Ch.6 Contact Lenses 隱形眼鏡

一、本章重點與名詞（Highlights／Glossary）

Highlights

• 與眼鏡相比，contact lens（CL，隱形眼鏡）造成的像差與放大／縮小較少，對明顯的 anisometropia（不等視）治療可有幫助。p.223
• 與眼鏡矯正相比，CL 增加近視者、減少遠視者的 accommodative demand（調節需求）與 convergence demand（會聚需求）⁠^Q248。p.223
• Rigid gas-permeable（RGP，硬式透氣）、hybrid（混合式）與 scleral（鞏膜）CL 對不規則角膜散光特別有用；但球面 CL 不矯正 lenticular astigmatism（水晶體散光）。p.223
• RGP 度數用 SAM（steeper add minus，較陡加負）與 FAP（flatter add plus，較平加正）規則；軟式散光片旋轉調整用 LARS（left add; right subtract，左加右減）。p.223
• CL 相關問題包括感染、缺氧、藥水毒性、機械性問題、發炎與乾眼。p.223

Glossary（名詞）

• Apical zone（角膜頂區）／corneal apex（角膜頂點）：角膜最陡處，通常包含幾何中心，直徑通常 3–4 mm。p.223
• Base curve（基弧）：鏡片中央後表面（貼近角膜面）的曲率，以曲率半徑（mm）表示；基弧與周邊弧的選擇是為了讓鏡片與角膜達到良好配適。p.223
• Diameter（chord diameter，弦徑）：鏡片邊到邊的寬度；軟式 13–15 mm、角膜 RGP 9–10 mm、scleral RGP 15–24 mm。p.223
• Optical zone（光學區）：鏡片中央區，其前表面曲率決定鏡片屈光度。p.223
• Oxygen permeability（透氧性）：材質以擴散傳送氧氣的能力，是材質本身的固有性質。p.223
• Peripheral curves（周邊弧）：後表面靠近邊緣的次級弧，比中央基弧平，以近似周邊角膜的正常變平；中央與周邊弧交界會 blend（平滑化）或連續漸變。p.224
• Sagittal depth（矢狀深度）／vault（拱高）：後表面中心到鏡片邊緣平面的距離；直徑固定時，基弧半徑增加則 sagittal depth 減少。p.224
• Tear lens（淚液鏡）：CL 後表面與角膜前表面之間由淚液填滿所形成的透鏡⁠^Q258。p.224
• Wetting angle（濕潤角）：低濕潤角 → 水在表面散開、濕潤性增加；高濕潤角 → 水珠聚起、濕潤性降低；濕潤角較低（濕潤性較佳）一般代表較佳的舒適度與視力。p.224

Introduction（使用概況）

• 美國約 50% 成人戴眼鏡或 CL，其中 1/4 戴 CL：90% 軟式、10% 角膜 RGP；scleral RGP 使用增加中。各國偏好不同，例如法國與荷蘭約 1/3 的配鏡是 RGP 材質。p.224

二、隱形眼鏡光學：像差、不等視與影像大小

Contact lens optics（基本光學）

• CL 戴在角膜上時，大部分屈折發生在空氣與 CL 前表面淚膜的介面。p.224
• 角膜 CL 只位於眼睛 first principal plane（第一主平面，可視為屈折發生處）前方約 3 mm；鏡片隨眼轉動，與位於轉動眼前 12 mm 的眼鏡相比，aberrational blur（像差模糊）、distortion（變形）與放大／縮小都較少⁠^{Q259 Q261}。p.224
• 眼鏡的光學優點：視力穩定，且可加更好用的雙焦或需要時加稜鏡；Table 6-1 整理各類 CL 的光學考量。p.224
• （本章外，模型眼）Reduced schematic eye（簡化模型眼）把眼睛視為單一屈折面，空氣折射率 1.000、眼內 1.333；屈光力 60.00 D，主平面在角膜前表面，nodal point（節點）在角膜前表面後 5.6 mm、距 fovea 17.0 mm⁠^{Q259 Q261}。BCSC 3 p.146, p.148

出處 p.225

Anisometropia and image size（不等視與影像大小）

• 一眼比另一眼近視或遠視許多時，眼鏡矯正會造成兩眼網膜影像大小不等，除非差異主要來自眼軸長不等。p.224
• 眼睛從鏡片光學中心外看出去時會遇到不等的稜鏡（Prentice's rule）；往下透過雙焦子片看時尤其困擾，即使少量不等垂直稜鏡也可造成不適或複視，可能需在一側子片做 slab-off prism。p.225
• 相反地，若兩眼眼軸長相近，不等度數的 CL 產生的網膜影像幾乎等大；CL 隨眼移動，誘發的稜鏡效應很小。p.225
• 單眼無晶體是不等視的極端例子（無晶體眼通常比對側遠視許多）：無晶體眼鏡片的網膜影像通常比同眼軸長正視眼大約 25%，CL 只大約 7%。p.226
• 此「relative spectacle magnification（相對眼鏡放大率）」可想像為：從正視眼開始，不摘除一眼的天然水晶體，而在其前放負鏡抵銷其度數，再在眼前 12 mm 放矯正用正眼鏡，兩鏡形成放大的 Galilean telescope（伽利略望遠鏡）效應。p.226
• Clinical Example 6-1：單眼無晶體以 CL 矯正、對側 −5.00 D，無晶體眼影像較大、稜鏡疊像後仍複視 → 目標是放大有晶體眼影像和／或縮小無晶體眼影像：先把近視有晶體眼改用 CL 矯正以放大影像；不足時把無晶體眼 CL 過矯 +5.00 D，再給該眼 −5.25 D 眼鏡，形成 reverse Galilean telescope（反伽利略望遠鏡）。p.226
• 同例：若有晶體眼為遠視，則用眼鏡（而非 CL）矯正可增大其網膜影像。p.226

