Ch.14 Development, Anatomy, and Physiology of the Lacrimal Secretory and Drainage Systems 淚液分泌與引流系統的發育、解剖與生理

一、本章重點與胚胎發育

Highlights（本章重點）

• Lacrimal secretory system（淚液分泌系統）與 lacrimal drainage system（淚液排出系統）皆源自 ectodermal germ layer（外胚層）。p.303
• Congenital nasolacrimal duct obstruction（NLDO，先天性鼻淚管阻塞）可能要到淚液分泌功能於約 6 週大開始時才顯現。p.303
• 淚腺切片優先取 orbital lobe（眶部葉），以免傷及經 superior cul-de-sac（上穹窿）供應眼表淚液的分泌導管。p.303
• Lacrimal pump mechanism（淚液幫浦機制）在眨眼週期中主動排出淚液。p.303

Secretory system（分泌系統）的發育

• Lacrimal gland（淚腺）由眼窩前方上外側（anterior superolateral orbit）的多個實心外胚層芽（solid ectodermal buds）發育而來；這些芽分支、管腔化（canalize），形成導管與 alveoli（腺泡）。p.303
• 淚腺很小，約到出生後 6 週才完全發揮功能，因此新生兒哭時不產生眼淚。p.303

Drainage system（排出系統）的發育

• 到妊娠第 5 週末（by the end of the fifth week of gestation），nasolacrimal groove（鼻淚溝）已形成，是位於 nasal prominence（鼻突）與 maxillary prominence（上頜突）之間的溝。p.303
• 鼻淚溝底部的外胚層線狀增厚發育成 nasolacrimal duct（NLD，鼻淚管）；此實心索與鄰近外胚層分離、沉入間質（mesenchyme），之後管腔化形成 NLD，並在其頭端（cranial end）形成 lacrimal sac（淚囊）。p.303–304
• Canalicular system（淚小管系統）是淚囊的向外生長（outgrowth）；發育中的管向尾端（caudally）往鼻內延伸，開口於 inferior meatus（下鼻道）下方。索中央組織最終 apoptosis（細胞凋亡）形成管腔。p.304
• NLD 管腔化通常在出生前後完成。p.304

Congenital NLDO（先天性鼻淚管阻塞）

• 鼻淚管遠端 valve of Hasner（Hasner 瓣）處的殘留膜，是先天性 NLDO 最常見的原因；出生時約 5%–20% 嬰兒有症狀，通常在出生後最初幾個月內自行暢通⁠^Q721。p.304
• 因為淚液一般要到 6 週大才開始分泌，即使已有阻塞，溢淚也可能不會立即明顯⁠^Q721。p.304

二、分泌系統解剖：淚腺、副淚腺與反射性淚液路徑

Lacrimal gland（淚腺）

• 淚腺是 exocrine gland（外分泌腺），位於眼窩上外側（superolateral orbit）的 lacrimal gland fossa（淚腺窩）內⁠^Q763。p.304
• Levator aponeurosis（提上瞼肌腱膜）的 lateral horn（外側角）在胚胎發育時壓入淚腺，將其分為 orbital lobe（眶部葉）與 palpebral lobe（瞼部葉）；外側角向外走行，附著於 lateral orbital tubercle（外側眶結節，Whitnall tubercle）。p.304
• Superior transverse ligament（上橫韌帶，Whitnall ligament）在淚腺基質中形成 septa（隔），部分纖維也投射到外側眶結節上方幾 mm 處的外側眶壁。p.304
• 8–12 條主要淚腺導管經提上瞼肌腱膜後方、穿過 Muller muscle（Muller 肌）與結膜，開口於 superior cul-de-sac（上穹窿）；此處約在外側瞼板邊緣（lateral tarsal border）上方 5 mm。p.304
• 淚腺排出導管穿過瞼部葉，因此切除 palpebral lobe 可能減少整個淚腺的分泌；故淚腺切片優先在 orbital lobe 進行⁠^Q735。p.304

