Ch.2 Patient Evaluation 屈光手術的病人評估

一、術前評估總覽與 Patient Expectations（病人期望）

評估的目的與流程

• 術前評估可說是屈光手術能否成功最關鍵的一環；其中最重要的目標或許是找出「不應」接受屈光手術的人。p.41
• 評估在醫師看診前就已開始：技術員或屈光手術協調員若覺得病人與工作人員互動有問題，或可能有不切實際的期望，應告知醫師；這類病人可能不是好的手術候選人。p.41
• 檢查結果的準確性對手術成功至關重要，醫師須密切監督執行檢查與輔助檢查的工作人員，並確認儀器經過適當校正。p.41
• 若判定為合適候選人，醫師應在 informed consent（知情同意）過程中與病人討論手術的益處、風險與替代方案。p.41

Table 2-1 術前評估的重要項目

出處 p.42

Patient Expectations（病人期望）

• 評估病人期望是評估過程最重要的面向之一；不切實際的期望大概是術後不滿意的主要原因（probably the leading cause）：結果即使完全符合醫師預期，若術前沒有充分傳達給病人，病人仍可能失望。p.41
• 應探討屈光結果與情緒結果（例如自尊提升）兩方面的期望。p.42
• 病人須了解：屈光手術不一定能改善 corrected distance visual acuity（CDVA，矯正遠視力）；也不會改變日後老花眼的病程，亦不能預防 cataract（白內障）、glaucoma（青光眼）或 retinal detachment（視網膜剝離）等未來可能的眼疾。p.42
• 目標明顯不切實際者（例如要求保證 20/20 uncorrected distance visual acuity（UDVA，裸視遠視力），或已老花仍要完美的裸視閱讀與遠視力），可能需告知屈光手術目前無法滿足其需求；屈光手術醫師應排除這類病人。p.42

二、Social History 與 Medical History（社會史與病史）

Social history（社會與職業史）

• 職業史可揭露特定視覺需求：例如會計師清楚看電腦螢幕上的數字，可能比完美 UDVA 更重要；軍人、消防員、警察可能對最低 UDVA 與 CDVA，以及允許的屈光手術種類有所限制。p.42
• 了解休閒活動有助選擇術式或判斷是否為好的候選人：活動量大、眼外傷風險高者，surface laser procedure（表層雷射）可能比 lamellar procedure（層狀手術）更好。p.42–43
• 高度近視合併老花、習慣不戴眼鏡把物體拿到眼前幾吋看的人（例如珠寶商、集郵者），術後成為 emmetropia（正視）可能反而不滿意。p.43
• 與屈光狀態無關的職業因素：醫療工作者可能不自知地帶有 methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA，抗甲氧西林金黃色葡萄球菌）；適當預防可包括 polymyxin/trimethoprim 等局部抗生素眼藥水。p.43
• 所有病人都應記錄吸菸與飲酒情形。p.43

Medical history（病史與用藥）

• 應包括全身疾病、過去手術、目前與過去用藥。Connective tissue disease（結締組織疾病）或 diabetes（糖尿病）等可導致屈光手術後癒合不良⁠^Q1613。p.43
• Immunocompromised state（免疫功能低下，例如癌症、HIV 感染與 AIDS）可增加術後感染風險；會影響癒合或抗感染能力的藥物（全身性 corticosteroids、化療藥物）應特別記錄。p.43
• 使用 corticosteroids 會增加 cataract 發生風險，可能影響術後長期視力結果。p.43
• Isotretinoin、amiodarone、sumatriptan 傳統上被認為會增加 PRK 與 LASIK 後角膜癒合不良或上皮缺損的風險，但同儕審查文獻中並無此關聯的證據；不過過去或目前使用 isotretinoin 可傷害 meibomian glands（瞼板腺），使病人術後易有乾眼症狀。p.43
• Keloid formation（蟹足腫體質）不被視為 laser vision correction（雷射視力矯正）的禁忌症⁠^Q1618。p.43
• Cardiac pacemaker（心律調節器）與 implanted defibrillator（植入式去顫器）：雷射廠商不建議這類病人接受 excimer laser 手術，但許多此類病人已接受手術而無問題；術前與該裝置廠商確認可能是明智的。p.43
• 懷孕與哺乳婦女一般禁忌屈光手術，因屈光度與角膜含水狀態可能改變；較新研究顯示懷孕期間屈光變化很小，但仍需謹慎。許多醫師建議分娩且停止哺乳後至少等 3 個月，再開始屈光手術評估與手術⁠^Q1618。p.43

