Ch.9 Pattern Strabismus A-V 型斜視

一、本章重點與定義

本章重點（Highlights）

• 合併 oblique muscle overaction（斜肌過強）的 pattern strabismus，可用 oblique muscle weakening（斜肌弱化）矯正。p.115
• 沒有斜肌功能異常時，把 medial recti（內直肌）朝型態的 apex（尖端）、或把 lateral recti（外直肌）朝型態的 base（底端）做 vertical transposition（垂直移位），可矯正型態⁠^Q620。p.115
• 合併 Y pattern 的 pseudo-inferior oblique overaction（假性下斜肌過強）常是 anomalous innervation（異常神經支配）造成的疾患；此時 inferior oblique recession（下斜肌退縮）沒有幫助⁠^{Q596 Q652}。p.115

定義與盛行率

• Pattern strabismus（型態斜視）：一種水平偏斜，上視（upgaze）與下視（downgaze）時的偏斜量有差異。p.115
• V pattern：上視時比下視時更散開（較不內聚）的水平偏斜；A pattern：下視時比上視時更散開（較不內聚）的水平偏斜。p.115
• A 或 V pattern 見於 15%–25% 的水平斜視病例；較少見的變型包括 Y、X 與 λ（lambda）pattern。p.115

二、病因（Etiology）

• 下列情況與各型 pattern strabismus 相關，或被認為是這些型態的原因。p.115

Oblique muscle dysfunction（斜肌功能異常）

• Inferior oblique overaction（下斜肌過強）與 overelevation in adduction（OEAd，內轉時過度上抬）及 V pattern 相關；superior oblique overaction（上斜肌過強）與 overdepression in adduction（ODAd，內轉時過度下壓）及 A pattern 相關⁠^{Q607 Q651}。p.115
• 這些關聯可能源於這兩條斜肌的 tertiary abducting action（第三作用：外轉），下斜肌在上視、上斜肌在下視時發揮；不過斜肌功能異常也常伴隨 ocular torsion（眼球旋轉），旋轉同樣可促成 A 或 V pattern。p.115
• Fig 9-1：V pattern，上視時外斜、下視時內斜，可見雙側 OEAd 與內轉時下壓受限。p.116
• Fig 9-2：A-pattern exotropia（A 型外斜視）下視時較嚴重，可見雙側明顯 ODAd 與較輕的雙側內轉時上抬不足（underelevation in adduction）。p.116

Orbital pulley system abnormalities（眼眶 pulley 系統異常）

• Extraocular muscle pulley heterotopy（眼外肌 pulley 異位）：水平直肌 pulley 往上或往下移位，或垂直直肌 pulley 往鼻側或顳側移離正常位置，可導致肌肉路徑改變，因而改變拉力方向；這種改變可模擬斜肌過強，造成 A 或 V pattern。p.115–116
• 這些 pulley 效應可能有助於解釋：瞼裂（palpebral fissures）往上斜的病人可能出現 A pattern、往下斜的可能出現 V pattern；瞼裂方向反映眼眶構造的潛在差異。p.116
• Fig 9-3：瞼裂往顳側向下斜，有時合併 V-pattern 水平偏斜。p.117
• 同理，craniofacial anomalies（顱顏異常）病人可能有 V-pattern strabismus 合併內轉眼明顯上抬，這是眼眶、pulley 系統與肌肉路徑 excyclorotation（外旋）的表現⁠^{Q588 Q607 Q1688}。p.116

Ocular torsion（眼球旋轉）

• 眼球旋轉使垂直直肌附著點相對於眼眶移位；歪頭時正常代償性旋轉的研究顯示，旋轉也伴隨程度較小的 pulley 系統移位；因此旋轉會改變肌肉前段的路徑。p.117
• Extorsion（外旋）使 superior rectus（上直肌）往顳側、inferior rectus（下直肌）往鼻側移位 → 傾向產生 V pattern；反之 intorsion（內旋）傾向產生 A pattern。p.117

