Ch.8 Considerations After Refractive Surgery 屈光手術後的考量

一、Introduction 與屈光手術後 IOL 計算的根本困難

• 接受屈光手術的人數持續增加，屈光手術醫師越來越常面對術後病人的其他眼疾處置：cataract（白內障）、glaucoma（青光眼）、retinal detachment（視網膜剝離）、corneal opacities（角膜混濁）與 irregular astigmatism（不規則散光）；其中白內障手術的 intraocular lens（IOL，人工水晶體）度數計算是這族群特別的挑戰。p.149
• 已發展出許多屈光手術後 IOL 度數計算公式，但沒有一個完全可靠，這類病例仍容易出現 refractive「surprise」（屈光意外）。p.149

Axial length 準確，問題出在角膜屈光力

• 屈光手術後 axial length（眼軸長）的量測應仍準確；困難在於判定屈光手術後角膜的 keratometric power（角膜弧度屈光力）⁠^{Q1569 Q1597 Q1600}。p.149
• 原因一：屈光手術（尤其 radial keratotomy（RK，放射狀角膜切開術））後有效光學區小，而 keratometer（角膜弧度計）與 Placido disk–based corneal topography（Placido 盤式角膜地形圖）量的是離角膜中心數毫米處的曲率，可能落在手術改變的治療區之外 → 可能導致量測不準⁠^{Q1597 Q1600}。p.149
• 原因二：角膜前後表面曲率的關係在屈光手術後可能大幅改變，尤其是雷射切削（laser ablative）術式⁠^{Q1597 Q1600}。p.149
• 一般而言，先前為近視的屈光手術後眼若用標準 keratometry 讀值計算 IOL 度數，白內障術後會呈遠視（hyperopic）：K 值讀數比真正中央角膜屈光力錯誤地偏陡（近視切削使角膜比量測值更平）⁠^{Q1569 Q1597 Q1600}。p.149
• （BCSC 11）Myopic LVC（laser vision correction，雷射視力矯正）後若不調整，傳統 keratometry 高估角膜屈光力 → 術後遠視；hyperopic LVC 後則相反；RK 眼後表面比前表面變平更多，未適當校正時同樣高估角膜屈光力 → 遠視；LVC 後，用角膜標準折射率 1.3375 由角膜前表面曲率推估總角膜屈光力已不準確；許多公式以角膜屈光力推估 ELP（effective lens position，有效人工水晶體位置），直接代入術後 K 值也會使 ELP 推估錯誤⁠^{Q1569 Q1597 Q1600}。BCSC 11 p.119
• （BCSC 11）經典 SRK regression formula（Sanders、Retzlaff、Kraff 於 1980 年代發展）：P = A − (2.5L) − 0.9K（P＝正視所需 IOL 度數、L＝眼軸長、K＝平均角膜弧度讀值、A＝該植入鏡片的常數）；依此公式，K 項為減項（−0.9K），代入的 K 值越高，算出的 P 越低；此公式已不再常規使用，但有助說明眼軸長與角膜屈光力的相對重要性（眼軸長的小誤差可能比 keratometry 的小誤差影響大得多）⁠^{Q1597 Q1600 Q1411}。BCSC 11 p.117
• （BCSC 3）Formula error：近視屈光手術後比正常更平的 K 值，傾向使 ELP 推估出錯（前房實際尺寸並未隨切削變平而相應改變），這類 ELP 誤差也傾向造成遠視性屈光意外⁠^Q1600。BCSC 3 p.270
• （BCSC 3）Regression formulas 中最有名的是 SRK formulas（SRK I 與 II）；regression formulas 在 1980 年代流行，簡單好用但表現不佳，短眼軸與長眼軸尤其差，1990 年代大多被較準確的 theoretical formulas 取代⁠^Q1569。BCSC 3 p.261
• （BCSC 11）即使已適當校正先前的屈光手術，最可能發生屈光意外的是 RK 眼，其次為 hyperopic LVC 眼，再其次為 myopic LVC 眼。BCSC 11 p.118

