Ch.6 Diagnostic Evaluation of Strabismus and Torticollis 斜視與斜頸的診斷評估

一、本章重點與病史

本章重點（Highlights）

• 外科醫師常以 prism and alternate cover test（PACT，稜鏡交替遮蓋測驗）的測量值規劃斜視手術，因為此測驗同時涵蓋偏斜中 tropic（顯性）與 phoric（隱性）兩部分。p.65
• Uncrossed diplopia（非交叉性複視）可與後天 esotropia（內斜視）相關，crossed diplopia（交叉性複視）可與後天 exotropia（外斜視）相關；以 eXotropia 的「x」記 crossed（X）diplopia⁠^Q1691。p.65
• 3-step test：right-left-right 型（right hypertropia 在左注視與頭向右傾時加重）符合 right superior oblique palsy（右上斜肌麻痺）；left-right-left 型（left hypertropia 在右注視與頭向左傾時加重）符合 left superior oblique palsy⁠^Q595。p.65

Strabismus／torticollis 病史

• Strabismus（斜視）與 torticollis（斜頸）都是小兒眼科常見的就診原因；torticollis 即 abnormal head position（AHP，異常頭位），如 head turn（轉頭）或 tilt（歪頭）。斜頸是斜視常見的表現，但也可由多種眼部與非眼部疾病造成，兩者的診斷評估大幅重疊。p.65
• 關鍵問題：偏斜或 AHP 何時出現（看舊照片可能有幫助）、是否與外傷或疾病同時發生、恆定或間歇、看遠／看近或兩者、是否只在不專心或疲倦時出現、是否伴隨複視或眼睛疲勞、是否在所有注視方向都有、單眼或交替、病人是否會閉一眼、其他眼病或眼部手術史。p.65–66
• 需回顧先前治療（amblyopia（弱視）治療、眼鏡、眼肌手術）；初次評估也包括觀察病人的習慣頭位、頭部動作與專注程度。p.66
• 成人主訴複視時，需追問是否為 monocular diplopia（單眼複視）：可來自角膜不規則、cataract（白內障）、未矯正屈光不正與視網膜扭曲；雙眼複視與單眼複視可以並存⁠^Q633。p.66
• 疑似單眼複視的追問：只用一眼看時是否仍有複視？一個或兩個影像是否扭曲？眨眼後複視是否短暫消失？p.66

二、診斷注視方向

• Diagnostic positions of gaze（診斷注視方向）共 9 個：primary position（第一眼位）＋ 6 個 cardinal positions（主要注視方向）＋正上與正下。p.66
• Primary position：雙眼注視正前方無限遠處的目標，實務上視為 6 m（20 ft）；此時頭部應保持正直。p.66
• 6 cardinal positions：每個方向各由兩條肌肉（每眼 1 條）作為把該眼帶到此方向的主要作用肌。p.66
• 正上與正下：不能孤立任何單一肌肉，因為從第一眼位上轉與下轉同時受斜肌與垂直直肌影響。p.66
• 垂直斜視病人的診斷注視方向還包括頭向右肩與向左肩的 forced head tilt（強迫歪頭）。p.66–67
• Near fixation（看近，通常在第一眼位 33 cm）與 reading position（閱讀位，視症狀而定）補足臨床上重要的檢查位置。p.67
• 斜頸病人在其異常頭位下測量眼位可能有幫助（即使不對應診斷注視方向）；與其他注視方向比較，可了解偏斜的習慣性控制，以及斜視是否可能是斜頸的原因。p.67
• 測量眼位的檢查分 3 大類：cover tests（遮蓋測驗）、corneal light reflex tests（角膜光反射測驗）、subjective tests（主觀測驗）。p.67

三、遮蓋測驗（Cover tests）

先決條件與種類

• 做 cover test 的病人必須：每眼有 foveal fixation（中心凹固視）、能專注並配合、能做眼球運動；無法持續固視 accommodative target（調節性目標）者不應使用 cover test。p.67
• 主要 3 型：cover-uncover、alternate cover、simultaneous prism and cover，皆可在看遠與看近時進行。p.67

Cover-uncover test（遮蓋-去遮蓋測驗）

• Monocular cover-uncover test 是偵測顯性斜視、區分 heterophoria（隱斜視，latent deviation）與 heterotropia（顯斜視，manifest deviation）最重要的測驗：遮一眼數秒、觀察對側眼是否移動，再換眼重複；遮一眼時另一眼若移動，即有 heterotropia（tropia）。p.67
• Heterotropia：檢查前已有一眼偏斜，檢查後仍是同一眼偏斜，或（alternating heterotropia 交替性顯斜視）換成對側眼偏斜；intermittent heterotropia（間歇性顯斜視）可能檢查前正位、遮蓋後才被分離。p.67
• Heterophoria：移開遮蓋時，剛被打開的眼睛移動以恢復固視，而對側眼沒有相應移動 → phoria；phoria 病人在 cover-uncover 前後雙眼皆正位，偏斜在遮蓋期間因雙眼視被中斷而出現。p.67

