Ch.2 Anatomy of the Extraocular Muscles 眼外肌解剖學

一、本章重點與眼外肌總覽

本章重點（Highlights）

• 斜肌的走向使其產生垂直作用：superior oblique（上斜肌）下轉、inferior oblique（下斜肌）上轉。p.17
• Trochlea（滑車）如同 pulley（滑輪），把上斜肌的作用方向轉向。p.17
• 其他所有眼外肌也有由眼眶結締組織構成、類似滑輪的結構（pulley）。p.17
• 斜視手術會破壞 anterior ciliary vessels（前睫狀血管）→ 同時手術 3 條或以上直肌有 anterior segment ischemia（前段缺血）風險。p.17

七條 extraocular muscles（EOMs，眼外肌）

• 共 7 條：4 條 rectus muscles（直肌：lateral、medial、superior、inferior）、2 條 oblique muscles（斜肌）、以及 levator palpebrae superioris（LPS，提上瞼肌）。p.17

Table 2-1 眼外肌特性總表

出處（Table 2-1）p.19

• 作用肌長（約）：四條直肌與 LPS 皆約 40 mm；上斜肌最短，約 32 mm、下斜肌約 37 mm。p.19
• Arc of contact（接觸弧）：下斜肌最長 15.0 mm，其次外直肌 12.0 mm；上斜肌 7–8 mm、內直肌 7.0 mm、上直肌與下直肌皆 6.5 mm（最短）。p.19
• Direction of pull（拉力方向）欄：水平直肌 90°、垂直直肌 23°、兩條斜肌 51°；本章正文說明垂直直肌（23°）與斜肌（51°）是原位時與 visual axis（視軸）或眼球中線平面的夾角。p.18–20
• （本章外）原位時兩條水平直肌共用一個包含視軸的水平面。BCSC 6 p.35

原位作用（primary position actions，本章外）

• （本章外）本章只描述走向與斜肌的垂直作用；各肌原位作用見第 3 章：MR 只有 adduction（內收）；SR 為 elevation（上轉）、intorsion（內旋）、adduction；IR 為 depression（下轉）、extorsion（外旋）、adduction；SO 為 intorsion（內旋）、depression、abduction（外展）；IO 為 extorsion、elevation、abduction⁠^Q631。BCSC 6 p.35
• （本章外）口訣：上方的肌肉（SR、SO）是內旋肌，下方的肌肉（IR、IO）是外旋肌；SR 的次要作用為 intorsion，IR 的次要作用為 extorsion，IO 的主要作用為 extorsion；MR 在原位只有 adduction⁠^Q641。BCSC 6 p.35
• （本章外）往右上方注視的 yoke muscles（共軛肌）：右眼上直肌（RSR）＋ 左眼下斜肌（LIO）；左上直肌＋右下斜肌是往左上方⁠^Q558。BCSC 6 p.32

二、水平與垂直直肌（Horizontal and Vertical Rectus Muscles）

• 水平與垂直直肌皆起自 annulus of Zinn（總腱環）⁠^{Q129 Q411}。p.18
• 水平直肌：medial rectus 沿眼眶內壁走、lateral rectus 沿眼眶外壁走。p.18
• Superior rectus：向前、向上越過眼球並偏外，原位時與 visual axis（視軸）或眼球中線平面夾 23°。p.18
• Inferior rectus：向前、向下並偏外，沿眶底走，原位時同樣與視軸夾 23°。p.18
• 直肌在鞏膜附著處薄而呈帶狀；俗稱的「tendon（肌腱）」區其實是橫紋肌纖維與腱性組織並存。p.18
• 手術考量：鞏膜在 4 條直肌附著點正後方最薄 → 小量直肌後退（recession）時鞏膜穿孔風險增加⁠^Q178。p.18
• （本章外）鞏膜厚度：直肌附著點正後方最薄（0.3 mm）；附著點前方 0.6 mm、赤道 0.4–0.5 mm，後極視神經乳頭周圍最厚（1.0 mm）⁠^Q178。BCSC 2 p.58

