Ch.17 Medical Emergencies and Adverse Effects of Ophthalmic and Systemic Medications 醫療急症與眼用及全身性藥物不良反應

一、本章重點與前言

Highlights（本章重點）

• 2015 年 cardiopulmonary resuscitation（CPR，心肺復甦術）指引改變：重點轉向 chest compressions（胸外按壓）與立即使用 automated external defibrillator（AED，自動體外心臟去顫器）。p.307
• 公共場所設置可攜式去顫器，可提高院外 ventricular fibrillation（心室顫動）病人的存活機率。p.307
• 沒有呼吸輔助器材時，可施行 compression-only CPR（只按壓 CPR）；此法可能救命，且優於不做 CPR。p.307
• 疑似 ischemic stroke（缺血性中風）者，應送往能在抵達後 1 小時內、且症狀發生後 3 小時內開始 fibrinolytic therapy（血栓溶解治療）的醫療機構。p.307

前言

• 眼科醫師只是偶爾需要處理醫療急症，但必須了解急性窘迫病人的診斷與治療步驟；因這些生命支持步驟不常使用，定期複習特別重要，也建議診所有一名員工受過 basic life support（BLS，基本救命術）訓練。p.307
• American Red Cross（美國紅十字會）與 American Heart Association（AHA，美國心臟協會）提供 BLS、advanced cardiac life support（ACLS，高級心臟救命術）與 pediatric advanced life support（PALS，兒童高級救命術）課程；也宜定期檢視診所針對各類急症的流程、藥物與設備。p.307

二、Cardiopulmonary arrest（心肺停止）與 CPR

原則

• CPR 用於搶救急性循環衰竭、呼吸衰竭或兩者兼具的病人；決定短期與長期神經功能完整存活最重要的因素，是從停止到恢復有效自發循環與呼吸功能的間隔時間。p.308
• 許多研究顯示，early defibrillation（早期去顫）是影響存活與減少後遺症最重要的因素。p.308
• 治療最關鍵的部分以口訣 CAB 表示：chest compressions（胸外按壓）、airway maintenance（維持呼吸道）、breathing（呼吸）。p.308
• 2020 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care（ECC）是最新發表的 CPR／ECC 規範；最新 AHA 指引的重要目標之一，是提高院外心跳停止時旁觀者 CPR、AED 使用率與及時啟動緊急應變系統。p.308
• 以 Black 與 Hispanic 族群為主及社經地位較低的社區，旁觀者 CPR 與 CPR 訓練比率較低；女性較不易接受旁觀者 CPR（因擔心被指控不當觸碰、性侵害或傷害女性）；消除少數族群與女性的 CPR 訓練差距可提高旁觀者 CPR 比率；針對性訓練可幫助克服這些障礙。p.308

CAB 步驟（無意識病人）

1. 判斷反應程度：拍肩並大聲問「你還好嗎？」；在評估是否有外傷前，不要讓頭頸部不必要地移動；快速注意呼吸是否消失或異常（例如喘息 gasping）。p.308
2. 無反應 → 啟動 Emergency Medical Services（EMS，緊急醫療服務）系統（美國在可用地區撥 911）；對無反應病人，施救者應 "phone first"，並告知地點與急症性質。p.308
3. 取得 AED，或派人去拿 AED。p.308
4. 讓病人仰臥於堅固平坦的表面。p.308
5. 病人無反應且偵測不到呼吸 → 開始胸外按壓（不再需要判斷脈搏）；一手掌根置於胸骨中段，手掌下緣位於 xiphoid process（劍突）上方 1–2 指幅。p.308
6. 「Push hard and push fast」：建議按壓速率每分鐘至少 100 下（100–120/min）；按壓深度很關鍵，最佳按壓深度為：嬰兒 1.5 inches（胸廓深度 1/3）、兒童 2.0 inches（胸廓深度 1/3）、成人至少 2.0 inches；每次按壓之間須讓胸廓完全回彈，因此應避免在按壓間倚靠胸部。p.308, p.310
7. 給予 30 次胸外按壓。p.310
8. AED 一到立刻接上病人並依指示評估心律；由第二位施救者（例如拿 AED 的人）充電與貼片，以減少按壓中斷；電擊後立刻恢復按壓直到完成 30 次。p.310
9. 打開呼吸道：rescue breathing（人工呼吸）速率 10–12 次/分；以 head-tilt, chin-lift maneuver（壓額抬下巴法）維持呼吸道（一手壓前額、另一手手指放下巴下方支撐下顎）；懷疑頸部受傷時改用 modified jaw thrust without head extension（不伸展頭部的改良式推下顎法），推下顎後方使下顎前移而不移動頸部。p.310
10. 捏住鼻子、口對口密封，以完整呼吸通氣 2 次（每次 1 秒），兩次之間停 2 秒，每次都應看到胸部起伏；之後立即恢復按壓；AED 的「Help」鍵可提供按壓與人工呼吸頻率的指引。p.310
11. 1 人或 2 人 CPR：病人呼吸道未受保護時，先做 30 次按壓再通氣 2 次；2 次通氣（含其間停頓）約需 4 秒。p.310
12. 有 2 名施救者時，每 2 分鐘或 5 個按壓／通氣循環交換按壓者。p.310
13. 持續按壓／通氣循環直到 EMS 抵達。p.310

