Ch.8 Diagnosis and Management of Corneal Dystrophies 角膜失養症的診斷與處置

一、General considerations（總論）與 IC3D 分類

Corneal dystrophy（角膜失養症）的典型特徵

• 病人可無症狀；有症狀時可能包括 irregular astigmatism（不規則散光）或沉積物/水腫造成的混濁所致的視力模糊；也可能因 corneal erosion（角膜糜爛）而有異物感、畏光。治療依症狀與診斷可從保守（隱形眼鏡、局部支持或治療性點藥）到手術（surface ablation（表層切削）、各類角膜移植）。p.179
• 角膜失養症典型（typically）：為遺傳性疾病，看似與環境或全身疾病關係很小或無關；由基因變異造成異常蛋白沉積（如 transforming growth factor beta–induced gene（TGFBI）變異 → 產生 keratoepithelin）；依解剖位置分類（epithelial、stromal、endothelial）；早年即可首次偵測（late-onset Fuchs dystrophy 是例外）；緩慢進展、隨年齡增加，常到晚年才有症狀；雙側且對稱（也會不對稱）；可因 epithelial basement membrane 或 Bowman layer 受損而合併 recurrent erosion（反覆性糜爛）⁠^Q863。p.179

IC3D 分類

• International Committee for the Classification of Corneal Dystrophies（IC3D，國際角膜失養症分類委員會）於 2024 年第三次修訂命名，分 4 組：epithelial and subepithelial、epithelial–stromal TGFBI、stromal、endothelial dystrophies。p.179–180
• 每個失養症再依已定位與鑑定的基因變異分入 4 個 category 之一：Category 1 = 定義明確、基因已定位並鑑定且特定變異已知；Category 4 = 疑似、新的或先前已記載、但缺乏可信且可重複基因定位的失養症。p.180
• 本章主要討論 Category 1；另收錄 epithelial basement membrane dystrophy（EBMD，Category 3）與 pre-Descemet corneal dystrophy（Category 4）——兩者因缺乏基因定位，最可能其實是角膜 degeneration（退化），但文獻（含 IC3D）已確立為失養症。基因檢測在常規診斷上不易取得、經濟上也不可行，因此臨床核心知識最實用。p.180

出處（Table 8-1）p.181

診斷與鑑別的關鍵問題（Key Questions）

• 其他家族成員是否受影響（檢查陪同的血親常有幫助）？p.180
• 有無發炎徵象？充血、基質發炎細胞、前房反應或新生血管可能表示不是失養症。p.180
• 是否雙眼（失養症通常雙側但可不對稱）？位於哪一層？病灶間是否有 clear zone（透明間隔；年長者可能變得較不明顯）？p.180
• 病灶是否延伸到 limbus（輪部）？大多數失養症不會，macular dystrophy 是例外⁠^{Q938 Q885}。p.180
• 角膜是異常增厚、變薄還是正常厚度？病灶形態是否像失養症？p.180

二、上皮與上皮下失養症

Epithelial basement membrane dystrophy（EBMD，上皮基底膜失養症）

• 別名：map-dot-fingerprint dystrophy、anterior basement membrane dystrophy、Cogan microcystic epithelial dystrophy。p.181
• 遺傳：無遺傳紀錄，被視為退化而非真正失養症，因歷史分類才列入。p.182
• 流行病學：美國人口 6%–18%；女性較多，> 50 歲頻率上升⁠^Q950。p.182
• 檢查：broad oblique slit-lamp beam（寬斜裂隙光）或 retroillumination（後照法）最清楚，也可用 sclerotic scatter（鞏膜散射照明）。4 種典型型態：fingerprint lines（指紋線）、maps（地圖狀）、dots（點狀）、bleb pattern（泡狀），以不同組合出現，數量與分布可隨時間改變⁠^Q950。p.182
• Fingerprint lines：細、平行、髮絲狀，可呈同心圓（似指紋或馬尾）；maps：地理狀不規則的灰色混濁增厚上皮、扇貝狀邊界似海岸線；dots：圓/橢圓/逗點狀、邊界清楚的上皮內混濁，內含未達表面即退化的上皮細胞碎屑；bleb：似卵石玻璃，後照法最清楚。p.182
• 症狀：異物感典型與 recurrent epithelial erosion 有關；視力模糊與 monocular diplopia（單眼複視，「ghost/shadow」影像）最常見於 > 30 歲；對視力影響與視軸附近表面破壞程度相關（fluorescein 下呈不規則；隆起的不規則上皮在 cobalt blue 下可呈暗區、基部 fluorescein pooling）。p.182–183
• Keratometry 呈不規則 mires、Placido 呈不規則環；mires 不規則反映中央 3 mm 內不規則散光的程度，有助於預測對視力的影響；inferotemporal 的 mires 不規則對應 superotemporal 的 EBMD。p.183–184
• Clinical pearl：在 rigid gas-permeable（RGP）contact lens（硬式透氧隱形眼鏡）上驗光可中和表面不規則，評估視力潛能。p.183
• Recurrent erosion 症狀典型在早晨；nocturnal lagophthalmos（夜間兔眼）也可能早晨不適，但其點狀糜爛通常在下方角膜⁠^{Q861 Q917 Q950}。p.183
• 估計約 10% EBMD 病人有角膜糜爛，但 recurrent corneal erosion 病人高達 50% 也有 EBMD → 建議檢查對側眼⁠^{Q861 Q950}。p.183
• 單側失養性變化可能來自不對稱失養症或局部外傷；有時臨床表現類似角膜惡性腫瘤 → 切除物可能需要送病理。p.184
• 病理：上皮更新、成熟與基底膜製造異常。Fingerprint = 基底層物質向上皮內延伸；maps = 上皮內多層基底層物質；dots = 含細胞質碎屑的上皮內 pseudocyst（偽囊腫）；bleb = 上皮下不規則纖維顆粒物質堆積。p.184–185
• 處置：無症狀者通常不需治療；不規則散光/視力模糊 → epithelial debridement（上皮刮除）可能有幫助。EBMD 造成的 recurrent erosion 多數可藥物控制：夜間 hypertonic sodium chloride ointment（高張食鹽軟膏）及/或白天點高張液；替代療法可包括：punctal plug、topical cyclosporine、人工淚液、暫時性 bandage contact lens 或 amniotic membrane（羊膜）、睡眠戴護眼罩。手術：epithelial debridement、anterior stromal puncture（前基質穿刺）、excimer laser phototherapeutic keratectomy（PTK，治療性角膜切除術）、superficial keratectomy + diamond burr polishing⁠^{Q861 Q917}。p.185

