Ch.4 Eyelid, Conjunctival, and Corneal Conditions Associated With Ocular Surface Disorders 與眼表疾病相關的眼瞼、結膜及角膜病症

一、眼表三元結構與 Floppy Eyelid Syndrome

Ocular surface triad（眼表三元結構）

• 眼表的穩定與屈光功能，靠眼瞼、結膜、角膜上皮三者密切配合維持；任何一環受擾，眼表即受損，造成明顯的眼部共病。p.81

Floppy eyelid syndrome（FES，鬆弛眼瞼症候群）：臨床表現

• 定義：慢性眼部發炎，特徵是上瞼板鬆弛，只要極小的手指上提與向上施力就會外翻。p.81
• 所見：上瞼（瞼板）結膜小至大的 papillae（乳突）、黏液分泌物；角膜受累從輕微 punctate epitheliopathy（點狀上皮病變）到 superficial vascularization（淺層血管化）。p.81
• 常見症狀：紅、foreign-body sensation（FBS，異物感），以及剛睡醒時最明顯的黏液分泌物；徵象：球結膜與上方結膜充血、上下眼瞼皆鬆弛，且常為肥胖體型。p.81

致病機轉與相關疾病

• 眼瞼鬆弛 → 病人趴睡時上眼瞼可自發外翻，上瞼結膜接觸枕頭或床單；之後上瞼結膜再與眼表接觸，可造成角膜上皮與結膜外傷 → 發炎與慢性刺激。p.81–82
• 通常雙側，但若病人習慣側睡一邊，可不對稱或單側。p.82
• 最常見於肥胖病人，這些病人常也有 obstructive sleep apnea（OSA，阻塞性睡眠呼吸中止症）；FES 病人也曾被報告有 keratoconus（圓錐角膜）⁠^Q27。p.82
• BCSC 1：與 OSA 相關的多種眼部疾病包括 dry eye（乾眼）、floppy eyelid syndrome、glaucoma（青光眼）、papilledema（視乳頭水腫）、central serous chorioretinopathy（中心性漿液性脈絡膜視網膜病變）、nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION，非動脈炎性前部缺血性視神經病變）⁠^Q27。BCSC 1 p.137
• 鑑別診斷：vernal conjunctivitis（春季結膜炎）、giant papillary conjunctivitis（巨大乳突性結膜炎）、atopic keratoconjunctivitis（異位性角結膜炎）、bacterial conjunctivitis（細菌性結膜炎）、toxic keratopathy（毒性角膜病變）。p.82

處置

• 夜間點眼藥膏，並以眼罩（shield）保護或夜間貼合眼瞼，防止眼瞼外翻；症狀持續可手術緊縮上眼瞼。p.82
• FES 病人應評估 sleep apnea，可考慮安排睡眠檢查（sleep study）⁠^Q27。p.82

二、Distichiasis 與 Trichiasis

• Distichiasis（雙行睫）：多一排睫毛從 meibomian gland orifices（瞼板腺開口）長出；可細而可耐受，也可粗硬而威脅角膜表面完整。p.82
• 症狀：結膜紅、FBS、流淚、黏液分泌物；徵象可能很少，但睫毛接觸角膜處可見點狀染色。p.82
• Trichiasis（倒睫）：睫毛從正常的前方位置長出，但向內彎向角膜。p.82
• 成因：distichiasis 為先天（常為 autosomal dominant，體染色體顯性）或後天；trichiasis 為後天，可為特發性、眼瞼退化性變化所致，或續發於嚴重慢性發炎。退化性 entropion（瞼內翻）可導致 trichiasis。p.83
• 必須排除造成結膜與瞼緣瘢痕化而續發 trichiasis 的較嚴重疾病：mucous membrane pemphigoid（MMP，黏膜類天疱瘡）、chronic ocular graft-vs-host disease（慢性眼部移植物抗宿主病）、chronic blepharitis（慢性瞼緣炎）、toxic conjunctivitis（毒性結膜炎）⁠^Q837。p.83
• 老年人的 MMP 常在病程早期以 trichiasis 表現；此時及早辨識與治療可保存視力並降低相關罹病率與死亡率。MMP 的特徵：瞼結膜 subconjunctival fibrosis（結膜下纖維化）、結膜穹窿縮短（foreshortening of cul-de-sac）、symblepharon（瞼球沾黏）。p.83