Alternate cover test 與 PACT

• Alternate cover test（交替遮蓋測驗）可偵測 latent 與 manifest 偏斜（phoria 與 tropia 皆可）：遮蓋板在兩眼間來回移動，觀察每眼被打開時的移動方向；因破壞融像、分離雙眼，無法區分隱性與顯性成分。p.67–68
• PACT：交替遮蓋時把不同度數的稜鏡放在一眼或兩眼前，使遮蓋板來回移動時不再看到眼動的稜鏡量即為偏斜量；可能需同時用水平與垂直稜鏡。測的是總偏斜（heterotropia ＋ heterophoria），常作為斜視手術的目標角度。p.68–69
• 應避免把 2 個水平或 2 個垂直稜鏡疊在一起，可能造成明顯測量誤差；超過最大單一稜鏡的偏斜，最好每眼前各放 1 個稜鏡測量，但這樣也非完全可相加；一個水平稜鏡與一個垂直稜鏡則可疊在同一眼前⁠^Q619。p.69
• Plastic prisms（塑膠稜鏡）一律以後表面（最靠近病人的一面）位於病人的 frontal plane（額狀面）持握；病人頭部傾斜時，稜鏡也必須跟著傾斜⁠^Q619。p.69
• 有 binocular fusion（雙眼融像）的 nystagmus（眼振）病人，雙側 base-out prisms 可誘發 convergence（內聚）而抑制眼振、改善視力⁠^Q619。BCSC 6 p.168
• Incomitant strabismus（非共動性斜視，paretic 麻痺性或 restrictive 限制性）：稜鏡放在麻痺／受限眼前測得 primary deviation（初級偏斜），放在健眼前測得 secondary deviation（次級偏斜）⁠^{Q538 Q1695}。p.69
• 依 Hering's law：健眼固視時的偏斜為 primary deviation，患眼固視時為 secondary deviation；secondary deviation 大於 primary deviation，因為把患眼帶到固視位置需要額外神經支配，這份支配同時給健眼的 yoke muscle（共軛肌），使其作用過度、偏斜角度變大⁠^{Q538 Q1695}。BCSC 6 p.39

Simultaneous prism and cover test（SPCT，同時稜鏡遮蓋測驗）

• 在雙眼注視下測顯性偏斜（只有 heterotropia），最能反映日常生活狀況下的偏斜大小；做法為把稜鏡放在偏斜眼前、同時遮蓋固視眼，逐步加大稜鏡度數直到偏斜眼不再移動。p.69
• Monofixation syndrome（單眼固視症候群）病人在雙眼狀態下常以 peripheral fusion（周邊融像）部分控制偏斜，因此 SPCT 測得的 heterotropia 常小於 PACT 測得的總偏斜。p.70
• Clinical pearl：看近測量需雙手操作時，可請配合的小孩自己拿調節性近距目標，或把類似目標的貼紙貼在檢查者鼻子上。p.70

出處 p.67–69

四、角膜光反射測驗與 angle kappa

Hirschberg 與 Krimsky test

• Corneal light reflex tests 利用 first Purkinje image（第一 Purkinje 影像）的位置評估眼位：固視光源被角膜前表面（作用如曲面鏡）反射所成的像。主要為 Hirschberg 與 Krimsky test；不如 cover test 準確，但適用於不合作或固視差、無法做 cover test 的病人⁠^Q633。p.70
• Hirschberg test：依角膜反光偏心量與眼位偏斜的相關性；比例約 15 prism diopters（Δ）/mm，但可在 12Δ–27Δ 之間變動。p.70
• 不合作的孩子不一定能精確測量反光位移，常用粗估（高度受瞳孔大小影響）：反光在瞳孔緣 30Δ、虹膜中間 60Δ、角膜緣 90Δ。p.70
• Krimsky test：以稜鏡量化手持光源角膜反光的偏心；稜鏡放在偏斜眼前，或放在固視眼前（modified Krimsky test），調整度數直到兩眼反光位置對稱，以近似看近的偏斜量。p.70
• Clinical pearl：把半透明玩具套在 muscle light 上，可同時作為調節性近距目標並評估角膜反光。p.71

