Ch.18 Lacrimal Drainage System Abnormalities 淚液引流系統異常

一、本章重點與淚道解剖

本章重點（Highlights）

• Dacryocystocele（淚囊膨出，mucocele）：出生時或出生後不久，於內眥下方出現藍色腫塊；可能感染，若未及時處理可導致 cellulitis（蜂窩性組織炎）與 sepsis（敗血症）。p.243
• Congenital nasolacrimal duct obstruction（CNLDO，先天性鼻淚管阻塞）影響最多 5% 的新生兒；多數以保守治療即可緩解。p.243
• CNLDO 未自行緩解時常施行 nasolacrimal duct probing（鼻淚管探通術）；15 個月大以前正確施行的初次探通，成功率超過 80%⁠^Q603。p.243
• Nasolacrimal duct obstruction（NLDO，鼻淚管阻塞）可為先天或後天；本章討論 CNLDO 及其他先天與發育性淚道異常，後天性 NLDO 見 BCSC Section 7。p.243

淚道解剖（Fig 18-1）

• Fig 18-1 標示：punctum（淚點）→ canaliculus（淚小管，8–10 mm）→ common canaliculus（總淚小管）→ valve of Rosenmuller → lacrimal sac（淚囊）→ nasolacrimal duct（NLD，鼻淚管，12–18 mm），並標示 inferior turbinate（下鼻甲）。p.244
• Simple NLDO 的阻塞薄膜典型位置：鼻淚管遠端的 valve of Hasner（Hasner 瓣）（Fig 18-1A 箭頭）；Fig 18-1B 為遠端鼻淚管的 diffuse stenosis（瀰漫性狹窄）⁠^{Q547 Q721}。p.244, p.248
• Valve of Rosenmuller：總淚小管經此瓣與淚囊相接（BCSC 7）；在 dacryocystocele 中可作為單向閥、阻止淚囊減壓⁠^Q721。BCSC 7 p.305；p.245–246

二、Atresia of the lacrimal puncta or canaliculi（淚點或淚小管閉鎖）

• 上段淚道阻塞可來自一層薄膜蓋住原本正常的淚點：可用 punctal dilator（淚點擴張器）直接刺穿薄膜治療⁠^Q547。p.243
• 也可來自更嚴重的 atresia（閉鎖），即胎兒發育期淚點及／或淚小管 failure of canalization（未能管腔化）；閉鎖者看不到淚點（Fig 18-2：預期淚點開口處沒有凹陷）。p.244–245
• 單純近端（如淚小管）阻塞的病人通常表現為清澈淚液溢出（overflow of clear tears）⁠^Q547。p.244
• 只有 1 條淚小管阻塞時，若由正常的那條淚小管逆流出黏膿性分泌物，通常表示合併遠端 NLDO，探通遠端阻塞可能即可治癒。p.244–245
• 上、下淚小管都缺如：在預期位置切開瞼緣，可能找到可插管的結構；但許多病人最後仍需 conjunctivodacryocystorhinostomy（CDCR，結膜淚囊鼻腔吻合術）——完全繞過淚道的手術，通常延後到病人年紀較大時再做⁠^Q574。p.245

三、Congenital lacrimal fistula（先天性淚管瘻管）

• 又稱 lacrimal–cutaneous fistula（淚道皮膚瘻管）：由總淚小管或淚囊延伸至其上方皮膚表面、上皮內襯的管道。p.245
• 通常表現為位於眼瞼鼻側（medial to the eyelids）的小凹陷（dimple），無症狀時可能不易發現（Fig 18-3）；瘻管不一定通暢。p.245
• 無症狀者不需治療。p.245
• 瘻管流出分泌物常與遠端 NLDO 相關，探通遠端阻塞後分泌物可能停止⁠^Q574。p.245
• 若淚道已通暢而分泌物仍持續，可手術切除皮膚與正常淚道結構之間的瘻管⁠^Q574。p.245