處置

• 如同眼瞼位置不良應矯正，異常睫毛也應處理，尤其已有眼表受損時；方法：mechanical epilation（機械拔除）、electrolysis（電解，以 radiofrequency probe，又稱 hyfrecation）、argon laser ablation（氬雷射燒灼）、cryotherapy（冷凍治療）。p.83
• 機械拔除只能暫時緩解，睫毛通常最快 3 週就長回。p.83
• Electrolysis 適合只除去少數幾根睫毛；年輕病人因美觀考量可能較適合。p.83
• Cryotherapy 仍是常用治療，但冷凍可造成瞼緣變薄、皮膚色素流失、鄰近正常睫毛脫落，以及持續的 lanugo（細毛）而可能繼續磨角膜；治療應限制在 −20°C 以減少併發症。p.83
• 瞼緣瘢痕性 entropion 造成的異常睫毛，首選手術為 tarsotomy with eyelid margin rotation（瞼板切開合併瞼緣旋轉）。p.83

出處 p.82–83

三、Superior Limbic Keratoconjunctivitis

定義與臨床表現

• Superior limbic keratoconjunctivitis（SLK，上輪部角結膜炎）：慢性、反覆的發炎，侵犯上方瞼結膜與球結膜，以及上方輪部與角膜⁠^Q921。p.84
• 症狀可包括眼部刺激、畏光、FBS；視力通常不受影響。常為雙側但可不對稱；可合併 aqueous tear deficiency（水液缺乏型乾眼）或 blepharospasm（眼瞼痙攣）⁠^Q903。p.84
• 眼部所見（可能包括）：
  • 上方球結膜充血、增厚
  • 上方輪部肥厚（hypertrophy of the superior limbus）
  • 上方球結膜細點狀 fluorescein、lissamine green 或 rose bengal 染色，延伸到輪部上方，並侵及輪部旁的上方角膜
  • 上瞼結膜細緻「velvety（絨毛狀）」papillary reaction（乳突反應）
  • superior filamentary keratitis（上方絲狀角膜炎）
  ⁠^{Q903 Q950}p.84
• 女性較常見，可在 1–10 年間反覆發作。p.84

與 thyroid disease（甲狀腺疾病）的關聯

• SLK 與甲狀腺疾病相關：1 項研究中 90% SLK 病人有某種 thyroid-related ophthalmopathy（甲狀腺相關眼病變），49% 需要 orbital decompression（眼眶減壓）；因此 SLK 是 thyroid eye disease 的預後指標⁠^Q921。p.84
• Clinical Pearl：甲狀腺疾病病人發生 SLK 的比例低，但SLK 病人中甲狀腺功能異常的盛行率為 20%–90%⁠^Q921。p.84
• 建議 SLK 病人做甲狀腺功能檢查：free thyroxine（T4）、thyrotropin（TSH）、thyroid antibodies（甲狀腺抗體）⁠^Q921。p.85

致病機轉

• 致病機轉尚未確立；被認為是眨眼時反覆的機械性外傷：緊的上眼瞼摩擦上方球結膜，而 SLK 病人的上方球結膜常鬆弛、活動度過大。p.85
• SLK 也與 graft-vs-host disease 相關、曾在 blepharoplasty（眼瞼整形）後出現，也可與 conjunctivochalasis 相關⁠^Q837。p.85

與 Contact lens–induced keratoconjunctivitis（CLK）鑑別

• CLK（隱形眼鏡誘發角結膜炎）實際上是 focal limbal stem cell deficiency（局部角膜緣幹細胞缺乏）⁠^Q1667。p.85
• 與 SLK 不同處：CLK 的點狀角膜病變可延伸進入視軸而影響視力；CLK 通常不出現 filamentary keratitis；隱形眼鏡在 CLK 是病因，而非治療⁠^{Q903 Q1667}。p.85

出處 p.84–85

實驗室檢查

• 上方球結膜組織切片：hyperproliferation（過度增生）、acanthosis（棘層肥厚）、goblet cell loss（杯狀細胞流失）、keratinization（角質化）。p.85
• SLK 常可臨床診斷；上方球結膜刮片或 impression cytology（壓印細胞學）顯示特徵性的 nuclear pyknosis 呈「snake nuclei（蛇形核）」、上皮細胞質／核比例增加、杯狀細胞流失或角質化，可能有助於輕微或混淆病例的診斷。p.85

