Ch.2 The Eye 眼球

一、眼球外觀與腔室（Topographic Features of the Globe）

眼球形狀與大小

• 眼球（globe）不是正球體：cornea（角膜）曲率半徑 8 mm，小於 sclera（鞏膜）的 12 mm；成人前後徑約 23–25 mm、平均橫徑 24 mm → 呈 oblate spheroid（扁球體），赤道半徑大於極半徑。p.47
• 三個腔室：anterior chamber（前房）（虹膜與角膜之間，充滿 aqueous（房水））、posterior chamber（後房）（虹膜之後、玻璃體之前，內含水晶體，也充滿房水）、vitreous cavity（玻璃體腔）（最大，內含 vitreous gel）。p.47–48
• 前房平均深度 3.11 mm、容積 220 μL；後房容積 60 μL；玻璃體腔占全眼容積三分之二以上（5–6 mL）；成人全眼總容積約 6.5–7.0 mL。p.48
• 眼球三層同心結構：外層保護層（透明 cornea + 不透明白色 sclera，由 collagen（膠原）構成；角膜提供主要屈光力）、中層血管層 uvea（葡萄膜）（iris、ciliary body、choroid；供應外層視網膜氧氣並製造房水）、內層神經層 retina（視網膜）。p.48
• 由正面看角膜呈橢圓：鞏膜與結膜在上下方覆蓋角膜略多於內外側；limbus（角膜緣）呈藍灰色、半透明。p.48

Table 2-1 Dimensions and Contents of the Adult Eye（成人眼的尺寸與內容物）

出處（Table 2-1）p.49

二、淚膜（Tear Film）

• 角膜與結膜合稱 ocular surface（眼表），表面覆蓋三層 tear film（淚膜）：p.49–50
• 外層 lipid layer（脂質層）：由 meibomian glands（瞼板腺）分泌，有助減少蒸發並穩定淚膜。p.49
• 中層 mucoaqueous layer（黏液水層）：親水性，由 lacrimal gland（淚腺）／accessory lacrimal glands（副淚腺）與 conjunctival goblet cells（結膜杯狀細胞）分泌，含多種成分而呈凝膠狀；Fig 2-2 圖示成分包括 goblet cell mucin MUC5AC、cleaved membrane mucins、EGF、TGF-β、IL-1RA、IgA、defensins、lactoferrin、MMP-9、TIMP1；圖說：此層除提供生長因子、防禦病原、回應眼表發炎外，也是氧氣到達無血管角膜的介質。p.49
• 內層 glycocalyx（醣萼）：由 goblet cells 及結膜、角膜上皮細胞分泌，含 membrane-associated mucins（MUC 1、4、16），介導黏液水層與表面上皮的互動，使凝膠狀黏液水層能平順滑過眼表。p.49–50
• Conjunctival goblet cells（結膜杯狀細胞）參與分泌淚膜的 mucoaqueous layer 與 glycocalyx；neurosensory retina（神經感覺視網膜）的細胞則見第十一節（rods、cones、horizontal、bipolar、amacrine、ganglion cells 與 Muller cells 等膠細胞）⁠^Q113。p.49–50, p.89, p.92, p.97
• 淚膜功能：潤滑角膜與結膜、促進溶質（包括氧氣）交換、眼表抗菌防禦、清除碎屑。p.50
• 角膜表面的空氣–淚膜界面因空氣與淚膜折射率不同，是眼睛主要的屈光面之一；淚膜異常可嚴重影響眼表完整性，進而影響視力。p.50

三、角膜（Cornea）

總論與 Characteristics of the Central and Peripheral Cornea

• 角膜為透明、無血管組織，分 5 層：epithelium（上皮）、Bowman layer（包氏層）、stroma（基質）、Descemet membrane（德士密膜）、endothelium（內皮）。p.50–51
• 角膜覆蓋眼球表面的六分之一；折射率 1.376、平均曲率半徑 8 mm；屈光力 43.25 D，占全眼 58.60 D 的大部分。p.51
• 氧氣來自空氣與眼瞼血管，溶於淚液後經淚膜傳給角膜；大分子與養分則來自 aqueous humor（房水）。p.51
• 成人角膜水平徑約 11–12 mm、垂直徑約 10–11 mm；後表面比前表面更彎 → 中央較薄（500–600 μm），周邊較厚（1000 μm）。p.51
• 典型成人角膜維持 prolate（長橢圓）形：中央陡、周邊平，且鼻側與上方變平的程度大於顳側與下方；oblate（中央平、周邊陡，例如近視雷射切削後）、hyperprolate（例如遠視雷射切削後）；了解此地形對隱形眼鏡驗配與屈光手術很重要。p.51

出處（Fig 2-3 與各層內文）p.50, p.52–54

Epithelium and Basal Lamina（上皮與基底層）

• 角膜上皮：lipophilic（親脂）、nonkeratinized stratified squamous epithelium（非角化複層鱗狀上皮），源自 surface ectoderm（表皮外胚層），4–6 層細胞、通常厚 40–50 μm⁠^Q947。p.52
• 最深層 basal cells（基底細胞）寬 12 μm、密度約 6000 cells/mm2，以 hemidesmosomes（半橋粒）附著於下方 basal lamina（並錨定到 Bowman layer）；外傷破壞這層時，半橋粒重建不良可能導致 recurrent corneal erosion（反覆性角膜上皮糜爛）；此層受破壞也可能導致結疤⁠^Q168。p.47, p.52
• 其上為 2 或 3 層多角形 wing cells（翼細胞）；最表面 1–2 層 surface cells 極薄（30 μm），以 tight junctions（緊密連接）相連 → 形成擴散屏障；表層細胞頂膜有 microvilli（微絨毛）使頂膜高度不規則，淚膜使表面光學平滑⁠^Q947。p.52
• 較深層細胞以 desmosomes（橋粒）相連，持續由基底向淚膜移行並脫落；同時由角膜緣的 stem cells（幹細胞）向中央移行。廣泛 limbal stem cell 損傷（如 chemical burn（化學灼傷）、trachoma（砂眼））→ 慢性上皮表面疾病。p.52

• （本章外，BCSC 8 第 1 章）BCSC 8 稱角膜上皮為 hydrophobic（疏水）（本章 p.52 用 lipophilic（親脂））；成熟表層細胞最外表面形成 microvilli（glycocalyx）；基底細胞分泌連續、厚 50 nm 的 basement membrane，由 type IV collagen、laminin 與其他蛋白組成⁠^{Q947 Q168}。BCSC 8 p.11
• （本章外，BCSC 8 第 1 章）Corneal apex（角膜頂點）＝曲率最大點，通常在瞳孔中心顳側；corneal vertex（角膜頂）＝line of sight（視線）與角膜表面的交點（注視時同軸照明下的角膜反光點），不一定與 corneal apex 或 optical zone 中心重合⁠^Q947。BCSC 8 p.11

Bowman Layer（包氏層）

• 位於上皮 basal lamina 之下，由隨機分布的 collagen fibrils 組成，是前基質的變形區，厚 8–15 μm。p.52–53
• 與 Descemet membrane 不同，Bowman layer 受傷後不會恢復，而是由疤痕組織取代⁠^Q168。p.53