三、調節與會聚：眼鏡 vs 隱形眼鏡

Accommodation（調節）

• 與眼鏡相比，CL 增加近視眼、減少遠視眼的調節需求，增減量與屈光不正大小成比例⁠^Q248。p.226
• 正視眼讀 1/3 m 處的字需調節 3 D。p.226
• Accommodative demand（調節需求）＝在 first principal point（約為角膜前表面）處，無限遠來的光與 33.3 cm 來的光兩者聚散度的差⁠^Q220。p.227
• Clinical Example 6-2（−7.00 D 眼鏡、vertex distance（頂點距離）15 mm）：遠物光線出鏡片為 −7.00 D，焦點 1/7 = 0.143 m，加 0.015 m（0.158 m）→ 角膜面 −6.30 D（1/0.158 m = −6.33 D，四捨五入）⁠^Q220。p.227
• 同例：33.3 cm 物體到鏡片為 −3.00 D，出鏡片為 −3 + (−7) = −10.00 D；1/10 = 0.1 m 加 0.015 m（0.115 m）→ 角膜面 1/0.115 m = −8.70 D。調節需求 = −6.3 − (−8.7) = 2.40 D⁠^{Q220 Q244}。p.227
• 這是近視眼鏡的 near effectivity（近距有效度），把調節需求由 3.00 D 降為 2.40 D；同眼改戴 CL 需 −6.30 D CL 取代 −7.00 D 眼鏡，讀 1/3 m 需完整 3.00 D（多 0.60 D）⁠^{Q220 Q248}。p.226–227
• +7.00 D 遠視眼鏡（15 mm）：角膜面等效 +7.80 D；近物 −3.00 D 經鏡片後為 +4.00 D，到角膜為 +4.30 D；調節需求 +7.80 − (+4.30) = 3.50 D，改戴 +7.80 D CL 則約 3.00 D（角膜面 +7.80 − (+4.80)）⁠^{Q234 Q248}。p.227, p.229
• CL 消除了戴眼鏡近視者的調節優勢，也消除戴眼鏡遠視者的劣勢：42 歲近視者戴 −5.00 D 眼鏡還算順利，改戴 CL 可能讀字困難（即使兩者遠距都正確）；38 歲開始出現老花症狀的遠視者，改戴矯正遠距的 CL 看近會比戴眼鏡容易⁠^Q248。p.227

出處（數值四捨五入到 0.1 D）⁠^{Q220 Q234}p.229

Convergence（會聚）

• 眼鏡光學中心依遠距擺放；CL 隨眼轉動，兩眼會聚時透過 CL 看不會遇到稜鏡⁠^Q248。p.229
• 依 Prentice's rule，近視眼鏡看近物誘發 base-in prism（基底朝內稜鏡），眼睛不必內轉那麼多；遠視眼鏡誘發 base-out prism（基底朝外稜鏡），增加融像所需會聚⁠^Q248。p.229–230
• 總結：以 CL 取代眼鏡矯正近視，看近的調節與會聚需求都增加（與屈光不正大小成比例）；遠視則兩者都減少。這些效果可能受歡迎、不受歡迎或無影響，取決於病人的眼位平衡與調節能力⁠^Q248。p.229

四、散光矯正與殘餘散光（Correcting Astigmatism）

• 後表面為球面的硬式鏡片在鏡片與角膜間形成 tear lens；硬式（及軟式 toric）CL 在角膜面中和散光時，可避免 toric 眼鏡造成的 meridional aniseikonia（子午線性影像不等），因此散光以 CL 矯正的人換戴眼鏡時常有惱人的空間定向改變。p.229–230
• Refractive astigmatism（屈光散光）= corneal（角膜）+ lenticular（水晶體）散光；水晶體散光若存在，球面 CL 不會矯正，當球面硬式鏡中和角膜散光後即成為 residual astigmatism（殘餘散光）⁠^Q251。p.230
• 殘餘散光在年長病人較常見，常是其硬式 CL 無法完全矯正的原因；可在戴著 CL 時驗光找出。p.230
• 若眼睛有逆規水晶體散光加上相近量的順規角膜散光，可用軟式 CL，使角膜與水晶體的散光繼續互相抵銷⁠^Q251。p.230
• 書中例：驗光 −3.50 −0.50 × 180，K 值水平 42.50 D（7.94 mm）、垂直 44.00 D（7.67 mm）；角膜散光 1.50 D 與屈光散光 0.50 D 的差，顯示有 1.00 D 逆規水晶體散光中和了相近量的順規角膜散光；以硬式鏡中和角膜成分會暴露這 1.00 D 殘餘散光 → 此例球面軟式 CL 比球面 RGP 視力好⁠^Q251。p.230–231
• Clinical Example 6-5：驗光 −2.00 −2.00 × 180、K 值 44.00 球面 → 只有水晶體散光、無角膜散光；球面軟式或硬式 CL 都會留下殘餘散光，可用軟式 toric CL 矯正水晶體散光。p.240

