Ch.7 Refractive Surgery in Ocular and Systemic Disease 眼部與全身性疾病患者的屈光手術

一、Introduction：合併眼部或全身疾病者的屈光手術

• 許多原本會被排除在 US Food and Drug Administration（FDA，美國食品藥物管理局）臨床試驗外的病人，之後已成功接受屈光手術；部分以往的絕對禁忌現在被視為相對禁忌（relative contraindication）。p.129
• 對合併眼部或全身疾病的病人施行 laser vision correction（LVC，雷射視力矯正，如 LASIK、PRK）屬 off-label（仿單外使用）；醫師判斷效益大於潛在風險時，off-label 手術是可允許的。p.129
• 此時醫師在倫理、法律與醫療上的責任：向病人說明 off-label 的概念、判斷手術是否符合當地 standard of care（照護標準）、坦白討論潛在風險與效益；醫師可能發現與病人的主治醫師或 rheumatologist（風濕科醫師）會診可提供重要的全身健康資訊，並可能使慢性病控制最佳化。p.129

二、Ocular Surface Disease（OSD，眼表疾病）

術前評估

• OSD 可影響角膜屈光手術結果，醫師應在手術前辨識並視需要處理 OSD。p.130
• LASIK 後 dry eye（乾眼）是 LVC 最常見、也是可預期的後果，症狀通常為自限性（self-limited）⁠^Q1620。p.130
• 許多尋求屈光手術者原本就有乾眼，並因此無法耐受隱形眼鏡；因此 contact lens intolerance（隱形眼鏡不耐）病史應提示可能有潛在乾眼。p.130
• 知情同意時應提醒病人：乾眼可能在術後或日後加重，可能帶來更多不適或視力下降，且可能為永久性⁠^Q1587。p.130
• 術前篩檢流程建議所有屈光手術病人都應評估 OSD 的徵象與症狀；問卷及現代 point-of-care testing（床邊檢測），例如 tear film osmolarity（淚膜滲透壓）與 matrix metalloproteinase-9（MMP-9） 檢測，可在可能接受屈光手術的病人中，比只靠檢查所見或病人自述症狀的傳統方式更早診斷 OSD⁠^Q1642。p.130
• Hyperosmolarity（高滲透壓）與屈光測量變異增加相關；MMP-9 升高見於角膜上皮功能異常者。p.130
• 外眼檢查：眼瞼解剖與功能，包括 incomplete blink（眨眼不全）、lagophthalmos（兔眼）、entropion、ectropion、eyelid notching（眼瞼缺口）；結膜：conjunctival chalasis（結膜鬆弛）、subconjunctival fibrosis（結膜下纖維化）、symblepharon（瞼球沾黏）。p.130
• Meibomian gland dysfunction（MGD，瞼板腺功能障礙）盛行率高，應評估油脂流出與腺體結構，以及淚膜的量與質。p.130
• 常用淚膜檢查：osmolarity、MMP-9、tear breakup time（TBUT，淚膜破裂時間）、fluorescein／lissamine green／rose bengal 染色；tear lipid layer imaging（淚膜脂質層影像）與 meibography（瞼板腺攝影）也是有價值的篩檢工具⁠^Q1642。p.130
• 角膜地形圖若不規則或影像品質差，常表示淚膜不穩或 epithelial basement membrane dystrophy（EBMD，上皮基底膜失養症）。p.130
• 篩檢問題還應包括 connective tissue disease（結締組織疾病）或 conjunctival cicatrizing disorder（結膜瘢痕性疾病）病史；這些是屈光手術的相對禁忌，應在考慮手術前處理⁠^Q1613。p.130

Optimizing the ocular surface（眼表最佳化）

• 目標：改善淚膜品質、清除角膜 punctate erosions（點狀糜爛）、術前解除 OSD 症狀；除異物感等典型症狀外，可能出現眨眼之間的視力波動，因此需眼表最佳化才能有最佳視覺品質；可能需延後手術等待治療反應⁠^Q1587。p.130
• 治療可包括人工淚液、punctal occlusion（淚點阻塞）、局部抗發炎藥（corticosteroids、cyclosporine、lifitegrast）與瞼板腺治療處置；常合併治療。p.130–131
• 含 omega fatty acids（例如亞麻籽油或魚油）的營養補充品在部分研究中可改善 OSD 症狀；瞼板腺發炎也可能受益於口服或局部 macrolides（原文舉 doxycycline、azithromycin）。p.131

Postoperative OSD（術後眼表疾病）

• LVC 中製作角膜瓣或切削角膜組織時切斷角膜神經，可能造成 corneal anesthesia（角膜知覺喪失）；多數病人為暫時性，持續 3–6 個月，其他人可能有持續性功能障礙⁠^{Q1620 Q1625}。p.131
• LVC 後因角膜暫時性 neurotrophic state（神經營養性狀態），可能出現 punctate epithelial erosions（點狀上皮糜爛）、淚液分泌減少、TBUT 縮短及相關症狀⁠^{Q1587 Q1620}。p.131
• 一項 LASIK 病人回顧：在對手術不滿意者中，乾眼症狀與 blepharitis（瞼緣炎）是最常見的診斷，即使術後視力結果良好者亦然；其中絕大多數症狀在術後 3–6 個月緩解，但症狀持續者屬於該系列中最不滿意者之列⁠^{Q1620 Q1625}。p.131
• （第 5 章）excimer LVC 常見暫時性 OSD 加重，病人一般到術後第 6 個月時已回到術前的乾燥程度，少數情況下部分症狀可能持續⁠^Q1620。BCSC 13 p.96