處置（Table 4-1）

• 已報告的多種療法可暫時或永久緩解症狀，但一般而言藥物治療效果不如手術；藥物治療目標是減少發炎，以及上瞼結膜與球結膜間的摩擦。p.85

出處（Table 4-1）⁠^Q921p.85

四、Conjunctivochalasis

• Conjunctivochalasis（結膜鬆弛症）：原本正常的結膜鬆弛或冗餘，形成鬆弛結膜皺褶。p.86
• 症狀類似乾眼（慢性紅、FBS、慢性 epiphora（溢淚）），但通常對局部潤滑劑或局部類固醇反應不佳。p.86
• 冗餘皺褶靠在下瞼緣上，可見點狀染色；表面破壞推測是眼球轉動時結膜組織自身摩擦所致。組織可滾到瞼緣上或越過瞼緣，或覆蓋 lacrimal punctum（淚點）而阻礙淚液排出。p.86–87
• 病人可能易反覆發生 subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）；症狀輕重從輕微到明顯。p.87
• 致病機轉未確立，可能與 SLK 相似；組織學可見 elastosis（彈性變性）與不同程度的慢性非肉芽腫性發炎；collagenolysis（膠原分解）可能解釋結膜鬆弛。p.87
• 處置：可合理嘗試局部潤滑劑、局部抗組織胺、短期局部類固醇，或夜間貼合眼瞼；冗餘皺褶燒灼有時有效；或切除多餘結膜以緩解慢性刺激與淚點阻塞、恢復淚液排出；amniotic tissue grafting（羊膜組織移植）與 conjunctival fixation（結膜固定）為其他手術選擇。p.87

五、Exposure Keratopathy

臨床表現

• 角膜知覺正常時，exposure keratopathy（暴露性角膜病變）症狀類似 evaporative dry eye（蒸發型乾眼）：FBS、photophobia（畏光）。p.87
• 特徵：punctate epithelial erosions（點狀上皮糜爛），通常侵犯角膜下方 1/3；嚴重時可侵犯整個角膜表面。可形成大片融合上皮缺損，可能導致感染性或無菌性潰瘍，偶爾穿孔。p.87
• 暴露合併 neurotrophic cornea 或角膜麻木是眼科急症，因角膜潰瘍與 stromal melt（基質融解）風險增加。p.87

致病機轉：proptosis 或 lagophthalmos

• 可因 proptosis（眼球突出），或任何與眨眼不良或 lagophthalmos（兔眼，定義為眼瞼閉合不全）相關的情況而發生。p.87
• 相關 lagophthalmos 原因：
  • 神經性疾病，如 cranial nerve（CN）VII palsy（顏面神經麻痺）
  • 退化性神經疾病，如 Parkinson disease
  • 瘢痕性、退化性或限制性眼瞼疾病，如 ectropion（瞼外翻）
  • 眼瞼手術後（blepharoplasty 或 ptosis repair）、瘢痕或外傷
  • 皮膚疾病（如 Stevens-Johnson syndrome、dermatomyositis、xeroderma pigmentosum）
  • proptosis（如 thyroid eye disease 或其他發炎性、浸潤性眼眶疾病）
  • 重症導致長時間眼瞼未閉，如 ICU 意識不清（obtunded）病人
  • 結膜 chemosis（水腫，如 ICU 體液過多病人）造成機械性暴露
  • 不完全眨眼合併 Bell phenomenon 不良或下瞼遲滯（如夜間暴露）
  p.88

處置

• 治療類似嚴重 evaporative dry eye。最早期（如不完全眨眼且 Bell phenomenon 不良）：白天無防腐劑人工淚液和／或 punctal occlusion，睡前眼藥膏可能足夠；若主要在睡眠時暴露，睡前貼合眼瞼有幫助。p.88
• 因有乾燥與感染風險，exposure keratopathy 使用 bandage contact lenses（BCLs）須謹慎。p.88
• 問題可能是暫時或自限性時：以 tissue adhesive（組織黏著劑）、上眼瞼 tape splint 或縫線做暫時性 tarsorrhaphy（瞼緣縫合）可能有幫助。p.88
• 可能長期存在時，手術最常為永久性 lateral 和／或 medial tarsorrhaphy，但其外觀影響明顯；上眼瞼植入 gold 或 platinum weights（金或鉑重片）是有效且外觀較佳的方法。p.88
• 金片植入已報告的併發症：感染、植入物位置不正、extrusion（排出）、誘發散光、無法接受的眼瞼下垂、對金的非感染性發炎反應；重片在 MRI 檢查時保持穩定。p.88
• 同時矯正相關眼瞼異常（ectropion、entropion、trichiasis）；下瞼 paralytic ectropion（麻痺性外翻）加做水平緊縮術也可能有益。p.88
• Clinical Pearl：ICU 意識不清病人常有 exposure keratopathy；可能需要潤滑藥膏、以 adhesive film dressing 或膠帶閉合眼瞼，或暫時性 tarsorrhaphy，以防進一步併發症。p.89

六、Neurotrophic Keratopathy

臨床表現

• Neurotrophic keratopathy（神經營養性角膜病變）：角膜知覺減退或消失，原因多樣，可導致嚴重併發症。p.89
• Persistent corneal epithelial defects（持續性角膜上皮缺損）典型位於中央或旁中央角膜，且因 Bell phenomenon 對上方角膜的保護，傾向位於下方或下鼻側。p.89
• 圓形或卵圓形糜爛，常有隆起的灰白色「heaped-up（堆疊）」上皮邊緣，與其下的基質發炎相關。p.89
• 未治療的持續性上皮缺損可進展為血管化與角膜混濁，或角膜變薄並可能穿孔；也可能發生續發性細菌性角膜炎。p.89