五、鏡片材質（Contact Lens Materials）

• 理想材質：能貼合多種角膜形狀、耐用、易操作、舒適、透明、表面可濕潤且眨眼間保持濕潤、不易沉積、不利 Pseudomonas 附著、可傳送氧與二氧化碳、每次眨眼讓新淚液流入、不從角膜吸水加重乾眼。p.231
• Dk：材質的透氧性（D = 氧在材質中的擴散係數，k = 氧在材質中的溶解常數）；Dk/t：鏡片的 oxygen transmissibility（透氧率），取決於材質與中央厚度 t；高 Dk/t 與低 wetting angle 都是理想的。p.231
• 「Hard」CL 於 1940 年代引進，原為 polymethylmethacrylate（PMMA）（之後最早的人工水晶體也用此材料）；非常耐用，但氧只能經由淚液交換從鏡片周圍通過，不能穿透鏡片。p.231
• 軟式 CL 為 hydrogel polymer（hydroxyethylmethacrylate），現在更常是 silicone hydrogel（矽水膠）。Hydrogel 含水量越高透氧越高，但高含水鏡片若特別薄易使角膜乾燥，並可能形成沉積、需常更換。p.231–232
• Silicone hydrogel 用於日戴與長戴；以矽原子造成的孔洞達到透氧，而非靠高含水量（含水較少）；部分病人戴 hydrogel 比 silicone hydrogel 舒適。各產品在濕潤性、柔軟度、清晰度、抗沉積與乾眼適用性不同，應依建議間隔更換。p.232
• 角膜 RGP 於 20 世紀後期發展，以大分子塑膠結構讓氧通過；RGP 讓氧穿透，且每次眨眼的鏡周淚液交換比軟式多，缺氧淚液不會困在鏡片與角膜間。在 silicone/acrylate 加入 fluorine（氟）可增加透氧，並促進 mucin 覆蓋而改善濕潤性。p.232

出處 p.232

六、病史、檢查與鏡片選擇

Patient history and examination

• 增加 CL 併發症風險的因素：糖尿病（尤其控制不佳）、免疫抑制、長期使用局部眼藥（如 corticosteroids）、職業性化學物或異物暴露。p.232
• 其他 relative contraindications（相對禁忌）：無法或曾經無法妥善保養 CL、monocularity（單眼視力）、眼瞼功能異常（如 Bell palsy）、嚴重乾眼、角膜新生血管⁠^Q1667。p.232
• 檢查眼瞼與睫毛位置、淚膜與眼表，觀察眼瞼運動；評估角結膜有無過敏、結疤、symblepharon（瞼球沾黏）或其他結膜結疤疾病（ocular cicatricial pemphigoid、giant papillary conjunctivitis），或先前戴鏡造成的異常血管化。p.232
• 以驗光與角膜弧度判斷是否有明顯角膜、水晶體或不規則散光；不規則散光可能提示 keratoconus 等病變。p.232

Contact lens selection（選擇）

• 軟式主要優點：舒適、適應期短；形狀材質多、通常比硬式容易驗配，遺失或損壞時更換不貴。p.233
• 軟式通常設計為每日或每 1、2、4 週更換；很少有更換週期超過 1 個月的軟式鏡片。p.233
• 自 1980 年代報告指出 extended-wear（長戴型）鏡片角膜炎發生率增加後，美國偏好 daily wear（日戴）。透氧較高的新材質（Dk = 60–140）已核准長戴，但應謹慎使用：與早期材質相比可能降低感染風險，但想長戴的病人應了解細菌性角膜炎風險增加，以及需要就醫的症狀徵象⁠^Q967。p.233
• （本章外）BCSC 8：拋棄式長戴與高透氧 silicone 材質似乎並未預防 microbial keratitis（微生物角膜炎）；澳洲一項大型流行病學研究的 CL 相關微生物角膜炎年發生率（每 10,000 人）：日戴 RGP 1.2、日戴軟式 1.9、過夜軟式 19.5⁠^Q967。BCSC 8 p.324–325
• 長戴型鏡片併發症的額外風險因子：曾有眼部感染、游泳時戴鏡、煙霧暴露、乾眼、瞼緣疾病、過敏；日戴者也有相同風險，只是較低。p.233
• 美國約 10% 的 CL 是角膜 RGP，部分高透氧者核准長戴，通常每年更換。主要優點：視力品質高（含矯正角膜散光）、耐用、保養簡單；主要缺點：初期不適、適應期較長、驗配需要較多知識與功夫、遺失或損壞的更換成本較高。p.233
• 只偶爾戴 CL 的人一般戴軟式較舒適。p.233

七、驗配基礎與軟式隱形眼鏡（Soft Contact Lenses）

驗配目標與鏡片幾何

• 驗配目標：視力好且不隨眨眼或眼動波動、整天舒適、併發症風險低。p.233
• 幾何名詞（Fig 6-4）：base curve、chord diameter、optical zone（前表面曲率決定度數）、peripheral／secondary curves（配合周邊較平的角膜）、sagittal depth／vault。p.233
• CL 以 rear vertex power（後頂點屈光度）描述；硬式可把鏡片背面放在 lensmeter（鏡片驗度儀）鼻錐上測量，軟式較少這樣測，通常需放在液體槽並校正折射率。p.233
• CL 度數與眼鏡度數不同是因矯正鏡片位置不同，稱為 correction for the effectivity of lenses（鏡片有效度校正）；校正量取決於鏡片度數，可查標準表（Table 6-4）⁠^{Q212 Q244}。p.233–234
• （本章外）Effectivity 公式：鏡片沿光行進方向移 t 公尺且維持成像位置時，新度數 P2 = P/(1 − tP)；遠視眼鏡換 CL 時 CL 度數要比眼鏡高；此校正對約 3.00 D 以下的鏡片可忽略⁠^Q212。BCSC 3 p.78

