Ch.10 Accommodative and Nonaccommodative Treatment of Presbyopia 老花眼的調節性與非調節性治療

一、概論與老花手術矯正策略總覽

• Presbyopia（老花）：正常、漸進的調節力喪失，自中年起影響所有人，不論原本有何屈光不正；對原本各距離裸視都很好的正視者，看近依賴眼鏡可能特別困擾。p.179
• 手術矯正方式包括：鞏膜修飾、植入 presbyopia-correcting intraocular lens（IOL，老花矯正人工水晶體）、以雷射或改變角膜基質製造多焦角膜；較新的選項有 corneal inlay（角膜嵌入物）與 miotic eyedrops（縮瞳眼藥水）。p.179

手術策略分類

出處 p.179–180

二、調節理論（Theories of Accommodation）

Helmholtz hypothesis（capsular theory，囊袋理論）

• 看遠：ciliary muscle（睫狀肌）放鬆，跨越 circumlental space（睫狀體與水晶體赤道之間）的 zonular fibers（懸韌帶纖維）處於「resting」張力。p.180
• 調節時：環狀睫狀肌向前移動 → 懸韌帶張力釋放 → 有彈性的水晶體囊收縮 → 水晶體赤道直徑變小、前後表面曲率增加 → 水晶體「變圓」、屈光度增加，得以看近⁠^{Q1294 Q1306 Q1749}。p.180
• 調節結束：睫狀肌放鬆，赤道的懸韌帶張力回到 resting tension → 水晶體變扁、前後表面曲率下降、屈光度下降。p.180
• Helmholtz 理論中，調節時水晶體赤道緣遠離鞏膜、調節結束時移向鞏膜；調節時所有懸韌帶纖維都放鬆，調節結束時都處於張力下。p.180
• Helmholtz 認為老花源於水晶體彈性隨年齡喪失：老化水晶體在懸韌帶放鬆時形狀改變幅度不如年輕水晶體，因此老花只能藉改變水晶體或其囊袋的彈性來逆轉。p.180
• Fig 10-1：調節時睫狀肌收縮、懸韌帶放鬆，並伴隨瞳孔收縮。p.181

Goldberg theory of reciprocal zonular action（懸韌帶交互作用理論）

• 以電腦動畫 3D 眼球模型推理提出；描述懸韌帶的 3 個組成，主張睫狀體、懸韌帶與 anterior hyaloid complex（前玻璃體膜複合體）同步運動，造成水晶體後表面曲率與屈光力改變。p.180

BCSC 11 的調節變化整理（Table 3-1）

出處 BCSC 11 p.35

• BCSC 11：睫狀肌是環狀肌，收縮時肌肉環直徑縮小，反而放鬆懸韌帶張力，使水晶體在維持位置下變得更球形 → 軸向厚度增加、赤道直徑減少、屈光度增加⁠^{Q1294 Q1387 Q1749}。BCSC 11 p.35
• BCSC 11：依 Helmholtz 理論，調節的形狀改變大部分發生在中央前表面；中央前囊比周邊囊薄，且前方懸韌帶插入點比後方稍靠近視軸 → 調節時中央前部隆起；後表面曲率變化極小，中央後囊（囊袋最薄處）不論懸韌帶張力如何都維持相同曲率⁠^{Q1306 Q1351 Q1387 Q1749}。BCSC 11 p.35
• BCSC 11：研究顯示一生中人類水晶體的硬度增加超過 1000 倍；約 40 歲以上，水晶體核的硬度使睫狀肌收縮不再增加前表面凸度與屈光度⁠^Q1351。BCSC 11 p.36

三、調節型治療：鞏膜手術與 Pseudoaccommodating IOL

Scleral surgery（鞏膜手術）

• 目的：減弱或改變睫狀體上方的鞏膜，使其被動擴張，以增加懸韌帶張力。p.181
• Anterior ciliary sclerotomy（ACS，前睫狀體鞏膜切開術）：Thornton 首先提出，在睫狀體上方做 8 個或以上鞏膜切口；結果不一，正面效果似乎短暫。p.181
• 4 切口 ACS 的前瞻性研究因重大不良事件（包括 anterior segment ischemia（前段缺血））而中止；2001 年 American Academy of Ophthalmology 表示 ACS 治療老花無效且可能危險。p.181
• 直接置於睫狀體上方的 scleral expansion bands（鞏膜擴張帶）結果不一，已大致被放棄。p.181
• 仍在研究中的方式：Er:YAG laser 在鞏膜做一系列微切口或微孔，以增加睫狀體上方的鞏膜可塑性、改善調節效率；目前在美國以外進行試驗。p.181–182

