Ch.1 Orbit and Ocular Adnexa 眼眶與眼附屬器

一、Orbital anatomy（眼眶解剖）：成人眼眶尺寸與骨性眼眶

Dimensions of the adult orbit（成人眼眶尺寸）

• 每側 bony orbit（骨性眼眶）容積略少於 30 mL；外形像梨，optic nerve（視神經）是梨柄。（本章外）BCSC 7 Table 1-1 的成人眼眶平均容積寫作 30 cm³⁠^{Q736 Q750}。p.6; BCSC 7 p.6
• Orbital entrance（眶口）平均高約 35 mm、寬約 45 mm；眼眶最寬處在前眶緣後方約 1 cm。p.6
• 眶深（眶口量到 orbital apex（眶尖））40–45 mm，差別在於沿外側壁或內側壁量。p.6
• 種族與性別都會影響上述尺寸，所以 exophthalmometry（眼球突出度測量）也隨種族與性別而不同（Table 1-1）。p.6

出處（Table 1-1 Exophthalmometry Based on Race and Gender）p.6

Bony orbit（骨性眼眶）：7 塊骨

• 眼眶由 7 塊骨構成：ethmoid（篩骨）、frontal（額骨）、lacrimal（淚骨）、maxillary（上頷骨）、palatine（顎骨）、sphenoid（蝶骨，含 greater wing 大翼與 lesser wing 小翼）、zygomatic（顴骨）⁠^Q127。p.6
• 骨性眼眶包住眼球，有助保護它免於鈍傷。p.6

Orbital margin（眶緣）

• 眶緣呈四邊形螺旋；上緣是 frontal bone，內側被 supraorbital notch（眶上切跡）打斷。p.6
• 內緣：上方 frontal bone；下方是 lacrimal bone 的 posterior lacrimal crest（後淚嵴）與 maxillary bone 的 anterior lacrimal crest（前淚嵴）。下緣：maxillary + zygomatic；外緣：zygomatic + frontal。p.7

二、眼眶四壁

Orbital roof（眶頂）：2 塊骨

• Orbital plate of the frontal bone（額骨眶板）＋ lesser wing of the sphenoid（蝶骨小翼）。p.7
• Lacrimal gland fossa（淚腺窩）位於眶頂前外側、frontal bone 的 zygomatic process 後方⁠^Q763。p.7
• Trochlea（滑車）：一片彎曲的 hyaline cartilage（透明軟骨），附著於 frontal bone 的 trochlear fossa，約在眶緣後 4–5 mm，是 superior oblique（上斜肌）的滑輪。p.7–8
• Frontal sinus（額竇）位於眶頂前部；supraorbital foramen/notch 在眶上緣內側 1/3，通過 supraorbital nerve（V1 frontal nerve 的終末支）；內側的 frontal bone 構成篩竇頂並延伸到 cribriform plate（篩板）。p.8

Medial orbital wall（內側壁）：4 塊骨

• Frontal process of the maxillary bone（上頷骨額突）、lacrimal bone、orbital plate of the ethmoid、lesser wing of the sphenoid。p.8
• Ethmoid 眶板占內側壁最大部分，薄如紙，故名 lamina papyracea（篩骨紙板），是眼眶鈍傷後最常骨折的部位；（本章外）BCSC 7 寫最薄的眼眶壁是 lamina papyracea 與上頷骨（尤其後內側部）；外側壁則是最厚、最堅固的眼眶壁⁠^Q98。p.8, p.10; BCSC 7 p.9
• 內側壁有 anterior / posterior ethmoidal foramina（前／後篩孔），分別通過前、後篩動脈，可成為篩竇病變進入眼眶的通道。p.8
• Lacrimal sac fossa（淚囊窩）由上頷骨額突與 lacrimal bone 共同構成，往下接 bony nasolacrimal canal（骨性鼻淚管），通到 inferior turbinate（下鼻甲）下方的 inferior meatus（下鼻道）⁠^Q763。p.8
• Lacrimal bone 被 posterior lacrimal crest 分為前後兩部分；淚囊窩前部由上頷骨的 anterior lacrimal crest 形成；前、後篩孔位於 frontoethmoidal suture（額篩縫）高度。p.9
• （本章外，BCSC 7）Frontoethmoidal suture 大致標示 cribriform plate、篩竇頂、前顱窩底與前、後篩動脈孔的高度；前、後篩孔也是內側壁手術上界的標誌，把操作限制在篩孔高度以下有助避免誤入顱腔⁠^Q736。BCSC 7 p.9–10
• Clinical pearl：骨質極薄加上 emissary channels（導出通道），使 ethmoid sinusitis（篩竇炎）成為 orbital cellulitis（眼眶蜂窩性組織炎）最常見的原因；前、後篩動脈經其導出孔連通眼眶與篩竇，是篩竇炎蔓延入眶的常見路徑⁠^Q1658。p.5, p.8, p.25
• Clinical pearl：到視神經最短、最直接的路徑是沿內側壁（enucleation（眼球摘除）、optic nerve sheath decompression（視神經鞘減壓）時有用）。p.5, p.9
• Rule of twelves（24-12-6 法則）：眼眶手術時可協助引導、降低視神經受損風險；一般而言 anterior lacrimal crest → anterior ethmoidal foramen 24 mm；anterior → posterior ethmoidal foramen 12 mm；posterior ethmoidal foramen → optic canal（視神經管）6 mm⁠^Q1658。p.9

