Ch.24 Disorders of the Retina and Vitreous 視網膜與玻璃體疾病

一、概論與本章範圍

• 本章聚焦前 20 年（first 2 decades）最常診斷的視網膜疾病：後天與遺傳性血管疾病、vitreoretinopathy（玻璃體視網膜病變）、retinal dystrophy（視網膜失養症）與 retinoblastoma（RB，視網膜母細胞瘤）；腫瘤細節見 BCSC Section 4。p.339
• 本章重點（Highlights）：多數 retinopathy of prematurity（ROP，早產兒視網膜病變）會自發退化，但有特定標準代表異常血管化造成視力喪失的高風險與治療需求；inherited retinal disorder（IRD，遺傳性視網膜疾病）的基因型與表現型具異質性，遺傳諮詢是照護的一部分；RB 是兒童最常見的眼內惡性腫瘤，早期辨識與及時轉診可改善存活與視力結果。p.339
• Persistent fetal vasculature（PFV，持續性胎兒血管）本章只列標題，內容見 BCSC Section 11 與 12。BCSC 4：PFV 以原始玻璃體各成分不同程度殘存為特徵，多為單側；多數具臨床意義的 PFV 中，retrolental space（晶體後間隙）的 fibrovascular plaque（纖維血管斑塊）向側方延伸累及 ciliary processes（睫狀突），纖維血管組織的牽引可將睫狀突拉向視軸；前方斑塊通常向後與 hyaloid artery（玻璃體動脈）殘端相連，該殘端可附著於 optic nerve head（視神經盤）⁠^Q374。p.339; BCSC 4 p.152
• Coats disease（Coats 病）：本章指向 BCSC Section 12 與本章 retinoblastoma 一節；該節以 Key Points 24-4 討論其與 RB 的鑑別（見第十五節）。p.340, p.365
• Retinopathy associated with hemoglobinopathies（血紅素病變相關視網膜病變）請見 BCSC Section 12。p.351

二、ROP：定義、致病機轉與危險因子

• ROP：早產兒特有的 vasoproliferative（血管增生性）視網膜疾病，1940 年代首次描述；在美國是兒童失明的主要原因之一，僅次於 cerebral visual impairment（CVI，大腦性視覺障礙）。p.340
• 正常視網膜血管化：妊娠第 16 週開始，作為視網膜血管來源的 mesenchymal tissue（間質組織）由 optic nerve head（ONH，視神經盤）離心生長，36 週到達鼻側 ora serrata（鋸齒緣）、40 週到達顳側 ora serrata。p.340
• 致病：早產兒的這些視網膜血管異常生長，來自環境因子（oxygen（氧氣）濃度、oxidative stress（氧化壓力）、光線）與內生因子（VEGF（血管內皮生長因子）、IGF-1（insulin-like growth factor 1，類胰島素生長因子 1）、growth hormone（生長激素）、neuronal signaling molecules（神經訊號分子））之間的複雜交互作用⁠^Q578。p.340
• BCSC 12 兩期病程（實驗與臨床證據提示病程分兩期，主要與視網膜氧合的波動有關）：Phase 1 自出生至約 gestational age（GA，胎齡）31 週，相對於子宮內環境為 relative hyperoxia（相對高氧） → 視網膜氧需求降低、血管停止生長，主要因 VEGF 與 IGF-1 等調控血管發育的激素與生長因子濃度下降；Phase 2 在之後數週開始（通常在 GA 32–34 週前），視網膜代謝需求增加而氧合不足（因 phase 1 血管生長受抑）→ relative hypoxia（相對缺氧）→ 生長因子（尤其 VEGF）增加 → 異常血管增生。Phase 2 的開始對應 ROP 的臨床出現，與 gestational age 密切相關，而非 postnatal age（出生後年齡）⁠^{Q578 Q1550}。BCSC 12 p.200–201
• 危險因子：最重要為早產（GA ≤ 30 週）與低出生體重（birth weight ≤ 1500 g），但風險也依族裔與地區分層。其他危險因子：oxygen（補充或濃度波動）、slow postnatal growth（出生後生長緩慢）、increased altitude（高海拔）、妊娠早期的 day length（日照長度）⁠^{Q551 Q676 Q1754}。p.340
• BCSC 12：出生後臨床病程中，sepsis（敗血症）、blood transfusion（輸血）、intraventricular hemorrhage（腦室內出血）、necrotizing enterocolitis（壞死性腸炎）、slow weight gain（體重增加緩慢）似乎會增加嚴重 ROP 風險。WINROP 等新生兒演算法以出生體重、出生後體重增加速率、IGF-1 與 IGF-binding proteins 濃度及其他因子計算，可在 ROP 臨床表現出現前最早 6 週辨識最高風險嬰兒⁠^{Q1754 Q1552}。BCSC 12 p.202–203

三、ROP 分類（ICROP3）

• International Classification of ROP 第 3 版（ICROP3，2021）：依 zone（位置）、stage（嚴重度）、extent（範圍，以 12 個 clock-hour 區段計）與後極部血管特徵（plus disease 光譜）分類；stage 數字越高、zone 數字越低、有 plus disease → ROP 越嚴重。p.340–341
• 同一眼有多個 stage 時以最嚴重的 stage 分類。p.341
• 每眼分類（Clinical Pearl）：（1）zone、（2）有無 plus disease、（3）stage、（4）extent，若有 A-ROP 一併註明。p.344

Zone（分區）

出處（Table 24-1、Fig 24-1）；zone II、III 依慣例而非嚴格解剖劃分。p.341–342

• 臨床（Clinical Pearl）：用 25.00 D 或 28.00 D 鏡片時，視野一側邊緣放在鼻側視神經盤邊緣，可見到 zone I 的顳側邊界。p.343

