Ch.12 Behavioral and Neurologic Disorders 行為與神經疾患

一、本章重點與概論

• 本章 highlights：每年每 5 位成人就有 1 位受 mental health disorder（精神健康疾患）影響，其中只有一半曾被醫師診斷；visual impairment（視覺障礙）使後天 depression（憂鬱症）風險幾乎加倍。p.203
• Second-generation antipsychotics（SGAs，第二代抗精神病藥）可能與糖尿病的發生或惡化及其相關眼部表現有關；糖尿病可能因體重增加（SGAs 的副作用）而產生。p.203
• 抗癲癇藥 vigabatrin：服用者中最多 50% 出現不可逆、常無症狀的 concentric visual field loss（同心性視野缺損）⁠^Q49。p.203
• WHO 自 1980 年代起聚焦於造成重大失能的常見行為與神經疾病；精神疾病、物質使用疾患、自殺與神經疾病占全球失能負擔 1/3 以上與死亡的 14%；低收入國家不到 1% 患者得到最低限度的適當照護，多數高收入國家為 50%；估計各國政府僅用於精神健康的支出中位數不到其健康預算的 2%。p.203

二、Behavioral disorders（行為疾患）概論與內科疾病相關情緒障礙

流行病學與篩檢

• Behavioral disorders 的共同點是思考、行為和／或人際關係功能失調。未篩檢時，憂鬱症等精神健康問題估計只有約 50% 被診斷；近期報告指出，基層醫療中成人正式接受憂鬱篩檢者不到 5%。p.204
• 美國每年每 5 位成人有 1 位經歷精神健康問題，其中 75% 到 24 歲時已發生；WHO 的 Mental Health Gap Action Program 旨在提高意識並促進解決方案，尤其在資源匱乏地區。p.204

Mood disorders associated with medical conditions（內科疾病相關的情緒障礙）

• 情緒疾患有時與其他疾病相關：有些個案由內科疾病本身造成，有些則為多重因素；可能原因包括藥物副作用，以及財務負擔、就醫受限、缺乏支持系統等壓力源。p.204
• 線索：較晚才出現的精神疾患較可能與潛在內科疾病相關；情緒改變可能因腦血管事件、感染、環境暴露、電解質失衡或荷爾蒙變化而急性發生；合併步態平衡問題、言語異常或不尋常 tics（抽動）等運動系統異常時，提示可能有神經病理，需進一步檢查。p.204
• 可造成情緒改變的神經疾病：head trauma 與 postconcussion syndrome（腦震盪後症候群）、stroke、multiple sclerosis、brain tumor（尤其侵犯 frontal lobe（額葉）者）。p.204
• Visual impairment 使憂鬱風險幾乎加倍；一項近期研究中 macular degeneration（黃斑部退化）病人憂鬱盛行率高達 39%；AAO Preferred Practice Pattern 建議所有 macular degeneration 病人都篩檢憂鬱，疑似者適當轉介。p.204
• 與成人較高憂鬱率相關的慢性病：失能性 rheumatoid arthritis、慢性肺病、心血管疾病；其他與情緒改變相關：未治療的甲狀腺疾病、Lyme disease、hemochromatosis（血色素沉著症）、hepatolenticular disease（Wilson disease）。p.204
• 可能誘發情緒改變的藥物包括：carbonic anhydrase inhibitors（碳酸酐酶抑制劑）、steroids、化療藥物。p.204

三、Mood (affective) disorders（情感性疾患）

Major depression（重度憂鬱症）

• Mood disorders 是一個光譜：一端為長期悲傷（depression），另一端為過度興奮（mania）；不同時期兩端皆出現者稱 bipolar disorder（雙極性疾患）。p.205
• Major depression：明顯憂鬱發作而無任何躁症症狀，常稱 unipolar depression；遠比單純 mania 常見，為全球失能第 4 大原因。p.205
• 終生風險：男性 9%、女性約 17%；盛行率高收入國家約 18%、其他國家約 9%；可發生於任何年齡，但最常侵犯中年人；住在醫療照護機構的 65 歲以上長者及患各種急慢性病者似乎風險也較高。p.205
• 篩檢工具 Patient Health Questionnaire-9（PHQ-9）常用，sensitivity 88%、specificity 85%。p.205
• 表現：睡眠障礙、食慾改變合併體重減輕或增加、性慾降低、anhedonia（快感缺失）；社交退縮與 psychomotor retardation（精神運動遲緩）常見，但也可出現激動；常主訴疲倦、頭痛等身體症狀。p.205
• 憂鬱者自殺風險為一般人 25 倍以上；相關因素：疾病程度或病程長短、男性、精神疾病家族史、合併其他疾病。p.205
• Dysthymic disorder（輕鬱症）：慢性、較不嚴重的憂鬱症狀，未達 major depression 標準。p.205