Orbital floor（眶底）：3 塊骨

• Orbital plate of the maxillary bone、palatine bone、orbital plate of the zygomatic bone。眶底就是 maxillary antrum（上頷竇）的頂⁠^Q824。p.9
• Infraorbital groove（眶下溝）橫越眶底、往前下降成 infraorbital canal（眶下管），兩者都容納 infraorbital nerve（眶下神經，CN V2 上頷支），於眶緣下方的 infraorbital foramen（眶下孔）穿出。p.9
• Inferior oblique（下斜肌）起自眶底、緊鄰 nasolacrimal canal 開口外側，是唯一不起自眶尖的眼外肌⁠^{Q129 Q411}。p.10
• 眶底由後往前約向下傾斜 20°；青春期前眶底骨未成熟，較易發生 "trapdoor" fracture（活板門骨折）並續發肌肉嵌頓。p.10
• Clinical pearl：infraorbital groove 位於上頷骨眶板內，眶底骨折要檢查 V2 分布區的麻木／刺痛：同側上唇、上排後牙、臉頰、鼻側、下眼瞼；眼眶外傷合併 infraorbital hypoesthesia（眶下感覺減退）應懷疑眶底骨折⁠^Q1658。p.5, p.10
• （本章外，BCSC 7）眶底不延伸到眶尖、止於 inferior orbital fissure，所以是最短的眼眶壁；最薄的眼眶壁是 lamina papyracea 與上頷骨（尤其後內側部），兩者也是 blowout fracture（爆裂性骨折）最常骨折的骨⁠^{Q750 Q98}。BCSC 7 p.9

Lateral orbital wall（外側壁）：2 塊骨

• 最厚、最堅固的眼眶壁，由 zygomatic bone 與 greater wing of the sphenoid（蝶骨大翼）構成；（本章外）BCSC 7 寫外側壁與屬於眶頂的 lesser wing 之間以 SOF 分隔⁠^{Q98 Q750}。p.10; BCSC 7 p.7
• Lateral orbital tubercle（Whitnall tubercle，外側眶結節）：zygomatic bone 眶緣上的小隆起，位於 frontozygomatic suture（額顴縫）下方約 11 mm。p.10
• Whitnall tubercle 是 4 種構造的附著點：lateral rectus 的 check ligament（節制韌帶）、Lockwood suspensory ligament（眼球懸韌帶）、lateral canthal tendon（外眥韌帶）、levator aponeurosis 的 lateral horn（外角）⁠^Q736。p.10–11
• 外側壁與眶頂交界為 frontosphenoid suture（額蝶縫）；後方以 inferior／superior orbital fissure 為界；sphenoid wing 構成外側壁後部，把眼眶與 middle cranial fossa（中顱窩）隔開。p.11

出處（「不達眶尖、最短」依 BCSC 7）p.7–11; BCSC 7 p.9

三、Foramina, canals, and fissures（眼眶的孔、管與裂）

Foramina（孔）

• Optic foramen（視神經孔）是 optic canal（視神經管）的入口，視神經管由 middle cranial fossa 通到眶尖，走向朝前、朝外、略朝下；內容物：optic nerve、ophthalmic artery（眼動脈）、來自 carotid plexus 的 sympathetic fibers（交感纖維）；位於 sphenoid lesser wing 內⁠^Q470。p.5, p.11
• （本章外，BCSC 7）Optic canal 與 superior orbital fissure 之間以骨性 optic strut（視神經柱）分隔⁠^Q470。BCSC 7 p.12
• Supraorbital foramen（部分人為 notch）：眶上緣內側 1/3，通過血管與 supraorbital nerve（frontal nerve 的延續，屬 V1）。p.11
• Anterior ethmoidal foramen：位於 frontoethmoidal suture，通過前篩血管與神經；posterior ethmoidal foramen：位於眶頂與內側壁交界，經 frontal bone 通過後篩血管與神經。p.11
• Zygomaticotemporal / zygomaticofacial foramina（顴顳孔／顴面孔）：位於外側壁的 zygomatic bone 部分，通過血管與 zygomatic nerve 分支。此句原文寫 zygomatic nerve 為 CN V1 分支（p.12）；同章 IOF 段寫 IOF 傳送 CN V2 的 zygomatic 分支（p.12–13），BCSC 7 也寫 IOF 傳送 V2（包括 zygomatic nerve）——課本此處前後說法不一致（V1 vs V2），其他段落與 BCSC 7 均作 V2。p.11–13; BCSC 7 p.11

Canals（管）

• Nasolacrimal canal（鼻淚管骨管）：nasolacrimal duct 由淚囊窩往下，經此骨管進入鼻腔的 inferior meatus⁠^Q763。p.12
• Infraorbital canal（眶下管）：由 infraorbital groove 往前延續，在眶下緣下方 4 mm 開口為 infraorbital foramen，通過 infraorbital nerve（CN V2 分支）。p.12