三、Herpes Simplex 與 Herpes Zoster Virus Infection

• 許多醫師避免對有 herpes simplex virus（HSV，單純疱疹病毒）keratitis 病史者做 LVC，因板層分離的創傷或 excimer laser 照射可能使病毒再活化，造成 HSV keratitis 復發；但也有作者認為此復發反映疾病自然病程，而非 excimer 切削誘發。p.131
• 動物實驗：感染 HSV type 1 的兔子在 PRK 與 LASIK 時角膜基質暴露於 193-nm UV 後出現病毒再活化；雷射前給予全身 valacyclovir 降低兔子模型的復發率；另一兔子研究中 valacyclovir 減少 LASIK 後的眼部病毒排出（shedding）。p.131
• 人類在 radial keratotomy（RK）、phototherapeutic keratectomy（PTK）、PRK 與 LASIK 後皆有 HSV keratitis 再活化的報告。p.131
• Fagerholm 等：excimer laser 後 17 個月內 HSV keratitis 發生率 25%，相較雷射前相同期間復發率 45%；作者結論為此手術似乎不會顯著增加復發。p.131–132
• 回溯 13,200 眼無角膜 HSV 病史的 PRK：HSV keratitis 發生率 0.14%；其中 16.5% 發生於術後 10 天內（作者推測可能是 excimer UV 的直接作用）；78% 發生於術後 15 週內（可能與術後 corticosteroid 治療有關）。p.132
• LASIK 後也有 herpes zoster ophthalmicus（眼部帶狀疱疹）再活化的報告，部分醫師建議局部及口服抗病毒藥對應；HSV 或 herpes zoster keratitis 病人 LASIK 後有類似 diffuse lamellar keratitis（DLK，瀰漫性層狀角膜炎）的角膜瓣介面發炎的零星報告，可能也需要局部 corticosteroids。p.132
• 部分屈光醫師視先前疱疹性角膜炎為屈光手術禁忌；其他醫師則可能對下列 HSV keratitis 病史者考慮 PRK、PTK 或 LASIK：近期無復發、角膜知覺良好、角膜血管化或瘢痕極少或沒有、corrected distance visual acuity（CDVA，矯正遠距視力）正常；這些病人應強烈考慮術前及術後全身抗病毒藥預防⁠^Q1613。p.132
• Herpetic Eye Disease Study（HEDS）：潛伏性 HSV、沒有誘發因子（例如 excimer laser 治療）的病人，口服 acyclovir 預防劑量 1 年，復發風險降低 50%。p.132
• 明顯角膜知覺減退或喪失、血管化、變薄與瘢痕，或近期疱疹發作者，不應被視為屈光手術候選人；任何 HSV 或 herpes zoster keratitis 病史者都應被告知 excimer LVC 後仍有復發風險及其造成視力喪失的可能。p.132
• 工作人員防護：一項研究發現 varicella-zoster virus 無法在 excimer laser 切削後存活，但仍建議口罩等個人防護裝備以防萬一。p.132

四、Keratoconus（圓錐角膜）、forme fruste 與 pellucid suspect

為何是禁忌

• Keratoconus 被視為 LASIK 或 surface ablation（表層切削）的禁忌：製作 LASIK 角膜瓣會削弱角膜、喪失結構完整性，加上 excimer 移除組織，LVC 可能顯著增加原有 ectasia（角膜擴張）惡化的風險⁠^Q1766。p.132–133
• 晚期 keratoconus 可用裂隙燈診斷，但 corneal topography（角膜地形圖）、tomography（斷層圖）與 pachymetry（角膜厚度測量）可在病程早期發現異常。p.133
• 對於哪一項檢查或數值可診斷角膜擴張性疾病並無共識，但地形圖／斷層圖與 pachymetry 應納入評估，因細微的角膜變薄、曲率或高度變化在裂隙燈下可能被忽略。p.133