Angle kappa（κ 角）

• Angle kappa：visual axis（視軸）與解剖上 pupillary axis（瞳孔軸）的夾角，可影響角膜反光的測量。p.71
• Fovea（中心凹）通常略位於瞳孔軸的顳側 → 角膜反光略偏角膜中心的鼻側，稱 positive angle kappa（正 κ 角）。大的 positive angle kappa（例如 cicatricial retinopathy of prematurity（ROP，早產兒視網膜病變）造成黃斑顳側拖曳）可模擬 exotropia⁠^{Q540 Q1697 Q276}。p.71
• Fovea 位於瞳孔軸鼻側 → 角膜反光偏角膜中心顳側 → negative angle kappa（負 κ 角），模擬 esotropia⁠^Q540。p.71
• Angle kappa 不影響任何一種 cover test⁠^{Q540 Q1697}。p.71
• ROP 患童也有 macular dragging（黃斑拖曳）的風險，因大的 positive angle kappa 而呈 pseudoexotropia（假性外斜視）⁠^{Q540 Q1697}。BCSC 6 p.348
• Pseudoexotropia：視軸實際正位卻看似外偏；比 pseudoesotropia（假性內斜視）少見得多，可發生於 interpupillary distance（瞳距）寬或 positive angle kappa（伴或不伴其他眼部異常）⁠^Q1697。BCSC 6 p.105
• Pseudoesotropia：可由扁寬鼻樑、明顯 epicanthal folds（內眥贅皮）、窄瞳距或 negative angle kappa 造成；鼻側鞏膜露出比預期少而看似內斜，角膜光反射檢查與 cover test 結果皆正常⁠^Q1697。BCSC 6 p.90
• 大的 positive angle kappa 也可能掩蓋小角度 esotropia，此時可用 cover-uncover test 偵測；angle alpha（α 角）為 optical axis（光學軸）與 visual axis 的夾角，視軸位於光學軸鼻側（通常如此）時為正，臨床上無法觀察⁠^Q276。BCSC 3 p.149

出處 p.71

五、主觀眼位測驗

Maddox rod test（馬篤氏桿測驗）

• 依病人感知兩眼影像的相對位置評估眼位：透過 Maddox rod 看的那一眼，一排平行的 cylinders（柱鏡）把點光源轉成一條與柱鏡垂直的線⁠^Q606。p.71
• 與 alternate cover test 一樣是分離性測驗、排除融像 → 無法區分 heterophoria 與 heterotropia；也無法評估有 anomalous retinal correspondence（ARC，異常網膜對應）或 suppression（抑制）的病人⁠^Q643。p.71
• 測水平偏斜：Maddox rod 放在一眼前（如右眼）、柱鏡呈水平 → 病人右眼看到一條垂直線、左眼看到點光源。假設 normal retinal correspondence（NRC，正常網膜對應）：orthophoria（正位）點落在線上；esodeviation（內偏）光點在線的左側；exodeviation（外偏）光點在線的右側；以讓點與線重合的稜鏡度數測量偏斜⁠^Q606。p.72
• 與使用調節性目標的 cover test 不同，此法無法控制 accommodative convergence（調節性內聚），故水平斜視的測量值可能變動。p.72
• 測垂直偏斜則把柱鏡轉成垂直；Fig 6-6B：線在光點上方＝Maddox rod 那眼 hypodeviation（下偏），線在光點下方＝Maddox rod 那眼 hyperdeviation（上偏）⁠^{Q584 Q432}。p.72–73

Double Maddox rod test（雙馬篤氏桿測驗）

• 用於測量 cyclodeviations（旋轉偏斜）。兩支 Maddox rod 放在試鏡架或 phoropter（綜合驗光儀）中、兩者皆垂直排列，病人看到 2 條水平線；可加一個小度數的 vertical prism（垂直稜鏡）幫助分開兩條線⁠^{Q584 Q606 Q633}。p.72
• 轉動桿軸直到病人看到兩線平行，旋轉角度即 cyclodeviation 的大小與方向（intorsion 內旋或 extorsion 外旋）。p.72
• 傳統上紅色 rod 配透明 rod，但被認為會使病人對旋轉偏斜的定位偏向放紅色 rod 的那一眼；兩眼用同一顏色可避免此偏差⁠^Q432。p.72
• 先天性疾病如 congenital superior oblique palsy（先天性上斜肌麻痺），病人可能主觀上感受不到 torsion，或在 double Maddox rod test 上不顯示任何 torsion；此時以 indirect ophthalmoscopy（間接眼底鏡）看到 fundus torsion（眼底旋轉）可幫助診斷⁠^Q584。p.72
• Fig 6-7：A 為正常雙眼視者看到 2 條重疊的水平線；B 上圖為 small left hypertropia、無 torsion 時白線在紅線下方，下圖為 small left hypertropia 合併 extorsion 時下方的白線傾斜（A 圖照片中紅色 rod 在右眼）⁠^{Q584 Q432}。p.73