Mania 與 bipolar disorder

• Mania（躁症）：一段異常且持續的情緒高昂或易怒，嚴重到影響社交或職業功能；典型症狀：欣快或易怒、誇大、睡眠需求減少、思考與言語加速（flight of ideas，意念飛躍）、目標導向活動增加。p.205
• Bipolar disorder（舊稱 manic depression）見於約 3% 的 18 歲以上族群。p.205

出處 p.205

對非精神科醫師的挑戰

• 部分病人情緒改變可能不明顯，疾病可能以身體症狀表現 → 耗時昂貴的檢查；反之，已知憂鬱者的器質性疾病可能被誤當成心身症而忽略；建議心理治療可能遭抗拒、憤怒或否認；病人可能難以配合內科疾病與手術的診斷與治療。p.205
• 眼科門診年長病人的篩檢研究：每 5 人有 1 人有憂鬱。p.206

四、Somatization、anxiety 與壓力相關疾患

Somatic symptom and related disorders（身體症狀及相關疾患）

• DSM-5 將「somatoform disorders」重新分類為 somatic symptom and related disorders；WHO 於 2022 年 ICD-11 以 bodily distress disorder 取代「somatoform disorder」。p.206
• Somatization（身體化）：缺乏客觀發現或已知生理機轉，卻有提示身體疾病或傷害的症狀；可能源自焦慮、憂鬱或人際衝突。一般人口盛行率約 6%；危險因子：女性、較低社經或教育程度、少數族裔。p.206
• 最常見表現：疼痛（頭痛、背痛）、腸胃、心肺與各種神經症狀；可涉及任何系統，眼科病人可能以視力模糊或複視表現。p.206
• DSM-5 此類別包括 conversion disorder、illness anxiety disorder、factitious disorder。p.206

出處 p.206–207

Anxiety disorders（焦慮症）

• Generalized anxiety disorder（GAD，廣泛性焦慮症）：終生盛行率 5%；女性為男性 2 倍；不切實際或過度的焦慮與擔憂，不集中於單一生活事件；多數合併憂鬱，物質使用疾患風險增加；藥物與心理治療可能有效。p.207
• Panic disorder（恐慌症）：終生盛行率接近 5%，中位年齡 24 歲，女性較常見；發展 major depression 風險較高；陣發性強烈恐懼與末日感，合併顫抖、呼吸困難等幾乎無法忍受的身體症狀，可在特定情境或無誘因下突然發生；輕者可能以心理治療，較重者可能需 SSRIs 等抗憂鬱藥。p.207
• Posttraumatic stress disorder（PTSD，創傷後壓力症候群）：暴露於伴隨強烈恐懼的創傷事件後，遇到相關提示時以侵入性回憶、惡夢、flashbacks（閃回）或痛苦持續重新經歷；終生盛行率在北美一般人口報告高達 12%，其他國家明顯較低（約 1%），此差異的原因仍不甚清楚；戰鬥士兵與攻擊倖存者風險特別高；治療通常包括認知行為治療、心理治療與抗憂鬱藥。p.207–208

五、Personality disorders（人格疾患）與 schizophrenia（思覺失調症）

Personality disorders

• 約影響全球 6% 人口；可能與物質使用疾患及治療配合度差相關；人格特質僵化、適應不良到造成職業和／或人際功能障礙時診斷；病人通常對自身疾患少有或沒有病識感。p.208
• DSM-5 分 3 群：Cluster A：paranoid、schizotypal、schizoid；Cluster B：antisocial、borderline、histrionic、narcissistic（可能有戲劇化或不理性行為，在臨床環境中可能有干擾行為傾向）；Cluster C：avoidant、dependent、obsessive-compulsive。p.208
• 治療一般首選 psychotherapy（心理治療）；沒有專門針對人格疾患的藥物，但精神藥物可能有助於治療共病（如憂鬱、物質使用疾患）。p.208

Schizophrenia

• 全球盛行率估計 1%，WHO 列為全球疾病負擔前 10 名之一；通常在年輕時發病，某種程度終生持續。p.208
• 特徵：hallucinations（幻覺）、delusions（妄想）、思考紊亂與 negative symptoms（負性症狀，如情感與認知鈍化）；運動障礙從不受控制、無目的的活動到 catatonic stupor（僵直性木僵：病人可能不動、不語、無反應，但意識完全清楚）；重複無目的的動作與無法完成目標導向工作也常見。p.208
• 可合併 major depression、焦慮症，或與其症狀混淆；物質使用疾患終生發生率約 50%。p.208