Reflex tear arc（反射性淚液弧）

• 眼表刺激會啟動淚腺分泌淚液。p.304
• 傳入（sensory，afferent）：三叉神經（CN V）的 ophthalmic branch（眼支）⁠^Q763。p.304
• 傳出（efferent）較複雜：副交感纖維起自 pons（橋腦）的 superior salivatory nucleus（上唾液核），隨 facial nerve（顏面神經，CN VII）離開腦幹（Fig 14-1）⁠^Q763。p.304
• 淚腺纖維以 greater superficial petrosal nerve（岩大淺神經）離開 CN VII，進入 sphenopalatine ganglion（蝶顎神經節）；之後據信經 zygomatic nerve（顴神經）上支，透過 zygomaticotemporal nerve（顴顳神經）與 lacrimal nerve（淚神經）之間的吻合進入淚腺；此吻合是否恆定存在仍不清楚⁠^Q763。p.304

Accessory lacrimal glands（副淚腺）與基礎／反射分泌

• Glands of Krause（Krause 腺）與 glands of Wolfring（Wolfring 腺）都是 exocrine glands（外分泌腺），分別位於上穹窿深處與瞼板上緣正上方⁠^Q735。p.304
• Aqueous lacrimal secretion（水液性淚液分泌）傳統上分為 basal secretion（基礎分泌）與 reflex secretion（反射分泌）；過去認為副淚腺主導基礎分泌、淚腺負責反射性流淚，現在認為所有腺體以一個整體（as a unit）反應。p.305

Tear film（淚膜）

• 淚膜是均勻的 gel（凝膠），由淚腺分泌的蛋白質與液體，以及結膜 goblet cells（杯狀細胞）分泌的黏液組成。p.305
• 淚膜形成平滑光學表面；空氣–淚膜界面是眼睛的主要屈光元件；淚膜也含有多種調節眼表菌群的蛋白質。p.305

三、排出系統解剖：淚點、淚小管與 Rosenmuller 瓣

Puncta（淚點）

• 淚液經上、下眼瞼緣內側的 puncta（淚點）進入淚道（Fig 14-2）。p.305
• 每個淚點位於略高出瞼緣的肉質 papilla（乳突）頂端，略向內翻並貼合眼球，位於 tear lake（淚湖）中。p.305
• 下淚點比上淚點略偏外側。p.305
• 淚點直徑約 0.3 mm。p.305

Canaliculi（淚小管）

• 淚點通向淚小管的垂直段，稱 ampulla（壺腹）；淚小管隨後轉 90°，向內側延伸 8–10 mm，匯合成 common canaliculus（總淚小管），經 valve of Rosenmuller（Rosenmuller 瓣）與淚囊相接⁠^Q735。p.305
• 較少見的情況是上下淚小管不經共同段，直接與淚囊相接。p.305–306
• 淚小管內襯 nonkeratinized, non–mucin-producing stratified squamous epithelium（非角化、不產黏液的複層鱗狀上皮）；在淚小管遠端轉為 stratified columnar epithelium（複層柱狀上皮），並延續於淚囊與 NLD。p.306
• 此上皮存在 Na+/I（sodium/iodide）symporter（NIS，鈉碘共同轉運體）（原因未完全明瞭），因此甲狀腺癌接受高劑量放射性碘治療時可能導致狹窄。p.306

Valve of Rosenmuller（Rosenmuller 瓣）

• Valve of Rosenmuller 是一個黏膜皺褶，傳統上被描述為防止淚液由淚囊逆流回淚小管的構造⁠^{Q735 Q763}。p.306
• 研究提示（studies suggest）總淚小管在進入淚囊前，會在 medial canthal tendon（內眥韌帶）後方恆定地由後向前彎曲，以銳角進入淚囊；此彎曲加上黏膜皺褶可能參與阻擋逆流⁠^{Q735 Q763}。p.306

