperpigmented heterochromia 的重要原因：外傷、慢性 iridocyclitis（虹膜睫狀體炎）、眼內手術、局部 prostaglandin analogues（前列腺素類似物）⁠^Q701。p.292
• 不論先天或後天，hypopigmented 異色合併同側瞳孔較小與 ptosis → 應檢查 Horner syndrome⁠^Q748。p.292
• 相關虹膜色素表現：congenital iris ectropion 是後色素上皮翻到虹膜前表面（p.284）；Waardenburg syndrome 有虹膜色素脫失（p.288）；先天性 Horner 的異色是患側虹膜較淡（p.292–293）⁠^Q701。p.284, p.288, p.292–293
• （本章外）BCSC 9：Fuchs uveitis syndrome 通常（但非一定）患眼虹膜較淡，並有瀰漫虹膜基質萎縮；藍眼病人則可能隨基質萎縮進展、深色虹膜色素上皮透出而使患眼變深⁠^Q701。BCSC 9 p.155–156
• （本章外）BCSC 6 第 27 章：Incontinentia pigmenti（色素失調症）為 X-linked dominant；約 35%–77% 有眼部受累，特徵為與 ROP 極相似的增生性視網膜血管病變；皮膚病灶癒合後呈 splashed paint 分布的小色素沉著斑群⁠^Q701。BCSC 6 p.425–426

Anisocoria（瞳孔不等大）

• Physiologic anisocoria（生理性）：常見原因；差距通常 < 1 mm，可每天不同；暗處與亮處不等大沒有明顯變化。p.292
• Tonic pupil（強直瞳孔）：單側；亮處不等大較暗處明顯；對光反應遲緩且呈節段性、對近距離注視反應較好；對稀釋 pilocarpine 過度收縮可確診。兒童可能原因：varicella-zoster virus（水痘帶狀疱疹病毒）感染、Adie syndrome（合併深部肌腱反射消失）。p.292

Horner syndrome（霍納氏症候群）

• 眼交感神經路徑任何位置病灶皆可造成；暗處不等大較明顯，ptosis 來自 Muller muscle 麻痺。p.292
• 先天性 Horner 可能合併虹膜異色，患側虹膜較淡；但嬰兒可能尚未出現異色，因正常虹膜需時間才累積色素⁠^Q748。p.292–293
• （本章外）BCSC 7：Congenital Horner syndrome 可造成輕度 ptosis 合併 miosis（瞳孔縮小）、anhidrosis（無汗）與患側虹膜色素減少；下瞼板肌交感張力降低使下眼瞼上抬（reverse ptosis）；瞳孔縮小在暗處最明顯⁠^Q748。BCSC 7 p.266
• 藥物確診：cocaine 或 apraclonidine 點眼。Apraclonidine 使患側（較小）瞳孔放大、對正常瞳孔無作用 → 不等大反轉；但幼童要小心，可能因中樞神經作用造成過度鎮靜。臨床表現典型時可能不需再做藥物測試。p.293
• 兒童病因：可為特發性，或由外傷、手術、neuroblastoma（神經母細胞瘤）侵犯胸部交感神經鏈造成。後天 Horner 且無可解釋的外傷或手術史 → 評估應包括腦、頸、胸部影像；測量 catecholamine 排泄的價值受質疑（有些 catecholamine 正常的病人被發現有 neuroblastoma）。p.293