三、斜肌（Oblique Muscles）

Superior oblique（上斜肌）

• 起自眶尖、annulus of Zinn 的上方，沿眼眶上內側壁向前上走⁠^Q411。p.18
• 穿過 trochlea 前先變成肌腱；trochlea 是附著於額骨、位於眼眶上內側（superior nasal orbit）的軟骨性鞍狀結構。trochlea＋上斜肌腱合稱 tendon–trochlea complex（肌腱–滑車複合體）。p.18–20
• Trochlea 如滑輪，將肌腱轉向下、後、外；原位時肌腱與視軸夾 51°。p.20
• 肌腱於上直肌鼻側附著點的鼻側 2 mm、後方 5 mm 處穿出 Tenon capsule（Tenon 囊），從上直肌下方通過，附著於赤道後方的顳上象限，幾乎或完全位於 midvertical plane（中垂直面，旋轉中心）的外側⁠^Q345。p.20
• 功能起點（trochlea）在赤道前、附著點在赤道後 → 把眼球後部往上拉 → 眼球下轉。p.20

Inferior oblique（下斜肌）

• 起自眼眶下內側 maxillary bone（上頜骨）骨膜，就在 orbital rim（眶緣）後方、lacrimal fossa 開口外側（四直肌起自 annulus of Zinn；SO、LPS 起自眶尖、總腱環上方）。（本章外）下斜肌是唯一不起自眶尖的眼外肌（BCSC 2 p.10）⁠^{Q129 Q411 Q186}。p.18–21；BCSC 2 p.10
• 向外、上、後走，經過下直肌下方，附著於外直肌下方的眼球後外側，位於黃斑部區域⁠^Q345。p.20
• 原位時同樣與視軸夾 51°；把眼球後部往下拉 → 眼球上轉。p.20
• 大多為單一肌腹，但約 10% 有 2 條平行肌腹（更罕見為 3 條）。p.20
• 手術考量：下斜肌手術需仔細檢查 inferolateral quadrant（顳下象限），確認抓到所有肌腹，否則肌肉作用可能改變不足、可能需要再次手術。p.21
• （本章外）眼球標本定左右側（BCSC 4 原文）：先以 long posterior ciliary arteries and nerves（長後睫狀動脈與神經，視神經兩側藍灰色直線）定出水平經線，再辨認上斜肌與下斜肌兩條斜肌來判定左右——上斜肌附著於顳上方赤道後鞏膜、肌腱附著最長；下斜肌在顳側、覆蓋黃斑部處附著，肌腱附著最短，幾乎像肌腹直接附著鞏膜。固定可能影響組織結構與標誌，但直肌（內→下→外→上 離角膜緣漸遠）可用來確認左右；摘除時直肌通常已在鞏膜附著處切斷以接植入物。BCSC 4 將上、下斜肌並列為定側依據，未指出哪一條「最」有幫助⁠^Q345。BCSC 4 p.24–25

四、Levator palpebrae superioris（提上瞼肌）

• 起自眶尖 lesser wing of the sphenoid bone（蝶骨小翼），就在 annulus of Zinn 的正上方。p.21
• 起點處下方與上直肌、內側與上斜肌融合。p.21
• 向前走、緊貼在上直肌上方，兩者 fascial sheaths（筋膜鞘）相連。p.21
• 在 superior fornix（上穹窿）附近變成 aponeurosis（腱膜）；同時有 cutaneous（皮膚）與 tarsal（瞼板）附著。p.21
• 由 upper division of CN III（動眼神經上支）支配；Table 2-1 中其拉力方向與接觸弧列為「—」。p.19, p.22

五、直肌附著點：Spiral of Tillaux（Tillaux 螺旋）

• 由內直肌開始，依序內直肌 → 下直肌 → 外直肌 → 上直肌，附著點離 limbus（角膜緣）越來越遠；把各附著點連成曲線即呈螺旋，稱 spiral of Tillaux⁠^Q640。p.21
• 附著點距角膜緣（最大值）：MR 5.5 mm（最近）、IR 6.5 mm、LR 6.9 mm、SR 7.7 mm（最遠） → 四條直肌中附著點距角膜緣最遠的是上直肌；外直肌 6.9 mm 比上直肌近，下直肌 6.5 mm 排在內直肌之後⁠^Q640。p.19, p.21
• Fig 2-3 所列距離為最大值，實際值因人而異。p.21
• 每條垂直直肌附著點的顳側比鼻側離角膜緣更遠（更後方）。p.21
• 本章未提供各直肌腱長度或附著寬度的數值。p.18–21