Lancaster red-green test 與 major amblyoscope

• Lancaster red-green test（及其變化型 Hess、Harms、Lees screen tests）：用於評估複雜 incomitant strabismus，對象為合作、具 NRC 且無 suppression 的病人，如後天斜視的成人⁠^Q643。p.72–73
• 做法：可反轉的紅綠眼鏡、紅縫與綠縫投影器、投影或畫在螢幕／牆上的格子；紅色濾鏡在右眼前時，檢查者投射紅縫，病人移動綠縫使其與紅縫重疊，記錄相對位置；於 9 個診斷注視方向重複，再反轉眼鏡記錄另一眼固視時的偏斜。p.73
• Major amblyoscope（synoptophore，同視機）可客觀與主觀測量眼位；可能特別適用於成人斜視，因為可中和 torsional diplopia（旋轉性複視）以評估融像反應，並可幫助偵測 ARC。兩眼同時呈現不同目標，調整至病人看到影像重疊；病人為 NRC 時，水平、垂直與旋轉偏斜可直接由刻度讀出。p.74
• Fig 6-8B（20Δ esotropia）：NRC 者在偏斜完全補償時（刻度 20）融合，目標落在兩眼 fovea；ARC 者在未補償時（刻度 0）即融合，一眼以 fovea、另一眼以中心凹外視網膜看目標。p.74

出處 p.71–74

六、眼球運動、內聚、AC/A 與融像性聚散

Ocular rotations 與 convergence

• 通常先檢查 versions（雙眼共軛運動），評估雙眼到 9 個診斷注視方向的運動，記錄運動受限與兩眼不對稱的幅度（如「overaction」）；可旋轉孩子或左右轉頭（doll's head maneuver）誘發 vestibular（前庭）眼動；versions 不全時，應分別檢查每眼的 ductions（單眼運動）。p.75
• Near point of convergence（NPC，內聚近點）：病人注視正中矢狀面上、起始於 40 cm 的目標，目標向病人移近直到一眼失去固視並向外轉；此距離即 NPC，正常為 8–10 cm 或更近。保持固視的眼視為 dominant eye（主視眼）；此測驗無法區分 fusional convergence 與 accommodative convergence。p.75

Accommodative convergence/accommodation（AC/A）ratio

• AC/A ratio：每單位調節變化（D）所產生的內聚量（Δ）；正常為 3:1–5:1。p.75
• Gradient method（梯度法）：以鏡片改變調節刺激，偏斜變化量（Δ）除以鏡片度數變化；須用調節性目標，工作距離固定（通常 33 cm 或 6 m）；使用如 +1.00、+2.00、+3.00、−1.00、−2.00、−3.00 D 的鏡片；看遠時加正鏡片只能用於未矯正 hyperopia（遠視）的病人。p.75
• Heterophoria method（隱斜視法）：以 33 cm 的偏斜減去 6 m 的偏斜（esodeviation 記正值、exodeviation 記負值），除以調節需求的變化（約 3.00 D），再加上以 cm 計的 interpupillary distance（瞳距），即 AC/A = IPD（cm）＋（近距偏斜 − 遠距偏斜）／調節需求變化⁠^{Q214 Q240}。p.75
• 粗略臨床估計：accommodative esotropia（調節性內斜視）中，看近偏斜比看遠多 10Δ 或以上視為 high AC/A ratio⁠^Q542。p.75
• High AC/A ratio accommodative esotropia 可用光學或手術處理，也可觀察；bifocal glasses（雙光眼鏡）可進一步減少或消除看近時的調節需求，但並非所有眼科醫師在遠距角度已控制時都主張使用⁠^Q542。BCSC 6 p.94
• 但 intermittent exotropia（間歇性外斜視）即使 AC/A ratio 正常，也可能因 tenacious proximal fusion（頑固的近距融像）而看近偏斜小於看遠⁠^Q622。p.75
• Exodeviation 看遠比看近大 10Δ 或以上時，應在一眼遮蓋 30–60 分鐘後重測看近偏斜（patch test），以消除 tenacious proximal fusion 的影響、區分 pseudodivergence excess（假性分開過度）與 true divergence excess（真性分開過度）⁠^Q622。BCSC 6 p.108
• 兩種方法測的都是 stimulus AC/A ratio，可能與 response AC/A ratio 不同；後者只能在同時測量眼睛屈光狀態、量化實際調節變化時求得。p.76