出處 p.208

六、Eating disorders（飲食疾患）

• 包括 anorexia nervosa（厭食症）、bulimia nervosa（暴食症）、binge-eating disorder（嗜食症）；頻率增加中，尤其在青少年。p.209
• 美國到 40 歲的終生盛行率約男性 1/7、女性 1/5，多數在 25 歲前發生；死亡率估計每 10 萬人 213 人；相當多病人可能合併 phobias（畏懼症）、憂鬱、PTSD 或物質使用疾患；已有數種簡短篩檢問卷。p.209
• 眼部表現：orbital fat atrophy（眼眶脂肪萎縮）→ lagophthalmos（兔眼）；vitamin B1 缺乏 → nystagmus（眼球震顫）或 ophthalmoplegia（眼肌麻痺）；vitamin A 缺乏 → nyctalopia（夜盲）；bulimia nervosa 可有雙側 pinpoint conjunctival hemorrhages（針點狀結膜出血）。p.209

七、Substance use disorders（物質使用疾患）

• Drug dependence（藥物依賴）：無法控制地使用藥物，以致威脅身體健康、心理功能或社會生活能力；物質使用疾患對腦部代謝與活動有長期影響，習慣性使用後腦部產生變化，使藥物使用轉為成癮疾病；成癮者有強迫性渴求，通常無法自行戒除，需治療。p.209

瞳孔變化

出處 p.209

• Opiates 使用常造成瞳孔縮小，cocaine、amphetamines、LSD 使用造成瞳孔放大；opiate 戒斷期間也可能見到瞳孔放大⁠^{Q42 Q48 Q85}。p.209

其他眼部表現

• 持續性水平 gaze-evoked nystagmus（凝視誘發眼振）可能是使用鎮靜劑或酒精的徵象。p.209
• Alcohol use disorder（酒精使用障礙，alcoholism）病人可見 toxic optic neuropathy（中毒性視神經病變），可為疾病直接作用，或與常伴隨的營養不良有關⁠^Q42。p.209
• Wernicke encephalopathy（Wernicke 腦病變）：最常與慢性酒精中毒相關，由 thiamine（vitamin B1）缺乏造成；表現為 ocular palsies（眼肌麻痺）、nystagmus、記憶障礙與周邊神經病變。p.209
• 母親有 alcoholism 者所生的孩子可能有 fetal alcohol syndrome（FAS，胎兒酒精症候群）；FAS 眼部表現：epicanthal folds（內眥贅皮）、ptosis、strabismus（斜視）、optic nerve hypoplasia（視神經發育不全）、microphthalmia（小眼症）、視網膜血管異常（詳見 BCSC 6）。p.209–210
• 靜脈注射藥物濫用：有 retinovascular occlusion（視網膜血管阻塞）與 endophthalmitis（眼內炎）風險，且比非使用者更可能感染 HIV（HIV 有相關眼部表現）⁠^Q42。p.210
• Cocaine：可造成 optic neuropathy、顱內微梗塞導致 internuclear ophthalmoplegia（INO，核間眼肌麻痺）、視野缺損；孕期使用可造成子宮內生長遲滯、小頭症、發展遲緩與學習障礙，嬰兒 strabismus 與新生兒視網膜出血風險增加。p.210
• 使用 methamphetamine 者全身麻醉可能造成血行動力不穩定與心律不整。p.210
• 年輕病人出現無明顯原因的 corneal ulcer（角膜潰瘍）或上皮缺損時，應特別考慮 crack cocaine（快克古柯鹼）使用；cocaine 使用時瞳孔放大⁠^Q80。p.209–210
• Benzodiazepines（苯二氮平類）有時相關的眼部副作用為 accommodation 下降、誘發 phorias（隱斜視）與 nystagmus，傾向與劑量相關且為暫時性（見第十節）⁠^Q80。p.213