致病機轉與病因（Table 4-2）

• 典型由 CN V 或其支配角膜的分支受損造成角膜感覺減退或麻木；健康的角膜神經支配對上皮、淚腺與瞼板腺有營養（trophic）作用。p.89
• 常見原因之一是 herpetic keratitis（疱疹性角膜炎），可在無病毒複製或活動性發炎下合併持續或反覆上皮缺損或慢性點狀角膜病變。p.89
• 也可發生於 keratoplasty（角膜移植）、LASIK 後，或 CN V nucleus 附近手術後（如治療顳顎關節疼痛的 gamma knife radiotherapy）；diabetic neuropathy（糖尿病神經病變）也是神經營養性角膜病變與上皮缺損不癒的原因。p.89–90
• Clinical Pearl：長期糖尿病病人接受玻璃體視網膜手術、術中需刮除上皮時，常發生持續性上皮缺損。p.90

出處（Table 4-2）p.90

處置

• 第一步：停用或減少可能加重病情的局部藥物，尤其含防腐劑者；病人常需反覆提醒避免觸碰眼表。p.90
• 頻繁使用無防腐劑眼藥水、凝膠或藥膏，以及含生長因子與 fibronectin 的 autologous serum drops（自體血清，20%–50%）可能有用；明顯乾眼時，暫時或永久 punctal occlusion 可能有效。p.90
• 多年來，眼瞼貼合合併眼藥膏是持續性上皮缺損的主要治療；低含水量 BCL（軟、薄、高透氧）或具液體儲槽的 scleral contact lens（鞏膜鏡片），對非手術候選人短期內促進上皮再生或改善角膜病變有效；對這些病人，鞏膜鏡片也有助於長期維持眼表。p.90
• 合併基質融解：具抗 matrix metalloproteinases（MMPs，基質金屬蛋白酶）活性的藥物，如口服 tetracycline，可能有助預防或阻止 keratolysis（角膜融解）。p.90–91
• Cenegermin（topical recombinant human nerve growth factor，重組人類神經生長因子）20 μg/mL，每天 6 次、共 8 週，已證實對 neurotrophic keratopathy 有益；部分病人治療期間會眼痛。p.91
• Amniotic membrane transplantation（羊膜移植）曾被報告可促進持續性上皮糜爛癒合；lateral 和／或 medial tarsorrhaphy（± conjunctival pillar）可減少暴露面積、降低淚膜蒸發。p.91
• 部分或全部 Gundersen conjunctival flap（結膜瓣）可預防 keratolysis，但因永久性，通常作為最後手段。p.91
• Corneal neurotization（角膜神經重建）：將完整神經分支移位到患眼輪部附近結膜下，為重建角膜知覺的新手術。p.91

七、Recurrent Corneal Erosion

定義與病因

• Recurrent erosion syndrome（RES，反覆性角膜糜爛症候群）傳統上指反覆的上皮破損，常由角膜外傷（如指甲、紙張割傷、樹枝）引發，或續發於上皮附著不良的 epithelial basement membrane dystrophy（EBMD，上皮基底膜失養症）⁠^{Q861 Q942}。p.91
• 非典型 RES 的糜爛另有病因，需找出病因才能決定治療：anterior stromal dystrophies 的上皮下沉積可破壞上皮基底膜複合體；endothelial dystrophies 造成基質水腫，對上皮基底膜施壓而易致反覆糜爛。p.91
• 內皮破壞造成的角膜水腫也可產生 microcystic edema 或 bullous keratopathy，可能導致反覆角膜擦傷，其 FBS 典型在早晨較嚴重，此時角膜最水腫⁠^Q917。p.91
• Fuchs endothelial corneal dystrophy：與角膜水腫相關的清晨視力模糊或輕微疼痛，可用 hypertonic sodium chloride（5%）眼藥水與藥膏和／或降眼壓措施減輕⁠^Q917。BCSC 8 p.207