Fusional vergence（融像性聚散）

• Vergences 是兩眼往相反方向的運動；fusional vergences 為消除水平、垂直與（有限程度）旋轉影像差異的運動反應。p.76
• Fusional convergence：消除正中物體的 bitemporal（雙顳側）網膜影像差異，控制 exophoria；fusional divergence：消除 binasal（雙鼻側）影像差異，控制 esophoria；vertical fusional vergence 控制 hyperphoria 或 hypophoria；torsional fusional vergence 為 cyclovergence，控制 incyclophoria 或 excyclophoria。p.76
• 可用 amblyoscope／synoptophore、rotary prism（旋轉稜鏡）或 prism bar（稜鏡條）測量，稜鏡度數逐漸增加直到出現複視；測量時必須控制調節。p.76

Table 6-1 平均正常 fusional vergence amplitudes（單位 Δ）p.76

• Compensatory mechanisms（代償）：偏斜逐漸形成時會發展出大於正常的 fusional vergence；大的 fusional vergence 常見於代償良好、長期存在的垂直偏斜與 exodeviation。p.76
• Change in vision：視力改善可能促進 fusional vergence，使有症狀的間歇性偏斜變為無症狀的 heterophoria。p.76
• State of awareness：疲倦、疾病、藥物或酒精可能降低 fusional vergence，使 heterophoria 變成 heterotropia。p.76
• Orthoptics（視能訓練）：可能增加 fusional vergence（主要是 fusional convergence），對看近的 fusional convergence 效果最好，尤其 convergence insufficiency（內聚不足）。p.76
• Optical stimulation：controlled accommodative esotropia 減少遠視或雙光度數 → 誘發 esophoria → 刺激代償性 fusional divergence；convergence insufficiency 用 base-out prism（底朝外稜鏡）刺激 fusional convergence；控制複視的稜鏡度數也可逐漸減少以刺激代償性 fusional vergence。p.76

Forced duction、active force generation 與 saccadic velocity

• Forced duction test（強迫牽引試驗）：以鑷子把眼球移到各方向，偵測被動運動的阻力；通常在術中進行，合作的病人也可在門診點表面麻醉後做⁠^Q595。p.77
• Active force generation test（主動力量產生試驗）：清醒病人轉動點過表面麻醉的眼球，檢查者以鑷子夾住；若受測肌肉麻痺，檢查者感覺到的張力低於正常。p.77
• Saccadic velocity（掃視速度）：可用 magnetic search coils 或 video-based eye tracking 測量，有助區分 paresis（麻痺）與 restriction（限制）：麻痺肌整個運動過程速度都低；限制性肌肉起初速度正常，到達運動極限時速度急速下降。臨床觀察為定性：緩慢、「floating」的 saccade 表示肌肉麻痺。p.77

七、3-step test（三步驟測驗）

• 共 8 條 cyclovertical muscles（垂直旋轉肌）（每眼 4 條）：每眼的 2 條下轉肌為 inferior rectus（IR）與 superior oblique（SO），2 條上轉肌為 superior rectus（SR）與 inferior oblique（IO）；cyclovertical（尤其 superior oblique）肌肉無力常造成垂直偏斜⁠^Q633。p.77
• 3-step test（Parks-Bielschowsky 3-step test）是幫助找出無力的 cyclovertical muscle 的演算法；但並非總能確診，在以下情況結果尤其可能誤導：超過 1 條麻痺肌、曾做斜視手術、skew deviation（斜扭偏斜）、restrictions（限制）、dissociated vertical deviation（DVD，分離性垂直偏斜）⁠^Q633。p.77
• Step 1：以 cover-uncover test 判斷哪眼較高，把可能的作用不足肌肉由 8 條縮小到 4 條；例：右眼較高 → 右眼兩條下轉肌（RIR、RSO）之一或左眼兩條上轉肌（LIO、LSR）之一無力⁠^Q595。p.77
• Step 2：判斷垂直偏斜在右注視或左注視較大；例：左注視較大 → 牽涉左注視時作用的 4 條垂直肌之一。Step 2 後剩下 2 條（每眼 1 條），兩者同為 intortors（內旋肌）或同為 extortors（外旋肌），且同為上方或同為下方肌肉（1 條直肌、1 條斜肌）；例中左注視加大排除 2 條下方肌、指向 2 條上方肌（RSO、LSR）⁠^Q595。p.77–78
• Step 3（Bielschowsky head tilt test）：看遠固視時頭分別向右肩、左肩傾斜。頭向右傾 → 右眼 intorsion（RSR、RSO）＋左眼 extorsion（LIR、LIO）；頭向左傾 → 右眼 extorsion（RIR、RIO）＋左眼 intorsion（LSR、LSO）⁠^Q595。p.78–79
• 正常每眼的 2 條 intortors 與 2 條 extortors 垂直作用相反而互相抵消；若其中 1 條無力，同眼另一條同向旋轉肌的垂直作用在歪頭的旋轉反應中顯現。例：頭向右傾時 right hypertropia 增加 → 提示 RSR 的垂直作用未被抵消，右眼試圖內旋時往上移 → 很可能是 RSO 無力⁠^Q595。p.79