Table 17-1 Quick-reference chart：2015 CAB guidelines（精簡）

出處 p.309

時效、感染防護與其他

• CPR 在心跳停止後立即開始最有效；心跳停止已持續 > 10 分鐘時，CPR 不太可能使中樞神經系統（CNS）恢復到停止前狀態；若不確定停止多久，應給病人「疑點利益」並開始急救。p.310
• 口對口人工呼吸傳染疾病的風險很低，但醫護人員可用各種 face shield（面罩屏障）與 mask；mask 比 face shield 更能提供足夠通氣；對受過訓練者也可能可以接受使用 laryngeal mask airway（喉罩）或 esophageal/tracheal dual lumen airway device 等替代呼吸道器材。p.310
• 沒有 CPR mask 時可只做按壓不給呼吸，因為 compression-only CPR 相較於不做 CPR 可救命；其他防護措施：減少參與 CPR 人數、使用 personal protective equipment（PPE，個人防護裝備）及 PPE 監督員；最新 AHA 指引優先採用氣霧產生較少的給氧與通氣策略，並傾向早期插管。p.310–311
• 疑似 stroke 病人應快速送往能在抵達後 1 小時內、症狀發生後 3 小時內開始 fibrinolytic therapy 的醫院；其派遣優先順序與 acute myocardial infarction（急性心肌梗塞）或重大外傷相同。p.311

急救托盤／急救車建議內容

• Oxygen（氧氣）：增加組織氧合、預防或改善缺氧；口咽與鼻咽 airway devices（各年齡尺寸，用於無意識或鎮靜病人）；bag-valve device（甦醒球）；barrier device（如 face shield 或 mask-to-mouth unit，可接氧氣，對不熟練使用 bag-valve 者特別有用）。p.311
• IV 藥物（供受過 ACLS 訓練者使用）；IV 溶液：dextrose 5% and water、D5 Ringer lactate、normal saline；注射器（1、5、10 mL）、針頭（20、22、25 gauge）與靜脈導管；抽吸器、止血帶、包膠布的 tongue blade（壓舌板）與膠布；laryngoscope（喉頭鏡）與各尺寸 endotracheal tubes（氣管內管）。p.311
• 若當地沒有 911 社區緊急電話系統，必須把當地救護隊電話貼在診所所有電話旁。p.311

Choking（異物哽塞）、ACLS 與兒童

• BLS 也包含協助哽塞者的方法：Heimlich maneuver（哈姆立克法）及以手移除口咽異物的技巧；應嘗試 epigastric thrusts（上腹部推擠），可能需要多達 10–12 次；若仍無法恢復有效呼吸，應嘗試通氣。p.311
• 以 finger sweep（手指掃除）清除口咽異物為 American Medical Association 所建議，但許多現代規範並不採用；其他方法失敗時，可能需經 cricothyrotomy（環甲膜切開）做 transtracheal ventilation（經氣管通氣）。p.311
• ACLS 包括插管、去顫、cardioversion（心臟整流）、放置 pacemaker（心律調節器）、給藥與輸液，以及與救護車和醫院系統聯繫；因演算法內容廣泛且常改變，不在本章範圍。p.311
• 兒科急救能力可藉 pediatric life support（PLS）與 PALS 訓練提升；眼科醫師也應熟悉 child abuse（兒童虐待）與 abusive head trauma（shaken baby syndrome，搖晃嬰兒症候群）的眼部表現（見 BCSC Section 6）。p.311