臨床表現與診斷

• 病人突然眼痛，典型發生於睡眠中或剛醒時，伴 FBS、紅、畏光、流淚⁠^{Q861 Q917 Q942 Q950}。p.91
• Clinical Pearl：初次擦傷與有時之後的糜爛可快速癒合，檢查時有時看不到損傷證據；良好病史與高度懷疑有助診斷。p.92
• 糜爛可在數天甚至數年後復發，常無明顯誘因；發作通常持續 30 分鐘至數小時，較嚴重者可持續數天，常有較劇烈疼痛、極度畏光、眼瞼水腫或視力下降。病人常有眼部不適但看不到病變。p.92
• 裂隙燈以 broad oblique beam（寬斜光）配合 direct、indirect 或 retroillumination 可辨識不規則上皮；fluorescein 可顯示糜爛區的上皮不規則⁠^Q942。p.92
• 有 EBMD 者，患眼與對側眼可見 epithelial cysts（上皮囊泡）或 fingerprint lines（指紋線）；未受影響眼有上皮失養變化 → 提示原發基底膜異常為根本原因；無此發現且病史相符 → 可能為外傷後病因⁠^{Q861 Q950}。p.92
• BCSC 8 第 8 章：recurrent erosion 症狀典型在早晨出現；估計 10% EBMD 病人有角膜糜爛，但最多 50% 的反覆角膜糜爛病人也有 EBMD，因此建議檢查對側眼⁠^Q950。BCSC 8 p.183
• 急性發作時，受累區上皮常呈堆疊、水腫、脫落；有時可見基質發炎與前房細胞。急性期過後可能很難看出；偶可在點局部麻醉後以手術海綿輕壓，找出附著鬆弛的上皮。p.92

致病機轉

• 由上皮基底膜複合體（epithelial basement membrane complex）破壞所致，可能是固定上皮於其下基質的 hemidesmosomes（半橋粒）受損 → 上皮附著不良、易形成上皮缺損⁠^Q917。p.92
• 無論發作時或發作間期（角膜看似完全癒合），角膜上皮與其下的基底膜及 Bowman layer 都附著鬆弛。p.92

藥物與保守治療

• 急性期傳統治療：貼合眼瞼（taping the eyelids shut），加局部抗生素藥膏與 cycloplegia（睫狀肌麻痺）；之後白天用無防腐劑潤滑劑，或 hypertonic saline 眼藥水或藥膏（sodium chloride 5%），睡前用 5% 高張食鹽藥膏⁠^Q917。p.92
• 此療程通常持續至少 6 週，以保護並促進上皮附著、修復 hemidesmosomes；高張藥物可能暫時產生滲透壓梯度，把水分從上皮吸出，理論上促進上皮細胞附著⁠^Q942。p.92
• 部分病人覺得高張藥物刺激得無法接受，但許多病人可長期使用此療法且效果良好。p.92, p.94
• 低劑量口服 doxycycline 與短期局部類固醇（抑制 matrix metalloproteinases）對部分反覆糜爛病人有效⁠^{Q861 Q942}。p.94
• BCL 可短期替代眼瞼貼合，但較不適合長期處置；需教育病人隱形眼鏡風險並謹慎追蹤。理想 BCL：配戴時不過度移動、高透氧（Dk）；具減少細菌附著表面處理的新一代軟式鏡片，安全性可能優於舊設計⁠^Q917。p.94
• 同時使用廣效局部抗生素每天 2–4 次可能降低續發感染，但長期可能增加毒性與細菌抗藥性風險。p.94
• 大直徑 scleral contact lens 提供角膜前液體儲槽，可有效治療慢性 RES；上述治療仍頑固者，睡眠時以硬式眼罩保護患眼可能有益。p.94

手術治療

• 持續保守治療仍無法控制症狀時，可能需要手術：epithelial debridement（上皮刮除）與 anterior stromal puncture（ASP，前基質穿刺）。部分醫師對中央糜爛或與角膜失養症相關的糜爛偏好刮除，對外傷後反覆糜爛偏好基質穿刺⁠^Q861。p.94
• BCSC 8 第 5 章：反覆角膜糜爛對藥物治療無反應時可用 ASP，可在裂隙燈下進行，以 25-gauge 或 27-gauge 彎針穿過鬆弛上皮區的上皮刺入前基質⁠^Q861。BCSC 8 p.124
• Diamond burr superficial keratectomy（鑽石磨頭淺層角膜切除）曾用於治療，但治療過度可導致不規則散光。p.94
• Diamond burr 與 ASP 偶與影響視力的前基質瘢痕相關，故部分醫師對中央視軸內的反覆糜爛偏好雷射；excimer laser ablation 可用 phototherapeutic keratectomy（PTK）或 photorefractive keratectomy（PRK）⁠^{Q861 Q941 Q942}。p.94
• BCSC 8 第 5 章：希望同時矯正反覆糜爛與屈光不正的病人，只要糜爛區在預定切削區內，PRK 是適當的（依屈光不正型式做 hyperopic 或 myopic PRK）；PTK 有組織切削平滑的優點，但可能出現 hyperopic shift（遠視化）⁠^Q942。BCSC 8 p.124–125
• 接受 PTK 者，須事先告知可能誘發屈光不正⁠^{Q917 Q941}。p.94
• BCSC 8 第 5 章：多數病人 PTK 後因角膜變平而出現 hyperopic shift；角膜瘢痕或鈣質等沉積物的切削速率可能與健康組織不同，即使原表面平滑也可能造成表面不平⁠^{Q917 Q941}。BCSC 8 p.123