Stage（分期）

出處（Table 24-1、Fig 24-2）p.341–342

Plus disease、A-ROP、退化與再活化

• Plus disease（附加病變）：視網膜血管的 dilation（擴張）與 tortuosity（扭曲）；plus 與 pre-plus 是明顯 arteriolar tortuosity（小動脈扭曲）與 venous dilation（靜脈擴張）的連續光譜，在 zone I 內評估（not by quadrants，不以象限判定）；ROP stage 後加「+」表示（例：stage 3 + ROP）⁠^{Q1546 Q1552 Q578}。p.341, p.343
• Pre–plus disease（前附加病變）：血管擴張及/或扭曲異常，但不足以診斷 plus；pre-plus 到 plus 是連續光譜。p.341, p.344
• BCSC 12 的 plus disease 定義：zone I 內視網膜血管的擴張（靜脈）與扭曲（小動脈或靜脈）；可能伴隨 iris vascular dilatation（虹膜血管擴張）與 vitreous haze（玻璃體混濁）⁠^{Q1546 Q1552 Q578}。BCSC 12 p.195
• Aggressive ROP（A-ROP，侵襲性 ROP）：嚴重、快速進展的 ROP，通常位於 posterior zone I 或 zone II，也可能發生在 posterior retina 以外。過去稱 aggressive posterior ROP（AP-ROP，描述 posterior zone I 與 posterior zone II 的此型；BCSC 12 另稱 rush disease）；因此型可發生於 posterior zones 以外及較大的早產兒（尤其資源有限國家），ICROP3 改用 A-ROP 以反映病灶位置不一⁠^Q1552。p.341, p.343; BCSC 12 p.195–196
• A-ROP 特徵：plus disease 與 stage 不成比例；不依典型順序（stage 1、2、再 3）進展，stage 3 常以 flat neovascularization 表現；未治療會快速進展到 stage 5（Fig 24-5 病例可見血管與無血管交界的新生血管）⁠^{Q676 Q1552}。p.343–344
• Regression（退化）：自發或雷射/anti-VEGF 治療後，可完全或不完全；應記錄 persistent avascular retina（PAR，持續性無血管視網膜）的位置與範圍。Reactivation（再活化）：治療後的再活化，可包括新的 ROP 病灶與血管變化；建議以「reactivated」修飾（例：reactivated stage 2）。p.341
• Long-term sequelae（長期後遺症）：late retinal detachments（晚發性 RD）、PAR、macular anomalies（黃斑異常）、retinal vascular changes（視網膜血管變化）、glaucoma（青光眼）⁠^Q1546。p.341

四、ROP 篩檢、追蹤與停止篩檢

篩檢對象與檢查方式

• 美國建議篩檢：GA ≤ 30 週、出生體重 ≤ 1500 g、或 complicated clinical course（臨床病程複雜）。BCSC 12：出生體重 1500–2000 g 或 GA > 30 週、臨床病程不穩定且經主治小兒科或新生兒科醫師認為高風險者，也應篩檢⁠^{Q565 Q676}。p.345; BCSC 12 p.201
• 使用無菌器械；散瞳通常用 cyclopentolate（0.2%）+ phenylephrine（1%）組合⁠^Q565。p.345
• NICU 嬰兒檢查時可能發生 apnea（呼吸暫停）或 bradycardia（心搏過緩）→ 建議護理師在場提供支援；若病況需延後檢查，須記錄在病歷。p.345
• 多數 ROP 經 involution（退化）自發消退；digital retinal photography（數位視網膜攝影）與 telemedicine（遠距醫療）可擴大篩檢可近性。p.345
• BCSC 12：首次檢查一般在出生後 4–6 週，或 gestational/postmenstrual age 31–33 週，取較晚者（whichever is later）⁠^{Q565 Q1548}。BCSC 12 p.202

無 plus disease 時的追蹤間隔（Table 24-2）

出處（Table 24-2）p.345

停止篩檢的條件（Table 24-3）

• 完全血管化的視網膜已接近 ora serrata（任何接受 anti-VEGF 藥物的孩子都應適用此標準）。p.346
• Zone III 血管化，且先前無 zone I 或 II 的 ROP。p.346
• Postmenstrual age（PMA，經後週數）45 週且無 type 1 ROP 或更嚴重 ROP⁠^Q676。p.346
• 接受 anti-VEGF 治療者：PMA 至少 65 週；anti-VEGF 改變自然病程，視網膜須完全血管化或篩檢持續至至少 65 週以偵測晚發病變；此條件針對 45–55 週的高再活化風險⁠^Q1548。p.346
• ROP 已退化，且 zone II 或 III 沒有可再活化的異常血管組織。p.346

五、ROP 治療

治療閾值：CRYO-ROP 與 ETROP

• 受檢嬰兒約 10% 需要治療。p.345
• CRYO-ROP：病變達特定 threshold（閾值）時建議冷凍治療——zone I 或 II 的 stage 3，連續 5 個或累計 8 個 clock-hours，且合併 plus disease⁠^Q1547。p.346
• ETROP（Early Treatment for ROP）：治療 prethreshold disease 的結構與功能結果優於 threshold 治療方式；prethreshold = 所有未達 threshold 治療標準的 zone I、zone II ROP 變化，再分為 type 1 與 type 2，以區分哪些嬰兒會從治療受益。p.346
• Type 1 ROP 一旦出現，建議 72 小時內治療；type 2 ROP 密切追蹤是否進展⁠^{Q1548 Q685}。p.347

出處（Table 24-4；處置欄依 p.346–347 正文）p.346–347; type 2 定義與處置 BCSC 12 p.199, p.204

Panretinal photocoagulation（PRP，全視網膜雷射）

• Panretinal laser photocoagulation 是 ROP 治療的主流（mainstay）；需適當麻醉與止痛、全身監測並會同 NICU 醫師。p.347
• 雷射的治療相關併發症比 cryoablation（冷凍）少，除非介質混濁阻礙雷射視野，否則為首選治療⁠^Q1551。p.347
• 技巧（Key Points 24-1）：建議以 confluent 或 semi-confluent（融合或半融合）模式燒灼周邊 avascular retina（無血管視網膜）；雷射打在 ridge 前方（不打在 ridge 上）並 360° 延伸到 ora serrata。BCSC 12：傳統模式為 nearly confluent（近融合），燒灼點間距 0.5–1 burn width，自 ridge 向前至 ora serrata 360°，治療所有 avascular retina⁠^Q1551。p.346–347; BCSC 12 p.207
• Horizontal meridian（水平經線）打較淡的模式，避免傷及神經或 long ciliary vessels（長睫狀血管），否則可能導致 anterior ischemic syndrome（前段缺血症候群）。p.347
• 治療後建議每週追蹤；退化不足時可在 skip regions（漏打區）補打雷射。p.347
• BCSC 12：雷射優於冷凍（治療相關併發症較少）；首選 diode red laser（810 nm 二極體紅光），其能量不會被明顯的 iris vessels 或 persistent tunica vasculosa lentis（持續性晶體血管膜）吸收⁠^Q1551。BCSC 12 p.207