二、術前評估、病人告知與 IOL exchange 時機

估計中央角膜屈光力的方法與術中工具

• 估計屈光手術後中央角膜屈光力的方法很多，沒有一種完全準確，不同方法可能得出差異很大的數值。p.149–150
• Intraoperative wavefront aberrometry（術中波前像差儀）已證實可減少屈光手術後眼白內障術後的殘餘屈光不正，但與 fourth-generation IOL formulas（第四代公式）相比的效用仍有爭議；以 Talbot-Moire–based interferometry 取得即時的 aphakic（無水晶體）IOL 計算（Video 8-1），也可用來調整 toric IOL 的散光處理⁠^Q1597。p.150
• 另一種做法：植入 Light Adjustable Lens（RxSight，可調式人工水晶體）以減少白內障術後殘餘屈光不正（見第 9 章）。p.150

告知病人與再手術

• 白內障手術評估時應告知病人：屈光手術後的 IOL 度數計算較不準確；即使術前盡最大努力，若病人想要更好的屈光結果，仍可能需要追加手術，例如 LVC、IOL exchange（人工水晶體置換）或 piggyback IOL。p.150
• RK 後的白內障手術常引起短期角膜水腫，伴隨角膜變平與 hyperopic shift（遠視偏移）；因此若發生屈光意外，RK 眼要等角膜與屈光穩定後才做 IOL exchange，這可能需數週至數月⁠^{Q1380 Q1401 Q1569}。p.150
• PRK（photorefractive keratectomy，光學角膜切除術）或 LASIK（laser in situ keratomileusis，雷射原位角膜層狀重塑術）後做白內障手術，角膜曲率通常改變較少；屈光較早穩定，因此可能較早規劃並施行 IOL exchange 或屈光手術⁠^{Q1569 Q1401}。p.150
• （BCSC 11）一般而言，曾接受屈光手術者白內障術後較常出現遠視；RK 切口在白內障術後常水腫，使角膜變平而誘發遠視，水腫可能需 3 個月以上才消退；LASIK 眼白內障術後角膜腫脹可能需 1 個月以上才消退⁠^{Q1380 Q1401}。BCSC 11 p.236
• （BCSC 11）切口：RK 眼若用 clear corneal incision（透明角膜切口）應置於 RK 切口之間，破壞原有 RK 切口可使傷口不穩而裂開；除非透明角膜切口能確保與 RK 切口有足夠間距，scleral tunnel incision（鞏膜隧道切口）較佳。LASIK 眼的透明角膜切口要做得夠後面，並避免可能破壞角膜瓣的長隧道；PRK 後的白內障手術不會出現與 LASIK 眼相同類型的技術挑戰⁠^{Q1401 Q1638}。BCSC 11 p.236

術前評估：辨認做過哪種手術

• 評估屈光手術後的白內障病人，重要的是做 biometry（生物測量）、以 topography（角膜地形圖）評估角膜，並確定先前做的是哪種屈光手術。p.150
• 地形圖：myopic ablation → 中央變平；hyperopic ablation → 中央變陡；RK 切口常造成地形圖上可見的不規則散光與角膜變平。p.150
• Slit-lamp（裂隙燈）：舊 LASIK flap 與 RK 切口看得到；PRK 可能難以辨認，除了地形圖變化外常無其他徵象；部分病人做過 LASIK、PRK、RK 的組合。p.150
• 也要看 excimer 切削的置中情形：decentered ablation（偏心切削）常有不規則散光，可能改變可提供的治療選項，並限制白內障術後的 CDVA（corrected distance visual acuity，矯正遠距視力）。p.150
• 可能時，病人與屈光手術醫師都應保存屈光手術前資料，以幫助白內障醫師了解手術造成的改變；American Academy of Ophthalmology 與 International Society of Refractive Surgery 共同製作了 K-Card（Academy 網站有 PDF）。p.150