八、Dellen

• Dellen（角膜小凹）：角膜表面碟狀凹陷，由局部基質脫水造成。p.94
• 角膜上皮與上皮下組織乾燥發生在輪部或輪部附近，鄰近結膜表面隆起，如 pterygium（翼狀贅片）、recess-resect 手術後，或大型 filtration bleb（過濾泡）；表面隆起中斷淚膜，正常眨眼無法適當濕潤該區。p.94
• 用力眨眼後，dellen 上方可見暫時性氣泡排開淚膜，可造成 dysesthesia（感覺異常）而促進 dellen 形成。p.94
• 單用無防腐劑人工淚液只在罕見情況下有效；黏稠潤滑劑、藥膏或 BCL 可能有助恢復局部乾燥。p.94
• 貼合眼瞼後頻繁局部潤滑，最能快速恢復基質含水；但永久解決可能需要消除結膜表面隆起。p.95

九、Limbal Stem Cell Deficiency

解剖與臨床表現

• 眼表上皮由幹細胞增生定期補充：角膜幹細胞位於輪部基底細胞層；結膜幹細胞可能均勻分布於整個球結膜表面與穹窿。p.95
• 典型所見：從輪部發出的漩渦狀（whorl-like）眼表不規則，點 fluorescein 數分鐘後最清楚；受累角膜可有新生血管；另一徵象是 palisades of Vogt（Vogt 柵欄）結構消失。部分病人可能因角膜表面不規則而出現反覆潰瘍與視力下降。p.95

致病機轉

• 要確保正常眼表癒合，約 25%–33% 的輪部必須保持完整。p.95
• 正常輪部是屏障，阻止結膜來的新生血管與結膜細胞侵入；輪部幹細胞先天缺乏、受傷或被破壞時 → 結膜細胞移行到角膜表面（conjunctivalization，結膜化），常伴表面不規則與淺層新生血管；上皮傷口癒合效能下降，可能促成表面不規則與反覆上皮破損。p.95
• 原發原因的例子：aniridia（無虹膜症；PAX6 pathogenic variant）⁠^{Q657 Q681}。p.95
• BCSC 6：classic aniridia 為雙側全眼性疾病；keratopathy 常在兒童後期出現，可能導致視力逐漸惡化；角膜異常源自幹細胞缺乏，嚴重時可能需要 keratolimbal allograft stem cell transplantation（角膜緣異體幹細胞移植）⁠^{Q657 Q681}。BCSC 6 p.283
• 續發原因：chemical burns（化學灼傷）、thermal burns（熱灼傷）、radiation exposure（放射線暴露）、contact lens wear（配戴隱形眼鏡）、cicatricial conjunctivitis（瘢痕性結膜炎，如 MMP、Stevens-Johnson syndrome、ocular graft-vs-host disease）⁠^{Q837 Q1667}。p.95

病因分類（Table 4-3）

出處（Table 4-3）⁠^{Q837 Q1667}p.96

處置

• 輕微或局部、與隱形眼鏡或局部用藥等局部因素相關者：停止誘發原因；除局部潤滑和／或淚點阻塞外，局部類固醇、局部 cyclosporine、口服 doxycycline 可能有幫助；部分病例 scleral contact lens 可能改善視力並保護眼表⁠^Q1667。p.97
• 局部或扇形缺乏：可刮除異常上皮，讓鄰近健康幹細胞重新覆蓋；須小心避免眼表進一步失代償。p.97
• 上述無效 → limbal transplantation（輪部移植）：
  • 單眼局部受累：從同一眼取 limbal 或 conjunctival autograft
  • 單側中度或重度化學／熱灼傷：從健康對側眼取 limbal autograft；simple limbal epithelial transplantation（SLET）是從健康對側眼取自體輪部幹細胞移植到患眼
  • 雙側輪部缺乏（如 Stevens-Johnson syndrome、雙側化學灼傷）：可考慮來自 HLA 相配的活體親屬供體或眼庫供體的 limbal allograft，移植後需要全身免疫抑制
  ⁠^Q657p.97
• 嚴重輪部幹細胞缺乏的另一選擇：keratoprosthesis（人工角膜）。p.97

