Ch.6 Retinal Vascular Diseases Associated With Cardiovascular Disease 與心血管疾病相關的視網膜血管疾病

一、全身性動脈高血壓與相關眼部疾病

血壓定義與總論

• Elevated blood pressure（血壓偏高）：收縮壓 120–129 mm Hg 且舒張壓 < 80 mm Hg；Stage 1 hypertension（第一期高血壓）：收縮壓 130–139 mm Hg 或舒張壓 80–89 mm Hg。p.131
• 高血壓的眼部影響可見於視網膜、脈絡膜與視神經；眼科醫師辨識後段血管變化，可能促成高血壓的首次診斷。p.131
• 高血壓病因（BCSC 1）：約 90% 為 primary（essential，原發性），病因不明；10% 續發於可辨識的原因。Secondary hypertension（續發性高血壓）的原因包括 polycystic kidney disease（多囊腎）、renovascular disease（腎血管疾病）、pheochromocytoma（嗜鉻細胞瘤）、hyperaldosteronism（醛固酮增多症）、coarctation of the aorta（主動脈縮窄）、Cushing syndrome 等⁠^Q55。BCSC 1 p.65–66

Hypertensive retinopathy（高血壓視網膜病變）

• 高血壓影響 arteriole（小動脈）與 capillary（微血管），這兩處正是 autoregulation（自動調節）與 nonperfusion（無灌流）的解剖位置。p.132
• 急性高血壓發作可在 precapillary（微血管前）層級產生 focal intraretinal periarteriolar transudates（FIPTs，局部視網膜內小動脈周圍滲出）；cotton-wool spots（棉絮狀斑，又稱 soft exudates 軟性滲出物）即 nerve fiber layer（NFL，神經纖維層）梗塞，代表視網膜 NFL 缺血。p.132
• Fig 6-1（腎性高血壓的 25 歲男性）：cotton-wool spot 大、表淺、白色；FIPTs 小、深層、黃褐色（tan）；血管攝影上 cotton-wool spot 對應無灌流區，FIPTs 對應點狀高螢光。p.132
• 未控制的全身高血壓 → 不同視網膜層級的無灌流、神經元流失與相關暗點；其他較慢性的高血壓視網膜病灶：microaneurysm（微血管瘤）、intraretinal microvascular abnormality（IRMA，視網膜內微血管異常）、blot hemorrhage（斑點狀出血）、lipid exudate（脂質滲出，又稱 hard exudate 硬性滲出物）、venous beading（靜脈串珠）、neovascularization（新生血管）。p.132
• 高血壓血管變化與 arteriosclerotic（動脈硬化性）血管疾病關係複雜，隨高血壓病程與嚴重度、是否合併糖尿病視網膜病變、血脂異常嚴重度、年齡、吸菸史而有很大差異，因此難以區分哪些變化純由高血壓造成；常被引用的 focal arteriolar narrowing（局部小動脈狹窄）與 arteriovenous nicking（動靜脈交叉壓痕）已被證實對高血壓嚴重度的預測價值很低⁠^Q1538。p.132

出處 ⁠^Q68p.132

• BCSC 1 Table 4-4（2004 年依全身關聯提出的簡化分級）：Mild（全面和／或局部小動脈狹窄、動靜脈交叉壓痕、小動脈壁增厚造成的「copper wiring」混濁）與中風、冠狀動脈疾病及死亡風險有 modest association（程度有限的關聯）；Moderate（blot／dot／火焰狀出血、微血管瘤、cotton-wool spot、硬性滲出）與中風、認知退化、心血管死亡強烈相關；Malignant（moderate 的表現 + 視神經盤腫脹）與死亡強烈相關⁠^{Q68 Q55}。BCSC 1 p.81
• 高血壓可能併發 branch retinal artery occlusion（BRAO，視網膜分枝動脈阻塞）、branch retinal vein occlusion（BRVO）、central retinal vein occlusion（CRVO）或 retinal arterial macroaneurysm（視網膜動脈巨動脈瘤）；高血壓與糖尿病並存時視網膜病變較嚴重。p.132–133

Hypertensive choroidopathy（高血壓脈絡膜病變）

• 典型發生於經歷急性、嚴重高血壓發作的年輕病人，常與 preeclampsia（子癇前症）、eclampsia（子癇）、pheochromocytoma 或 renal hypertension（腎性高血壓）有關⁠^Q55。p.133
• Choriocapillaris（脈絡膜微血管層）可能出現小葉狀無灌流 → 起初為黃褐色小葉狀斑塊，日久變成色素沉著、周圍有色素脫失邊緣，稱 Elschnig spots；沿脈絡膜動脈經線走向的線狀類似色素沉著稱 Siegrist streaks。p.133–134
• Fluorescein angiography（FA，螢光血管攝影）：早期局部脈絡膜低灌流、晚期多處視網膜下滲漏；可能有局部 retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）剝離，嚴重者可能發生廣泛的雙側 exudative retinal detachment（滲出性視網膜剝離）。p.134