Superior orbital fissure（SOF，上眼眶裂）

• 位於 sphenoid 大翼與小翼之間、optic foramen 外側；長約 22 mm；被 rectus 共同起點形成的腱環 annulus of Zinn（總腱環）橫跨。p.12
• 總腱環上方（環外）由外到內：lacrimal nerve（V1）、frontal nerve（V1）、CN IV（trochlear nerve，滑車神經）、superior ophthalmic vein（上眼靜脈）⁠^{Q96 Q152 Q199 Q792 Q824 Q1658}。p.12–13
• 總腱環內（或 rectus 兩頭之間）：CN III（oculomotor nerve，動眼神經）上支與下支、nasociliary nerve（鼻睫神經，V1，並攜帶往 ciliary ganglion 的節後交感纖維）、CN VI（abducens nerve，外旋神經）。環內這段 SOF 又稱 oculomotor foramen（動眼神經孔）⁠^{Q199 Q792 Q1698 Q470}。p.12–13, p.21
• Inferior ophthalmic vein（下眼靜脈）走法不定，可在環內或環下方離開眼眶；總腱環把 SOF 分成三段（上、環內、下）。p.12–13
• Fig 1-17 中 optic nerve 與 ophthalmic artery 位於總腱環所圍之內；總腱環與眶尖 periorbita、硬腦膜及部分視神經鞘相連（Fig 1-16），superior rectus 與 medial rectus 緊貼視神經鞘。（本章外，BCSC 7）總腱環圍住 optic foramen 與 SOF 的中央部分；SOF 上外側、肌錐外的部分傳送 CN IV 與 V1 的 frontal、lacrimal 分支⁠^Q792。p.19, p.21; BCSC 7 p.14
• （本章外，BCSC 7）CN III（上、下支）、CN VI、nasociliary nerve 經 oculomotor foramen 直接進入 muscle cone（肌錐）；CN IV、frontal、lacrimal nerve 與上眼靜脈經 SOF 入眶，位於 periorbita 內、肌錐外。CN IV 是唯一支配眼外肌、入眶時不直接進入肌錐的神經，因此 retrobulbar block（球後麻醉）不影響此肌（上斜肌）的作用⁠^{Q1698 Q736 Q750}。BCSC 7 p.10, p.14
• SOF 環上方傳送 V1 的 lacrimal、frontal nerve，環內傳送 V1 的 nasociliary nerve；（本章外，BCSC 7）SOF 傳送 CN III、IV、VI、CN V 的第一分支 V1（ophthalmic division）與副交感纖維；V2（maxillary division）經 foramen rotundum（圓孔）出顱、通過 pterygopalatine fossa（翼顎窩）後由 inferior orbital fissure 入眶⁠^Q96。p.12; BCSC 7 p.11
• Fig 1-7：axial CT 上 SOF 常被誤認為 optic canal；optic canal 與 anterior clinoid process（前床突）位於同一平面，斜切時整段管道未必出現在同一層。p.12

出處（肌錐欄與 optic canal 的總腱環關係依 BCSC 7）p.11–13; BCSC 7 p.10, p.14

Inferior orbital fissure（IOF，下眼眶裂）

• 位於 SOF 正下方、外側壁與眶底之間，通往 pterygopalatine fossa 與 inferotemporal fossa（顳下窩），故靠近 foramen rotundum 與 pterygoid canal（翼管）。p.12
• 內容物：CN V2 的 infraorbital 與 zygomatic 分支、pterygopalatine ganglion（翼顎神經節）的 orbital nerve，有時還有 inferior ophthalmic vein；下眼靜脈先接 pterygoid plexus（翼靜脈叢）再流入 cavernous sinus（海綿竇）⁠^{Q152 Q96}。p.12–13

四、眶周鼻竇

• 4 個 periorbital sinuses（眶周鼻竇）：frontal、ethmoid、maxillary、sphenoid sinus，與眼眶關係密切（Fig 1-10）。p.13, p.15
• 兩側眼眶內側壁幾乎平行，前方鄰接 nasal cavity（鼻腔），後方鄰接 ethmoid sinus 與 sphenoid sinus；成人每側外側壁與正中面約成 45°。p.13
• 外側壁鄰接 middle cranial fossa、temporal fossa、pterygopalatine fossa；上方是 anterior cranial fossa 與 frontal sinus；下方是 maxillary sinus 與 palatine air cells。p.13
• Inferomedial orbital strut（眶內下支柱）：眶底轉向內側壁的斜坡處，靠近 maxillary sinus 的 ostium（開口）。p.15
• Fovea ethmoidalis（篩凹）是篩竇的頂，為 cribriform plate 的外側延伸；做 dacryocystorhinostomy（DCR，淚囊鼻腔吻合術）時要辨認並避開，以免 cerebrospinal fluid（CSF，腦脊髓液）滲漏與顱內損傷。p.15

五、腦神經與睫狀神經節

Cranial nerves（腦神經）

• 12 對腦神經中有 6 對（CN II–VII）穿行眼眶並直接支配眼與眼周組織；影響 CN I（olfactory nerve，嗅神經）的某些腫瘤可引起重要的眼部徵象與症狀。p.16

Ciliary ganglion（睫狀神經節）

• 位置：總腱環前約 1 cm，在 ophthalmic artery 外側、optic nerve 與 lateral rectus 之間。p.16
• Sensory root（感覺根）：長（10–12 mm），來自 V1 的 nasociliary branch，攜帶 cornea、iris、ciliary body 的感覺。p.16
• Motor root（運動根）：短，來自 CN III 下支，攜帶 Edinger-Westphal nucleus 的節前副交感纖維；在節內突觸，節後纖維支配 iris sphincter（瞳孔括約肌）與 ciliary muscle（睫狀肌）。p.16
• Sympathetic root（交感根）：superior cervical ganglion（上頸神經節）的節後纖維 → 沿 internal carotid artery 上行 → 在 cavernous sinus 暫時加入 abducens nerve → 隨 nasociliary nerve 或獨立成根，經 SOF 的總腱環內入眶，穿過睫狀神經節不突觸，支配眼內血管與 iris dilator（瞳孔開大肌）⁠^Q470。p.16
• 往 Muller muscle 的交感纖維則沿 V1 的 frontal 與 lacrimal 分支走，不經睫狀神經節。p.16
• 只有副交感纖維在睫狀神經節突觸；交感纖維已是節後纖維、感覺纖維的細胞體在 trigeminal ganglion（三叉神經節）。不突觸的交感纖維＋感覺纖維＋有髓鞘、傳導快的節後副交感纖維共同組成 short ciliary nerves。p.16–17

Short and long ciliary nerves（短、長睫狀神經）

• Short ciliary nerves 共 6–10 條、分兩群，自睫狀神經節發出、走在視神經兩側，與 long ciliary nerves 一起在視神經周圍穿入鞏膜。p.17
• 兩者都在 choroid（脈絡膜）與 sclera（鞏膜）之間往前到睫狀肌，形成神經叢支配 cornea、ciliary body 與 iris。p.17
• Long ciliary nerves 直接來自 nasociliary nerve，是感覺神經；short ciliary nerves 兼具感覺與運動（攜帶支配瞳孔與睫狀肌的自主神經纖維）。p.17