Meesmann corneal dystrophy（MECD）

• 別名 juvenile hereditary epithelial dystrophy；AD；極早發病。p.185
• 微小 intraepithelial vesicles（上皮內小泡）延伸到 limbus，indirect illumination 或 retroillumination 最易見；85% 患眼整片上皮受累，但囊泡周圍上皮透明；可見 whorled、wedge-shaped 型態；角膜可略薄、知覺可下降。p.185
• 症狀通常僅輕度刺激、視力略降；部分有眩光、畏光；也可有疼痛性 recurrent erosion。p.185
• 病理：上皮內囊腫含退化細胞產物，PAS 染色陽性；上皮細胞內電子緻密纖維顆粒物質被細胞質絲纏繞（"peculiar substance"）；有絲分裂多、基底膜增厚並突入基底上皮。Confocal：基底上皮通常見 40 μm 至 150 μm 的低反射區，其中也可見散在高反射圓點。p.185
• 處置：多數不需治療；症狀頻繁 → soft contact lens（軟式隱形眼鏡）可能有幫助。p.185

Lisch epithelial corneal dystrophy（LECD）

• 別名 band-shaped and whorled microcystic dystrophy of the corneal epithelium；AD。p.185
• 可無症狀，或在侵犯中央視軸時有視力模糊；灰色上皮混濁呈 whorl、band、flame 或 feather 狀；緩慢進展，切除後可復發。p.186
• 可能與 whorl keratopathy（渦狀角膜病變）、limbal stem cell deficiency（LSCD，角膜緣幹細胞缺乏）、角膜惡性腫瘤混淆：LSCD 需臨床找出誘發事件；有無血管有助於區分角膜惡性腫瘤與 LECD。p.186
• 病理：空泡 PAS 陽性。Confocal 4 特徵：高反射細胞質 + 低反射細胞核、所有上皮層均勻受累、與正常上皮界線分明、侵犯 limbus。處置同 EBMD，很少需手術。p.186

Gelatinous droplike corneal dystrophy（GDLD，膠滴狀角膜失養症）

• 別名 subepithelial amyloidosis、primary familial amyloidosis（Grayson）；AR；第一至第二個十年發病⁠^Q849。p.187
• 上皮下可見多顆小結節群（mulberry configuration，桑椹狀）或類似 band keratopathy（帶狀角膜病變）的病灶；fluorescein 染色可見；常有淺層血管化；進展後可出現基質混濁或較大結節（kumquat-like，金桔狀）；典型有明顯視力下降，伴畏光、刺激、流淚。p.187
• 病理：光顯見上皮下與基質 amyloid（類澱粉）沉積；tight junction 破壞 → 上皮通透性異常升高；confocal 見上皮內/下及前基質大量高反射物質（amyloid）；TEM 可見基底上皮層 amyloid⁠^{Q838 Q874}。p.187–188
• 處置：superficial keratectomy、lamellar keratoplasty（LK，板層角膜移植）、penetrating keratoplasty（PK，穿透性角膜移植）；治療後數年內復發率高；soft contact lens 可能有助於減少術後復發。p.188

三、Epithelial–stromal TGFBI dystrophies（上皮－基質 TGFBI 失養症）

• 本組皆由同一基因 TGFBI（定位 5q31）的致病變異造成，但各有特定 point mutation（點突變）區分（Table 8-2）⁠^{Q372 Q322}。p.188

出處（Table 8-2）p.189

• TGFBI 失養症 = RBCD、TBCD、classic LCD、GCD1、GCD2；Table 8-1 把 macular corneal dystrophy 與 Schnyder corneal dystrophy 列在 stromal dystrophies 組⁠^{Q372 Q906 Q322}。p.181, p.188–189
• 口訣：R124 → L（RBCD）、C（LCD）、H（GCD2）；R555 → Q（TBCD）、W（GCD1）。p.189