Hypertensive optic neuropathy（高血壓視神經病變）

• 嚴重高血壓續發的視神經病變可能表現：視神經盤周圍線狀火焰狀出血、optic nerve head（ONH，視神經盤）邊緣模糊、明顯 ONH 水腫合併續發性視網膜靜脈鬱滯、黃斑部滲出。p.134
• 鑑別診斷：CRVO、anterior ischemic optic neuropathy（AION，前部缺血性視神經病變）、diabetic papillopathy（糖尿病視神經盤病變）、radiation papillopathy（放射性視神經盤病變）、neuroretinitis（視神經視網膜炎）、retrobulbar tumor（球後腫瘤）。p.134
• Fig 6-2：40 歲病人血壓 245/150 mm Hg，同時有視網膜病變與視神經病變（ONH 水腫、火焰狀出血、cotton-wool spot、黃斑滲出、視網膜下液）；3 個月後（期間已開始全身降壓藥）左眼 ONH 水腫消退、視網膜滲出與出血減少。p.133

二、視網膜靜脈阻塞總論

定義與分類

• 視網膜靜脈與動脈阻塞常與全身疾病相關；最常見的相關因素為 hypertension（高血壓）、diabetes（糖尿病）、atherosclerosis（動脈粥狀硬化），但也可能找到發炎、感染或血液疾病。p.131
• Retinal venous occlusion（RVO，視網膜靜脈阻塞）是僅次於糖尿病視網膜病變的第二常見視網膜血管疾病；由靜脈循環任一處的血栓造成，依阻塞位置命名。p.134
• BRVO：靜脈樹視網膜內段的某一分支血栓 → 扇形（典型為一個象限）損傷；CRVO：血栓位於 retrolaminar portion（篩板後段） → 影響整個視網膜；Hemicentral retinal vein occlusion（HRVO，半中央視網膜靜脈阻塞）：發生於視網膜中央靜脈篩板後段持續存在退化分叉的眼睛，影響上半或下半視網膜。p.134

臨床表現與致病機轉

• 典型症狀：急性中心視力下降和／或旁中心或周邊暗點。典型眼底：受影響區域靜脈擴張、迂曲及視網膜內出血。p.134
• BRVO 最常見於 superotemporal quadrant（顳上象限）；阻塞也可能侷限於黃斑，稱 macular BRVO；CRVO 侵犯全部 4 個象限；HRVO 侵犯上半或下半視網膜⁠^Q1539。p.134
• 較嚴重的 RVO 出現 cotton-wool spot 與 ONH 水腫；可見不同程度的黃斑水腫、黃斑缺血、中心凹出血。黃斑水腫以 spectral-domain OCT（SD-OCT）評估與定量最佳；缺血以 FA 或 OCT angiography（OCTA）偵測最佳。p.134
• 致病機轉對應 Virchow triad（Virchow 三要素）：endothelial injury（內皮損傷）、venous stasis（靜脈鬱滯）、hypercoagulability（高凝血狀態）。p.134
• 視網膜動靜脈正常共用 adventitial sheath（外膜鞘）；漸進性 arteriolosclerosis（小動脈硬化，見於正常老化與高血壓）→ 動脈壁增厚 → 靜脈壁受壓、失去彈性（內皮受損）→ 可能產生亂流與靜脈鬱滯 → 易形成靜脈血栓。p.134–135
• 細胞層面：缺血 → 局部上調並釋放缺氧相關因子，最重要的是 vascular endothelial growth factor（VEGF，血管內皮生長因子）與各種發炎介質。VEGF 的兩大作用：（1）血管壁通透性增加 → 黃斑水腫；（2）新生血管。促發炎因子可能加重血管滲漏與黃斑水腫。p.135

危險因子與病因

• RVO 最常與 increasing age（年齡增加）（90% 病人 > 50 歲）及 hypertension 相關⁠^Q1545。p.135
• 每位 RVO 病人除完整眼科檢查外都應接受內科評估；若無已知心血管疾病，應考慮尋找其他致病或誘發的全身疾病，特別是 < 50 歲或同時雙眼 CRVO 者。p.135
• Eye Disease Case-Control Study 等研究列出的 BRVO 與 CRVO 危險因子：increasing age、systemic arterial hypertension（全身性動脈高血壓）、cigarette smoking（吸菸）、open-angle glaucoma（隅角開放性青光眼）、diabetes mellitus（糖尿病）、hyperlipidemia（高血脂）、hypercoagulability、hypothyroidism（甲狀腺功能低下）⁠^{Q1538 Q1539 Q1542 Q1543 Q1544 Q1545}。p.135–136
• 易凝血與發炎性疾病雖罕見，仍可能存在；但 CRVO 發生於 > 50 歲或已知心血管危險因子者，一般不需廣泛全身檢查。p.136

