Ch.10 Vertical Deviations 垂直偏斜

一、本章重點與垂直斜視的臨床評估

本章重點（Highlights）

• Overelevation／overdepression in adduction（內轉時過度上抬／下壓）可由斜肌亢進造成，也可由機械因素造成，例如眼外肌 pulley heterotopia（滑車異位）或肌肉受限。p.123
• 單側 superior oblique palsy（上斜肌麻痺）手術，醫師常以輕微矯正不足為目標：病人通常容易融像小量的矯正不足，而過度矯正可造成失能性複視。p.123
• 眶底外傷可伴隨同側 hypertropia（上斜視）或 hypotropia（下斜視），取決於 inferior rectus（下直肌）是麻痺（paretic）還是受限（restricted）⁠^{Q764 Q808}。p.123
• Dissociated vertical deviation（DVD，分離性垂直偏斜）有時可用光學方式鼓勵以患眼（或較嚴重眼）固視來處理。p.123

定義與命名

• Vertical deviation（垂直偏斜）指較高眼的 hyperdeviation 或對側較低眼的 hypodeviation；通常依上斜（hypertropic）的眼命名。p.123
• 病人強烈偏好以上斜眼固視時，則用「非固視眼的 hypotropia」來描述。p.123
• 這些疾病的手術見 Chapter 13。p.123

臨床評估：incomitance、primary／secondary deviation 與 DVD

• 垂直偏斜不易評估，因其大小常隨注視方向改變（incomitance，非共動性）；若同時有 DVD，偏斜的方向與大小可依哪一眼固視而不同。p.123
• 完全 comitant（共動性）的偏斜：一眼放 base-down 稜鏡或另一眼放 base-up 稜鏡，用相同稜鏡量做 prism alternate cover test 時兩眼都不動。p.123
• 因 restriction（受限）或 cyclovertical muscle（垂直旋轉肌）麻痺造成的 incomitant hyperdeviation，原位中和偏斜所需的稜鏡量可依哪一眼固視而不同，這就是依 Hering's law（Hering 定律）區分的 primary deviation 與 secondary deviation⁠^Q538。p.123–124
• （第 3 章）以健眼固視時的偏斜量為 primary deviation（初級偏斜），以患眼固視時為 secondary deviation（次級偏斜）；secondary deviation 較大，因為把患眼移到固視位置需要較多神經支配，而這份額外支配也分給健眼的 yoke muscle（共軛肌）⁠^Q538。BCSC 6 p.39
• 找到某眼的中和稜鏡後，只要沒有 DVD，交替遮蓋時兩眼都不動；相反地，DVD 病人任一眼在不固視時都會向上飄，看起來違反 Hering's law。p.124
• 右眼 hypertropia 合併左眼 DVD 的檢查：步驟 1 先用稜鏡中和右眼 hypertropia，遮蓋移到左眼時，稜鏡後的右眼接手固視不動；步驟 2 遮蓋從左眼移回右眼時，左眼緩慢下飄恢復固視，表示左眼 DVD（左眼被遮或不固視時 DVD 顯現）。p.124
• 部分病人同時有「真正」hypertropia 與疊加的 DVD：例如偏斜一直是左眼較高、但大小依固視眼而不同，即兩者並存；無法量化各占多少，但實務上常以其中一種為主，較小的成分可忽略。p.124