六、眼外肌

七條眼外肌與起點

• 7 條 extraocular muscles（眼外肌）：medial rectus（內直肌）、inferior rectus（下直肌）、lateral rectus（外直肌）、superior rectus（上直肌）、superior oblique（上斜肌）、inferior oblique（下斜肌）、levator palpebrae superioris（提上眼瞼肌）。p.17–18
• Annulus of Zinn 由上、下兩條 orbital tendons 組成，是 4 條直肌的共同起點：上腱 → superior rectus 及部分 lateral、medial rectus；下腱 → inferior rectus 及部分 lateral、medial rectus。Lateral rectus 起自橫跨 SOF 的總腱環⁠^{Q129 Q411}。p.18–20
• Levator palpebrae superioris 起自眶尖 sphenoid lesser wing，在總腱環正上方。p.19
• Superior oblique 起自 optic foramen 上內方的 sphenoid body 骨膜（Table 1-2：在 optic foramen 內側、總腱環與 periorbita（眶骨膜）之間）⁠^Q411。p.19–20
• Inferior oblique 起自前方：眶底前內角、上頷骨眶板的淺凹，靠近淚囊窩。除 inferior oblique 外，所有眼外肌都起自眶尖⁠^{Q129 Q411 Q186}。p.10, p.19, p.21

出處（Table 1-2 Comparison of the Extraocular Muscles；OA = ophthalmic artery）p.20

• Clinical pearl：在總腱環處 superior rectus 與 medial rectus 緊貼視神經鞘 → retrobulbar optic neuritis（球後視神經炎）病人眼球轉動時可能疼痛；thyroid eye disease（甲狀腺眼疾）病人這些肌肉肥大可造成 compressive optic neuropathy（壓迫性視神經病變）。p.5, p.21

附著點與 spiral of Tillaux

• 4 條直肌都附著於前方鞏膜；由 medial → inferior → lateral → superior rectus，附著點離 limbus（角膜緣）越來越遠，連線成 spiral of Tillaux（Tillaux 螺旋）：MR 5.5 mm、IR 6.5 mm、LR 6.9 mm、SR 7.7 mm（最遠）⁠^Q640。p.20–22
• 直肌附著點的假想連線大致對應內部的 ora serrata（鋸齒緣）：鞏膜縫合時針方向錯誤可能刺穿視網膜；鞏膜撕裂傷延伸超過 spiral of Tillaux 時，retinal incarceration（視網膜嵌頓）與 tractional retinal detachment（牽引性視網膜剝離）風險增加。p.5, p.21
• Superior oblique 穿過眶上內緣的 trochlea 後，附著於上方鞏膜、superior rectus 附著點下方；肌腱呈扇形：前部纖維負責 intorsion（內旋），後部纖維負責 depression（下轉）與 abduction（外轉）。p.22
• Inferior oblique 由起點往後、外、上走，附著於後下顳側象限鞏膜；兩條斜肌都附著於眼球後方、黃斑附近。p.18, p.22

Distribution in the orbit（肌肉在眶內的支持組織）

• 眼外肌被纖維鞘包覆：後段肌鞘是總腱環的延伸，前段由 Tenon capsule（Tenon 囊）包圍其附著處。p.22
• 與肌鞘相連的組織：medial／lateral rectus 的 check ligaments，以及由 collagen（膠原）、elastin（彈性蛋白）、smooth muscle（平滑肌）構成的 pulley system（滑車系統），統稱 orbital musculofibrous tissue，穩定眼外肌在不同注視方向的位置。p.22–23
• Clinical pearl：scleral buckling（鞏膜扣壓術）可能影響肌鞘，orbital decompression（眼眶減壓術）可能影響 pulley system，術後眼位或運動可能改變。p.23

Blood supply（血液供應）

• 來源三條：ophthalmic artery 的 muscular branches、infraorbital artery、lacrimal artery。p.23
• Muscular branches 分 lateral（superior）與 medial（inferior）兩支，並發出 anterior ciliary arteries（前睫狀動脈）。Lateral（superior）branch → lateral rectus、superior rectus、superior oblique；medial（inferior）branch → medial rectus、inferior rectus、inferior oblique⁠^Q186。p.20, p.23
• Lateral rectus 部分血供來自 lacrimal artery；inferior oblique 與 inferior rectus 部分來自 infraorbital artery⁠^Q186。p.23
• 每條直肌有 1–4 條 anterior ciliary arteries，穿過肌腹與鞏膜，與 major arterial circle（大動脈環）吻合；此環參與前段血供。p.23
• Clinical pearl：斜視手術離斷 2 條以上直肌可導致 anterior segment ischemia（前段缺血）；可用 fornix approach（穹窿切口）、分次手術或保留血管的技術降低風險。p.24

Innervation（神經支配）

• CN III 上支 → levator palpebrae superioris、superior rectus；CN III 下支 → medial rectus、inferior rectus、inferior oblique；CN IV → superior oblique（唯一由 CN IV 支配的眼外肌）；CN VI → lateral rectus⁠^{Q154 Q186 Q1698}。p.20, p.24
• Orbicularis oculi（眼輪匝肌）的所有部分都由 facial nerve（顏面神經，CN VII）支配；medial rectus 由 CN III 下支支配⁠^Q154。p.24, p.31

Fine structure（細微構造）

• 神經纖維：肌纖維比例很高（1:3–1:5），骨骼肌只有 1:50–1:125，所以眼球運動能精確控制。p.24
• 兩型肌纖維：slow tonic fibers（多個葡萄狀神經末梢 en grappe）用於 smooth pursuit（平滑追視）；fast twitch fibers（板狀末梢 en plaque）協助快速 saccade（掃視）。p.24