Table 6-4「vertexing」換算表：近視 CL 度數較低、遠視 CL 度數較高⁠^{Q212 Q244}。p.234

軟式鏡片配適

• 軟式 CL 邊緣薄、眼瞼碰到時較舒適；鏡片超出角膜延伸到覆蓋鞏膜的結膜上。p.234
• 良好軟式配適常描述為 「light 3-point touch」：鏡片在角膜頂點及角膜兩側角膜緣處接觸眼表。p.234–235
• 要讓軟式或硬式鏡片配適變緊：選較小半徑使基弧變陡，或在半徑不變下增加弦徑；兩者都會增加 sagittal depth。p.235
• 評估軟式配適要等鏡片在眼內一段時間、配適穩定後觀察移動與置中；良好配適在往上看、眨眼或輕壓下眼瞼時移動約 1 mm；緊的鏡片不易移動，鬆的移動太多。p.235
• 依視力與舒適、裂隙燈（鏡片移動、邊緣、角膜緣充血）及 keratometry mires（角膜弧度儀環像）判斷配適；配適合格後做 overrefraction（戴鏡驗光）確認是否需調整度數⁠^{Q250 Q292}。p.235
• 完成後要清楚記錄最終參數（Table 6-6），並教病人戴取、保養及辨識眼科急症徵象；追蹤時程依鏡片與病人而定。p.235
• （本章外）Power cross（屈光力十字）：只有在兩鏡子午線方向相同時，才可用 power cross 把對應子午線的度數直接相加來合併散光鏡片⁠^Q292。BCSC 3 p.96

Table 6-5 配適評估 ⁠^Q250p.235

出處 p.235

出處 p.236

八、角膜 RGP 配適與淚液鏡（Tear Lens）

RGP 配適

• 角膜 RGP 弦徑比軟式小，每次眨眼讓較多新鮮淚液在鏡下循環；中央與周邊弧、邊緣形狀與中央厚度可依視力穩定、舒適與淚液交換調整。常簡稱「RGP lenses」，scleral RGP 則常簡稱「scleral lenses」。p.236
• RGP 放在角膜上維持自身形狀，與角膜間由 tear lens 填滿（軟式不同）；tear lens 屈光力由角膜曲率（K）與鏡片基弧曲率的差決定⁠^{Q258 Q1651 Q1774}。p.236
• 配適名稱：apical alignment（on K）＝基弧與角膜相同；apical clearance（steeper than K）＝基弧較陡（半徑短於角膜）；apical bearing（flatter than K）＝基弧較平。p.236
• 可諮詢製作實驗室、參考驗配指南或用試戴片；設計時考慮瞳孔大小、眼瞼張力、屈光不正、角膜弧度，可能還有角膜地形圖。p.237
• 最常見的 RGP 配適是 apical alignment fit，鏡片上緣位於上眼瞼下（lid attachment）：每次眨眼鏡片隨之移動、增加淚液交換、減少鏡片感（上眼瞼不會每次撞到鏡緣）；Fig 6-7 說明此為最常見也最舒適的配適。p.237
• Central／interpalpebral fit（瞼裂間配適）：鏡片位於上下眼瞼之間，直徑比 lid-attachment 小；眼瞼每次撞到鏡緣，鏡片感可能較大；可能較適合遠視、上眼瞼較高或眼瞼較緊者（如部分亞洲裔）。p.237
• Fluorescein pattern（螢光染色型態）：若有 apical clearance，中央可見 pooling 或亮綠區；RGP 接觸角膜處呈暗色。配適滿意後以 overrefraction 判斷是否需改度數。p.237

出處 p.238

Tear lens power（淚液鏡度數）與 SAM／FAP

• RGP 總屈光力 = 鏡片本身度數（可用 lensmeter 測）＋ 鏡片後表面與角膜前表面間 tear lens 的度數⁠^Q258。p.237
• 基弧與中央角膜曲率（K）半徑每差 0.05 mm，tear lens 約 0.25 D；角膜比 7.00 mm 更陡時此值略大⁠^{Q293 Q1666}。p.237
• 基弧比 K 陡（半徑較小）→ tear lens 為正度數；基弧比 K 平（半徑較大）→ tear lens 為負度數。因此 RGP 度數須同時考慮屈光不正與 tear lens：SAM（steeper add minus）、FAP（flatter add plus）⁠^{Q223 Q239 Q293 Q1666}。p.237, p.239
• Clinical Example 6-3（FAP）：屈光 −3.00 D、K 7.80 mm（43.25 D）、基弧 7.95 mm（42.50 D） → tear lens −0.75 D，矯正了 −0.75 D，CL 需 −2.25 D；若屈光為 +3.00 D，CL 需 +3.75 D⁠^Q1666。p.239
• 章末習題 6.4／6.5：−3.50 D 近視、平均 K 7.80 mm、基弧 8.00 mm（比 K 平）→ tear lens 為 concave（凹形、負度數），度數 −1.00 D，應訂 −3.50 − (−1.00) = −2.50 D；軟式鏡片兩曲率相同，tear lens 為 plano⁠^Q1666。p.254–255
• Tear lens 折射率 1.336 與角膜 1.3765 幾乎相同，遮蔽了角膜表面的光學效果；CL 後表面為球面時，tear lens 前表面也是球面，不論角膜地形如何。p.240
• 因此球面硬式 CL 形成的淚液層可中和超過 90% 的規則與不規則角膜散光。p.240
• 散光角膜上計算 tear lens：可忽略較陡子午線，只需考慮最平子午線；最平子午線的屈光不正 = 負散光式（minus cylinder form）的球面度數，所以處理硬式 CL 用負散光式較簡單⁠^{Q223 Q239 Q293}。p.240
• Clinical Example 6-4（SAM）：矯正 −3.50 +1.75 × 90（= −1.75 −1.75 × 180），K 水平 7.80 mm（43.25 D）、垂直 7.50 mm（45.00 D），基弧 7.50 mm：最平子午線矯正量 −1.75 D，基弧比 flat K 陡形成 +1.75 D tear lens（45.00 − 43.25），加等量負度 → 該子午線 −3.50 D；最陡子午線矯正量 −3.50 D、基弧 on K 不產生 tear lens，也是 −3.50 D → CL 度數 −3.50 D⁠^{Q223 Q239}。p.239–240
• 球面 CL 戴上後仍可能有殘餘散光，可能來自水晶體與角膜後表面形狀。Back-surface toric GP lens（後表面散光）後表面配合角膜以穩定位置、前表面為球面；bitoric RGP（雙面散光）後表面配合角膜、前表面 toric 矯正殘餘屈光不正。p.240
• （本章外）Hard contact lens method（硬式隱形眼鏡法）在屈光手術後、無術前資料時估算角膜屈光力：先驗光，再放上已知基弧（屈光力）的平光硬式 CL 再驗光；屈光不變 → 角膜與 CL 屈光力相同；變得較近視 → CL 比角膜陡（屈光力大）變化量；變得較遠視則相反。書中例：SE −1.00 D，放 8.7 mm（37.00 D）硬式鏡後 +2.00 D，變化 +3.00 D → 角膜 37.00 + 3.00 = 40.00 D；此法需 CDVA 至少 20/80，臨床上常較繁瑣⁠^{Q1651 Q1774}。BCSC 13 p.151