相關檢查（他章重點）

• Maddox rod（馬篤氏桿）由一排平行 cylinders（柱鏡）組成，把點光源轉成與柱鏡垂直的線；測水平偏斜時柱鏡放水平，該眼看到一條垂直線、另一眼看到點光源；柱鏡放垂直則可評估垂直偏斜⁠^Q606。BCSC 6 p.71–72
• Double Maddox rod test（雙馬篤氏桿測驗）用來測量 cyclodeviation（旋轉偏斜）：兩支桿垂直排列使病人看到兩條水平線，可加小度數 vertical prism（垂直稜鏡）分開兩線，旋轉桿軸到兩線平行，旋轉角度即旋轉偏斜的大小與方向（intorsion 或 extorsion）⁠^{Q584 Q606 Q633}。BCSC 6 p.72
• 傳統以紅色桿配透明桿，但這被認為會使病人把旋轉偏斜歸於放紅色桿的那一眼；兩眼用同色可避免此偏差⁠^{Q432 Q584}。BCSC 6 p.72
• 先天性疾病如 congenital superior oblique palsy，病人可能主觀感受不到旋轉，雙 Maddox rod 也可能測不出；此時間接眼底鏡看到 fundus torsion（眼底旋轉）有助診斷⁠^Q584。BCSC 6 p.72
• Worth 4-dot test（Worth 四點測驗）：monofixation syndrome（單眼注視症候群）病人在 3 m 看標準 Worth 4-dot 手電筒時（投射在 1° 以內的中央視網膜，落在 1°–4° 暗點內）依固視偏好報告看到 2 或 3 個光點；手電筒拿近時光點投射到暗點外的較周邊視網膜，得到融像反應（4 個光點），通常在 0.67–1 m⁠^Q595。BCSC 6 p.84

二、明顯水平非共動的垂直偏斜：OEAd 與 ODAd

• 許多垂直偏斜的 hypertropia 在向某一側注視時大得多；這類偏斜常（但不只）與斜肌異常相關。p.124
• OEAd（overelevation in adduction）與 ODAd（overdepression in adduction）的成因包括斜肌真正的亢進與功能不足，以及數種可模擬斜肌亢進的狀況。p.124
• 部分病人（例如大角度 exotropia（外斜視）或 thyroid eye disease（甲狀腺眼疾）病人），眼球轉動檢查可看似上、下斜肌同時亢進：此時對側外展眼的垂直直肌上抬或下壓在骨性眼眶外側部受限，臨床表現可解釋為垂直直肌以額外神經支配試圖克服受限，依 Hering's law 這份支配也分給 yoke 斜肌；另一解釋是過度上抬可能因眼球內轉時相對於緊繃的 lateral rectus（外直肌）滑脫（見第 9 章）。p.124–125
• 直肌 pulley 位置異常可產生模擬斜肌亢進的異常運動，可見於 craniofacial syndromes（顱顏症候群）⁠^{Q588 Q1688}。p.125
• Lateral rectus pulley 向下移位：可造成外展時下壓，或（若此眼為固視眼）造成對側眼 OEAd 加上 V-pattern，模擬 inferior oblique overaction（下斜肌亢進）；lateral rectus pulley 向上移位：可造成 ODAd（模擬 superior oblique overaction）加上 A-pattern⁠^Q588。p.125
• 垂直直肌的外側或內側位置異常也可造成斜肌假性亢進；與 pulley 位置異常相關的表面斜肌功能異常或 A／V pattern，對斜肌手術反應差。p.125
• OEAd 與 ODAd 的其他原因：Duane syndrome 的 upshoots 與 downshoots；superior 或 inferior rectus 受限（造成對側斜肌額外神經支配）；inferior oblique anterior transposition（下斜肌前移）後對側眼外展時上抬受限（anti-elevation syndrome）；罕見的 Brown syndrome。p.125