併發症與側枝循環

• RVO 最常見併發症為眼內新生血管及其後遺症；新生血管由 VEGF 驅動，VEGF 濃度與視網膜缺血範圍相關。p.137
• BRVO：新生血管最常發生在缺血視網膜與正常灌流視網膜的交界處；較少見於 ONH，罕見於前段⁠^Q1543。p.137
• CRVO：新生血管最常發生在 anterior segment（前段）（虹膜或隅角），也可發生於視網膜內或 ONH⁠^{Q1543 Q1544 Q1204}。p.137
• RVO 可能自行緩解，通常與側枝靜脈回流路徑（collateral vessels）形成有關：BRVO 中跨越 median raphe（水平縫）的微血管擴張；CRVO 中 ONH 附近原本連接視網膜與脈絡膜循環的小血管擴大，形成彎曲的 optociliary shunt vessels（視睫狀分流血管），將靜脈回流導向脈絡膜、vortex veins（渦靜脈）及眼眶內上、下眼靜脈，繞過阻塞的中央靜脈。p.137
• 出現側枝血管不一定等於功能改善；慢性未治療的靜脈阻塞常導致微血管瘤、telangiectasia（微血管擴張）與黃斑水腫等微血管變化。p.137–138
• Fig 6-7：慢性 RVO 的 ONH 側枝血管（optociliary shunt）可與 neovascularization of the disc（NVD，視神經盤新生血管）對照（Fig 6-7 C、D）。p.139

三、RVO 黃斑水腫的藥物治療與臨床試驗

Anti-VEGF（第一線）

• Anti-VEGF 因療效與安全性極佳，已成為 RVO 黃斑水腫的第一線治療；在診斷 RVO 相關黃斑水腫時立即開始，並持續治療足夠長的時間以防水腫復發，可使視力改善與維持最佳化⁠^Q1544。p.138–139
• 眼內 corticosteroid 也能有效減少黃斑水腫；由於研究越來越不區分 BRVO 與 CRVO，兩者的藥物治療合併討論；雷射、pars plana vitrectomy（PPV，玻璃體切除術）等用於特定病例。p.139
• BRAVO、CRUISE：每月 ranibizumab 0.5 mg 或 0.3 mg 優於 sham；aflibercept（又稱 VEGF Trap-Eye）於 VIBRANT、COPERNICUS、GALILEO 得到相似結果，且在第二個 6 個月改為需要時（as-needed）治療期間仍維持療效。p.144
• Bevacizumab（常 off-label 用於視網膜疾病）對 RVO 續發的 cystoid macular edema（CME，囊樣黃斑部水腫）也有效；SCORE2：治療 CRVO 黃斑水腫時 bevacizumab noninferior（不劣於）aflibercept。p.144
• LEAVO（英國多中心 noninferiority 試驗）：100 週時 aflibercept 不劣於 ranibizumab；但 bevacizumab 未達不劣於 ranibizumab，post hoc 分析亦未達不劣於 aflibercept → 使用 bevacizumab 的視力變化可能較 ranibizumab 或 aflibercept 差。p.144
• 目前臨床的 anti-VEGF 方案：固定每月、需要時治療（as-needed）、treat-and-extend；臨床試驗顯示對接受 anti-VEGF 的 BRVO，加做 macular grid 或 peripheral scatter laser 無額外益處。p.144

Intravitreal corticosteroids（玻璃體內類固醇）

• 對 RVO 有效，但風險包括白內障與類固醇引起的眼壓上升（20%–65% 的人）。p.145
• SCORE（BRVO）：玻璃體內 triamcinolone 與 macular grid laser 在視力進步 ≥ 3 行方面療效相當；但 triamcinolone 組較易發生白內障或眼壓上升 → 建議 macular grid laser。SCORE（CRVO）：玻璃體內類固醇與視力改善相關。p.145
• GENEVA：0.7 mg dexamethasone intravitreal implant（Ozurdex，可生物分解的小顆粒，注入玻璃體腔）治療 RVO 黃斑水腫；視力改善出現在第 30–90 天，第 60 天反應最大。p.145
• COMRADE：dexamethasone implant vs 每月 ranibizumab，早期療效相近，但第 4–6 個月 ranibizumab 組視力明顯較佳。p.145

Systemic anticoagulation（全身性抗凝血）

• 不建議用全身性抗凝血治療 RVO；病例系列提示可能因視網膜出血增加而使預後更差⁠^Q1539。p.145

Table 6-1 RVO 臨床試驗（精簡）

出處（Table 6-1；PRP = panretinal photocoagulation 全視網膜雷射；IVTA = intravitreal triamcinolone；NVI/NVA = 虹膜／隅角新生血管；VH = vitreous hemorrhage 玻璃體出血）p.140–143

四、Branch retinal vein occlusion（BRVO，視網膜分枝靜脈阻塞）

部位與預後

• BRVO 的靜脈血栓與阻塞最常發生在 superotemporal quadrant 的 arteriovenous crossing（動靜脈交叉處）；阻塞不在動靜脈交叉處時，應考慮其他發炎與感染原因⁠^Q1539。p.145
• 急性期：有無黃斑或中心凹受侵犯決定視力預後。p.145
• Branch Vein Occlusion Study（BVOS）（藥物治療出現前）：廣泛視網膜缺血（定義為面積 ≥ 5 disc diameters）的眼睛，視網膜或視神經新生血管發生率 36%；若未做雷射光凝固，這類眼睛 60%–90% 會發生玻璃體出血。p.145
• 長期永久視力喪失可能與黃斑缺血、中心凹脂質殘留（硬性滲出）、黃斑色素變化、subretinal fibrosis（視網膜下纖維化）、CME、epiretinal membrane（ERM，視網膜前膜）有關；後兩者（CME、ERM）可治療，治療可能恢復部分視功能。p.145–146
• 較少見但可治療的視力喪失原因：玻璃體出血、traction retinal detachment（TRD，牽引性視網膜剝離）、rhegmatogenous retinal detachment（RRD，裂孔性視網膜剝離）。TRD 典型來自先前視網膜新生血管的纖維化與收縮；RRD 典型發生於視網膜新生血管與纖維化鄰近或下方區域，因玻璃體牽引造成的裂孔⁠^Q1544。p.146

