Ch.7 Preoperative Considerations for Cataract Surgery and Improving Refractive Outcomes 白內障手術術前考量與改善屈光結果

一、IOL 的基本特性

重點提要

• 現代 intraocular lens（IOL，人工水晶體）通常為 acrylic（壓克力）或 silicone（矽膠）材質、可折疊可注射、biconvex aspheric optic（雙凸非球面光學部）+ square posterior edge（方形後緣）。p.101
• 約 40% 白內障病人術前角膜弧度散光 ≥ 1.00 D；> 85% 成人的 posterior corneal astigmatism（後角膜散光）帶來 against-the-rule（ATR，逆規）角膜散光。p.101, p.108–109

Table 7-1 Modern IOL Characteristics（現代 IOL 特性）

出處 p.102

材質

• Foldable IOL 可用較小切口，減少手術誘發角膜散光與術後傷口併發症；injectable IOL（手動裝入推注匣或廠商預裝）減少 IOL 接觸眼表汙染。p.102
• Silicone 屬 hydrophobic（疏水性）；acrylic 可為 hydrophobic 或 hydrophilic（親水性）；兩者皆適用於大多數病人⁠^Q1415。p.102
• Silicone oil（矽油）可能黏附在 silicone IOL 表面 → 日後可能需 vitrectomy + silicone oil 的病人（如 proliferative diabetic retinopathy（PDR，增殖性糖尿病視網膜病變）、對側眼曾 retinal detachment（視網膜剝離）），醫師可能偏好其他材質。矽油眼白內障手術應避免以過量 ophthalmic viscosurgical device（OVD，眼用黏彈劑）或高 BSS 灌流壓使眼球加壓；前房過度填充 OVD 時矽油可經懸韌帶裂隙移動，可用低流量灌流或降低 aspiration rate 對抗；silicone IOL 在矽油眼為禁忌（BCSC 11 p.251）⁠^{Q1311 Q1332}。p.102; BCSC 11 p.251
• Hydrophilic acrylic IOL 術後 optic calcification（光學部鈣化）與接觸 air 或 gas 有關；日後需術中用氣體的手術（如 endothelial keratoplasty（角膜內皮移植）、vitrectomy）可能宜考慮其他材質。此混濁 Nd:YAG capsulotomy 無效，可能需取出 IOL⁠^{Q1415 Q1347}。p.102–103
• 葡萄膜炎眼不建議植入 silicone IOL（發炎沉積物可能聚集於鏡面），常改用放入囊袋、耐受良好的 acrylic PCIOL（BCSC 11 p.249）；外傷後選 IOL 時，有葡萄膜炎病史者偏好 hydrophobic acrylic 而非 silicone（BCSC 11 p.254）⁠^Q1340。BCSC 11 p.249, p.254

光學設計

• 光學部由早期 plano-convex（平凸）演進為 biconvex；square posterior optic edge 阻擋細胞移行到光學部後方 → 減少 PCO⁠^{Q1425 Q1413}。p.103
• BCSC 11 第 11 章：IOL 設計現被視為影響 PCO 的主要因素，材質影響較小（modest）：hydrogel IOL 最高，其次 PMMA、silicone，hydrophobic acrylic 最低；延長使用術後 topical corticosteroid 或 NSAID，未有報告顯示 PCO 率有差異；nucleated bladder cells（Wedl cells）隔離於前後囊黏合邊緣間的封閉空間 → 甜甜圈狀 Soemmering ring（BCSC 11 p.207–209）⁠^{Q1359 Q1413}。BCSC 11 p.207–209
• 多數角膜帶有某程度正 spherical aberration。舊式 spherical IOL 再加上正球差 → 對比敏感度下降；新式 aspheric IOL 帶零或不同程度負球差（0 至 −0.27 μm）以抵銷角膜正球差、改善對比敏感度⁠^{Q1415 Q1425}。p.103
• 曾做 hyperopic laser in situ keratomileusis（H-LASIK，遠視雷射層狀角膜重塑術）或 photorefractive keratectomy（PRK，屈光性角膜切除術）的角膜常為負球差 → 應考慮零球差 IOL，以免加重既有負球差。p.103
• 任何眼睛中，帶正或負球差的 IOL 若 decentered（偏心）會誘發 coma（彗差）。p.103–104

濾光與特殊 IOL

• 幾乎所有現代 IOL 含 UV-absorbing chromophore（紫外線吸收色基）以保護視網膜。p.104
• Blue-light filtering（濾藍光）IOL（術中看起來偏黃）：支持者認為可保護黃斑、降低 age-related macular degeneration（AMD，老年性黃斑部病變）風險；另有人認為無獲益證據，並擔心可能影響 circadian rhythm（晝夜節律）或 mesopic/scotopic vision（中間/暗視覺），但亦無確證。p.104
• 老花與散光矯正 IOL（multifocal、EDOF、accommodating、toric）使用率有上升趨勢。p.104

二、IOL 分類與老花矯正

Monofocal IOL（單焦人工水晶體）

• 單一焦平面清晰；許多病人雙眼皆目標 emmetropia（正視），看中距離/近距離需戴眼鏡。p.104
• 另一做法：最常見於術前近視或偏好不戴鏡看近者，雙眼皆植入以近視為目標的單焦 IOL（近視目標常在 −1.50 D 至 −3.00 D，依個人需求選擇），看遠需戴鏡。p.104