十、局部眼藥的毒性眼表反應

臨床表現

• 角膜或結膜上皮點狀染色、糜爛性變化、上皮下角膜浸潤，皆提示局部藥物的直接毒性反應。p.97
• 黏膿性分泌物與結膜充血合併 follicular response（濾泡反應）是急性毒性反應的徵象；輕至重度 papillary reaction 可能表示慢性；偶爾分泌物大量而類似細菌性結膜炎；少數情況兩眼都點藥卻只有單眼反應。p.97
• 較嚴重的 toxic keratitis 可呈瀰漫點狀上皮病變，有時呈漩渦狀排列，稱 vortex 或 hurricane keratopathy（漩渦狀角膜病變）⁠^{Q842 Q860}。p.97
• 最嚴重者可有中央或下方角膜上皮缺損、基質混濁與新生血管，可能因輪部幹細胞廣泛受損而加重；可源自長期使用含防腐劑局部藥物，或抑制纖維母細胞增生的藥物（如 mitomycin C）。p.97–98

致病機轉

• 局部眼藥造成的上皮角膜病變可產生劑量依賴性的細胞毒性；最常見的毒性成分之一是防腐劑 benzalkonium chloride（BAK，苯扎氯銨）⁠^Q860。p.98
• 角結膜上皮細胞會吸收並保留防腐劑；單次點用含防腐劑藥物後數天，角膜上皮仍可測得殘留防腐劑；此情況有時稱 toxic ulcerative keratopathy。p.98
• 部分病例出現 pseudodendritiform lesions（假樹枝狀病灶）與 pseudogeographic defects（假地圖狀缺損），常被誤判為原疾病惡化，因而可能更頻繁點用致病藥物⁠^Q860。p.98
• 其他最常牽涉毒性上皮病變的局部藥物：anesthetics、NSAIDs、corticosteroids、trifluridine、glaucoma drops（如 α-adrenergic agonists、β-blockers、carbonic anhydrase inhibitors）、含 BAK 等防腐劑的眼藥水⁠^{Q860 Q956}。p.98
• Mitomycin C 即使小心使用，也曾與長期、不可逆的幹細胞損傷及慢性角膜病變相關；以低濃度（≤0.4 mg/mL）、僅以 cellulose surgical sponge 施於手術部位（如 trabeculectomy 或 pterygium excision），之後大量沖洗，被認為可降低輪部幹細胞受損風險。p.98–99
• 周邊角膜上皮與前基質浸潤、病灶與輪部之間有透明帶（clear zone）的 toxic keratitis，典型與 aminoglycoside 抗生素、抗病毒藥，或含 BAK、thimerosal 防腐劑的藥物相關。p.99

Table 4-4：局部眼藥毒性反應

出處（Table 4-4）p.98

Toxic follicular conjunctivitis、隱形眼鏡藥水與結膜下纖維化

• 慢性濾泡性結膜炎一般侵犯上下瞼結膜，但通常下方最明顯；球結膜濾泡不常見，但出現時高度提示毒性病因；毒性濾泡性結膜炎偶爾伴下方點狀上皮糜爛。p.99
• 浸泡於清潔液或含防腐劑溶液的隱形眼鏡未沖洗就戴入，可造成嚴重上皮損傷與疼痛；鹼性清潔物質或防腐劑（常為 thimerosal）可造成角膜化學傷害。p.99
• 長期使用局部眼藥（如 miotics、β-blockers）有時伴無症狀結膜下纖維化；少數病人發生較嚴重的進行性結膜下瘢痕 → 穹窿收縮、symblepharon、淚點狹窄、角膜 pannus⁠^Q956。p.99

處置與 pseudopemphigoid

• 治療需要停用致病的局部藥物；嚴重者可能需數月才完全緩解，故數天至數週內未緩解仍可能符合毒性病因。刺激明顯者，無防腐劑局部潤滑眼藥水或藥膏可能緩解⁠^Q860。p.99
• 須強調：藥物毒性反應可導致不可逆變化，如結膜瘢痕和／或收縮。p.99
• 結膜切片呈特徵性瀰漫、非線性免疫螢光染色（證實抗體沉積），通常表示自體免疫的 MMP，而非藥物誘發瘢痕（pseudopemphigoid，假性類天疱瘡）；但 MMP 病人結膜切片最多 50% 可為陰性。p.99–100
• 停藥後通常需延遲數週，進行性瘢痕才能穩定；MMP 則預期會隨時間持續進展。p.100