七、眼眶血管與靜脈回流

Posterior and anterior ciliary arteries（後、前睫狀動脈）

• 約 16–20 條 short posterior ciliary arteries（短後睫狀動脈）與 6–10 條 short ciliary nerves 在視神經周圍環狀進入眼球⁠^Q188。p.24, p.26
• 通常 2 條 long posterior ciliary arteries（長後睫狀動脈）與 2 條 long ciliary nerves 在視神經兩側、靠近水平經線穿入鞏膜；長後睫狀動脈在 suprachoroidal space（脈絡膜上腔）往前走，終止於 iris 的 major arterial circle⁠^Q188。p.24
• Posterior ciliary vessels 來自 ophthalmic artery，供應整個 uvea（葡萄膜）、cilioretinal arteries（睫狀視網膜動脈）、sclera、角膜邊緣與鄰近結膜；阻塞（如 giant cell arteritis（巨細胞動脈炎））可造成 anterior ischemic optic neuropathy（前部缺血性視神經病變）。p.24
• Anterior ciliary arteries 也來自 ophthalmic artery，通常成對供應 superior、medial、inferior rectus；從直肌表面穿出後，在直肌附著點前方穿入鞏膜，於 major arterial circle 與長後睫狀動脈吻合；episcleral arterial circle（鞏膜表層動脈環）在鞏膜表面連接各前睫狀動脈⁠^{Q188 Q99}。p.24, p.26–27
• 眼內由後睫狀血管形成 intramuscular circle of the iris，其分支供應 major arterial circle（通常不連續）；此環位於 ciliary muscle 頂端，供應睫狀肌與虹膜⁠^Q188。p.27
• 虹膜血管呈放射狀排列，淺藍虹膜在裂隙燈下可見，可與 rubeosis iridis（虹膜紅變）不規則的新生血管區分。p.27
• 本章 Fig 1-22 圖說寫 short posterior ciliary arteries 是 pre-equatorial（赤道前）脈絡膜循環的主要貢獻者（major contributors）；（本章外，第 2 章）Fig 2-32 圖說則寫 short posterior ciliary arteries 供應後極到赤道的 choriocapillaris（脈絡膜微血管層），後睫狀動脈的 recurrent branches 供應赤道前方的 choriocapillaris。兩處說法不同，並列備查⁠^Q188。p.26; BCSC 2 p.80

Vortex veins（渦靜脈）

• 引流 choroid、ciliary body、iris 的靜脈；每眼 4–7 條（或更多），通常每象限至少 1 條，在直肌之間、距 limbus 14–25 mm 處穿出。p.27
• Vortex vein 的 ampullae（壺腹）距 ora serrata 8–9 mm，間接眼底鏡可見；連接各壺腹的圓圈大致等於 equator（赤道），把中央／後部眼底與周邊／前部分開⁠^Q99。p.27–28
• 渦靜脈出眼後匯入 superior、inferior ophthalmic veins，主要流到 cavernous sinus；離眼靜脈血也含經 aqueous veins（房水靜脈）來的房水。p.26, p.28

Orbital veins（眼眶靜脈）

• 主要引流靜脈是 superior 與 inferior ophthalmic veins，主要注入 cavernous sinus；除渦靜脈外也引流眼外肌及部分內側臉部與前額。p.28
• Clinical pearl：臉部靜脈與眼眶靜脈吻合，尤其在內眥及其上方 → 此區皮膚感染可經眼眶靜脈系統直達 cavernous sinus，可能導致發炎與 cavernous sinus thrombosis（海綿竇栓塞）；superior ophthalmic vein 擴大可能代表海綿竇病變。p.28

八、Eyelids（眼瞼）：外觀、anatomy 分層與瞼緣

Palpebral fissure（瞼裂）

• 成人瞼裂通常長 27–30 mm、寬 8–11 mm。p.28–29
• 上眼瞼比下眼瞼靈活：單靠 levator 可上提 15 mm，Muller muscle 再加 2 mm；動用 frontalis（額肌）可使瞼裂再加寬 2 mm。p.28

上眼瞼由表至裡的分層

• Skin and subcutaneous connective tissue → muscles of protraction（主要為 orbicularis oculi）→ orbital septum（眶隔） → orbital fat → muscles of retraction（levator、Muller muscle、capsulopalpebral fascia、inferior tarsal muscle）→ tarsus（瞼板） → conjunctiva。p.29
• 眼瞼皮膚是全身最薄之一，含細毛、皮脂腺、汗腺；superior eyelid crease（上瞼皺摺）位於瞼板上緣附近，是 levator aponeurosis 最先附著處。p.29
• 許多亞洲人 levator aponeurosis 在瞼板較低處與 orbital septum 融合（介於瞼緣與瞼板上緣之間），且腱膜到皮膚的附著較少 → 上瞼皺摺較低。p.29, p.31
• 眼瞼疏鬆結締組織不含脂肪，血液或液體容易積聚，造成快速明顯腫脹。p.29

Eyelid margin（瞼緣）

• Punctum（淚點）位於內側 lacrimal papilla（淚乳頭）頂端；上淚點平時因輕微內轉而看不到，比下淚點更靠內側；下淚點通常貼著眼球，不翻開眼瞼通常看不到。p.29
• Gray line（灰線，intermarginal sulcus）沿整個瞼緣，組織學上對應 preseptal orbicularis 最表淺部分、muscle of Riolan 及眼瞼的無血管平面；灰線前方長睫毛，後方是 meibomian gland 開口。p.29–30
• 睫毛沿瞼緣前緣排成 2 或 3 列不規則，通常上瞼較長、較多。p.30
• 瞼緣腺體：glands of Zeis（蔡氏腺）是附於睫毛的變異 sebaceous glands（皮脂腺），分泌油脂；glands of Moll（摩爾腺）是皮膚的 apocrine sweat glands（頂漿汗腺），分泌汗液⁠^Q179。p.30, p.32