Pseudophakic monovision（人工水晶體單眼視）

• 以手術矯正老花的技術：兩眼設不同屈光目標，以提供較廣視程、減少對眼鏡的需求；通常 dominant eye（主視眼）目標 emmetropia，另一眼留一些近視⁠^{Q1398 Q1614}。p.104
• Modified monovision / mini-monovision（輕度單眼視）：近視目標較溫和，例如 −0.50 至 −1.50 D；traditional monovision（傳統單眼視）：−1.50 至 −2.50 D⁠^{Q1373 Q1416}。p.104
• BCSC 13：monovision 一詞通常指一眼（通常為主視眼）矯正看遠、另一眼看近；依近距需求，兩眼度數差目標為 1.25–2.50 D（BCSC 13 p.182）⁠^Q1614。BCSC 13 p.182

Multifocal IOL（MFIOL，多焦人工水晶體）

• 以 refractive（折射式）或 diffractive（繞射式）光學（或兩者合併）將光分成 ≥ 2 個焦點，兼顧遠與中/近距離；FDA 已核准多款（含 toric MFIOL 與一款 trifocal IOL），部分型號有不同 add。p.104–105
• 優點：減少依賴眼鏡。缺點：contrast sensitivity 下降（病人可能感覺視覺較暗）、glare/halos（眩光/光暈，尤其 mesopic/scotopic）、multiple images（多重影像）。p.105
• Lower-add MFIOL（近焦點離眼較遠）相較 higher-add 可能減少部分這些症狀⁠^Q1398。p.105
• Clinical Pearl：術前 hyperopia（遠視）者可能比術前 myopia（近視）者較不在意 MFIOL 的部分視覺干擾；醫師應向病人說明預期結果與限制，可用特殊同意流程⁠^Q1373。p.105
• 最適合眼部健康極佳者；有 amblyopia（弱視）、角膜病（如 dry eye）、視神經病（如 glaucoma）、黃斑病（如 epiretinal membrane（ERM，視網膜前膜）、macular degeneration）時可能造成視覺品質下降與結果不滿意 → 許多醫師術前做 macular optical coherence tomography（OCT，光學同調斷層掃描）評估細微黃斑病變。p.106
• 雙眼植入、能達到極小術後散光時效果最好；殘餘屈光不滿意可用眼鏡/隱形眼鏡、keratorefractive surgery（角膜屈光手術）或 IOL exchange（最好在 capsular fibrosis 增加取出難度前）。p.106
• BCSC 13：RK 術後白內障手術，規則散光者可用 toric IOL，應避免 multifocal IOL（BCSC 13 p.64）⁠^Q1638。BCSC 13 p.64

Extended depth of focus（EDOF，延伸焦深）IOL

• 以 diffractive 或 non-diffractive 光學製造拉長的焦段（而非 2 個分離焦點），提供遠到中距離視程，dysphotopsia（如 glare、halos）程度低⁠^Q1425。p.106
• FDA 已核准 EDOF IOL 及其 toric 版；另有一種核准的 monofocal lens 也能延伸焦深，但程度不如傳統 EDOF（見 Table 7-2）；Table 7-2 另以註記標示 Eyehance、RayOne EMV「有 EDOF 特性但不符 FDA 的 EDOF 標準」。p.106
• Clinical Pearl：部分醫師讓 EDOF 搭配 mini-monovision，非主視眼留輕度近視（如 −0.50 D）、主視眼正視，可使非主視眼近視力較好。p.106
• 優缺點與 MFIOL 相似，包括部分 contrast sensitivity 下降；病人篩選與衛教非常重要⁠^{Q1373 Q1398}。p.107

Table 7-2 Examples of Presbyopia-Correcting Intraocular Lenses Available in the United States（美國可用的老花矯正 IOL 舉例）；* Has EDOF properties but does not meet FDA criteria for EDOF（有 EDOF 特性但不符 FDA 的 EDOF 標準）。p.106

Accommodating IOL（調節型人工水晶體）

• 設計理念：調節時藉 hinged haptics（鉸鏈式支撐腳）移動以改善遠、中、近視力；目前 FDA 已核准一種調節型 IOL 設計（及一款類似的 toric 版）。p.108
• 實際提供某程度中距離視力改善；可能機轉是提供部分 pseudoaccommodative depth of focus（假性調節景深），因為沒有明確臨床證據顯示看近時 IOL 會改變軸向位置⁠^{Q1373 Q1398 Q1593}。p.108
• BCSC 13：Crystalens 設計目的是睫狀肌收縮時讓 IOL 前移以改善近視力，但部分研究質疑僅靠光學部前移所得真正調節的幅度（BCSC 13 p.182）；研究發現多數以最佳遠視力為目標的病人 IOL 移動有限、近視力改善有限，因此許多醫師植入時採 mini-monovision，非主視眼目標輕度近視（−0.50 至 −0.75 D）（BCSC 13 p.174–175）⁠^{Q1398 Q1593}。BCSC 13 p.174–175, p.182

其他老花矯正 IOL 與可術後調整 IOL

• 美國以外或開發中：pinhole effect（針孔效應）等不同機轉的 EDOF、依賴 ciliary muscle（睫狀肌）收縮改變形狀與屈光力的 fluid-filled（充液）accommodating lens。p.108
• Light-adjustable IOL（光可調 IOL）：FDA 2017 年核准；植入後以標靶 UV 光照射改變形狀與度數，術後可矯正球面與散光屈光不正。p.108
• Refractive index shaping（屈光指數塑形）：以特殊 femtosecond laser（飛秒雷射）改變 IOL 親水性 → 改變屈光指數，仍在開發中。p.108