三、Syncope（暈厥）

• Vasovagal episodes（血管迷走神經性暈厥）常見、通常為良性，以「fight or flight（戰或逃）」反應為中心，例如感受到或實際面臨危險或威脅時。p.312
• 眼科診所常見誘發情境：散瞳、applanation tonometry（壓平式眼壓測量）、置入隱形眼鏡、移除異物。p.312
• 發作前常有前驅症狀：lightheadedness（頭暈）、噁心、溫度改變感、tinnitus（耳鳴）。p.312
• 生理機轉：迷走神經受刺激 → 周邊血管擴張 → 血壓下降、心跳變慢 → 可能發生腦部灌流不足與意識喪失；發作短暫，病人通常在數秒內恢復。p.312
• 發生在年長者時，應考慮心臟異常；有心臟病史者發生暈厥，罹病率與死亡率風險較高，應徹底評估。p.312
• 處置：讓病人仰臥（最好在涼爽安靜處）並抬高雙腿。p.312

四、Hypoglycemia（低血糖）

• 眼科醫師每天診治糖尿病人，應熟悉低血糖發作的處置；低血糖分 2 型：postprandial hypoglycemia（餐後低血糖）與 fasting hypoglycemia（空腹低血糖）。p.312
• 原因多樣，包括：以 insulin 或 insulin secretagogues（胰島素促泌劑）治療的糖尿病、adrenal insufficiency（腎上腺功能不全）、pheochromocytoma（嗜鉻細胞瘤）、hyperthyroidism（甲狀腺機能亢進）、物質使用疾患（alcohol、cocaine、salicylate toxicity）、營養缺乏、飲食疾患、肝病（如 cirrhosis）、藥物（insulin、insulin secretagogues、methadone、tramadol）。p.312
• 症狀：perspiration（出汗）、tremor（顫抖）、tachycardia（心搏過速）、anxiety（焦慮）、hunger（飢餓）、dizziness（頭暈）、changes in vision（視覺改變）、confusion（意識混亂）、convulsions（抽搐）、syncope（暈厥）⁠^Q13。p.312
• 處置依嚴重度而定，因此辨識徵象很重要；可能的話應檢測血糖，但不應因此延誤治療⁠^Q13。p.312
• 輕至中度：口服 glucose gel 或錠劑、果汁、汽水（非 diet 款）、牛奶、蜂蜜或玉米糖漿、餅乾。p.312–313
• 無意識的嚴重低血糖病人：給予 IV dextrose 與 intramuscular glucagon⁠^Q13。p.313

五、Shock（休克）

定義與 classification（分類）

• Shock 是組織灌流不足的狀態，導致細胞代謝受損；若未矯正，會進展為多重器官衰竭與死亡。p.313
• 依 4 種主要病理生理機轉分類（見下表）；休克類型常可由病史、理學檢查與適當檢查判定。p.313

出處 p.313

致死因素與初步處置

• 不論誘發事件為何，microcirculatory failure（微循環衰竭）是晚期休克者最終致死的共同因素；ventilatory failure（通氣衰竭）似乎是休克罹病率與死亡率最重要的因素，其後的 hypoxemia（低血氧）與 metabolic acidosis（代謝性酸中毒）導致許多併發症。p.313
• 排除 vasovagal syncope（依其短暫及熟悉的誘發情境）後，無意識病人的 BLS 初步急救措施與休克的處置相似；最重要的仍是 CAB。p.313
• 呼吸氣體交換衰竭是休克病人最常見的單一死因 → 首先要排除 respiratory obstruction（呼吸道阻塞）；接著以面罩給氧，呼吸淺時需 mechanical ventilation（機械通氣）。p.313
• 呼吸時有 stridor（喘鳴），或已給予適當通氣仍持續 cyanosis（發紺）時，可推定有呼吸道阻塞；意識清楚、無法說話且漸發紺的窘迫病人，可能被食物或異物哽住。p.313

Assessment（評估）

• 須監測生命徵象；臨床症候群通常為：意識改變、相對低血壓、tachycardia、tachypnea（呼吸急促）、oliguria（少尿）、metabolic acidosis、脈搏微弱或消失、蒼白、diaphoresis（大量出汗）、皮膚冰冷（但 septic shock 皮膚可能溫暖）。p.313–314
• Pulse pressure（脈壓）下降常是休克的早期徵象；收縮壓 < 90 mm Hg 常與重要器官灌流不足相關；但血壓並非總是組織灌流的可靠指標。p.314