Pseudoaccommodating IOL（假性調節人工水晶體）

• Crystalens（Bausch + Lomb）：silicone plate-haptic，haptic 有可彎曲的 hinge，設計目標是睫狀肌收縮時 IOL 向前位移以改善近視力⁠^Q1398。p.182
• 部分研究質疑單靠 IOL optic 前移能得到的真正調節幅度；瞳孔大小、with-the-rule astigmatism（順規散光）與輕度近視等因素也可能促成裸眼近視力與景深增加⁠^Q1593。p.182, p.190
• BCSC 13 第 9 章：目前只有一種 IOL 獲 FDA 核准為 accommodating IOL；研究發現對多數以最佳遠視力為目標的病人，IOL 移動有限、近視力改善有限，因此許多醫師植入時採 mini-monovision，將非主視眼目標設為輕度近視（−0.50 至 −0.75 D）⁠^Q1593。BCSC 13 p.174–175
• BCSC 11：accommodating IOL 可提供某種程度的中距離視力改善；可能機轉是提供一些 pseudoaccommodative depth of focus（假性調節景深），因為沒有明確臨床證據顯示這類 IOL 在看近時會改變眼內軸向位置⁠^{Q1373 Q1398}。BCSC 11 p.108

四、Monovision（單眼視）

定義與度數目標

• 在美國，monovision 是非眼鏡矯正老花最常用的方式⁠^Q1768。p.182
• 通常指一眼矯正看遠（通常為 dominant eye（主視眼））、另一眼看近；可用隱形眼鏡、LASIK、surface ablation（PRK）甚至水晶體手術達成⁠^{Q1398 Q1614}。p.182
• 依近距需求，兩眼目標度數差 1.25–2.50 D；許多屈光手術醫師在老花及老花前期病人的看近眼設定輕度近視 −0.50 D 至 −1.50 D⁠^Q1614。p.182
• BCSC 13 第 2 章：一般主視眼矯正看遠、非主視眼約 −1.25 至 −1.75 D；部分醫師偏好 mini-monovision，看近眼約 −0.75 D；較高量（最多 −2.50 D）可用於想要極佳近視力的特定病人⁠^Q1614。BCSC 13 p.45

出處 p.182

• Mini-monovision：遠視力只輕度下降、保留良好立體視、明顯擴大 intermediate zone（中距離區，如電腦螢幕、汽車儀表板）的功能性視力；想要更好近視力的特定病人可能偏好較高的 monovision（−1.50 至 −2.50 D），代價是遠視力與立體視下降⁠^Q1645。p.182
• 留一眼近視可能造成夜間開車時未聚焦光線的 glare（眩光）與 halo（光暈），可用開車眼鏡矯正。p.182
• BCSC 11（pseudophakic monovision，人工水晶體單眼視）：通常主視眼目標為正視、另一眼留一些近視；modified monovision（或 mini-monovision）指較溫和的近視目標（例如 −0.50 至 −1.50 D），相對於 traditional monovision（−1.50 至 −2.50 D）⁠^{Q1373 Q1398 Q1416}。BCSC 11 p.104

Modified monovision（本章用法：球面像差）

• 本章的 modified monovision 指操控 spherical aberration（SA，球面像差）以增強近視力；正、負 SA 都能幫助近距表現，但對比敏感度會受到一定程度的影響；雷射視力矯正後誘發 SA 助近已有描述，也是部分 IOL 設計的基礎⁠^Q1416。p.182–183