八、Mandatory reporting of abuse and neglect（虐待與疏忽的強制通報）

• 雖然美國各州法律不同，臨床醫師依法須通報疑似對兒童、身心障礙者與長者的疏忽或虐待。p.210
• Child abuse：到 18 歲時每 8 人有 1 人受影響，受虐兒童常有長期後果（含延續到成年期的較高憂鬱率）；intimate partner abuse（親密伴侶暴力）：近 1/3 女性一生中遭遇，男性也可能發生；60 歲以上 elder abuse（長者虐待）盛行率約 10%，且常未通報。p.210
• 多數州法只要求合理懷疑即可通報；應注意：目擊違法行為、自稱受虐者或證人的揭露、身體傷害徵象；善意通報者即使指控未證實也免責，資訊依法受保護且保密。p.210

九、Antipsychotic drugs（抗精神病藥）

分類與機轉

• 使用已超過 60 年，分為 first-generation antipsychotics（FGAs，typical，第一代）與 SGAs（atypical，第二代）；區分依受體作用、副作用與整體療效，但兩類有重疊。FGAs 主要為 dopamine receptor blockers（多巴胺受體阻斷劑）；SGAs 同時抑制 serotonin 與 dopamine。p.211
• 用於 schizophrenia、bipolar disorder 等精神疾病；能有效減少急慢性精神病的許多症狀，使更多病人能在精神病院外生活。p.211

出處（Table 12-1）p.211

全身副作用

• FGAs 比 SGAs 更容易造成 extrapyramidal Parkinson-like adverse effects（錐體外徑類巴金森副作用，含僵直與顫抖）與 tardive dyskinesia（遲發性運動不能：臉、舌、軀幹、四肢不自主運動）。p.211
• 其他全身副作用：嗜睡、orthostatic hypotension（姿勢性低血壓）、anticholinergic effects（抗膽鹼作用）、體重增加；較少見：cholestatic jaundice（膽汁鬱積性黃疸）、blood dyscrasias（血液異常）、photosensitivity（光敏感）。p.211
• Neuroleptic malignant syndrome（NMS，抗精神病藥物惡性症候群）：罕見的特異體質反應，特徵為「lead-pipe」muscle rigidity（鉛管樣肌肉僵直）與 hyperthermia（高熱）；若未及時辨識與治療，可導致 rhabdomyolysis（橫紋肌溶解）與可能的死亡⁠^Q64。p.211
• SGAs 可能較不易引起上述副作用，但高劑量時仍可能造成問題。p.211

眼部考量

• SGAs（如 clozapine、olanzapine、quetiapine）可能與多種眼部表現相關，包括糖尿病相關表現；使用 SGAs 者糖尿病發生或惡化可能部分因體重增加所致。p.211
• Anticholinergic effects 可導致 secondary dry eye（續發性乾眼）、accommodative changes（調節變化），並誘發 angle-closure glaucoma（隅角閉鎖性青光眼）⁠^Q20。p.211
• 少數研究提示服用抗精神病藥者白內障形成增加，尤其 FGAs；因此藥廠建議使用者 40 歲前每 2 年、之後每年接受眼科檢查。p.211
• 其他可能的眼部發現（較常與 FGAs 相關，相較 SGAs）：periorbital and conjunctival pigmentation（眼周與結膜色素沉著）、corneal deposition（角膜沉積），以及通常與 thioridazine 相關的 retinal pigmentary degeneration（視網膜色素退化）造成的視力喪失⁠^Q20。p.211–212
• BCSC 11：phenothiazines（用於精神疾病）可在 anterior lens epithelium（前水晶體上皮）造成軸向星狀的色素沉積，其發生似乎與劑量及療程皆相關，較常見於 chlorpromazine 與 thioridazine，相關視力變化一般不顯著⁠^Q20。BCSC 11 p.67
• Blepharospasm（眼瞼痙攣）與其他眼球運動問題可能與 extrapyramidal adverse effects 相關⁠^Q418。p.212
• BCSC 5：oculogyric crisis（眼動危機）為眼球強直性向上偏移（有時偏左或偏右），是對 neuroleptic antipsychotic 或 antiemetic 的 dopamine-blocking 藥物（如 haloperidol、fluphenazine、metoclopramide）的特異反應；可持續數小時，給予 anticholinergic 藥物可迅速中止⁠^Q418。BCSC 5 p.282