一般治療原則

• 啟動 EMS 或轉送急診；病人仰臥、抬高雙腿；給予補充氧氣，可能需機械通氣以維持正常 Po2 並預防 respiratory acidosis（呼吸性酸中毒）。p.314
• 快速以 IV 輸注 crystalloid solution（晶體溶液，即 normal saline 或 lactated Ringer solution）做 fluid resuscitation（輸液復甦）。p.314
• 建立足夠循環容積後，可能需要 vasopressor（升壓劑；通常先用 norepinephrine）增加全身血管張力及／或心輸出量；vasopressin（antidiuretic hormone，抗利尿激素）因強力血管收縮作用曾被建議用於 septic shock，但只應保留作 salvage therapy（救援治療）。p.314
• 合成人類 angiotensin II（Giapreza）於 2017 年獲美國 FDA、2019 年獲歐盟核准，用於成人 septic 或其他 distributive shock。p.314
• 懷疑 sepsis 時，應抽血液培養並迅速開始抗生素；IV sodium bicarbonate（碳酸氫鈉）用於矯正嚴重 metabolic acidosis。p.314
• Septic shock 的實驗性藥物包括可結合 endotoxin（內毒素）的 polyclonal IV immunoglobulin，但沒有研究證實其用途。p.314

六、Anaphylaxis（全身性過敏反應）

定義與誘因

• Anaphylaxis 是 distributive shock 的一種亞型：已致敏者接觸抗原後的急性過敏反應，需要立即且特定的治療；通常由 immunoglobulin E（IgE）抗體媒介，涉及 mast cells（肥大細胞）與 basophils（嗜鹼性球）釋放化學介質。p.314
• Anaphylactoid reactions（類過敏反應）較常見、較不嚴重，由非抗原性物質誘發，為化學介質直接釋放所致。p.314
• Anaphylaxis 或 anaphylactoid reactions 可能發生於接觸以下物質之後：花粉、藥物、外來血清、昆蟲螫咬、診斷用藥（如含碘顯影劑或 fluorescein）、疫苗、局部麻醉劑、食物。p.314
• 預測發作最重要的指標是過去對任何其他藥物或可能抗原的過敏史，但不一定問得到已知過敏史。p.314–315
• 對高風險病人，在 fluorescein angiography（FA，螢光血管攝影）前先給 antihistamine、corticosteroids 或兩者，可能降低過敏反應風險；研究顯示 anaphylaxis 盛行率自 2008 年起穩定上升。p.315

眼科相關數據與診斷

• 診所內手術與 FA 數量增加，使 anaphylaxis 對眼科醫師特別重要。p.315
• 估計 fluorescein 過敏反應（含 urticaria，蕁麻疹）最多發生於 1% 的血管攝影；某調查中嚴重反應整體風險為 1 in 1900 位病人，其中呼吸受損風險 1 in 3800。p.315
• 給藥後出現 diaphoresis、apprehension（不安）、蒼白、脈搏快而弱或其任何組合 → 在證實為其他原因前都應視為過敏反應；若合併全身搔癢、urticaria、皮膚 angioedema（血管性水腫）、dyspnea、wheezing（喘鳴）或 arrhythmia，即確立診斷。p.315
• Anaphylaxis 可能迅速導致意識喪失、休克、心跳停止、昏迷或死亡。p.315

急性處置

• 呼吸窘迫者給予 oxygen。p.315
• Epinephrine（0.3 mL 的 1:1000 溶液）肌肉注射，通常能有效維持循環與血壓；昆蟲螫咬時注射在受傷部位對側的肢體。【劑量警示】1:1000 即 1 mg/mL，0.3 mL 相當於 0.3 mg；本章未區分成人與兒童，兒童通常需依體重計算，實際劑量依現行指引與體重調整；本章寫的途徑是肌肉注射，勿把此濃度未經稀釋直接靜脈推注；1:1000 與 1:10,000 濃度相差 10 倍，給藥前應核對濃度與途徑。p.315
• 可能需要 IV volume expansion（擴充血容量）以恢復並維持組織灌流；嚴重或持續的反應給予 methylprednisolone；早期給予 corticosteroids 有助於限制可能的長期後遺症。p.315
• Antihistamines 有助於減緩或停止持續中的過敏反應，但在急性 anaphylaxis 的價值有限。p.315
• Laryngeal edema（喉頭水腫）對上述處置無反應或無法經口插管時，適用 tracheotomy（氣管切開）或 cricothyrotomy（環甲膜切開）。p.315
• 所有 anaphylaxis 或 anaphylactoid reaction 病人應觀察至少 6 小時。p.315
• 輕度過敏反應：可口服或肌肉注射 diphenhydramine hydrochloride 25–50 mg，並密切觀察是否需進一步治療。【劑量警示】本章未區分年齡；此範圍不宜直接用於兒童（兒童通常需依體重計算），年長者可能較易出現鎮靜等副作用；實際劑量依現行指引、年齡與體重調整。p.315
• 所有 anaphylaxis 病例都應持續支持性治療直到緊急醫療團隊抵達。p.315