Reis-Bucklers corneal dystrophy（RBCD）

• 別名 corneal dystrophy of Bowman layer type 1（CDB1）、geographic corneal dystrophy（Weidle）；AD。p.188–189
• 生命最初數年出現，主要侵犯 Bowman layer：主要在中央角膜的 Bowman layer 與淺層基質出現融合、不規則、粗糙、密度不一的 geographic（地圖狀）混濁；日後可延伸至 limbus 與深層基質；後角膜正常。p.189
• 症狀常在第一或第二個十年以疼痛性 recurrent epithelial erosion 開始；糜爛通常比 TBCD 更嚴重、更頻繁，但隨時間復發較少；前方瘢痕與表面不規則使視力下降。p.189
• 病理：confocal 基底上皮與 Bowman layer 反射比 TBCD 強、無陰影；光顯 Bowman layer 斷裂或缺失，被片狀結締組織取代，內含Masson trichrome（馬森三色）染紅的顆粒沉積（Fig 8-8 為 hyaline）；TEM 為上皮下電子緻密 rod-shaped bodies（桿狀體），TGFBI 蛋白（keratoepithelin）免疫陽性⁠^Q838。p.189–190
• 處置：先處理 recurrent erosion；可行 superficial keratectomy、PTK、LK，罕見情況 PK。Deep anterior lamellar keratoplasty（DALK，深層前板層角膜移植）較 PK 內皮排斥風險低、外傷破裂風險較低；各種角膜移植後植片內復發都常見⁠^Q885。p.190

Thiel-Behnke corneal dystrophy（TBCD）

• 別名 CDB2、honeycomb-shaped corneal dystrophy（蜂巢狀）、Waardenburg-Jonkers；AD；第一或第二個十年發病。p.190
• 先為 Bowman layer 單獨斑點，之後對稱的上皮下網狀混濁呈蜂巢狀、不侵犯周邊；可進展至深基質與周邊；臨床難與 RBCD 區分，OCT 與 confocal 可能有助；糜爛較 RBCD 少且輕；視力因混濁增加而下降。p.190
• 病理：AS-OCT 在 Bowman layer 見 sawtooth（鋸齒狀）高反射物質；光顯 Bowman layer 被纖維細胞物質以同樣 pathognomonic 波浪/鋸齒狀取代；EM 為 curly fibers（9–15 nm，捲曲纖維）而非 rod-shaped bodies，TGFBI 蛋白陽性；confocal 基底上皮沉積物中等反射、圓邊、有暗陰影。p.190
• 處置：與 RBCD 的處置方式相似（RBCD：先處理 recurrent erosion；superficial keratectomy、PTK、LK，罕見情況 PK）⁠^Q885。p.190

出處（Table 8-3）p.191

四、Classic lattice corneal dystrophy（LCD，格子狀角膜失養症）

• 別名 LCD type 1、Biber-Haab-Dimmer；AD；相對常見⁠^{Q849 Q863}。p.192
• 特徵：基質內折光性分支線（lattice lines），但並非每例都有典型分支線。早年出現：細微折光線、中央與上皮下 ovoid white dots（卵圓白點）、瀰漫前基質混濁——在植片中這些可能是復發的最早徵象。p.192
• 典型分支線隨病程出現，以 red reflex（紅反射）或 indirect illumination 最易見；由中央、淺層開始，離心擴散並變深；基質可呈 ground-glass（毛玻璃）樣，周邊角膜通常相對透明⁠^Q938。p.192
• 上皮糜爛最早可在第一個十年出現且常復發；基質混濁與表面不規則可能使視力下降，典型在第四個十年（30–39 歲）。p.192
• Familial amyloidosis with lattice corneal changes（舊稱 LCD type II）已不再視為失養症（見第 10 章）；variant LCD type IIIA：合併較晚發生的嚴重糜爛，粗繩狀 lattice lines、大量 amyloid；type IV 病灶較 IIIA 後方 → 較不易合併糜爛。p.192
• Clinical pearl：monoclonal gammopathy（單株免疫球蛋白病）相關的結晶沉積可像 lattice lines；polymorphic amyloid degeneration（PAD，多形性類澱粉退化）常與 lattice 混淆，但 PAD 見於年長者、位於中央與旁中央、以中層與後層基質為主⁠^Q905。p.192
• 病理：分支狀 amyloid 以前基質最多；amyloid 也可堆積於上皮下 → 上皮－基質黏附差 → 糜爛；上皮萎縮、基底細胞退化、Bowman layer 局部變薄或缺失隨年齡增加；上皮基底膜與 Bowman layer 間出現 eosinophilic layer（嗜伊紅層）。p.193
• Amyloid：Congo red 呈 red orange（橘紅）、crystal violet 呈 metachromasia（異染性）；具 birefringence（雙折射），表現為 dichroism（二色性，旋轉偏光片由 red orange 變 apple green）與改變偏光軸⁠^{Q863 Q874}。p.193–194
• EM：細胞外 8–10-μm 細纖維團、電子緻密、隨機排列（課本原文寫 μm；2024 IC3D 第 3 版寫 amyloid 纖維直徑為 uniform 8–10 nm）；in vivo confocal 的基質 lattice lines 需與 fungal hyphae（真菌菌絲）鑑別。p.193
• 處置：recurrent erosion 用 therapeutic bandage contact lens、superficial keratectomy 或 PTK；嚴重且視力喪失者 → DALK 或 PK；植片內復發常見。p.193

