Ch.4 Photoablation: Techniques and Outcomes 光消融：技術與結果

一、Excimer laser 在角膜屈光手術的角色與術式分類

Photoablation 與 excimer laser

• Photoablation（光切削）：移除角膜基質組織，且對鄰近角膜的傷害極小。p.71
• 屈光手術使用 far-ultraviolet（遠紫外線）193 nm argon-fluoride（ArF，氟化氬）excimer laser（準分子雷射），切削前段角膜基質形成新的曲率半徑以矯正屈光不正；雷射原理詳見第 1 章⁠^Q1577。p.71
• 第 1 章的雷射生物物理：ArF 雷射波長 193 nm、每光子 6.4 eV，屬 UVC（high ultraviolet）範圍，組織穿透極低、熱擴散少；femtosecond laser（飛秒雷射）用 1053-nm infrared 產生 photodisruption（光破裂），形成 cavitation bubbles（空化氣泡）；holmium:YAG 雷射（2.13 μm）被角膜水分吸收產生 photothermal（光熱）作用，使局部膠原收縮、角膜變陡，FDA 核可用於低度遠視，但因效果回退不常用；Munnerlyn formula 用來估算寬光束雷射近視治療的中央切削深度⁠^Q1577。BCSC 13 p.33
• 兩大術式：surface ablation（表層切削）與 laser in situ keratomileusis（LASIK，雷射原位角膜層狀重塑術）。表層切削包括 photorefractive keratectomy（PRK，光折射角膜切除術）、laser subepithelial keratomileusis（LASEK）與 epipolis laser in situ keratomileusis（epi-LASIK）：以各種方法刮除上皮，或鬆開並移開（但試圖保留）上皮，以暴露 Bowman layer。p.71
• LASIK：在以 femtosecond laser 或 mechanical microkeratome（機械式微型角膜刀）製作的 lamellar flap（層狀角膜瓣）下進行準分子切削。p.71
• 依切削的組織不同，可矯正 myopia、astigmatism 和／或 hyperopia；切削演算法大致分為 conventional、wavefront optimized、wavefront guided、optical ray-tracing guided、topography guided。p.71
• Fig 4-1：近視 → 使中央角膜變平；遠視 → 使中央光學區變陡並以 blend zone 修飾周邊；散光 → 相隔 90° 的差異性組織切除（近視散光中，切除較多的較陡徑線對應橢圓較短的一邊）；LASIK 是掀開角膜瓣後在基質床切削再覆回，基質床輪廓的改變使角膜瓣前表面產生相同改變。p.72–73

Surface ablation（表層切削）

• 最初的表層切削即 PRK（在去上皮的角膜基質上重塑以改變屈光力），應用於人眼前經過大量臨床前研究；早期動物研究顯示雷射切削角膜的傷口癒合相對正常。p.71
• 1990 年代後期 PRK 熱度下降，因當時新出現的 LASIK 視力恢復較快、術後不適較少；目前 LASIK 仍多於表層切削，但近年表層切削的數量增加。p.72
• PRK 特別適合的情況：不規則或薄的角膜、epithelial basement membrane disease（上皮基底膜疾病，常稱 map-dot-fingerprint dystrophy）、曾接受角膜手術（如 penetrating keratoplasty〔PKP〕或 radial keratotomy〔RK〕）；也可用於治療部分 LASIK 角膜瓣併發症（如不完全或 buttonhole 瓣），以及 small-incision lenticule extraction（SMILE）等 keratorefractive lenticular extraction 術後的再治療。p.72, p.74
• 表層切削免除了角膜瓣相關併發症的可能⁠^Q1604。p.72
• Corneal haze（角膜混濁）是 PRK 的主要風險，因 off-label 輔助使用 mitomycin C（MMC，絲裂黴素 C）而明顯下降，因此 PRK 用於較高度近視的情況增加⁠^Q1631。p.74

LASIK

• Keratomileusis 一詞源自希臘文 kerato（角膜）與 mileusis（雕刻）；LASIK 結合 keratomileusis 與準分子雷射基質切削。p.74
• LASIK 因安全、有效、視力恢復快、病人不適極少，目前是最常施行的角膜屈光手術；結合兩項技術：製作基質角膜瓣與準分子雷射基質切削。p.74