自我注射與後續

• 有 anaphylaxis 病史者可使用含 epinephrine 的個人急救包，在醫療協助到達前由病人、家屬或知情旁觀者使用；開立的醫師須詳細說明使用方法。p.315
• 某市售急救包內含預裝 0.6 mL 的 1:1000 epinephrine 的針筒與針頭。【劑量警示】0.6 mL 的 1:1000 相當於 0.6 mg，是本章急性處置肌肉注射量（0.3 mL）的 2 倍；本章未說明每次應注射多少，須依該產品說明與開立醫師指示使用，勿自行推定一次注射全部。p.315
• Epinephrine autoinjector（如 EpiPen、Adrenaclick 學名版、Auvi-Q）：彈簧式自動注射器無法分次給藥，觸壓大腿時自動注射 0.3 mg epinephrine（兒童版 0.15 mg）。【劑量警示】本章只寫兒童版 0.15 mg，未列適用體重；實際規格依現行指引與病人體重選用；裝置無法分次給藥。p.315
• 急救包內 epinephrine 安瓿保存期限有限：到期或溶液變色時應更換。p.315
• 任何接受 epinephrine 的人需觀察 4–6 小時，確認沒有 rebound effect（反彈效應）。p.315–316
• Sublingual immunotherapy（舌下免疫療法）：讓病人經腸胃道接觸致敏抗原以提高耐受性；每日舌下滴客製藥瓶滴劑，前 4 個月逐漸增量（escalation phase），之後進入 maintenance phase（維持期）使用相同劑量。p.316

七、Seizures（癲癇發作）與 status epilepticus（癲癇重積狀態）

• Seizure：腦部異常電活動的陣發性發作，造成不自主、暫時的神經、運動、行為或自主神經功能障礙；通常分 2 大類：focal（舊稱 partial）與 generalized；多數可歸入 simple focal、complex focal 或 generalized tonic-clonic（見本冊 Chapter 12）。p.316
• Status epilepticus：持續 ≥ 30 分鐘的長時間發作，或多次發作之間意識未恢復正常；可局部起始再續發全身化，或一開始即全身性。p.316
• Status epilepticus 常合併 hyperthermia（高體溫）、acidosis、hypoxia、tachycardia、hypercapnia（高碳酸血症）與 mydriasis（瞳孔放大），持續時可能伴隨不可逆腦傷；在 2 小時內完全停止者，罹病率通常較超過 2 小時者相對輕微。p.316
• Seizures 與 status epilepticus 的主要原因：藥物戒斷（anticonvulsants、benzodiazepines、barbiturates、alcohol）；代謝異常（hypoglycemia、hyponatremia、hypocalcemia、hypomagnesemia）；影響 CNS 的狀況（感染、外傷、stroke、hypoxia、ischemia、睡眠剝奪）；各種藥物中毒濃度。p.316
• 緊急處置最好交給常規處理的醫師；首要任務是維持 circulation（循環），而非呼吸道維持；進展為 status epilepticus 時維持循環特別重要。p.316
• 處置時不只要停止發作，也要盡可能找出並治療根本原因；其他步驟：記錄發作開始時間、監測並維持呼吸道、監測生命徵象；所有急性發作都應啟動緊急應變（911）團隊；眼科診所中可考慮檢測血糖，因許多發作病人有糖尿病。p.316
• 頑固性 status epilepticus 曾成功以重複 electroconvulsive therapy（電痙攣治療）、IV 鎮靜劑（ketamine 或 propofol）、手術燒灼與刺激手術，以及 topiramate 與 levetiracetam 治療。p.317