出處 p.77–79

八、感覺適應與雙眼功能測驗

總論

• Sensory binocularity（感覺雙眼性）指兩眼一起形成單一知覺；理想上應在遮蓋破壞雙眼視或眼位之前先做感覺測驗。p.79
• 對斜視的感覺反應為 diplopia（複視）、suppression 或 ARC；臨床上一般用 Worth 4-dot 與 stereopsis 測驗。p.79
• 感覺測驗必須與 cover test 一起做，才能判斷融像反應是來自正常眼位還是 ARC；沒有任何感覺測驗能完全重現習慣視物狀況，測驗越分離，越可能不反映習慣的雙眼功能。p.79
• 常見 ARC 測驗由最分離到最不分離：Worth 4-dot test → red-glass test（紅色濾鏡越濃分離越強）→ amblyoscope／synoptophore → Bagolini striated lenses；越分離的測驗越可能出現 NRC 反應，除非 ARC 根深蒂固⁠^{Q1696 Q643}。BCSC 6 p.53

Red-glass（diplopia）test（紅玻璃複視測驗）

• 斜視病人在固視眼前放紅色玻璃或濾鏡、注視白光，使固視眼 fovea 與對側眼中心凹外區域受刺激。p.79
• Esotropia ＋ NRC、無 suppression → homonymous（uncrossed，同側／非交叉性）diplopia：紅玻璃在左眼時，紅光在白光左側（與紅鏡片同側）。p.79
• Exotropia ＋ NRC、無 suppression → heteronymous（crossed，交叉性）diplopia：紅玻璃在左眼時，紅光在白光右側（與紅鏡片對側）；以 eXotropia 的「x」記 crossed diplopia⁠^Q1691。p.79
• Harmonious ARC（和諧性異常網膜對應）：雖有可測得的偏斜，兩光重疊而看似粉紅色。p.79
• Esotropia ＋ suppression：只看到 1 個光（紅或白）。p.79
• 在偏斜眼前放 5.00Δ 或 10.00Δ base-up prism（底朝上稜鏡）可把影像移出 suppression scotoma（抑制暗點）而產生複視：esotropia ＋ NRC → 白光位於紅光下方且偏一側；esotropia ＋ ARC → 白光在紅光正下方，表示有 pseudofovea（假中心凹）。p.79

Bagolini lenses（Bagolini 條紋鏡片）

• 鏡片上有許多細的平行條紋，與 Maddox rod 一樣使點光源呈現為與條紋垂直的光條；通常右眼條紋 135°、左眼 45°（病人視角），病人注視遠處光源。Orthotropic（正位）者看到兩條在中心交叉的線，呈「X」；monofixation syndrome 合併中央暗點者，其中一條線會有對應暗點的缺口。p.80–81
• Fig 6-11（右眼看到 45° 線、左眼看到 135° 線）：esotropia ＋ NRC、無 suppression（有複視）→ 兩個光點，兩線交叉點在光點下方；exotropia ＋ NRC、無 suppression → 兩線交叉點在光點上方⁠^Q1691。p.81
• Bagolini 與 Maddox rod 一樣可用平行擺放評估 torsion；但 Maddox rod 較分離，Bagolini 允許接近正常的視物與融像，因此只顯示 manifest torsion，且可同時做 cover test⁠^Q1696。p.81

出處（Fig 6-11，依原頁圖片整理）p.81

4Δ base-out prism test（4 稜鏡度底朝外測驗）

• 用於找出 monofixation syndrome 且無顯性偏斜者的小 facultative scotoma（機能性暗點）：雙眼注視下把 4Δ base-out prism 放在一眼前觀察運動反應，再換另一眼。p.82
• Bifixation（雙眼中心固視）：通常先出現朝稜鏡尖端的 refixation version movement（再固視共軛運動），接著 fusional convergence movement——放稜鏡的眼維持固視、對側眼向鼻側移動以恢復融像；不論稜鏡放哪一眼反應類似。p.82
• Monofixation：稜鏡放在非固視眼前，典型上看不到任何移動；放在固視眼前，出現 refixation version movement，但之後沒有 fusional convergence⁠^Q1691。p.82
• 4Δ base-out prism test 是記錄中央抑制暗點最不可靠的方法：bifixation 者可能察覺複視但不做內聚矯正；monofixation 者可能每次放稜鏡都換眼固視、不論測哪眼都沒有 version movement。Fig 6-12D：融像弱也可造成內轉缺乏或延遲，但此時有複視（無抑制暗點）。p.82