二、Wavefront-guided、wavefront-optimized、topography-guided 與 ray tracing–guided 切削

Lower-order 與 higher-order aberrations

• Conventional excimer ablation 依 manifest refraction 治療 lower-order（spherocylindrical）aberrations（低階像差），如近視、遠視、散光；lower-order aberrations 約占全部像差的 90%，其餘為 higher-order aberrations（HOA，高階像差），眼鏡無法矯正⁠^Q1606。p.74
• 屈光不正（近視、遠視、散光）越大，HOA 對視覺的影響越小；部分眼科醫師認為少量 HOA（常見於裸視極佳者）可能不會對視力造成不良影響。p.74
• 部分 HOA 可造成症狀而降低視覺品質，如對比敏感度下降、夜間 halos（光暈）與 glare（眩光）；最常與這些視覺問題相關的是 spherical aberration（SA，球面像差）與 coma（彗差）⁠^{Q1606 Q1573}。p.74
• 第 1 章：周邊光線比中央光線更早聚焦（聚焦在中央光線之前）稱為 spherical aberration；coma 常見於 decentered corneal graft、keratoconus 與 decentered laser ablation；雷射視力矯正後 lower-order aberrations 下降，但 HOA（特別是 SA 與 coma）在近視的 conventional 表層切削、LASIK 或 RK 後可能增加⁠^Q1573。BCSC 13 p.26–27

各種切削演算法

• Wavefront-optimized（WFO，波前優化）：調整 conventional 的切削輪廓，在近視病人加上周邊切削區，使角膜較 prolate（長橢圓形），以減少 spherical aberration；WFO 不專門治療其他 HOA⁠^{Q1606 Q1641}。p.74
• Wavefront-guided（WFG，波前導引）：為個別病人客製治療輪廓；除矯正球面與散光等 lower-order aberrations 外，也能處理 HOA⁠^Q1606。p.74
• Conventional 與 WFO 是以手動輸入 manifest 或 cycloplegic refraction 來設定雷射；WFG 則直接使用 wavefront aberrometer（像差儀）取得的 wavefront 資料⁠^Q1641。p.74–75
• 第 1 章：WFO 考量角膜曲率並增加周邊脈衝數，維持較 prolate 的角膜，使 HOA 的誘發降到最低，常帶來較佳視覺品質與較少夜視問題；與 conventional 一樣只用病人的 refraction 設定，不直接處理術前既有的 HOA；比 WFG 快，且省去 aberrometer 的額外費用⁠^Q1641。BCSC 13 p.35
• WFG 相較 WFO，似乎只對術前有顯著 HOA 的病人有明確好處；並非適合所有病人，白內障術後可能不適合（IOL，尤其 multifocal IOL，會干擾 wavefront 擷取，可能導致不準確的治療）；高度不規則角膜或小瞳孔可能無法取得 wavefront 資料。p.75
• 同樣術前屈光度下，WFG 一般比 conventional 切除更多組織。p.75
• Topography-guided（角膜地形圖導引）：FDA 自 2013 年底核准；以角膜地形圖資料治療既有的角膜形狀不規則並優化角膜曲率；在美國以外逐漸用於表面不規則的角膜，如先前切削造成的小或偏心光學區、LASIK 角膜瓣併發症、RK 術後不規則；FDA 臨床試驗資料顯示，即使用於未開過刀眼的常規雷射視力矯正也可能有極佳結果。p.75
• Ray tracing–guided（光線追蹤導引）：FDA 自 2024 年核准；結合 wavefront aberrometry、axial length 與角膜曲率資訊，制定全眼像差治療計畫。p.75
• 像差測量與 registration 系統的進步改善了結果（較佳 UDVA 與 contrast acuity），但即使使用新技術，光切削病人術後的 HOA 仍可能多於術前；新技術的 HOA 增加似乎比 conventional 切削輪廓少；術後 HOA 的臨床意義仍需研究⁠^Q1606。p.75
• 第 1 章：conventional excimer ablation 通常增加 HOA，程度與術前屈光度相關；近視矯正後角膜呈 oblate，誘發 positive SA；WFO、WFG 與 topography-guided 相較 conventional 可能減少誘發的 HOA⁠^{Q1606 Q1573}。BCSC 13 p.27