三、有術前與術後資料的眼睛：Clinical history method

• Clinical history method（臨床病史法）：利用屈光手術前後的 refraction（驗光）與 keratometry 值（若有）推估中央角膜真正的先前 keratometry 值（true previous keratometry values）。p.151
• 即使有這些資料，在 excimer laser 屈光手術的情況下，此法未證實與某些 no-history methods（不需病史的方法）一樣準確。p.151
• 此外，穩定的屈光手術後驗光值不易取得：必須在屈光手術後數個月、但在 nuclear sclerotic cataract（核硬化性白內障）造成 myopic shift（近視偏移）之前測得。p.151
• RK 後病人則不同：Turnbull 等人評估 IOL 計算方法的近期研究發現，RK 後驗光值與屈光病史是最重要的參數。p.151
• 部分作者也提出：RK 後病人無屈光病史時（考量 RK 普遍施行的年代距今已久，這種情形常見），Barrett True K 與 Haigis formulas 表現都不錯⁠^Q1411。p.151
• （BCSC 11）理想方法尚未確定；專家意見支持併用多種方法、依多種方法的共識選擇 IOL 度數，並較重視 Barrett True-K No-History 與 OCT-based IOL formulas 等較新公式；術中 aberrometry 的結果與最新的屈光術後公式相近；新的地形圖／斷層掃描同時量前後表面曲率，可提高中央角膜屈光力的準確度⁠^{Q1411 Q1597 Q1600}。BCSC 11 p.119
• （BCSC 11）Table 7-5 IOL 公式部分列表（Partial List）的分類：Regression（SRK、SRK II）；Vergence（Holladay 1、SRK/T、Hoffer Q、Haigis、Holladay 2、Barrett Universal II）；Artificial Intelligence（Hill-RBF version 3.0、Kane）；Ray Tracing（Olsen）⁠^Q1411。BCSC 11 p.118
• （BCSC 11）傳統上 Hoffer Q 用於短眼軸，SRK/T 與 Haigis 用於長眼軸⁠^Q1411。BCSC 11 p.117

四、無術前資料的眼睛：Hard contact lens method

• 沒有任何術前資料時，可用 hard contact lens method（硬式隱形眼鏡法）計算角膜屈光力；但此法在臨床上常很繁瑣，且病人 CDVA 至少要 20/80 才能使用⁠^{Q1651 Q1774}。p.151
• 步驟：先做基準 manifest refraction（主覺驗光）→ 在眼上放一片已知 base curve（屈光力）的 plano（平光）硬式隱形眼鏡 → 再做一次 manifest refraction⁠^{Q1651 Q1774}。p.151
• 判讀：驗光不變 → 角膜屈光力＝鏡片屈光力；驗光變得更近視 → 鏡片比角膜陡（屈光力較大），陡的量＝驗光改變量（角膜屈光力＝鏡片屈光力 − 改變量的大小）；驗光變得更遠視 → 相反（角膜比鏡片陡，角膜屈光力＝鏡片屈光力＋改變量）⁠^{Q1651 Q1774}。p.151

出處 p.151

五、ASCRS Online Post-Refractive IOL Power Calculator

• American Society of Cataract and Refractive Surgery（ASCRS）網站（www.ascrs.org，或直接 iolcalc.ascrs.org）提供屈光手術後 IOL 度數的線上計算工具。p.152
• 用法：醫師選擇先前的屈光手術種類，輸入 biometric data（生物測量）、topography data（限特定儀器）以及已知的術前資料（Fig 8-1）；計算結果以多種公式列於表單底部，醫師比較結果的範圍，為個別病人選出最佳 IOL 度數⁠^Q1569。p.152
• 此工具會隨新公式與資訊定期更新，目前可能是屈光手術後病人術前計算 IOL 度數最常用的選項⁠^Q1569。p.152

出處 p.153

• （BCSC 3）Double-K method：以 LASIK 前角膜屈光力（未知時用 43.50 D）計算 ELP，以 LASIK 後（平很多的）角膜屈光力計算 IOL 度數。BCSC 3 p.270