三、既有散光的處理

基本概念

• 約 40% 白內障病人術前 keratometric astigmatism（角膜弧度散光）≥ 1.00 D；MFIOL 植入後殘餘散光低至 0.5 D 即可降低遠視力 → 術中矯正 regular astigmatism（規則散光）越來越重要。p.108
• Refractive astigmatism（屈光散光，如驗光所得）＝ total corneal astigmatism（全角膜散光）＋ lenticular astigmatism（水晶體散光）；白內障造成的水晶體散光在白內障手術時即被移除 → 要矯正散光，醫師需處理的是全角膜散光⁠^Q210。p.109
• 水晶體散光（由白內障造成）在白內障手術時即被移除，因此要矯正散光需處理全角膜散光（p.109）；toric IOL 易矯正較高散光，散光 > ~1.00 D 時通常優先選用（Table 7-3，p.110）⁠^Q210。p.109–110
• Total corneal astigmatism ＝ 前表面＋後表面散光。前表面散光傾向隨年齡由 with-the-rule（WTR，順規；垂直經線較陡）漂向 ATR（水平經線較陡）；後表面散光通常不隨年齡改變⁠^{Q1303 Q1375}。p.109
• > 85% 成人後角膜在垂直經線較陡；後角膜為 minus lens（負透鏡）→ 水平方向淨正屈光力 → 為全角膜散光增加 ATR 散光。後角膜散光平均約 0.30–0.50 D，一般族群中差異大⁠^{Q1425 Q1375}。p.109
• 因此只量前角膜常會高估 WTR、低估 ATR 散光⁠^Q1425。p.109
• 前角膜散光可用 keratometry（手動/自動）、topography（角膜地形圖）、Scheimpflug imaging、OCT 準確測量；keratometry 最好合併其他影像，因 irregular astigmatism（不規則散光）或 ectatic disease（角膜擴張）可能需 topography/tomography 才看得出。後角膜散光難以準確測量，可用 Scheimpflug、OCT、light-emitting diode（LED）裝置。p.109
• 納入後角膜散光的 2 種方式：以前角膜散光 + 模型預測後角膜，或直接測量；把實測後角膜散光輸入 toric calculator（如 Barrett toric calculator）已被證實可提高準確度，但其臨床意義仍待研究。p.109
• 矯正方式：astigmatic keratotomy、limbal relaxing incision、toric IOL、術後 laser vision correction（LVC，雷射視力矯正）。Corneal relaxing incision 現最常用於較低散光，較高散光改用 toric IOL。p.109

Surgically induced astigmatism（SIA，手術誘發散光）

• 可把 SIA 的 centroid value（向量平均）輸入線上 toric calculator；2.4-mm temporal clear corneal incision（顳側透明角膜切口）centroid 約為切口經線 0.10 D 的變平，但個案的實際量值與經線差異可能很大；醫師也可用自己過往病例算出的 SIA⁠^Q1375。p.109
• 需較大切口時，放在較陡經線可能減少術後散光；調整切口位置可能產生細微效果⁠^Q1638。p.109–110

Corneal relaxing incisions（角膜鬆弛切開）

• 包括 astigmatic（arcuate）keratotomy 與 limbal relaxing incision；皆為 partial-thickness arcuate incision（部分厚度弧形切口），減少 regular corneal astigmatism 而不改變角膜 spherical equivalent（等效球面度）。p.110
• 使被切開的陡峭經線變平，並使 90° 外的經線變陡 → coupling（耦合）⁠^Q1303。p.110
• Astigmatic keratotomy（AK，散光角膜切開術）：單一或成對，以角膜陡峭經線為中心，通常在 7–10-mm optical zone；太靠近視軸可能造成 glare 與不規則散光。可用刀片或 femtosecond laser（可設定弧長、光學區、深度）；雷射做的 anterior-penetrating AK 必要時日後可手動打開以「titrate」效果，也可做不穿透上皮的 intrastromal AK⁠^{Q1303 Q1426}。p.111
• Limbal relaxing incision（LRI，角膜緣鬆弛切開）：單一或成對，位於近角膜緣的周邊角膜；比 AK 更周邊 → glare 與不規則散光風險較低；但因位置周邊，同樣散光效果需比 AK 更長⁠^{Q1426 Q1303}。p.111
• LRI 常用 diamond blade；有些醫師把白內障切口放在成對 LRI 其中一個之內，也有人偏好另選位置；也可術後在門診做。Nomogram：Donnenfeld、Nichamin⁠^Q1426。p.111

Table 7-3 Corneal Relaxing Incisions Versus Toric IOL Implantation for Astigmatism Correction（散光矯正：角膜鬆弛切開 vs 植入 toric IOL）p.110

Toric IOL（散光人工水晶體）

• 設計用於矯正 regular corneal astigmatism（規則角膜散光）；美國可矯正約 1.00 D 至 4.00 D 角膜散光；accommodating、MFIOL、EDOF 皆有 toric 版。p.112
• 需以現代 toric calculator 計算全角膜散光（含後角膜效應）；光學生物測量的軸向與量值應以 topography/tomography 確認，這些檢查也用來排除可能不適合 relaxing incision 或 toric IOL 的病人（如 irregular astigmatism 或 corneal ectasia）⁠^{Q1303 Q1638}。p.112
• 標記：病人坐姿時於角膜做水平/垂直參考記號，或用 slit lamp 直接標出植入軸，以避免仰臥時 cyclotorsion（眼球旋轉）造成誤差；亦有標記器、手機 app、術中對位系統。IOL 放入囊袋後旋轉使軸記號對準計算出的角膜陡峭經線。p.112
• 每偏離最佳經線 1° 矯正效果減少 3.3%；偏差 > 30° 會使散光屈光誤差增加。必要時可考慮在術後相對早期、capsular fibrosis 與囊袋緊密黏附 IOL 之前，再手術旋轉到正確經線⁠^Q1593。p.112
• BCSC 13：RK 切口常導致不規則散光與變平，在 topography 上可見（BCSC 13 p.150）；不規則散光者可能不適合 toric IOL（p.112）⁠^Q1638。p.112; BCSC 13 p.150