四、淚囊、鼻淚管與 DCR 相關解剖

Lacrimal sac（淚囊）與淚囊窩

• 淚囊位於由 anterior lacrimal crest（前淚嵴）與 posterior lacrimal crest（後淚嵴）圍成的骨窩內。p.306–307
• Medial canthal tendon（內眥韌帶）是由 superior、anterior、posterior crura（上、前、後腳）組成的複雜構造，包覆淚囊上部；superficial head（淺頭）附著於前淚嵴，deep head（深頭，含 Horner muscle）附著於後淚嵴。p.307
• 淚囊窩內側壁：後部為 lacrimal bone（淚骨），前部為 frontal process of the maxillary bone（上頜骨額突）⁠^{Q728 Q744 Q802}。p.307
• 淚囊窩內側是鼻腔的 middle meatus（中鼻道），有時兩者間隔有 ethmoid air cells（篩竇氣室）⁠^Q802。p.307
• 由鼻內看，淚囊位置對應於 middle turbinate（中鼻甲）正前方的外側鼻壁（Fig 14-3）⁠^Q763。p.307
• 淚囊 fundus（底部）比淚囊其他部分更纖維化，延伸至內眥韌帶上方幾 mm；淚囊向下移行為 NLD。成人淚囊長 12–15 mm（Fig 14-2）。p.306–307

External DCR（外路淚囊鼻腔吻合術）注意事項

• 做 external dacryocystorhinostomy（DCR，淚囊鼻腔吻合術）時，要留意位於內眥角內側的 angular artery and vein（內眥動、靜脈），避免不必要的出血。p.307
• 小心鈍性分離可保留 facial nerve（顏面神經）zygomatic branch 與 buccal branch（顴支與頰支）的遠端纖維，避免術後暫時性 lagophthalmos（兔眼）。p.307

DCR 截骨範圍（第 15 章）

• Endonasal DCR（鼻內 DCR）：先移除對應淚囊與鼻淚管區域的鼻黏膜，再以 osteotomy（截骨）移除覆蓋淚囊的 frontal process of the maxillary bone（上頜骨額突）與 lacrimal bone（淚骨）；為充分暴露淚囊，術者可能還需要移除 uncinate process（鉤突）或位置偏前的 ethmoidal air cell（篩竇氣室）⁠^{Q728 Q744 Q802}。BCSC 7 p.330
• External DCR：淚囊內側壁旁的截骨可用 hemostat、rongeur、trephine 或 drill；位置偏前的篩竇氣室可能需要移除才能適當引流入鼻腔⁠^Q802。BCSC 7 p.330

Nasolacrimal duct（NLD，鼻淚管）

• 成人 NLD 長 12–18 mm：intraosseous portion（骨內段）通常 12 mm，meatal duct（鼻道段）在骨性開口下方延伸 5–6 mm。p.307
• NLD 穿行於骨內的 nasolacrimal canal（鼻淚管道）；鼻淚管道自淚囊起先向下、略向外並略向後彎曲。p.307
• NLD 經 inferior turbinate（下鼻甲）下方（inferior meatus，下鼻道）的開口通入鼻腔，此開口通常部分被黏膜皺褶 valve of Hasner 覆蓋⁠^{Q763 Q735}。p.307
• 成人的黏膜開口通常距 external naris（外鼻孔）30–35 mm。p.307

出處 p.304–307

五、生理：淚液排除與 Lacrimal Pump

• Evaporation（蒸發）約占淚液排除的 10%；大部分淚液由 orbicularis oculi muscle（眼輪匝肌）主動自淚湖泵出。p.307
• 眨眼將淚液自瞼緣先向外側、再向鼻側推送。p.307
• 眼瞼張開時負壓將淚液吸入淚囊；眼瞼閉合時眼輪匝肌產生正壓，將淚液推過 NLD（Fig 14-4，Video 14-1）。p.307–308
• 眨眼無力會干擾正常幫浦機制，促成（contributes to）眼瞼鬆弛（eyelid laxity）或 CN VII 麻痺病人的 epiphora（溢淚）。p.308

Fig 14-4 Lacrimal pump mechanism（淚液幫浦三階段）

出處 p.308