十、Antianxiety and hypnotic drugs（抗焦慮與安眠藥）

• Benzodiazepines：有時用於 GAD；也可作為麻醉輔助、酒精戒斷處置、治療癲癇、緩解肌肉痙攣、失眠與 nocturnal myoclonus（夜間肌躍症）。p.212
• Barbiturates（巴比妥類）因誤用與成癮可能性高而使用下降；benzodiazepines 也因依賴疑慮而減少；第一線治療已轉為 SNRIs 或 SSRIs，因其傾向較安全。p.212
• 機轉：作用於中樞神經系統的 γ-aminobutyric acid（GABA）receptors；各藥效果相似，但起效時間、half-life 與代謝方式不同。p.212
• 誤用可能性與 hydromorphone、cocaine 等相比屬輕度，但長期使用可造成生理依賴；長期使用後突然停藥較可能出現戒斷症狀（焦慮、顫抖、精神病，甚至癲癇）；所有 benzodiazepines 都可能造成 retrograde amnesia（逆行性失憶），可能有呼吸抑制，尤其併用酒精時。p.212–213
• 眼部副作用（有時）：accommodation 下降、誘發 phorias、nystagmus；傾向與劑量相關且為暫時性⁠^Q80。p.213

出處（Table 12-2）p.212

十一、Antidepressants（抗憂鬱藥）與 mood stabilizers（情緒穩定劑）

Antidepressants

• 越來越多 major depression 病人只用藥物治療，儘管有報告顯示藥物合併心理治療的好處；抗憂鬱藥能有效控制症狀、提高康復率、降低自殺風險、協助社會與職業復健。p.213
• 一般可能需要最多 6 週才顯現明顯效果；治療一般持續最多 12 週，部分個案可能需要長期治療；基層醫療中 major depression 病人反應率 50%–60%。p.213
• 第一代 tricyclic antidepressants（三環抗憂鬱藥）與 monoamine oxidase inhibitors（MAOIs）因安全疑慮（尤其過量）與副作用，一般不作為第一線。第二代：SSRIs、SNRIs、atypical antidepressants（如 bupropion、trazodone）、serotonin modulators。p.213
• SSRIs 是最廣泛使用的，非常有效且耐受性傾向較好；偶見副作用：性功能障礙、嗜睡、失眠、體重增加、頭暈、頭痛、blurred vision（視力模糊，可能與乾眼有關，較少與 mydriasis（瞳孔放大）有關）；angle-closure glaucoma 有罕見病例報告。p.213
• Major depression 目前認為影響 5% 兒童與青少年，SSRIs 在此族群使用持續增加；有報告抗憂鬱藥使一小部分兒童與青少年自殺意念增加 → 建議密切監測異常行為、激動與自殺念頭，尤其開始治療後前 4 週。p.213

出處 p.214

Mood stabilizers

• 異質性藥物，沒有共同機轉；為 bipolar disorder 的首選藥物。Lithium carbonate（碳酸鋰）是此類第一個開發、研究最多者；二線藥物：valproic acid、quetiapine、lamotrigine。p.213
• Lithium 可能的眼部副作用：視力模糊、nystagmus（通常為 downbeat），以及鋰引起甲狀腺功能改變相關的 exophthalmos（眼球突出）。p.214

精神疾患病人的眼科考量

• 行為疾患不直接影響眼睛，但：精神疾病可能使病人過度在意乾眼與調節變化等 anticholinergic 副作用，因此可能需要衛教與安撫；治療配合度差也是常見問題。p.214
• 可能誘發或加重憂鬱的眼科用藥：carbonic anhydrase inhibitors、brimonidine、oral corticosteroids；β-blockers 曾被認為增加憂鬱風險，但近期研究提示此關聯不如以往認為的強。p.214

十二、Parkinson disease（PD，巴金森病）

流行病學與病因

• 神經退化疾病，特徵為 resting tremor（靜止性顫抖）、bradykinesia（動作遲緩）、rigidity（僵直）；通常影響 50 歲以上，60 歲後發生率急遽上升；early-onset PD（50 歲前）不到 10%，原因仍不明；全球約 750 萬人，預估 2030 年超過 900 萬；男性為主。p.215
• 鑑別診斷：dementia with Lewy bodies、corticobasal degeneration、multiple system atrophy、progressive supranuclear palsy（PSP，進行性核上性麻痺）等神經退化疾病。p.215
• Basal ganglia（基底核）包括 corpus striatum、globus pallidus、substantia nigra，調控動作的啟動與控制；PD 病人通常已失去 substantia nigra 80% 以上產生 dopamine 的神經元；nigrostriatal pathway 的 dopamine 耗竭造成抑制與興奮訊號失衡 → 主要徵象。p.215
• 多數為散發性，但遺傳因素參與致病（尤其 early-onset）；已找到至少 5 個可能致病基因，許多缺陷似乎與細胞蛋白代謝有關；整體似乎為多因素病因（遺傳傾向、環境、與年齡相關的神經元代謝變化）。p.215