其他章光學名詞（本章外，BCSC 3）

• Scheiner 以雙針孔 Scheiner disk 證明可測量眼睛球面誤差，奠定了現代 autorefractor（自動驗光儀，含自動鏡片驗度儀）與 aberrometer（像差儀）所用多數光學原理的基礎；此 Scheiner principle 的改良客觀形式至今仍用於多數 autorefractor⁠^Q258。BCSC 3 p.305–306
• Low vision 輔具中的 telescope 分 astronomical（Keplerian）與 Galilean 兩型；使用遠比放大鏡少⁠^Q258。BCSC 3 p.349
• 圓形孔徑（如瞳孔）在無像差時，點光源的網膜影像為中央亮斑 Airy disc 加明暗環，是 diffraction（繞射）及其干涉效應的結果⁠^Q258。BCSC 3 p.125

九、軟式散光鏡片與 LARS（Toric Soft Contact Lenses）

• 可能約 1/3 CL 配戴者至少有 1.00 D 散光；最多 0.75 或 1.00 D 散光很可能被球面軟式 CL 遮蓋到足以提供最佳視力；更高度散光通常無法被球面軟式鏡良好矯正⁠^Q251。p.241
• 防止旋轉的設計：prism ballast（稜鏡垂重）＝鏡片下緣加材料，靠重量定位；thin zones（薄區）＝上下各有薄區，靠眼瞼壓力維持位置；truncation（截邊）＝切掉下緣成直邊與下眼瞼對齊（較不常用）。p.241
• 驗配與其他軟式相似，但需評估旋轉；toric 鏡片通常標記 6 點鐘位置。若裂隙燈見標記持續偏向 6 點鐘軸一側，記錄旋轉度數（1 個鐘點 = 30°），依 LARS（left add; right subtract）調整。p.241
• Clinical Example 6-6：驗光 −3.00 −1.00 × 180，試戴片軸 180°、置中良好，但 6 點鐘標記位於 7 點鐘 → 往左轉 1 個鐘點（30°）→ 180° + 30° = 210° ＝ 30° → 訂 −3.00 −1.00 × 30°。p.241
• Fig 6-11（眼鏡處方 −2.00 −1.00 × 180°）：鏡片往左（clockwise）轉 10° → 訂 190°；往右（counterclockwise）轉 10° → 訂 170°。p.242
• 章末習題 6.6：−2.50 −1.50 × 175，標記在 5 點鐘 → 往右轉 1 個鐘點（30°）→ 訂 −2.50 −1.50 × 145。p.255–256

出處 ⁠^Q251p.241

十、老花用隱形眼鏡（Contact Lenses for Presbyopia）

• Presbyopia（老花）幾乎影響所有 40 歲以上的人；三種選擇：(1) CL 加老花眼鏡、(2) monovision（單眼視）、（3）雙焦 CL。p.241–242
• CL 加老花眼鏡：簡單、便宜、有效。p.242
• Monovision：一眼矯正遠距、另一眼矯正近距；許多病人滿意並能忍受雙眼視力與 depth perception（深度知覺）降低；通常主眼矯正遠距；開車等關鍵功能可能需要眼鏡過矯；考慮以雷射或水晶體手術做永久 monovision 前，暫時試戴 monovision CL 常很有用。p.242
• 雙焦 CL（軟式或 RGP）分兩型：alternating-vision（交替視）與 simultaneous-vision（同時視）。p.242
• Alternating-vision：功能類似雙焦眼鏡，遠近分區，網膜一次只接收一個物平面的清晰影像；segmented（上下兩區）或 concentric（遠、近兩環）。鏡片在眼上的位置很關鍵，由下眼瞼控制：往下看時鏡片留在上方、視軸移入閱讀區；需要此「translation（位移）」，所以 RGP 很適合這類設計。p.242
• Simultaneous-vision：一般為軟式多焦（RGP 較少），同時提供遠近清晰影像，需大腦忽略其中之一並接受對比度降低；有多種光學設計，以不同焦距的環提供雙焦或多焦效果，最中央部分可為近用或遠用；另一策略是主眼 add 較少（遠距較好）、非主眼 add 較多。p.243