出處 p.125

Inferior oblique muscle overaction（下斜肌亢進）

• 下斜肌亢進可造成 OEAd：眼球在內轉時上抬，水平運動與向上注視時皆可見（Fig 10-1：上方注視野最明顯）。p.126
• Primary：不伴隨 superior oblique palsy；secondary：伴隨 superior oblique palsy 或對側 superior rectus 麻痺。p.126
• Primary overaction 的一種解釋與控制眼外肌姿勢張力的前庭因素有關；有些作者質疑 primary inferior oblique overaction 是否真的存在，偏好只稱為 OEAd。p.126
• Primary inferior oblique overaction 在 infantile strabismus（嬰兒型斜視，內斜或外斜）病人中最多三分之二出現，發生於 1–6 歲之間；有時伴隨後天內斜或外斜，偶爾見於無其他斜視者⁠^Q644。p.126
• 側方注視時內轉眼較高；雙側時左注視右眼較高、右注視左眼較高⁠^Q455。p.126
• 雙側亢進可不對稱，常見於一眼視力差的病人，視力差會使該眼亢進較多；V-pattern 水平偏斜與 extorsion（外旋）常伴隨下斜肌亢進⁠^Q651。p.126
• 治療：下斜肌亢進造成 V-pattern、原位 hypertropia 或有症狀的側方注視 hypertropia 時，做下斜肌減弱術（recession、disinsertion、myectomy、myotomy 或 anterior transposition）；有些醫師依亢進的嚴重度為減弱術分級；減弱斜肌對原位水平眼位的影響不確定，許多醫師認為影響不顯著。p.126

Superior oblique muscle overaction（上斜肌亢進）

• 上斜肌亢進是 ODAd 的數種原因之一：造成內轉眼 hypotropia，在下方注視野加重（Fig 10-2）。p.126
• 單側或不對稱雙側上斜肌亢進時，原位常有垂直偏斜；單側時較低的眼是亢進的那一眼，雙側時較低的眼是亢進較明顯的那一眼。p.126–127
• 可伴隨水平偏斜，最常為 A-pattern exotropia；常有 intorsion（內旋）；雙側上斜肌亢進多數為 primary overaction。p.127
• 治療：有臨床意義的 hypertropia／hypotropia 或 A pattern 時，做上斜肌腱減弱（recession、tenotomy、tenectomy，或以 split-tendon lengthening、silicone spacer 或不可吸收縫線延長），這些術式也會減少明顯的 intorsion。p.127
• 許多醫師不願對有融像的病人做上斜肌腱減弱，因為旋轉或不對稱垂直效果可造成複視；水平偏斜可同次手術矯正，有些醫師預期原位有小量 convergent（內聚）效果而調整同時進行的水平直肌手術量。p.127

三、Superior Oblique Muscle Palsy：病因與診斷

病因

• 單一 cyclovertical muscle 麻痺中最常見的是 CN IV（trochlear，滑車神經）麻痺，影響上斜肌。p.127
• 可先天或後天；後天者通常由 closed head trauma（閉鎖性頭部外傷）造成，較少見的原因為中樞神經血管問題、diabetes（糖尿病）或腦瘤；肌腱或滑車區的直接外傷偶爾造成單側上斜肌麻痺。p.127
• 一項研究顯示多數 congenital superior oblique palsy 病人同側 trochlear nerve 缺如，並有不同程度的上斜肌發育不全。p.127
• 先天鬆弛、變細甚至缺如的上斜肌腱、肌肉走向異常或 orbital pulley 位置異常，也可出現相同臨床表現（嚴格說不是麻痺）；數種顱顏異常也可有上斜肌功能不足（見第 17 章）⁠^{Q588 Q1688}。p.127
• （第 17 章）Craniosynostosis（顱縫早閉）病人原位最常見的水平偏斜是 exotropia，明顯 V-pattern 很常見且常伴隨內轉時明顯過度上抬（尤其一側或兩側 coronal suture（冠狀縫）融合時，如 Apert 與 Crouzon syndrome）；冠狀縫融合側下斜肌表面亢進的可能原因之一是眶上緣後縮造成 trochlea 後移，引起 superior oblique underaction（上斜肌功能不足）與續發的真性下斜肌亢進；另一可能原因為眼外肌附著異常或 agenesis，最常見為上斜肌缺如⁠^{Q588 Q1688}。BCSC 6 p.222–223

先天 vs 後天上斜肌麻痺的區分

1. 看病人童年照片是否已有代償性歪頭；但先天麻痺的表現有時到較晚才顯現。p.128
2. 評估是否有大的 vertical fusional amplitude（垂直融像幅度），支持先天性。p.128
3. 評估是否有相關神經疾病（例如 closed head trauma），提示後天性。p.128
4. 尋找長期歪頭造成的 facial asymmetry（臉部不對稱）。p.128