治療

• 藥物治療目前是 BRVO 的主要處置（見上節）。p.146
• Macular laser 與 scatter panretinal photocoagulation 可能分別處理黃斑水腫與視網膜新生血管，機轉是局部破壞缺血視網膜並減少局部促發炎與促血管新生因子。p.146
• Grid laser（BVOS）：中心凹血管完整、有黃斑水腫、視力 20/40–20/200 的眼睛，雷射組較未治療組更可能進步 2 行（65% vs 37%）；3 年時視力 20/40 或更好：60% vs 34%；平均進步 1.3 vs 0.2 ETDRS 行。p.147
• BVOS 的黃斑雷射延後至少 3 個月，讓視網膜內出血與水腫最大程度自行吸收；此做法對黃斑雷射可能仍適當，但藥物治療應在診斷 BRVO 時立即開始。p.147
• Scatter photocoagulation（BVOS）：對 capillary nonperfusion 區做 scatter 雷射可有效使視網膜、ONH 或虹膜新生血管退化，並使玻璃體出血風險由 60% 降至 30%。p.147–148
• BVOS 雖發現大範圍無灌流者有明顯新生血管風險，但結論是只要能維持追蹤，單純缺血並非治療適應症。p.148
• BRVO 約 2% 發生虹膜新生血管（NVI）→ 應考慮在阻塞靜脈分布區做 scatter 雷射，以預防 neovascular glaucoma（NVG，新生血管性青光眼）。p.148
• 發生玻璃體出血或視網膜剝離的眼睛可能需要 PPV。p.148

五、Central retinal vein occlusion（CRVO，視網膜中央靜脈阻塞）

臨床表現與 CVOS 分類

• 視力喪失最常為突發、無痛，初診視力由 20/20 到 hand motions（手動）不等；較少見者可能在明顯視網膜表現前有短暫視力模糊（transient obscuration）的前驅症狀。p.148
• 組織學研究提示多數 CRVO 起於篩板層級或其後方的中央靜脈血栓；血栓越前方，可用側枝越少 → 缺血越嚴重。p.148
• Central Vein Occlusion Study（CVOS）：1990 年代初期多中心前瞻研究，闡明 CRVO 自然病史、新生血管併發症發生率、雷射光凝固的效用，並建立 ischemic 與 nonischemic CRVO 的精確定義。p.148
• Nonischemic（perfused）CRVO：視力 20/200 或更好、輕微或無 afferent pupillary defect（傳入性瞳孔缺損）、輕度視野變化；中央靜脈各分支有些擴張迂曲，4 象限皆有點狀與火焰狀出血；可能有黃斑水腫與輕微 ONH 腫脹；FA 通常顯示視網膜循環時間延長、微血管通透性破壞，但無灌流區極少（標準 7 視野攝影 < 10 disc areas）；mild CRVO 前段新生血管罕見。p.148
• Ischemic（nonperfused）CRVO：定義為 FA 上視網膜微血管無灌流 ≥ 10 disc areas；通常視力差（< 20/200）、有 afferent pupillary defect、濃密中心暗點與周邊視野縮窄；明顯靜脈擴張、較廣泛出血、視網膜水腫及數量不一的 cotton-wool spot 較 nonischemic 常見；FA 顯示動靜脈循環時間延長與廣泛微血管無灌流。p.148
• 內層視網膜缺血功能障礙 → electroretinography（ERG，視網膜電圖）bright-flash dark-adapted 測試的 b-wave／a-wave 振幅比下降。p.148
• CVOS：ischemic CRVO 的自然病史一般很差，只有約 10% 眼視力優於 20/400；有 anti-VEGF 治療後，除最嚴重病例外，預後現在可能稍好。p.148–149
• Fig 6-11：周邊有微血管無灌流，但依 CVOS 標準因赤道後視網膜灌流完整，仍歸類為 perfused CRVO。p.149

出處 p.148–149

Iris neovascularization in CRVO（CRVO 的虹膜新生血管）

• 嚴重缺血性 CRVO 的前段新生血管（虹膜或隅角）發生率接近 60%。p.149
• NVI 最早可在症狀出現後 2 週、最晚可在 6 個月發生，高峰約在就診後 2 個月⁠^{Q1542 Q1543}。p.149
• CVOS：視力差是最能預測 NVI 的危險因子；其他危險因子：大範圍視網膜微血管無灌流、視網膜內出血。NVI 未及時發現與治療可能發展為 NVG⁠^Q1204。p.149