三、Ocular History（眼科病史）與隱形眼鏡停戴

眼科病史重點

• 應著重過去與目前的眼疾：dry eye（乾眼）症狀、atopic disease（異位性疾病）、lagophthalmos（兔眼）、blepharitis（瞼緣炎）、recurrent corneal erosions（反覆性角膜糜爛）、glaucoma、retinal tears 或 detachments，以及眼科用藥⁠^Q942。p.44
• Strabismus（斜視）、amblyopia（弱視）或 diplopia（複視）病史應記錄⁠^Q1766。p.44
• 可能復發的疾病（如 ocular herpes simplex virus infection，眼部單純疱疹病毒感染）應辨識出來，以便採取預防措施⁠^Q1613。p.44
• 先前眼科手術（如 radial keratotomy（RK，放射狀角膜切開術）或 penetrating keratoplasty（PKP，穿透性角膜移植））可能影響屈光手術的臨床決策。p.44
• 本人或家族有 keratoconus（圓錐角膜）病史，可能使病人被排除於傳統 LASIK 或 PRK 之外；但其他屈光處置（如 corneal crosslinking（角膜交聯）或 intrastromal corneal ring segments（基質內角膜環）植入）可能適合⁠^Q1766。p.44

屈光穩定度

• 目前屈光度的穩定性是非常重要的考量：過去一年內眼鏡或隱形眼鏡處方在 sphere 或 cylinder 任一項改變 > 0.50 D，或散光軸度改變 > 10°，被認為具有意義。p.44
• 隱形眼鏡資料應記錄：種類（soft 或 rigid gas-permeable（RGP，硬式透氣））、配戴時程（日戴或過夜）、清潔消毒劑、鏡片使用年限。p.44

隱形眼鏡停戴時間（corneal warpage）

• 隱形眼鏡會改變角膜形狀（corneal warpage，角膜變形），建議在屈光手術評估前及手術前都停戴；確切時間尚未確立。p.44
• 目前臨床通常：軟式 3 天至 2 週（toric 散光軟鏡可能需更久）；RGP 2–3 週或更久⁠^Q1618。p.44
• 部分長期 RGP 配戴者，角膜弧度可能需數個月才恢復正常；因此有些醫師依隱形眼鏡配戴年數，每配戴 10 年就讓病人停戴硬式隱形眼鏡 1 個月。p.44
• 角膜不規則或不穩定者：應停戴更久，並每數週重新評估，直到屈光度與角膜地形圖穩定。p.44
• 配戴 RGP 而覺得戴眼鏡很困難者：有些醫師建議先改戴軟式隱形眼鏡一段時間，幫助角膜弧度穩定與規則化。p.44

四、Patient Age、Presbyopia 與 Monovision（年齡、老花與單眼視）

年齡與老花

• 年齡是預測術後滿意度的考量之一；所有病人都應討論隨年齡失去近視力的問題。p.45
• 正視者在 40 歲以前一般不需閱讀加入度；超過此年齡若經屈光手術變成正視，看近就需要老花眼鏡。「看近」包括化妝、刮鬍子、看電腦或手機螢幕等所有近距工作，不只是閱讀。p.45
• 對接近 40 歲的近視病人尤其要強調：術前戴不戴眼鏡都能看近（部分戴隱形眼鏡也能），術後變成正視，許多人沒有老花眼鏡就看不清近物；病人須理解並接受這個結果，才能進行以正視為目標的手術。p.45
• 戴眼鏡的病人可試戴隱形眼鏡，模擬術後視覺並估計術後閱讀能力。p.45