Stroma（基質）

• 厚 470–500 μm，約占角膜總厚度 90%；由製造膠原的 keratocytes（角膜細胞）、ground substance（基質）與 collagen lamellae（膠原板層）組成。p.53
• 前三分之一基質的膠原板層斜向排列（有部分交織）；後三分之二為互相垂直的板層，且較不緻密（less compact）；BCSC 8 亦寫前基質比後基質緻密（keratocytes 較多、膠原板層交織程度較高）⁠^Q947。p.53；BCSC 8 p.12
• 膠原纖維橫貫整個角膜直徑，粗細與間距非常均一 → 角膜透明；水腫把纖維撐開 → 基質混濁。p.53
• 膠原以 type I 為主、部分 type V；type III 與傷口癒合有關；type VI 纏繞於纖維間、黏合板層；type VII 形成上皮的 anchoring fibril（錨定纖維）。p.53
• Ground substance 為 proteoglycans；其 glycosaminoglycan（GAG，醣胺聚醣）（如 keratan sulfate）帶負電、傾向互相排斥，並吸入鈉離子、繼而吸入水 → 產生基質的 swelling pressure（膨脹壓）⁠^Q947。p.53
• 角膜約有 2.4 million 個 keratocytes，占基質體積約 5%；密度前方（1058 cells/mm2）高於後方（771 cells/mm2）；富含粒線體、粗糙內質網與 Golgi，以 gap junctions 溝通，超微結構似 fibrocyte；扁平且在冠狀面均勻分布，使其對透光的干擾極小。p.53
• 基質最深處有薄的無細胞層（10–20 μm），緊貼 Descemet membrane，稱 Dua layer，是 deep anterior lamellar keratoplasty（DALK，深層前板層角膜移植）的重要標記。p.53

Descemet Membrane（德士密膜）

• 角膜內皮的 basal lamina，PAS 陽性，是真正的 basement membrane，厚度隨年齡增加：出生 3–4 μm → 成人 10–12 μm。p.53–54
• 分前 banded zone（胎兒期形成，4.6 ± 0.4 μm）與後 nonbanded zone（內皮終生持續分泌，成人平均 11.8 ± 0.4 μm，每年增加約 0.1 μm），記錄了內皮的合成歷史。p.54
• 如同其他 basal laminae，Descemet membrane 富含 type IV collagen（第四型膠原）；水晶體囊（同為 basal lamina）也富含 type IV collagen⁠^Q168。p.54, p.83
• 周邊贅生物 Hassall-Henle warts 常見，尤其在老年人；中央贅生物 corneal guttae 典型見於 Fuchs endothelial dystrophy（Fuchs 內皮失養症），也可能隨年齡增加出現。p.54

Endothelium（內皮）

• 厚 4–6 μm，單層六角形細胞，源自 neural crest（神經嵴）（因此屬 neuroectodermal origin）。p.54
• 年輕成人約 500,000 個細胞，密度中央約 3000/mm2、周邊可達 8000/mm2；人類內皮分裂能力有限，細胞總數隨年齡下降；可在 slit lamp 以 specular microscopy（鏡面顯微鏡）觀察。p.54
• 頂面朝前房、基底面分泌 Descemet membrane；年輕內皮細胞通常核大、粒線體豐富，主動離子運輸把水帶出基質 → 維持 stromal deturgescence（基質脫水狀態）與透明⁠^Q168。p.54–55
• 手術傷害、發炎或疾病（如 Fuchs endothelial corneal dystrophy）造成內皮失能與流失，可能導致 endothelial decompensation、基質水腫、視力下降；細胞流失後殘存細胞攤平、變大，密度下降。Fuchs 的 specular 影像：polymegathism（細胞變大）、pleomorphism（大小形狀不一）、guttae 暗區。p.55

Corneal Nerves（角膜神經）

• 角膜是人體神經分布最密的組織；神經主要來自 long ciliary nerve（長睫狀神經）（nasociliary nerve 的分支，nasociliary 屬 trigeminal nerve 眼支 CN V1），在視神經周圍穿過鞏膜後到角膜。p.55
• 四層：midcorneal stromal nerves、subepithelial nerve plexus、subbasal nerve plexus（位於 Bowman layer 之上）、intraepithelial nerve terminals。神經放射狀穿入前基質，在角膜緣 1 mm 內失去髓鞘。p.55–56
• 角膜上皮的神經末梢密度是全身上皮組織中最高；協助產生痛、觸、溫度感覺，並分泌 neuropeptides 與生長因子支持上皮與傷口癒合。p.56
• CN V1 分支提供的眼表痛覺與 lacrimal system（淚液系統）、orbicularis oculi（眼輪匝肌）配合，分別引發反射性流淚與眨眼。p.56

四、角膜緣（Limbus）

• Limbus（又稱 corneoscleral junction（角鞏膜交界））是周邊角膜與前鞏膜的移行帶；解剖學家、病理學家與臨床醫師的定義不同。p.56
• 重要性有三：與前房隅角的關係、作為手術標記、供應角膜上皮 stem cells；另外也是 collector channels（集液管）連接 Schlemm canal 與 aqueous veins（房水靜脈）的通道。p.47, p.56–57
• 角膜緣的結構：conjunctiva 與 limbal palisades of Vogt（Vogt 柵欄）（角膜幹細胞所在）、episclera（鞏膜上層）、角鞏膜基質交界、房水流出裝置（collector channels）。p.57
• Corneoscleral junction 的中央界為連接 Bowman layer 末端與 Schwalbe line（Descemet membrane 的終點）的平面；內側後界為 scleral spur（鞏膜突）的前端。p.57
• Surgical limbus（手術角膜緣）有時稱 gray/blue zone，是白內障與青光眼手術切口的外部標記；藍灰色來自光線穿過斜向的角膜–鞏膜交界面而散射，此移行在 1–2 mm 內逐漸發生；藍灰帶的後緣是一致的外部標記，在各經線都對應位於小樑網上方的內部角鞏膜交界。p.57

五、鞏膜（Sclera）

範圍與厚度

• 鞏膜覆蓋眼球表面後方的六分之五，前方開口給角膜、後方開口給視神經；直肌肌腱附著於淺層鞏膜膠原；Tenon capsule（Tenon 囊）在前方覆蓋鞏膜與直肌，外面再由 bulbar conjunctiva（球結膜）覆蓋，兩者在角膜緣附近融合。p.57
• 最薄處在直肌附著點正後方（0.3 mm）；最厚處在後極視神經頭周圍（1.0 mm）；赤道部 0.4–0.5 mm；直肌附著點前方 0.6 mm。因厚度變化，斜視與視網膜剝離手術縫合須避免穿孔⁠^Q178。p.58

出處 p.58

• 鈍傷後鞏膜破裂最常見部位：superonasal quadrant（鼻上象限）靠近角膜緣；與角膜緣平行、位於撞擊點對側的環狀弧；直肌附著點後方。p.58

血管、通道與構造

• 鞏膜與角膜一樣基本上無血管，只有角膜緣後方的 intrascleral vascular plexus（鞏膜內血管叢）與 episcleral vessels（鞏膜上層血管）。p.58
• Episcleral vessels 分兩層：superficial plexus（淺層）位於 Tenon 囊下、放射狀走向 → episcleritis（鞏膜上層炎）侵犯此層；deep episcleral plexus（深層）貼在鞏膜表面 → scleritis（鞏膜炎）侵犯此層。p.47, p.58
• Emissaria（導血管通道）：anterior emissaria（anterior ciliary arteries 穿入，位於直肌附著點前方）；middle emissaria（vortex veins（渦靜脈）出口）；posterior emissaria（lamina cribrosa（篩板）、short 與 long posterior ciliary vessels 及 ciliary nerves 穿入）。p.58
• 脈絡膜 malignant melanoma（惡性黑色素瘤）經 middle emissaria（渦靜脈通道）向眼外延伸。p.59
• Axenfeld loops（Axenfeld 神經環）：供應角膜的睫狀神經分支有時在鼻側與顳側角膜緣後方穿出鞏膜成環；此環有時帶色素，因而曾被誤認為葡萄膜組織或 malignant melanoma。p.59
• 直肌附著點前方的 episclera 為緻密血管性結締組織，深面與淺層鞏膜融合、淺面與 Tenon 囊及結膜融合；scleral stroma 由膠原束、fibroblasts 與中等量 ground substance 組成。p.59
• 鞏膜膠原粗細形狀不一、末端漸細（不像角膜是連續纖維）；鞏膜內層 lamina fusca（棕黑層）與葡萄膜的 suprachoroidal、supraciliary lamellae 融合⁠^Q339。p.59
• 鞏膜不透明呈瓷白，主因：膠原纖維間距與直徑變異較大、纖維交織程度較高；角膜透明另一原因是缺乏血管。p.59