Differential diagnosis（鑑別診斷）

• Hyperviscosity retinopathy（高黏稠度視網膜病變）可模仿 CRVO，但一般為雙側；血液高黏稠度通常與 dysproteinemia（異常蛋白血症，如 Waldenstrom macroglobulinemia、multiple myeloma）或 blood dyscrasia（血液惡質，如 polycythemia vera）有關；許多病例可藉治療原發病逆轉高黏稠度；檢查可包括 complete blood count（CBC，全血球計數）、serum protein electrophoresis（血清蛋白電泳）、全血黏稠度。p.150
• Ocular ischemic syndrome（OIS，眼缺血症候群）也可能類似 CRVO，但出血侷限於較深層視網膜，且無血管迂曲。p.150

評估與追蹤

• 視力、視野、relative afferent pupillary defect 與散瞳眼底檢查有助判斷 nonischemic 或 ischemic；FA 與 OCT 提供額外資料；初診及追蹤時都應做 gonioscopy（隅角鏡）檢查隅角新生血管。p.151
• 初看為 perfused 的眼睛有時會漸進缺血：CVOS 中初診為 nonischemic 的 CRVO，4 個月內 16%、36 個月內 34% 轉為 ischemic⁠^{Q1542 Q1543}。p.151
• CRVO 病人也可能有眼壓升高或明確的 open-angle glaucoma，可只在患眼或雙眼。p.151
• 未治療者：前 6 個月應每月追蹤，注意惡化及黃斑水腫、前段新生血管或 NVG；接受玻璃體內 anti-VEGF 者停藥後可能需更長時間觀察。p.151

治療

• 藥物治療目前是 CRVO 的主要處置；雷射對 CRVO 似乎無益，其他手術技術可能用於特定病例。p.151
• Macular grid laser：CVOS 顯示 grid laser 治療 CRVO 黃斑水腫未改善視力，因此已不再建議（雷射減少血管攝影上的黃斑水腫）⁠^{Q1538 Q1542}。p.140, p.151
• PRP：CVOS 中立即預防性 PRP 未使 NVI 發生率有統計上顯著下降，事實上接受預防性 PRP 者 20% 仍發生 NVI；CVOS 建議延後雷射至 NVI 達 ≥ 2 clock-hours（Table 6-1：或任何程度 NVA），但臨床上常在 NVI 一出現時即做 PRP。p.140, p.151
• PPV：合併玻璃體出血的 CRVO 可能因 PPV 改善視力，或藉此完成視網膜消融治療以處理前段新生血管；若已有 NVG，可同時放置 glaucoma drainage implant（青光眼引流植入物）。p.152
• 其他手術（周邊雷射建立視網膜靜脈–脈絡膜吻合、視神經鞏膜環放射狀鬆解切開、視網膜靜脈插管注入 tissue plasminogen activator（tPA，組織纖溶酶原活化劑））：因缺乏療效和／或併發症率高，不建議。p.152

六、Ocular ischemic syndrome（OIS，眼缺血症候群）

定義與症狀、徵象

• OIS：同側 carotid（頸動脈）阻塞或 ophthalmic artery（眼動脈）阻塞造成慢性嚴重眼部低灌流所引起的眼部症狀與徵象。p.152
• 症狀典型包括：數週至數月逐漸視力喪失；患眼眼眶區痠痛（aching pain），直立姿勢時較嚴重；暴露強光後視力恢復延長。p.152
• 前段：2/3 眼有 NVI、約 1/5 眼有前房細胞反應；虹膜與隅角新生血管雖常見，但只有 1/2 眼眼壓上升，其他眼睛眼壓偏低或正常，最可能是房水生成受損所致⁠^Q1538。p.152–153
• OIS 的視網膜病變外觀類似 CRVO 部分阻塞，因此早期稱為 venous stasis retinopathy（靜脈鬱滯性視網膜病變）。典型表現：動脈變細；靜脈擴張但不迂曲；出血；微血管瘤；ONH 和／或視網膜新生血管。p.153
• 有助鑑別 OIS 與 CRVO 的方法：以 ophthalmodynamometer（眼動脈壓計）量視網膜動脈壓 —— CRVO 動脈壓正常；頸動脈阻塞性疾病動脈壓低，動脈容易塌陷。p.153
• FA：脈絡膜充盈延遲 60%、動靜脈通過時間延長 95%、明顯血管染色（尤其動脈）85%。p.153
• ERG：整體振幅下降，反映感光細胞與內層視網膜供血皆受損；electronegative ERG（負波型 ERG）則發生在內層視網膜供血受損（如 CRVO 或 central retinal artery occlusion）而感光細胞供血保留時。p.153
• 懷疑 OIS 時需緊急轉介做頸動脈評估。p.153

病因與病程

• 最常見病因為 atherosclerosis（動脈粥狀硬化）；典型需同側 ≥ 90% 阻塞才會造成 OIS；其他原因：Eisenmenger syndrome、carotid artery dissection（頸動脈剝離）、giant cell arteritis（GCA，巨細胞動脈炎）及其他發炎性疾病。多數病人 > 55 歲；約 20% 為雙眼。p.153
• 出現 rubeosis iridis（虹膜紅變）時，> 90% 病例在診斷後 1 年內視力降至 20/200 或更差。p.154
• 約 1/2 OIS 病人合併缺血性心血管疾病；中風率高於一般族群；5 年死亡率約 40%，多數死於心血管疾病併發症。p.154