五、Granular corneal dystrophy（顆粒狀角膜失養症）type 1 與 type 2

Granular corneal dystrophy type 1（GCD1）

• 別名 Groenouw corneal dystrophy type I、classic granular dystrophy；AD⁠^{Q849 Q962}。p.193
• 早年發病，淺層角膜 crumblike（碎屑狀）混濁：direct illumination 呈白色；indirect illumination 為小的半透明點含空泡，呈 glassy splinter 或 "crushed bread crumb"（壓碎麵包屑）外觀。早期病灶間有透明間隔，之後較融合⁠^Q962。p.193–194
• 病灶不延伸到 limbus，但可經 Bowman layer 局部斷裂向前延伸⁠^{Q962 Q938}。p.194
• 緩慢進展，多數維持良好視力；罕見情況在 50 歲後才降至 20/200；病人有眩光、畏光；會有 recurrent erosion；混濁更融合後視力下降。p.194
• GCD1 確切病因不明，但 TGFBI（band 5q31）的致病變異解釋了 RBCD、classic LCD、GCD2 的臨床表現差異；GCD1 變異為 R555W⁠^Q962。p.189, p.194
• 病理：沉積物為 hyaline（玻璃樣物質），Masson trichrome 染亮紅（Table 8-4：Congo red −）；EM 為 rod-shaped bodies 浸在無定形基質中；組織化學為非膠原蛋白，可能來自上皮及/或 keratocytes；confocal 為高反射混濁⁠^Q954。p.194
• 處置：早期不需治療；recurrent erosion 可用 therapeutic contact lenses 與 superficial keratectomy；PTK 可能有效暫時控制糜爛、改善視力，但可造成 hyperopic shift（遠視偏移）；視力不足時 DALK 或 PK 預後好；可能復發，呈前方與周邊的細小上皮下混濁（與原始表現不同）⁠^{Q962 Q917}。p.195
• Clinical pearl：Laser refractive surgery（雷射屈光手術）在 TGFBI 失養症（如 granular dystrophy）屬禁忌，因有使角膜混濁惡化的風險⁠^{Q962 Q1628}。p.195

Granular corneal dystrophy type 2（GCD2）

• 別名 Avellino corneal dystrophy、combined granular-lattice dystrophy；AD；變異 R124H⁠^Q849。p.189, p.195
• 短白線狀病灶（似短破折號）；星狀、雪花狀、冰柱狀混濁位於淺層至中層基質之間，短線位於其更深處；GCD2 的線條很少交叉，classic LCD 的線條常交叉且更具折光性。p.195
• 年輕患者沉積物間常可見「clear intervening spaces」；年長後沉積物間可出現基質混濁而降低視力；輕度糜爛可致痛⁠^Q938。p.195, p.197
• 病理：同時具 granular 型的 hyaline 與 lattice 型的 amyloid，由基底上皮延伸至深基質；個別混濁可被 Masson trichrome 或 Congo red 染色；EM 見 rod-shaped bodies 及隨機排列的 amyloid 纖維；confocal 兼具 GCD1 與 classic LCD 表現⁠^{Q838 Q863 Q874 Q885 Q342}。p.197
• 處置：依沉積深度，LK 或 PK 可能有用；植片可復發；PTK 為替代療法（減少表面不規則、增加透明度），也可造成遠視偏移；LASIK 與 PRK 屬禁忌（可能使混濁惡化）⁠^Q1628。p.197
• 本章外（BCSC 13）：granular type 1 與 type 2 的沉積物在 LASIK 後 flap interface（角膜瓣層間）可能明顯變大、變多 → 視力差⁠^Q1628。p.195；BCSC 13 p.48–49

六、組織染色鑑別（Table 8-4）與 Congo red 考點

出處（Table 8-4；註：amyloid 另可被 thioflavin T 染色、crystal violet 異染，並具 birefringence，表現為 dichroism 與 polarization of light）p.194