Anti-VEGF

• Type 1 ROP（及 A-ROP）最新的治療選項：玻璃體內注射 anti-VEGF（bevacizumab、ranibizumab）；Video 24-1 示範床邊注射。BCSC 12：ranibizumab 0.2 mg（RAINBOW）與 aflibercept 0.4 mg（BUTTERFLEYE、FIREFLEYE）分別已在歐洲與美國核准用於 ROP。p.347–348; BCSC 12 p.208
• BEAT-ROP（Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat of ROP）：stage 3、zone I 眼以 bevacizumab 單一治療，新生血管復發率低於雷射；zone II 兩種治療結果相近⁠^Q578。p.348
• Anti-VEGF 後 ROP 可能在數個月後復發 → 建議長期監測，可能需要再治療；BCSC 12：BEAT-ROP 中復發至 ROP 的中位時間為注射後 16 週（雷射後 6 週）。因復發風險，社會狀況不穩定、可能無法配合頻繁回診的嬰兒不建議用 anti-VEGF⁠^Q578。p.348; BCSC 12 p.206–207
• 疑慮：抗血管新生藥物可能影響身體其他部位發育中的血管，導致不良發育結果。PEDIG 劑量遞減研究（bevacizumab 0.25、0.125、0.063、0.031 mg；BCSC 印「all in 10 mL」，PEDIG 原始論文為每劑 10 μL，BCSC 為誤植）：成功 = 注射後 5 天內 plus disease 或 zone I stage 3 改善，且 4 週內無 type 1 ROP 復發或需再治療的嚴重新生血管；最低劑量即達成功標準，但 61 眼中 41% 接受了額外治療。p.348
• Ranibizumab 的治療與劑量也有隨機臨床試驗研究；與 bevacizumab 不同，ranibizumab 不改變血漿 VEGF 濃度。p.348
• BCSC 12：早產兒玻璃體內注射位置在角膜緣後不超過 1.5 mm、經 pars plicata；因嬰兒晶體比例較大，注射方向與視軸平行而非斜向⁠^Q1548。BCSC 12 p.208

視網膜剝離期

• 雷射、冷凍或玻璃體內 bevacizumab 單一治療未能阻止 ROP 進展到 stage 4 或 5（視網膜剝離）時，可能需 scleral buckling（鞏膜扣壓）與 vitrectomy（玻璃體切除）；解剖成功率不一，視力結果令人失望，尤其 stage 5。p.349
• 即使依現行篩檢與治療建議，美國每年仍約 400–600 名嬰兒因 ROP 成為法定盲；ROP 不良結果可能被視為醫療疏失而有訴訟風險，Ophthalmic Mutual Insurance Company（OMIC）提供降低責任風險的工具。p.349

六、ROP 後遺症與併發症

• ROP 兒童、尤其接受過雷射者，有發生 high myopia（高度近視）的風險⁠^{Q565 Q1547}。p.348
• 其他問題：glaucoma（青光眼）（因前房隅角擁擠）、lattice-like degenerative disease（類格子狀變性）、周邊血管化失敗、血管扭曲。p.348
• BCSC 12：急性期緩解後，嬰兒應由小兒眼科醫師檢查（通常在 6–12 個月內）有無近視、strabismus（斜視）與 amblyopia（弱視）；ETROP 中接受雷射者的 high myopia（≥ 5 D）在 1 歲內約四分之一、6 歲時約一半；退化 ROP 眼日後較易出現近視合併散光、anisometropia（不等視）、斜視、弱視、cataract、glaucoma 等⁠^Q565。p.348; BCSC 12 p.209–210
• 這些 ROP 兒童也有 macular dragging（黃斑拖曳）風險：Fig 24-6 中黃斑被拖向顳側 → large positive angle kappa（大的正 κ 角）→ pseudoexotropia（假性外斜視）。BCSC 6 第 6 章：positive angle kappa 使角膜反光偏鼻側，large positive angle kappa 可在角膜反光測量上模擬外斜；angle kappa 不影響任何 cover test（遮蓋檢查）⁠^{Q540 Q1697 Q276}。p.348（Fig 24-6）; BCSC 6 p.71
• BCSC 3：angle kappa = pupillary axis（瞳孔軸）與 visual axis（視軸）的夾角，fovea 位於顳側時為正（通常如此）；造成視網膜顳側拖曳的疾病（如 ROP）可導致 large positive angle kappa，臨床呈 pseudoexotropia；large positive angle kappa 也可能遮掩小角度 esotropia，可用 cover-uncover test 偵測。Angle alpha = optical axis（光學軸）與 visual axis 的夾角，visual axis 在 optical axis 鼻側時為正（通常如此），臨床上無法觀察。BCSC 6：pseudoexotropia 指視軸實際正位卻看似外斜，遠比 pseudoesotropia 少見；寬的 epicanthal folds 可造成 pseudoesotropia 外觀⁠^{Q276 Q1697 Q540}。BCSC 3 p.149; BCSC 6 p.71, p.92, p.105
• BCSC 12：退化 ROP 眼日後較易出現 anomalous foveal anatomy（中心凹解剖異常）；Fig 8-14 的 blunted 或 absent foveal depression 亦稱 fovea plana，是早產的生物標記（ICROP3 長期後遺症亦列 macular anomalies）⁠^Q1546。p.341; BCSC 12 p.210, p.212
• 治療過的眼睛在已治療與未治療視網膜組織交界處有延遲性 RD 風險。p.348
• Stage 5 ROP 的晚期變化：cataract（白內障）、glaucoma、phthisis bulbi（眼球癆）。p.348

七、遺傳性視網膜血管疾病（Wnt 路徑、FEVR、Norrie disease）

• Wnt signaling pathway（Wnt 訊號路徑）在視網膜血管新生中扮演關鍵角色；此路徑蛋白的基因致病變異造成一系列遺傳性血管疾病。p.349
• 表現光譜（依變異與訊號蛋白而定）：從 Norrie disease 的嚴重 retinal dysplasia（視網膜發育不良，pseudoglioma（假神經膠質瘤）），到無症狀成人細微的嬰兒期發生周邊無血管視網膜。p.349
• 視網膜表現可能類似 ROP 兒童，但沒有早產史；眼部表型可單獨出現（例：familial exudative vitreoretinopathy（FEVR，家族性滲出性玻璃體視網膜病變））或為症候群一部分。治療目標：預防新生血管與 RD⁠^{Q1480 Q1481}。p.349
• BCSC 12 FEVR：temporal retina（顳側視網膜）無法血管化，表型類似 ROP；常合併 retinal folds、周邊纖維血管增生、牽引性與滲出性 RD；黃斑顳側拖曳可能使病人看起來像外斜；一般而言發病越早表現越嚴重；常為雙側，嚴重度可不對稱；通常 autosomal dominant（體染色體顯性），也有 X-linked 遺傳。FEVR 病人足月出生、呼吸狀態正常；家族史與檢查所有家族成員有助與 ROP 區分⁠^{Q1480 Q1481}。p.349; BCSC 12 p.362
• BCSC 12 其他相關疾病：Coats disease 通常單眼、明顯男性為主（85%）、尚未發現相關基因或遺傳模式；X-linked retinoschisis（XLRS）的標誌性劈裂典型位於黃斑；BCSC 6：incontinentia pigmenti（色素失禁症）為 X-linked dominant，推測對 hemizygous 男性胎兒致死⁠^Q1480。BCSC 12 p.178, p.310; BCSC 6 p.425
• BCSC 12：可呈現 FEVR 視網膜特徵的遺傳疾病包括 dyskeratosis congenita（先天性角化不良症）、Coats plus syndrome、facioscapulohumeral muscular dystrophy（FSHD）、progressive hemifacial atrophy（Parry-Romberg syndrome，進行性半側顏面萎縮）；需以基因檢測區分⁠^Q1479。BCSC 12 p.362
• Norrie disease：計畫性早產 + 早期預防性雷射 + anti-VEGF 合併使用，可預防先證者的患病手足發展成嚴重 Norrie disease（Fig 24-7 病例於 34 週計畫生產；其患病的哥哥 38 週出生即雙側 RD、無光覺，母方舅舅亦同）。p.349–350