治療

• 最確定的治療似乎是 carotid artery stenting（頸動脈支架）與 endarterectomy（動脈內膜切除術）；但 100% 阻塞時無效。p.154
• 有 NVI 且因睫狀體灌流受損、房水生成減少而眼壓偏低或正常的眼睛，頸動脈再灌流可能使房水生成增加、眼壓嚴重上升。p.154
• Full-scatter PRP 使約 2/3 病例的前段新生血管退化；anti-VEGF 也已證實可使 OIS 的前段新生血管退化。p.154

出處 p.134, p.150, p.153

七、動脈阻塞性疾病：總論、Cotton-wool spots 與 BRAO

總論

• Retinal artery occlusion（RAO，視網膜動脈阻塞）是醫療急症，須視為「stroke equivalent（等同中風）」，需立即評估頸動脈與心臟疾病；無明顯栓子的動脈阻塞必須評估 GCA；GCA 若未及時正確治療可能導致雙眼失明。p.131
• 除非有 cilioretinal artery（睫狀視網膜動脈），內層視網膜血液供應完全來自 central retinal artery（視網膜中央動脈）；從總頸動脈到視網膜內小動脈任一處的病變都可能造成視網膜缺血。周邊小動脈阻塞可能無症狀，眼動脈阻塞則可能全盲。p.154

Cotton-wool spots（棉絮狀斑）

• Radial peripapillary capillary net（放射狀視神經盤周圍微血管網）分布區急性阻塞 → NFL 梗塞（cotton-wool spot）→ NFL 軸漿運輸受阻。p.154
• 內層視網膜缺血斑：表淺、白色，典型 ≤ 1/4 disc area；通常 5–7 週消退，但與糖尿病視網膜病變相關者常留存較久；先前缺血處可能留下輕微視網膜凹陷（內層缺血性萎縮）；對視功能（視力下降與視野缺損）的影響與阻塞區大小與位置有關。p.154
• Cotton-wool spot 最常見原因為 diabetic retinopathy；其他應探查的原因列於 Table 6-2；在其他方面看似健康的眼睛即使只發現 1 個 cotton-wool spot，也應開始檢查最可能的病因⁠^Q1460。p.154
• Table 6-2 Causes of Cotton-Wool Spots（完整列表）：diabetic retinopathy、systemic arterial hypertension（全身性動脈高血壓）、HIV-associated retinopathy（HIV 相關視網膜病變）、anemia (severe)（嚴重貧血）、radiation retinopathy（放射性視網膜病變）、sickle cell retinopathy（鐮狀細胞視網膜病變）、cardiac embolic disease（心因性栓塞）、carotid artery obstructive disease（頸動脈阻塞性疾病）、vasculitis（血管炎）、collagen vascular disease（膠原血管疾病）、leukemia（白血病）、Purtscher 與 Purtscher-like retinopathy、giant cell arteritis⁠^Q1460。p.155
• Fig 6-15：彩色眼底照中部分較大的 cotton-wool spot 遮蓋視網膜血管，顯示其表淺位置；OCT 顯示病灶處內層視網膜高反射。p.155

Branch retinal artery occlusion（BRAO，視網膜分枝動脈阻塞）

• 急性 BRAO 初次檢查可能不明顯，但數小時至數天內可能因受影響血管分布區的內層視網膜梗塞而出現水腫性混濁；之後血管再通、灌流恢復、水腫消退，但留下永久性視野缺損；後極部以外的動脈阻塞可能無症狀。p.155–156
• 動脈樹任一處阻塞都可能由栓塞造成，3 種主要栓子：① cholesterol emboli（膽固醇栓子，Hollenhorst plaques）來自頸動脈；② platelet-fibrin emboli（血小板纖維蛋白栓子）與大血管動脈硬化相關；③ calcific emboli（鈣化栓子）來自病變的心臟瓣膜。p.156
• 罕見栓子來源：cardiac myxoma（心臟黏液瘤）、長骨骨折（fat emboli 脂肪栓子）、infective endocarditis（感染性心內膜炎，septic emboli）、靜脈注射藥物（talc emboli 滑石栓子）。Migraine（偏頭痛）雖罕見，可能在 < 40 歲病人造成眼部動脈阻塞（ocular arterial occlusions）。p.156
• 非栓塞原因（感染、發炎、易栓塞）也可能造成視網膜動脈阻塞，尤其是無心血管共病的年輕病人（Table 6-3）；詳細病史、系統回顧與完整眼科檢查有助診斷。p.156
• 處置：初始目標在找出全身疾病；應緊急轉介急診或 stroke center（中風中心）評估腦血管疾病與心臟瓣膜疾病；目前沒有一致有效改善視力的特定眼部治療。p.156