八、Local anesthetic（局部麻醉劑）與其他藥物的毒性反應

Table 17-2 Maximum recommended local anesthetic doses（成人最大建議劑量）

出處 p.317

• Table 17-2 列出常用局部麻醉劑及其對成人可能安全的最大劑量（mg）。【劑量警示】表列為成人最大建議劑量（mg），本章未提供依體重的劑量，實際劑量依現行指引、體重與病人狀況調整（本章指出肝病者排除異常緩慢可致血中濃度過高）；換算毫升須依濃度（1% = 10 mg/mL，例如 2% lidocaine 的 300 mg 即 15 mL）；表中 mepivacaine 含 epinephrine 欄（225 mg）低於 plain 欄（300 mg），與 chloroprocaine、lidocaine、bupivacaine 相反（tetracaine 兩欄相同），引用時以原表為準。p.317

機轉與表現

• Toxic overdose 可造成急性窘迫與意識喪失；病人接受需局部麻醉的處置時，臨床醫師都應準備好處理此急症。p.317
• 局部麻醉後的反應幾乎都是毒性反應，只有罕見為過敏。p.317
• 血中濃度過高的原因：劑量太大、吸收異常快速（包括不慎直接注入靜脈）、解毒或排除異常緩慢（尤其肝病患者）。p.317
• 雖然罕見，仍可能有 hypersensitivity（即病人耐受性下降）與 idiosyncratic reactions（特異體質反應）；真正的過敏或 anaphylactic reactions 也不常見但可能發生，尤其是 amino ester class（胺基酯類，如 tetracaine）。p.317
• 毒性反應造成 CNS 過度刺激，可能導致：興奮、躁動、不安、定向感障礙、顫抖、抽搐（cerebral cortex 作用），以及噁心嘔吐（medulla 作用）；心臟作用起初為 tachycardia 與 hypertension。p.317
• 最終 CNS 與心血管系統抑制，可能造成：嗜睡或昏迷（cerebral cortex）、呼吸不規則、嘆息、dyspnea、呼吸停止（medulla）；CNS 抑制的心臟作用為 bradycardia 與 hypotension。p.317
• 注射的局部麻醉劑可能對肌肉組織有直接毒性：peribulbar 或 retrobulbar 注射可造成肌肉無力，部分病人之後發生肌肉攣縮；眼球運動受影響可致 diplopia（通常為 hypertropia），可能需手術矯正；hyaluronidase 可加速麻醉劑擴散，可能有部分保護作用。p.317
• CNS 代謝活性增加與通氣不良可導致 cerebral hypoxia（腦缺氧）；治療為給氧、支持性呼吸道照護，以及滴定式 IV midazolam 抑制皮質刺激。p.317–318
• 其他緊急處置：嘔吐時抽吸；出現抽搐時使用包膠布的 tongue blade；發生休克時以 IV 輸注適當藥物。p.318

Epinephrine 添加物的反應

• 局部麻醉劑中添加 epinephrine 也可能引起不良反應，症狀類似局部麻醉劑早期 CNS 過度刺激：anxiety、restlessness、tremor、hypertension、tachycardia。p.318
• 與局部麻醉劑毒性不同，epinephrine 過量隨毒性進展不會造成 convulsions 或 bradycardia；oxygen 對治療 epinephrine 過量有用。p.318

Retrobulbar／peribulbar 麻醉的嚴重併發症

• 雖然罕見，retrobulbar 或 peribulbar 麻醉可導致死亡；例如 retrobulbar bupivacaine 曾與 respiratory arrest（呼吸停止）相關。p.318
• 可能機轉：① intra-arterial injection（動脈內注射）後逆流進入腦循環；② retrobulbar block 時刺穿視神經 dural sheath（硬膜鞘），麻醉劑沿 subdural space 擴散至 midbrain（中腦）。p.318
• 初期症狀：意識逐漸或突然改變（如合併 tonic-clonic seizures 的昏迷）、apnea（呼吸暫停）、血壓不穩定。p.318
• 大型前瞻性研究：retrobulbar 注射 0.75% bupivacaine + 4.0% lidocaine 混合液者，呼吸停止風險為 0.75% bupivacaine + 2% lidocaine 混合液者的近 9 倍。p.318
• 眼科醫師應備妥急救設備並訓練員工 CPR，以因應這些可能的不良反應。p.318