十一、圓錐角膜、不規則角膜、鞏膜鏡與戴鏡驗光

Keratoconus and the abnormal cornea

• CL 可遮蓋不規則角膜散光，提供比眼鏡更好的視力；輕中度不規則可用軟式球面、軟式 toric 或客製軟式 toric⁠^{Q937 Q1588}。p.243
• 較大的不規則通常需 RGP 遮蓋：CL 前表面形成平滑球面的空氣–淚液介面，tear lens 填平角膜不規則處；與非散光眼一樣，先找最佳 alignment fit 再決定最佳度數⁠^{Q937 Q1588}。p.243
• 較大的 keratoconus cone 可用 three-point touch 以確保置中與穩定（輕微頂端與中周邊接觸）；fluorescein 暗區代表頂端與中周邊接觸。另一種 apical clearance 技術讓鏡片稍拱過 cone，避免助長頂端結疤。p.243–244
• Keratoconus 專用 RGP 多為中央後弧陡（拱過 cone）、周邊弧較平；較大光學區（直徑 >11 mm）的大 RGP 用於 keratoconus 與移植後，稱 intralimbic contact lenses。p.244
• Hybrid lens：硬式中心＋軟式裙邊，兼顧 RGP 視力與軟式舒適。Piggyback（additive）系統：軟式鏡上再配 RGP；可能提供類似 hybrid 的舒適度好處、參數選擇較多，前提是組合透氣足以避免缺氧。p.244
• Scleral lenses 是無法配戴角膜 GP 鏡片之角膜越來越受歡迎的替代選擇；任何手術介入後鏡片都需重新驗配⁠^Q937。p.244
• （本章外）BCSC 8：大多數 KC 病人戴 CL 後視力大幅改善，但戴 CL 不能預防 KC 進展，青少年與 20 多歲病人應密切追蹤；scleral lens（高透氧）是無法戴標準 RGP 者越來越受歡迎的選擇⁠^Q937。BCSC 8 p.223
• （本章外）LASIK 後 ectasia（角膜擴張）：corneal crosslinking（CXL）為穩定角膜的第一線治療；功能性視力常可用 RGP 或 hybrid CL 恢復⁠^Q1588。BCSC 13 p.117

Scleral RGP contact lenses（鞏膜鏡）

• 弦徑比角膜 RGP 或軟式大；中央 optic 拱過角膜、周邊 haptic 置於鞏膜面，transitional zone 拱過角膜緣。標準 scleral 直徑 18.10–24 mm，mini-scleral 15–18 mm。p.244
• 鏡片後方與角膜間為 fluid reservoir（液體儲存槽）；後 optic 面設計成在不接觸角膜下盡量減少液體容積；haptic 面設計成減少局部鞏膜壓迫。必須讓淚液進出儲存槽，避免吸附角膜並讓新鮮淚液循環。p.244
• 兩大適應症：（1）無法配戴角膜 CL 的規則或不規則異常散光，尤其角膜擴張性疾病與 penetrating keratoplasty 後；（2）需要持續有保護性、潤滑性含氧淚液層的眼表疾病。p.244–245
• 驗配可能比軟式或角膜 RGP 複雜，通常需特殊訓練；可高度客製（如 PROSE lens），可依鞏膜影像或眼表印模設計，對 pinguecula、pterygium 或青光眼術後結膜 bleb 病人可能有幫助。p.245
• 缺點：戴取可能較困難；須以無防腐劑無菌生理食鹽水或特殊填充液裝滿、戴入時不能有氣泡（常需手持或固定式吸棒）；其他可能問題：表面不濕潤、儲存槽碎屑造成霧化、結膜血管壓迫、結膜脫垂；也可能較貴、保險給付較少。p.245

Contact lens overrefraction（硬式鏡戴鏡驗光的診斷用途）

• 不規則角膜合併其他可能視力下降原因（如黃斑部退化）時，在硬式 CL 上驗光能否達到好視力具診斷價值，即使並未打算真的配戴 CL。p.245

十二、治療用隱形眼鏡、角膜塑型與客製鏡片

Therapeutic use（bandage contact lens，治療性隱形眼鏡）

• 用途：促進上皮癒合、預防上皮糜爛、控制表面引起的疼痛；有時稱 bandage CL。p.245
• 典型做法：高透氧的拋棄式平光軟式鏡片，長時間留在眼上。驗配原則與其他軟式相似，但治療用時稍緊的配適可能較好（鏡片移動可能進一步傷害癒合中的上皮）⁠^Q852。p.245–246
• 部分驗配者偏好高含水鏡片，但高透氧性通常是選片的首要因素⁠^Q852。p.246
• 可能有用的情況：bullous keratopathy、recurrent erosions、Bell palsy／exposure keratopathy、角膜炎（如 filamentary 或化學暴露後）、伴糜爛的角膜失養症、術後（角膜移植、LASIK、PRK）、不癒合上皮缺損（geographic herpes keratitis、慢癒潰瘍或擦傷）、眼瞼異常（entropion、eyelid lag、trichiasis）、青光眼濾過手術後 bleb leak。p.246
• 因角膜異常使感染易感性增加，戴 bandage CL 的病人須特別了解感染症狀徵象；部分醫師偏好合併預防性局部抗生素⁠^Q852。p.246
• Scleral lenses 越來越常作治療用：advanced dry eye disease、persistent epithelial defects、exposure keratopathy、neurotrophic keratitis、neuropathic pain、limbal stem cell deficiency 等；保護眼表並在角膜上持續維持潤滑的含氧淚液層；對 Stevens-Johnson syndrome、graft-vs-host disease、ocular cicatricial pemphigoid 的併發症可能特別有幫助（保護脆弱上皮免受伴隨 distichiasis 與 trichiasis 的角化瞼緣磨擦，以及空氣暴露）⁠^Q852。p.246
• （本章外）BCSC 8：處理 persistent epithelial defect（持續性上皮缺損）時，BCL 可保護上皮免受眼瞼摩擦、幫助減少 stromal leukocyte infiltration（基質白血球浸潤）；頻繁潤滑、抗生素與密切追蹤很重要（尤其角膜感覺降低或乾眼者），許多醫師建議預防性抗生素；若無法耐受傳統軟式鏡片，acrylic scleral lens 可能是較好選擇⁠^Q852。BCSC 8 p.125–126