與本章相關的他章事實

• Topical β-blockers 與乾眼發生率增加相關；許多全身藥物（如 diuretics、antihistamines、anticholinergics、psychotropic drugs）會減少水液淚液分泌、增加乾眼症狀，有 ATD 症狀的病人應盡可能避免這些藥物⁠^Q956。BCSC 8 p.64
• Punctal occlusion 對淚液缺乏以外的眼表疾病價值未經證實；主要建議用於基礎淚液分泌極少且有點狀角膜病變、但無明顯眼表發炎或感染的病人⁠^Q860。BCSC 8 p.67
• PK 後角膜移植排斥的表現：subepithelial rejection 呈侷限於供體角膜的 subepithelial infiltrates；單獨的 stromal rejection 在 PK 後不常見、DALK 後較常見，可呈基質浸潤或水腫、深層基質血管化，或移植片–宿主交界處、不延伸到周邊受贈者基質的 noninfiltrative keratolysis；endothelial rejection 的內皮面發炎沉積可呈線狀，即 Khodadoust line⁠^Q842。BCSC 8 p.469–470

十一、全身抗癌藥物的角膜上皮毒性

• 因上皮細胞快速更替，抑制 DNA 合成的藥物高劑量全身使用時可能對角膜上皮有毒性；例如治療淋巴瘤與白血病的 cytarabine，可造成點狀角膜病變與折光性上皮微囊泡，伴疼痛、畏光、FBS、視力下降。p.100
• Antibody-drug conjugates（ADCs，抗體藥物複合體）：單株抗體經化學 linker 連接細胞毒性藥物（payload）；所有 ADCs 都可造成新發乾眼，部分可造成 microcyst-like 上皮變化，可能導致乾眼症狀、視力下降，以及長期使用下的 limbal stem cell dysfunction。p.100
• Fig 4-11（trastuzumab emtansine）：microcyst-like 病灶位於上皮內，隨時間由周邊向中央角膜進展。p.100
• ADC 病人應與腫瘤科合作照護，常需每次給藥前做眼科檢查；治療為支持性照護（人工淚液、局部類固醇、vasoconstrictors），眼部副作用明顯時暫停或調整劑量。p.100
• Checkpoint inhibitors 與 tyrosine kinase inhibitors 曾被報告造成明顯眼表發炎、角膜炎、瘢痕性結膜炎、角膜穿孔：前者經 T-cell activation 造成眼表發炎；後者被認為主要影響上皮細胞增生與維持。所有全身治療都必須被視為新發眼表疾病的可能原因。p.100–101

十二、自傷性眼表疾病

• Self-induced ocular surface disorders（自傷性眼表疾病）：通常可見角膜與結膜下方及鼻側象限的機械性傷害，受累區邊界清楚；病理檢查結膜組織通常無發炎證據。p.101

Mucus fishing syndrome（撈黏液症候群）

• 特徵：鼻側與下方球結膜界線清楚的 rose bengal 或 lissamine green 染色。p.101
• 所有病人都有黏液增加的病史（對眼表損傷的非特異反應）；誘發事件典型為 keratoconjunctivitis sicca（乾性角結膜炎）。p.101
• 病人通常用力揉眼並強迫性從穹窿取出黏液絲 → 上皮受傷加重刺激 → 刺激更多黏液分泌 → 惡性循環。p.101

Topical anesthetic misuse（局部麻醉藥濫用）

• 醫療工作者及其他可取得局部麻醉藥者，以及急診處理眼外傷後拿到麻醉藥回家用的病人，可能較易濫用；局部 NSAIDs 也可造成眼表麻木。p.101
• 局部麻醉藥抑制角膜上皮細胞移行與分裂；超微結構研究曾報告微絨毛流失、desmosomes 與其他細胞間連接減少、粒線體與溶小體腫脹。p.101
• 特徵性臨床表現：原本的問題（如角膜擦傷或角膜炎）對適當治療沒有反應。p.101
• 病程：起初為 punctate keratopathy（點狀角膜病變） → 持續濫用時眼睛更充血、出現邊緣堆疊或捲起的上皮缺損（類似 neurotrophic keratopathy）→ 出現 keratic precipitates（角膜後沉積物）與 hypopyon（前房積膿），類似感染⁠^Q904。p.101
• 晚期常見表現：瀰漫基質水腫、dense stromal infiltrates（濃密基質浸潤）、large ring opacity（大型環狀混濁）；長期濫用可能出現基質血管化，並可能感染甚至穿孔⁠^Q904。p.102
• 因有角膜浸潤與前段發炎，須考慮感染性角膜炎，必要時做角膜刮片、培養或切片；鑑別診斷包括細菌、黴菌、疱疹、阿米巴角膜炎。p.102
• 培養陰性、對適當治療無反應的病人，都應懷疑麻醉藥濫用；懷疑時可試行貼合眼瞼（眼罩做適當標記以偵測是否被拆），可能兼具治療與診斷作用；常常要到發現病人藏匿麻醉藥水才確診。p.102
• 確診並移除麻醉藥後，角膜通常會癒合；精神科諮商可能有幫助。p.102