Monovision（單眼視）

• 定義：一眼矯正看遠，另一眼矯正看近／中距離。應與所有接近或已受老花影響年齡層的病人討論；未曾用過但有興趣者，可先以眼鏡或暫時性隱形眼鏡示範遠近效果。p.45
• 一般以 dominant eye（主視眼）矯正看遠，nondominant eye（非主視眼）矯正至約 −1.25 至 −1.75 D；對大多數病人，這樣可有良好的裸視遠、近視力，且不致產生無法忍受的 anisometropia（不等視）⁠^Q1614。p.45
• 有些醫師偏好 mini-monovision（迷你單眼視）：看近眼矯正至約 −0.75 D，可提供部分近視力，同時遠視力較好、不等視較少⁠^Q1645。p.45
• Blended vision：矯正至 −1.00 至 −1.50 D 的近視。p.45
• 較高的 monovision（最多 −2.50 D）可成功用於想要極佳術後近視力的特定病人；但部分術後近視度較高的病人，改善近視力可能帶來深度知覺喪失與不等視等不良作用⁠^{Q1614 Q1645}。p.45
• 確切的 monovision 量取決於病人期望；建議術前以隱形眼鏡模擬（一般約 5–7 天，各診所做法不同），確認遠、近視力與立體視可接受且無眼位失衡，尤其是較高度的 monovision。p.45
• 雖然通常以非主視眼看近，有些病人偏好主視眼看近⁠^Q1614。p.45
• 主視眼測試（最簡單之一）：雙眼睜開指向遠方物體（如視力表上的小字），再輪流閉一眼，對得較準的那眼為主視眼；或用一手比「OK」手勢，透過開口看檢查者並輪流閉眼。p.45
• （BCSC 13 第 10 章）Monovision 通常以主視眼看遠；依近距需求，兩眼目標度數差 1.25–2.50 D。Mini-monovision 與 micro-monovision 指 −0.50 至 −0.75 D 的近視；mini-monovision 伴隨（associated with）僅輕微的遠視力下降、保有良好 stereopsis（立體視），以及intermediate zone（中距離）功能性視力顯著增加（如看電腦螢幕、汽車儀表板）。想要更好近視力的特定病人可能偏好較高的 monovision（−1.50 至 −2.50 D），但伴隨遠視力與立體視下降⁠^{Q1614 Q1645}。BCSC 13 p.182

Monovision 的優缺點（sidebar）

出處 p.46

有 strabismus 病史者須謹慎：binocular summation（雙眼加成）會受損。p.46

五、Examination：視力、Manifest 與 Cycloplegic Refraction

• 術前檢查中的屈光部分直接決定手術量，因此至關重要。應量遠、近視力，目前眼鏡度數與戴鏡視力，並做 manifest refraction（顯性驗光）。p.46
• Manifest refraction 終點：最清晰視力下的最少負度數；duochrome test（紅綠測試）不應作為終點，因為它易使病人 overminus（負度數過矯）。p.46
• 最佳視力即使優於 20/20 也應記錄；autorefractor 或 wavefront aberrometer 的自動驗光可能有助於提供 manifest refraction 的起點。p.46
• Cycloplegic refraction（睫狀肌麻痺驗光）有助於找出並測量 latent hyperopia（潛伏性遠視）；點藥與驗光之間須等足夠時間。最常用 tropicamide 1% 與 cyclopentolate 1%；要完全麻痺，建議點後至少等 30 分鐘（tropicamide 1%）或 60 分鐘（cyclopentolate 1%）。p.46
• Cycloplegic refraction 的目的是中和調節：修正 manifest refraction 的 sphere，但不修正 cylinder。p.47
• 屈光不正 > 5.00 D 的眼睛，需量 vertex distance（鏡眼距）以得到最準確的屈光度。p.47
• Manifest 與 cycloplegic refraction 相差 > 0.50 D 時，post-cycloplegic manifest refraction 可能有助複核原結果。p.47
• 近視者出現這麼大的差距，常因 manifest refraction overminus；遠視者可能存在大量 latent hyperopia，醫師與病人須決定到底要治療多少遠視。p.47
• 有明顯 latent hyperopia 時，術前可配戴 pushed-plus 的眼鏡或隱形眼鏡，以減少治療真實屈光度後所需的術後適應。p.47