Orthokeratology（角膜塑型）

• 又稱 corneal refractive therapy：夜間配戴 RGP 暫時性機械重塑角膜，目的是白天不必戴眼鏡或 CL；治療近視時鏡片使中央角膜變平，脫下後維持一段時間，可治療最多 −6.00 D 球面度數。p.246
• 臨床試驗中約 1/3 病人停用，多數（75%）曾在配戴期間某時感到不適。p.246
• 併發症：誘發散光、誘發高階像差、recurrent erosions，以及最嚴重的 infectious keratitis（可為雙側，似乎兒童與青少年比成人常見）。p.246–247
• 近來有興趣用於減緩兒童近視進展：對兒童與青少年可能有效，早期（6–8 歲）開始可能效果更大，但安全性仍是隱憂。p.247

Custom contact lenses（客製鏡片）

• 正常角膜通常在幾何中心附近最陡、往外變平；apical zone 直徑約 3–4 mm，其外各子午線周邊變平速率可能差異很大，明顯影響角膜 CL（尤其 GP）的位置、眨眼移動型態及舒適度。p.247
• 角膜地形圖、波前像差儀、電腦繪圖與電腦車床可製作個人化鏡片，協助 keratoconus、外傷或移植後等難配案例；也有人嘗試為正常角膜最佳化波前矯正，但 CL 在角膜上位置不斷改變。p.247
• Specially painted lenses（彩繪鏡片）提供人工瞳孔，用於 aniridia（無虹膜）與 albinism（白化症）減少眩光。p.247

十三、鏡片護理與消毒（Care and Solutions）

• 除了只戴 1 天的單次拋棄式外，CL 使用後都要清潔消毒；保養系統以一瓶或多瓶提供清潔、消毒與保存功能（Table 6-9）。p.247
• Enzymatic cleaners（酵素清潔劑）去除鏡片表面蛋白沉積，用於不常更換的鏡片；易形成沉積者也可改開更頻繁更換的鏡片。p.247
• 任何消毒系統都可能發生嚴重感染，病人不遵守指示（如丟棄並更換藥水）時風險更高。p.247
• 鏡盒須每 1–3 個月更換，除非以沸水處理；用自來水沖鏡片或鏡盒有汙染風險。p.248
• 診所試戴片可用 peroxide 系統消毒軟式與 RGP；但市售濃度的 peroxide 不能殺死 Acanthamoeba⁠^Q967。p.248
• 消毒方法包括化學、hydrogen peroxide 與紫外光；熱消毒已不常用；目前美國最受歡迎的是 multipurpose solutions（多功能藥水）。p.248
• 衛教要點：每次取下都要清潔消毒（搓洗較徹底）；遵循保養系統說明；不可用自來水、唾液、自製溶液或非 CL 專用液體；不重複使用藥水；戴鏡游泳增加感染風險；勿汙染滴管頭或瓶身；鏡盒每天以新鮮 CL 清潔液（非自來水）沖洗後風乾；鏡盒以沸水消毒和／或每 1–3 個月更換；依建議更換鏡片；需要時盡快就醫。p.248
• 另需教導戴取技巧、決定配戴時程與更換時間；不同鏡片的操作技巧差異大。p.248–249

出處 p.248

十四、隱形眼鏡相關問題與併發症

出處 p.249

Infections（感染）

• 拋棄式鏡片增加、衛教較好、保養系統較方便與透氧材質普及，使 CL 相關嚴重感染變得較少見；但仍須注意 Acanthamoeba、fungal keratitis、Pseudomonas 等少見感染；診治見 BCSC 8⁠^Q967。p.249
• （本章外）BCSC 8：Acanthamoeba 可用 Giemsa、PAS、calcofluor white、acridine orange 染色抹片，或把角膜刮片培養於 nonnutrient agar（非營養瓊脂）加 E coli 或 Enterobacter aerogenes 覆蓋；buffered charcoal–yeast agar 也可用。深層基質發炎、ring infiltrate（環狀浸潤）或角膜外表現使預後變差，常需較長治療（一年以上）、其他輔助治療或治療性角膜移植⁠^Q967。BCSC 8 p.336

Hypoxic／metabolic problems（缺氧／代謝）

• Overwear syndromes 由缺氧、乳酸堆積與二氧化碳排出受阻造成。p.249
• Central epithelial edema（Sattler veil）：可能在配戴很多小時後出現，較常見於 hard CL；造成可能持續許多小時的視力模糊，罕見時進展為急性上皮壞死。p.250
• Microcystic epitheliopathy（微囊性上皮病變）：細小上皮囊泡，以 retroillumination（後照法）最易觀察；長戴型較常見；可能無症狀或造成反覆短暫疼痛與流淚；停戴後最多需 6 週消退；部分可呈樹枝狀外觀。p.250
• Corneal neovascularization（角膜新生血管）通常是缺氧的徵象；改用較高透氧材質或較鬆鏡片、減少每日配戴時數、改拋棄式可防止進展；廣泛時可致角膜結疤、脂質沉積或角膜內出血。p.250
• Superficial pannus 與 RGP 配戴罕見相關，較常見於長戴或拋棄式軟式且更換頻率低於建議者；很可能由缺氧與角膜緣慢性創傷造成；若有其他提示徵象，應考慮 staphylococcal 與 chlamydial keratoconjunctivitis 等原因。p.250
• Deep stromal neovascularization 與長戴型 CL 有關，尤其無晶體眼；除非有續發脂質沉積，通常無症狀；常不可逆，最好停戴 CL。p.250–251