Table 7-4 Possible Risk Factors for Postoperative Toric IOL Rotation（術後 toric IOL 旋轉的可能危險因子）

出處 p.113

• 病例報告中與術後旋轉有關的因素：長眼軸/大囊袋可能增加旋轉風險；這類近視眼需要的低度數 IOL 光學部較薄，可能在囊袋中佔較少空間；對準矯正 WTR 角膜散光也可能增加旋轉風險⁠^Q1375。p.112
• 預防（屬經驗性 anecdotal 措施）：術中前囊緣完全覆蓋光學部較理想（有些醫師不拋光前囊以促進黏附）；徹底清除 OVD（含 IOL 後方）可能有助減少旋轉；放 capsular tension ring（囊袋張力環）可能降低風險，尤其高風險病例；儘管如此仍可能旋轉。p.113
• Tilt（傾斜）：toric 與 non-toric IOL 皆可因傾斜造成散光誤差；例如 IOL 繞垂直經線水平傾斜（鼻側緣前傾、顳側緣後傾）→ 誘發 ATR 散光；傾斜越大、IOL 度數越高，誘發散光越多。p.113–114
• Intraoperative wavefront aberrometry（術中波前像差儀）：以 infrared（IR，紅外線）光與 interferometry（干涉儀）在移除白內障後立即取得 aphakic refraction（無晶體屈光），並確認 toric 對位；可當場旋轉或更換 IOL；可能有助更準確選擇與放置 toric IOL，尤其未用現代公式與後角膜測量時。p.114

四、術前測量（Biometry）

概論

• 現代 IOL 公式使用 axial length（AL，眼軸長）與 corneal power（角膜屈光力），另可加入 anterior chamber depth（ACD，前房深度）、lens thickness（LT，水晶體厚度）、white-to-white（WTW，角膜直徑）。p.114
• Intraoperative aberrometry 也可用來直接決定 IOL 度數，對兒童或無法配合門診檢查的成人可能特別有用。p.114

Axial length

• AL 誤差小至 1 mm 即可造成明顯術後屈光誤差：30-mm 眼約 1.75 D、23.5-mm 眼約 2.35 D、20-mm 眼約 3.75 D⁠^{Q1343 Q1367}。p.114
• 即使只開一眼，取得雙眼資料也有幫助；兩眼 AL 差通常 ≤ 0.3 mm，差更多可能表示量測不準（除非有屈光差異或其他相關眼部發現），需記錄並解釋。p.114
• Optical biometer（光學生物測量儀）：非接觸，用 IR 雷射與 partial coherence interferometry、swept-source OCT 或 optical low-coherence reflectometry 量 AL、角膜曲率、ACD、LT、WTW；需病人注視目標 → 得到沿 visual axis（視軸）的 AL。p.114
• 新機型準確穿透緻密白內障測量的能力越來越好；光學生物測量對 posterior staphyloma（後葡萄腫）病人有利，且所有眼睛凡可行皆優先於超音波⁠^Q1392。p.115
• 光學法需介質足夠透明以自主注視與透光 → 部分病例量不到，需改用超音波（A-scan 以 immersion 或 contact applanation 取得）。BCSC 3：約 5%–8% 白內障病人為緻密白內障（尤其 posterior subcapsular cataract（PSC，後囊下白內障）），仍需超音波生物測量；光學測量在 staphyloma 與矽油填充眼特別理想，但需調整（BCSC 3 p.264）⁠^Q1392。p.115; BCSC 3 p.264
• A-scan ultrasonography（A 型超音波）：量的是超音波脈衝的 transit time（傳導時間），以各介質估計平均音速換算 AL；音速異於常態時應修正。以 immersion（浸潤式，Fig 7-9）或 contact applanation（接觸壓平）取得。BCSC 3：immersion 被公認為兩者中較準確者，但較難操作、使用較不普遍；applanation 法可能因不慎壓陷角膜而使 AL 量測人為偏短（BCSC 3 p.264）⁠^{Q294 Q1392}。p.115; BCSC 3 p.264
• Immersion shell（Fig 7-9 圖示 Prager shell、Kohn shell）：雖有其他 immersion shell，美國現已少用，因 infusion shell 比 cup shell 較易對準視軸，infusion shell 也較好用。p.115

Corneal power

• 角膜屈光力計算誤差 1.00 D → 術後屈光約同等程度誤差（1 mm AL 誤差：30 / 23.5 / 20 mm 眼分別約 1.75 / 2.35 / 3.75 D，p.114）⁠^Q1367。p.116, p.114
• 量測前先優化角膜：治療 ocular surface disease（眼表疾病）、減少隱形眼鏡造成的 warpage（角膜變形）；偏好不一，多數醫師要求停 rigid gas permeable（RGP，硬式透氣）鏡數週，軟式較短。p.116
• 納入後角膜曲率越來越被視為避免 refractive surprise（屈光意外）的重要因素，尤其 toric IOL。p.116

出處 p.116

ACD 與 effective lens position（ELP，有效鏡片位置）

• 過去 ACD 設為常數（併入 A constant），代表術後 IOL 預期位置 ELP（有時稱 estimated lens position）；近來則實測術前 ACD，並以 ACD、AL、LT、角膜屈光力的不同組合預測 ELP。p.117
• 預測 ELP 與實際位置差異大 → refractive surprise，故 ACD 是現代公式中有價值的變數。p.117