Forme fruste keratoconus（亞臨床圓錐角膜）與地形圖型態

• Forme fruste keratoconus 而對側眼看似正常時，研究提示進展為任一眼 keratoconus 或手術眼 post-LASIK ectasia 的數項危險因子，包括：兩眼間下方角膜變陡的不對稱（interocular asymmetry of inferior steepening），或不對稱 bow-tie（領結）型態合併水平經線上下的陡軸放射軸偏斜（skewed steep radial axes）（Fig 7-1）⁠^Q1769。p.133
• 疑似 keratoconus 者一眼或雙眼具上述特徵，不應考慮 LVC⁠^Q1769。p.133
• （BCSC 8）keratoconus 的地形圖表現包括整體變陡 >47.20 D、下方變陡（特別是合併異常高度和／或下方變薄）、上方變平、I-S ratio 增加（>1.2 視為有意義）、放射軸偏斜 >21°（提示 KC）；相對地，正交（orthogonal）bow-tie 是 regular astigmatism（規則散光）的典型表現⁠^{Q926 Q1769}。BCSC 8 p.218
• 下方 “crab-claw”（蟹爪）型態合併中央變平者有發展成 pellucid marginal degeneration（PMD，透明邊緣角膜變性）（Fig 7-2）或 “low-sagging cone” 型 keratoconus 的風險，即使沒有臨床徵象；此型態可稱為 “pellucid suspect”，這些眼應避免 LVC⁠^{Q926 Q1769}。p.133–134
• （BCSC 8）“crab claw” 型態是 PMD 斷層圖的特徵，但類似形態也可見於下方型 keratoconus；臨床對照及高度圖、厚度圖可更準確區分兩者⁠^Q926。BCSC 8 p.230
• Global pachymetry（全角膜厚度測量）可能有助排除 forme fruste keratoconus；新型角膜影像的 posterior curvature evaluation（後表面曲率評估）也可能偵測細微病變（Fig 7-3）⁠^Q1769。p.134
• Fig 7-3 病例：40 歲男性，未戴隱形眼鏡，欲矯正近視與高度散光；manifest refraction OD −4.00 +3.00 × 4、OS −3.75 +3.00 × 168，CDVA 雙眼 20/20，裂隙燈雙眼正常。地形圖乍看正常，但有需仔細檢視才看得出的細微下方變陡；dual Scheimpflug 的 posterior elevation map（後表面高度圖）有明顯異常 hot spot，令人擔心為 keratoconus⁠^Q1769。p.135
• Fig 7-3 說明：除前表面曲率外，再評估區域角膜厚度與後表面高度的技術，可能改善早期 keratoconus 的辨識（該例 Galilei 報告 CCT 514 μm、最薄點 505 μm、KPI 0%）⁠^Q1769。p.135

告知與治療選項

• 屈光醫師常是第一個發現並告知病人有角膜擴張的醫師；病人可能戴眼鏡或隱形眼鏡視力極佳，只是想以 LASIK 取得較永久的矯正。p.134
• 應清楚告知：forme fruste keratoconus 不一定代表進行性疾病，但因結果無法預測且可能造成進行性視力喪失，不應施行屈光手術；並告知追蹤檢查以監測進展的重要性⁠^Q1766。p.134
• Corneal crosslinking（CXL，角膜交聯）：給予 riboflavin 並照射 UVA，可減緩或停止角膜擴張；部分人主張對選定病人在 CXL 後做 surface ablation 以改善 uncorrected distance visual acuity（UDVA，裸眼遠距視力）⁠^{Q1565 Q1594}。p.134
• （BCSC 8）CXL 以 riboflavin（vitamin B2）飽和角膜後照射 365 nm UVA；為避免 UVA 造成內皮傷害，Spoerl 等建議去除上皮後基質厚度至少 400 μm；較薄角膜可先滴 hypotonic riboflavin 暫時增厚⁠^{Q1565 Q1594}。BCSC 8 p.224
• （BCSC 8）CXL 相對禁忌：UVA 治療時角膜厚度 <400 μm（部分方案可治療較薄角膜）、先前 herpetic infection（UVA 可能使病毒再活化）、嚴重角膜瘢痕或混濁、上皮癒合不良史、嚴重 OSD、autoimmune disorders；FDA 核准的 Dresden protocol 為 epi-off，另有 epi-on（transepithelial）技術正在評估中⁠^Q1594。BCSC 8 p.224–225
• （BCSC 8）CXL 可能併發症包括 photophobia、上皮癒合延遲（epi-off 治療）、可能具視覺意義的 stromal haze、角膜知覺下降、感染性角膜炎、無菌性浸潤、corneal melting，以及內皮細胞損傷導致的持續性角膜水腫⁠^Q1565。BCSC 8 p.227
• 另一選項為 intrastromal corneal ring segments（ICRS，角膜基質內環）：經 FDA 核准用於 keratoconus，重塑角膜以可能改善 UDVA；對於病情較嚴重的其他病人，則用來促進地形正常化，以利 scleral lens（鞏膜鏡片）配戴⁠^{Q1575 Q1578 Q1605}。p.134
• （BCSC 13 第 1 章）ICRS 的兩段弧形環置入基質的兩個囊袋中，依個別環段的形狀與位置直接重塑表面輪廓（Fig 1-22 示意中央角膜變平）⁠^{Q1578 Q1605}。BCSC 13 p.32
• （BCSC 8）ICRS 是 polymethyl methacrylate（PMMA）製成的弧形環，植入後側中周邊角膜基質；可使錐體置中、可能有助隱形眼鏡配戴；有時合併 CXL；不能預防 KC 進展，也不是為了減少對眼鏡或隱形眼鏡的依賴；環段可能 migrate（移位）或 extrude（外露），其上方角膜變薄可導致上皮缺損或微生物性角膜炎，可能需取出⁠^{Q1575 Q1578}。BCSC 8 p.227–228
• （BCSC 8）植入 ICRS 並接續（sequential）或隨後（subsequent）做 CXL 可能有效⁠^{Q936 Q1578}。BCSC 8 p.225
• （BCSC 13 第 5 章）excimer 切削後 ectasia 的處理：CXL 是穩定角膜的第一線治療；植入對稱或不對稱的 intrastromal ring segments 以減少不規則散光，在選定病例可能有幫助⁠^{Q1575 Q1578 Q1584}。BCSC 13 p.117