出處 p.157

八、Central retinal artery occlusion（CRAO，視網膜中央動脈阻塞）

臨床表現

• 典型為單眼突發、完全、無痛的視力喪失；3/4 病人初診視力在 counting fingers（指數）範圍。p.158
• 視網膜變得混濁水腫，尤其在 NFL 與 ganglion cell layer（神經節細胞層）最厚的後極部；中心小凹下方完整脈絡膜血管的橘紅反光與周圍混濁的神經視網膜形成對比 → cherry-red spot（櫻桃紅斑）。p.158
• 甚至在 cherry-red spot 出現前，OCT 即可見黃斑輪廓正常但瀰漫性高反射、內層各層界線消失。p.158
• Cilioretinal artery 可能保留部分黃斑視力；Fig 6-19：受影響區內層 2/3 視網膜高反射，cilioretinal artery 灌流區各層可辨識，中心凹未混濁而呈 cherry-red spot，subfoveal fluid（中心凹下液體）不一定出現⁠^Q1524。p.158
• 隨時間中央動脈再通、視網膜水腫消退，但因內層視網膜已梗塞，對視力的影響通常是永久的。一項研究：66% 眼最終視力差於 20/400，18% 眼為 20/40 或更好；多數恢復到 20/40 或更好的眼睛有通暢的 cilioretinal artery⁠^Q1524。p.159
• 血管阻塞造成視力降到 no light perception（NLP，無光覺），通常是脈絡膜血管供血不足所致：部分或完全眼動脈阻塞，或 parent ciliary artery（睫狀動脈主幹）阻塞合併中央動脈阻塞（Fig 6-20 呈垂直的脈絡膜灌流分水嶺）。p.159
• 非人類靈長類研究提示完全性 CRAO 90 分鐘後感覺視網膜開始不可逆損傷；但即使阻塞持續數小時，臨床上仍有部分病例視力恢復⁠^Q1524。p.159

病因

• CRAO 最常由心臟到眼動脈之間任何位置來源的栓子，或篩板層級的動脈粥狀硬化相關血栓造成；頸動脈分布區的栓子可造成 transient ischemic attack（TIA，暫時性腦缺血）、amaurosis fugax（一過性黑矇）或兩者。p.159
• 明亮的 cholesterol emboli（Hollenhorst plaques）典型位於視網膜動脈分叉處，提示頸動脈粥狀硬化來源；若伴隨相關症狀與發現，可能為 endarterectomy 的適應症。BRAO 一節所列的全身病因也需評估⁠^Q1524。p.159
• Giant cell arteritis（GCA）約占 CRAO 的 1%–2%；CRAO 眼中看不到栓子時應考慮完整評估 GCA；GCA 風險隨年齡增加，自 55 歲起上升。p.159
• 發炎指標 erythrocyte sedimentation rate（ESR，紅血球沉降速率）、C-reactive protein（CRP，C 反應蛋白）、fibrinogen（纖維蛋白原）通常升高；CBC 可能發現血小板升高（提示 GCA），也有助解讀 ESR。p.159–160
• 懷疑 GCA → 應立即開始高劑量全身性類固醇，因第二眼可能在第一眼後數小時至數天內缺血；並於 14 天內做 temporal artery biopsy（顳動脈切片）確診並決定是否需長期類固醇。p.160

Management of CRAO（處置）

• 初始處置最重要：找出全身病因並緊急轉介急診做中風檢查。2011 與 2013 年 National Stroke Association 與 American Heart Association（AHA）將「retinal cell death（視網膜細胞死亡）」納入中樞神經系統梗塞（中風）的定義。p.160
• 視網膜動脈阻塞病人的主要死因為心血管疾病，阻塞發生後前 7 天內 myocardial infarction（心肌梗塞）風險升高；研究報告最多 78% 病人可能有未診斷的危險因子。p.160
• 最好在症狀出現 24 小時內接受神經影像評估，並在有 stroke center 的急診評估；carotid ultrasonography（頸動脈超音波）可作第一線篩檢，但仰賴有經驗的超音波人員且只能看顱外段 → 建議以 computed tomography angiography（CTA）或 magnetic resonance angiography（MRA）作為較確定的影像檢查。p.160
• 孤立的急性視網膜缺血者，除中風檢查外也應做腦部影像，理想為 brain MRI with diffusion-weighted imaging（DWI，擴散加權影像）；急性 RAO 病人最多 31% 在 DWI 上可見多發性小型腦梗塞，這些無症狀腦梗塞與找到栓塞病因的機會較高相關。p.160
• 目前症狀性 RAO 沒有已證實的治療：病例報告與非對照研究提示 digital massage（指壓按摩）、anterior chamber paracentesis（前房穿刺）、血管擴張、紙袋呼吸、carbogen（95% 氧 + 5% 二氧化碳）、局部降眼壓藥、hyperbaric oxygen（高壓氧）、transvitreal Nd:YAG embolysis（經玻璃體 Nd:YAG 栓子溶解）可能有用，但沒有 level I 資料支持任何特定療法。p.161
• 特定情況可考慮 antifibrinolytic agents（課本用詞；通常為 tPA）治療。AHA 依統合分析與文獻回顧的白皮書建議：無全身禁忌、於視覺症狀出現 4.5 小時內評估者給 intravenous tPA（靜脈 tPA）；不適合靜脈治療、於 6 小時內評估者，經超選擇性導管至同側眼動脈給 intra-arterial tPA（動脈內 tPA）。p.161–162
• 急性 CRAO 後約 18% 眼在 1–12 週（平均約 4 週）內發生 NVI；治療 NVI 對避免 NVG 非常有效：full-scatter PRP 使約 2/3 病例前段新生血管退化，anti-VEGF 單獨或合併 PRP 也有效⁠^{Q1524 Q1204}。p.162
• 偶然診斷為慢性或過去發生的 RAO 者，仍應評估腦血管疾病與可改變的血管危險因子，但與急性 RAO 不同，此評估可能不需立即進行。p.162