• Table 8-4 各沉積物的特徵染色：hyaline（GCD1、GCD2）— Masson trichrome；amyloid（classic LCD、GCD2）— Congo red；GAGs（macular）— Alcian blue / colloidal iron；脂質（Schnyder）— Oil red O / Sudan black B⁠^Q954。p.193–194, p.199, p.201
• 依 Table 8-4：GCD1 Congo red −；GCD2 為 Masson trichrome 與 Congo red +、PAS −；classic LCD 的 Oil red O −；macular 的 Alcian blue +。（本章外：BCSC 4 Table 5-1 把 GCD2 與 macular 的 PAS 列為「weakly + in deposits」（與 Table 8-4 的 − 不一致），lattice type 1 也列為 weakly +；2024 IC3D 第 3 版 GCD2 寫個別混濁以 Masson trichrome 及/或 Congo red 染色。）⁠^{Q954 Q342}p.194；BCSC 4 p.116
• 本章有 amyloid 沉積的失養症：classic LCD（variant LCD type IIIA 也有大量 amyloid）、GCD2（Avellino）（Congo red +）、GDLD（subepithelial amyloidosis）；Table 8-4 中 Congo red −：GCD1、Schnyder、macular（GAGs）；RBCD 沉積為 Masson trichrome 染紅的顆粒（Fig 8-8：hyaline），TEM 為 rod-shaped bodies⁠^{Q838 Q874 Q863}。p.187–190, p.192, p.194, p.197
• 本章外：Table 10-3 的 secondary localized amyloidosis（續發性局部類澱粉沉積，nonfamilial）可見於結膜、眼瞼皮膚、角膜，相關疾病包括 trachoma、keratoconus、bullous keratopathy、interstitial keratitis（IK，間質性角膜炎）等⁠^Q838。BCSC 8 p.243
• 本章外：Fite-Faraco stain 可把 Mycobacterium leprae 染成紅色⁠^Q342。BCSC 4 p.30

七、Stromal dystrophies（基質失養症）：Macular 與 Schnyder

Macular corneal dystrophy（MCD，斑狀角膜失養症）

• 別名 Groenouw corneal dystrophy type II、Fehr speckled dystrophy；AR（體染色體隱性）⁠^{Q849 Q863}。p.197
• 本章原文：MCD 的發生頻率低於與 carbohydrate sulfotransferase 6（CHST6）基因（chromosome 16，16q22）變異相關的基質失養症（原句如此）；本章外：BCSC 4 Table 5-1 列 macular 的 gene involved 為 CHST6⁠^{Q372 Q322}。p.197–198；BCSC 4 p.116
• 與多數失養症不同：MCD 是隱性遺傳、侵犯包括周邊在內的整個角膜基質（Fig 8-17：達 limbus），且可能侵犯內皮⁠^{Q849 Q863 Q938 Q885}。p.198
• 角膜原本透明，3 至 9 歲開始混濁：先為淺層不規則白色斑點 → 局部灰白淺基質混濁，病灶間為瀰漫混濁（haze），不同於年輕 GCD 病灶間的透明間隔；邊界不清；傾向中央較淺、周邊較深。p.198
• Descemet membrane 與內皮受累 → 可見 cornea guttae，但不會角膜水腫；周邊失養混濁也可像 keratic precipitates（KP，角膜後沉著物），但出現在後角膜所有象限（不同於發炎病灶）。p.198
• 上皮糜爛罕見；嚴重視力下降典型在 10 至 30 歲；曾有知覺減退（hypoesthesia）的記載。p.198
• 3 個 subtypes 臨床無法區分，可用 enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）測角膜與血清中的 antigenic keratan sulfate（硫酸角質素）協助區分。p.198
• Clinical pearl：MCD 雖有 guttata，瀰漫性角膜變薄常見，可像長期 IK；但 MCD 沒有 IK 的 ghost vessels（幽靈血管）與增厚的 Descemet membrane。p.198
• 病理：沉積物為 nonsulfated glycosaminoglycans（非硫酸化 GAGs），colloidal iron 與 alcian blue 染色；堆積在 endoplasmic reticulum（內質網），而非全身性 mucopolysaccharidoses（黏多醣症）的 lysosomal vacuoles；EM 見 keratocytes 與內皮細胞 GAG 陽性及細胞外纖維顆粒團；confocal 前基質模糊反光物質。有角膜侵犯的全身 MPS（如 Hurler syndrome）則為早發、更瀰漫、無斑點的混濁⁠^{Q874 Q954}。p.199
• 處置：recurrent erosion 罕見，出現則應治療；tinted contact lens（有色隱形眼鏡）可減輕畏光；PTK 可用於有症狀的前方病灶；確定治療需 PK 或 DALK，黃斑沉積物復發不常見。p.199

Schnyder corneal dystrophy（SCD）

• 舊名 Schnyder crystalline corneal dystrophy（SCCD）；AD；罕見、緩慢進展的基質失養症，最早可在 1 歲內出現。p.199
• 中央上皮下結晶見於 50% 病人（不侵犯上皮）；因半數沒有結晶，不再稱 crystalline；2/3（two-thirds）病人有 hypercholesterolemia（高膽固醇血症）。p.199
• 診斷通常最遲在第二或第三個十年（by the second or third decade）做出；acrystalline（無結晶）型可能更晚。不成比例地降低 photopic vision（明視覺），scotopic vision（暗視覺）仍極佳；視力隨年齡下降；雖可保有視力，混濁漸增使眩光增加。p.200
• 進行性、依年齡可預測的變化：< 23 歲中央環狀/盤狀混濁（可全層基質）± 上皮下結晶；第三個十年（20–29 歲）出現濃密 corneal arcus（角膜老年環）；第四個十年中周邊全層基質混濁；知覺隨年齡下降。p.200
• 病理：被認為是局部角膜脂質代謝異常；混濁為 unesterified 與 esterified cholesterol 及 phospholipids；Oil red O 與 Sudan black B 染色；石蠟包埋會溶解脂質 → 需送新鮮組織做脂質特殊染色；EM 見上皮、Bowman layer 與全層基質脂質堆積；confocal 見基底上皮/上皮下神經叢破壞。p.200–201
• 本章外：BCSC 6 寫 Schnyder 為主要局部的角膜脂質代謝異常，由 biallelic UBIAD1 mutations 造成；本章 Table 8-1 列在 stromal dystrophies⁠^Q906。p.181, p.200；BCSC 6 p.288
• 處置：PTK 曾被用於治療上皮下結晶造成的視力下降，但不能減少全層基質混濁；> 50 歲病人通常需角膜移植以去除混濁；PK 或 DALK 後可復發。p.201
• Clinical pearl：應做 fasting lipid profile（空腹血脂）找可能的 hyperlipoproteinemia/hyperlipidemia；以飲食及/或藥物治療血脂，角膜失養症的進展仍不改變；未受影響的家人也可能血脂異常，應篩檢。p.201