四、Dacryocystocele（淚囊膨出）：機轉與臨床表現

機轉與流行病學

• 別名：dacryocele、mucocele、amniotocele。見於約 3% 的有 NLDO 的嬰兒⁠^Q699。p.245
• 機轉：遠端阻塞使淚囊膨脹；valve of Rosenmuller 可作為單向閥，阻止淚囊減壓⁠^Q547。p.245–246
• 多數 dacryocystocele 病人合併遠端鼻淚管囊腫（cysts of the distal NLD），可能在 inferior turbinate（下鼻甲）下方看到⁠^Q679。p.246
• 雙側侵犯佔 20%–30%⁠^Q679。p.246

Clinical features and diagnosis（臨床表現與診斷）

• 出生時或出生後頭幾天內出現位於內眥正下方偏鼻側的藍色腫脹（bluish swelling just below and nasal to the medial canthus）（Fig 18-4A）⁠^{Q679 Q668}。p.246
• BCSC 7：檢查內眥區時，評估是否有膨脹的淚囊（位於內眥韌帶下方）、發炎，或先天缺損，例如 encephalocele（腦膨出，位於韌帶上方）⁠^{Q668 Q699}。BCSC 7 p.312
• 新生兒內眥下方的鼻側腫塊合併 NLDO 症狀時，臨床即可診斷，此時通常不需影像檢查。p.246
• 易感染，常發生 acute dacryocystitis（急性淚囊炎）：膨脹淚囊上方皮膚發紅（Fig 18-4B），壓迫淚囊可逆流出膿性物質。p.246
• 有大型鼻內囊腫的嬰兒可能出現呼吸症狀，因嬰兒傾向以鼻呼吸；呼吸困難可能在餵食時（無法用口呼吸時）發生。p.246

Differential diagnosis（鑑別診斷）

出處 p.246

五、Dacryocystocele 的處置

• 與淚囊膨出相關的鼻內囊腫造成急性呼吸窘迫時，需立即以 nasal endoscopy（鼻內視鏡）手術處理。p.246
• 即使沒有呼吸窘迫，也建議早期治療以預防感染併發症；嬰兒相對 immunocompromised（免疫低下），有局部或全身感染擴散風險⁠^Q668。p.246
• 可嘗試 digital massage（指壓按摩）為淚囊膨出減壓，可能不需手術即可緩解⁠^Q574。p.246
• 出生後頭 1–2 週內未消退，或淚囊膨出急性感染時，需要手術⁠^Q668。p.247
• 單獨 NLD probing 可能治癒，但約 25% 病人探通後仍持續⁠^Q668。p.247
• NLD probing 合併 nasal endoscopy 與鼻內囊腫切除，對超過 95% 的嬰兒有效⁠^{Q679 Q668}。p.247
• 約 20%–30% 病人有雙側鼻內囊腫，有時看不到淚囊膨出，因此雙側鼻內視鏡檢查是適當的。p.247
• 有急性淚囊炎時，手術前後應使用全身性抗生素。p.247
• 應避免經皮膚切口手術處理感染的淚囊膨出，因有形成 persistent fistulous tract（持續性瘻管）的風險⁠^Q668。p.247

六、CNLDO：流行病學、分類、臨床表現與鑑別

流行病學與分類

• CNLDO（又稱 dacryostenosis）是小兒眼科最常見的淚道疾病。p.248
• 發生於約 5% 的嬰兒；在 Down syndrome（唐氏症）（22%）及中臉部異常（midfacial abnormalities）者較常見。p.248
• Simple CNLDO：由鼻淚管遠端、valve of Hasner 處的一層薄黏膜造成⁠^{Q547 Q721}。p.248
• Complex CNLDO：由瀰漫性阻塞（diffuse obstruction）或骨性阻塞（bony obstruction）造成，常見於中臉部異常的病人。p.248
• BCSC 7：先天性淚道阻塞通常由鼻淚管尾端（caudal end）阻塞 valve of Hasner 的一層薄膜造成；許多新生兒出生時鼻淚管未通（imperforate），但多數在出生後頭幾個月內自行打通；臨床上只有 2%–6% 足月嬰兒在 3–4 週大時出現明顯阻塞，其中三分之一為雙側⁠^{Q547 Q721}。BCSC 7 p.312