• 包括 neuroimaging（神經影像）在內的診斷評估常找不到病因，但對無外傷史的後天性上斜肌麻痺仍可能需要；神經學面向見 BCSC Section 5。p.128

臨床表現與診斷

• 健眼或患眼都可能被偏好用來固視；眼球轉動檢查通常顯示患側上斜肌功能不足，以及其拮抗肌下斜肌亢進，但上斜肌動作也可能看起來正常（Fig 10-3）。p.128
• Clinical pearl：眼球無法內轉（例如 CN III palsy）而無法評估內轉時下壓時，仍可在病人試著從原位往下內看時，觀察表面標記或眼底是否 intort（內旋）來評估上斜肌功能。p.128
• 單側麻痺的 hyperdeviation 通常為 incomitant，急性期尤其明顯；日久同側 superior rectus 或對側 inferior rectus contracture 可導致 spread of comitance（共動性擴散），左右注視時 hypertropia 差異變得很小。p.128
• 上斜肌無力也造成眼球 extorsion（外旋）；外旋夠大時可出現主觀 incyclodiplopia（內旋性複視），病人描述影像向內傾⁠^Q635。p.128
• 單側上斜肌麻痺的診斷可進一步以 3-step test（Parks-Bielschowsky 3-step test，三步驟測試）及測旋轉的 double Maddox rod test 確立；有些醫師以 Hess screen、Lancaster red-green test 或畫出 field of single binocular vision 記錄偏斜的連續變化⁠^Q633。p.128–129
• Fig 10-3 右上斜肌麻痺：原位右眼 hypertropia，左注視與頭向右傾時增加，並伴隨右下斜肌亢進；（第 6 章）3-step test 範例（Fig 6-9）同為原位右眼 hypertropia、左注視加重、頭向右傾加重：頭右傾時右 superior rectus 的垂直作用未被抵銷，故右上斜肌可能是無力肌⁠^Q595。p.129, BCSC 6 p.77–79
• 單側上斜肌麻痺的其他表現：上斜肌無力造成患眼 extorsion（p.128）；異常頭位為 tilt away from affected side，Bielschowsky head tilt 向患側傾為陽性（Table 10-4，p.131）⁠^Q595。p.128, p.131
• Clinical pearl：3-step test 結果可被 DVD、肌肉受限、其他麻痺肌、先前斜視手術或 skew deviation 混淆。p.129

Inhibitional palsy of the contralateral antagonist（對側拮抗肌抑制性麻痺）

• 以麻痺眼固視的病人可出現此現象（Fig 10-4）。p.129
• 例：右上斜肌麻痺病人用右眼固視左上方物體時，右下斜肌不必克服右上斜肌的正常拮抗作用（Sherrington's law），所需神經支配減少；依 Hering's law，右下斜肌的 yoke 肌（左 superior rectus）也接受較少支配 → 可導致左眼在此注視位置上抬不足，模擬左 superior rectus 麻痺。p.129–130
• Fig 10-4B：麻痺右眼固視時，原位可能出現左眼 hypotropia；向麻痺右上斜肌的作用方向（左下）注視時需最大神經支配，yoke 的左 inferior rectus 會亢進。p.130
• Fig 10-4A：健左眼固視時，原位右眼因上抬肌無拮抗而較高；左上方注視時右下斜肌明顯亢進，左 superior rectus 動作正常。p.130

Bilateral 與 masked bilateral superior oblique palsy

• 雙側上斜肌麻痺常發生於頭部外傷後，有時為先天性；可依 Table 10-4 與單側區分⁠^Q455。p.131
• Masked bilateral palsy（隱匿性雙側麻痺）：明顯不對稱、起初看似單側的雙側上斜肌麻痺；徵象包括雙側客觀 fundus extorsion（眼底外旋）、下視時 esotropia，以及推定未受影響側即使最輕微的斜肌功能異常；在頭部外傷病人較常見⁠^Q645。p.131
• 單側上斜肌麻痺手術過度矯正，可產生類似對側眼上斜肌麻痺的 hypertropia 與 3-step test 結果，不應誤判為 masked bilateral palsy。p.131