八、其他基質失養症：CSCD、Fleck、PACD、Pre-Descemet

Congenital stromal corneal dystrophy（CSCD，先天性基質角膜失養症）

• 別名 congenital hereditary stromal dystrophy（CHSD）；AD。p.201
• 雙側瀰漫混濁，片狀白色混濁均勻分布全層基質；角膜增厚，但上皮與內皮正常；不進展或緩慢進展，中至重度視力喪失⁠^Q611。p.201
• 病理：基質板層規則分開、其間有無定形物質；EM 膠原纖維直徑約正常的一半；免疫電顯見 decorin 堆積；keratocytes 與內皮正常；曾報告 Descemet membrane anterior banded zone 缺失。p.202
• 處置：眼鏡或隱形眼鏡矯正屈光；可能需 amblyopia（弱視）治療及/或斜視手術；晚期且診斷確定時可考慮 PK 或 DALK。p.202
• 與 CHED 的鑑別：明顯基質水腫有助於區分 CHED 與 CSCD（見第十節）。本章外：BCSC 6 正文稱 CHSD 基質厚度增加，但 BCSC 6 Table 20-1 寫「normal thickness」，資料不一致（2024 IC3D 第 3 版：pachymetry 顯示基質厚度增加）⁠^Q611。p.201, p.211；BCSC 6 p.274–275
• 本章外（BCSC 8 第 7 章）：sclerocornea（鞏膜化角膜）為非進行性、非發炎性的角膜鞏膜化，鞏膜化可只限於角膜周邊或侵犯整個角膜；角膜緣通常不清，表層血管跨越 limbus；90% 為雙側⁠^Q611。BCSC 8 p.165

Fleck corneal dystrophy（FCD）

• 別名 Francois-Neetens speckled corneal dystrophy；AD；不進展，可為先天或在第一個十年早期出現。p.202
• 散在、扁平、灰白、dandrufflike（頭皮屑狀，有時環狀）混濁稀疏分布全層基質並延伸到周邊；上皮、Bowman layer、Descemet membrane、內皮不受累；可單側或雙側不對稱；症狀少、視力通常不受影響。p.202
• 可能合併：角膜知覺下降、limbal dermoid（角膜緣皮樣瘤）、keratoconus（圓錐角膜）、central cloudy dystrophy of Francois、點狀皮質水晶體變化、pseudoxanthoma elasticum（PXE，彈性纖維假黃瘤）、atopy（異位性體質）。p.202
• 病理：空泡化 keratocytes 含兩種異常物質——過量 GAG（alcian blue、colloidal iron）與脂質（Sudan black B、oil red O）。處置：不需治療。p.202

Posterior amorphous corneal dystrophy（PACD）

• 別名 posterior amorphous stromal dystrophy；AD；第一個十年出現瀰漫片狀灰白混濁，通常在後角膜；通常不進展。p.202–203
• 角膜平（<41.00 diopters）且薄（≥380 μm），合併 hyperopia（遠視）（課本寫「≥380 μm」；2024 IC3D 第 3 版寫角膜厚度低於平均、最薄可至 380 μm）；Descemet membrane 與內皮可被混濁壓凹。p.203
• 曾記載：局部內皮異常、明顯 Schwalbe line、細 iris processes、瞳孔殘膜、iridocorneal adhesions、corectopia（瞳孔異位）、pseudopolycoria、前基質 tags；不合併青光眼；視力通常 20/40 或更好。p.203
• 因早發、不進展、類似 cornea plana（扁平角膜）且有虹膜異常，可能屬 mesodermal dysgenesis（中胚層發育不全）而非真正失養症。p.203
• 病理：內皮局部變薄、Descemet 前基質結構不規則；EM 後基質板層紊亂、纖維層中斷 Descemet membrane；confocal 後基質微皺褶與高反射層。處置：通常不需，混濁影響視力可行角膜移植。p.203–204