Edrophonium（Tensilon test）毒性

• 診斷 myasthenia gravis（重症肌無力）時使用 IV edrophonium chloride 可能有毒性；症狀來自 cholinergic stimulation（膽鹼刺激），可能包括：噁心、嘔吐、腹瀉、出汗、支氣管與唾液分泌增加、肌肉 fasciculations（束顫）與無力、bradycardia。p.318
• 因 IV edrophonium 半衰期很短，部分徵象可能短暫並自限；但每次檢查都必須立即備有含 0.5 mg atropine sulfate 的針筒（抗膽鹼藥，可逆轉心律不整與呼吸停止等不良作用）；部分醫師對所有受檢者例行先給 atropine。p.318
• 出現過度膽鹼刺激徵象時，IV 給予 atropine sulfate 0.5 mg，必要時每 3–10 分鐘重複；抵消毒性所需的總劑量很少超過 2 mg；毒性徵象持續進展時，可能需要前述 toxic overdose 的處置。【劑量警示】本段劑量是本章針對 edrophonium 過度膽鹼刺激所寫，未區分成人與兒童，兒童通常需依體重計算；其他原因的心搏過緩應依現行 ACLS／PALS 指引處理，劑量可能不同，不宜直接套用本段數字；實際劑量依現行指引與體重調整。p.318

九、Opioid overdose（鴉片類藥物過量）

• Opioid misuse 包括處方止痛藥、heroin（海洛因）及 fentanyl 等合成鴉片類的不當使用與成癮；美國每天有 115 人死於 opioid 過量；美國 CDC 估計此危機每年經濟負擔 $78.5 billion（含成癮者醫療、生產力損失、成癮治療與司法系統成本）。p.319
• 起源可追溯至 1990 年代末：藥廠向醫界保證病人不會對處方 opioid 止痛藥成癮，廣泛處方後出現廣泛使用與誤用，才發現這些藥物確實高度成癮。p.319
• 僅 2015 年，美國就有超過 33,000 人死於處方止痛藥、heroin 與非法製造合成 fentanyl 過量；2015 年也判定約 2 million（200 萬）人已發展出 opioid use disorder（OUD，鴉片類使用疾患）、超過 half a million（50 萬）人對 heroin 成癮；此成癮在部分病例中與先前使用 opioid 止痛藥相伴出現。p.319
• 處方 opioid 慢性疼痛藥物的病人約 21%–29% 最終誤用；誤用者中 8%–12% 發展為 OUD；誤用處方 opioid 者有 4%–6% 轉向 heroin；heroin 成癮者有 80.5% 曾誤用處方止痛藥。p.319
• 孕期誤用 opioid 使 neonatal abstinence syndrome（新生兒戒斷症候群）增加；注射藥物使用增加，使用遭汙染的注射器材導致 HIV 與 hepatitis C 等血液傳染感染增加。p.319
• 美國 Department of Health and Human Services 與 National Institutes of Health（NIH）的策略：改善治療與復元計畫可近性、推廣 overdose-reversing drugs（如 opioid antagonist naloxone）、加強公衛監測、改善疼痛與成癮研究、改善醫界對疼痛病人的處方模式；NIH 也探索與藥廠及學術中心合作，發展安全有效的非成癮性長期疼痛處置、新的 OUD 治療藥物與技術，以及更好的預防與逆轉介入。p.319
• 歐洲的問題集中在 codeine 的非處方誤用（各年齡、各社會階層）；codeine 比 fentanyl 或 heroin 危險性低，但會在肝臟轉變為 morphine，高劑量時可能有毒；有人用於止痛與焦慮，heroin 與 morphine 成癮者常以其替代；過去十年歐洲 codeine 需求增加 27%。p.319
• 建立線上追蹤系統可讓藥師分享購買者資料並據以限制銷售；醫師可在辨識依賴及教育病人 codeine 危險與 opiate 成癮風險上扮演關鍵角色。p.319–320

十、Adverse effects of ophthalmic and systemic medications（眼科與全身用藥的不良反應）：總論與 Table 17-3

多重用藥的問題與因應

• 病人常同時有多種用藥；交互作用始終是顧慮，但常常沒有任何一位醫師知道病人所有用藥。問題因以下因素加重：醫師可能不熟悉專科外的藥物類型或性質；交互作用可能影響專科醫師通常不監測的系統；症狀與用藥目標系統無關時，病人可能不會把症狀與藥物聯想在一起。p.320
• 電子病歷使用增加，幫助醫師更了解病人的多重用藥，但並未消除此問題。p.320
• 眼科醫師減少多重用藥不良反應的方法：對交互作用保持高度警覺；仔細詢問其他用藥與全身症狀；鼓勵所有病人攜帶用藥清單卡；與病人的 primary care physician（基層照護醫師）密切溝通；有交互作用疑問時諮詢臨床藥理師或內科醫師；利用電子病歷資源（如連結藥局紀錄的系統）。p.320
• 未被認識的局部或全身用藥不良反應，應通報 National Registry of Drug-Induced Ocular Side Effects（經網站或與其主任 Frederick T. Fraunfelder 聯繫）；歐盟由 European Medicines Agency 營運 EudraVigilance 系統，監測藥物安全並允許電子通報疑似不良反應，以早期偵測安全問題。p.320, p.324