六、前房、隅角與房水流出（Anterior Chamber）

前房與隅角結構

• 前房前界為角膜，後界為 iris diaphragm（虹膜）與瞳孔。p.60
• Anterior chamber angle（前房隅角）（角膜與虹膜交接處）包含：Schwalbe line、Schlemm canal 與 trabecular meshwork（小樑網）、scleral spur（鞏膜突）、ciliary body 前緣（縱行肌纖維附著於鞏膜突）、peripheral iris（周邊虹膜）⁠^Q155。p.60
• Ora serrata（鋸齒緣）是遠周邊視網膜與 pars plana 的交界，可用 contact lens examination（接觸鏡檢查）或 indirect ophthalmoscopy（間接眼底鏡）觀察，通常需加 scleral depression（鞏膜壓迫）⁠^Q155。p.87
• 前房深度平均 3.11 mm：無水晶體眼、人工水晶體眼、近視較深，遠視較淺；一般成人眼前房中央最深，最窄處在隅角隱窩稍中央側。p.60
• Internal scleral sulcus（鞏膜內溝）外側容納 Schlemm canal、內側容納小樑網；前緣是 Schwalbe line（Descemet membrane 的周邊終點）、後界標記是 scleral spur。睫狀肌縱行纖維附著於鞏膜突，收縮時撐開小樑間隙。p.64
• Scleral spur cells：環狀排列、似 myofibroblast（肌纖維母細胞）具收縮性，形似 mechanoreceptor（機械感受器）、有感覺神經支配，並以彈性組織連到小樑網；實驗中 vasoactive intestinal polypeptide（VIP）或 calcitonin gene–related peptide（CGRP）刺激可增加房水流出。p.64
• High-resolution ultrasound biomicroscopy（UBM，超音波生物顯微鏡）可在活體提供前段二維影像，觀察病理狀態下各結構關係。p.62, p.64

房水流出路徑與眼壓

• 房水由後房的 ciliary body 製造 → 經瞳孔入前房 → 兩條主要路徑：① trabecular pathway（小樑網路徑）：小樑網 → Schlemm canal → episcleral veins；② uveoscleral pathway（葡萄膜鞏膜路徑）：經虹膜根部與睫狀體表面進入 suprachoroidal space（脈絡膜上腔）。p.60
• Uveoscleral outflow 在年輕人最多可占 50%，一般認為隨年齡減少。p.60
• 兩條路徑最後都進入眼部靜脈並回流到 cavernous sinus（海綿竇）；IOP（眼壓）取決於房水生成速率、小樑網阻力與接收房水的靜脈壓 → 胸內壓或海綿竇內壓力變化可經靜脈系統使眼壓上升。p.60, p.62
• 第三條路徑：房水穿過玻璃體與視網膜進入脈絡膜；生理上對眼壓影響極小，但對維持視網膜貼附很重要。p.62

Trabecular Meshwork（小樑網）

• 流出裝置由角膜、鞏膜、虹膜與睫狀體來源的組織構成；小樑網是環狀海綿狀結締組織，內襯 trabeculocytes（小樑細胞）：具收縮性（可能影響流出阻力），也有 phagocytic（吞噬）特性⁠^{Q1176 Q1202}。p.64
• 橫切面約呈三角形：頂點在 Schwalbe line，底部由 scleral spur 與 ciliary body 構成。p.64
• 分三層：uveal、corneoscleral、juxtacanalicular（近管組織，緊鄰 Schlemm canal）；由 Schwalbe line 拉到 scleral spur 的假想線區分 uveal（內側）與 corneoscleral（外側）。p.64
• 小樑網老化：色素增加、小樑細胞數減少、小樑細胞下方的 basement membrane（基底膜）增厚；小樑片增厚 2–3 倍；內皮細胞減少、結締組織增加、碎屑堆積、細胞外 glycosaminoglycans 累積 → 這些變化可能增加房水流出阻力，open-angle glaucoma（隅角開放性青光眼）時更明顯⁠^{Q167 Q189 Q1142 Q1202 Q1251}。p.64–65
• Uveal meshwork：面向前房，由索狀小樑構成，彈性纖維比 corneoscleral 少；其小樑細胞通常含 pigment granules（色素顆粒）；孔隙較不圓、較大⁠^{Q1142 Q189}。p.65
• Corneoscleral meshwork：薄、扁平、有孔的結締組織片層狀排列；每根小樑表面覆單層薄小樑細胞（含多個 pinocytotic vesicles），細胞的 basal lamina 構成小樑外皮，內核為膠原與彈性纖維。p.65
• Juxtacanalicular meshwork：包覆整個 Schlemm canal 並構成其內壁；其中的 endothelial meshwork 為多層鬆散細胞網，細胞間隙最寬可達 10 μm，房水由此滲到 Schlemm canal 內皮；此區對流出阻力的貢獻最大，部分因路徑窄而曲折、部分因細胞外 proteoglycans 與 glycoproteins 的阻力；JCT 內的 endothelial meshwork 是房水流出阻力最高點（Fig 2-18：阻力最高點在 juxtacanalicular layer）⁠^{Q189 Q1221}。p.63, p.65
• 孔隙：uveal meshwork 的小樑孔隙比 corneoscleral meshwork 的不圓且較大（p.65）；流出阻力最高處在 juxtacanalicular meshwork（p.63, p.65）⁠^Q189。p.63, p.65
• MIGS（microinvasive glaucoma surgery，微創青光眼手術）之一是把 microstent 放進 Schlemm canal，繞過阻力最大的小樑網以增加流出。p.67

• （本章外，BCSC 10 第 2 章）每眼約有 200,000–300,000 個小樑網細胞；多數年長成人的小樑網細胞質內含大量色素顆粒；隨年齡細胞數減少、其下基底膜增厚，可能增加流出阻力；小樑網細胞具吞噬功能；juxtacanalicular meshwork 被認為是流出阻力的主要部位⁠^{Q1221 Q1142}。BCSC 10 p.25

Schlemm Canal（Schlemm 管）

• 環狀管道，很像 lymphatic vessel（淋巴管）；由連續單層、無窗孔的內皮加薄層結締組織壁構成；內皮 basement membrane 不明顯；內皮細胞側壁以 tight junctions 相連⁠^{Q1142 Q1176 Q1202 Q1221}。p.65
• 內皮細胞頂面與底面都有 micropinocytotic vesicles（微胞飲小泡）；沿管內壁另有較大的 giant vacuoles（巨大空泡），單層膜，大小與數目隨眼壓升高而增加，被認為參與壓力依賴性流出⁠^Q189。p.65
• 電顯可見空泡同時開口於基底側與管腔，形成暫時的 vacuolar transcellular channel（跨細胞通道），允許房水 bulk outflow（整體流出）。p.67

• （本章外，BCSC 10 第 2 章）Schlemm canal 類似淋巴管，完全由內皮層襯覆，內皮下為不連續的基底膜；為單一管道，直徑一般約 200–300 μm（差異可很大，可有阻礙流動的狹窄處）；眼壓上升時 Schlemm canal 截面積減少，小樑網則擴張⁠^{Q1176 Q1202 Q1221}。BCSC 10 p.26