其他原因

• Restricted horizontal rectus muscles（水平直肌受限）：大角度外斜視病人的外直肌 contracture（攣縮）可能造成 X pattern，眼球在緊繃肌肉的上方或下方滑脫（globe slippage）。p.117
• Anomalous innervation（異常神經支配）：有時單獨出現，有時合併其他 congenital cranial dysinnervation disorders（先天性顱神經支配異常疾患）；最常產生 Y pattern⁠^Q607。p.117
• Compartmentalized innervation（分區神經支配）：水平直肌分上、下兩區；若上視與下視時兩區的相對活化也不同，可以想像可能促成 A 與 V pattern，但目前仍屬推測。p.117

三、臨床特徵與辨識

• 測量方法：在適當的屈光矯正下，以 prism and alternate cover test（稜鏡交替遮蓋測試），病人注視遠方，分別在 primary position（原位）、正上視與正下視（離原位約 25°）測量眼位。p.117
• 同時要記錄任何伴隨的 apparent oblique muscle overaction（看似斜肌過強：OEAd 或 ODAd）。p.117
• 臨床顯著（clinically significant）：A、Y 或 λ pattern 上視與下視測量差 ≥ 10Δ（prism diopters，稜鏡度）；V pattern 需 ≥ 15Δ，因為下視時稍多一點的生理性內聚屬正常。p.117

四、各型態的臨床特點

V pattern

• 最常見的 pattern strabismus，常見於 infantile esotropia（嬰兒型內斜視）。p.117
• 通常在內斜視剛發生時並不存在，而是在出生第一年內或之後才變得明顯。p.117
• V pattern 也可能出現於 superior oblique palsies（上斜肌麻痺）病人，尤其是雙側時，以及 craniofacial malformations（顱顏畸形）病人⁠^{Q635 Q645 Q588}。p.117
• （第 10 章 Table 10-4）單側 vs 雙側上斜肌麻痺：V pattern 單側極少或沒有、雙側通常存在；downgaze excyclotorsion（下視外旋）單側 <10°、雙側 ≥10°；異常頭位單側為頭傾向健側（tilt away from affected side）、雙側為 chin down（下巴下壓）；Bielschowsky head tilt 單側為傾向患側陽性、雙側兩側皆陽性；主觀 incyclodiplopia（內旋性複視）單側少見、雙側若為後天常見⁠^{Q635 Q645}。BCSC 6 p.131
• （第 10 章）Masked bilateral superior oblique palsy（隱匿性雙側上斜肌麻痺）的徵象包括雙側客觀 fundus extorsion（眼底外旋）、下視時內斜，以及推定未受影響側即使最輕微的斜肌功能異常⁠^Q645。BCSC 6 p.131
• （第 17 章）Craniosynostosis（顱縫早閉）病人：原位最常見的水平偏斜是 exotropia（外斜視）；明顯的 V-pattern strabismus 很常見，且常伴隨明顯的 overelevation in adduction，尤其是一側或兩側 coronal suture（冠狀縫）融合時，如 Apert 與 Crouzon syndrome⁠^{Q588 Q1688}。BCSC 6 p.222–223
• （第 17 章）冠狀縫融合側看似下斜肌過強，可能原因為下列之一：眼眶與眼球 excyclorotation 使內直肌在內轉時變成上抬肌（pseudo-overaction）；眶上緣後縮使 superior oblique trochlea（滑車）後移 → superior oblique underaction（上斜肌功能不足）與續發的真性下斜肌過強；眼外肌附著異常或 agenesis（發育不全），最常見為上斜肌缺如；orbital pulley 異常⁠^Q1688。BCSC 6 p.223

A pattern

• 第二常見的 pattern strabismus；最常見於 exotropia（外斜視）病人與 spina bifida（脊柱裂）者⁠^{Q607 Q588}。p.118