出處 p.74–75

三、手術步驟：雷射校正、術前規劃與程式設定

• 表層切削與 LASIK 許多步驟相同（雷射校正與程式設定、病人準備）；主要差別在切削前的準備：表層切削暴露 Bowman layer，LASIK 暴露 midstroma。FDA 核可的屈光雷射清單可在 FDA 網站查到。p.76
• 每個手術日開始時及病人之間，技術員應依原廠說明檢查準分子雷射的均勻光束輪廓（homogeneous beam profile）、alignment 與 power output。p.76
• Manifest 與 cycloplegic refraction 常不同，或地形圖與驗光的散光量與軸度不同；用哪一個由醫師的 nomogram 與技術決定，但多數醫師使用 manifest refraction，可能再依 cycloplegic refraction 調整；manifest refraction 在決定散光軸度與量時較準確。p.76
• 確認 refractive cylinder 與 topographic cylinder 不同時，推定原因為 lenticular astigmatism 或 posterior corneal curvature；角膜屈光手術仍以驗光所得的散光軸度與量設定雷射。p.76
• 應特別核對驗光軸度與雷射設定值；輸入錯誤值是潛在錯誤來源，尤其需要在 plus- 與 minus-cylinder 格式間轉換時。p.76
• 每次手術前醫師與技術員核對 checklist：病人姓名、手術眼別、refraction 及任何調整；WFG 手術的治療應與病人的 refraction 相符，可能需要調整以補償 accommodation。p.76
• 許多機型需輸入 optical zone 大小，並指定是否做 blend；blend zone 是周邊非球面區，使光學區到未治療角膜的突兀轉變變得平滑，以減少 SA 的誘發；prolate blend zone 降低準分子雷射術後 glare 與 halo 的風險⁠^Q1626。p.76–77
• 第 1 章 Munnerlyn formula（寬光束雷射近視治療的中央切削量）：Ablation depth（μm）≈ 近視度數（D）× optical zone 直徑（mm）² ／ 3；課本例：−5.00 D、光學區 6.0 mm → 5 × 6² ／ 3 = 60 μm⁠^{Q1636 Q1648}。BCSC 13 p.33
• 第 1 章：切削量隨光學區直徑的平方增加，但光學區縮小時 glare、halos 與 regression 增加，為減少這些不良作用，光學區應 ≥ 6 mm；LASIK 造瓣與切削後須留足夠基質，歷來標準是基質床至少保留 250 μm（確保生物力學穩定所需的確切量未知，且可能因人而異）⁠^{Q1626 Q1648 Q1567}。BCSC 13 p.34
• 第 2 章：LASIK 後避免 RSB（residual stromal bed，殘餘基質床）< 250 μm 或 < 50% 原角膜厚度；遵守可能降低但無法消除 ectasia 風險；RSB < 240 μm 列為 post-LASIK ectasia 的可能危險因子⁠^Q1567。BCSC 13 p.53, p.55

四、術前病人準備與表層切削的上皮處理

術前病人準備

• 許多醫師術前給予局部抗生素預防；皮膚以 povidone-iodine 5%–10% 或酒精棉片消毒，有時另以 povidone-iodine 5% 點於眼表後沖掉；這些措施的效用並無共識。p.77
• 準備時避免刺激結膜：可能造成結膜腫脹與吸引（suction）困難。p.77
• 治療大量散光時，部分醫師在病人坐姿時於水平或垂直軸標記角膜，以補償從坐到躺時常見的 cyclotorsion（眼球旋轉）。p.77

表層切削的去上皮技術

• 所有準分子光切削都需先準備角膜：表層切削為移除上皮以暴露 Bowman layer；LASIK 為製作層狀角膜瓣以暴露中央基質。p.77
• 去上皮工具或方法：sharp blade、blunt spatula、rotary corneal brush、20% absolute alcohol（塗於角膜 10–45 秒鬆開上皮，再以 cellulose sponge 清除）、配 epi-LASIK blade 的 mechanical microkeratome、準分子雷射本身的 transepithelial ablation。p.77
• Transepithelial ablation 與 epi-LASIK 的去上皮周邊界線由雷射或 epi-keratome 本身決定；其他方法常以 optical zone marker 定出外界，再由周邊往中央刮除；可用 cellulose sponge 均勻刷過角膜，清除殘餘上皮並使表面平滑。p.77
• 上皮應有效率且一致地移除，以避免基質水合改變：過度基質脫水（dehydration）可能增加切除的組織量而導致 overcorrection（過度矯正）⁠^{Q1622 Q1634}。p.77
• 第 5 章：雷射前若出現明顯基質脫水，每一發 pulse 切除較多基質，可能發生過矯；脫水可能來自表層切削去上皮後或 LASIK 掀瓣後延遲切削；過矯較常發生於年長者（傷口癒合反應較不旺盛，且角膜切削較快，原因未完全明瞭）⁠^{Q1622 Q1634}。BCSC 13 p.95
• 避免擾動周邊上皮，以免日後 recurrent erosion；切削前雷射治療區須無上皮細胞、碎屑與多餘液體。p.77–78
• Fig 4-2 的「laser scrape」：broad-beam 雷射照射整個治療區，移除大部分發出明亮螢光的上皮後，再以刀片刮除基底上皮層；epi-LASIK 的上皮瓣可移除或保留。p.78