五、Corneal Dystrophies（角膜失養症）

• Epithelial basement membrane dystrophy（EBMD，又稱 map-dot-fingerprint dystrophy）是常見的角膜失養症，可為許多無症狀者的偶然發現；醫師須確認上皮不規則沒有影響屈光度數。p.134
• 一般而言，位於中央的角膜不規則應視為具視覺意義。p.134
• 範圍局限或孤立的周邊 EBMD、判斷穩定可手術時，surface ablation 可能是較佳選擇，因 LASIK 可能較常發生上皮剝脫（epithelial sloughing），導致發炎和／或 epithelial ingrowth（上皮內生）；surface ablation 也可能有助減少這類病人常見的不規則散光與 recurrent erosions（復發性糜爛）⁠^Q1628。p.134, p.136
• （第 2 章）EBMD 會增加 LASIK 角膜瓣併發症風險；EBMD 病人可能較適合 surface ablation，除了避免瓣併發症，移除異常上皮也可能有緩解效果⁠^Q1628。BCSC 13 p.48
• Fuchs endothelial dystrophy（Fuchs 內皮失養症）：屈光手術的報告有限；在已報告的少數 mild guttae 且有 Fuchs 家族史、接受 LASIK 的病人中，多數發生進行性角膜水腫、內皮細胞流失與 CDVA 下降⁠^{Q1628 Q1766}。p.136
• Fuchs 的進行性本質，以及水腫變動造成角膜屈光力波動，使這些眼睛難以穩定，不利準確測量與術後處理⁠^Q1628。p.136
• 有 guttae 但無水腫、或有 Fuchs 家族史者，可能較適合 surface ablation 以避免 LASIK 的角膜瓣介面：flap interface 可成為液體蓄積的空間，導致角膜進一步失代償，角膜瓣也可能脫位⁠^Q1628。p.136
• （第 2 章）corneal edema 一般被視為屈光手術的禁忌；granular corneal dystrophies（type 1 與 2，又稱 Groenouw 與 Avellino）的沉積物在 LASIK 後的角膜瓣介面可能大幅增大、增多，造成視力不佳⁠^{Q1628 Q1766}。BCSC 13 p.48–49

六、Post–Penetrating Keratoplasty（PKP 術後）

• Penetrating keratoplasty（PKP，穿透性角膜移植）後屈光不正極為常見（手術本身不精確），許多系列報告術後平均散光 4.00–5.00 D；常無法以眼鏡矯正，可能需要 rigid gas-permeable（RGP）隱形眼鏡，但因角膜曲率異常或病人無法耐受／操作，配鏡可能不成功。p.136
• PRK 已被研究並用於治療 PKP 後屈光不正；缺點包括移植片上皮移除相關問題，以及治療高度屈光不正時可能產生 corneal haze（角膜霧化）⁠^{Q1585 Q1599}。p.136
• 預防性局部 mitomycin C（MMC，絲裂黴素 C）使 PRK 成為 PKP 後較可接受的治療選項⁠^{Q1585 Q1599}。p.136
• （第 5 章）haze 是 surface ablation 後的併發症；術中 mitomycin C 可降低角膜 haze 風險⁠^Q1599。BCSC 13 p.103–104
• 雖然屈光結果常不錯，PKP 後的 surface ablation 一般比自然發生的散光與近視較不可預測、效果較差。p.136
• PKP 後屈光手術的最佳時機有爭議；所有縫線都應拆除，且屈光度應穩定⁠^{Q1585 Q1599}。p.136
• 為避免 wound dehiscence（傷口裂開），許多醫師會等到 PKP 後至少 1 年，且所有縫線拆除後再等 4 個月；PKP 後至少 18–24 個月的間隔在多數情況可提供足夠的傷口癒合⁠^Q1585。p.136
• 不論 PKP 後經過多久，都應仔細檢查整圈 graft–host wound，找出接合（coaptation）不一的區域。p.136
• 屈光度與角膜地形圖應穩定：以不同就診、相隔至少 1 個月的 2 次連續測量記錄⁠^Q1585。p.136–137
• 下列情形應避免屈光手術：移植片發炎、瀰漫性血管化、ectasia、graft–host interface 癒合不足、屈光不穩，或有排斥或內皮失代償徵象。p.137
• PRK 後曾有角膜移植排斥的描述，因此 PKP 後屈光手術病人應考慮較高劑量、較長時間的局部 corticosteroids 以降低風險。p.137
• （BCSC 8）PKP 後散光處理：完全拆線後仍有難以耐受的散光，relaxing keratotomy 可有效減少散光，切口在陡軸（plus cylinder meridian）的移植片內（graft–host junction 內側）或 graft–host 介面；在平軸放置縫線可加強效果；依屈光度與地形圖選擇性拆除陡軸縫線或調整連續縫線；LASIK 與 PRK 也被用於處理移植後殘餘的不等視與散光⁠^Q1584。BCSC 8 p.473–474
• （第 5 章）excimer 切削後 ectasia：CXL 是穩定角膜的第一線治療⁠^Q1584。BCSC 13 p.117