出處（Table 1-3 Glands of the Eye and Adnexa）p.32

Orbicularis oculi muscle（眼輪匝肌，閉瞼肌）

• 眼瞼主要的 protractor（閉合肌），呈同心圓環繞瞼裂，分 orbital 與 palpebral（preseptal ＋ pretarsal）部分；全部由 CN VII（facial nerve）支配⁠^Q154。p.31
• Orbital part 附著於 medial canthal tendon、其他眶緣部位與 corrugator supercilii（皺眉肌），作用如括約肌，只在用力（自主）閉眼時作用。p.31, p.33
• Palpebral part（preseptal、pretarsal）參與自主與不自主的自發性、反射性眨眼。p.32–33
• Pretarsal orbicularis 緊貼瞼板；一部分附著於 anterior 與 posterior lacrimal crest（附著於後淚嵴者有時稱 Horner muscle），參與淚液排出。p.32
• Muscle of Riolan：延伸到瞼緣的一小束橫紋肌，外觀即 gray line；一般認為可能參與淚液排出、閉眼時睫毛向內轉、眨眼時擠出腺體分泌物。p.32

Orbital septum（眶隔）與 orbital fat（眶脂肪）

• Orbital septum 是眶頂與眶底骨膜延伸出的薄結締組織片；上方牢固附著於眶緣上半的骨膜（arcus marginalis），向內經 trochlea 前方、沿眶內緣與上頷骨額突，再到眶下緣；中央附著於上、下眼瞼的 aponeurosis。p.32, p.35
• 眶隔限制水腫、發炎、血液往前或往後擴散：如 preseptal cellulitis（眶隔前蜂窩性組織炎）vs orbital cellulitis、retrobulbar hemorrhage（球後出血）。p.32
• 眶隔後方為 preaponeurotic fat pads（腱膜前脂肪墊）：上方 2 個、下方 3 個。p.32
• Clinical pearl：眼周撕裂傷中看到眶脂肪 → 表示 orbital septum 已破。p.32

九、眼瞼牽開肌與瞼板

Upper eyelid retractors（上瞼牽開肌）

• 上瞼牽開肌：levator palpebrae superioris（含 aponeurosis）與 Muller muscle（superior tarsal muscle，上瞼板肌）。p.33
• Levator：起自 sphenoid lesser wing，肌腹在 superior rectus 上方往前走；肌肉本身長 40 mm，由 CN III 上支支配，可上提上瞼 15 mm。p.33
• Whitnall ligament（superior transverse ligament，上橫韌帶）：環繞 levator 的彈性纖維鞘，支持上瞼與周圍組織；levator 在此往前移行為 aponeurosis、往後移行為 Muller muscle，且作用方向由前後轉為上下。p.33
• Levator aponeurosis（提上眼瞼肌腱膜）長 14–20 mm：前方穿過 orbicularis、附著於皮下（對瞼皺摺貢獻小）；後方附著於瞼板前面，最牢固處在瞼緣上方約 3 mm。p.33–34
• 形成上瞼皺摺的主要因素是 orbital septum 與 aponeurosis 在瞼板上方的融合；腱膜與上穹窿結膜、眶隔的附著也有貢獻。p.34–35
• Aponeurosis 也附著於 trochlea 與 supraorbital notch 處的纖維組織；lateral horn 把 lacrimal gland 分成 orbital 與 palpebral lobes，並附著於 lateral orbital tubercle；medial horn 附著於 posterior lacrimal crest。p.34–35
• Muller muscle：起自 levator 下表面，是 sympathetic（交感）支配的平滑肌，負責上瞼 2 mm 的上提；附著於上瞼板上緣與上穹窿結膜。p.35
• Clinical pearl：評估 blepharoptosis（眼瞼下垂）時避免給 phenylephrine 或 α-agonists，因為可能刺激 Muller muscle 使眼瞼假性上升；ophthalmic oxymetazoline 機轉相同，所以可能對不能或不願手術者有用；phenylephrine 或其他 α-agonists 可用來評估是否適合 Muller muscle conjunctival resection（Muller 肌結膜切除術）。p.36

Lower eyelid retractors（下瞼牽開肌）

• Capsulopalpebral fascia（囊瞼筋膜）相當於上瞼的 levator aponeurosis；inferior tarsal muscle（下瞼板肌）起自 inferior rectus 的 capsulopalpebral head、附著於下瞼板下緣，同為平滑肌但比 Muller muscle 弱很多。p.36
• Lockwood suspensory ligament是 Whitnall ligament 的下方對應物：由 inferior rectus 肌鞘、inferior tarsal muscle、medial／lateral rectus check ligaments 融合而成，支撐眼球與眼眶前下部。p.36
• Clinical pearl：因 inferior rectus 肌鞘、Lockwood ligament 與 inferior tarsal muscle 融合，inferior rectus 手術可能伴隨瞼裂改變。p.36

Tarsus（瞼板）與 meibomian glands（瞼板腺）

• 瞼板由 dense connective tissue（緻密結締組織），不是軟骨；以 medial、lateral canthal tendons 附著於眶緣。p.37
• 上、下瞼板寬（29 mm）與厚（1 mm）相近，但上瞼板高 10–12 mm，將近下瞼板（4 mm）的 3 倍。p.37
• Meibomian（tarsal）glands 是變異的 holocrine sebaceous glands，垂直平行排列於瞼板內，可用 infrared meibography（紅外線瞼板腺攝影）觀察；上瞼單列 30–40 個開口，下瞼約 20 個。p.37
• Meibum 在瞼緣皮膚形成儲存池，每次眨眼塗布到淚膜；腺體脂質組成與分泌改變參與 dry eye（乾眼）；老化與 meibum 脂質譜改變及腺體流失有關。p.37
• Clinical pearl：上瞼油腺較多 → sebaceous cell carcinoma（皮脂腺癌）較常見於上瞼。p.38