八、早發性遺傳性視網膜疾病（IRD）概論

• 早發性 IRD 的視網膜可能看起來正常，所以辨識表現很重要：nystagmus（眼球震顫）是最常見的表現之一，通常出現在 8–12 週大。p.351
• 其他表現：視力差、nyctalopia（夜盲）、photodysphoria（畏光不適）、eye-poking（oculodigital sign，壓眼徵）、paradoxical pupil（矛盾性瞳孔）、高度屈光不正⁠^{Q626 Q704}。p.351
• BCSC 6 第 12 章：正常對暗的反應是瞳孔立即放大；若瞳孔反而收縮（paradoxical pupil），可能有視神經或視網膜疾病。BCSC 12：部分 CSNB 病人可有 paradoxical pupillary response（環境光變暗時瞳孔先收縮）。本章把 LCA、achromatopsia、blue-cone monochromatism、CSNB 列在早發性 IRD 一節（p.351–356），Best disease 屬遺傳性黃斑失養症（p.357），foveal hypoplasia 通常與 albinism 或 aniridia 相關（p.369）；Coats disease 列在視網膜血管疾病，為涉及視網膜血管異常、通常單側的疾病（p.340, p.365）；Aicardi syndrome 以 chorioretinal lacunae、infantile spasms、agenesis of the corpus callosum 為三聯徵，視神經異常 81%（p.370）⁠^{Q626 Q704}。p.340, p.351–357, p.365, p.369–370; BCSC 6 p.166; BCSC 12 p.285
• IRD 可為症候群的一部分（如 ciliopathy（纖毛病變），見第 27 章）或非症候群；嚴重、早發的非症候群 IRD 稱為 Leber congenital amaurosis。p.351
• ERG 可協助確診或提供預後；建議基因檢測與諮詢；基因診斷決定臨床試驗與現有治療的資格（如 RPE65 基因治療），遺傳諮詢提供家庭計畫資訊；所有嬰兒與兒童都可受益於早期轉介支持服務與 vision rehabilitation（視覺復健）。p.351–352
• Clinical pearl：IRD 兒童常合併高度屈光不正、amblyopia（弱視）、strabismus；未治療的弱視會進一步限制最佳矯正視力；低視力兒童有 hypoaccommodation（調節不足），高度遠視應全矯正。p.352

疑似視網膜失養症的評估（Table 24-5）

出處（Table 24-5；檢查選擇可依年齡、配合度與可用設備而定）p.351

九、Leber congenital amaurosis（LCA，萊伯氏先天性黑矇症）

• 定義：一群遺傳性視網膜失養症，通常為 autosomal recessive（體染色體隱性），同時侵犯 rod 與 cone 感光細胞⁠^Q610。p.352
• 特徵：嬰兒期嚴重視力喪失、nystagmus、poorly reactive pupils（瞳孔反應差）、extinguished ERG（ERG 消失）；視力通常 20/200 至僅剩光覺，部分病人可較好⁠^{Q610 Q626}。p.352
• 眼底依基因型差異很大：從正常（尤其嬰兒期）、RPE 色素聚集，到類似典型 retinitis pigmentosa（RP，視網膜色素病變；bone spicules、小動脈變細、視神經盤蒼白）；其他曾報告但較少見：廣泛脈絡膜視網膜萎縮、macular coloboma、白點（似 retinitis punctata albescens）、大理石樣外觀。組織學：感光細胞瀰漫性缺失。p.352
• 其他眼部表現：oculodigital reflex（揉眼或壓眼）、photoaversion、nyctalopia、cataract、keratoconus（圓錐角膜）、keratoglobus（球形角膜）；常見高度屈光不正，常為高度遠視。p.352
• LCA-like phenotype 可見於多種全身疾病，包括 peroxisomal disorders（過氧化體疾病）與 ciliopathies；ciliopathy 臨床可有視網膜退化、腎病、中樞神經異常、骨骼異常、肥胖。感光細胞內外節連接處是改造過的 nonmotile cilium（非運動性纖毛），所以視網膜常受累 → LCA 樣表現可能是未診斷全身疾病的第一個徵象。p.352–353

治療：RPE65 基因治療

• 2017 年 FDA 核准用於 biallelic（雙對偶基因）RPE65 致病變異病人的基因治療：voretigene neparvovec-rzyl（VN） 以 subretinal injection（視網膜下注射）給予（安全性與 vitrectomy 及視網膜下注射相當）。年紀較小的兒童傾向有較多存活視網膜，因此治療預後傾向較好，故早期辨識很重要⁠^Q610。p.353–354
• Phase 3 試驗（Clinical Trial 24-1）：31 名 ≥ 3 歲、biallelic RPE65 致病變異、BCVA 差於 20/60 及/或視野縮至注視點 < 20° 者，2:1 隨機分配至雙眼間隔 18 天治療或對照組（第 1 年結束仍符合條件可接受治療）；primary endpoint = multiluminance mobility testing（MLMT，多照度行動測試）。p.354
• 結果：20 名治療者相較對照組（延遲治療）在 MLMT、full-field light sensitivity threshold（FST）、Goldmann visual field 皆顯著改善，延遲治療組治療後也有類似進步；BCVA 無統計顯著的治療相關變化；安全性與 vitrectomy 及視網膜下注射相當，無注射/載體免疫反應相關併發症。p.354