Y pattern

• Y pattern（pseudo-overaction of the inferior oblique muscle，下斜肌假性過強）：原位與下視時眼位可能正常，但上視時兩眼分散。p.118
• 病人看起來像下斜肌過強，但偏斜被認為是 anomalous innervation（異常神經支配）在上視時活化外直肌所致⁠^{Q607 Q596 Q652}。p.118
• 臨床特徵：眼球直接水平移動時看不到過度上抬，水平並稍往上移動時才顯現；沒有 fundus torsion（眼底旋轉）；歪頭時垂直偏斜沒有差異；沒有 superior oblique underaction（上斜肌功能不足）⁠^Q607。p.118

X pattern

• 原位有 exodeviation（外偏斜），上視與下視時都增加。p.118
• 通常在眼球位於正側視稍上方或稍下方時，伴隨 OEAd 與 ODAd；最常見於大角度外斜視病人。p.118

λ pattern

• 罕見，為 A-pattern exotropia 的變型：原位與上視時水平偏斜相同，下視時變得更散開；通常伴隨 ODAd。p.118

出處 p.115–118

五、手術的一般原則

• 臨床顯著的 pattern 通常以手術治療，並同時矯正潛在的水平偏斜⁠^{Q596 Q652}。p.118

Weakening of the oblique muscles（斜肌弱化）

• Pattern strabismus（Y pattern 除外）合併相對應的看似斜肌過強（OEAd、ODAd）時，做斜肌弱化⁠^{Q596 Q652}。p.118
• 斜肌弱化是否顯著影響原位的水平偏斜，目前仍不確定。p.119
• （第 13 章）下斜肌過強左右不對稱、且沒有上斜肌麻痺時，部分醫師即使不對稱也建議雙側下斜肌弱化；但完全沒有過強的下斜肌不應弱化，即使對側眼有過強⁠^Q620。BCSC 6 p.178

Vertical transposition of horizontal rectus muscles（水平直肌垂直移位）

• 適用：看不出斜肌過強（no apparent overaction of the oblique muscles），或 pattern 與斜肌功能異常不相符的病人⁠^{Q620 Q607}。p.119
• 移位量：半個到一個 tendon width（肌腱寬度）。p.119
• Medial rectus 一律移向 apex（尖端）：V pattern 往下、A pattern 往上；lateral rectus 移向 open end（開口端）：V pattern 往上、A pattern 往下（Fig 9-4）。不論水平直肌是被弱化或加強，都適用此規則⁠^{Q607 Q620 Q596 Q652}。p.119
• 口訣 MALE：Medial rectus muscle to the Apex，Lateral rectus muscle to the Empty space⁠^Q620。p.120
• Clinical Example 9-1（V-pattern esotropia 做雙側內直肌退縮合併內直肌往下移位，即朝 apex）：眼球前方往下轉時，下移的附著點更往後 → 肌肉路徑變短、較鬆弛；往上轉時附著點更往前 → 路徑變長、肌肉被拉緊；因此內直肌的內轉作用在下視時相對變弱、上視時變強，傾向矯正潛在的 V pattern。p.119
• 單眼水平直肌 recession-resection（退縮-截短）手術也可用垂直移位矯正 pattern：內直肌與外直肌往相反方向移位，對原位幾乎沒有淨垂直效果；有雙眼融像的病人應謹慎使用，因為可能產生有症狀的旋轉。p.119–120
• 伴有 ocular torsion 時用水平直肌移位治療 pattern，可能加重旋轉（矯正 V pattern 時加重原有的外旋，矯正 A pattern 時再增加內旋），甚至可能抵銷移位的效果，因為旋轉本身就可促成 pattern；反之，用直肌移位治療旋轉時，會使伴隨的 pattern strabismus 惡化。p.120