十、眼瞼血管與淋巴

Vascular supply（血液供應）

• 眼瞼血流來自 external carotid artery（外頸動脈）的 facial system 與 internal carotid artery（內頸動脈）經 ophthalmic artery 分支的 orbital system → 眼瞼血管是內、外頸動脈的吻合（例如 angular artery（角動脈）；angular artery 也是 DCR 的重要標誌）⁠^Q817。p.5, p.25, p.38–39
• Marginal arterial arcade（邊緣動脈弓）距瞼緣（free border）2 mm、就在睫毛毛囊上方，位於瞼板與眼輪匝肌之間或在瞼板內⁠^Q817。p.38
• 較小的 peripheral arterial arcade（周邊動脈弓）沿上瞼板上緣走、位於 Muller muscle 前方⁠^{Q791 Q817}。p.38
• （本章外，BCSC 7）Peripheral arcade 位於 levator aponeurosis 與 Muller muscle 之間、瞼板上緣正上方，是辨認 Muller muscle 的實用手術標誌；上瞼的 orbital fat 位於 orbital septum 後方、levator aponeurosis 前方。Acquired aponeurotic ptosis（後天腱膜性眼瞼下垂）是最常見的下垂類型，起因於 levator aponeurosis 拉長、dehiscence（裂開）或從正常位置脫離；external levator advancement 經上瞼皺摺切口找到腱膜，前移到瞼板上緣⁠^Q791。BCSC 7 p.177, p.180–181, p.264, p.270
• （本章外，BCSC 7）下眼瞼常只有 1 條動脈弓，位於下瞼板下緣⁠^Q817。BCSC 7 p.185
• Superficial temporal artery 是 external carotid artery 的終末分支。p.38
• 靜脈：superficial（preseptal）系統 → internal 與 external jugular veins；deep（postseptal）系統 → cavernous sinus；所以眼瞼靜脈把臉部與海綿竇連起來，是感染擴散途徑。p.38–39

Lymphatics（淋巴）

• 眼瞼、結膜、眼眶都有淋巴管；眼瞼淋巴沿靜脈走。p.39
• Medial group → submandibular lymph nodes（頷下淋巴結）；lateral group → superficial preauricular lymph nodes（耳前淋巴結）。p.39–40
• Clinical pearl：淋巴結腫大是 adenoviral conjunctivitis（腺病毒結膜炎）、Parinaud oculoglandular syndrome（Parinaud 眼腺症候群）等外眼感染的診斷線索。p.39

十一、淚腺與淚液排出系統

Lacrimal gland（淚腺）

• 主淚腺位於 frontal bone 眶部的淺凹（眶頂前外側的 lacrimal gland fossa），以纖維脂肪組織與眼眶隔開；被 levator aponeurosis 的 lateral horn 分成較大的 orbital lobe（眶部）與較小的 palpebral lobe（瞼部），翻開上瞼可在上外側穹窿看到瞼部；兩葉間可有腺體峽部⁠^Q763。p.7, p.39–40
• 排出管、血管、淋巴與神經由 orbital lobe 穿過 palpebral lobe；8–12 條排出管開口於上瞼板上緣上方約 5 mm 的穹窿。p.40
• Clinical pearl：眶部與瞼部的排出管都經過瞼部 → 淚腺切片通常取 orbital lobe，以免犧牲排出管⁠^Q735。p.41
• 淚腺是 exocrine gland，分泌水液；腺體含 glandular epithelial cells（襯於腺腔）與 myoepithelial cells（包圍實質、外覆基底膜）。p.41
• 淚液水液成分含 lysozyme（溶菌酶）、lactoferrin（乳鐵蛋白）、immunoglobulin A（IgA）；淚腺隨年齡改變，可能參與後天性乾眼症。p.41
• 血供：lacrimal artery（ophthalmic artery 分支）。神經：secretomotor cholinergic、vasoactive intestinal polypeptide（VIP，血管活性腸肽）能、sympathetic 纖維，以及經 lacrimal nerve（V1）的感覺。p.41
• Clinical pearl：膽鹼能神經支配有助刺激淚腺分泌 → 具抗膽鹼作用的藥（包括 antihistamines（抗組織胺））可造成或加重乾眼。p.41
• （本章外，BCSC 7）Reflex tearing（反射性流淚）：傳入是 CN V 眼支（V1）；傳出是 pons（橋腦）superior salivatory nucleus（上唾液核）的副交感纖維，隨 CN VII 出腦幹、經 greater superficial petrosal nerve 到 sphenopalatine ganglion（翼顎神經節），一般認為再經 zygomatic nerve 上支（zygomaticotemporal nerve 與 lacrimal nerve 的吻合）進入淚腺⁠^Q763。BCSC 7 p.304

Accessory glands（副淚腺）

• Krause 與 Wolfring 副淚腺位於瞼板近端緣或穹窿，細胞學與主淚腺相同、神經支配相似，屬 exocrine gland，約占全部淚液分泌組織的 10%⁠^Q735。p.32, p.41–42
• （本章外，BCSC 7）Krause 位於上穹窿深處，Wolfring 位於瞼板上緣正上方。BCSC 7 p.304