七、Ocular Hypertension 與 Glaucoma（高眼壓症與青光眼）

吸附時的急性眼壓上升

• Ocular hypertension（OHT）或 primary open-angle glaucoma（POAG）病人特別需注意：以 microkeratome 製作 LASIK 基質瓣或 epi-LASIK 上皮瓣時施加吸力，眼壓急升至 >65 mm Hg。p.137
• 曾有 LASIK 後立即出現新視野缺損的報告，歸因於暫時眼壓上升造成視神經盤的機械壓迫或缺血。p.137
• Femtosecond laser 製瓣時的眼壓上升一般較輕，且依 femtosecond laser 種類而定；但仍可能發生 barotrauma（壓力傷害），尤其是已有視神經損傷的眼睛。p.137

術前評估

• OHT 或 POAG 病人的評估：完整病史與眼科檢查，含周邊視野檢查與 corneal pachymetry；注意隅角狀態、視神經凹陷程度、視野缺損程度，尤其是 split fixation（分裂固視）。p.137
• 眼壓控制不佳、未遵從治療、已用最大藥物治療或曾接受手術，可能提示疾病進行，這可能是屈光手術的禁忌。p.137

角膜厚度與眼壓測量

• 中央角膜厚度影響 Goldmann applanation tonometry（GAT，壓平眼壓計）與 Tono-Pen 的眼壓測量：角膜較薄 → 讀值假性偏低；角膜較厚 → 讀值假性偏高；臨床上並無共識的校正公式⁠^Q1596。p.137
• （BCSC 10）Goldmann tonometer 在 CCT 為 520 μm 時最準確；若屈光手術使 CCT 明顯低於 Goldmann 假設值，眼壓可能被低估⁠^Q1596。BCSC 10 p.35
• Myopic LVC 移除組織使角膜變平，中央角膜變薄，導致術後眼壓測量人為偏低；中央壓平眼壓的低估會妨礙診斷屈光手術後的 corticosteroid-induced glaucoma（類固醇誘發青光眼），進而可能造成視神經凹陷、視野缺損與視力下降（Fig 7-4）⁠^{Q1586 Q1596 Q1598}。p.137
• （第 8 章）GAT 測得的眼壓在 surface ablation 與 myopic LASIK 後人為降低（兩者皆降低 CCT 與 hysteresis）；hyperopic LVC 後也可能有類似的眼壓測量誤差；excimer 屈光手術後平均每矯正 1 D 測量眼壓降低 0.63 mm Hg（標準差大）；一般 LASIK 後的降低大於 surface ablation⁠^{Q1586 Q1596 Q1598}。BCSC 13 p.155
• Fig 7-4：LASIK 後 1 年診斷青光眼的病人，眼壓「正常」（21 mm Hg），CDVA 20/40，C/D 比增加；Humphrey 24-2 有廣泛下方弧形視野缺損，對應上方視神經邊緣變薄。p.138

手術選擇與建議

• 因 PRK 與 LASIK 會干擾眼壓的準確測量，眼壓控制不佳的病人不應考慮這些屈光手術；應告知病人屈光手術對眼壓測量的影響，並請其告知日後的眼科醫師；需要時轉介青光眼專家⁠^Q1596。p.138
• OHT 病人常可安全接受屈光手術；術前應告知手術只矯正屈光不正，不改變 OHT 的自然病程（有時會進展為青光眼，伴視神經凹陷與視野缺損）⁠^Q1596。p.138
• OHT 進展為青光眼的危險因子：年紀較大、角膜較薄、C/D 比增加、青光眼家族史、眼壓升高；所有 OHT 病人都應被告知 excimer 切削後評估眼壓較困難⁠^Q1596。p.138
• 青光眼病人是否施行屈光手術有爭議，但任何有明顯視神經凹陷、視野缺損或視力喪失的病人，LASIK 是禁忌；此族群無長期研究⁠^{Q1586 Q1598}。p.138
• 可考慮額外的知情同意書，記錄病人了解 POAG 可能與屈光手術無關地造成進行性視力喪失，且 LASIK／epi-LASIK 術中、或 LASIK／surface ablation 術後（常因 corticosteroid response）的眼壓升高可能導致青光眼進展。p.138
• 若已有功能性 filtering bleb（過濾泡）或 tube shunt，可能無法放置吸環⁠^{Q1586 Q1598}。p.138
• 罕見同時計畫濾過手術與 LASIK 時，以先做 LASIK、再做濾過手術為佳，但青光眼手術可能引起散光。p.138
• 應縮短吸附時間，以降低暫時眼壓上升造成視神經損傷的機會；或者，surface ablation 可能較佳，可避免 LASIK 製瓣相關的眼壓上升⁠^{Q1586 Q1598}。p.139
• 術後 corticosteroids 可能升高眼壓，使用須謹慎；應告知病人何時恢復術後的青光眼局部用藥。p.139
• 為避免傷及角膜瓣，LASIK 後一般至少 72 小時內不測眼壓；PRK 則等到上皮癒合並移除 bandage contact lens 後。p.139

八、Retinal Disease（視網膜疾病）

High myopia（高度近視）

• 高度近視者 retinal tear 與 retinal detachment（RD，視網膜剝離）風險增加；所有高度近視者都應做徹底的散瞳視網膜檢查（需要時含 scleral depression），有易感視網膜病變者應考慮轉介視網膜專家⁠^Q1766。p.139
• 私人屈光手術診所 4800 名連續病人中，52 名（1.1%）有需介入的後段病變；另一研究 29,916 眼（近視與遠視）LASIK 中，1.5% 的病人需術前治療視網膜病變。p.139