六、Retinal Detachment Repair After Laser Vision Correction

• 高度近視病人即使經屈光手術變成 emmetropic（正視），眼睛仍有較高的視網膜剝離風險；因此 floaters（飛蚊）與 photopsias（閃光）等症狀需做完整視網膜檢查，確認沒有周邊視網膜裂孔或破洞。p.152
• 若需玻璃體視網膜手術或雷射，玻璃體視網膜醫師應詢問病人先前的屈光手術。p.152
• LASIK 後接受視網膜剝離手術的眼睛容易出現 flap problems（角膜瓣問題）：flap dehiscence（角膜瓣裂開）、microstriae、macrostriae（微皺褶、巨皺褶）。p.152
• 術前標記角膜瓣邊緣可能有幫助，以便瓣移位時協助復位；若視網膜剝離修補術中刮除上皮，角膜瓣問題的風險大幅增加。p.152
• 若發生 flap dehiscence：沖洗介面並小心將瓣復位；手術結束時可放 bandage contact lens（治療性隱形眼鏡）。p.152
• 術後密切觀察角膜瓣問題，如 epithelial ingrowth（上皮內生）與 diffuse lamellar keratitis（DLK，瀰漫性層間角膜炎），尤其瓣上有上皮缺損時。p.152
• 視網膜剝離手術後需監測眼壓，尤其使用眼內氣泡時；且要記得屈光手術後因角膜變薄，眼壓量測可能人為偏低⁠^Q1596。p.152
• 眼壓升高可在角膜瓣與基質之間形成 fluid cleft（液體裂隙），造成誤導性的極低眼壓讀值（見第 5 章 pressure-induced stromal keratopathy）。p.152

七、Corneal Transplantation After Refractive Surgery

• 屈光手術後偶爾需要角膜移植，適應症包括明顯 scarring（瘢痕）、irregular astigmatism、ectasia（角膜擴張）與 edema（水腫）（Fig 8-2）；與屈光手術無關的問題（外傷、infectious keratitis（感染性角膜炎）、白內障術後角膜水腫）也可能需要移植；適應症與技術詳見 BCSC Section 8。p.154

RK 後

• RK 後可能需要移植的原因：外傷導致切口破裂、對 PTK（phototherapeutic keratectomy，治療性角膜切除術）無反應的中央瘢痕、不規則散光、中央角膜過度變平、contact lens intolerance（隱形眼鏡不耐受）、progressive hyperopia（進行性遠視）⁠^{Q1601 Q1580}。p.154
• RK 切口可能延伸至角膜緣，在 DALK（deep anterior lamellar keratoplasty，深層前板層角膜移植）或 PK（penetrating keratoplasty，穿透性角膜移植）trephination（環鑽）時可能 gape（張開）或 dehisce（裂開），無法做出均勻且夠深的環鑽⁠^Q1633。p.154
• 降低 RK 切口張開或裂開風險的一種方法：先用 trephine 在角膜上做標記，在環鑽前於標記外側以 interrupted sutures（間斷縫線）加固 RK 切口；若移植中 RK 切口仍裂開，可能需 X、mattress 或 lasso sutures 關閉這些 stellate（星狀）傷口⁠^Q1633。p.154
• Fig 8-2：32 條切口的 RK 病人，因不規則散光與無法忍受的眩光而計畫角膜移植，中周邊可見與部分 RK 切口交叉的 arcuate keratotomy 切口；PK 後植片清澈，宿主角膜仍可見 RK 切口。p.154
• （BCSC 13 第 3 章）PERK study 10 年追蹤最重要的發現是長期不穩定：術後 6 個月至 10 年間有 43% 的眼睛 hyperopic shift ≥ 1.00 D；因此 RK 眼規劃白內障手術時醫師一般「aim myopic」⁠^{Q1601 Q1580}。BCSC 13 p.61
• （BCSC 13 第 3 章）RK 後處置：scleral contact lenses（鞏膜隱形眼鏡）已證實可處理 RK 後的不規則散光與屈光不正；LASIK 與 PRK 對 RK 後低度遠視與近視有效，但 PRK 可能較佳（製作 LASIK flap 可能造成不規則散光、切口張開、上皮內生與部分瓣缺損）；表層切削避開 LASIK 相關風險但增加術後角膜 haze 的風險；雷射切削後於基質使用 mitomycin C 0.02%（0.2 mg/mL） 12–30 秒（美國為 off-label）大幅減少 RK 後的角膜 haze⁠^{Q1633 Q1580}。BCSC 13 p.63
• （BCSC 13 第 3 章）RK 後白內障手術：多數專家偏好第三或第四代 IOL 公式並瞄準輕度近視（−0.50 至 −1.00 D）以幫助抵銷 RK 後持續的遠視偏移；常偏好 scleral tunnel incisions（透明角膜切口較可能切斷 RK 切口，使其張開並誘發不規則散光）；為幫助減少術前角膜散光，可考慮把白內障切口放在角膜陡的散光子午線；規則散光可用 toric IOL，應避免 multifocal IOL；部分醫師使用 extended depth of focus IOL 得到不錯結果⁠^{Q1638 Q1580}。BCSC 13 p.64