六、Pupillary Examination、Ocular Motility 與 Intraocular Pressure

Pupillary examination（瞳孔檢查）

• 順序：manifest refraction 之後、點散瞳藥之前做外眼與前段檢查，並特別注意瞳孔檢查。p.47
• 瞳孔大小要在明亮房間與昏暗照明下都評估，並檢查 afferent pupillary defect（傳入性瞳孔缺損）。低光下測量可用邊緣印有瞳孔大小的近距卡（病人注視遠方）或 pupillometer（瞳孔計）⁠^Q1617。p.47
• 暗光測量的光量應接近夜間活動（如夜間開車）時進入眼睛的光量，不一定要在完全黑暗中；瞳孔測量應盡量標準化。p.47
• 術前量 scotopic pupil（暗視瞳孔）直徑並據以規劃手術，仍屬有爭議的做法：傳統認為 optical zone（光學區）應大於瞳孔直徑以減少 glare 與 halos，但目前證據不支持術前瞳孔大小與術後 1 年 glare 或 halo 增加有關，因此不確定瞳孔大小能否預測誰較易出現這些症狀。p.47
• 即便如此，仍須與病人做充分且有記錄的討論；有效光學區大小（與切削輪廓及屈光不正程度相關）在減少視覺不良作用上，可能比 scotopic pupil 直徑更重要。p.47
• 被問到時，病人常表示術前在暗光下就已有 glare；讓病人術前察覺自己的 glare 與 halo 症狀，可能減少術後的擔憂或誤會。p.47

Ocular motility 與 confrontation visual fields

• 術前應仔細評估眼球運動：無症狀的 tropia 或 phoria，若術後屈光改變導致眼位失代償，可能出現症狀。p.48
• 有 strabismus 病史或擔心術後眼位者，術前可考慮隱形眼鏡試戴；這類病人可能不適合 monovision，因 binocular summation 與 fusion（融像）可能受損；斜視是問題時可做術前 sensory motor evaluation。p.48
• Confrontation visual field test（對照視野檢查）一般作為基本眼科檢查的一部分。p.48

Intraocular pressure（IOP，眼壓）

• IOP 應在 manifest refraction 完成、角膜地形圖量完之後測量。p.48
• Glaucoma 病史值得注意：某些屈光手術中 IOP 可劇烈升高，可能加重既有的視神經損傷。p.48
• 大多數屈光手術後都使用局部 corticosteroids，表層切削後可能持續數月；長期使用可能使 corticosteroid responder（類固醇反應者）的 IOP 明顯上升。p.48

七、Slit-Lamp Examination 與 Dilated Fundus Examination

眼瞼、結膜與眼表

• 須完整檢查眼瞼與前段。角膜與結膜特別注意 scarring（疤痕）、conjunctivochalasis（結膜鬆弛）、pterygium（翼狀贅片）、chemosis（結膜水腫）：這些異常可能使 microkeratome 或 femtosecond laser docking 難以達到良好吸附。p.48
• 以 femtosecond laser 製作 LASIK 角膜瓣時，corneal scars 與 vertical gas breakthrough（垂直氣體穿透）有關。p.48
• 角膜表面異常：tear breakup time（淚膜破裂時間）縮短（Fig 2-1：點 fluorescein 後睜眼 10 秒，以 cobalt blue light 檢查，淚膜破裂處呈較暗染色）與 punctate epithelial erosions（點狀上皮糜爛；Fig 2-2 為中度乾眼的下方點狀染色）⁠^Q1642。p.48–49
• 明顯的 blepharitis、meibomitis（瞼板腺炎）與 dry eye syndrome 應在術前處理：它們與術後不適增加及視力下降相關；乾眼症狀術後常惡化⁠^{Q1613 Q1642}。p.48