五、IOL 度數計算

Classic regression formula（SRK）

• Sanders、Retzlaff、Kraff 於 1980 年代提出：P = A − (2.5L) − 0.9K（P＝正視所需 IOL 度數、L＝AL（mm）、K＝平均角膜弧度讀值（D）、A＝鏡片特定常數）。p.117
• 依公式：L（AL）或 K 增加時，P（所需 IOL 度數）降低；L 每增加 1 mm，P 減 2.5 D；K 每增加 1 D，P 減 0.9 D⁠^{Q233 Q1411}。p.117
• 已不常規使用，但說明 AL 的小誤差影響可遠大於 K 的小誤差⁠^{Q1367 Q1343}。p.117

計算準確度與公式選擇

• 需讓病人了解公式並不完美：大型病例系列 20%–30% 術後結果偏離目標最多 0.50 D，較小比例（< 5%）偏離 > 1.00 D；最困難的是屈光手術後、axial myopia（軸性近視）或 axial hyperopia（軸性遠視）病人。p.117
• 傳統上 Hoffer Q 用於短眼軸，SRK/T 與 Haigis 用於長眼軸（2020 年英國 NHS 10,930 眼研究：Kane 在短、中、長眼軸子群平均絕對誤差皆最低，Hoffer Q 在比較的 9 個公式中排名最後；PMID 32050225）⁠^{Q1400 Q1411 Q1367}。p.117
• 現代公式結合 artificial intelligence（AI，人工智慧）、ray tracing（光線追跡）、theoretical optics（理論光學）、regression（迴歸）的某些組合，常需年齡、ACD、LT 等額外變數；特定族群（如短或長 AL）的準確度可能不同，但整體而言大型研究中以 Barrett Universal II 與 Kane 表現最準確⁠^Q1400。p.117–118
• 許多醫師同時用多個公式；European Society of Cataract and Refractive Surgery（ESCRS）網路計算器可同時跑 Barrett Universal II、Emmetropia Verifying Optical（EVO）、Hill-RBF 3.0、Kane。p.118

Table 7-5 Partial List of IOL Formulas（IOL 公式部分列表）：Hill-RBF（version 3.0）與 Kane 屬 Artificial Intelligence；Olsen 屬 Ray Tracing；Haigis、Barrett Universal II、Holladay 1 屬 Vergence⁠^{Q1362 Q1411 Q1400}。p.118

Calculations following refractive surgery（屈光手術後的計算）

• 這類病人可能期望較高；應以 topography/tomography 辨識屈光術後角膜，並告知可能因過度/不足矯正而 refractive surprise，可能需眼鏡、隱形眼鏡、屈光手術或 IOL exchange 補救；記錄討論內容極重要。p.118
• 即使已妥善校正，refractive surprise 可能性：RK > hyperopic LVC > myopic LVC⁠^Q1638。p.118
• 屈光手術造成的角膜變化使中央角膜屈光力（IOL 計算關鍵）難以決定：中央曲率變化可能使前角膜屈光力量測不準；LVC 後標準角膜屈光指數 1.3375 不再適用於由前表面曲率推估總角膜屈光力⁠^{Q1569 Q1597 Q1600}。p.118–119
• Myopic LVC 後若不調整，conventional keratometry 高估角膜屈光力 → 術後遠視結果；hyperopic LVC 後相反⁠^{Q1569 Q1597 Q1600}。p.119
• RK 後：後角膜比前角膜變得更平，可能導致角膜屈光力被高估 → 未適當校正則術後遠視。p.119
• 許多公式以角膜屈光力估算 ELP，若直接用未調整的屈光術後角膜屈光力，ELP 估算也會錯誤⁠^Q1600。p.119
• 估算方法：早期許多方法用 historical data（LASIK/PRK 前 K 值與手術造成的屈光變化 ∆MR）；較新的合併目前角膜屈光力與 ∆MR，或完全不用歷史資料只用角膜量測；新的 topography/tomography 同時量前後表面；intraoperative aberrometry 結果與最新屈光術後公式相近⁠^{Q1597 Q1600}。p.119
• 理想方法未定；專家意見建議多種方法取共識，並較重視 Barrett True-K No-History 與 OCT-based IOL formula 等較新公式；部分醫師可再依術中像差儀調整。American Society of Cataract and Refractive Surgery（ASCRS）網站可同時跑多種屈光術後公式；Barrett True-K No-History 亦可在 Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons（APACRS）取得。BCSC 13：Haigis-L 列於 ASCRS 近視 LASIK/PRK 術後 IOL 計算器使用的公式中（BCSC 13 p.153，Fig 8-1）⁠^{Q1411 Q1400 Q1569}。p.119; BCSC 13 p.153
• SRK 迴歸公式已不常規使用（p.117）；BCSC 3：SRK I、II 等迴歸公式在 1980 年代流行，簡單但表現差，尤其短與長眼軸，1990 年代多被理論公式取代（BCSC 3 p.261）。BCSC 13：RK 後白內障手術常引起短期角膜水腫、變平與遠視偏移，發生屈光意外時應待角膜與屈光穩定（可能需數週至數月）才做 IOL exchange；PRK/LASIK 後角膜曲率通常變化較小、屈光較早穩定，可能可較早安排 IOL exchange 或屈光手術（BCSC 13 p.150）⁠^Q1569。p.117; BCSC 3 p.261; BCSC 13 p.150
• BCSC 13：沒有術前資料時可用 hard contact lens method（硬式隱形眼鏡法）估算角膜屈光力，但臨床上常較繁瑣，且病人 corrected distance visual acuity（CDVA）至少需 20/80。先驗光，再戴上已知 base curve（屈光力）的 plano 硬式鏡再驗光：屈光不變 → 角膜與鏡片屈光力相同；屈光變得較近視 → 鏡片比角膜陡，差值即屈光變化量；變得較遠視則相反。例：原 SE −1.00 D，戴 37.00 D 鏡片後 overrefraction +2.00 D，變化 +3.00 D，角膜屈光力 ＝ 37.00 + 3.00 ＝ 40.00 D（BCSC 13 p.151）⁠^{Q1651 Q1774}。BCSC 13 p.151