臨床表現

• 第一個症狀通常為肢體 resting tremor；其他常見：拖曳步態、姿勢不穩、駝背、臉部表情減少、說話小聲。p.215
• 非運動症狀：憂鬱（最多 50%）、失智、人格改變、性功能障礙、睡眠障礙、幻覺。p.215

治療

• 目前無法治癒；主要治療為 dopamine replacement（如 levodopa）；dopamine 本身不能給，因無法通過 blood–brain barrier（血腦障壁）。p.215
• Levodopa 至少幫助 3/4 病人；bradykinesia 與 rigidity 反應最好，tremor 可能只略減，平衡等問題可能完全無改善。常合併 carbidopa：延遲 levodopa 轉為 dopamine 直到抵達腦部，減少部分常伴隨單用 levodopa 的副作用（如噁心嘔吐）。p.215
• 治療多年後可能在服藥約 4 小時後出現「wearing-off」效應；catechol-O-methyltransferase（COMT）inhibitors（如 entacapone）抑制 levodopa 與 dopamine 的甲基化，延長 levodopa 作用、減少「off」時間。p.216
• Dopamine agonists（pramipexole、ropinirole、rotigotine、apomorphine）可能延後使用 levodopa 的需要；MAO type B inhibitors（selegiline、rasagiline、safinamide）適度改善症狀；GLP-1 藥物 exenatide 顯示可能的神經保護作用，研究中。p.216
• Anticholinergic drugs（trihexyphenidyl、benztropine）控制 tremor 與 rigidity 效果短暫，只有約一半病人有反應，典型 anticholinergic 副作用可能造成問題。p.216
• Amantadine（抗病毒藥）可用於早期，單用或合併 anticholinergics 或 levodopa；數個月後 1/3 至 1/2 病人效果消退。數個大型研究提示治療攝護腺肥大的 α1-adrenergic receptor antagonists 可能有保護作用。p.216
• 手術：主要為 deep brain stimulation（深部腦刺激）與 thalamotomy；pallidotomy 因中風、出血與不可逆副作用風險而少做。Dopamine 缺乏 → globus pallidus 興奮 → 抑制視丘活動，兩種手術皆抑制過度的 globus pallidus 活動；deep brain stimulation 初期比 pallidotomy 安全，但需密集調整與終身維護。p.216

眼部考量

出處 p.216

• PD 眼瞼異常包括 seborrheic dermatitis 與 blepharitis、apraxia of eyelid opening、eyelid retraction、眨眼減少（續發乾眼）與 blepharospasm⁠^{Q21 Q84}。p.216
• PD 眼球運動異常包括 convergence insufficiency、limitation of upgaze、saccadic abnormalities、square-wave jerks、oculogyric crisis；病人也常主訴閱讀困難與眼表相關症狀⁠^{Q84 Q405}。p.216
• BCSC 5：PD 眼科表現包括 square-wave jerks、hypometric saccades、impaired smooth pursuits（cogwheel effect）、convergence insufficiency；PSP 是眼動特徵超出 PD 的 parkinsonian 動作障礙，提示 PSP 的表現包括垂直掃視變慢或消失、vertical gaze palsy，尤其 downgaze palsy（下視麻痺）⁠^{Q84 Q405}。BCSC 5 p.278
• 藥物副作用可疊加，尤其使用 anticholinergic 藥物者：可能加重乾眼、造成調節變化或誘發 angle-closure glaucoma⁠^Q21。p.216
• 合併眼疾與視力下降的病人中，超過 30% 可能出現 Charles Bonnet syndrome 特徵的反覆成形幻覺；此症候群並非 PD 特有，也可見於其他神經退化與眼部疾病。p.216–217
• 視幻覺也可因治療產生，特別報告於 levodopa 與 anticholinergic agents；amantadine 罕見情況下報告造成 corneal infiltrates（角膜浸潤）與 corneal edema（角膜水腫）。p.217

• Multiple sclerosis（多發性硬化症）：見 BCSC 5。p.217

十三、Epilepsy（癲癇）

流行病學與病因

• 以反覆 seizures（癲癇發作）為特徵，可為 focal 或 generalized；盛行率隨年齡增加，尤其 65 歲後，見於 2%–5% 成人；即使控制良好也可能有憂鬱、駕駛、就業與保險問題；整體死亡率約為全球一般人口的 2 倍。p.217
• 可為遺傳或後天；seizure 來自大腦皮質神經網路不受控的電活動；任何正常神經元活動的干擾（如外傷、感染、腦部發育異常等原因）都可導致 seizures；cerebrovascular disease 是年長者最常見原因，但約一半的 seizures 找不到原因；可與 cerebral palsy、neurofibromatosis、tuberous sclerosis、autism 等發展與代謝疾病相關。p.217