九、Cilioretinal artery occlusion 與 ophthalmic artery occlusion

Cilioretinal artery occlusion（睫狀視網膜動脈阻塞）

• Cilioretinal artery 起源於 short posterior ciliary vessels（後短睫狀血管），而非 central retinal artery；約 18%–32% 眼睛有此血管，通常供應部分黃斑循環。p.162
• 其阻塞最常發生在 CRVO 病人，推測 CRVO 的靜水壓增加可使 cilioretinal artery 血流降低到停滯；孤立發生時應考慮 GCA。p.162
• Fig 6-22（抗心脂抗體陽性的 53 歲女性）：同時有 RVO 與 cilioretinal artery occlusion 表現；動脈阻塞不在小動脈分叉處，與栓塞性疾病預期的位置不同。p.163

Ophthalmic artery occlusion（眼動脈阻塞）

• 非常罕見；典型使視力降到 light perception（光覺）或 NLP，因脈絡膜與視網膜同時無灌流 → 視網膜各層缺血。p.162
• 內外層視網膜都因梗塞而混濁 → 中心凹與周圍缺乏對比，可能看不到 cherry-red spot。p.163
• 原因：internal carotid artery dissection（內頸動脈剝離）、orbital mucormycosis（眼窩白黴菌病）、栓塞；隨美容 facial-filler injection（臉部填充劑注射）普及，尤其注射於眼周與眉部，造成眼動脈阻塞的報告越來越多⁠^Q1539。p.163
• Fig 6-23：左下眼瞼外側注射 calcium hydroxyapatite gel（羥基磷灰石鈣凝膠）後視力降到 NLP；推測填充物經眼眶內連接內、外頸動脈循環的吻合動脈逆流進入眼動脈。p.164
• 活動期 GCA 死亡病人的屍體解剖研究中，最多 76% 有某程度眼動脈血管炎；但臨床上 GCA 造成眼動脈阻塞罕見。p.163

十、Paracentral acute middle maculopathy（PAMM，旁中心急性中層黃斑病變）

• PAMM：SD-OCT 上 inner nuclear layer（INL，內核層）變化的黃斑病灶；主要病因可能是供應中層視網膜的 deep capillary system（深層微血管系統）缺血⁠^Q1505。p.164
• 典型表現：急性中心視力下降（Snellen 仍可能 20/20）或 paracentral scotoma（旁中心暗點）；眼底可能只見細微的中心凹旁灰白色斑點或楔形。p.164
• 與 cotton-wool spot 相比：PAMM 的視網膜變白邊界較清楚、較暗的灰白色、較不混濁、位置較深，且不沿 NFL 分布。p.164
• 病灶短暫，可能在臨床檢查前就消退；此時 SD-OCT 上特徵性的高反射帶仍可偵測（Fig 6-24：INL 高反射）。p.164–165
• 隨時間 PAMM 病灶通常消退並留下 INL thinning（內核層變薄），造成持續性 paracentral scotomata⁠^Q1505。p.164
• PAMM 主要是視網膜缺血疾病，常與視網膜血管阻塞並存；疑似病例的評估包括影像，以及心血管危險因子與 sickle cell disease（鐮狀細胞疾病）的全身檢查。p.164
• 與 acute macular neuroretinopathy（AMN，急性黃斑神經視網膜病變）的區分（BCSC 12 第 11 章）：AMN 病灶侵犯外層視網膜（outer nuclear layer 與 ellipsoid zone），彩色眼底照不易看見、near-infrared（近紅外光）影像明顯；PAMM 為 inner plexiform layer 與 INL 高反射，進展為 INL 變薄而無外層視網膜侵犯⁠^{Q1505 Q1432}。BCSC 12 p.259

十一、Retinal arterial macroaneurysms（視網膜動脈巨動脈瘤）

• 定義：視網膜前 3 級小動脈的後天性擴張；大的巨動脈瘤可貫穿視網膜全層。p.165
• 視力喪失可能來自末端小動脈的栓塞或血栓性阻塞（white infarct 白色梗塞），或任何視網膜層的出血；其他表現可有微血管擴張與重塑、侵犯黃斑的視網膜水腫與滲出⁠^Q1537。p.165
• 常為多發，但只有 10% 為雙側；約 2/3 與 systemic arterial hypertension 相關，也可能發生在先前血管阻塞的區域；診斷時應測量血壓並轉介進一步評估。p.165
• 典型自然病程：巨動脈瘤自行閉合硬化，相關出血吸收；再開放與再出血罕見 → 初始處置通常為觀察。p.165
• 黃斑水腫增加威脅中心視力時可考慮雷射：多數可用中等強度雷射，打在緊鄰巨動脈瘤的視網膜，2–3 排大光斑（200–500 μm）；部分專家偏好直接打；治療黃斑小動脈上的巨動脈瘤須小心，可能形成血栓造成遠端視網膜動脈阻塞。p.165–166