Pre-Descemet corneal dystrophies（PDCD／PPPCD）

• Pre-Descemet corneal dystrophy（PDCD）有時稱 cornea farinata（「麵粉樣角膜」），可能其實是退化而非遺傳性失養症；另一型 punctiform and polychromatic pre-Descemet corneal dystrophy（PPPCD）已完成基因定位。遺傳：PDCD 不明；PPPCD 為 AD。p.204
• 通常在 30 歲後發病（PPPCD 曾報告於小至 3 歲兒童）；Descemet membrane 正前方深基質可見瀰漫多形灰色混濁，不影響視力，其餘角膜正常。p.204
• 類似混濁曾描述於 PXE、X-linked 與 recessive ichthyosis（魚鱗癬）、keratoconus、PPCD、EBMD。p.204
• 病理：後基質大型 keratocytes 含空泡與類脂質包涵體；EM 為含電子緻密物、提示 secondary lysosome 的膜包空泡，及 lipofuscin-like lipoprotein 包涵體 → 提示退化過程。處置：不需。p.204

九、Fuchs endothelial corneal dystrophy（FECD，Fuchs 內皮角膜失養症）

遺傳與臨床表現

• 別名 endoepithelial corneal dystrophy。Early-onset FECD 基因為 COL8A2（已定位、特定變異已知）；部分 late-onset 有已知 loci 但基因未確定，可能與 transcription factor 4（TCF4）有關；late-onset 最常無已知遺傳，但曾報告 AD 病例⁠^Q849。p.205
• 通常第四個十年或更晚出現，early-onset 可在第一個十年出現；50 歲前少有症狀。guttae 融合、內皮纖維化 → 眩光、對比敏感度下降；症狀常來自角膜水腫。p.205
• 特徵症狀：醒來時視力霧——睡眠時表面蒸發減少 → 角膜水腫⁠^Q917。p.205
• 內皮功能下降時水腫 → microbullae 或 microcystic edema → 異物感，可能被誤為 dry eye（乾眼）；出現 subepithelial fibrosis 後疼痛可減輕。p.206

分期

出處 p.206

• Clinical pearl：specular microscopy（鏡面顯微鏡）可能有助於初評與追蹤內皮流失，但已有瀰漫融合 guttae 時不需要；以 Scheimpflug tomography、OCT、ultrasound biomicroscopy 或 ultrasonic pachymetry 量厚度更能反映內皮功能；早晨或隨時間明顯增厚、或 posterior elevation 隨時間增加 → 可能表示內皮功能不良⁠^Q1714。p.206
• 本章外（BCSC 8 第 2 章）：specular microscopy 上推擠內皮細胞的暗區提示 guttae；眼內手術後有症狀角膜水腫的風險族群包括：中央角膜厚度 > 640 μm、雙眼不對稱增厚、單眼中央比下方角膜厚；變異係數（coefficient of variation，polymegethism 的量度）通常 < 0.30⁠^{Q945 Q1714}。BCSC 8 p.37–39

病理

• 內皮細胞大小（polymegethism，細胞大小不一）與形狀（pleomorphism，形狀不一）變異比正常大，被膠原 excrescences（贅生物）打斷⁠^Q945。p.207
• 內皮原發功能不良 → 角膜水腫增加，膠原與細胞外基質沉積於增厚的 Descemet membrane；posterior nonbanded zone 減少與異常後膠原層增厚是原發或續發於慢性水腫仍不明⁠^Q310。p.207

處置

• 早晨模糊或水腫相關輕微疼痛：hypertonic sodium chloride（5%）drops 與 ointment 及/或降眼壓；注意：局部或口服 carbonic anhydrase inhibitors（CAI，碳酸酐酶抑制劑）可能降低內皮幫浦功能、加重水腫。p.207
• 恢復視力通常需角膜移植：無明顯瘢痕時 PK 已大多被 endothelial keratoplasty（EK，內皮角膜移植）取代——Descemet stripping automated endothelial keratoplasty（DSAEK）或 Descemet membrane endothelial keratoplasty（DMEK）；有明顯基質瘢痕 → 應考慮全層移植。p.207
• Guttae 侷限中央者：Descemet stripping only + 局部 Rho kinase inhibitor（Rho 激酶抑制劑）刺激內皮增生，為角膜移植的替代方式，無排斥風險，但術後病程可能較久；注射體外培養內皮細胞已見前景，仍在臨床研究中⁠^Q1714。p.207
• 無法移植時的持續或較嚴重疼痛：anterior stromal puncture、長戴型 bandage contact lens、amniotic tissue、conjunctival flap（結膜瓣）手術。p.207

Fuchs 合併白內障手術

• 合併角膜移植 + phacoemulsification + IOL 最適合：有角膜水腫時；或 pachymetry 較高或早晨醒來視覺症狀明顯延長時。部分醫師即使無水腫也偏好合併手術。p.207
• 有融合 guttae 但無水腫 → 單做白內障手術病人可能就滿意；若視軸內大量 guttae、增厚 Descemet membrane 與內皮纖維化造成眩光 → 可能受益於 EK。p.207–208
• 單做白內障時要告知日後角膜失代償的可能；EK 合併白內障規劃 IOL 度數時，DSAEK 與 DMEK 都要預期 hyperopic shift。p.208