Collector Channels（集液管）

• 約 25–30 條 collector channels 由 Schlemm canal 發出，流入 deep 與 midscleral venous plexuses；其中最多 8 條直接以 aqueous veins（房水靜脈）流入 episcleral venous plexus，以 biomicroscopy（裂隙燈）可在結膜看到（Fig 2-23 顯示房水與血液的層流與混合）⁠^Q189。p.67–68
• Fig 2-22：Sondermann channels 為由 Schlemm canal 伸入小樑網的盲端小憩室；collector channels 吻合成 intrascleral 與 deep scleral venous plexuses；aqueous veins 由 intrascleral plexus 發出、直接接 episcleral veins；動脈供應雖貼近 Schlemm canal，但兩者沒有直接相通⁠^Q189。p.68

七、葡萄膜與虹膜（Uvea、Iris）

Uvea（葡萄膜）總論

• Uvea（uveal tract）是眼睛主要血管層，三部分：iris（anterior uvea）、ciliary body（anterior pars plicata 與 middle pars plana）、choroid（posterior uvea）。p.69
• 葡萄膜只在 3 處與鞏膜緊密附著：scleral spur、vortex veins 出口、optic nerve；這些附著點造成脈絡膜剝離典型的前方圓頂狀外觀⁠^Q295。p.69
• 2005 SUN（Standardization of Uveitis Nomenclature）Working Group 依主要發炎部位分類：anterior uveitis（前房）、intermediate uveitis（玻璃體）、posterior uveitis（視網膜或脈絡膜）、panuveitis（前房、玻璃體及視網膜或脈絡膜）。p.70

• （本章外，BCSC 4 第 11 章）BCSC 4 將三處緊密附著寫為 scleral spur、emissarial canals（vortex veins 與 posterior ciliary arteries/nerves 出口）及 optic nerve，這些點限定了 suprauveal space（葡萄膜上腔）積液與出血的範圍⁠^Q295。BCSC 4 p.215

Iris（虹膜）外觀

• 虹膜是葡萄膜最前方、可見的部分，由 mesodermal tissue（血管、結締組織）與 neuroectodermal tissue（平滑肌、上皮細胞、melanocytes）組成；虹膜顏色有遺傳成分，取決於 melanocytes 與其他色素細胞的相對密度。p.70
• 表面地形：pupillary margin（瞳孔緣）、pupillary zone、collarette（虹膜捲縮輪）、crypts（隱窩）、iris root（虹膜根部）。Collarette 把表面分為周邊 ciliary zone 與中央 pupil zone；sphincter 在 pupil zone、dilator 在 ciliary zone；collarette 可完整或不完整，是 hyaloidal system（玻璃體血管系統）的前方殘跡。p.70, p.72
• Crypts 是虹膜變薄處 → 位於周邊時是 laser iridotomy（雷射虹膜切開術）的好目標。p.72
• Iris root 與 pupillary margin 相對較薄 → 鈍傷後較易受傷，分別造成 iridodialysis（虹膜根部斷離）與 sphincter tears／traumatic mydriasis（外傷性瞳孔放大）。p.71
• 散瞳時虹膜被拉出許多皺褶；縮瞳時前表面較平滑。p.72

虹膜構造

• 本章列出虹膜主要結構：stroma、vessels and nerves、dilator muscle 與 anterior pigmented epithelium、sphincter muscle、posterior pigmented epithelium⁠^Q339。p.72
• Stroma（基質）：melanocytes、非色素細胞、膠原纖維與含 hyaluronic acid 的基質；房水可在虹膜前緣疏鬆基質內自由流動；各色虹膜基質的整體結構相似，顏色差異與 anterior border layer 及深層基質的色素量有關（藍色虹膜基質色素淡、棕色虹膜基質色素濃）。p.72
• Vessels（血管）構成基質的大部分，多呈放射狀，由 major arterial circle（大動脈環）發出走向瞳孔；collarette（虹膜最厚處）一帶動靜脈弓吻合成常不完整的 minor vascular circle（小動脈環）。Major arterial circle 位於睫狀體頂端，不在虹膜⁠^Q188。p.73
• 虹膜微血管管徑相對大，內皮 nonfenestrated（無窗孔），外有 basement membrane、pericytes 與膠原絲帶；intima 無 internal elastic lamina。有髓與無髓神經纖維負責感覺、血管運動與肌肉功能⁠^Q161。p.73
• Dilator muscle（瞳孔擴大肌）：由 anterior pigmented epithelium 發育、源自 neuroectoderm；與 posterior pigmented epithelium 平行並位於其前方；為 myoepithelial cells，肌原纖維主要在基底部、向前伸入基質，黑色素體與核在頂部。有交感與副交感雙重支配：受 sympathetic α1-adrenergic 刺激收縮，cholinergic 副交感刺激可能有抑制作用⁠^Q295。p.73–74
• Sphincter muscle（瞳孔括約肌）：亦源自 neuroectoderm；環狀平滑肌帶，位於瞳孔緣附近的深層基質、posterior pigmented epithelium 前方（組織上通常在瞳孔緣 1 mm 內）；主要由 Edinger-Westphal nucleus 發出、隨 CN III 走的副交感纖維支配，對 muscarinic 刺激有反應；交感支配似乎有抑制作用，幫助括約肌在暗處放鬆⁠^Q295。p.70, p.74
• Posterior pigmented epithelium（iris pigment epithelium，IPE，虹膜色素上皮）：色素濃、外觀絲絨般均勻；與睫狀體 nonpigmented epithelium 連續，因此也與神經感覺視網膜連續；基底面朝後房，頂面朝基質並與前層上皮相貼。p.74
• IPE 繞過瞳孔緣形成 pigment ruff；rubeosis iridis（虹膜紅變）時色素上皮可進一步翻到前表面，稱 ectropion。「Ectropion uveae」其實是誤稱：IPE 源自 neuroectoderm（非 neural crest），不屬於葡萄膜。p.74

• （本章外，BCSC 4 第 11 章）BCSC 4 把虹膜分 4 層：anterior border layer、stroma、muscular layer（dilator 與 sphincter）、iris pigment epithelium（前、後兩層）⁠^Q339。BCSC 4 p.216–217
• （本章外，BCSC 4 第 11 章）Iris nevus（虹膜痣）可有多種生長型態與細胞外觀，但沒有 cellular atypia 與顯著 mitotic activity⁠^Q339。BCSC 4 p.225

八、睫狀體（Ciliary Body）

形態與分區

• 橫切面呈三角形，連接前後段；頂點朝後指向 ora serrata，底部發出虹膜；睫狀體與鞏膜唯一的附著在其底部——縱行肌纖維附著於 scleral spur。p.74
• 兩大功能：房水生成與水晶體調節；也參與小樑網與 uveoscleral 流出。p.74
• 睫狀體寬 6–7 mm，分 pars plana 與 pars plicata 兩部分⁠^Q339。p.75
• Pars plana（睫狀體平坦部）：相對無血管、平滑、有色素，寬 4 mm，由 ora serrata 延伸到 ciliary processes；玻璃體腔最安全的後方手術入路，位於距角膜緣 3–4 mm。p.75
• Pars plicata（睫狀體皺襞部）：血管豐富，約 70–80 個放射狀皺褶即 ciliary processes（睫狀突）；zonular fibers（懸韌帶）主要附著於睫狀突之間的谷，也沿 pars plana 附著。p.75
• Intermediate uveitis（中間葡萄膜炎）侵犯玻璃體的發炎主要源自 pars plana；多數為 idiopathic，常稱 pars planitis。p.75
• 每個睫狀突的微血管叢由 major arterial circle 前後走向的小動脈供應，在突頂由 1 或 2 條大小靜脈引流；小動脈平滑肌張力影響微血管靜水壓，也影響血液進入微血管叢或直接分流到脈絡膜靜脈 → 影響房水生成速率。p.75