出處 p.131

• （BCSC 5）雙側 CN IV palsy 的表現：crossed hypertropia（交叉性上斜視；左注視右眼較高、右注視左眼較高）、≥10° excyclotorsion（最好以 double Maddox rod 測量，有時眼底檢查可見）、大角度（≥25Δ）V-pattern esotropia、習慣性 chin-down 姿勢；單側麻痺診斷時，尤其頭部外傷或後顱窩手術後，都應考慮雙側⁠^Q455。BCSC 5 p.242

四、Superior Oblique Muscle Palsy：治療

非手術與手術適應症

• 小量、有症狀且缺乏明顯旋轉成分的偏斜（尤其已變成 comitant 者），可用補償原位 hyperdeviation 的稜鏡克服複視。p.131
• 手術適應症：異常頭位、明顯垂直偏斜、複視與 asthenopia（眼睛疲勞）。p.131

單側上斜肌麻痺的手術策略

• 每眼 4 條 cyclovertical muscle 中任何一條都可能被用來矯正 hypertropia。p.131
• One-size-fits-all approach：部分醫師一律減弱同側拮抗的下斜肌。p.131
• Approach based on tendon laxity：另有醫師依上斜肌腱鬆弛度規劃手術，手術時以 forced duction 評估上斜肌腱鬆弛度（把眼球向後推入眼眶並同時 extort，使上斜肌腱受牽張）；肌腱鬆 → 上斜肌 tightening；不鬆 → 通常做下斜肌減弱；其他醫師只把肌腱鬆弛當診斷確認。p.131
• Clinical pearl：部分醫師認為上斜肌 tightening 是處理先天上斜肌麻痺兒童明顯歪頭最有效的術式。p.132
• Approach based on pattern of deviation：許多醫師採個別化方式，考量上斜肌麻痺可能出現的多種 hypertropia 型態；8 條 cyclovertical muscle 的作用範圍各有些不同，醫師可依偏斜最大的注視方向選擇手術肌肉（Table 10-5 列出常用術式）。p.132
• 有症狀的旋轉：單側上斜肌麻痺的 extorsion 罕見產生症狀；有症狀時可用 Harada-Ito procedure 矯正⁠^Q647。p.132
• （第 13 章）Fells modification of the Harada-Ito procedure：只把上斜肌腱前半部向顳側並稍向前移，以減少上斜肌麻痺病人的 extorsion⁠^Q647。BCSC 6 p.179
• Hyperdeviation 大：原位 >15Δ 可能需要多於 1 條肌肉；同側下斜肌減弱合併上斜肌 tightening 可為特別有效的組合，但醫源性 Brown syndrome 或過度矯正的風險增加；原位垂直偏斜 >35Δ 的罕見嚴重病例通常需 3 條肌肉手術。p.132
• Clinical pearl：長期單側上斜肌麻痺的矯正不足常可良好耐受（通常有充足的垂直融像幅度）；但要避免過度矯正，因為對反方向的 hypertropia 常無感覺或運動適應，可導致失能性複視。p.132

出處 p.132

雙側上斜肌麻痺的手術

• 規劃可能很複雜；麻痺不對稱時原位可有 hypertropia，需要許多與單側麻痺 hypertropia 相同的考量；此外常有症狀性 extorsion 或 V pattern 需處理。p.133
• 麻痺對稱（原位 hypertropia 極少）：下斜肌亢進且側方注視有 hypertropia 時，可減弱雙側下斜肌；側方注視 hypertropia 合併 V-pattern esotropia 或症狀性 extorsion（尤其下視時）時，應做雙側上斜肌 tightening。p.133
• 有症狀性 extorsion 但側方注視 hypertropia 極少：可做雙側 Harada-Ito procedure；較少用的方法如雙側 inferior rectus recession，可在下視時增加神經驅動以克服上斜肌不足。p.133