出處 p.19, p.21

六、眼外肌的神經支配（Innervation）

• CN VI（abducens，外旋神經） → 外直肌；CN IV（trochlear，滑車神經） → 上斜肌（唯一由 CN IV 支配的眼外肌）；CN III（oculomotor，動眼神經） → LPS、上直肌、內直肌、下直肌、下斜肌⁠^{Q154 Q186}。p.21
• CN III 分上、下兩支：upper division（上支） → LPS、上直肌；lower division（下支） → 內直肌、下直肌、下斜肌⁠^{Q154 Q186}。p.22
• 內直肌由 CN III 下支支配；本章列出的眼外肌支配神經為 CN III、CN IV、CN VI⁠^Q154。p.19, p.21–22
• 支配 sphincter pupillae（瞳孔括約肌，縮瞳）與 ciliary muscle（睫狀肌，調節）的副交感纖維，伴隨 CN III 下支中通往下斜肌的那一支走。p.22
• 下斜肌的神經在跨過下直肌處進入下斜肌的外側部；直肌與上斜肌的神經則在從起點到附著點（上斜肌為到 trochlea）約 1/3 處進入肌肉。p.22
• 手術考量：下斜肌手術可能傷及其神經或伴行的副交感纖維 → 瞳孔放大或 tonic pupil（強直瞳孔）。p.22
• 手術考量：直肌神經受傷較少見，但器械若從直肌附著點向後伸入超過 26 mm 就可能傷及。p.22

七、眼眶與筋膜關係：脂肪、肌錐、肌囊與 Tenon 囊

• 眼眶內有複雜的 musculofibroelastic（肌纖維彈性）結構：懸吊眼球、支撐眼外肌、分隔脂肪墊。p.22
• 結締組織異常可造成斜視：例如 blowout fracture（爆裂性骨折）的結締組織嵌頓、眼外肌 pulley heterotopy（滑輪異位）。p.22

Adipose tissue（脂肪組織）

• 肌錐外的脂肪止於距角膜緣約 10 mm 處；肌錐內也有脂肪，由 Tenon capsule 與鞏膜隔開。p.22
• 手術考量：避免在角膜緣後 10 mm 以上破壞 Tenon 囊完整性 → 否則脫出的脂肪可能與鞏膜、肌肉、intermuscular septum（肌間隔）或結膜形成限制性沾黏，限制眼球運動。p.22

Muscle cone（肌錐）

• 位於赤道後方，由眼外肌、其肌鞘與 intermuscular septum 構成；posterior intermuscular septum 分隔 intraconal（錐內）與 extraconal（錐外）脂肪墊。肌間隔並未延伸到眶尖。p.22, p.24
• 手術考量：CN IV 位於肌錐外，通常不受 retrobulbar block（球後麻醉）影響；但任何眼外肌都可能被球後針頭刺到並因局部麻醉劑注射而受傷⁠^Q1698。p.23
• （本章外）CN III 上下支與 CN VI 經總腱環內（oculomotor foramen）進入肌錐；CN IV 經總腱環上方的上眼眶裂入眶，位於 periorbita 內但在肌錐外——支配眼外肌的 CN III、IV、VI 中，只有 CN IV 不進入肌錐；本章指出 CN IV 因此通常不受球後麻醉影響（p.23）⁠^Q1698。BCSC 2 p.12–13；BCSC 7 p.10–11
• 本章列出的眼外肌支配神經為 CN III（LPS、上直肌、內直肌、下直肌、下斜肌）、CN IV（上斜肌）、CN VI（外直肌）⁠^Q1698。p.21

Muscle capsule（肌囊）

• 每條直肌都有從起點延伸到附著點的筋膜囊；後方薄，近赤道穿過 Tenon 囊袖套（EOM pulley 區）時增厚，再隨肌肉往前到附著點。p.23
• 赤道前方，肌肉下表面與鞏膜之間幾乎沒有筋膜，只有連接肌肉與眼球的 connective tissue footplates（結締組織足板）。肌囊表面平滑、無血管，使肌肉能在眼球上滑動。p.23
• 手術考量：保持肌囊完整可減少術中出血、降低沾黏；在肌囊內縫肌肉時，重要的是確實縫到肌纖維本身，若只把肌囊縫到眼球上，肌肉可能往後縮 → slipped muscle（滑脫肌）。p.24