發作類型

出處 p.217–218

• Generalized seizures：發作開始即意識障礙與雙側大腦半球異常活動，可接在 focal seizure 之後。p.218
• Postictal period（發作後期）：數秒至數天，通常不超過數小時；postictal paresis（發作後輕癱）為暫時局部運動缺損，持續數小時、罕見數天，被認為與神經元耗竭（發作時電活動過度所致）或主動抑制有關。p.218

診斷與治療

• EEG（腦電圖）是最常用診斷檢查，但正常 EEG 不能排除癲癇；CT、MRI、PET、SPECT 有助找出致癲癇的腦部異常。p.218
• 現有治療可控制 80% 病人的發作；選藥依發作類型、共病、年齡與藥物交互作用（尤其併用 warfarin、某些抗生素或口服避孕藥）。p.218
• Generalized tonic-clonic seizures 的第一線治療包括 valproic acid、lamotrigine、topiramate；focal seizures 可考慮 lamotrigine、carbamazepine、phenytoin 或 oxcarbazepine；較難治者可用 cenobamate（調節 GABA 受體的新藥）。p.218
• 目標為單一藥物治療，有時需第二種藥控制突破性發作；副作用：噁心、皮疹、厭食、嗜睡、頭暈、混亂，神經副作用常為劑量限制因素；部分藥物可促進 hyperlipidemia（可能增加心血管風險）；罕見但嚴重：Stevens-Johnson syndrome、toxic epidermal necrolysis。p.218
• 藥物控制不佳可考慮手術：最常見為以 lobectomy 或 lesionectomy 切除發作病灶；較少見：multiple subpial transections、corpus callosotomy、hemispherectomy；植入式 vagus nerve stimulation（迷走神經刺激）可有效幫助藥物不足的兒童控制發作。p.219

眼部考量：發作本身

• 發作期間或之後可出現暫時性單側或雙側 mydriasis，最常見於兒童。p.219
• 水平或垂直 gaze deviation（凝視偏移）常與發作相關：發作期間眼睛傾向偏離皮質放電側，發作後則轉向先前放電側。p.219
• 部分病人在 clonic stage 出現共軛、聚合或單眼 nystagmus；absence 或 myoclonic seizures 曾描述 clonic eyelid retraction。p.219
• 真正發作時病人閉眼並不常見；假裝發作者常保持閉眼。p.219

眼部考量：抗癲癇藥

出處 p.203, p.219；BCSC 12 p.347

• Vigabatrin 與不可逆、常無症狀的同心性視野缺損相關，最多 50% 服用者；phenytoin 可造成劑量相關 nystagmus，母親使用與 fetal hydantoin syndrome 相關；carbamazepine 可造成視力模糊、複視、nystagmus；topiramate 與急性隅角閉鎖性青光眼相關⁠^Q49。p.203, p.219
• BCSC 12：vigabatrin 可造成視野縮窄與 ERG 異常，包括 30-Hz cone amplitude 下降⁠^Q49。BCSC 12 p.347
• Topiramate：睫狀體脈絡膜積液與前房變淺造成 acute angle-closure glaucoma，通常在開始治療後最初 2 週內；治療為停藥、cycloplegics 與局部降眼壓藥⁠^Q81。p.219

• Stroke（中風）：見本冊第 7 章 Cerebrovascular Disease。p.219

十四、Alzheimer disease（AD，阿茲海默症）與 dementia（失智症）

Dementia 概論

• Dementia：認知能力下降到干擾日常功能；不是單一疾病，涵蓋多種類型；最常見為 Alzheimer disease，其他有 vascular（multi-infarct）dementia、Lewy body dementia；起病隱匿、早期症狀可能只有親近家人察覺，診斷可能困難。p.219
• 全球 60 歲以上失智盛行率 5%–8%；全球 5000 萬患者中約 60% 住在中低收入地區。p.219