角膜失養症、圓錐角膜與內皮

• 須仔細檢查 epithelial basement membrane dystrophy（EBMD，上皮基底膜失養症）：其存在會增加 LASIK 角膜瓣併發症風險；EBMD 病人可能更適合 surface ablation（表層切削），不只因可避免 LASIK 瓣併發症，也因移除異常上皮可能有緩解（palliative）效果⁠^Q1628。p.48
• 可能發現 keratoconus 徵象，如 iron rings（鐵環）、角膜變薄或變陡；Keratoconus 通常是切開性或切削性屈光手術的禁忌症⁠^Q1766。p.48
• 內皮應仔細檢查有無 cornea guttata（角膜滴狀贅疣）及其他失養症：有 cornea guttata 且有 Fuchs dystrophy 家族史者，曾有術後視力結果不佳的報告。Corneal edema（角膜水腫）一般被視為屈光手術的禁忌症⁠^{Q1628 Q1766}。p.48
• （BCSC 13 第 7 章）Fuchs endothelial dystrophy 為進行性，且角膜屈光力隨水腫程度起伏，使這些眼睛難以穩定測量與術後處置；有 guttae 而無 edema 或 Fuchs 家族史（guttae without edema or a family history of Fuchs）者，可能較適合 surface ablation，以避開 LASIK 的 flap interface——該介面可成為液體堆積的空間，導致角膜進一步失代償，角膜瓣也可能移位⁠^Q1628。BCSC 13 p.136
• Granular corneal dystrophies（顆粒狀角膜失養症）type 1 與 type 2（分別又稱 Groenouw 與 Avellino corneal dystrophy）：LASIK 後沉積物在 flap interface 可能大幅增大、增多，導致視力不良⁠^{Q1628 Q962}。p.48–49

前房、虹膜與水晶體

• 前房淺可能是某些 phakic intraocular lens（有晶體眼人工水晶體）的禁忌。p.49
• 水晶體透明度須在未散瞳與散瞳狀態下都仔細評估，尤其是年齡超過 50 歲者；nuclear sclerosis（核硬化）引起的進行性近視並不少見；輕微水晶體變化將來可能與屈光手術無關地變得具視覺意義。p.49–50
• 中度水晶體混濁者，白內障摘除合併 IOL 植入大概是最好的屈光手術形式。p.50

Dilated fundus examination（散瞳眼底檢查）

• 目的：確認後段正常；特別注意 macula、視神經（glaucoma、optic nerve drusen）與周邊視網膜（retinal breaks、detachment）。p.51
• 病人與醫師應了解：高度近視眼本身就有較高的 retinal detachment 風險，與屈光手術無關⁠^Q1766。p.51