Retinal detachment

• 應告知高度近視者：屈光手術只矯正近視的屈光部分，不改變高度近視眼的自然病程與已知併發症，他們終生仍有視網膜裂孔與剝離風險⁠^Q1766。p.139
• RD 與 excimer 屈光手術之間未建立因果關係；理論上眼壓快速上升又下降可能拉扯 vitreous base（玻璃體基部），雷射的 acoustic shock waves（聲學震波）可能與 posterior vitreous detachment（PVD）的發生有關。p.139–140
• 對高度近視或已有視網膜病變眼的實際風險，尚未經良好控制的長期研究確定，但現有資料提示 LVC 不會增加 RD 的發生率⁠^Q1766。p.140
• 1554 眼 myopic LASIK（平均 −13.52 ± 3.38 D）：4 眼（0.25%）於術後 11.25 ± 8.53 個月發生 RD；3 眼為 retinal flap tears、1 眼為 atrophic hole；傳統復位手術前後 CDVA 無統計差異，但 scleral buckle 造成近視偏移。p.140
• 38,823 眼（平均近視 −6.00 D）：LASIK 後平均 16.3 個月時 rhegmatogenous RD 頻率 0.8%；發生 RD 者術前平均近視 −8.75 D。p.140
• Blumenkranz 回溯：excimer 治療後 RD 頻率與一般族群相近，2 年平均 0.034%。p.140
• 11,594 名近視病人 LASIK 後 10 年追蹤：RRD 頻率 1 年 0.05%、5 年 0.15%、10 年 0.19%；每位病人術前都做視網膜檢查，易感病變於 LASIK 前先治療。p.140
• Refractive lens exchange（屈光性水晶體置換）或 phakic intraocular lens（IOL，有晶體眼人工水晶體）等眼內手術的 RD 率，報告高於 excimer 治療；高度近視眼接受 phakic IOL 同時承受高度近視本身與眼內手術的 RD 風險。p.140
• 1248 眼 phakic IOL：術後第 1–5 年的每年 RD 發生率依序為 0.0013%、0.029%、0%、0.011%、0.015%（依課本原文；但以 1248 眼計，1 眼即約 0.08%，課本所印的非零百分比都低於此值，單位與數字前後不一致）。p.140

Previous retinal detachment surgery（曾接受 RD 手術）

• 曾做 scleral buckle 或 vitrectomy 者可能因近視求診；buckle 可因眼軸延長造成近視偏移。p.140
• 有症狀的屈光不正且 CDVA 良好的選定病例可考慮屈光手術；需判斷 scleral buckle 或結膜瘢痕是否妨礙 LASIK 吸環放置，若會妨礙，surface ablation 可能優於 LASIK。p.140
• 知情同意很重要：即使解剖復位，CDVA 仍會受剝離後視網膜功能障礙限制；最終結果可能不如解剖正常者可預測；若 buckle 需移除，屈光狀態可能劇烈改變；曾有 LASIK 於已放置 buckle 的眼睛出現非預期角膜變陡的報告。p.140–141

九、Amblyopia 與 Strabismus（成人與兒童的弱視與斜視）

Amblyopia 與 anisometropic amblyopia（不等視性弱視）

• Amblyopia（弱視）定義：沒有器質性眼疾證據的視力下降，典型由視覺發育期間雙眼視覺刺激不等所致。p.141
• 美國弱視盛行率 2%–4%，最多一半為 anisometropic amblyopia。p.141
• 兩眼不等視 >3.00 D 者很可能發生弱視，且可能較難以傳統治療（眼鏡、隱形眼鏡、遮眼、atropine penalization）改善，部分原因是明顯的 aniseikonia（不等像）。p.141
• 評估：詳細病史找出弱視原因、眼疾或手術史、眼位與眼球運動、完整前段與視網膜檢查；需要時轉介斜視專家。p.141
• 術前告知：即使手術後，弱視眼視力仍不會如非弱視眼；CDVA 很可能與術前相同或相近，但部分病例會改善⁠^Q1766。p.141
• 此族群的屈光手術通常用於治療單眼高度不等視或散光，或雙眼高度屈光不正；成人 anisometropic amblyopia 中，LVC 與 phakic IOL 已成功用於較近視的弱視眼。p.141
• 部分研究提示，部分成人術後 CDVA 甚至可能比術前小幅改善：327 名弱視病人接受 LASIK 或 PRK，CDVA 進步 >1 行者 45%、2 行 22.9%、3 行 9.8%⁠^Q1766。p.141
• 不等視 >3.00 D 者植入 phakic IOL：平均進步 3 行，91% 進步 >1 行，無眼睛 CDVA 下降；此改善歸因於放大率增加與光學像差減少，而非弱視本身真正改善⁠^Q1766。p.141
• 對成人弱視者的正常眼施術需更多考量，取決於多項因素，包括弱視眼與正常眼的 CDVA 及眼位；為增加安全，可考慮先做弱視眼，再做非弱視眼。p.141
• 高度近視單眼 LASIK 後，曾因 focus disparity（對焦差異）而出現眼位偏斜，可造成 esodeviation（內偏）與融像障礙；部分病例術前隱形眼鏡試戴可能有助評估此風險。p.141–142
• 若弱視眼 CDVA 為 20/200 或更差，正常眼術後若顯著視力喪失將成為 legally blind（法定盲）；此時弱視眼手術可能有或沒有太大好處，正常眼手術應非常謹慎考慮。p.142
• Clinical example：不等視性弱視，OD −7.00 D 矯正 20/40、OS −1.00 D 矯正 20/20；可能是弱視右眼手術的極佳人選（很可能無法耐受矯正不等視性弱視的眼鏡，也可能無法耐受隱形眼鏡）；即使術後弱視眼 UDVA 差於 20/40，仍優於術前 UDVA 的 counting fingers。右眼若進步到 20/40，可考慮左眼 −1.00 D 的 LVC；若已老花，部分醫師會勸阻並討論低度近視的好處；年輕且有調節者，只要接受風險，可考慮好眼的 LVC。p.142

