Ch.8 Exodeviations 外偏斜

一、本章重點與定義

• Intermittent exotropia（間歇性外斜視）的分類依據看遠與看近偏斜角度的差異。p.105
• 對 orthoptic exercises（視軸矯正訓練）有反應的外斜類型是合併複視的 convergence insufficiency exotropia（輻輳不足型外斜視）。p.105
• Constant exotropia（恆定性外斜視）的嬰兒，合併神經功能障礙或顱顏異常的風險增加。p.105
• Exodeviation（外偏斜）：外散性斜視，分顯性的 exotropia（外斜視）與隱性的 exophoria（外隱斜視）。p.105
• Exotropia 的危險因子：母親懷孕期間物質濫用與吸菸、早產、周產期疾病、遺傳異常、斜視家族史、未矯正的屈光不正。p.105

二、Pseudoexotropia（假性外斜視）

• Pseudoexotropia：外觀像外偏斜，但兩眼視軸其實是正位的⁠^{Q540 Q1697}。p.105
• Pseudoexotropia 比 pseudoesotropia（假性內斜視）少見得多；可能發生於 interpupillary distance（瞳孔間距）寬，或 positive angle kappa（正 kappa 角），可伴有或不伴有其他眼部異常⁠^Q1697。p.105
• Angle kappa（kappa 角）：視軸與解剖瞳孔軸之間的夾角，可能影響角膜反光測量（Hirschberg 與 Krimsky test 是角膜反光類的主要檢查）。Fovea（中心凹）通常略在瞳孔軸顳側 → 角膜反光略偏角膜中心鼻側＝positive angle kappa；大的 positive angle kappa（例如 cicatricial retinopathy of prematurity（ROP，早產兒視網膜病變）的黃斑顳側拖曳）可模擬 exotropia⁠^{Q540 Q1697}。BCSC 6 p.70–71
• Fovea 在瞳孔軸鼻側時，角膜反光偏角膜中心顳側＝negative angle kappa，模擬 esotropia；angle kappa 不影響任何一種 cover test（遮蓋檢查）⁠^{Q540 Q1697}。BCSC 6 p.71
• ROP 兒童有 macular dragging（黃斑拖曳）的風險，可因大的 positive angle kappa 而產生 pseudoexotropia⁠^{Q540 Q1697}。BCSC 6 p.348
• 對照 Pseudoesotropia（第 7 章）：可由扁平寬大的鼻樑、明顯的 epicanthal folds（內眥贅皮）、窄的瞳孔間距或 negative angle kappa 造成；角膜反光檢查與遮蓋檢查結果皆正常⁠^Q1697。BCSC 6 p.90

三、Exophoria（外隱斜視）

• 相對常見的外偏斜，在正常雙眼注視下由融像控制；在雙眼視被打斷時（如 alternate cover test（交替遮蓋檢查）或單眼視力檢查）被偵測出來。p.105
• 病人通常無症狀，但長時間近距工作可能出現 asthenopia（視疲勞）。p.105
• 病人生病、或受鎮靜劑或酒精影響時，exophoria 可能 decompensate（失代償）成 exotropia。p.105
• Exophoria 出現症狀時建議治療。p.105

四、Intermittent Exotropia：類型與臨床特徵

• Intermittent exotropia 是最常見的 manifest exodeviation（顯性外偏斜）類型⁠^Q634。p.106
• 主要類型（Fig 8-1）：basic intermittent exotropia、exotropia with high accommodative convergence/accommodation（AC/A，調節性輻輳／調節）ratio、divergence excess exotropia（開散過度型）、convergence insufficiency exotropia（輻輳不足型）。p.106

臨床特徵

• 發病通常在 5 歲以前，外斜通常持續到成年。p.106
• 在視覺不專注、疲倦、壓力或生病時顯現；家長常說外斜出現在傍晚、孩子發呆或累的時候。p.106
• 強光常誘發外偏斜並反射性閉上 1 眼（斜視有時被稱為「squint」的原因）。p.106
• 外偏斜通常看遠時較大，看近時可能不易誘發；由於家長與幼兒的互動多在近距，起初可能沒注意到。p.106
• 可合併小的 hypertropia（上斜視）、A 與 V pattern，以及內轉時 overelevation 與 underelevation（見第 9 章）。p.106