十、PPCD、CHED 與 ICE／Axenfeld-Rieger 鑑別

Posterior polymorphous corneal dystrophy（PPCD，後部多形性角膜失養症）

• 別名 posterior polymorphous dystrophy、Schlichting dystrophy；AD（另有表現型類似但無遺傳的單側孤立病例報告）⁠^{Q925 Q905}。p.208
• 仔細檢查後角膜表面可見下列任一或全部：成群的 endothelial vesicles（內皮小泡）、地圖狀灰色病灶、寬的 endothelial bands / "snail tracks"（蝸牛軌跡）帶扇貝狀邊緣⁠^Q939。p.208
• 雙側；多數無症狀，偶有不同程度基質水腫、corectopia 與broad iridocorneal adhesions（寬廣虹膜角膜沾黏）；gonioscopy 可見細的虹膜角膜沾黏⁠^{Q925 Q1230}。p.208
• Chronic angle-closure 與 open-angle glaucoma 都可發生，14% PPCD 病人眼壓升高（2024 IC3D 第 3 版：約 25% 有周邊虹膜角膜沾黏、約 15%–35% 眼壓升高）⁠^{Q925 Q1230}。p.208
• 本章外（BCSC 10 Table 10-1）：可把虹膜由後往前推（push）到小樑網的情況包括 malignant glaucoma（aqueous misdirection）、ciliary body 腫脹/發炎/囊腫、anteriorly oriented ciliary processes（plateau iris configuration/syndrome）、serous/hemorrhagic uveal effusion、後段腫瘤或佔位物（silicone oil、gas bubble）、retrolental tissue 收縮（persistent fetal vasculature、ROP）、水晶體前移、scleral buckle 的 encircling band；可把虹膜往前拉（pull）的包括發炎膜/纖維血管組織收縮、ICE 異常內皮移行、fibrous/epithelial ingrowth、虹膜嵌入外傷傷口或手術切口⁠^{Q1230 Q1271}。BCSC 10 p.168
• PPCD 列入 congenital corneal opacity（先天角膜混濁）鑑別。p.208
• 病理：最具特徵的是內皮細胞外觀與行為像上皮細胞或纖維母細胞：microvilli、細胞培養中多層生長、keratin 免疫染色陽性、培養中快速容易生長、tight junctions、增生傾向。p.209
• Descemet membrane 瀰漫異常常見：posterior nonbanded layer 增厚、多層化與多形變化⁠^Q310。p.209
• 類似變化（但不限於角膜）見於 iridocorneal endothelial（ICE，虹膜角膜內皮）syndrome；ICE 為 sporadic（偶發）、幾乎都是單側⁠^{Q939 Q952 Q343}。p.209
• Specular microscopy：PPCD 可見典型 vesicles 與 bands；ICE 受累內皮呈正常「light–dark」型態的反轉——暗區帶中央亮點、亮的周邊邊界；單靠 specular 診斷的價值意見分歧；confocal 見小泡病灶與 railroad track 狀、帶狀、邊緣不規則的暗區⁠^Q939。p.209–210
• 處置：多數無症狀；輕度水腫可比照早期 Fuchs 處理；局部腫脹可做 anterior stromal puncture 誘發局部上皮下纖維化；較嚴重者可能需角膜移植，若有青光眼須處理；術前已有 PAS 及/或青光眼 → 移植成功預後較差；植片可復發；基質混濁有限時首選 EK。p.210

出處（Table 8-5）p.210

• 本章外：ICE 含 iris nevus（Cogan-Reese）syndrome、Chandler syndrome（病變侷限於角膜後表面，可有角膜水腫）、essential（progressive）iris atrophy 三型；最常見於中年女性、幾乎都單眼；各型共同特徵為corneal endothelium 的 epithelial-like metaplasia 與異常增生，異常內皮越過隅角並鋪新基底膜（Descemet membrane）→ PAS，約半數續發 angle-closure glaucoma；異常內皮擴展到虹膜的收縮膜可造成 iris atrophy、corectopia、polycoria；角膜部分除非有明顯瘢痕，首選 EK。Axenfeld-Rieger syndrome 有青光眼者佔 50%⁠^{Q925 Q939 Q952 Q343 Q1271}。BCSC 8 p.152–153, p.168；BCSC 4 p.123

Congenital hereditary endothelial dystrophy（CHED，先天遺傳性內皮失養症）

• 舊分 CHED1（AD）與 CHED2（AR）（別名含 Maumenee corneal dystrophy）；回顧報告家族後提示 CHED1 其實與 PPCD 無法區分 → 已自 IC3D 移除，現只剩單一型 CHED，AR⁠^Q849。p.210–211
• 先天、通常不進展、雙側但不對稱的角膜水腫與混濁：瀰漫霧狀至 ground-glass，偶見局部灰點；角膜增厚至正常的 2–3 倍；罕見上皮下 band keratopathy 與眼壓升高⁠^Q611。p.211
• 明顯基質水腫有助於區分 CHED 與 CSCD、congenital glaucoma（先天性青光眼）；視力模糊與 nystagmus（眼球震顫），流淚與畏光極少或沒有⁠^Q611。p.211
• 病理：Descemet membrane 瀰漫增厚並分層、內皮稀少萎縮；EM 見 Descemet 後部多層基底膜樣物質、內皮退化多空泡；基質增厚、板層嚴重紊亂⁠^Q310。p.211
• 處置困難（發病年齡小、無藥物治療、術式選擇標準不明）；行 PK 或 EK 時 amblyopia 可能限制視力結果。p.211

十一、總整理

出處 p.182–211