十、Achromatopsia、Blue-cone monochromatism 與 CSNB

Achromatopsia（全色盲）

• Complete achromatopsia（又稱 rod monochromatism，桿細胞單色視）：autosomal recessive 的先天性 cone 感光細胞疾病。p.355
• 通常在早期嬰兒期以 nystagmus、photophobia（畏光）、中心視反應差表現；視力 20/120–20/200、無色覺辨別；cone ERG 消失、rod 功能正常；dark adaptometry 無 cone plateau、無 cone–rod break⁠^Q626。p.355
• 眼底通常正常，中心凹反射可減弱、RPE 變化不一；OCT 可正常分層、感光細胞高反射帶（inner segment/outer segment junction）不同程度中斷、optically empty cavity（光學空腔）或外節缺失。p.355
• 致病基因（數個隱性基因）：CNGA3、CNGB3（最常見）、GNAT2、PDE6C、PDE6H。p.355
• 其他造成早發視力障礙與眼震的 cone dystrophy：incomplete achromatopsia（AR；ERG 有部分殘餘 cone 功能）與 blue-cone monochromatism（藍錐單色視）（X-linked；特殊 ERG 中 blue（short-wavelength）cone 功能正常，但 photopic 反應通常消失）；兩者病人視力通常比 complete achromatopsia 好⁠^Q704。p.355
• 治療：深色鏡片或濾除短波長的紅色鏡片可能有幫助，加上其他視覺復健；AAV 基因置換在小鼠與犬模型成功，CNGA3、CNGB3 相關 achromatopsia 的人類 phase I/II 試驗進行中。p.355

Congenital stationary night blindness（CSNB，先天性靜止性夜盲）

• 一群非進行性視網膜疾病，主要特徵為 rod 感光細胞功能異常或 photoreceptor–bipolar synapse（感光細胞–雙極細胞突觸）異常；可為 X-linked、AR 或 AD；依 ERG 特徵分 complete 與 incomplete。p.355
• Complete CSNB 兒童（尤其 AR 與 X-linked 型）：可能在早期嬰兒期以 nystagmus 或 strabismus 表現，合併學齡前 myopia（近視）；視力可 20/20–20/200；幼兒可能看不出夜盲；視網膜通常看似正常，視神經可呈 myopic tilt（近視性傾斜）與顳側蒼白。BCSC 12：部分 CSNB 病人可有 paradoxical pupillary response⁠^Q626。p.355; BCSC 12 p.285
• ERG 對 CSNB 具診斷性：dark-adapted ERG 3（rod–cone 混合標準閃光反應）呈 electronegative waveform（a-wave 大、b-wave 振幅下降），因感光細胞與雙極細胞間突觸功能障礙使內層視網膜訊號減少；暗適應與 full-field threshold stimulus testing 結果異常。p.355–356
• 治療：應矯正屈光不正；做事時用明亮照明，隨身帶手電筒或有手電筒的手機可能有幫助。p.356

出處 p.352, p.355–356

十一、遺傳性黃斑失養症（Stargardt、Best）

• 許多遺傳疾病可見黃斑異常，可與遺傳性全身疾病相關——例：GM2 gangliosidosis type I（Tay-Sachs disease）的 cherry-red spot（櫻桃紅斑）——或反映原發性視網膜疾病。BCSC 12：Niemann-Pick disease type A 約 50% 有 cherry-red spot；Gaucher disease 的 chronic nonneuronopathic adult form 部分病人有 cherry-red spot；Fabry disease 的眼部表現為 cornea verticillata（渦狀角膜）、結膜血管扭曲、視網膜血管扭曲擴張與水晶體變化⁠^Q1449。p.356; BCSC 12 p.328–329

Stargardt disease（斯特格氏病）

• 又稱 juvenile macular degeneration（青少年黃斑部退化）；最常見的遺傳性黃斑失養症。通常 AR，罕見 AD；多數由 ABCA4（視網膜專一的 ATP-binding transporter 基因）致病變異造成⁠^Q1763。p.356
• 通常在 8–15 歲以視力下降、畏光或色覺異常表現；雙側、對稱、進行性，視力最後穩定在約 20/50–20/200。p.356
• 起初即使視力已下降，眼底仍看似正常，可能被誤診為 nonorganic vision loss（非器質性視力喪失） → 應考慮做 OCT 與 FAF 評估 Stargardt；視力喪失通常早於眼底變化。p.356
• 眼底演變：最先為中心凹反射消失與「beaten bronze（敲打過的青銅）」反光，接著出現特徵性 bull's-eye（牛眼）黃斑萎縮，周圍有圓形或 pisciform（魚形）黃色 flecks（斑點），flecks 位於後極部的 RPE 層；約 30% 兒童可能沒有特徵性 flecks。Fig 24-9 病例可見 peripapillary sparing（視盤周圍視網膜保留）⁠^Q1763。p.356–357
• Dark choroid sign（暗脈絡膜徵）（FA）：具特徵性但並非所有病人都有；成因為 RPE 內 lipofuscin（脂褐質）堆積遮蔽脈絡膜螢光。BCSC 12：80% 以上 Stargardt 病人 FA 有 dark choroid⁠^Q1763。p.356–357; BCSC 12 p.300
• 確認 Stargardt 時，FA 已大致被 FAF 取代：RPE 內 lipofuscin 堆積處自發螢光增加，RPE 萎縮與感光細胞流失處減少；黃斑 OCT 可見 RPE 的 lipofuscin 堆積與感光細胞流失。p.357
• 視野早期可正常，病程進展出現 central scotoma（中心暗點）；ERG 早期常正常；較侵襲的 ABCA4 相關視網膜病變為進行性 cone–rod dystrophy，可導致 ERG 無法記錄。p.357
• 治療（人體臨床試驗中）：降低毒性代謝物 A2E 堆積的藥物、complement inhibitors（補體抑制劑）、幹細胞置換、ABCA4 基因置換。過量 vitamin A 攝取可能加速 lipofuscin 堆積，故不建議補充；過度強光也可能有害，寬簷帽與太陽眼鏡可能有幫助。p.357