保留上皮的技術：LASEK 與 epi-LASIK

• LASEK：目標是保留病人上皮；以 20% alcohol 作用 20 秒鬆開上皮，翻開完整的上皮片。p.79
• Epi-LASIK：以裝有 blunt epi-keratome 與薄 applanation plate 的 microkeratome 機械性分離上皮，製作上皮瓣。p.79
• 兩者目標是相較 PRK 減少術後疼痛、加快視力恢復、減少 haze，但對照研究結果不一；上皮瓣可能無法存活而脫落，延遲癒合與視力恢復；至今 epi-LASIK 與 LASEK 未證實比 PRK 更能減少 corneal haze，使用較少。p.79

五、LASIK 角膜瓣製作：飛秒雷射與機械式微型角膜刀

概說

• 層狀角膜瓣可用 femtosecond laser 或 mechanical microkeratome 製作；因飛秒技術有許多優點（Table 4-1），美國很少使用機械式角膜刀⁠^{Q1582 Q1589}。p.79
• 部分醫師在放吸引環前，於角膜周邊、遠離預定 hinge 處做不對稱的無菌墨水標記，有助術末角膜瓣對位，並在罕見的 free cap（游離瓣；hinge 被意外切斷）時確定方向。p.79

Femtosecond laser（飛秒雷射）

• 飛秒雷射是在基質內製作層狀角膜瓣最常用的技術；每個脈衝造成局部 collagen photodisruption，相鄰 plasma 脈衝誘發基質內的層狀分離。p.79
• 雷射點越多、重疊越多 → 掀瓣時組織越容易分離、基質床越均勻。p.79
• 可調參數：flap thickness、flap diameter、hinge location、hinge angle、bed energy、spot separation；目標是盡量減少造瓣總能量，但需要一定功率以確保完全 photodisruption；數千個相鄰脈衝依程式掃描角膜而形成角膜瓣。p.79–80
• 潛在優點：excellent depth control、減少 buttonhole perforation 等併發症、精確控制角膜瓣尺寸、位置與置中、製作 nonmeniscus planar flap（非新月形平面瓣）、可在角膜內做 pockets 與 channels；side cut 幾何可調整，可能減少 epithelial ingrowth 與 flap slippage⁠^Q1589。p.80
• 併發症：一項 208 眼研究中 1.9% 在造瓣時失去吸引（loss of suction），但重新 applanation 後全部成功造瓣。p.80
• 偶爾氣體擴散進入瓣介面附近的基質，形成 opaque bubble layer（OBL，不透明氣泡層），導致造瓣不良；為預防 OBL，多數雷射現在會在角膜深處做 pocket，把氣體導離瓣介面。p.80
• 各機型雖有差異，但都需要置中與 vacuum 貼附角膜；須達到完全 applanation，否則可能造成 incomplete flap 或 incomplete side cut。p.80
• 確認置中後施打飛秒雷射 → 解除 vacuum、移除吸引環 → 病人移到準分子雷射下。p.81
• 掀瓣：LASIK spatula 在靠近 hinge 的瓣緣進入層狀介面，沿 hinge 基部橫越角膜瓣，再向下方 sweep 分離介面，每次分離 1/3 角膜瓣以降低撕裂風險（Fig 4-5、4-6；Fig 4-6 以「taco」方式對折角膜瓣準備切削，覆回前以 BSS cannula 展開並沖洗介面）。p.81, p.83–84
• 比較研究：飛秒雷射的角膜瓣構造一般較精準、準確，可能減少罕見併發症。p.81

出處（兩欄各自獨立列舉，同列不代表相互對應） p.80

• 第 5 章：transient light sensitivity 指飛秒 LASIK 後部分病人急性出現疼痛與光敏感，但眼睛白而安靜、UDVA 極佳，角膜與瓣介面外觀正常；以頻繁局部抗發炎藥治療，幾乎全部在數週至數月內緩解⁠^Q1639。BCSC 13 p.116
• 第 5 章：罕見情況下 plasma cavitation bubbles 釋出的氣體進入前房，可能干擾雷射追蹤系統；此時可等數小時讓氣泡消失，點散瞳劑也可能使瞳孔在氣泡周圍放大，讓雷射得以辨識與擷取⁠^Q1574。BCSC 13 p.116