Expected placement of IOL（預期 IOL 位置）

• IOL 由囊袋 → sulcus（睫狀溝）→ 前房逐步前移，離視網膜越遠，所需度數越低；一般 anterior chamber IOL（ACIOL，前房人工水晶體）比原計畫囊袋內 PCIOL 約低 3.00 D（AL 極端的眼，如高度近視或高度遠視，則不同）。ACIOL 長度常以卡尺外量角膜緣水平直徑（WTW）＋ 1 mm 決定（BCSC 11 p.152）⁠^{Q291 Q1424}。p.120; BCSC 11 p.152
• 例如後囊破裂而把原計畫囊袋的 IOL 改放 sulcus 時，可依 AL 與原囊袋度數調整（Table 7-6）。p.120
• 放 sulcus 且做 optic capture（光學部嵌入） → 不需調整，因光學部實際上位於囊袋內⁠^{Q1379 Q1367 Q291}。p.120
• 放 sulcus 的 IOL 應限於在 sulcus 穩定且角度正確者（即 3-piece IOL）；1-piece IOL 放 sulcus 易造成 uveitis-glaucoma-hyphema（UGH，葡萄膜炎-青光眼-前房出血）syndrome。BCSC 11 第 11 章：UGH 最早描述於 rigid 或 closed-loop ACIOL；如今 PCIOL 也可能因 haptic 與後房葡萄膜組織接觸而發生；single-piece acrylic IOL 的 haptic 因 UGH 高風險不應放 sulcus（BCSC 11 p.202）⁠^{Q1424 Q1347}。p.120; BCSC 11 p.202

Table 7-6 IOL Power Adjustments for Sulcus Placement（放 sulcus 的 IOL 度數調整）；若放 sulcus 並做 optic capture，則不需調整⁠^{Q1379 Q1410 Q291}。p.120

Tracking refractive outcomes（追蹤屈光結果）

• 收集：是否過度/不足矯正、是否較常發生於長眼或短眼、切口是否固定誘發散光、toric 是否如計算矯正、LRI 是否有效。p.120
• 分析後可加入 surgeon factor（醫師因子）或更換計算軟體以改善結果。p.120

六、白內障手術麻醉

• 麻醉選擇是術前規劃的重要部分，說明各種麻醉的優點與風險是 informed consent（知情同意）的一部分；預先說明手術室經驗可增加病人舒適與配合。p.121
• Retrobulbar anesthesia（球後麻醉）：極佳 akinesia（眼球不動）與麻醉，降低對顯微鏡光的敏感；1945 年 Walter Atkinson 提出，以 25-gauge、1.5-inch（38-mm）鈍針將 lidocaine 打入 muscle cone（肌錐）內；許多醫師現用 27-gauge、1.25-inch 銳針，加 hyaluronidase、bupivacaine，有時加 bicarbonate，可增加舒適、加快起效、延長作用。術前應記錄既有複視或眼位偏斜。p.121
• 球後麻醉併發症（少見）：retrobulbar hemorrhage（球後出血）、globe penetration（眼球穿破）、optic nerve trauma（視神經損傷）、extraocular muscle toxicity（眼外肌毒性）、誤打靜脈伴 cardiac arrhythmia（心律不整）、誤打 intradural（硬膜內）伴 seizure、respiratory arrest、brainstem anesthesia（腦幹麻醉）。p.121
• Peribulbar anesthesia（球周麻醉）：理論上消除視神經損傷與 intradural injection 風險，但 akinesia/麻醉效果略差，且較易造成 conjunctival chemosis（結膜水腫）；用較短（1-inch）25- 或 27-gauge 針打在肌錐外、Tenon capsule 下。p.121–122
• Sub-Tenon infusion（Tenon 囊下灌注） lidocaine：已成為常用方法，肌肉損傷/毒性風險較低；經已麻醉結膜與 Tenon 做小後方切口，以鈍頭 cannula 向後給藥；akinesia 可能不如球後完全。p.122
• Topical（表面）+ intracameral（前房內）anesthesia 使用普遍；表面麻醉消除眼球穿破、眼外肌損傷、中樞神經抑制風險，視力恢復較快；表面麻醉藥物：proparacaine 或 tetracaine 眼藥、浸藥 cellulose pledget、lidocaine jelly（需確認不阻礙 povidone-iodine 接觸眼表）。p.122
• Intracameral preservative-free lidocaine 可輔助（可混 mydriatic 散瞳劑 → 增加散瞳並減輕 intraoperative floppy iris syndrome（IFIS，術中虹膜鬆弛症候群）的影響）；前房只應使用 nonpreserved 1% 或 2% lidocaine（部分防腐劑有眼內毒性）。p.122
• 表面麻醉缺點：blepharospasm（眼瞼痙攣）、作用時間短、無 akinesia、可能病人不適；通常保留給短手術（一般 < 30 分鐘）、配合度好、散瞳良好、能耐受顯微鏡光的病人；可加口服或靜脈鎮靜。p.122
• Facial nerve block（顏面神經阻斷）：essential 或 reactive blepharospasm 病人可能受益，以控制術中擠眼。O'Brien：針對神經主幹；van Lint：針對末梢分支；Atkinson：介於這 2 區之間。p.122
• Conscious sedation（清醒鎮靜）：常用靜脈 midazolam 或 fentanyl；口服 diazepam 或舌下 midazolam/ketamine/ondansetron 為有效替代。p.123
• General anesthesia（全身麻醉）：可考慮用於兒童，以及任何狀況使其無法配合或平躺的成人（dementia、head tremor、deafness、language barrier、musculoskeletal disorder、restless legs syndrome、claustrophobia、psychiatric disorder 含 anxiety），病人偏好亦可列入；可能需家醫或麻醉科評估。p.123