病人選擇與衛教

• 病人選擇與衛教是成功的基礎；診間可用試鏡片示範，但在家試戴隱形眼鏡一段時間常更有用，可確認接受度與想要的近視力程度；對多數病人，屈光手術醫師常規在非主視眼設定輕度近視（−0.50 D 至 −1.50 D）。p.183
• 最佳候選人：年齡超過 40 歲、因現有屈光不正仍保有一些有用裸眼近視力的近視者（一直以來拿掉眼鏡就能看近，了解近視力的重要）。p.183
• 尚未老花也未接近老花者通常不是好的候選人（通常想要雙眼最佳遠視力）；但 30 多歲中後期者應告知即將到來的老花與 monovision 選項。p.183
• 沒有有用裸眼近視力者（近視比 −4.50 D 更深或遠視者）屈光手術後可能較能接受老花眼鏡。p.183
• 有 strabismus（斜視）、phoria（隱斜視）或 tropia（顯斜視）病史者須謹慎，可考慮試戴隱形眼鏡，以避免複視或其他相關視覺症狀。p.183
• 調節喪失會持續進展，monovision 可能不是永久的，最終可能仍需矯正眼鏡；深度知覺會受影響，對積極從事網球、滑雪等運動者可能造成困擾。p.183
• 兩眼差異超過 2.00–3.00 D 可能因 anisometropia（不等視）相關的影像大小差異而難以耐受⁠^Q1614。p.183

五、Conductive Keratoplasty（CK，傳導性角膜成形術）

• 2004 年獲美國 FDA 核准用於老花：治療非主視眼，終點為 −1.00 D 至 −2.00 D（矯正 0.75–3.00 D 遠視、最多 0.75 D 散光）⁠^Q1612。p.183
• 機轉：nonablative（非切削）、膠原收縮；經插入周邊角膜基質的細導電探針傳遞 radiofrequency energy（射頻能量），組織對電流的阻抗產生局部熱 → 膠原 lamellae 收縮、形成變性膠原柱 → 周邊形成收緊變平的環帶 → 中央角膜相對曲率增加（變陡）。p.183–184
• 在 topical anesthesia（表面麻醉）下進行，通常 < 5 分鐘。p.184
• 雖早期報告屈光穩定，之後有回退或效果不足的報告；Ehrlich 與 Manche 追蹤 CK phase 3 試驗病人（平均 73.1 個月，範圍 44–90 個月），原本 25 眼中可追蹤的 16 眼治療效果幾乎完全回退。p.184
• BCSC 13 Table 1-1（角膜屈光術式總覽）：corneal crosslinking（CXL，角膜交聯）治療的屈光問題列為「keratoconus（圓錐角膜）、myopia（investigational）」；corneal inlays/onlays 列為 presbyopia；CK 列為 hyperopia、astigmatism（老花適應症見本章 p.183）⁠^Q1612。BCSC 13 p.8

六、Presbyopia-Correcting IOLs（老花矯正人工水晶體）

種類與代表鏡片

• 白內障手術病人可選單焦 IOL（目標正視或 monovision），或 multifocal、EDOF、small-aperture IOL⁠^Q1398。p.184
• Diffractive（繞射式）設計以一系列同心環形成繞射光柵，產生遠、中、近分開的焦點；早期 multifocal IOL（MFIOL，多焦 IOL）較準確說是 bifocal（主要為遠與近）。p.184
• Clareon PanOptix（Alcon）：美國第一個核准的 trifocal IOL（三焦 IOL），在遠近之外提供中距離。p.184
• Tecnis Odyssey（Johnson & Johnson Vision）：結合多焦與 EDOF 成分，提供連續範圍的裸眼視力。p.184
• Zonal refractive（分區折射）：SBL-3（LensTec）為分段 optic 的分區雙焦鏡片，上半部看遠、下半部看近。p.184
• Tecnis Symfony（Johnson & Johnson Vision）：2016 年 FDA 核准的第一個 diffractive EDOF IOL，以 echelette diffractive optics 製造延長焦區，著重中距離到遠距離。p.185
• Clareon Vivity（Alcon）：nondiffractive wavefront-shaping（非繞射波前塑形）；中央區的光束塑形元件比對應單焦鏡片多 0.50 D 以上景深，改善中距離；沒有繞射環有助減少術後 glare 與 halo。p.185
• IC-8 Apthera（Bausch + Lomb）：小中央孔徑有效縮小瞳孔、延長景深；適用植入非主視眼，目標 −0.75 D，可矯正最多 1.50 D 散光；應告知植入眼視覺可能變暗。p.185–186
• Light Adjustable Lens（LAL，光可調式 IOL，RxSight）：經裂隙燈照 UV 光改變形狀與度數；形狀改變可誘發一些負 SA，可能增加景深；LAL+ 內建額外光學設計以進一步延長景深。p.186