Tenon capsule（fascia bulbi，Tenon 囊）與 intermuscular septum（肌間隔）

• Tenon 囊是主要的眼眶筋膜，構成眼球轉動的包膜；後方與 optic nerve sheath（視神經鞘）融合，前方與肌間隔融合，並在距角膜緣 3 mm 處與結膜、鞏膜融合。p.24
• 眼球後方的 Tenon 囊薄而柔軟，使視神經、睫狀神經與睫狀血管能隨眼球轉動，並把肌錐內脂肪與鞏膜隔開。p.24
• 在赤道及其稍後方 Tenon 囊厚而強韌，經由與眶周組織的連結像 trampoline（彈簧床）一樣懸吊眼球。p.24
• 四條直肌的 global layer（球層）在附著點後約 10 mm 穿過此厚纖維彈性組織；斜肌則在赤道前方穿過 Tenon 囊。Tenon 囊向前覆蓋這 6 條眼外肌，把它們與肌錐外的脂肪與構造隔開。p.24–25
• 手術考量：肌間隔（特別是直肌與斜肌之間）是尋找手術中或外傷後 "lost" muscle（失落肌）的有用參考點。p.25
• 直肌 recession（後退）不需大範圍分離肌間隔；resection（截除）時分離有助於避免結締組織隨肌肉過度前移。p.25
• Tenon 囊與肌間隔隨年齡變薄 → 成人斜視手術所需分離比兒童少。p.25

八、Pulley system（滑輪系統）

• 上斜肌的 trochlea 是最明顯的解剖滑輪；但眼眶結締組織也在其他所有眼外肌周圍形成纖維彈性、類滑輪結構。p.26
• Pulley 由 collagen（膠原）、elastin（彈性蛋白）與 smooth muscle（平滑肌）組成，位於赤道附近肌肉穿過結締組織袖套、穿入 Tenon 囊處。p.26
• Dynamic MRI（動態磁振造影）顯示某些情況下 pulley 在力學上作用如同直肌的起點；pulley 也可能穩定後段眼外肌相對於眼眶的路徑、防止 sideslipping（側滑，垂直於肌肉軸的移動）。肌鞘的許多延伸附著於眼眶，支撐肌肉與眼球。p.26
• 下斜肌起自眶緣附近，於下直肌下方進入其 pulley 並穿過 Tenon 囊。下斜肌 pulley ＋ 下直肌 pulley 結合成 Lockwood ligament（Lockwood 韌帶）；沿下直肌外緣的 dense neurofibrovascular bundle（神經纖維血管束，含下斜肌運動神經）附著其上；此複合體為下斜肌的 functional origin（功能起點）。p.26
• 除 LPS 外，眼外肌有兩層：外層 orbital layer（眶層）只作用於結締組織 pulley；內層 global layer（球層）附著於鞏膜、轉動眼球。p.26
• Active pulley hypothesis（主動滑輪假說）：orbital layer 收縮可移動 pulley 位置；仍有爭議，是否有神經支配控制尚無定論。正常 pulley 即使大幅眼動，在冠狀面也只微移；但高解析 MRI 顯示 pulley 離眼球中心很近，即使小位移也可能大幅影響眼外肌拉力方向。p.26
• 直肌 pulley heterotopy（滑輪異位）可能造成部分 incomitant strabismus（非共同性斜視）與 A／V pattern；這些異常可能因誤導直肌力量而模仿斜肌功能異常。p.26
• 骨性異常（如 craniosynostosis（顱縫早閉）相關者）也可能使 pulley 錯位而改變直肌拉力方向⁠^Q588。p.26
• （本章外）Craniosynostosis 病人斜視型態多樣：原位最常見的水平偏斜是 exotropia（外斜視）；明顯 V-pattern 斜視非常常見，且常伴隨明顯 overelevation in adduction（內轉時上飄），尤其單側或雙側 coronal suture（冠狀縫）融合時（BCSC 6 p.222–223）。Craniofacial anomalies 病人可能出現 V pattern 合併內轉眼明顯上轉，為眼眶、pulley 系統與肌肉路徑 excyclorotation（外旋）的表現（BCSC 6 p.116）⁠^Q588。BCSC 6 p.116, p.222–223
• 年齡相關結締組織鬆弛可能導致後天 pulley heterotopy 與相關斜視，如 sagging eye syndrome（眼垂症候群）與 adult-onset distance esotropia（成人發病看遠內斜視）。p.26