八、Ancillary Tests：Corneal Topography、Pachymetry 與 Wavefront Analysis

Corneal topography（角膜地形圖）

• 術前必須評估角膜弧度；手動 keratometry（角膜弧度測量）可提供許多資訊，但已大多被電腦化角膜地形分析取代⁠^Q1617。p.51
• 分析角膜弧度的方法：Placido disk–based topography、scanning slit-beam imaging、rotating Scheimpflug photography、high-frequency ultrasound 與 optical coherence tomography（OCT）；這些技術提供顯示角膜屈光力和／或 elevation（高度）的彩色圖⁠^Q918。p.51
• 具視覺意義的 irregular astigmatism（不規則散光）者，一般不是角膜屈光手術的好候選人；early keratoconus 與 contact lens warpage 是可能原因⁠^Q1769。p.51
• Contact lens warpage 的變化通常在停戴後逐漸恢復，但可能需數月；連續的角膜地形圖檢查有助在手術前記錄改善與恢復。p.51–52
• Fig 2-5：Inferior corneal steepening（下方角膜變陡）是 keratoconus 的典型表現（axial 演算法彩色圖）⁠^Q1769。p.51
• 角膜異常陡或異常平，可增加 microkeratome 製瓣不良的風險；femtosecond laser 製瓣可能避免這些風險，這也是飛秒雷射已大多取代 microkeratome 的原因之一⁠^Q1637。p.52
• （BCSC 13 第 5 章）陡峭角膜增加薄、不規則或 buttonhole（鈕扣孔）瓣的風險（Fig 5-9）；平坦角膜是形成 free flap（游離瓣）的危險因子（Fig 5-10）⁠^Q1637。BCSC 13 p.105–106
• 角膜弧度或地形圖測得的散光量或軸度與驗光結果明顯不同時，應複核驗光；差異可能來自 lenticular astigmatism（水晶體散光）或 posterior corneal curvature（角膜後表面弧度）。p.52
• 大多數醫師會依驗光的散光量與軸度治療，前提是病人了解日後白內障手術移除水晶體所貢獻的散光後，部分散光可能重新出現。p.52

Pachymetry（角膜厚度測量）

• 角膜厚度是決定病人是否適合手術及選擇最佳術式的重要因素；可用 ultrasound、Scheimpflug tomography 與 OCT 測量⁠^Q1617。p.52
• 現代 topography/tomography 系統提供 pachymetry profile map（厚度分布圖），可找出最薄處位置——最薄處不一定在中央⁠^Q918。p.52
• 測量角膜厚度也是計算 residual stromal bed（RSB，殘餘基質床）以評估 ectasia 風險所必需。p.52
• 一項 896 眼 LASIK 研究：平均 central corneal thickness（CCT，中央角膜厚度）550 μm ± 33 μm（範圍 472–651 μm）；角膜薄（超過 2 個標準差）者可能不是雷射切削手術的理想候選人。p.52–53
• 若懷疑 endothelial dysfunction（內皮功能不良）造成角膜異常增厚，specular microscopy（角膜內皮鏡）有助評估內皮健康⁠^{Q1617 Q1642}。p.53
• Intraoperative subtraction pachymetry（術中減法厚度測量）：先量 CCT，製瓣並翻開後量剩餘基質床，CCT 減去剩餘基質床 = 角膜瓣厚度。p.53

RSB 與 PTA 計算（Fig 2-6）

• RSB = CCT − (flap thickness + ablation depth)；PTA（percent tissue altered，組織改變百分比）= (flap thickness + ablation depth) / CCT⁠^{Q1591 Q1608 Q1632}。p.52
• 範例：CCT 500 μm、femtosecond 瓣 120 μm、excimer 切削深度 80 μm → RSB = 300 μm；PTA = 200/500 = 40%。p.52
• （BCSC 13 第 1 章）Broad-beam 雷射近視治療的中央切削量以 Munnerlyn formula 估計：Ablation depth（μm）≈ 近視度數（D）× 光學區直徑（mm）² / 3；例：−5.00 D、光學區 6.0 mm → 5 × 6² / 3 = 60 μm⁠^{Q1591 Q1608}。BCSC 13 p.33

Wavefront analysis（波前分析）

• 可提供客觀的屈光測量；某些 excimer laser 可直接用波前資訊設計切削輪廓，稱為 wavefront-guided ablation 或 custom ablation（客製化切削）。p.54
• 有些醫師用 wavefront analysis 記錄術前的 higher-order aberrations（高階像差）；其屈光資料也可用來修正 manifest refraction⁠^Q918。p.54
• Manifest refraction 與 wavefront analysis 差異很大時，應嘗試以 wavefront adjusted manifest refraction（WAMR）調和差異。p.54
• 同一眼中，custom wavefront ablation 一般比標準切削移除更多組織；FDA 核准的 wavefront-guided 治療範圍也比傳統雷射治療更受限。p.54