Toxicity（毒性）

• Punctate keratitis（點狀角膜炎）可能與配適不良、藥水毒性反應或乾眼有關。p.251
• Toxic conjunctivitis：結膜充血、上皮染色、點狀上皮角膜病變、糜爛、微囊、limbal stem cell deficiency 都可能是藥水引起的毒性表現；任何蛋白分解酵素、清潔化學物或含防腐劑的浸泡液都可能是肇因；清潔與消毒劑可造成立即、疼痛的上皮病變。p.251

Mechanical problems（機械性）

• Corneal warpage：軟式與 RGP 都會發生，較常與 hard lenses 相關；多數停戴後消退，但所需時間差異大；可在追蹤時以角膜弧度或地形圖及顯性驗光監測。p.251
• 常用詞「spectacle blur」誤導人以為是眼鏡的問題；屈光度若不只輕微波動，應重新評估 CL 配適。p.251
• Ptosis：與 levator aponeurosis（提上眼瞼肌腱膜）裂開相關的眼瞼下垂，和長期使用 RGP 有關。p.251
• Corneal abrasions：可由鏡下異物、戴取技術不良或鏡片損壞造成；多數醫師以局部抗生素治療並盡量避免包眼，尤其在 CL 配戴情境下，以降低感染可能。p.251
• 章末習題 6.2：破損軟式鏡片造成角膜擦傷 → 不戴 CL，用潤滑劑並可能加抗生素眼藥；避免包眼，bandage CL 要謹慎使用，並盡快回診。p.254–255
• 3-o'clock and 9-o'clock staining：RGP 使用者可見的特定表淺點狀角膜炎染色型態，尤其 interpalpebral fit，很可能與濕潤不良有關；paralimbal staining 是 low-fitting lens 的特徵，與 abortive reflex-blink（不完全反射眨眼）、鏡片移動不足、淚液新月不足及鏡片周邊厚有關；重新驗配或規律使用潤濕液可能有幫助。p.251

Inflammation（發炎）

• Contact lens–induced keratoconjunctivitis（CLIK）：可歸因於過敏、乾眼、感染與鏡片沉積物；義眼與外露單絲縫線病人有類似反應；提示合併機械性與免疫媒介機轉⁠^Q1667。p.252
• Allergic reactions：防腐劑可引起 type IV delayed hypersensitivity（第四型遲發性過敏），造成結膜炎、角膜炎、粗糙上皮與上皮下混濁及 superior limbic keratoconjunctivitis；此情形已變得較少見，很可能因 thimerosal 被其他防腐劑取代及拋棄式鏡片引入。p.252
• Giant papillary conjunctivitis（GPC，巨大乳突性結膜炎）：較常發生於長戴型軟式 CL、乾眼與 meibomian gland dysfunction；鬆脫縫線或義眼等刺激也可能誘發。症狀：CL 不耐、癢、過多黏液分泌、黏液覆蓋鏡片致視力模糊、鏡片偏位、結膜發紅；有時因上瞼板結膜發炎出現血淚與 ptosis。p.252
• GPC 徵象：上瞼板結膜（superior tarsal conjunctiva）充血、增厚及異常大的乳突（直徑 >0.3 mm），因固定隔膜（anchoring septae）斷裂；有時巨大乳突覆蓋整個中央瞼板（從後瞼緣到瞼板上緣），有時範圍較小；長期或退化的巨大乳突可像濾泡⁠^Q1667。p.252
• 停戴 CL 後 GPC 症狀通常消退；瞼結膜充血增厚可能在數週內消退，但乳突或圓頂狀疤痕可持續數年。p.252
• GPC 持續：考慮換不同聚合物或每日拋棄式；部分病人偏好低含水鏡片；頑固者考慮改配 RGP（GPC 發生率較低）或停戴。p.252–253
• 許多醫師建議開始治療時停戴 2–3 週；輕度用 mast-cell stabilizer／antihistamine 局部藥；這些或更進展的個案可用局部類固醇數週（監測感染、眼壓升高、白內障的長期風險）；局部 cyclosporine 與 tacrolimus 對部分個案可能有幫助；最嚴重者可能需停戴。p.253
• Sterile infiltrates（無菌性浸潤）：典型位於周邊角膜；較常見於年輕病人；常不只一處、相對小，其上上皮完整。停戴通常可很快解決，醫師常仍開抗生素，雖然培養多無菌生長；這些鏡片上曾發現細菌量（bioburden）增加⁠^Q1667。p.253

Dry eye（乾眼）

• 嚴重乾眼病人很可能不是 CL 的好人選；輕至中度乾眼者戴 CL 可能適應良好⁠^Q1667。p.253
• 部分軟式鏡片標榜乾眼適用：常含水較低、濕潤性較好、比平均厚，材質可能較不易沉積。p.253
• 部分病人放 punctal plugs 後可能成功配戴；偶爾乾眼症狀徵象來自眨眼不完全或過少（每分鐘少於 12 次）。Scleral lenses 用於部分嚴重乾眼⁠^Q1667。p.253

十五、成藥販售與法規（Over-the-Counter／Federal Law）

• CL 不應未經合格人員驗配就在櫃檯販售；雖有聯邦法規定賣方不得在無有效處方下提供 CL，此情形仍持續發生。彩色片、circle lenses 等裝飾或變裝用 CL 常像玩具一樣廣告，消費者可能不了解使用未經處方鏡片的風險。p.253
• Federal Fairness to Contact Lens Consumers Act（PL 108-164）：病人不必要求就應獲得處方副本；病人把參數告知賣方、賣方留言給處方者後，若處方者在 8 個工作小時（週一至週五，聯邦假日除外）內未回覆，視為「verified」。p.253–254
• 硬式鏡片的配適雖可能取決於實驗室機器與醫師的修改，仍不排除在此法之外；此法也禁止處方者要求病人簽署處方免責聲明；州法也可能規範。p.254