Ciliary Epithelium and Stroma（睫狀上皮與基質）

• 睫狀體內襯雙層上皮：內層 nonpigmented ciliary epithelium（NPE，非色素睫狀上皮）、外層 pigmented ciliary epithelium（色素睫狀上皮）；兩層細胞頂對頂（apex to apex），以複雜連接與指狀交錯融合⁠^Q295。p.75
• NPE 的 basal lamina 朝向後房；色素上皮的 basal lamina 附著於睫狀體基質與血管，且較厚、較均質。p.75
• NPE 近頂端外側細胞間的 tight junctions（zonulae occludentes）維持 blood–aqueous barrier（血液–房水屏障）⁠^Q161。p.75
• 色素上皮在整個睫狀體相當一致：立方形，有基底摺疊、大核、粒線體、發達內質網與大量 melanosomes。NPE 在 pars plana 傾向立方形、在 pars plicata 傾向柱狀，也有多個基底摺疊、豐富粒線體與大核；其內質網與 Golgi 對房水生成很重要。p.75
• 雙層上皮內面的 basement membrane 構成睫狀體的 internal limiting membrane（ILM）；老年眼此膜增厚、呈層狀（Fig 2-29）。p.76–77
• 睫狀體基質（葡萄膜部分）：較大的 fenestrated（有窗孔）微血管、膠原纖維與 fibroblasts。p.75
• 動脈主要來自 anterior ciliary arteries 與 long posterior ciliary arteries，兩者匯合成多層動脈叢：淺層 episcleral plexus、較深的 intramuscular plexus 與不完整的 major arterial circle；major arterial circle 常被誤歸於虹膜，實際位於 angle recess 後方的睫狀體內。主要靜脈經 vortex system 向後引流，部分經 intrascleral venous plexus 與 episcleral veins 流到角膜緣區⁠^Q188。p.76

• （本章外，BCSC 2 第 9 章）Blood–aqueous barrier（血液–房水屏障）由以下 tight junctions 構成：nonpigmented ciliary epithelium、iris vasculature、inner wall endothelium of the Schlemm canal（Schlemm 管內壁內皮）；此屏障限制血漿蛋白進入房水，使房水基本上不含蛋白⁠^Q161。BCSC 2 p.281–282

Ciliary Muscle（睫狀肌）

• 三層肌纖維：longitudinal（縱行，最外層、占大部分，附著 scleral spur）、radial（放射狀，中段）、circular（環狀，最內）；臨床上三者作為一體運作。p.76, p.78
• Presbyopia（老花）與水晶體（而非睫狀肌）的年齡變化有關；但睫狀肌仍會老化：肌束間結締組織增加、收縮後彈性回復喪失。p.78
• 平滑肌特徵：多肌原纖維含電子緻密附著體、粒線體、肝醣顆粒；前方彈性肌腱附著於 scleral spur，斜行與環狀纖維尖端附著於小樑網。p.78
• 支配：主要是 CN III 副交感纖維經 short ciliary nerves（短睫狀神經）；其中約 97% 到睫狀肌（調節）、約 3% 到虹膜括約肌；交感纖維可能幫助放鬆。Cholinergic drugs 使睫狀肌收縮；因部分纖維以肌腱附著 scleral spur，收縮會撐開小樑間隙、增加房水流出。p.78

Supraciliary Space（睫狀體上腔）

• 位於鞏膜下方、脈絡膜與睫狀體上方的潛在空間；某些病理狀況（如 uveal effusion syndrome（葡萄膜積液症候群））可積液擴張，也是潛在的給藥部位。p.79

九、脈絡膜（Choroid）

分層與血流

• 脈絡膜是葡萄膜後部，供應外層視網膜養分；平均厚 0.25 mm，含 3 層血管：choriocapillaris（脈絡膜微血管層，最內層）、中層小血管 Sattler layer、外層大血管 Haller layer⁠^Q339。p.79
• 灌流來自 long 與 short posterior ciliary arteries，以及穿入的 anterior ciliary arteries；靜脈經 vortex system 引流。p.79–80
• Fig 2-32：short posterior ciliary arteries 供應後極到赤道的 choriocapillaris，後睫狀動脈的 recurrent branches 供應赤道前的 choriocapillaris；anterior ciliary artery 與後睫狀循環吻合並參與 episcleral plexus，其分支參與供應前方 choriocapillaris；另標示 major arterial circle 與其 iris branch、circle of Zinn-Haller、short PCA 的 pial branches。虹膜血管由 major arterial circle 發出（p.73）；anterior 與 long posterior ciliary arteries 匯合成多層動脈叢，其中包括不完整的 major arterial circle（p.76）⁠^Q188。p.73, p.76, p.80
• 脈絡膜血流量與其他組織相比很高，每克組織血流超過 renal cortex（腎皮質） → 脈絡膜靜脈血含氧量只比動脈血低 2%–3%⁠^Q100。p.80

• （本章外，BCSC 4 第 11 章）BCSC 4 把脈絡膜分 3 個主要層：lamina fusca（最外層、有色素，與鞏膜有細附著）、stroma（中層疏鬆纖維血管結締組織）、choriocapillaris（最內層，薄壁微血管與 Bruch membrane 相鄰）；choriocapillaris 供應 RPE 與外層視網膜⁠^{Q339 Q295}。BCSC 4 p.218
• 兩冊說法不同：本章寫脈絡膜含 3 層血管——最內 choriocapillaris、中層小血管 Sattler layer、外層大血管 Haller layer（p.79）；BCSC 4 寫 stroma 中外層大血管稱 Sattler layer、中層小血管稱 Haller layer（BCSC 4 p.218）。p.79；BCSC 4 p.218

Choriocapillaris and Choroidal Vessels（脈絡膜微血管與脈絡膜血管）

• Choriocapillaris 是在 RPE 下方單一平面、連續的大口徑微血管層（直徑 40–60 μm），呈 lobular pattern（小葉狀）；管壁極薄、有多個 fenestrations（窗孔），尤其在朝向視網膜的一面；pericytes 位於外壁。p.80–81
• 中層與外層脈絡膜血管無窗孔；大血管如一般小動脈，具 internal elastic lamina 與中膜平滑肌 → fluorescein 等小分子能穿過 choriocapillaris 有窗孔的內皮，但不會從中大型脈絡膜血管滲漏。p.81–82

Choroidal Stroma（脈絡膜基質）

• 基質中有大量 melanocytes，以及偶見 macrophages、lymphocytes、mast cells、plasma cells；細胞間有膠原與神經纖維；淺色眼的脈絡膜色素較少。p.82
• Choriocapillaris 窗孔利於視網膜/RPE 與脈絡膜間的溶質交換，但小到能把 albumin 留在血管內 → 產生的 oncotic pressure（膠體滲透壓）把水拉過視網膜，有助視網膜貼附 RPE。p.82

十、水晶體（Lens）

大小、屈光與調節

• 雙凸結構，位於後房與瞳孔正後方；貢獻一般成人眼 60.00 D 聚焦力中的 20.00 D。p.82
• 赤道直徑出生時 6.5 mm，前 2–3 個十年增加，成人約 9–10 mm；前後厚度出生時約 3 mm，第二個十年後增加，80 歲時約 6 mm。生長伴隨前表面曲率半徑縮短（理應增加屈光力），但水晶體內部折射率梯度的代償變化抵消了此效應。p.82
• 年輕時看近：睫狀肌收縮 → 肌肉團向前、向內移 → 懸韌帶張力放鬆 → 水晶體變球狀，前表面曲率半徑縮短。p.82
• 看遠時懸韌帶處於張力下、水晶體較扁；調節時睫狀肌收縮使懸韌帶近端附著前移、內移，水晶體更球狀。p.86
• 調節力隨年齡穩定下降（表）；原因：水晶體變大、力學關係改變、晶體蛋白變化造成 nucleus 變硬；懸韌帶附著幾何與囊彈性改變也可能參與。p.82

出處 p.82

• 水晶體無神經、無血管；胚胎期 hyaloid vasculature 退化後，完全依賴房水與玻璃體提供養分；自胚胎期起即被 basal lamina（lens capsule）完整包覆。p.82–83