五、Brown Syndrome、Inferior Oblique Palsy、Skew Deviation 與其他非共動垂直偏斜

• Brown syndrome 造成內轉時上抬受限，詳見第 11 章。p.133

Inferior oblique muscle palsy（下斜肌麻痺）

• 下斜肌麻痺是否存在有爭議；多數被認為是先天性或外傷後。p.133
• Fig 10-5 左下斜肌麻痺：以麻痺眼固視時，原位右眼 hypertropia，在右注視與頭向右傾時最明顯，3-step test 與此診斷一致。p.133
• 病人有 hypotropia 且 3-step test 結果一致時懷疑此病；與 Brown syndrome 相同，明顯特徵是內轉時上抬不足，兩者以 Table 10-6 區分。p.134
• 治療適應症：異常頭位、原位垂直偏斜與複視；治療為減弱同側 superior oblique 或對側 superior rectus。p.134

出處 p.134

Skew deviation（斜扭偏斜）

• 後天垂直斜視，可模擬上斜肌或下斜肌麻痺；原因是來自 otolith organs（耳石器）的 supranuclear input 在周邊或中樞的不對稱破壞。p.134
• 眼底檢查上斜眼 intorsion（而非上斜肌麻痺預期的 extorsion）提示 skew deviation，尤其伴隨神經學表現時⁠^Q595。p.134
• 病人改成 supine（仰臥）時，skew deviation 的垂直斜視比上斜肌麻痺較可能減少。p.134
• 眼底檢查下斜眼 extorsion（而非下斜肌麻痺預期的 intorsion）時，skew deviation 很可能是診斷；詳見 BCSC Section 5。p.134
• （BCSC 5）Skew deviation 偶爾在 3-step test 上模擬 CN IV palsy；skew 的上斜眼常為 incyclotorted，而 CN IV paresis 為 excyclotorted；從坐姿改仰臥可能減少 skew 的 hypertropia，但對 CN IV palsy 影響很小或無⁠^Q595。BCSC 5 p.242

其他非共動垂直偏斜

• Incomitant hypertropia 也見於：神經支配問題（CN III palsy 合併 aberrant regeneration、Duane syndrome 的 upshoots／downshoots）與機械性疾病（Brown syndrome、thyroid eye disease、眼眶腫瘤與眼眶植入物，例如 tube shunts、scleral buckles）。p.134

六、水平共動的垂直偏斜：Monocular Elevation Deficiency

• 多數垂直偏斜病人有某種程度的左右非共動；但在無明顯斜肌功能異常的垂直偏斜，左右注視的偏斜差通常 <10Δ。p.134
• Monocular elevation deficiency（單眼上轉不足；舊稱 double-elevator palsy）：向上注視受限，hypotropia 在內轉與外轉時相近。p.135
• 三種形式各有不同原因：（1）inferior rectus 受限；（2）上抬肌神經支配不足（1 或 2 條上抬肌麻痺，或單眼 supranuclear gaze disorder）；（3）受限與上抬肌不足合併。p.135
• 三型共同表現：患眼 hypotropia 合併上轉受限、chin-up 頭位且在下視時雙眼融像、ptosis 或 pseudoptosis；真性 ptosis 占 50%。p.135
• 這些也是 CN III palsy 的表現，若有任何其他 CN III palsy 特徵，應懷疑 CN III palsy 而非 monocular elevation deficiency。p.135

出處 p.136

• 治療適應症：原位大的垂直偏斜（有或無 ptosis）與異常 chin-up 頭位。p.136
• 有來自下方的受限 → recess inferior rectus；無受限 → 將 medial 與 lateral rectus 移向 superior rectus（Knapp procedure）；或 recess 同側 inferior rectus 並 recess 對側 superior rectus 或 resect 同側 superior rectus。p.136
• Ptosis 手術應延到垂直偏斜矯正、pseudoptosis 成分消除後。p.136
• （第 3 章）Fig 3-6 左眼 monocular elevation deficiency：健右眼固視時原位為左眼 hypotropia（primary deviation），麻痺左眼固視時為較大的右眼 hypertropia（secondary deviation）⁠^Q538。BCSC 6 p.39–40