Table 10-1：老花矯正 IOL

出處（已對照原頁）⁠^Q1593p.185

• BCSC 11：EDOF IOL 的優缺點與 MFIOL 相似，包括一些對比敏感度的喪失⁠^{Q1373 Q1398}。BCSC 11 p.107
• BCSC 11：MFIOL 的缺點包括對比敏感度下降、glare 與 halo（尤其 mesopic 或 scotopic）及多重影像；lower-add MFIOL（近焦點離眼較遠）相較 higher-add 可能減少部分症狀；術前遠視的病人可能比術前近視者較不受 MFIOL 的部分視覺像差困擾⁠^{Q1373 Q1398}。BCSC 11 p.105
• BCSC 13 第 9 章：MFIOL 病人比單焦或 toric IOL 病人更可能有明顯 glare、halo 與 ghosting；繞射光學造成對比敏感度下降，主觀視覺品質可能不如單焦 IOL⁠^Q1593。BCSC 13 p.176

Defocus curve（離焦曲線）

• 讓病人透過一系列正負鏡片（x 軸）測雙眼視力（y 軸），模擬不同距離所見；例如 −2.00 D 鏡片模擬 50 cm 的視力（f = 1/D）；瞳孔大小、散光與 SA 可能影響結果。可用來比較 MFIOL 與 EDOF IOL 的表現。p.186

病人選擇

• 衛教 MFIOL／EDOF IOL 的好處、缺點與視覺結果，確保期望合理。p.187
• 術前須排除黃斑部或其他眼病：MFIOL 禁用於原本視力潛能差的眼睛；OCT 有助於術前偵測明顯黃斑病變。p.187
• 任何會增加眼像差的異常（如角膜疤痕、不規則散光、乾眼）可明顯降低這類鏡片的影像品質；須仔細考慮術後對視覺品質不滿意的可能。p.187

Complications（併發症）

• 植入 MFIOL 或 EDOF IOL 後結果不佳或對視覺品質不滿意者，應從眼表到黃斑全面評估，排除乾眼、殘餘屈光不正、鏡片或瞳孔偏位、不規則散光、玻璃體混濁、cystoid macular edema（CME，囊樣黃斑部水腫）、epiretinal membrane（ERM，視網膜前膜）。p.187
• Posterior capsule opacification（PCO，後囊混濁）：MFIOL 比單焦 IOL 更令人擔心，因為囊袋微小變化即可使視力早期惡化；MFIOL 病人可能比單焦者更早或更常需要 Nd:YAG laser capsulotomy。p.187
• 若正在考慮 IOL exchange（置換），應延後 Nd:YAG capsulotomy；考慮 IOL 置換前應先排除其他可能原因。p.187
• MFIOL 與 diffractive EDOF IOL 可能造成夜間燈光周圍 glare 與 halo；新型 IOL 技術可大幅減少（但一般無法消除）；可用夜間開車眼鏡，或點 brimonidine 或 pilocarpine 縮小 mesopic 瞳孔改善；多數症狀會隨 neuroadaptation（神經適應）逐漸減少。p.187

七、Multifocal Corneal Ablations（多焦角膜切削）

• 源起：許多病人準分子雷射切削後，裸眼近視力改善超出預期 → 研究在不明顯犧牲遠視力下改善近視力。p.187
• 使用的切削型態：① 中央小陡區（中央看近、中周邊看遠）；② 中央看遠、中周邊為中／近距切削；③ laser-blended vision：micro／mini-monovision 合併誘發 SA，製造延長景深。p.187–188
• 部分型態可同時改善遠近視力，部分則依賴瞳孔收縮（accommodative convergence）讓光線集中通過較陡的中央區。p.188
• 結果仍在研究中；目前美國沒有任何準分子雷射平台能做多焦角膜切削⁠^Q1768。p.188