七、抗微生物預防（Antimicrobial therapy）

• Endophthalmitis（眼內炎）仍是白內障手術最嚴重併發症之一；術前準備與術中處理的主要目標是減少病原進入前房。p.123

Before surgery（術前）

• 手術日前應藉治療共存的眼瞼疾病（如 conjunctivitis（結膜炎）、blepharitis（眼瞼炎）、hordeolum（麥粒腫）、chalazion（霰粒腫）），盡量找出並降低感染危險因子；全身感染也應找出並治療⁠^Q1358。p.123
• 白內障手術不被視為會誘發暫時性菌血症的侵入性處置 → 不需全身性抗生素預防。p.124
• 術前 topical antibiotics（局部抗生素）：沒有研究令人信服地證明可降低常規白內障手術的眼內炎風險；有部分證據支持其使用與眼表菌數減少、術後前房培養陽性率較低相關；許多醫師仍會開立⁠^Q174。p.124
• Herpetic eye disease（疱疹性眼病）病史者可考慮預防性抗病毒藥（見第 12 章）。p.124

During surgery（術中）

• 術前將 5% povidone-iodine（優碘）溶液（不是 scrub 或 soap）置於 conjunctival fornix（結膜穹窿），與術中眼表菌落數減少、culture-proven endophthalmitis（培養證實眼內炎）風險下降相關⁠^{Q174 Q147}。p.124
• 眼周皮膚以 10% povidone-iodine 消毒可減少眼瞼緣菌數；眼瞼緣可能藏菌 → 睫毛需以 drape 包覆隔離於手術野外；應確認 povidone-iodine 過敏；chlorhexidine 可能有眼毒性需小心⁠^Q1358。p.124
• 減少器械進出眼內次數、檢查器械尖端棉絮/睫毛/碎屑；傷口必須仔細閉合。p.124
• 眼內炎風險隨 torn posterior capsule（後囊破裂）、vitreous loss（玻璃體流失）、prolonged surgery（手術延長）而增加⁠^Q1358。p.124
• 近年手術結束時 intracameral（前房內）抗生素使用快速增加；部分醫師加在灌注液中或打 intravitreal（玻璃體內）⁠^Q1358。p.124

前房內抗生素比較

出處 p.124–125

• 前房內 vancomycin 與罕見致盲性 HORV 相關（p.125）；BCSC 11 第 11 章：HORV 為罕見嚴重併發症，2015 年首次報告與術中眼內使用 vancomycin 相關，機轉推測為術後 1–21 天發生的延遲型過敏免疫反應，儘管積極類固醇等治療預後仍差（BCSC 11 p.223）⁠^{Q160 Q1378}。p.125; BCSC 11 p.223
• BCSC 11 第 11 章：ESCRS Endophthalmitis Study Group 前瞻性、隨機、部分遮蔽研究中，手術結束時前房內 cefuroxime 1 mg 組眼內炎率 0.07%，僅用 topical levofloxacin 眼藥組為 0.34%（BCSC 11 p.218）；術後眼內炎治療時 topical cycloplegic 與 corticosteroid 眼藥可能有幫助（BCSC 11 p.220）⁠^Q1317。p.125; BCSC 11 p.218, p.220
• BCSC 11 第 11 章：TASS 為急性無菌性術後發炎，於術後 12–48 小時內出現，表現包括畏光、視力嚴重下降、角膜水腫、明顯前房反應，偶有 hypopyon；2018 年 TASS 工作小組報告的危險因子包括 handpiece（手持器械）沖洗不足、酵素清潔劑、超音波清洗槽（器械可能殘留耐熱細菌內毒素），其他原因含眼內使用不當的灌注液、抗生素或麻醉藥；建議正確調配與給予前房內藥物劑量（BCSC 11 p.215–217）。含添加物的 moxifloxacin 或劑量過高可致 TASS（p.125）⁠^Q1329。p.125; BCSC 11 p.215–217
• Cefuroxime 屬 second-generation cephalosporin（第二代頭孢菌素）（BCSC 2 p.442）⁠^Q147。BCSC 2 p.442
• Subconjunctival corticosteroid 可與前房內抗生素併用；亦可在手術結束時經 transzonular 或 intravitreal 注入抗生素＋類固醇 bolus。"Dropless" cataract surgery（無眼藥水白內障手術）：術中給藥以減少或免除術後眼藥，可對配合度差或有費用顧慮者尤其有利。p.125
• Sutureless clear corneal wound 是否增加眼內炎仍有爭議；有人根據螢光素流入前房的追蹤認為，眼表細菌可能經無縫線切口流入 → 以 stromal hydration（基質水化）使切口前後緣貼合可能降低傷口分離風險，若可能滲漏可縫合。p.125