Lacrimal excretory system（淚液排出系統）

• 組成：上、下 puncta → lacrimal canaliculi（淚小管）→ lacrimal sac（淚囊）→ nasolacrimal duct（NLD，鼻淚管）→ 鼻腔。p.42–43
• 淚點直徑約 0.3 mm，位於眼瞼最內側、與內眥交界；下淚點距內眥約 6.5 mm，上淚點約 6.0 mm。下淚點因上頷竇發育把它往外拉，較靠近角膜緣；淚點朝後對著內眥 tear lake（淚湖）。p.42–43
• Ampulla（壺腹）：淚點後方、淚小管轉角處的輕微膨大；（本章外，BCSC 7）淚點通往淚小管的垂直段即 ampulla。p.43; BCSC 7 p.305
• 90% 的人上下淚小管先合成 common canaliculus（總淚小管）再進淚囊；瞼板部眼輪匝肌纖維環繞淚小管與淚囊，眨眼時把淚液推入並往下送。p.43
• 成人長度（Fig 1-43）：canaliculus（水平段）8–10 mm、lacrimal sac 12–15 mm、nasolacrimal duct 12–18 mm；（本章外，BCSC 7）淚點後先是淚小管的垂直段 ampulla，再轉 90° 往內走 8–10 mm 接總淚小管⁠^Q735。p.43; BCSC 7 p.305
• Clinical pearl：鼻淚管開口於 inferior turbinate（下鼻甲）下方（inferior meatus）；此處 valve of Hasner（Hasner 瓣）上殘存的膜常與嬰兒 nasolacrimal duct obstruction（NLDO，鼻淚管阻塞）的流淚、分泌物有關，可用淚囊按摩或 lacrimal probing（淚道探通）治療⁠^{Q763 Q735}。p.8, p.12, p.43
• （本章外，BCSC 7）傳統上防止淚液由淚囊逆流回淚小管的是 valve of Rosenmuller（Rosenmuller 瓣）（總淚小管進淚囊處的黏膜皺褶；總淚小管的彎曲可能也有作用）；valve of Hasner 位於鼻淚管下鼻道開口處。從鼻內看，淚囊位置對應中鼻甲前方的外側鼻壁⁠^{Q735 Q763}。BCSC 7 p.306–307
• 上皮：淚點與淚小管為 nonkeratinized stratified squamous epithelium（非角化複層鱗狀上皮），與瞼緣上皮相連；近淚囊處分化為 2 層（表層 columnar、深層扁平細胞），有 goblet cells、偶有纖毛。p.43–44
• 淚小管 substantia propria 為膠原與彈性纖維；淚囊壁類似 adenoid tissue（腺樣組織），富含靜脈叢與彈性纖維。p.44

十二、結膜、淚阜與半月皺襞

Conjunctiva（結膜）

• 分 3 區：palpebral（tarsal，瞼結膜）、forniceal（穹窿結膜）、bulbar（球結膜）。瞼結膜始於瞼緣 mucocutaneous junction（皮膚黏膜交界），牢固貼附瞼板，並包含 marginal conjunctiva；瞼結膜經穹窿與 bulbar conjunctiva 相連，結膜最後終止於 limbus。p.38, p.44
• 穹窿處結膜冗餘可自由移動；上瞼與 levator aponeurosis、Muller muscle 的纖維交織；下瞼則由 inferior rectus 肌鞘的纖維延伸與 inferior tarsal muscle 融合。p.44
• 球結膜可自由移動，但在插入 limbus 處與 Tenon capsule 融合；Tenon capsule 隨年齡流失可導致 conjunctivochalasis（結膜鬆弛）。p.44, p.46
• 血供：球結膜 ← anterior ciliary arteries；瞼結膜 ← 眼瞼 marginal arcades；superior peripheral arcade 往近端分支供應穹窿結膜再到球結膜（posterior conjunctival arteries 亦同）；角膜緣 ← ciliary arteries 經 anterior conjunctival arteries。前、後供血分水嶺距 limbus 約 3–4 mm。p.44
• 神經：CN V 眼支（V1）。p.44
• 組織：nonkeratinized stratified squamous epithelium ＋ 大量 goblet cells；substantia propria 薄、血管豐富，含淋巴管、plasma cells、macrophages、mast cells；淋巴層由球結膜延伸到瞼板下皺褶。p.44
• Conjunctiva-associated lymphoid tissue（CALT，結膜相關淋巴組織）在部分區域特化聚集，相當於他處的 mucosa-associated lymphoid tissue（MALT）：T、B 淋巴球聚集於變異上皮下，負責抗原處理。p.44
• 上皮厚 2–5 層細胞，基底 cuboidal、往表面變成扁平多角形細胞。p.44
• Goblet cells（單細胞黏液腺）集中於結膜下方與內側，尤其 caruncle 與 plica semilunaris 一帶；其他區域稀疏，limbus 沒有；分泌 mucin，參與淚膜 mucoaqueous layer 與 glycocalyx⁠^Q179。p.44

Caruncle（淚阜）與 plica semilunaris（半月皺襞）

• Caruncle：附於 plica 內下側的小肉質卵圓構造；屬變異皮膚，含 sebaceous glands 與細小無色毛，表面為非角化複層鱗狀上皮。p.45
• Clinical pearl：因為是變異皮膚組織，caruncle 可發生 basal cell（基底細胞）、squamous cell（鱗狀細胞）等癌。p.45
• Plica semilunaris：位於 caruncle 外側並部分在其下方的窄、血管豐富的新月形結膜皺襞；外側緣游離，組織學像球結膜；上皮富含 goblet cells，基質含脂肪與少量平滑肌；是退化構造，相當於狗與其他動物的 nictitating membrane（瞬膜，第三眼瞼）。p.45

十三、Tenon capsule（Tenon 囊）

• Tenon capsule（fascia bulbi，眼球筋膜）是彈性結締組織的包膜，後方與視神經鞘融合，前方與 limbus 後 3 mm 處的 intermuscular septum（肌間隔）融合；形成眼球轉動的腔，由緻密排列的膠原纖維與少量纖維母細胞構成。p.45
• 在眼球赤道附近最厚；與眶周組織的連結把眼球懸吊在眼眶中。p.46
• 眼外肌在附著點後約 10 mm 穿過 Tenon capsule；周圍結締組織形成套在肌肉外、懸吊於 periorbita 的 pulleys（滑車），眼球轉動時穩定肌肉位置；各 pulley 之間及與 Tenon fascia 以結締組織帶相連。p.46
• 年齡相關結締組織退化可導致後天斜視，如 sagging eye syndrome（下垂眼症候群），比 heavy eye syndrome（重眼症候群）常見；Tenon capsule 隨年齡流失也可導致 conjunctivochalasis。p.46
• Fig 1-45：直肌間的隔膜（後段）與 medial／lateral rectus 的 check ligaments（近赤道）圍出 intraconal space（肌錐內間隙）；orbital muscle of Muller 可能是功能不明的退化構造。p.46

十四、總整理