LASIK 與 intrastromal corneal ring segments 後

• LASIK 後可能需移植治療中央瘢痕（例如感染後或 buttonhole（角膜瓣穿孔））或 corneal ectasia。p.154
• 一大挑戰：多數 LASIK flap 比一般 trephine 尺寸大；穿過角膜瓣環鑽會增加移植傷口外圍的角膜瓣分離風險。p.154
• Intrastromal corneal ring segments（角膜基質內環）病人偶爾也需移植：polymethyl methacrylate（PMMA）環段可在移植前取出；若位置夠中央，可留在原處與宿主組織一起整塊移除，或在環鑽時取出。p.154–155

八、Glaucoma After Refractive Surgery

眼壓量測誤差

• 屈光手術會改變角膜 thickness（厚度）、geometry（幾何形狀）與 hysteresis（遲滯），這 3 個因素對眼壓量測準確度影響很大。p.155
• 以 Goldmann applanation tonometry（GAT，壓平眼壓計）量測時，近視矯正的 surface ablation 與 LASIK（surface ablation and LASIK for myopia）後眼壓會人為偏低，兩者都降低中央角膜厚度與 hysteresis⁠^{Q1586 Q1596 Q1598}。p.155
• Hyperopic LVC 後也可能出現類似的眼壓量測誤差⁠^{Q1586 Q1598}。p.155
• Excimer laser 屈光手術後，量測眼壓平均每矯正 1 屈光度降低 0.63 mm Hg，標準差很大⁠^Q1596。p.155
• 一般而言，LASIK 後量測眼壓的降低大於 surface ablation⁠^Q1604。p.155
• 以 corneal hysteresis 校正的眼壓已證實較不依賴中央角膜厚度，因此可能較能代表角膜屈光手術後的真實眼壓。p.155

類固醇引起的眼壓上升

• 屈光手術後使用的 topical corticosteroids（局部類固醇）有引起 corticosteroid-induced IOP elevation（類固醇性眼壓上升）的嚴重風險，特別是因為準確的眼壓不易測得⁠^Q1604。p.155
• 術後 3 個月時，最多 15% 的 surface ablation 病人眼壓可能高於 22 mm Hg⁠^Q1604。p.155
• 眼壓升高若未及早發現，可造成視神經損傷與視野缺損；長期使用局部類固醇時，必須定期仔細追蹤。p.155
• 視神經與 nerve fiber layer（神經纖維層）影像可能有助評估；在嚴重視野缺損發生前找出高風險病人，定期視野檢查可能比眼壓量測更有效（見第 7 章 Fig 7-4）。p.155

相關：青光眼病人的屈光手術選擇（第 7 章）

• （BCSC 13 第 7 章）PRK 與 LASIK 會干擾眼壓的準確量測，眼壓控制不佳的病人不應考慮這些手術；ocular hypertension（高眼壓症）病人常可安全接受屈光手術；明顯視神經凹陷、視野缺損或視力喪失者禁做 LASIK⁠^{Q1586 Q1596 Q1598}。BCSC 13 p.138
• （BCSC 13 第 7 章）已有功能性 filtering bleb（濾泡）或 tube shunt 時可能無法放置 suction ring（吸環）；吸附時間應盡量縮短，以減少暫時性眼壓上升造成視神經損傷的機會；或者 surface ablation 可能較佳，可避免 LASIK 製瓣相關的眼壓上升⁠^{Q1586 Q1598}。BCSC 13 p.138–139
• （BCSC 13 第 5 章）Surface ablation 通常會有某種程度的屈光 regression（回退），至少持續 3–6 個月；一般而言，較高度近視與任何程度遠視的病人需要較長時間才達屈光穩定⁠^Q1604。BCSC 13 p.95