Afterimage test（後像測驗）與 amblyoscope

• 每眼分別注視線狀燈絲以刺激黃斑，產生一水平、一垂直的線狀後像；因 suppression scotoma 通常沿水平網膜經線延伸、可能遮住大部分水平後像，垂直後像誘發在偏斜眼、水平後像誘發在固視眼；病人畫出兩後像的相對位置。p.83
• NRC（不論有無顯性斜視）→ 後像呈十字交叉；eccentric fixation（偏心固視）者後像落在中心凹外，測驗無法判讀。Afterimage test 非常分離，若顯示 ARC 表示 ARC 很深（dense）。p.83
• Amblyoscope／synoptophore 能中和 torsion，因此可區分 central fusion disruption（中樞融像中斷）與大 cyclodeviation 造成的無法融像；也可評估融像能力、suppression、網膜對應、fusional amplitudes 與 stereopsis，也可能用於克服抑制、增加融像幅度的訓練。p.83

Worth 4-dot test（Worth 四點測驗）

• 常被認為是 sensory fusion 測驗，但因測驗中沒有可融合的特徵，並未直接評估 sensory fusion；最佳用途是找出 suppression scotoma。p.83
• 紅綠眼鏡＋ 4 個發光點：1 紅、2 綠、1 白；依慣例紅鏡片在右眼、綠鏡片在左眼；紅鏡片擋綠光、綠鏡片擋紅光，紅點與綠點各只被一眼看到，白點是唯一兩眼都看得到的，有融像者看到 color rivalry（顏色競爭）。也有用偏光眼鏡的 polarized Worth 4-dot test；可用牆面顯示或 Worth 4-dot flashlight。p.83–84
• 應在良好環境光下進行，讓房間的周邊特徵刺激 motor fusion（運動融像）。p.84
• 結果判讀：看到 2 點（2 紅）→ 左眼 suppression scotoma；3 點（3 綠）→ 右眼 suppression scotoma。p.84
• 看到 4 點：若有 suppression scotoma，其視角必小於測驗目標；表示有某種程度的 sensory fusion，可能為 NRC（無顯性斜視，或符合 monofixation 與周邊融像的小角度斜視）或 ARC（較大角度的顯性斜視）⁠^Q1691。p.84
• 看到 5 點 → diplopia，通常來自較大角度、無 suppression 或 ARC 的顯性斜視；Fig 6-14E：紅點在綠點右側 → uncrossed diplopia（esotropia）；紅點在左側 → crossed diplopia（exotropia）。p.84
• Monofixation syndrome：Worth 4-dot test 可同時顯示周邊融像存在與 bifixation 缺乏。標準 flashlight 在 3 m（10 ft）時投射到 1° 或更小的中央網膜，落在 monofixation 典型 1°–4° 暗點內 → 視固視偏好看到 2 或 3 個光；flashlight 移近時光點投射到暗點外的周邊網膜而得到融像反應（4 個光），通常發生在 0.67–1 m（2–3 ft）⁠^Q595。p.84

出處（紅鏡片在右眼、綠鏡片在左眼）p.83–84

九、立體視、雙眼單視野與稜鏡適應

Stereoacuity tests（立體視銳度測驗）

• Stereopsis（立體視）：位於固視平面前或後的物體在兩眼網膜上的影像，因兩眼水平分開而有小的差異，經皮質整合後產生相對深度知覺。p.85
• Contour 與 random-dot 立體視測驗都把同一刺激的水平位移複本分別呈現給兩眼（通常戴偏光或紅綠眼鏡）。Contour stereopsis 的圖形單眼即可辨認；視差較大時有單眼線索（影像偏心），可能讓部分立體視有限的病人通過。Random-dot stereopsis 把圖形嵌在相似的隨機點背景中，單眼無法看出圖形，避免上述假象。p.85
• Titmus test：看近、偏光眼鏡、contour stereopsis；能看出蒼蠅翅膀高於卡面表示 gross stereopsis（3000 seconds of arc）；較細的等級則需從一組相似圖形中找出唯一立體呈現者。p.85
• Random-dot 近距測驗：Randot（偏光眼鏡，最細可測到 20 seconds of arc）、TNO（紅綠眼鏡，最細 15 seconds of arc）、Random-Dot E（forced-choice、偏光眼鏡，主要用於小兒視力篩檢）、Lang stereopsis tests（不需眼鏡即產生 random-dot 立體效果，可能適用於不願戴眼鏡受測的孩子）。p.85
• 看遠立體視可用 vectographic slide 投影、Smart System PC-Plus 或 Frisby Davis Distance Stereotest；distance stereoacuity 可能有助於監測 intermittent exotropia 的控制。p.85