Mechanical microkeratome（機械式微型角膜刀）

• 第 5 章：刀片缺陷、吸引不良或刀頭推進不均，可造成不規則、薄或 buttonhole（鈕扣孔）角膜瓣；陡峭角膜曲率增加薄瓣、不規則瓣與 buttonhole 的風險（Fig 5-9）；平坦角膜是 free cap 的危險因子（Fig 5-10）⁠^{Q1582 Q1611}。BCSC 13 p.105–106
• 第 2 章：異常陡或異常平的角膜可能增加微型角膜刀造瓣不良的風險；飛秒雷射造瓣可能避免這些風險，這是雷射大致取代微型角膜刀的原因之一⁠^Q1582。BCSC 13 p.52
• 第 5 章：微型角膜刀在加壓角膜上推進的摩擦，可能使一片上皮鬆脫（epithelial sloughing）或造成明顯上皮缺損；飛秒雷射造瓣不需刀頭通過角膜，上皮缺損發生率較低⁠^{Q1582 Q1639}。BCSC 13 p.105–106
• 同一刀片切第二眼時的角膜瓣厚度，BCSC 13 第 4、5 章未討論（課本外的研究，非 BCSC 13 p.105–106 內容：Hsu 等，Eye 2009，260 位病人的前瞻世代研究，MK-2000 微型角膜刀以同一刀片切雙眼，第二刀的角膜瓣較薄，且厚度變異增加）⁠^Q1582。BCSC 13 p.105–106

六、雷射施打：追蹤、置中與 registration

• 表層切削：暴露的 Bowman layer 應光滑、均勻乾燥，無碎屑與殘留上皮島；LASIK：角膜瓣掀起反折，基質床須均勻乾燥；應避免基質床上積液或積血，因可能導致不規則切削。p.82–83
• 目前準分子雷射使用 open-loop tracking system，臨床結果比早期裝置改善；追蹤器以 video 技術監測瞳孔紅外線影像的位置，並相應移動雷射光束。p.83
• Tracking 雖有效，但不減少使 reticle 對準病人瞳孔中心的重要性；病人無法維持固視時應降低手術顯微鏡照明；發生偏心而切削未自動停止時，醫師應立即停止直到重新固視；仍須注意過度眼動（即使有追蹤器仍可能偏心）；遮蓋對側眼以避免 cross-fixation。p.83
• 照明改變與姿勢改變（坐 → 躺）可造成 pupil centroid shift 與 cyclotorsion；多數病人瞳孔縮小時向鼻側及上方移動。p.83
• Registration：在 wavefront aberrometry 與治療時使用固定標記，把切削施於角膜正確區域並補償 cyclotorsion；依賴 iris landmarks（虹膜標記），而非以瞳孔做雷射置中。p.83–84
• 病人確認仍看得到並直視準分子雷射的固視燈後開始切削；tracking 與 iris registration 都不能取代準確的病人固視。p.84
• 應及早開始基質切削，避免過度基質脫水；較大直徑切削時可能需要 flap protector 保護 hinge 附近角膜瓣內面；治療中累積的過多液體要移除，尤其高度矯正者⁠^Q1622。p.84

七、切削後的立即處置

表層切削

• Corneal haze 是表層切削的主要潛在併發症之一，尤其是曾接受角膜手術（PRK、LASIK、PKP、RK）的眼，或中至高度屈光不正或切削較深的初次表層切削。p.85
• 為降低 haze：切削結束時將浸有 MMC（通常 0.02%，即 0.2 mg/mL）的棉片置於切削面約 12 秒至 2 分鐘（off-label use）⁠^Q1631。p.85
• MMC 濃度與時間依診斷與醫師偏好而異，但多數醫師傾向較短時間；12 秒似乎與較長時間一樣有效。p.85
• 部分醫師因有潛在 endothelial cell toxicity（內皮細胞毒性）的報告，使用 MMC 時減少治療量；之後以 BSS 大量沖洗；保護角膜緣與結膜免受 MMC，以免傷害 limbal stem cells；人眼 confocal microscopy 研究顯示用 MMC 的眼 keratocyte 數量減少、haze 較少。p.85
• 術後以冰 BSS 或冷凍 cellulose sponge 減少 haze 的做法，優點未經對照研究證實；應避免眼睛接觸自來水（可能造成感染汙染）。p.85
• 接著給抗生素、類固醇，偶爾 NSAID，再戴 bandage contact lens（BCL，治療性隱形眼鏡）；部分 NSAID 與抗生素可直接置於角膜床，其他則因與角膜癒合不良相關，只能點在隱形眼鏡表面；無法耐受 BCL 者可用壓迫包紮。p.85