七、Orbital Floor Fractures 與其他共動垂直偏斜

臨床表現

• 本章著重眶底骨折的眼球運動異常；臨床與處置見第 26 章及 BCSC Section 7。p.136
• 受傷後立即出現的複視很常見，不一定是緊急介入的適應症⁠^{Q764 Q808}。p.136
• 依骨傷部位，肌肉可因 entrapment（夾陷）而受限，或因肌肉挫傷或神經損傷而麻痺；部分作者描述 inferior rectus 的 flap tears 可造成上抬、下壓或兩者受限⁠^{Q595 Q764}。p.136
• 肌肉麻痺可能在數個月內恢復；骨折若需手術，眼球運動範圍可改善；相反地，外傷後 fibrosis（纖維化）可使骨折成功修補後受限仍持續。p.136
• （第 26 章）眶底骨折：inferior rectus 或其神經受傷（出血或缺血）可造成無力；inferior rectus 或相關結締組織夾陷可造成上轉受限，夾陷可引起 bradycardia、heart block、nausea 或 syncope 等 vagal response（迷走神經反應）；上轉受限病人 forced duction 陽性表示有受限；下視時 saccadic velocity 與 force generation 降低提示肌肉無力⁠^{Q595 Q764 Q808}。BCSC 6 p.397
• （第 26 章）White-eyed blowout fracture：軟組織傷很少卻有明顯上、下轉受限，因 inferior rectus 或眼眶組織夾在 trapdoor fracture 下或 flexion deformity 造成的線狀開口中；後者僅見於兒童，需早期手術而非觀察，以減少永久肌肉與神經損傷；許多醫師建議等最多 2 週讓眶周腫脹消退，再考慮修補有殘餘受限與原位未解決複視者⁠^{Q764 Q808}。BCSC 6 p.397–398
• （BCSC 7）上轉受限合併垂直複視與下眶痛可符合 inferior rectus 或其鄰近 septa 被骨折 tether（尤其兒童眼眶外傷），但急性外傷期複視較可能來自 orbital edema 和／或 hemorrhage（眼眶水腫／出血），可能需數週至數月才完全消退；若有眼外肌 tethering，forced duction test 會顯示被動運動受限（可在點麻藥並於下穹窿放局部麻醉棉片後進行）⁠^Q595。BCSC 7 p.118

處置

• 斜視通常在原位或下視複視持續，或有代償頭位時需要治療；部分輕微眼球運動受限可用稜鏡處理。p.136
• 眼肌手術規劃取決於複視出現的注視範圍，以及肌肉受限與麻痺各自的貢獻；探查 inferior rectus 時發現 flap tear 應修補。p.137
• 原位 hypotropia（Fig 10-7）：recess 同側 inferior rectus 可有效，尤其 forced duction 顯示受限時；內側受限造成的 incomitant esotropia（側方注視複視）可 recess 同側 medial rectus。p.137
• 無夾陷的 inferior rectus 無力所致 hypertropia：先觀察（無力可隨時間改善）；受傷 6–12 個月內未完全恢復且至少有中等程度 active force，可 resect 患肌；hypertropia 大時可合併 recess 同側 superior rectus 或對側 inferior rectus（可加 posterior fixation suture（fadenoperation）或 resection）。p.137
• 完全且慢性的 inferior rectus 麻痺，或為解除受限已做了極大量 recession 時，可能需將同側 medial 與 lateral rectus 移至 inferior rectus（inverse Knapp procedure）。p.137

其他共動垂直偏斜

• 左右注視時 hypertropia 變化不明顯的其他疾病：神經支配問題如 superior division（部分）CN III palsy，機械性疾病如 thyroid eye disease、congenital fibrosis of the extraocular muscles、眼眶腫瘤。p.137