Capsule（水晶體囊）

• Lens capsule 由水晶體上皮產生，富含 type IV collagen 與其他基質蛋白⁠^Q168。p.83
• 前囊（覆蓋上皮）終生持續合成 → 越來越厚；後方沒有上皮 → 後囊厚度維持不變。文獻引用的成人數值為前囊中央厚約 14 μm、後囊中央厚約 4 μm，但數值可能因個體與囊上位置而異⁠^Q1292。p.83
• 囊由與表面平行、成層排列的細絲構成；前囊含 fibrogranular material（鑑定為 laminin），超微結構上後囊沒有；後囊薄，可能成為白內障手術時的破裂點⁠^Q1292。p.83

• （本章外，BCSC 11 第 2 章）水晶體囊最厚處在前、後 preequatorial zones（近赤道區），最薄在中央後極，可能只有 2–4 μm⁠^Q1292。BCSC 11 p.20

Epithelium（水晶體上皮）

• 位於前囊與赤道囊下，後囊下沒有上皮；細胞基底面貼囊（無特化附著點），頂面朝向水晶體內部，側緣交錯、幾乎無細胞間隙；核明顯、胞器少。p.83, p.85
• 區域差異：central zone 為穩定細胞群，數目隨年齡緩慢減少；intermediate zone 細胞較小、偶有分裂；赤道部 lens bow 的 preequatorial 立方細胞排成經線列，構成 germinative zone（生發區）——在此分裂、向前後延長並分化為 fiber cells；人類水晶體細胞分裂終生持續，造成水晶體持續生長。p.85
• 超音波乳化術後殘留的生發細胞可能因異常增生與移行造成 posterior capsule opacification（PCO，後囊混濁）；影響視力時以 YAG laser capsulotomy 處理；手術技術與 IOL（intraocular lens，人工水晶體）設計的改良使細胞移行減少、PCO 發生率降低。p.85

Fibers（水晶體纖維）

• 新纖維不斷形成並壓縮舊纖維，舊層位於中央，包圍胚胎期形成的 embryonic 與 fetal nuclei；nucleus 與 cortex 之間是漸進移行，無明確形態界線；endonucleus、nucleus、epinucleus、cortex 是手術上的用語。p.85
• 裂隙燈下 cortex 可見層狀的 zones of discontinuity；fiber cells 橫切面為六角形、呈紡錘狀、有互鎖指狀突起；高折射率來自 fiber 胞質中高濃度的 crystallins（α、β、γ）。p.85
• Lens sutures：纖維前後端交錯形成；胎兒水晶體為前方 Y 字、後方倒 Y 字縫；隨年齡增加分支，每組新分支對應一個新的 optical zone of discontinuity。p.85

Zonular Fibers（懸韌帶）

• Zonule（suspensory ligament）起自 pars plana 與 pars plicata nonpigmented epithelium 的 basal laminae，主要附著於赤道前、後方的水晶體囊；每條由多條 fibrillin（原纖維蛋白）細絲構成，與赤道部水晶體囊融合。p.85–86
• 外傷、pseudoexfoliation（假性脫落）、uveitis、high myopia 或先天原因造成的懸韌帶無力可能導致 lens subluxation（水晶體半脫位）；Marfan syndrome（馬凡氏症候群）患者的 fibrillin-1 基因致病變異使懸韌帶變弱、水晶體半脫位。p.86

十一、視網膜：神經感覺視網膜（Retina、Neurosensory Retina）

眼底與視網膜兩部分

• Fundus oculi（眼底）是眼底鏡可見的部分：視網膜、其血管與視神經（前表面即 optic disc（視盤））；眼底的紅色來自光線經脈絡膜微血管床、由後方鞏膜反射。p.86–87
• Macula（黃斑）位於顳側血管弓之間，中心為 fovea（中心凹），其中央再有 foveola（中心小凹）。p.87
• 周邊眼底可見脈絡膜血管與 vortex vein ampullae（渦靜脈壺腹），壺腹的位置大致對應眼球赤道（Fig 2-37）⁠^Q99。p.87
• 視網膜與其下的上皮層同源於 optic vesicle（視泡），分兩部分：① neurosensory retina（神經感覺視網膜）：含感光細胞、神經元與其他成分，由 optic cup 內層發育，透明，由 neuronal（神經元）、glial（膠細胞）與 vascular（血管）成分組成；② retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）。p.87
• 神經感覺視網膜的細胞：感光細胞 rods 與 cones、horizontal cells（水平細胞）、bipolar cells（雙極細胞）、amacrine cells（無軸突細胞）、ganglion cells（神經節細胞），以及 Muller cells、astrocytes、microglia 等膠細胞與血管成分⁠^{Q113 Q130}。p.89, p.92–93, p.97
• 神經感覺視網膜的 photoreceptor layer（感光層）由 highly specialized neuroepithelial cells（高度特化的神經上皮細胞）即 rods 與 cones 構成；感光細胞核位於 outer nuclear layer⁠^Q130。p.89, p.96

神經感覺視網膜分層（由內到外）

1. Internal limiting membrane（ILM，內界膜）p.88
2. Nerve fiber layer（NFL，神經纖維層）p.88
3. Ganglion cell layer（GCL，神經節細胞層）p.88
4. Inner plexiform layer（IPL，內叢狀層）p.88
5. Inner nuclear layer（INL，內核層）p.88
6. Middle limiting membrane（MLM，中界膜）p.88
7. Outer plexiform layer（OPL，外叢狀層；中心凹區稱 Henle fiber layer）p.88
8. Outer nuclear layer（ONL，外核層）p.88
9. External limiting membrane（ELM，外界膜）p.88
10. Rod and cone inner segments → outer segments（感光細胞內節 → 外節），外節接 RPEp.88

• 分層列表中 OPL 在中心凹區稱 Henle fiber layer（p.88）；MLM 是位於 OPL 內三分之一的 junctional system，OPL 中由中心凹中央放射出去的感光細胞斜行軸突稱 Henle fiber layer（p.96）⁠^Q1523。p.88, p.96

Neuronal Elements（神經元成分）

• 人類視網膜約有 100–125 million rods 與 6–7 million cones，比例約 20:1；每個感光細胞分 outer segment 與 inner segment。p.89
• 外節被 mucopolysaccharide matrix 包圍並接觸 RPE 頂突；外節與 RPE 之間沒有 tight junction 或其他細胞連接；維持兩層貼合的因素所知甚少，可能包括主動運輸及 van der Waals forces、oncotic pressure、electrostatic forces 等機制。p.89
• Rod 感光細胞由含層層 discs（如一疊硬幣）的外節與中央 connecting cilium 構成；纖毛微管為 9+0 排列（而非運動性纖毛的 9+2）。Rod 內節分外側 ellipsoid（大量粒線體）與內側 myoid（大量肝醣）。p.89
• Ellipsoid 層的粒線體高反射 → OCT 上清楚可見（ellipsoid zone）。p.89
• Rod 突觸體 spherule：單一凹陷容納 2 個 horizontal-cell 突起與 1 個以上中央 bipolar dendrites；cone 突觸體 pedicle 較複雜，與其他 rods/cones、horizontal 與 bipolar 細胞突觸。p.89
• Rod discs 不附著於細胞膜（獨立結構）；cone discs 附著於細胞膜，被認為以膜置換更新。Extrafoveal cones 的 ellipsoid 與 myoid 呈圓錐形、核傾向比 rod 核更靠近 ELM；foveal cones 內節為圓柱形（似 rod），其餘細胞學特徵與 extrafoveal cones（中心凹外錐細胞）相同。p.89
• Horizontal cells 與許多 spherules/pedicles 突觸，突起在 OPL 內水平延伸；bipolar cells 垂直走向，樹突接感光細胞突觸體，軸突在 IPL 與 ganglion 及 amacrine cells 突觸⁠^Q113。p.89
• Ganglion cell 軸突轉為與視網膜內表面平行形成 NFL，再成為視神經軸突；每條視神經超過 1 million 條神經纖維。顳側纖維繞黃斑呈弓形進入視神經頭上下極；papillomacular fibers 由中心凹直行到視神經；鼻側纖維放射狀走行；green（red-free）光可增強神經纖維可見度。p.92