Sidebar：可能增加 LASIK 角膜瓣滑脫、延遲 PRK 上皮癒合的藥物載體

• ASCRS Cornea 與 Refractive Surgery Clinical Committees 的聯合警示，針對 LASIK 與 PRK 即將手術前或術中使用含 advanced vehicles（延長接觸時間、穩定眼表、減少點藥次數的載體）的藥物。p.86
• 列出的藥物：azithromycin 1%（Azasite）、besifloxacin 0.6%（Besivance）、cyclosporine 0.05%（Restasis）、difluprednate 0.05%（Durezol）、ketorolac 0.45%（Acuvail）、loteprednol 0.5% gel（Lotemax Gel drop）、moxifloxacin 0.5%（Moxeza）、nepafenac 0.3%（Nevanac、Ilevro）。p.86
• 這些載體可能被封存在 LASIK 角膜瓣或 PRK 後 BCL 之下而未被吸收；角膜瓣正確復位後使用並無問題的紀錄；但 PRK 後於放 BCL 前點在基質床上，有上皮癒合不良的紀錄病例。p.86
• 常規 LASIK 與 PRK 術後使用這些藥物，未發現與不良事件增加相關，且可能對術後期有益；ketorolac、loteprednol、moxifloxacin 與 nepafenac 也有 FDA 核可、不含這些載體的溶液或懸浮液劑型。p.86

LASIK

• 切削完成 → 角膜瓣覆回基質床 → 沖洗介面清除碎屑 → 以平滑器械（irrigation cannula 或濕潤的 spear sponge）從 hinge 往周邊輕撫瓣面，消除皺摺並使瓣依先前標記回到原位；周邊 gutter 應對稱均勻。p.87
• 內皮幫浦造成的基質生理性脫水在數分鐘內開始固定角膜瓣；有明顯上皮缺損或大片鬆脫上皮時應戴 BCL；角膜瓣貼合後小心移除開瞼器。p.87
• 多數醫師術畢給予不同組合的抗生素、NSAID、類固醇眼藥；離開前通常再以 slit lamp 確認角膜瓣位置；常給透明眼罩或護目鏡防意外外傷造成角膜瓣移位；囑咐不要揉眼或用力閉眼。p.87

八、術後照護

表層切削

• 術後疼痛程度從輕微到嚴重不等，部分需口服 NSAID、narcotic 或 neuropathic 止痛藥；局部 NSAID 可減少術後疼痛，但可能減慢再上皮化並促成 sterile infiltrates；部分局部 NSAID 使用後有角膜融解與基質瘢痕的報告；表層切削後角膜癒合不正常時應停用所有局部 NSAID。p.87
• 無防腐劑人工淚液應大量使用數個月。p.87
• 密切追蹤至上皮完全癒合，通常 4–5 天內癒合；BCL 在位期間給予局部廣效抗生素與類固醇，通常每天 4 次；上皮癒合後可停 BCL、抗生素與 NSAID（若有使用）；多數醫師建議術後至少 2 週不游泳、不泡 hot tub，以降低感染風險。p.87
• 以局部類固醇調節傷口癒合、減少前基質 haze 與減少屈光效果 regression 仍有爭議：部分研究顯示 PRK 後類固醇對 haze 或視力無顯著長期影響，其他研究則顯示可有效限制 PRK 後 haze 與 myopic regression，尤其是較高度近視矯正後⁠^{Q1634 Q1611}。p.87–88
• 第 5 章：表層切削後突然停用類固醇可誘發 myopic regression；第一眼術後回退者，第二眼回退的可能性增加；矯正不足在治療較高度屈光不正時遠較常見⁠^{Q1634 Q1611}。BCSC 13 p.96
• 類固醇眼藥通常以 1 個月的期間逐漸減量，視 haze 與屈光結果而定；術中用過 MMC 者 haze 風險降低，類固醇使用期間可能較短。p.88
• 遠視 PRK：切削區較大 → 上皮缺損較大，上皮癒合可能延長，且術後第 1 週至 1 個月 CDVA 可暫時下降，通常隨時間改善。p.88
• 無併發症時的追蹤：約術後 1 天、4–7 天（取下 BCL）、2–4 週、2–3 個月、6 個月、12 個月，可能依類固醇減量方式更頻繁。p.88

LASIK

• 許多醫師囑咐術後使用局部抗生素與類固醇 7 天；早期角膜瓣表面須保持良好潤滑，無防腐劑人工淚液大量使用數個月。p.88
• 可能囑咐病人洗澡或睡覺時戴護眼罩 1–7 天，並 2 週不游泳、不泡 hot tub。p.88
• 術後 1 天檢查角膜瓣位置是否正確、有無感染或過度發炎；術後第一天有臨床意義的 microstriae、macrostriae 或 interface debris，應以低門檻 refloat 角膜瓣。p.88
• 無併發症時後續追蹤：約 1 週、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月。p.88