自然病程與影響

• 未治療時可能維持穩定、自行消退或惡化，有時進展為 constant exotropia。p.107
• 因為 suppression（抑制），10 歲以下的 intermittent exotropia 兒童很少主訴複視；正位時保有 normal retinal correspondence（正常視網膜對應）與良好雙眼功能。p.107
• 斜視控制不佳或變成恆定時，可能喪失 stereoacuity（立體視敏度）。p.107
• Amblyopia（弱視）不常見⁠^Q634。p.107
• 控制不佳的 intermittent 或 constant exotropia 成人，常因斜視而有明顯的心理壓力、焦慮與憂鬱；斜視成人常自述生活品質下降、常有較低的教育程度，且職涯選擇與升遷機會可能受限。p.107

五、Intermittent Exotropia：評估與分類

病史

• 重點：斜視發病年齡、眼位偏斜的頻率與持續時間、在什麼情況下顯現、外斜是否隨時間越來越頻繁；並確認有無複視、視疲勞或因眼位不正造成的人際互動困難。p.107

檢查順序與控制分級

• 視力與眼位檢查屬 dissociating（分離性），可能干擾斜視控制的評估，因此通常先做立體視與融像等感覺檢查。典型順序：(1) stereopsis（遠、近）→ (2) duction 與 version → (3) 外偏斜控制 → (4) 偏斜角度 → (5) 視力。p.107

出處 p.107

測量

• 以 prism and alternate cover test（PACT，稜鏡交替遮蓋檢查）在 6 m 與 33 cm 測量；在 30 m 以上的極遠距離（如長走廊盡頭或窗外）測量，可能揭露隱性偏斜或誘發更大的偏斜。p.107
• 可能結果：（1）遠近角度相近（差距在 10 prism diopters（Δ）以內）；（2）看遠比看近大至少 10Δ；（3）看近比看遠大。p.107

分類

• 遠近角度相近 → basic intermittent exotropia。p.108
• 看遠比看近大至少 10Δ：此差異通常來自 tenacious proximal fusion（頑固近距融像；近距消退緩慢的融像機制），在 basic intermittent exotropia 病人造成 pseudodivergence excess（假性開散過度）；有時則可能來自高 AC/A ratio，但高 AC/A ratio 在 exotropia 遠比在 esotropia 少見⁠^Q622。p.108
• Patch test（遮蓋測試）：看遠的外偏斜比看近大 10Δ 以上時，應遮蓋 1 眼 30–60 分鐘後重新測量看近的外偏斜；此測試消除 tenacious proximal fusion 的影響，用以區分 pseudodivergence excess 與 true divergence excess（真性開散過度）⁠^Q622。p.108
• Patch test 後：pseudodivergence excess 的遠近測量值相近；true divergence excess 看遠的外偏斜仍明顯較大⁠^Q622。p.108
• 許多 true divergence excess 病人也有高 AC/A ratio；可在 patch test 完成後，以有無 +3.00 D 鏡片測量看近偏斜（必要時同時戴矯正鏡片）比較求得 AC/A；或以有無 −2.00 D 鏡片測量看遠偏斜。p.108
• 看近比看遠大 → convergence insufficiency（CI，輻輳不足）：特徵為 fusional convergence amplitudes（融像性輻輳幅度）差、near point of convergence（輻輳近點）遠；有時造成近距工作時視疲勞、近距視物模糊與複視，通常見於較大兒童或成人。p.108
• CI 是 Parkinson disease（帕金森病）的常見併發症；罕見情況下，為克服 CI 而刺激調節與輻輳時會出現 accommodative spasm（調節痙攣）。p.108

Fig 8-1 診斷流程

1. 先測 stereopsis、EOM（ductions 與 versions）、控制（good／fair／poor），並以 PACT 測看遠與看近。p.106
2. 看遠角度 > 看近角度 + 10Δ？否 → 看近是否大於看遠？是 → Convergence insufficiency XT；否 → Basic XT。p.106
3. 是 → 單眼遮蓋（patch test，30–60 分鐘）後，看遠是否仍 > 看近 + 10Δ？否（pseudodivergence excess）→ Basic XT⁠^Q622。p.106
4. 仍是 → 測 AC/A：高（圖中標示 rare）→ XT with high AC/A；不高 → Divergence excess XT。p.106

出處 p.106–108, p.110

六、Intermittent Exotropia：治療原則與非手術治療

• 所有外偏斜病人都應追蹤，部分會需要治療；手術時機與非手術治療的看法差異很大。p.108
• 控制良好、無症狀且雙眼融像良好的 intermittent exotropia 可以觀察。p.108
• 未治療的斜視常造成成人與兒童的自尊低落；斜視成人自述的多種社交困難在手術後明顯改善。p.108