Glial Elements（膠細胞成分）

• Muller cells 由 ELM 垂直延伸到 ILM，核位於 INL；Muller cells 與 fibrous/protoplasmic astrocytes、microglia 提供視網膜 structural support（結構支持）與營養，對正常生理至關重要，並參與 inner blood–retina barrier⁠^Q126。p.92

Vascular Elements（血管成分）與血液視網膜屏障

• 視網膜代謝極高，單位重量耗氧率為全身最高；視網膜血管類似腦血管，維持 inner blood–retina barrier（內血液視網膜屏障）：單層無窗孔內皮，細胞間連接在生理下不讓 fluorescein、horseradish peroxidase 通過⁠^Q100。p.92–93
• 內皮外有 basal lamina，外圍 pericytes（mural cells，抑制內皮增生），與膠細胞一起參與構成 inner BRB；Muller cells 等膠細胞一般附著於血管 basal lamina。p.93
• 視網膜血管缺 internal elastic lamina 與其他血管有的連續平滑肌層；因缺連續平滑肌層，視網膜血管沒有自主神經調控。p.93
• Outer blood–retina barrier（外血液視網膜屏障）＝相鄰 RPE 細胞間的 tight junctions；Fig 2-43 大鼠視網膜切片：fluorescein 自有窗孔的 choriocapillaris 漏出使脈絡膜瀰漫著色，進一步滲入外層視網膜被 RPE 擋住。p.47, p.94
• 雙重循環：內層視網膜由 central retinal artery 分支供應——retinal arterioles 形成 superficial capillary plexus（供 GCL）與 deep capillary plexus（供 INL）；ONL 與其餘外層視網膜由脈絡膜灌流；OPL 是灌流的 watershed（分水嶺）；兩循環的分工隨位置、厚度與光照而變。p.94
• 約 18%–32% 眼睛有源自後睫狀循環的 cilioretinal artery（睫狀視網膜動脈）也供應黃斑 → 部分病例在 central retinal artery occlusion（CRAO，視網膜中央動脈阻塞）後可保留中央視力。p.94
• 視網膜血管特徵：dichotomous branching（二分叉）（與脈絡膜血管不同）；正常不跨越 horizontal raphe（水平縫），跨越時暗示有吻合（常可見於 retinal vein occlusion 後的顳側黃斑）；動脈不與動脈交叉、靜脈不與靜脈交叉；動靜脈交叉處兩血管共用鞘膜，此處常是 branch retinal vein occlusion（BRVO）的發生部位。p.94

Stratification of the Neurosensory Retina（各層細節）

• 感光外節為最外層，與 RPE 頂突互動；兩者間的潛在空間即 retinal detachment（視網膜剝離）的分離面。p.94, p.96
• ELM：subsensory space 的頂，分隔感光細胞核與其內外節；不是真正的膜，而是 junctional system（感光細胞與 Muller cells 的附著點）；通透性高，讓氧氣與大分子由脈絡膜進入外層視網膜。p.96
• ONL 含感光細胞核；OPL 為感光細胞與 bipolar cells 的突觸，horizontal-cell 纖維下行調節傳遞；OPL 也容納由中心凹中央放射出去的 rods/cones 斜行軸突 → 在 perifovea 較厚；這部分放射纖維稱 Henle fiber layer。p.96
• 在 foveola 邊緣，Henle layer 幾乎與 ILM 平行 → 這些細胞外間隙充滿液體或滲出物時呈 petaloid（花瓣狀）或 star-shaped（星狀）型態⁠^Q1675。p.96
• MLM：亦非真膜，是位於 OPL 內三分之一的 junctional system（感光細胞內纖維與 bipolar 突起間的突觸及橋粒連接）；OCT 上有時呈線狀高密度；視網膜血管通常不超過此處⁠^Q1523。p.96
• INL 含 bipolar、Muller、horizontal、amacrine cells 的核；IPL 由 bipolar 與 amacrine 軸突及 ganglion 樹突與其突觸構成；amacrine 與 horizontal cells 可能扮演抑制性角色⁠^{Q113 Q130}。p.97
• GCL 為神經節細胞體；NFL 為其軸突，正常情況下通過視神經 lamina cribrosa 之後才有髓鞘。p.97
• ILM：同樣不是真膜，由 Muller cell footplates 與 basal lamina 附著形成；basal lamina 玻璃體側平滑、視網膜側隨 Muller 細胞起伏；ILM 是視網膜與 cortical vitreous 的接觸點（vitreoretinal interface）。p.97
• 中層與外層的細胞與突起垂直於 RPE 平面，最內層則平行於視網膜表面 → 血或滲出物在外層（小微血管所在處）傾向呈圓形 blot，在 NFL 呈線狀或 flame-shaped（火焰狀）⁠^Q1675。p.97

十二、視網膜地形：黃斑與中心凹（Topography of the Retina）

• 視網膜厚度依部位差異大：最厚在視神經旁的 papillomacular bundle（0.23 mm），最薄在 foveola（0.10 mm）與 ora serrata（0.11 mm）。p.97
• Fig 2-47：papillomacular bundle 的 GCL 最厚；macula 的 GCL 為 ≥2 層細胞；周邊視網膜 GCL 單層、內外核層較薄；fovea 只有 ONL 與感光細胞。p.98

Macula（黃斑）

• 臨床上視網膜專科傾向把位於顳側血管弓之間、直徑 5–6 mm 的區域視為 macula；組織學定義：神經節細胞核超過 1 層的區域。p.97
• Macula lutea（黃斑，意為黃點）一名源自解剖屍眼或黃斑受侵犯的視網膜剝離眼中，中央視網膜呈黃色；此黃色來自 carotenoid pigments（類胡蘿蔔素），主要位於 Henle fiber layer；兩種主要色素 zeaxanthin 與 lutein 的比例隨與 fovea 的距離而變：中央（距 fovea 0.25 mm）lutein:zeaxanthin ＝ 1:2.4；周邊（2.2–8.7 mm）比值大於 2:1。Lutein 較集中在 rod 密集區、zeaxanthin 較集中在 cone 密集區。p.97

Fovea 與 Foveola（中心凹與中心小凹）

• Fovea 是 macula 中呈中央凹陷的特化部分，直徑約 1.5 mm，與視神經頭大小相近；臨床上邊緣不明確，但年輕眼可見由增厚 ILM 斜坡產生的橢圓形光反射；ILM 的 basal lamina 沿斜坡向 foveola 迅速變薄。p.97, p.99
• Foveola 位於視神經頭中心 顳側約 4.0 mm、下方約 0.8 mm；直徑約 0.35 mm、中央厚 0.10 mm；感光細胞核向 ILM 彎形成 fovea externa；此區通常只有感光細胞、Muller cells 與其他膠細胞。p.99
• Foveola 感光層全部是 cones，密集排列 → 高視力與色覺；foveal cones 形似 rods 但具 extramacular cones（黃斑外錐細胞）的所有細胞學特徵；外節平行視軸、垂直 RPE 平面；周邊感光外節則傾向 entrance pupil（入射瞳孔）。p.99
• Foveal avascular zone（FAZ，中心凹無血管區）位置約與 foveola 相同；FA 外觀差異大，直徑 250 to 600 μm 或更大，常找不到真正無微血管區；此處完全由 choriocapillaris 灌流 → 波及 FAZ 的視網膜剝離可嚴重受損。p.99–100
• Fovea 外圍為寬 0.5 mm 的 parafovea（GCL、INL、OPL 最厚處），再外為寬 1.5 mm 的 perifovea（黃斑最周邊）。p.100
• Fig 2-49 IN•OCT 共識命名（SD-OCT 正常視網膜分段）圖中編號：1 posterior cortical vitreous、2 preretinal space、3 NFL、4 GCL、5 IPL、6 INL、7 OPL、8.1 ONL、8.2 Henle fiber layer、9 ELM、10 myoid zone、11 ellipsoid zone、12 outer segments of photoreceptors、13 interdigitation zone、14 RPE/Bruch complex、15 choriocapillaris、16 Sattler layer、17 Haller layer、18 choroid sclera junction。p.99