Horizontal transposition of vertical rectus muscles（垂直直肌水平移位）

• 垂直直肌手術（例如 A-pattern esotropia 將上直肌往顳側移位，或 V-pattern esotropia 將下直肌往顳側移位）只用於罕見情況；通常移位那些為了矯正潛在內斜或外斜而本來就要手術的水平直肌，就已足夠。p.120

六、各型態的手術治療

V pattern

• V-pattern esotropia 或 exotropia 合併 OEAd → 弱化 inferior oblique muscles（下斜肌）。p.120
• V-pattern esotropia 或 exotropia 沒有 OEAd → 做適當的水平直肌垂直移位（V pattern 時外直肌往上、內直肌往下；Fig 9-4）⁠^Q620。p.119–120
• （第 13 章）治療 V-pattern strabismus 時常對每一條下斜肌做弱化手術。BCSC 6 p.178
• （第 13 章）水平斜視的常用手術劑量表：esodeviation（內偏斜）為雙側 medial rectus recession（內直肌退縮）或雙側 lateral rectus resection（外直肌截短）（Table 13-1）；exodeviation（外偏斜）為雙側 lateral rectus recession（外直肌退縮）或雙側 medial rectus resection（內直肌截短）（Table 13-2）。BCSC 6 p.172–173

A pattern

• A-pattern exotropia 或 esotropia 合併 ODAd → 弱化 superior oblique muscles（上斜肌）⁠^{Q596 Q652}。p.120
• 上斜肌附著點 posterior 7/8 tenotomy（後 7/8 肌腱切斷）：可有效治療最多 20Δ 的 A pattern，且對旋轉沒有顯著影響。p.120
• 也可用延長斜肌肌腱的方法弱化上斜肌：recession（退縮）、插入 spacer（間隔物）或 split-tendon lengthening（分裂肌腱延長）。p.120
• Bilateral superior oblique complete tenotomy（雙側上斜肌完全肌腱切斷）效力非常強，可能矯正最多 40Δ–50Δ 的 A pattern；有誘發旋轉的風險，在有雙眼融像的病人可能產生症狀。p.120
• A-pattern exotropia 或 esotropia 沒有 ODAd → 做適當的水平直肌垂直移位（Fig 9-4）。p.120

Y pattern

• 若原位與下視都沒有偏斜，可能不需要手術；但 Y pattern 也可與原位的水平偏斜並存。p.121
• 因為 Y pattern 不是由下斜肌過強所造成，弱化下斜肌不是有效的治療⁠^{Q596 Q652 Q607}。p.121
• Superior transposition of the lateral rectus muscles（外直肌往上移位）可改善此型態，但無法消除⁠^{Q596 Q652}。p.121

X pattern

• X pattern 通常源於斜肌的 pseudo-overaction（假性過強），由大角度外斜視的外直肌攣縮造成；單做外直肌 recession 通常就能改善型態。p.121

λ pattern

• 典型上伴隨 ODAd，可用適當的上斜肌弱化手術；若沒有 ODAd，可考慮水平直肌垂直移位。p.121

Table 9-1 Surgical Treatment of Pattern Strabismus

出處 p.121

相關他章術式：眼震的代償頭位手術

• （第 12 章）Kestenbaum procedure（雙眼 recession-resection）或 Anderson procedure（一眼內直肌退縮、另一眼外直肌退縮）：把雙眼往頭轉的方向、遠離偏好注視位置轉動，兩眼同方向移動，使 null point（零點）移近原位⁠^{Q596 Q652}。BCSC 6 p.168
• （第 12 章）例：infantile nystagmus syndrome（INS，嬰兒型眼震症候群）頭向左轉、null point 在右側注視 → 退縮右眼外直肌與左眼內直肌，截短右眼內直肌與左眼外直肌，把雙眼往左轉⁠^{Q596 Q652}。BCSC 6 p.168
• （第 12 章）頭轉 30° 建議加量 40%，45° 加量 60%；每眼手術總量（mm）相等，使兩眼轉動相同角度⁠^{Q596 Q652}。BCSC 6 p.169