Best disease 與其他 bestrophinopathies

• Bestrophinopathies 是與 BEST1 基因致病變異相關的一群異質表現型；最常見表現型為 autosomal-dominant Best vitelliform macular dystrophy（Best 卵黃樣黃斑失養症）。Best disease 兒童可能以輕度視力下降（20/30–20/60）與黃斑黃色 egg yolk–like（vitelliform，卵黃樣）病灶表現⁠^Q704。p.357
• 分期（Fig 24-10）：previtelliform → vitelliform（「egg yolk」）→ pseudohypopyon（假性前房積膿樣） → vitelliruptive（「scrambled egg（炒蛋）」）→ atrophic（萎縮）。p.358
• ERG 通常正常，EOG Arden ratio 幾乎都異常，甚至在看似未發病者。較罕見表現型：AD vitreoretinochoroidopathy。p.359
• AR BEST1 相關疾病的特徵可包括：hyperopia（遠視）、淺前房、多灶黃斑病灶、黃斑水腫與視網膜下液、scotopic 與 photopic ERG 降低、EOG light rise 嚴重降低；視力通常非常緩慢下降。p.359
• AD 與 AR 型都應監測 choroidal neovascularization（CNV，脈絡膜新生血管），未治療可能進一步加速視力喪失。p.359

十二、遺傳性玻璃體視網膜病變（XLRS、Stickler、Knobloch）

• 遺傳性 vitreoretinopathy 涵蓋多種疾病，可侷限於眼睛或為症候群一部分。p.359
• X-linked retinoschisis（XLRS，X 性聯視網膜劈裂，juvenile retinoschisis）：vitreous–inner retina interface（玻璃體–內層視網膜介面）疾病的例子；可能以視力下降（視力篩檢未過）與中至高度遠視表現；眼底見中央黃斑小 cystoid spaces（囊樣腔隙）與細 radial striae（放射狀條紋）（Fig 24-11：foveal retinoschisis）；50% 可能有 peripheral schisis（周邊劈裂）⁠^Q1564。p.359
• BCSC 12：XLRS 絕大多數由 RS1 變異造成，RS1 編碼黏附蛋白 retinoschisin（視網膜劈裂素）；標誌性劈裂典型位於黃斑，約 50% 受影響男性青少年另有周邊劈裂；angiography 呈 petaloid（花瓣狀）高螢光但無滲漏；ERG 為 negative waveform（a-wave 正常或近正常、b-wave 降低）⁠^Q1564。p.359; BCSC 12 p.310–313
• Stickler syndrome：任何以高度近視表現的幼兒都應把 Stickler 及相關疾病列入鑑別；後段特徵為 vitreous liquefaction（optically empty vitreous，光學空玻璃體）與 perivascular lattice degeneration（血管旁格子狀變性）。眼外表現可包括：sensorineural hearing loss（感音神經性聽損）、Pierre Robin sequence（皮耶羅賓序列）、micrognathia（小下巴）、cleft palate（顎裂）、glossoptosis（舌後垂，可能造成呼吸道阻塞）、關節過度伸展或骨骼畸形⁠^{Q627 Q1479}。p.359–360
• Stickler 常為 AD、COL2A1 致病變異，其他 AD 與 AR 膠原基因也可能相關；病人可能需較頻繁眼科檢查監測 RD，部分可接受預防性 barrier（barricade）laser。p.360
• BCSC 6 第 17 章：Pierre Robin sequence 以 micrognathia、glossoptosis、cleft palate 為特徵，常見於 Stickler syndrome；相關眼部異常包括 RD、microphthalmia、childhood glaucoma、cataract、high myopia。Table 17-1：Crouzon syndrome 是最常見的 craniosynostosis syndrome，hydrocephalus 常見，外眼檢查為 hypertelorism、proptosis、inferior scleral show、shallow orbits；Saethre-Chotzen syndrome 的外眼檢查列 ptosis、shallow orbits⁠^Q627。BCSC 6 p.220, p.226
• Knobloch syndrome：另一個與兒童高度近視相關的症候群，眼底特徵為黃斑萎縮性病灶，病人常有 occipital scalp defect（枕部頭皮缺損）。p.360

十三、毒性與感染性視網膜病變

Hydroxychloroquine（HCQ，羥氯奎寧）篩檢（AAP，Table 24-6）

• 對使用 HCQ 的風濕疾病兒童已有監測建議：因檢查表現（testing performance）有變異，依年齡選擇適當檢查，在基準期（baseline）與之後每年執行。p.360–361

註腳：SD-OCT 至少取一條通過中心凹的 line raster scan，垂直與水平掃描都可增加資訊；FAF 也可能有助於監測 nonparafoveal（非旁中心凹）病變（如亞洲裔病人所見）；亞洲裔兒童可考慮較廣的視野檢查。SD-OCT macula 在兩個年齡層都屬基準與每年檢查，visual field 屬 ≥ 7 歲的基準與每年檢查；附加檢查為 FAF（≥ 7 歲另加 mfERG）。出處（Table 24-6，依 PDF 版面核對）p.361

• BCSC 12：2016 AAO Clinical Statement 指出無併發狀況且 HCQ < 6.5 mg/kg/d 者毒性風險低；最新資料提示依實際體重 ≤ 5 mg/kg/d 可能較安全。現行指引建議用藥第 1 年內做基準眼底檢查，低毒性風險者用藥滿 5 年後每年篩檢。BCSC 12 p.334, p.336

Infectious diseases（感染）

• 侵犯視網膜的先天與後天感染：toxoplasmosis、toxocariasis（見第 25 章）、Zika virus、lymphocytic choriomeningitis（淋巴球性脈絡叢腦膜炎）、rubella、cytomegalovirus、herpes simplex virus、varicella zoster virus、Bartonella（其他見 BCSC 9、12）。p.361
• HIV：引入強效 antiretroviral therapy（抗反轉錄病毒治療）後，兒童 HIV 眼部併發症只有罕見報告，通常只發生於嚴重免疫抑制的晚期感染兒童。p.361

十四、脈絡膜與 RPE 色素病灶

• 兒童眼底色素病灶通常良性；扁平 choroidal nevus（脈絡膜痣）常見且無須擔心；malignant melanoma of the choroid 在兒童極為罕見。p.362
• Choroidal osteoma（脈絡膜骨瘤）：葡萄膜的良性骨性腫瘤，可能在兒童期出現，通常以視力下降表現。Diffuse hemangioma of the choroid（瀰漫性脈絡膜血管瘤）合併 Sturge-Weber syndrome 見第 27 章；NF1 病人常有脈絡膜扁平高色素斑，可能只在 near-infrared imaging（近紅外光影像）可見。p.362
• Congenital hypertrophy of the RPE（CHRPE，先天性 RPE 肥大）：邊界清楚、扁平、高色素病灶，可單發或多灶；有時成群出現，稱 bear tracks（熊足跡）。p.362
• Gardner syndrome：與類 CHRPE 色素病灶相關；AD，APC 基因（位於 5q22.2）；大腸息肉眾多、惡性轉變風險高，常需在成年早期 colectomy（大腸切除）預防癌症；也可有骨骼 hamartoma（錯構瘤）與多種軟組織腫瘤⁠^Q363。p.362
• Gardner 病灶與 CHRPE 的區別（Key Points 24-2，有助排除 CHRPE 的特徵）：組織學為 hyperplasia（增生）as opposed to hypertrophy（肥大）；病灶多發、雙側、分散；常有周圍脫色素 halo 與朝向視神經放射狀的脫色素 tail（Fig 24-14C：「fishtail（魚尾）」形）⁠^Q363。p.363
• Combined hamartoma of the retina and RPE（視網膜與 RPE 合併性錯構瘤）：邊界不清、色素不一，可位於視盤旁或周邊；常僅輕微隆起，通常有視網膜牽引與血管扭曲；周邊型以視網膜血管拖曳為顯著特徵；由比例不一的 glial tissue（神經膠質組織）與 RPE 組成。p.363
• Combined hamartoma 可見於 neurofibromatosis（type 1 或 2）、incontinentia pigmenti、XLRS、facial hemangiomas（顏面血管瘤）；兒童雙側病灶提示 NF2。p.364