九、直肌的其他結締組織連結

• 下直肌經肌鞘的筋膜延伸與下眼瞼相連；上直肌與 LPS 的連結較鬆。p.26
• 手術考量（眼瞼）：下直肌 resection 傾向抬高下眼瞼 → 瞼裂變窄；下直肌 recession 傾向使瞼裂變寬、lower eyelid retraction（下眼瞼退縮）。上直肌 resection 可能把上眼瞼拉低、瞼裂變窄；但中度上直肌 recession 通常不造成上眼瞼退縮。p.26–27
• Hypotropia（下斜視）時上眼瞼傾向跟著上直肌 → 可出現 pseudoptosis（假性眼瞼下垂）。p.27
• 結締組織 frenulum（繫帶）：外直肌 ↔ 其下方的下斜肌（於下斜肌附著處）、上直肌 ↔ 其下方的上斜肌腱。外直肌或上直肌後退／截除時切斷與相鄰斜肌的這些連結，有助於避免非預期後果，例如下斜肌跟著外直肌一起前移。p.27
• Medial rectus 是唯一沒有斜肌切線走在它旁邊的直肌 → 手術較單純，但迷失方向時沒有參考點，肌肉失落時也沒有可附著的點。p.27

十、眼外肌的血液供應

Arterial system（動脈）

• 眼外肌最重要的血液來自 ophthalmic artery（眼動脈）的分支。p.27
• Lateral muscular branch（外側肌支） → 外直肌、上直肌、上斜肌；medial muscular branch（內側肌支，兩支中較大者） → 下直肌、內直肌、下斜肌⁠^Q186。p.27
• Lacrimal artery（淚腺動脈）部分供應外直肌；眼動脈多個分支供應 LPS；maxillary artery（上頜動脈）的分支 infraorbital artery（眶下動脈）部分供應下斜肌與下直肌⁠^Q186。p.27–28
• 肌支發出伴隨直肌的 anterior ciliary arteries（前睫狀動脈）：每條直肌 1–4 條；穿過 episclera（鞏膜上層）供應前段——幾乎全部顳側半與大部分鼻側半的前段循環。p.28
• 經角膜緣周圍吻合，結膜血管也可能貢獻前段血流。p.28
• 「外直肌睫狀血管較少」的傳統觀念已被解剖研究挑戰：外直肌與其他直肌的睫狀血管數目相近。p.28
• 手術考量：同時手術 3 條直肌可能誘發 anterior segment ischemia，尤其老年或有血管病變者。p.28

Venous system（靜脈）

• 靜脈與動脈平行，匯入 superior 與 inferior orbital veins（上、下眶靜脈）。p.28
• Vortex veins（渦靜脈）一般 4 條或以上，位於赤道後方，常在上直肌與下直肌的鼻側、顳側邊緣附近。p.28
• 數目與位置雖有變異，其中 2 條位置固定：顳下象限、下斜肌正後方；顳上象限、上斜肌腱正後方。p.28
• 手術考量：在渦靜脈附近操作可能誤斷靜脈，特別是下直肌或上直肌 recession／resection、下斜肌 weakening（減弱術）、或暴露上斜肌腱時；止血可用 cautery（燒灼）或可吸收止血海綿。p.28

十一、眼外肌的構造與肌纖維類型

• 肌纖維的重要功能特性：contraction speed（收縮速度）與 fatigue resistance（抗疲勞）。眼肌參與的動作屬人體最快之一（saccades，掃視），也屬最持久之一（注視與 vergence（聚散）運動）。p.28
• 眼外肌與骨骼肌一樣是 voluntary striated muscle（隨意橫紋肌），但有差異：神經纖維與肌纖維比例很高（1:3–1:5），最多可達骨骼肌的 10 倍，可能使眼動精確。p.28
• 肌纖維分 singly innervated（單一神經支配，SIF）與 multiply innervated（多重神經支配，MIF）；SIF 為 fast-twitch（快縮）型。p.29
• 單一神經支配纖維比例：global layer 約 90%、orbital layer 約 80%。p.29
• Global SIF 依粒線體含量分 3 型：red（紅）、intermediate（中間）、white（白）；red 最抗疲勞、white 最不抗疲勞。p.29
• Orbital SIF 全部粒線體含量高、抗疲勞高，被認為是原位與偏位時持續肌力的主要來源；也是受 denervation（去神經）影響最大的纖維型——去神經來自運動神經或終板損傷，如 botulinum toxin（肉毒桿菌毒素）注射後。p.29
• MIF（orbital 與 global 層皆有）功能未明；LPS 沒有 MIF；推測與精細注視控制、平滑漸進眼動，特別是 vergence 控制有關。p.29

Compartmentalization（肌肉分區）

• 直肌神經支配有分區證據：水平直肌內有明確的上、下神經支配區（靈長類與人類研究）。p.29
• 此神經輸入分隔可能解釋部分 abducens nerve（外旋神經）損傷時外直肌上部受影響較下部多，並伴隨小量垂直偏斜。p.29