八、Corneal Inlays（角膜嵌入物）

• 在角膜上或角膜內放置預製組織或合成材料：改變前角膜表面形狀，或利用小孔徑的針孔效應增加景深⁠^Q1612。p.188
• Alloplastic（異質材料）嵌入物 1980 年代開始實驗；早期玻璃或塑膠 lenticule 有生物相容性問題（角膜混濁、持續上皮糜爛、日間視力波動），主要歸因於材料不透性阻礙液體與養分流向前角膜，因此未被臨床採用。p.188
• 近來致力於較適合整合入角膜組織的材料，但安全有效的嵌入物仍難實現。p.188

出處 p.188–189

九、Medical Treatment of Presbyopia（老花藥物治療）

兩種藥理策略

• ① 讓水晶體更柔軟有彈性，部分逆轉年齡相關彈性喪失：UNR844 chloride（Novartis）為含 1.5% lipoic acid choline ester 的 prodrug，入眼後 lipoic acid 轉為 dihydrolipoic acid，切斷水晶體內 disulfide bonds（雙硫鍵）而軟化水晶體；最新 phase 2 試驗未達終點，計畫已暫停。p.189
• ② 誘發輕度 miosis（縮瞳）產生針孔效應、增加景深。p.189

Vuity（pilocarpine 1.25%）

• 2021 年 10 月獲 FDA 核准治療老花（Allergan），為專為老花重新設計的 pilocarpine 配方，兼顧安全與耐受性⁠^Q1768。p.189
• 理想縮瞳劑：縮瞳增加景深而不影響遠視力；景深與瞳孔直徑成反比，縮瞳越多景深與近視力越增加；但可耐受的最小瞳孔約 1.5 mm，更小時進入視網膜的光不足、繞射增加。p.189
• Gemini 1、Gemini 2（phase 3、多中心、雙盲、隨機、vehicle 對照）：主要終點為 mesopic 雙眼 distance-corrected near vision 進步 3 行且矯正遠視力下降不超過 1 行的比例；點藥後最早 15 分鐘即有統計顯著效果，1 小時達高峰，持續到 6 小時。p.189–190
• Virgo（phase 3）：每日 2 次點藥，效果延長到最多 9 小時，安全性與每日 1 次相似。p.190
• Pilocarpine 眼藥令人擔心的潛在併發症：罕見的 retinal detachment（視網膜剝離）可能；文獻有縮瞳眼藥相關視網膜併發症，但因果關係證據仍不明確。p.190
• BCSC 11：parasympathomimetic 藥物（如 pilocarpine）誘發調節；parasympatholytic 藥物（如 atropine）阻斷調節⁠^Q1768。BCSC 11 p.35
• BCSC 3：研究提示 low-dose atropine（例如 0.01%）可能使近視進展減緩 30%–60%，瞳孔放大與眩光較少⁠^Q1768。BCSC 3 p.163

研發中藥物

出處 p.190

十、Emerging Technologies（新興技術：調節型 IOL）

• 使用中或研發中的 accommodating IOL 主要以 3 種策略產生看近所需的度數改變：optic 位置改變、鏡片前曲率改變、屈光指數改變。p.190
• 單一 optic IOL 利用 optic 向前軸向移動增加屈光力；部分研究質疑單靠前移能得到的真正調節幅度⁠^Q1593。p.190
• 改變前曲率（臨床試驗或研發中）：FluidVision（Alcon）、Juvene（LensGen）、JelliSee。p.190
• FluidVision：完全中空、充滿液體；調節時囊袋壓擠鏡片，液體從環狀 haptic 移入 optic，增加前曲率與度數；睫狀體再放鬆時液體回到 haptic，鏡片變平。p.190–191
• Juvene：2 片式，先將較大的 base lens（在可彎曲的外層矽膠環內）放入囊袋，再將較小的充液鏡片放入環中；調節時擠壓矽膠環 → 壓迫充液鏡片 → 前曲率改變、近距度數增加。p.191
• Opira（ForSight Vision6）與 OmniVu（Atia Vision）：2 片式模組化系統，利用睫狀體收縮啟動度數改變；Opira 的前方動態部分其 haptic 跨在 capsulorrhexis 邊緣（bag-in-the-lens 概念），後方靜態部分提供屈光力。p.191