十五、Retinoblastoma：流行病學、表現與鑑別（含 Coats disease）

• RB 是兒童最常見的眼內惡性腫瘤，也是最常見的兒童實體腫瘤之一；發生率 1:14,000–1:20,000 活產，全球每年約 9000 新病例。p.364

流行病學（Key Points 24-3）

• 男 = 女；30%–40% 為雙側。p.364
• 家族性或雙側病例：出生第 1 年內診斷。p.364
• Sporadic（散發）病例：1–3 歲間診斷（90% 在 3 歲前確診）⁠^Q694。p.364
• Diffuse infiltrating subtype（瀰漫浸潤型）：較晚表現（5–6 歲）、男性為主、uveitis masquerade（偽裝成葡萄膜炎）。p.364

臨床表現

• 最常見初始徵象：leukocoria（白瞳），通常由家人先發現，描述為 glow、glint 或 cat's-eye（貓眼）外觀⁠^{Q694 Q366}。p.364
• 約 25% 以 strabismus（斜視，esotropia 或 exotropia）表現⁠^{Q694 Q366}。p.364
• 較少見表現：vitreous hemorrhage、hyphema（前房出血）、眼或眼周發炎、glaucoma、proptosis（眼球突出）、pseudohypopyon（假性前房積膿）。BCSC 4：endophytic（內生型）腫瘤長在視網膜表面並進入玻璃體腔，較易產生 vitreous seeds；seeds 可進入前房，聚於虹膜成結節，或沉積於下方形成由腫瘤細胞（而非發炎細胞）構成的 pseudohypopyon⁠^Q579。p.364; BCSC 4 p.355

Coats disease 與 RB 的鑑別（Key Points 24-4）

• 特別重要的是不要把 RB 誤認為 Coats disease；Coats disease 為涉及視網膜血管異常的疾病，遺傳基礎不明。p.365
• 表現：telangiectasias（微血管擴張）、aneurysmal dilatations（動脈瘤樣擴張）、FA 上 retinal capillary nonperfusion（微血管無灌流）與滲漏、exudative retinal detachment（滲出性 RD）、lipoidal exudates（脂質滲出）；Fig 24-16 病例：中心凹滲出，合併顳側 macroaneurysms 與 telangiectasias（鼻側亦有輕微 telangiectasias）⁠^{Q374 Q347 Q1458 Q1541 Q1540}。p.365
• 通常單側、主要侵犯男性、發病 6–8 歲⁠^{Q347 Q1457 Q1458 Q1540}。p.365
• 典型沒有 calcifications（鈣化）、呈 xanthocoria（黃瞳）；有疑問時會診眼腫瘤科。BCSC 4：RB 的超音波表現為圓頂狀視網膜病灶伴散在腫瘤內鈣化⁠^Q564。p.365; BCSC 4 p.358
• BCSC 12 Coats disease：男性約 85%；嚴重度與進展速度在 4 歲以下兒童似乎較大，大量 exudative RD 使視網膜貼近晶體時可模擬 RB 或其他 leukocoria 原因（Coats reaction）或 xanthocoria；雖然 angiography 可見 capillary nonperfusion，posterior segment neovascularization（後段新生血管）並不常見；周邊受累的兒童病人典型以黃斑脂質沉積表現，因 hard exudate 傾向堆積於黃斑；治療一般為 photocoagulation 或 cryotherapy 直接燒灼血管異常，嚴重者行視網膜復位手術，對單純燒灼治療無效者玻璃體內 anti-VEGF 可能是有用的輔助治療；Coats-like reaction 的 RP 中記載最多的是 CRB1-associated RP1。BCSC 4：進行性滲漏可導致廣泛視網膜剝離與 neovascular glaucoma（新生血管性青光眼）⁠^{Q347 Q1457 Q1458 Q1540 Q1541}。BCSC 12 p.178–179; BCSC 4 p.362
• BCSC 12：macular telangiectasia type 1 為單側、type 2 為雙側；MacTel 2 的 OCT 在 inner foveal layers 內可見長軸與視網膜表面平行的長橢圓形空腔；von Hippel–Lindau 的 retinal hemangioblastoma 通常隨時間增大⁠^{Q1540 Q1541}。BCSC 12 p.180, p.184

Leukocoria 鑑別診斷（Table 24-7）

出處（Table 24-7、Key Points 24-3/24-4）p.340, p.348–349, p.364–365; BCSC 4 p.152, p.358

十六、Retinoblastoma：診斷與遺傳

診斷

• 疑似 RB → 建議儘速轉介眼腫瘤中心。CT（computed tomography）在此族群不建議：輻射暴露有續發腫瘤風險；BCSC 4：評估視神經、眼眶與腦部時 MRI 為首選，軟組織解析度較好且無輻射暴露⁠^{Q564 Q579}。p.366; BCSC 4 p.358
• RB 的診斷通常依據眼底鏡外觀與超音波所見；BCSC 4：RB 屬禁忌做 biopsy，細針抽吸因眼外擴散風險屬禁忌⁠^{Q366 Q564}。p.366; BCSC 4 p.353–354