屈光矯正

• 明顯的屈光不正應配鏡；即使輕度 myopia（近視）的矯正也可能改善外偏斜的控制。p.109
• Intermittent exotropia 兒童的輕至中度 hyperopia（遠視）不常規矯正，因屈光矯正可能使偏斜變差。p.109
• 明顯遠視（> +4.00 D）的兒童可能無法維持調節 → 視網膜影像模糊與顯性外斜；此時以眼鏡或隱形眼鏡矯正可能改善影像清晰度並幫助控制外偏斜。p.109
• 部分病例可過度矯正近視 2.00–4.00 D，刺激調節性輻輳以幫助控制；可作為視覺系統未成熟兒童促進融像、延後手術的暫時措施。學齡兒童可能因此出現視疲勞而限制其效用；起始過矯即達控制者，可逐漸減少度數，或許能免於手術。p.109

遮蓋、稜鏡與視軸矯正訓練

• Occlusion therapy（遮蓋治療）：治療弱視的遮蓋可能改善外斜。無弱視者，部分時間遮蓋優勢眼（nondeviating eye），或在沒有明顯眼別偏好時交替遮蓋（每天輪流遮哪一眼），可改善小至中度偏斜的控制，尤其是幼兒；但改善常是暫時的，許多病人最終仍需手術。p.109
• Prisms（稜鏡）：base-in（基底朝內）稜鏡可促進 intermittent exotropia 的融像，但很少用於長期處置，因可能降低融像性聚散幅度；有 CI 的年長成人，base-in 稜鏡閱讀眼鏡可能減輕視疲勞。p.109
• Orthoptic exercises（視軸矯正訓練）：有症狀的 CI 治療通常包括視軸矯正訓練，如 stereograms、「pencil push-ups」及電腦或診間的輻輳訓練。p.109
• 兒童與年輕成人的隨機對照試驗：診間 vergence 與調節治療能改善運動（motor）結果，但在緩解 CI 症狀上結果不一致。p.109

七、Intermittent Exotropia：手術治療與術後眼位

• 決定手術的因素：斜視常顯現、控制差、惡化（尤其看近）、有症狀；看遠的 stereoacuity 先於看近下降；自我形象差；個人或職場人際關係困難。p.109
• 斜視手術屬 reconstructive（重建性），不是 cosmetic（美容性），部分病人術後焦慮與憂鬱可能減輕。p.109
• 術式通常為雙側 lateral rectus（外直肌）後退，或單側外直肌後退合併 medial rectus（內直肌）截除。p.109–110
• 大角度（>50Δ）可能需做 3 或 4 條肌肉；小角度有時只做單一肌肉後退。最佳手術年齡與術式選擇仍有爭議。p.110
• True divergence excess exotropia（尤其合併高 AC/A ratio）考慮手術須謹慎，因有術後看近複視與內斜視的風險⁠^Q622。p.110

術後眼位

• 術後早期的小角度內斜視傾向自行消退，且是理想的：與較低的外斜復發風險及較高成功率相關；術前應告知病人內斜期間可能有複視。p.110
• 內偏斜持續超過 3–4 週，或術後 1–2 個月才出現（postsurgical esotropia），可能需進一步治療：遠視矯正、base-out（基底朝外）稜鏡、遮蓋以預防弱視或再次手術。p.110
• 高 AC/A ratio 病人可使用 bifocal glasses（雙焦眼鏡），應在術前與病人討論。p.110
• 除非 duction 不足提示 slipped 或「lost」muscle（肌肉滑脫或遺失），postsurgical esotropia 建議延後數個月再考慮再次手術，因可能自行改善。p.110
• 因可能出現持續的 consecutive esodeviation（續發性內偏斜），部分醫師對術前視力與立體視良好的幼兒偏好延後手術；但也有人認為延後手術是斜視復發的危險因子。p.110
• 長期追蹤研究顯示 intermittent exotropia 手術復發率高；病人可能需多次手術維持長期正位。p.110

八、Constant Exotropia 與 Infantile Exotropia

Constant exotropia（恆定性外斜視）

• 最常見於有 sensory exotropia（知覺性外斜視）的較年長病人，或長期 intermittent exotropia 失代償者；也見於 infantile 或 consecutive exotropia。p.110
• 恆定性外斜同樣可為 basic、pseudodivergence excess 或 true divergence excess 型，與 intermittent exotropia 的型態相同。p.110
• 部分病人因兩眼視野大範圍不重疊而有較大的周邊視野，眼位矯正後可能察覺視野縮小。p.110
• 手術治療與 intermittent exotropia 相同。p.110