出處 p.87–88

九、屈光結果

切削區大小與一般改進

• 早期 broad-beam 雷射改良與經驗累積後，表層切削與 LASIK 結果明顯改善；小 ablation zone 原本是為了限制組織切除深度，但在表層切削造成較多 haze 與 regression，表層切削與 LASIK 也都有主觀 glare 與 halos 的疑慮，因此切削區直徑加大⁠^{Q1626 Q1648}。p.88
• 目前較大的治療直徑（光學區與漸進非球面周邊 blend zone）改善近視與遠視治療的光學品質與屈光穩定性⁠^{Q1626 Q1648}。p.88–89
• 第 5 章：glare、ghost images、halos 最常見於切削區較小（直徑 < 6.0 mm）、嘗試較高球面與散光矯正、術前已有類似症狀者⁠^{Q1626 Q1611}。BCSC 13 p.97
• Central island 因光束品質改善、以 vacuum 抽除 ablation plume、scanning 與 variable-spot-size 準分子雷射的發展而較少見。p.89

Conventional excimer ablation 的結果

• 近視切削使中央角膜變平；遠視切削從中周邊切除的組織多於中央，造成有效變陡，為確保中央治療區夠大需要大切削面積，多數研究的遠視治療區連同 transition zone 達 9.0–9.5 mm。p.89
• 相同矯正量下，遠視矯正從手術到術後穩定的期間比近視長。p.89
• 較大切削區的研究顯示 conventional 治療對 +4.00 D 以內的遠視結果良好，超過此程度的 LASIK 遠視治療，可預測性與穩定性明顯降低；因此多數醫師不會治療到 FDA 核可 conventional 治療的最高遠視度數。p.89

出處 p.89

WFG、WFO、topography-guided 與 ray tracing–guided 的結果

• WFG 或 WFO LASIK 配合精密眼球追蹤系統，大幅改善結果的準確度與再現性，使更高比例病人達 UDVA 20/20 與 20/40。p.90
• 一項 WFG LASIK 研究，治療約 −10.00 至 −12.00 D 以內的近視散光：79%–95% 達 UDVA 20/20，96%–100% 達 20/40。p.90
• 近期前瞻研究，WFG PRK 治療 spherical equivalent −10.00 D 以內的近視散光，6 個月時 99.4% UDVA ≥ 20/20，92.0% UDVA ≥ 20/16。p.90
• Topography-guided 臨床試驗（spherical equivalent 近視 −9.00 D 以內，球面最多 −8.00 D、散光最多 −3.00 D）：93% UDVA ≥ 20/20、32% ≥ 20/12.5、69% ≥ 20/16；30% 病人術後 UDVA 比術前 CDVA 進步 1 行以上。p.90
• Ray tracing–guided LASIK（近視最多 −8.25 D、散光最多 4.25 D）3 個月結果：100% UDVA ≥ 20/20，89% ≥ 20/16。p.90
• WFG LASIK 治療 +6.00 D 以內的遠視散光：55%–59% 達 UDVA 20/20，93%–97% 達 20/40；混合散光（cylinder 最多 5.00 D）：56%–61% 達 20/20，95% 達 20/40。p.90

Patient-reported outcomes（PROs，病人自述結果）

• 近年更重視 PROs，包括乾眼症狀與 glare、halos、starbursts 等視覺干擾；FDA 主導的 LASIK 前瞻 PRO 研究（PROWL）顯示術後視覺干擾與乾眼症狀的自述比術前減少。p.91

十、PRK 與 LASIK 後的再治療（enhancement）

再治療率與時機

• 準分子切削幾乎在所有病例都能降低屈光不正、改善 UDVA，但部分病人有殘餘屈光不正而可受益於再治療；需要再治療的程度依病人生活型態與期望而異。p.91
• 再治療率 1%–11%，取決於嘗試矯正量、術後 UDVA、病人對殘餘屈光不正的耐受度、醫師經驗、雷射與 nomogram；雷射室的溫度與濕度也可影響部分準分子雷射的表現及 enhancement rate⁠^Q1611。p.91
• 再治療率通常在遠視與高度散光高於其他適應症；殘餘散光者與 > 40 歲者也較高。p.91
• > 50 歲病人出現近視偏移時，做 enhancement 要謹慎：可能是水晶體引起，而非角膜屈光手術後回退。p.91
• LASIK 相較表層切削的優點之一：屈光穩定一般較早，可較早 enhancement，通常在 LASIK 後前 3 個月內；表層切削則因 keratocyte 持續活化及 enhancement 後的 haze 風險，通常需等 3–6 個月⁠^Q1604。p.91
• 第 5 章：表層切削通常有至少 3–6 個月某種程度的屈光 regression；第 2 章：ectasia 發生率估計 LASIK 0.10%、PRK 0.025%⁠^Q1604。BCSC 13 p.95, p.53