遺傳（Table 24-8）

• RB 在細胞層次是隱性：兩個對偶基因都受影響才會發生 RB 或其他腫瘤；BCSC 4：RB1 是位於 13q14 的 tumor suppressor gene（腫瘤抑制基因）⁠^Q579。p.366; BCSC 4 p.374
• 視網膜經歷極多次體細胞分裂，其中一個 RB1 基因的自發致病變化可能偶然發生；RB 在個體層次表現為顯性，因為發育中視網膜再發生自發致病變化的機會很高。BCSC 4：germline RB1 變異者常為雙側或多灶⁠^Q579。p.366; BCSC 4 p.375
• Penetrance（外顯率）高：80%–90%。p.366
• 多數（非全部）unifocal（單灶）病例是不會遺傳的新 somatic 致病變異；BCSC 4：RB 約 10% 為遺傳、90% 為新致病變異造成的散發病例；約 2% 單側 RB 由 MYCN 擴增（而非 RB1 致病變異）造成，最常見於 6 個月以下兒童，似乎不遺傳⁠^{Q564 Q366}。p.366; BCSC 4 p.374–375
• 建議父母與所有手足都接受檢查；約 1% 病例的父母有未察覺的眼底病灶，代表自發退化的 RB（retinocytoma）。p.366
• RB 基因檢測可估計病童後續癌症（RB 與其他原發腫瘤）風險與其他家人罹患 RB 的風險；可行 preimplantation genetic testing（著床前基因檢測），IVF 已成功用於選擇無 germline RB1 致病變異的胚胎。p.366

出處（Table 24-8，依 PDF 版面核對；focality 列未收錄）p.367

• Table 24-8 依父母本人狀態分欄：父母本身未罹病 → 子女罹病 < 1%；父母單側 RB → 7%–15%；父母雙側 RB → 45%；未罹病父母已有一名雙側 RB 子女時，下一胎 5%（父母若為 carrier → 45%）⁠^Q666。p.367

十七、Retinoblastoma：治療、退化型態與追蹤

治療

• RB 處置持續演進，最好在眼腫瘤轉診中心由多專科處理。主要目標：保命，其次保眼球，再保護並最大化有用視力；方案依 germline 分子狀態、眼球分類、單/雙側、預期視功能與轉移風險而定。p.366
• 治療方式：chemotherapy（化學治療）（systemic、intra-arterial（動脈內）、intravitreal（玻璃體內）、intracameral（前房內））與 focal therapies（局部治療）：laser photocoagulation（雷射光凝）、cryotherapy、plaque therapy（敷貼放射）、enucleation（眼球摘除）；化療通常合併局部治療（Fig 24-17 病例：chemoreduction 與 laser consolidation）。BCSC 4：雷射可作為 group A（AJCC cT1a）小腫瘤的主要治療方式，或全身/動脈內化療後的輔助治療⁠^{Q694 Q564}。p.366, p.368; BCSC 4 p.371
• External beam radiotherapy（EBRT，外照射）很少用於治療 RB：與 craniofacial deformity（顱顏變形）及照射區的續發腫瘤相關⁠^Q564。p.368

治療後退化型態

出處 p.368

眼外與三側性 RB

• 治療後持續密切監測新發或復發腫瘤，通常以 examination under anesthesia（EUA，麻醉下檢查）進行。p.368
• Extraocular RB 在美國少見，但在資源有限國家仍是問題，主因延遲診斷；4 種主要型態：（1）視神經侵犯、（2）眼眶侵犯、（3）CNS 侵犯、（4）遠處轉移。治療：密集多模式化療、autologous hematopoietic stem cell rescue（自體造血幹細胞救援）、EBRT；CNS 未受侵犯時可能長期無病存活，否則預後通常差。p.368
• Trilateral RB（三側性 RB）：RB 之外另有 pineal gland（松果體）或 parasellar（鞍旁）區的 primitive neuroectodermal tumor（PNET）（BCSC 4 稱 pinealoblastoma）。風險：單側 RB < 0.5%；雙側估計 < 5% 至 15%；接受 chemoreduction 者風險似乎較低；治療通常為多模式，預後差⁠^Q366。p.368; BCSC 4 p.358

追蹤與續發腫瘤

• 知道 RB1 分子狀態有助決定監測頻率：somatic 變異背景下的單側腫瘤病人，沒有發生額外腫瘤（眼或全身）的風險。p.369
• 保眼者需頻繁檢查監測復發：EUA 通常每 4–8 週一次直到 3 歲；RB 復發常見，可在治療數年後發生。Germline 變異者定期做腦部 MRI 篩檢 CNS 轉移與 PNET。p.369
• 手足基因檢測結果也有助決定監測頻率；無法基因檢測時，對有父母、手足或一、二等親罹病的高風險兒童已有監測建議，依變異對偶基因的檢測前機率安排，7 歲後頻率降低。p.369
• Germline 致病變異者因續發惡性腫瘤風險需腫瘤科與眼科長期追蹤：非眼部腫瘤常見，估計發生率每年 1%（10 歲時盛行率 10%、30 歲時 30%）；1 歲前接受 EBRT 者更高。p.369
• 最常見續發腫瘤（平均診斷年齡）：PNET（2.7 歲）、sarcoma（肉瘤，13 歲）、melanoma（27 歲）、carcinoma（29 歲）；已有續發非眼部腫瘤者，再發其他惡性腫瘤的風險更高。BCSC 4：germline RB 存活者最常見的 second-primary cancer 是 osteosarcoma（骨肉瘤）；pinealoblastoma 為 trilateral RB 的 CNS 腫瘤⁠^Q366。p.369; BCSC 4 p.358, p.379

十八、其他視網膜疾病（Foveal hypoplasia、Aicardi syndrome）

Foveal hypoplasia（中心凹發育不全）

• 中心凹發育不完全，常在早期嬰兒期以 nystagmus 表現；雖然通常與 albinism（白化症）或 aniridia（無虹膜）相關，也可單獨或家族性出現，可能與 PAX6 基因缺陷有關；achromatopsia、Stickler syndrome、ROP、FEVR 病人也可有 foveal hypoplasia。p.369
• 診斷：眼底中心凹反射差或暗淡；OCT 有用且可能有預後預測價值。治療：目前無。p.369–370

Aicardi syndrome（Aicardi 症候群）

• 原文寫 X-linked autosomal-dominant 疾病，臨床三聯徵：廣泛圓形或橢圓形去色素 chorioretinal lacunae（脈絡膜視網膜空洞）、infantile spasms（嬰兒痙攣）、agenesis of the corpus callosum（胼胝體缺損）。p.370
• 研究顯示 chorioretinal lacunae 見於 88% 病人，視神經異常 81%；也可能有 coloboma、persistent pupillary membrane（永存瞳孔膜）、microphthalmia⁠^Q704。p.370
• 男性通常致死，但 postzygotic mosaicism（合子後嵌合）或 X 染色體 aneuploidy（非整倍體）可使男性發病。依臨床表現診斷；病人可受益於癲癇控制、物理與職能治療、低視力與 cerebral visual impairment 復健。p.370