Refractive surgery in children（兒童屈光手術）

• 兒童眼睛與屈光狀態持續改變，難度較高；需要更多關於成長中眼睛，以及 excimer 與 phakic IOL 對角膜內皮與水晶體長期影響的研究；因此這些手術屬 off-label，通常被視為 investigational（研究性）。p.142
• 部分作者報告在傳統治療失敗時，對兒童（多為 8 歲以上）成功施行 LVC 與 phakic IOL；多數為較近視眼的 anisometropic amblyopia；中度弱視眼屈光不正減少，視力維持或改善。p.142
• 對大於 8 歲、重度弱視的兒童，因年齡因素，屈光手術並未改善 CDVA 或 stereopsis（立體視）。p.142
• 40 名 1–6 歲兒童（因高度近視或近視性不等視弱視而無法戴眼鏡或隱形眼鏡）在全身麻醉下做 PRK：平均 CDVA 由 20/70 進步到 20/40；術後 60% 眼睛出現 corneal haze，多數於 1 年內逐漸清澈，27 名中有 2 名需 PTK；效果回退歸因於旺盛的癒合反應及成長伴隨的眼軸近視偏移。p.142–143
• 多項研究報告兒童高度不等視與弱視成功植入 phakic IOL：可免除角膜屈光手術的傷口癒合問題，可考慮用於傳統弱視治療失敗的高度屈光不正者；但依 phakic IOL 種類可能發生其他潛在嚴重併發症：進行性內皮細胞流失、白內障、pupillary block glaucoma（瞳孔阻滯性青光眼）、持續發炎，以及眼內手術的一般風險；需更大型試驗，並應監測內皮細胞流失與白內障。p.143

Accommodative esotropia（調節性內斜視）

• 未矯正的遠視刺激調節增加 → accommodative convergence（調節性輻輳）；fusional divergence（融像性開散）不足時產生內斜視。傳統治療：眼鏡或隱形眼鏡矯正遠視，殘餘內斜視以肌肉手術處理。p.143
• 兒童長大後遠視通常減少，常伴隨調節性內斜視緩解；若明顯遠視持續，仍需眼鏡或隱形眼鏡控制內斜視。p.143
• 屈光手術前，對未滿 35 歲、有間歇性斜視或 phoria（隱斜視）者應做足夠的 cycloplegic refraction（睫狀肌麻痺驗光，使用 cyclopentolate 1%），以避免術後殘留遠視；否則術後遠視可能造成新發、帶調節成分的內斜視。p.143
• 美國以外的研究：9 名 >18 歲遠視合併調節性內斜視者 LASIK 後達 orthophoria 或 microesotropia；另一研究平均內斜由 LASIK 前 21Δ 降至術後 3.7Δ；但另一項 10–52 歲病人的研究中，42% 內斜視沒有減少。p.143–144

十、Human Immunodeficiency Virus（HIV）Infection

• 依 FDA：immunodeficiency disease（免疫缺乏疾病）病人不論使用何種 excimer 平台都不應接受 LASIK，因風險大於效益；部分醫師勸 AIDS 病人不要做屈光手術，顧慮免疫抑制相關的感染等術後併發症。p.144
• HIV 陽性者 LASIK 或 PRK 後有感染報告：US Military HIV Natural History Study 中 2073 名病人有 79 名接受 LASIK、PRK 或 RK，報告 6 例感染：PRK 組 5 例、RK 組 1 例；此研究提示 HIV 陽性者 PRK 併發症風險可能較高，AIDS 病史也被認定為併發症危險因子。p.144
• 另一顧慮：雷射切削可能使活病毒形成氣霧，對雷射室人員造成風險；因醫師可能為不知自己感染 HIV 或肝炎病毒的病人手術，所有病人都必須採 universal precautions（普遍防護措施）。p.144
• 吸入粒子：直徑 ≥5 μm 沉積於支氣管、氣管、鼻咽與鼻腔壁；<2 μm 沉積於細支氣管與肺泡；excimer laser plume（煙霧）產生的粒子平均直徑 0.22 μm。p.144
• Plume 吸入的健康影響尚未確定，但有高手術量 excimer 屈光醫師發生 chronic bronchitis 等呼吸道疾病的零星報告；抽除 plume 可能減少吸入的碎屑。p.144
• 若考慮為未免疫低下、眼科檢查正常的 HIV 感染者做 excimer 切削：需額外防護，可考慮術前抗生素眼藥；告知 HIV 感染的視力風險及此族群缺乏長期追蹤結果；可與處理其基礎疾病的醫師（包括感染科）會診。p.144–145
• 可考慮在不同日期一次只治療 1 眼，並將病人排在當天最後一位；手術室人員可戴過濾口罩，並抽除 laser plume。p.145