Infantile exotropia（嬰兒型外斜視）

• Infantile exotropia 比 infantile esotropia 少見得多；constant infantile exotropia 在 6 個月前即以大角度偏斜出現。p.111
• Constant exotropia 的弱視風險高於 intermittent exotropia⁠^Q634。p.111
• Constant exotropia 的嬰兒可能其他方面健康，但合併神經功能障礙或顱顏異常的風險增加；因此詳細的發展史很重要，若有發展遲緩跡象應考慮轉介神經評估。p.111
• Constant infantile exotropia 於生命早期手術，手術結果與 infantile esotropia 相似；早期手術可達到 monofixation（單注視）合併粗略雙眼視，但恢復正常雙眼功能罕見。p.111
• 可能出現 dissociated vertical deviation（DVD，分離性垂直偏斜）與內轉時 overelevation（見第 10 章）。p.111
• Fig 8-2：10 個月大合併發展遲緩的 infantile exotropia 嬰兒；以 Krimsky test 用 2 個 base-in 稜鏡測量大角度外斜。p.111

九、Sensory 與 Consecutive Exotropia

Sensory exotropia（知覺性外斜視）

• 任何使單眼視力或視野嚴重下降的情況都可能導致 esotropia 或 exotropia；為何有人變內斜、有人變外斜，原因不明。p.111
• 嬰幼兒 sensory esotropia 與 sensory exotropia 都會發生，但較大兒童與成人以 sensory exotropia 為主。p.111
• 若外斜眼的視力可以改善，且 sensory exotropia 存在時間不長，手術矯正眼位後可能重建 peripheral fusion（周邊融像）。p.111
• Central fusion disruption（中樞融像中斷）：融像能力喪失；成人發病的 sensory exotropia 在視力復健前已存在數年時，即使解剖上矯正眼位，仍可能出現恆定且永久的複視。p.111

Consecutive exotropia（續發性外斜視）

• 定義：在一段 esotropia 之後出現的 exotropia。p.112
• 罕見情況下，未曾手術的內斜病人自發轉為外斜；遠更常見的是內斜手術後發生（postsurgical exotropia），通常在初次手術後數月至數年內。p.112
• 部分 infantile esotropia 術後病人，consecutive exotropia 可能到成年才出現；consecutive exotropia 可為間歇性或恆定性。p.112

十、其他外斜視：Duane、神經肌肉、DHD、Convergence Paralysis

Exotropic Duane syndrome

• 最廣泛使用的 Duane syndrome 分類分為 3 型；type 2 可表現為 exotropia，通常伴隨內轉不足及頭轉離患側（見第 11 章）。p.112

Neuromuscular abnormalities（神經肌肉異常）

• Constant exotropia 可因 cranial nerve（CN）III palsy（動眼神經麻痺）、internuclear ophthalmoplegia（核間眼肌麻痺）或 myasthenia gravis（重症肌無力）造成。p.112

Dissociated horizontal deviation（DHD，分離性水平偏斜）

• Dissociated strabismus complex（分離性斜視複合體）可包含垂直、水平及／或旋轉成分，可能與 infantile esotropia 相關；以分離性外展動作為主時稱 DHD。p.112
• DHD 不是真正的 exotropia，但可與恆定或間歇性外斜混淆；在注視眼由一眼換到另一眼時可能呈 incomitant（非共動性）。p.112
• DVD 與 latent nystagmus（隱性眼球震顫）常與 DHD 並存；罕見情況下 DHD 與 intermittent esotropia 同時出現。p.112
• DHD 必須與合併 intermittent exotropia 的 anisohyperopia（不等遠視）區分：後者用正常眼注視時出現外斜，用遠視眼注視時因調節性輻輳而被掩蓋。p.112–113
• 治療通常為單側或雙側外直肌後退，再加上任何必要的斜肌或垂直肌手術。p.113
• Fig 8-3：左眼注視時右眼可見明顯垂直偏斜；右眼注視時左眼可見明顯水平偏斜。p.112

Convergence paralysis（輻輳麻痺）

• 與 convergence insufficiency 不同，通常續發於顱內病灶，最常與 dorsal midbrain syndrome（背側中腦症候群）相關。p.113
• 特徵：內轉與調節正常，只有在嘗試看近時出現外斜與複視。p.113
• 與詐病或不用力造成的假性輻輳麻痺區分：真正的 convergence paralysis 嘗試看近時有瞳孔縮小，詐病或不用力則沒有。p.113
• 治療困難，常只能用看近的 base-in 稜鏡緩解複視；調節受限時可能需正鏡片；複視無法以其他方式處理時採單眼遮蓋。p.113

出處 p.108–109, p.112–113