九、Risk Factors for Ectasia（術後角膜擴張危險因子）

• Ectasia（角膜擴張）是角膜生物力學上的弱化，在結構與形態上與 keratoconus 有許多相似處。p.53
• 發生率估計：LASIK 後 0.10%、PRK 後 0.025%⁠^Q1566。p.53

Post-LASIK ectasia 可能的危險因子（sidebar 全列）

出處 ⁠^{Q1566 Q1632 Q1769}p.53

• Randleman 等人以上述多項因子建立評分系統，協助辨識 ectasia 高風險病人；但這些因子或評分系統都無法確定地預測此併發症⁠^Q1566。p.53
• （BCSC 13 第 5 章）Ectasia 在 LASIK 後的報告遠多於表層切削後；回溯分析發現 ectasia 通常與術前地形圖異常者接受 LASIK 有關；其他危險因子包括 younger patient age（較年輕）、較薄角膜、較高近視矯正量。術前地形圖正常仍發生 ectasia 的病例系列中，最顯著的因子是 tissue altered 40% 或以上；也有無任何可證實危險因子而發生 ectasia 的報告；eye rubbing（揉眼）與 ectasia 有關⁠^{Q1566 Q1632}。BCSC 13 p.117
• （BCSC 13 第 5 章）Corneal crosslinking 是穩定角膜的第一線治療；RGP 或 hybrid 隱形眼鏡常可恢復功能性視力⁠^Q1566。BCSC 13 p.117
• （BCSC 13 第 7 章）下方 crab-claw（蟹螯狀）型態合併中央變平者，即使沒有臨床徵象，也有發展為 pellucid marginal degeneration（透明邊緣角膜變性）或 low-sagging cone 型 keratoconus 的風險；此型態可稱為「pellucid suspect」，這些眼睛應避免 LVC⁠^Q1769。BCSC 13 p.133–134

十、Patient Selection for Photoablation：LASIK vs PRK

Patient lifestyle factors（生活型態）

• 需要較快恢復視力者可能偏好 LASIK：LASIK 後數天恢復視力，PRK 後需數週。p.54
• 從事接觸性運動的活躍病人，LASIK 後角膜瓣移位風險可能較高；可考慮 PRK 或 small-incision lenticule extraction（SMILE）。p.54

Anatomical factors（解剖因素）

• 瞼裂窄或眉骨突出會使 femtosecond laser docking 困難，這類眼眶解剖的病人可能更適合 PRK。p.54
• EBMD 病人 PRK 可能優於 LASIK，以避免非預期的上皮缺損；PRK 可能具治療作用，改善視覺品質並增強上皮附著⁠^{Q1628 Q942}。p.54
• 製瓣會切斷 3 點與 9 點方向的角膜神經（superior hinge 時），可使乾眼惡化；PRK 或其他屈光手術（如 phakic IOL）可能更合適⁠^Q1613。p.54
• Elevation-based topography 與 tomography 有助辨識 keratoconus 及術後 ectasia 風險增加的病人⁠^Q1769。p.54
• 角膜較薄（中央厚度 < 500 μm）、地形圖輕微異常，或預估 RSB 偏低者，可能更適合 PRK。p.54

Surgical factors（手術因素）

• LASIK 先做 lamellar flap 再 photoablation；術後 RSB 會影響角膜強度與完整性。p.55
• 避免 RSB < 250 μm 或 < 原角膜厚度 50%；遵守這些準則可降低、但不能消除 ectasia 風險⁠^{Q1613 Q1567 Q1608}。p.55
• 角膜過度變陡（> 49.00 D）與過度變平（尚無準則）都可影響視覺品質，兩者都應避免。p.55
• 近視矯正每 0.80 D 約造成 1.00 D 角膜變平；遠視矯正每 1.00 D 約造成 1.00 D 角膜變陡⁠^Q1637。p.55