十一、Diabetes（糖尿病）

• 糖尿病病人考慮 LVC 時需詳細病史與檢查，特別注意活動性糖尿病眼疾；血糖應良好控制，以確保檢查時屈光度準確及術後穩定。p.145
• 曾因 proliferative diabetic retinopathy（PDR，增殖性糖尿病視網膜病變）或 cystoid macular edema（CME，囊狀黃斑部水腫）接受治療，表示有具視覺意義的糖尿病併發症，通常排除屈光手術。p.145
• 檢查：角膜上皮（眼表健康）、有無白內障、詳細視網膜檢查；術前應評估角膜知覺，因角膜知覺喪失會妨礙上皮癒合。p.145
• 應特別排除 diabetic keratopathy（糖尿病角膜病變）：評估角膜敏感度並以裂隙燈仔細找上皮不規則；糖尿病角膜病變可造成上皮癒合延遲、上皮脆弱、持續性缺損與 superficial keratitis（表層角膜炎）。p.145
• 一項研究：診斷 diabetic retinopathy 的病人中 84% 有 diabetic keratopathy，無視網膜併發症者為 41%；這提示屈光手術應只保留給血糖嚴格控制、且無視網膜病變或角膜病變徵象的病人。p.145
• 回溯 30 眼糖尿病病人 LASIK 後 6 個月：併發症率 47%，對照組 6.9%；最常見問題與上皮癒合有關（上皮鬆脫與缺損）；兩組 CDVA 下降 ≥2 行皆 <1%；糖尿病組 30 眼中有 6 眼因持續性上皮缺損平均需 4.3 個月才癒合；作者認為高併發症率是揭露了亞臨床糖尿病角膜病變。p.145
• 另一回溯 24 名糖尿病病人 LASIK：63% 達 UDVA 20/25 或更好；24 眼中 3 眼術後上皮缺損，其中 2 眼發生 epithelial ingrowth；無眼睛 CDVA 下降。p.146
• Cobo-Soriano 等：44 名糖尿病病人（insulin dependent 與 non–insulin dependent）LASIK 的回溯病例對照研究，糖尿病與對照組在術中及術後併發症（上皮缺損、上皮內生、角膜瓣併發症）無顯著差異。p.146
• 報告互相矛盾，選擇糖尿病病人應謹慎；術中技巧可調整以維護上皮：手術前即刻使用最少量的局部麻醉劑（最好是無防腐劑眼藥）以降低角膜毒性。p.146
• 術前應告知術後併發症風險增加、LASIK 後可能癒合時間延長，且手術只治療屈光不正，不改變糖尿病自然病程（可能造成日後眼部併發症與視力喪失）。p.146

十二、Connective Tissue 與 Autoimmune Diseases（結締組織與自體免疫疾病）

• 多數醫師認為活動性、未控制的結締組織疾病，例如 rheumatoid arthritis（RA，類風濕性關節炎）、systemic lupus erythematosus（SLE，全身性紅斑性狼瘡）、polyarteritis nodosa（結節性多動脈炎），是屈光手術的禁忌⁠^Q1613。p.146
• 文獻報告此類病人白內障手術後的角膜融解與穿孔，以及一位 SLE 病人 PRK 後的角膜瘢痕。p.146
• 大型回溯系列 1224 眼（RA、SLE、psoriatic arthritis、sarcoidosis、ankylosing spondylitis、multiple sclerosis、scleroderma）接受 LASIK 或 PRK，提示控制良好的結締組織或自體免疫疾病病人可考慮屈光手術；該研究有 3 例 anterior uveitis、9 例 epitheliopathy 導致 CDVA 下降 2 行、1 例 flap melt（以局部治療緩解）⁠^Q1613。p.146
• 另一回溯研究 62 眼結締組織或自體免疫疾病病人 LASIK：屈光結果比對照眼稍差，但無角膜融解、撕裂或介面變化等嚴重併發症。p.146–147
• 因基礎疾病的風險無法量化，對控制良好者考慮屈光手術時應更加謹慎；應向病人強調 OSD 與乾眼等眼部表現可能多年後才出現；應考慮與主治醫師會診、一次只做 1 眼，以及額外的知情同意。p.147
• （第 2 章病史評估）keloid（蟹足腫）體質不被視為 LVC 的禁忌；懷孕與哺乳婦女因屈光與角膜含水狀態可能改變，一般屬屈光手術禁忌，許多醫師建議產後且停止哺乳至少 3 個月後再評估與手術；軟式隱形眼鏡術前一般停戴 3 天至 2 週（toric 鏡片可能需更久），RGP 停戴 2–3 週或更久⁠^Q1618。BCSC 13 p.43–44
• （第 1、2 章）LASIK 的歷來標準是基質床至少保留 250 μm（確保生物力學穩定所需的確切量未知、很可能因人而異）；避免 residual stromal bed（RSB）<250 μm 或 <原角膜厚度 50%，遵守這些原則可能降低、但無法消除 ectasia 風險⁠^Q1613。BCSC 13 p.34, p.55