Table 17-3 眼科常用藥物的副作用

出處 p.321

十一、常用全身藥物的眼部不良反應（Table 17-4）

• 部分全身藥物的作用廣為人知：例如勃起功能障礙用藥 sildenafil 被發現會阻斷感光細胞訊號，造成 electroretinographic（ERG）變化、視覺障礙（包括色覺改變）與光敏感增加⁠^Q81。p.320

出處 p.322–323

考點整理

• Amiodarone：Table 17-4 列 photophobia、視力模糊、corneal deposits、anterior subcapsular lens opacities、optic neuropathy；同表中 posterior subcapsular cataracts 列於 corticosteroids⁠^{Q93 Q1656 Q1748}。p.322
• Amiodarone 幾乎所有長期（數年）使用者都會在角膜基底上皮出現 whorl-like（漩渦狀）微沉積，即 corneal verticillata（角膜渦狀沉積）；amiodarone optic neuropathy 罕見，特徵為隱匿發生、緩慢進展、雙側視力喪失與持續的視神經盤腫脹（BCSC 1 p.117）⁠^{Q17 Q50 Q93}。p.322；BCSC 1 p.117
• Digitalis glycosides：視力下降、color vision defects、glare phenomenon、flickering vision；Table 17-4 中列有 retinal edema 的是 thiazide-type diuretics 與 tamoxifen（retinal edema or hemorrhage）⁠^{Q17 Q50 Q1656}。p.323
• β-Blockers（全身）：Table 17-4 列視力下降、dry eye、visual hallucinations、IOP 下降、decreased lacrimation。部分 β-blocker 可能因淚液減少造成 keratoconjunctivitis sicca（乾性角結膜炎）樣症候群，可能加重 migraine scotomas（偏頭痛暗點）並降低 IOP；正在服用全身 β-blocker 的病人，局部 β-blocker（尤其 timolol）降 IOP 效果可能較差；全身使用也可能伴隨視覺障礙與鮮明視幻覺（BCSC 1 p.107）⁠^{Q17 Q50 Q1652}。p.322；BCSC 1 p.107
• Captopril、enalapril（ACE inhibitors）：angioedema of the eye and orbit、conjunctivitis、視力下降；推測機轉為 bradykinin（緩激肽）代謝受干擾（BCSC 1 p.107）⁠^{Q17 Q50 Q55}。p.323；BCSC 1 p.107
• Calcium channel blockers：視力下降或模糊、periorbital edema、眼部刺激（一般性）、青光眼進展；color vision defects 列於 digitalis glycosides⁠^Q1656。p.323
• Antidepressants/anxiolytics：alprazolam（diplopia、視力下降或模糊等）、fluoxetine（視力模糊、diplopia 等）；antihistamines：decreased mucoid or lacrimal secretions，可能誘發或加重 dry eye⁠^Q1656。p.322
• Topiramate：acute myopia、前房變淺、雙側 secondary angle-closure glaucoma、suprachoroidal effusions；hydroxychloroquine：bull's-eye maculopathy；sildenafil、tadalafil：decreased color perception；bisphosphonates：anterior uveitis、conjunctivitis、scleritis、blurred vision；cotton-wool spots 列於 interferon⁠^Q81。p.322–323
• Warfarin：易感者 retinal hemorrhages、hyphema、過敏反應、conjunctivitis、流淚、視力下降；tamoxifen：corneal deposits、retinal edema or hemorrhage、papilledema、retinopathy、色覺下降、optic neuritis or neuropathy；表中列 myopia 的藥物：tetracyclines 與 aspirin（transient myopia）、thiazide-type diuretics（myopia）、topiramate（acute myopia）⁠^Q89。p.322–323
• IFIS：Table 17-4 列於 selective α1a-receptor antagonists（sluggish hypotonic iris、miosis、iris prolapse）及 tamsulosin（表中排在 Anticholinergics 類別下）⁠^Q1748。p.323