Fig 2-7／2-8：Pentacam 與 ectasia 篩檢

• Pentacam quad map：左上為角膜弧度、左下為 pachymetry map、右上與右下分別為前表面與後表面 elevation；另有 Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display。p.55
• Keratoconus 的 quad map 呈 inferior corneal steepening、apical thinning（頂點變薄），以及前、後表面局部隆起；Belin/Ambrosio Display 整合弧度、厚度與 elevation 資料協助辨識異常角膜，紅色數字表示符合 keratoconus 的異常角膜⁠^Q1769。p.56

十一、Discussion of Findings、Informed Consent 與 Nomogram

討論檢查結果與知情同意

• 若病人是候選人，討論須包括內科與手術替代方案的風險與益處、其他屈光選擇（眼鏡、隱形眼鏡），以及病人對術後視力的期望。p.57
• 重要討論項目：預期視力結果、可能仍需眼鏡、需要 enhancement（加強手術）的機會、嚴重視力喪失風險、感染風險、夜間視力問題（glare、halos）、術後可能乾眼、角膜瓣併發症（移位、striae（皺褶）、epithelial ingrowth（上皮內生））。p.57–58
• 病人應了解：術中若發生角膜瓣併發症，雷射切削可能中止。p.58
• 雙眼 vs 單眼手術：罕見的感染或雷射故障在雙眼同時手術時後果可能更嚴重；分次單眼手術可能造成暫時性不等視且較不便；應讓病人自行決定。p.58
• 理想上讓病人把同意書帶回家閱讀，術前有機會與醫師討論；同意書最好在術前、鎮靜之前且非散瞳時簽署。p.58–59

What Is a Nomogram?（列線圖）

• Nomogram：調整個別醫師屈光手術（尤其雷射視力矯正）結果差異的數學方法；差異來源包括技術、雷射間的微小差異、病人年齡、嘗試矯正量，以及溫度、濕度等環境因素。p.57
• 低濕度可使上皮移除或 LASIK 製瓣後暴露的角膜乾燥，每一發雷射移除的組織比高濕度環境多，因而可導致 PRK 與 LASIK overcorrection（過度矯正）。p.57
• 例：平均輸入完整 manifest 度數會過矯 10%，就減 10%；10.00 D 近視者減 1.00 D，輸入 −9.00 D。p.57
• 但無論雷射如何設定，為達到完整矯正所移除的組織量相同（光學區 6.5 mm 約 128 μm）；計算 RSB 時應使用實際估計的切削深度，而非 nomogram 調整後的深度。p.57

Table 2-2 最常見屈光手術的限制

註：LASIK、PRK、phakic IOL 為 FDA 核准範圍，另有年齡限制；一般而言，多數術式病人須 21 歲以上；不同雷射平台的 FDA 核准範圍與年齡限制可能不同⁠^Q1579。p.58

十二、Excimer Laser 禁忌、警示與注意事項；Emerging Technologies

Excimer Laser Photoablation: Contraindications, Warnings, and Precautions（sidebar 全列）

（此 sidebar 將禁忌、警示與注意事項並列於同一清單；表中分類欄為整理用。）⁠^{Q1613 Q1618 Q1628 Q962 Q1766}p.59

Emerging Technologies（新興技術）

• 術前檢查的核心不變，但新技術讓許多檢查一鍵完成：wavefront refraction、topography/tomography、角膜厚度分布與瞳孔測量可用 1 或 2 台儀器取得，節省技術員與醫師時間並改善病人體驗。p.59
• 部分儀器（wavefront 與 topographer）可直接與治療雷射連結，可能提高雷射視力矯正的效果；預期多台儀器持續整合於單一平台，將改善術前檢查的速度與準確度。p.59