再治療技術

• 再治療屬 off-label；表層切削後可重做表層切削，或在其上做 LASIK；在先前表層切削的眼做 LASIK，可考慮設定較厚的角膜瓣（140 μm），以避免因缺少 Bowman membrane 而較易發生的 vertical gas breakthrough。p.92
• LASIK 再治療：掀起原角膜瓣在基質床追加切削，或在角膜瓣上做表層切削；多數情況下角膜瓣在原手術多年後仍可掀起。p.92
• 但因瓣上表層切削的安全性，以及掀瓣會增加 epithelial ingrowth 風險，初次 LASIK 在 2–3 年以前者，許多醫師現在偏好以表層切削再治療。p.92
• 重新造新瓣可行，但一般不建議：可能產生游離組織碎片、不規則基質床與不規則散光。p.92
• 不論採用何種技術，都須保留建議的 residual stromal bed > 250 μm⁠^Q1567。p.92

Flap-lift（掀起原角膜瓣）

• 掀起原瓣時應盡量減少上皮破壞；可用 jeweler's forceps、Sinskey hook 或 27-gauge 針找瓣緣。p.92
• 瓣緣在 slit lamp 下比在雷射手術顯微鏡的瀰漫照明下容易看到，部分醫師在 slit lamp 開始掀瓣、在準分子雷射下完成；或在手術顯微鏡下以小 Sinskey hook 等施壓，使瓣緣凹陷並破壞光反射（Fig 4-7）。p.92
• 小心做環狀上皮分離，使角膜瓣掀起時不撕裂上皮邊緣；可用 smooth forceps、iris spatula 與專用器械掀起原瓣。p.92
• 切削後覆回並沖洗介面；須特別注意沒有鬆脫上皮卡在瓣緣下（可導致 epithelial ingrowth）；再治療後 epithelial ingrowth 風險高於初次治療；許多醫師建議 LASIK enhancement 後戴 BCL，以增加舒適並可能促進規則的再上皮化。p.92

在先前 PRK 或 LASIK 上做表層切削

• 任何先前角膜屈光手術後的表層切削，haze 風險都增加；術中局部 MMC 0.02% 與術後局部類固醇可能降低此風險；再治療可能需要比初次 PRK 更長的 MMC 作用時間⁠^Q1631。p.93
• 儘管有 haze 風險，以下情況 PRK 可能是吸引人的選擇：RSB 不足以再切削、LASIK 由他醫師施行而不知道瓣厚度或 RSB、存在 buttonhole 或不完全 LASIK 角膜瓣；PRK 也比掀起原 LASIK 瓣減少 epithelial ingrowth 風險。p.93
• PRK over PRK 相對簡單，可用標準去上皮技術；在 LASIK 瓣上去上皮時要避免意外掀起或移位角膜瓣：不應使用 rotating brush，改在 corneal well 內以 20% ethanol 作用 20–30 秒鬆開上皮，從角膜瓣 hinge 往周邊輕輕移除。p.93
• 如同所有 PRK，術後建議戴 BCL 以減輕疼痛並改善上皮癒合。p.93
• 類固醇：PRK over PRK 可給 fluorometholone 等溫和類固醇；PRK over LASIK 有發生 diffuse lamellar keratitis（DLK，瀰漫性層狀角膜炎）的風險，需要 prednisolone 等較強的局部類固醇，直到上皮缺損癒合。p.93

選擇再治療方案的特殊考量

• 先前做過 PRK 或 LASIK 的病人，conventional（依 manifest refraction）或 WFG 再治療何者較佳尚未確立；部分研究報告 conventional 再治療的安全性與效果較佳。p.94
• WFG 再治療的過矯風險可能較高，尤其是 spherical aberration 或其他 HOA 高的病人；若 WFG 計畫的切削深度遠超過該屈光度預期，conventional 計畫可能是較好的選擇。p.94

十一、新興技術

• 光切削的創新多在更高速的準分子雷射技術：治療時間更短，因此眼球追蹤器也更快速。p.94
• 內建 nomogram 的小型化準分子雷射正在進行 FDA 臨床試驗。p.94
• Digital workplace 系統讓數位 phoropter 與 aberrometer 直接把資料傳到病歷與雷射平台，可望大幅減少抄寫錯誤，並自動化個人化 nomogram。p.94