Alzheimer disease

• 65 歲以上最常見的神經退化性失智；歐洲研究：70% 失智病人為 AD；65 歲後年齡每增 5 歲發生率加倍。p.220
• Memory impairment（記憶障礙）是主要特徵，語言與行為缺損隨時間出現；病理特徵：神經元外（extraneuronal）amyloid plaques（類澱粉斑）與 neurofibrillary degeneration（神經纖維退化），與神經元死亡及 acetylcholine（乙醯膽鹼）下降相關；病程進展侵犯 basal forebrain，最後侵犯大腦皮質。p.220
• 除年齡外，家族史似乎也是危險因子（提示遺傳關聯）；early-onset 型似乎遺傳關聯最強。p.220
• 診斷為臨床診斷，血清學與神經影像用來排除其他原因；餘命縮短程度與診斷時的受損程度相關。p.220
• 非典型表現：posterior cortical atrophy（後皮質萎縮）可造成進行性皮質損傷與視覺路徑病變的眼部表現，許多病人可能在早期以各種視覺症狀與發現表現，包括 homonymous visual field defects（同側視野缺損）⁠^Q51。p.220
• 治療：cholinesterase inhibitors（如 donepezil）與 neuropeptide-modifying agent memantine，單用或合併可能有幫助；FDA 近期核准 monoclonal antibodies aducanumab 與 lecanemab，針對腦內 amyloid 沉積；vitamin E 補充研究結果不一。p.220

Vascular dementia 與 dementia with Lewy bodies

出處 p.220–221

眼部考量

• AD 病人已有報告 contrast sensitivity（對比敏感度）、depth perception（深度知覺）、motion perception（動態知覺）下降⁠^Q51。p.221
• AD 合併 cholinergic system（膽鹼系統）受損 → 可能見到瞳孔收縮反應減弱，以 anticholinesterase 藥 donepezil 治療後改善⁠^Q51。p.221
• 目前 AD 沒有可靠、特異的診斷檢查；已有眼球運動異常報告，尤其 saccadic latency（掃視潛時）。p.221
• 視網膜屬中樞神經系統，OCT 正被研究用於偵測神經退化疾病；retinal nerve fiber layer（RNFL，視網膜神經纖維層）變薄可能是相關發現⁠^Q51。p.221

十五、Prion-associated neurologic disorders（普利昂相關神經疾病）

• Prion diseases（又稱 transmissible spongiform encephalopathies，傳染性海綿狀腦病）：慢性進行性神經退化疾病，可影響人與動物；prions 是由細胞表面異常蛋白構成的可傳染病原，干擾細胞訊號與神經元恆定。p.221
• 人類型：kuru、Creutzfeldt-Jakob disease、Gerstmann-Straussler-Scheinker syndrome、fatal familial insomnia；多數有重疊表現：顫抖、ataxia（運動失調）、不自主運動、失智。p.221
• Creutzfeldt-Jakob disease（CJD，庫賈氏病）：最常被辨識的 prion disease；全球發生率約每百萬人 1 例；男女相同，發病年齡中位數 60 歲；iatrogenic form（醫源型）可發生於各種手術後，包括 corneal transplantation（角膜移植）。p.221
• 特徵：快速進行性心智退化、行為異常與 myoclonus（肌躍症）；眼部異常並非不常見，可能包括 diplopia、supranuclear palsies（核上性麻痺）、幻覺、視野缺損。p.221–222
• 與較常見失智的區別：快速發病與進展、myoclonus 及相關步態障礙。Brain biopsy 是黃金標準但很少需要；MRI、EEG、CSF 分析通常足以排除其他病因並協助診斷；CSF protein 14-3-3 高度特異但敏感度較低，限制其用途；無治療，常在發病 1 年內死亡。p.222

十六、Informed consent（知情同意）與決策能力

• 每次醫病互動都涉及評估病人是否有足夠能力做知情決定；cognitive status（認知狀態）是影響決策能力的主要決定因素。p.222
• 認知功能受損風險最高者：AD、PD、schizophrenia、depression、substance use disorder、traumatic brain injury。p.222
• 懷疑認知受損時，應考慮由受過訓練的專業人員正式評估：以與該醫療決定相關的開放式問題評估 4 項決策能力屬性：understanding（理解）、appreciation（體認）、reasoning（推理）、expression of choice（表達選擇）；工具：MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment（MacCAT-T）、Assessment of Capacity for Everyday Decision-making（ACED）、Capacity to Consent to Treatment Instrument（CCTI）。p.222
• 病人拒絕受測可能是信任問題（尤其覺得理解能力被質疑）；說明此評估是必要的、所得資訊將帶來最佳醫療照護，可能有效。p.222
• 確定病人明顯受損、缺乏決策能力時，有倫理義務找到能代為決定的人；事先確立病人偏好有幫助；否則由當地法律決定代理人，一般順序：配偶 → 成年子女 → 父母、手足或其他親屬；治療緊急且找不到代理人時，法官可依法律上無行為能力的判定指定正式監護。p.222