出處 p.85

Field of single binocular vision 與 prism adaptation test

• Field of single binocular vision（雙眼單視野）可用 Goldmann perimeter 或 tangent screen 測量；用於追蹤麻痺肌的恢復或評估改善複視手術的結果。雙眼追隨小白色目標到各 cardinal positions，病人表示複視處即標記；正常約距固視點 45°–50°，鼻子遮擋處除外；可用加權模板（第一眼位與閱讀位較重要）量化。p.85
• Prism adaptation test（稜鏡適應測驗）：以稜鏡對齊視軸測試雙眼功能，幫助預測手術或稜鏡矯正後能否恢復融像，尤其用於成人；與 acquired esotropia（後天內斜視）中以長時間 prism adaptation 揭露較大偏斜角度的用法不同。p.86

十、斜頸：鑑別診斷與評估

定義與重要性

• Torticollis 即 AHP：head turn、chin-up 或 chin-down（下巴上抬／下壓）、head tilt，或其組合；ocular torticollis（眼性斜頸）由斜視或其他眼部疾病造成。p.86
• 及早診斷與矯正造成斜頸的眼部疾病很重要：兒童長期 AHP（主要是 head tilt）可造成 facial asymmetry（臉部不對稱）或續發性肌肉骨骼變化。p.86
• 但合併 head tilt 的臉部不對稱不一定由 head tilt 造成；例如 unicoronal craniosynostosis（單側冠狀縫早閉）可造成斜視合併眼性斜頸，同時也直接造成與斜頸無關的臉部不對稱。p.86

Ocular torticollis 的機轉

• 有時 AHP 與眼部異常只是有共同的根本原因（如 ocular tilt reaction），但更常見的是 AHP 為了代償眼部問題⁠^Q651。p.86
• Incomitant strabismus（如 superior oblique palsy、Duane syndrome、Brown syndrome、blowout fracture（爆裂性骨折）、thyroid eye disease（甲狀腺眼病變））可造成改善 binocularity（雙眼性）的 AHP；單側 ptosis（眼瞼下垂）的 chin-up 也同樣使雙眼視成為可能⁠^Q651。p.86
• 罕見情況下，superior oblique palsy 病人會出現歪向「錯誤」一側的 paradoxical head tilt（矛盾性歪頭），可能是在無法融像時加大兩個複視影像的距離。p.86
• Infantile nystagmus syndrome（嬰兒型眼振症候群）的 null point（靜止點）不在第一眼位時，AHP 可改善視力；fusion maldevelopment nystagmus syndrome（融像發育不良眼振症候群）以使固視眼內轉的 AHP 改善視力；雙側 duction deficits（如 congenital fibrosis of extraocular muscles（CFEOM，先天性眼外肌纖維化））或雙側 ptosis 可能需要 AHP 才能 foveation（中心凹注視）；屈光不正也可能造成 AHP。p.87
• 單眼失明者與 homonymous hemianopia（同側偏盲）病人可能出現朝盲側的不定 head turn，或許是為了使眼動可及的整體視野相對身體更居中。p.87

Table 6-2 斜頸鑑別診斷

出處（依原頁圖片核對）p.87

眼性斜頸的診斷評估

• 找 AHP 的眼部原因時，動眼檢查須特別注意與偏好頭位相反的注視方向。p.88
• Nystagmus 通常明顯，但輕微者可能只在裂隙燈或眼底檢查時看得到。p.88
• 眼底檢查可能顯示提示 superior oblique palsy 的 extorsion，或 ocular tilt reaction 所見的 conjugate torsion（共軛旋轉：一眼 extorsion、另一眼 intorsion）⁠^Q595。p.88
• 讓病人平躺（supine）若使 head tilt 消失 → 肌肉骨骼病因不太可能⁠^Q651。p.88
• 右眼單眼遮蓋與左眼單眼遮蓋都使 AHP 消失 → 斜頸可能是為了雙眼融像⁠^Q651。p.88