出處 p.97, p.99–100

十三、視網膜色素上皮與 Bruch membrane（Retinal Pigment Epithelium、Bruch Membrane）

RPE 構造與功能

• RPE 由 optic cup 外層發育，為單層六角形細胞，由視神經頭向前延伸到 ora serrata，在此與睫狀體色素上皮相接。p.100
• RPE 功能（本章列表）：vitamin A metabolism（維生素 A 代謝）、形成並維持 outer blood–ocular barrier、phagocytosis of photoreceptor outer segments（吞噬感光外節）、吸收光線（減少散射）、形成 Bruch membrane 的 basal lamina、製造包圍外節的 mucopolysaccharide matrix、維持視網膜貼附、物質進出 RPE 的主動運輸、處理 reactive oxygen species（活性氧）⁠^Q126。p.100
• RPE 細胞具極性：基底面複雜摺疊，附著於構成 Bruch membrane 內層的薄 basal lamina；頂端有多個絨毛突包覆外節；但 RPE 與感光細胞之間沒有實體連接 → 兩者分離即 retinal detachment。p.100–101
• 相鄰 RPE 細胞以側面連接複合體緊密相連：zonulae occludentes 與 zonulae adherentes 提供結構穩定並維持 outer blood–ocular barrier；限制旁細胞運輸，使 RPE 能調控 choriocapillaris 與外層視網膜間的養分與大分子傳遞，並支持水（房水）單向經視網膜流向脈絡膜。p.101
• 經視網膜流向脈絡膜的房水流幫助維持視網膜貼附；視網膜裂孔（不論有無剝離）時經裂孔的流量增加 → 患眼眼壓可能下降。p.101
• RPE 細胞直徑：黃斑 10–14 μm、周邊 60 μm；與周邊相比，fovea 的 RPE 較高、較薄、melanosome 較多且較大 → 部分解釋 fundus fluorescein angiography 時黃斑區脈絡膜螢光透過減少。p.101
• 胎兒或嬰兒眼有 4 到 6 million 個 RPE 細胞；眼球表面積隨年齡明顯增加，但 RPE 細胞數增加相對較少；健康成人 RPE 無分裂相。p.101
• RPE 的 melanosomes 在 optic cup 形成時原位發育（先為 premelanosomes）；而葡萄膜 melanocytes 源自 neural crest、之後才遷入葡萄膜。p.101
• Ocular／oculocutaneous albinism（眼型／眼皮膚型白化症）：RPE 及脈絡膜、虹膜 melanocytes 失去黑色素生成；發育期缺黑色素可能導致神經遷移與發育異常；後段缺色素也可能使雷射光凝時的吸收變差。p.101
• RPE 持續吞噬感光外節脫落的 disc membranes，包入 phagosomes；部分物種的外節脫落與分解有與光照同步的日夜節律。p.102
• Lipofuscin（脂褐素）：吞噬後的殘餘體，可能來自外節 discs，「wear-and-tear」色素，電子密度低於 melanosomes，隨年齡逐漸增加，是 fundus autofluorescence（眼底自發螢光）訊號的來源。p.102
• 未完全消化的殘餘體、lipofuscin、phagosomes 等終生被排到 RPE basal lamina 下 → 參與形成 drusen（隱結）（細胞外物質堆積），大小不一，常依眼底鏡外觀分 hard 與 soft；典型位於 RPE 基底膜與 Bruch membrane inner collagenous zone 之間；large soft drusen 與 intermediate-stage age-related macular degeneration（AMD，老年性黃斑部病變）相關。p.102
• RPE 胞質含大量粒線體（有氧代謝）、粗糙內質網、Golgi 與大圓核；利用所有葡萄糖代謝途徑產生能量與 NADPH，後者協助處理活性氧、調節氧化壓力。p.102

• （本章外，BCSC 2 第 13 章）RPE 的 melanin 可作為散射光的 neutral-density filter 與 free-radical stabilizer；視網膜雷射光凝時，RPE 內 melanin 吸收雷射光，能量以熱傳給周圍組織；因脈絡膜血流高，熱通常會散去，脈絡膜損傷極少或沒有⁠^Q126。BCSC 2 p.341

Bruch Membrane（Bruch 膜）

• PAS 陽性薄層，由 RPE 與 choriocapillaris 的 basal laminae 融合而成；由視神經頭邊緣延伸到 ora serrata。p.102
• 超微結構 5 層（由內到外）：① RPE 的 basal lamina；② inner collagenous zone（內膠原層）；③ 較厚、多孔的 elastic fibers 帶（彈性纖維層）；④ outer collagenous zone（外膠原層）；⑤ choriocapillaris 的 basal lamina⁠^Q1444。p.102
• 對 fluorescein 等小分子通透性高；在 myopia、pseudoxanthoma elasticum（彈性纖維假黃瘤）、外傷或發炎狀況下可能出現缺損，進而可能導致 choroidal neovascularization（CNV，脈絡膜新生血管）；隨年齡碎屑堆積於其中使其增厚。p.102

十四、鋸齒緣與玻璃體（Ora Serrata、Vitreous）

Ora Serrata（鋸齒緣）

• Ora serrata 分隔視網膜與 pars plana；距 Schwalbe line 為 5.75 mm（鼻側）至 6.50 mm（顳側）；近視眼距離較長、遠視較短；外部位置在 spiral of Tillaux 之下⁠^Q155。p.103
• 在 ora serrata 眼球直徑 20 mm、周長 63 mm；在赤道直徑 24 mm、周長 75 mm。p.103
• Ora 邊緣顳側相對平滑、鼻側呈鋸齒狀；視網膜血管在到達 ora 前以環狀結束。p.103
• Ora serrata 位於前、後血管系統之間的 watershed 區 → 可能部分解釋周邊視網膜退化為何相對常見；此處視網膜明顯變薄，感光細胞畸形，石蠟切片常見囊狀變化（Blessig-Iwanoff cysts）。p.103

Vitreous（玻璃體）

• 玻璃體腔占眼球容積五分之四；透明的 vitreous humor 為晶體、睫狀體與視網膜代謝物的通道；玻璃體本身容積接近 4.0 mL。p.103
• 容積 99% 是水，但黏度約為水的兩倍、呈凝膠狀 → 黏度來自 mucopolysaccharide hyaluronic acid（玻尿酸）。p.103
• 超微結構有細 collagen fibrils（主要為 type II）與 hyalocytes（玻璃體細胞）（來源功能不明，可能是變形的 histiocytes、glial cells 或 fibroblasts）。p.103–104
• Vitreous base 的纖維與 pars plana nonpigmented epithelium 的 basal lamina 融合，向後與視網膜 ILM 融合（vitreoretinal interface）。p.104
• 玻璃體與視網膜在周邊 vitreous base 附著最緊，範圍由 ora serrata 前 2.0 mm 到其後約 4.0 mm（跨越 ora serrata）。p.104
• 其他附著：視神經頭邊緣、中心凹周圍的 perimacular region、沿視網膜血管、後水晶體囊周邊（hyaloideocapsular ligament，即 ligament of Wieger）；黃斑前明顯液化區稱 premacular bursa（precortical vitreous pocket）。Fig 2-53 另標示 Cloquet canal、Berger space、area of Martegiani。p.104–105