After surgery（術後）

• 常規白內障手術已用前房內抗生素時，術後局部抗生素是否必要仍有爭議；雖已記錄可減少菌數，但沒有確切證據降低眼內炎發生率⁠^Q174。p.125

八、Ophthalmic viscosurgical devices（OVD，眼用黏彈劑）

成分

• OVD（viscoelastic agent）自 1979 年用於前段手術，用來維持前房、保護角膜內皮。p.126
• Sodium hyaluronate（玻尿酸鈉）：存在於全身多種結締組織（如關節液、玻璃體）；最初由人類臍帶與雞冠萃取；半衰期房水約 1 天、玻璃體約 3 天⁠^Q1327。p.126
• Chondroitin sulfate（硫酸軟骨素）：sulfated glycosaminoglycan，軟骨的重要成分⁠^Q1327。p.126
• Hydroxypropyl methylcellulose（HPMC，羥丙基甲基纖維素）不天然存在於動物組織（cellulose 廣泛存在於植物纖維）；加 hydroxypropyl 與 methyl 基以增加親水性；methylcellulose 為非生理性物質，眼內似不代謝，最終隨房水排出，但易沖洗乾淨⁠^Q1327。p.126

四種物理性質

• 物理性質不一定來自特定生物聚合物成分，而是鏈長與分子交互作用（鏈內及鏈與眼組織之間）的結果。p.126
• Viscosity（黏度）：對流動的阻力；主要由分子量與濃度決定（高分子量、高濃度 → 最高黏度）；黏度越高，越擅長推開組織、停留原位⁠^Q1360。p.126
• Elasticity（彈性）：受力後恢復原狀的能力；高彈性物質擅長維持空間。p.126
• Pseudoplasticity（假塑性）：靜止時高黏、剪力增加時變稀（如牙膏）；零剪力時可潤滑、覆蓋組織，經細 cannula 推出時則像液體。p.126
• Surface tension（表面張力）：coatability（覆蓋能力）與表面張力成反比 → 低表面張力 OVD 較會 coating，但較難移除⁠^{Q1360 Q1327}。p.127

Cohesive vs dispersive

Cohesive vs dispersive 對照（Fig 7-14 光譜：越 dispersive 越會 coating 與分隔，越 cohesive 越能維持空間與壓力）⁠^{Q1327 Q1360 Q1371}。p.127–128

Uses of OVDs（用途）

• 維持空間：有切口時仍保持前房成形，使水晶體碎片遠離角膜內皮與後囊。p.128
• Cohesive OVD 可撐大邊緣性散大的瞳孔 → viscomydriasis（黏彈劑散瞳）；也可壓平前囊以利 continuous curvilinear capsulorrhexis（CCC，連續環形撕囊）；以 OVD 撐開囊袋植入 IOL，對懸韌帶與後囊創傷較小⁠^{Q1327 Q1360 Q1371}。p.128
• OVD 的 coatability 可保護角膜內皮免受 phaco 能量傷害，尤其 dense cataract（緻密白內障）或長時間手術；coating 較佳的是 dispersive OVD（p.127）⁠^Q1371。p.128, p.127
• Dispersive OVD 必須完全移除，以降低隅角阻塞造成術後高眼壓的風險⁠^Q1327。p.128
• 後囊開放時，可將 dispersive OVD 注射於破口上作為 vitreous tamponade（玻璃體填塞），防止玻璃體往前脫出⁠^{Q1360 Q1371}。p.128
• 角膜表面塗一層 OVD（以 BSS 稍濕潤）可防乾燥、免沖洗，並有輕微放大效果。p.128
• 調查：97% 醫師在複雜病例會改變 OVD 選擇（如兒童白內障，或成人低 endothelial cell count（內皮細胞數）、淺前房、IFIS）。p.128

九、病人準備、知情同意與預防錯誤

Patient preparation and informed consent

• 術前必須取得 informed consent：適應症、風險與好處、替代方案、手術技術、IOL 選項；可考慮討論輔助技術（intraoperative aberrometry、femtosecond laser、pulse capsulotomy）。p.128
• 告知視力預後不佳的危險因子（既有眼疾、可能影響手術計畫的藥物）、麻醉計畫與術中感受；討論術後預期屈光狀態、pseudophakic correction（人工水晶體矯正）的限制，以及術後何時可準確提供光學矯正；詳細記錄。p.128–129
• 評估病人遵從術後照護的能力；可提供書面/圖示/影片說明並邀家屬或朋友參與；告知術後早期活動限制（小切口手術已大幅減少）；考慮手術眼視力恢復延遲時僅靠對側眼的功能。p.129
• 費用（藥物、premium IOL）應事先清楚說明；若計畫與 optometrist（驗光師）或其他眼科醫師 comanagement（共同照護），必須明確告知病人並取得書面同意。p.129

Preventing errors in cataract surgery planning（預防規劃錯誤）

• 規劃時確認病人姓名、角膜數值、AL 與其他生物測量並檢查異常；指定 IOL 度數與型號，並選好囊袋、sulcus、前房隅角用 IOL 與度數。p.129
• 手術當天醫師再次核對（含 IOL 計算），術前確認並備妥植入物。p.129
• 手術室全團隊於術前執行 "time-out"：確認病人身分、手術眼（需清楚標記）、術式、要植入的 IOL。p.129
• 部分醫師與手術中心使用 checklist（檢核表），系統性檢視全身健康、眼部問題與手術規劃，確保訂對 IOL 與特殊耗材。p.129