八、Dissociated Vertical Deviation（DVD，分離性垂直偏斜）

病因與理論

• DVD 是一種 innervational disorder（神經支配異常），見於超過 50% 的 infantile strabismus（嬰兒型斜視，內斜或外斜）病人⁠^Q644。p.138
• 通常伴隨雙眼視功能不足的其他後遺症，包括 fusion maldevelopment nystagmus syndrome（融像發育不良眼振症候群）與 inferior oblique overaction⁠^Q644。p.138
• 兩個起源理論：（1）DVD 的垂直 vergence 動作被用來抑制 fusion maldevelopment nystagmus syndrome 以改善視力，斜肌扮演主要角色；（2）融像不足使在其他物種顯著的原始 dorsal light reflex 顯現。p.138

臨床表現

• DVD 通常在 2 歲前出現，不論潛在的水平斜視是否已手術矯正。p.138
• 任一眼在被遮蓋或視覺不專注時緩慢向上並向外飄，同時 extorsion；部分病人伴隨原因不明的歪頭。p.138
• Fig 10-8 左眼 DVD：雙眼看時眼位正；遮蓋後打開左眼明顯上偏；左眼回到原位時右眼沒有相對應的 hypotropia。p.138
• DVD 通常是 dissociated strabismus complex（DSC）中最明顯的成分；有時主要分離動作是外展（DHD，dissociated horizontal deviation），偶爾幾乎完全是旋轉（DTD，dissociated torsional deviation）。p.138
• DVD 通常雙側，但常不對稱；可自發出現（manifest DVD）或只在一眼被遮時出現（latent DVD）。p.138–139
• Clinical pearl：即使沒有真正的 inferior oblique overaction，latent DVD 的眼內轉時因被鼻子遮住而可能過度上抬；DVD 可模擬 OEAd，須與單純下斜肌亢進區分（兩者手術方式可能不同），且兩者可並存。p.139

測量

• DVD 存在時無法用標準 prism and alternate cover test 測量垂直偏斜，因為沒有單一稜鏡能中和遮蓋測驗兩個方向的垂直再固視動作。p.139
• 做法：左、右眼固視分別測量——稜鏡放在遮蓋板後的非固視眼前，再把遮蓋板換到原固視眼，調整稜鏡至偏斜眼再固視時無垂直動作；另一眼重複；某眼固視時的測量值反映對側眼 DVD 加上任何並存的真正 hypertropia。p.139

治療

• 偏斜明顯（一般 >6Δ–8Δ）且白天常發生時，有治療適應症。p.139
• 單側或高度不對稱時，以光學方式模糊對側眼、鼓勵 DVD 較大的眼固視，有時就足夠。p.139
• 垂直肌手術可使 DVD 較不明顯，但罕見完全消除。p.139
• 從不交替固視、單眼恆定 DVD 的兒童：對患眼做垂直肌手術可遮掩偏斜；雙側 DVD 且交替固視的兒童，任何只遮掩一眼 DVD 的垂直肌手術會使另一眼 DVD 更明顯 → 需雙側限制垂直移動的手術。p.139
• 雙側手術通常為大量（6–10 mm）superior rectus recession，或 inferior oblique anterior transposition（下斜肌前移）（尤其合併下斜肌亢進時）；殘餘 DVD 可做 inferior rectus resection 或 plication⁠^Q647。p.139
• （第 13 章）下斜肌兩端前移到 inferior rectus 附著處水平時，收縮反而使眼球下壓（以 inferior rectus 外緣的 neurofibrovascular bundle 為功能起點），可產生 restrictive anti-elevation 效果；此術式對 DVD 有效，DVD 與下斜肌亢進並存時特別有用⁠^Q647。BCSC 6 p.178
• （第 13 章）Hang-back recession：為降低在薄鞏膜縫合的穿孔風險，部分醫師把退後的肌腱以穿過原附著處較厚殘端的縫線懸吊，是 rectus recession 的一種技術⁠^Q647。BCSC 6 p.175–176