Clinical features and examination（臨床表現與檢查）

• 通常在出生後第 1 個月內出現 epiphora（溢淚）、反覆眼周結痂（recurrent periocular crusting）或兩者兼有（Fig 18-5）；沒有 photophobia（畏光）或 blepharospasm（眼瞼痙攣）。p.248
• 症狀通常為慢性，鼻塞時惡化；雙側侵犯常見。p.248
• 按壓淚囊通常會逆流出黏液性或黏膿性物質。p.248
• 須與 primary congenital glaucoma（原發性先天性青光眼）的溢淚鑑別：後者另有畏光、眼瞼痙攣、眼壓高、角膜混濁（可合併或不合併角膜擴大）及 Descemet membrane 破裂⁠^Q574。p.248
• 鑑別診斷也包括 conjunctivitis（結膜炎），以及 epiblepharon（眼瞼贅皮）合併 trichiasis（倒睫）刺激。p.248
• 需完整檢查以排除其他眼部異常，並應做 cycloplegic refraction（睫狀肌麻痺驗光）；部分研究提示 CNLDO 病人 anisometropia（不等視）與 amblyopia（弱視）比率增加⁠^Q574。p.248

出處 p.248

七、CNLDO 的非手術治療

• CNLDO 自發緩解率高：約 90% 病人在出生後頭 9–12 個月內改善，因此初期建議保守治療⁠^{Q589 Q603 Q721}。p.248
• BCSC 7：約 90% 有症狀的先天性 NLDO 在出生後第一年內緩解⁠^Q721。BCSC 7 p.312
• 保守治療包括 lacrimal sac massage（淚囊按摩），必要時加局部抗生素。p.249
• 按摩的 2 個目的：（1）排空淚囊，減少細菌生長的機會；（2）對阻塞處施加 hydrostatic pressure（流體靜壓），可能打開管道而解決問題。p.249
• 做法：在內眥處按壓淚囊，每天數次；這是外力按壓淚囊唯一能有效的位置⁠^Q589。p.249
• 基層醫師常建議的沿鼻孔（nares）推按無效，因為該處鼻淚管被骨頭覆蓋⁠^Q589。p.249
• 黏膿分泌物多時，局部抗生素可能減少分泌物，但不能治癒阻塞。p.249
• CNLDO 的細菌生長是因淚囊內液體滯留，幾乎任何細菌（包括正常菌叢）都可能參與；多數廣效抗生素都能有效減少分泌物，因此通常不需培養。p.249
• 治療數天常可改善，不需長療程；可教導家長在分泌物明顯增加時間歇給藥。p.249

八、Probing（鼻淚管探通術）

時機：診間早期探通 vs 延後至手術室

• 鼻淚管探通是小兒眼科醫師最常施行的手術之一，治療 CNLDO 非常有效。p.249
• 部分醫師主張對小嬰兒做診間探通（in-office probing），另一些則偏好延後、對保守治療後症狀仍未緩解的較大嬰兒在手術室施行；兩種做法皆可接受。p.249

出處 p.249

技術

• 在手術室探通時，術前於下鼻甲下方放置 oxymetazoline 浸泡的棉片，可能減少術中出血。p.249
• 第一步：擴張淚點與近端淚小管；淚點薄膜與淚小管閉鎖有時到手術時才發現。p.249
• 淚點以外的淚道無法直視，因此必須熟悉淚道解剖與正常走向。p.249
• 探針先垂直於眼瞼插入淚點；距瞼緣 1–2 mm 內淚小管轉約 90°，所以探針幾乎立即轉向，沿淚小管前進至淚囊內側碰到 nasal bone（鼻骨）；再將探針平貼病人臉部、旋轉後輕輕送入遠端鼻淚管（Video 18-1）。p.249–250
• Simple CNLDO：多數術者在探針穿過阻塞薄膜時感到輕微的 popping sensation（突破感）。p.250
• Complex CNLDO：探針可能遇到較硬的阻塞，或整段鼻淚管都很緊。p.250
• 黏膜發炎或脆弱及／或解剖異常的病人，探通時可能形成 submucosal or false passage（黏膜下或假通道）（Video 18-2）。p.250
• 多數術者從 0 或 1 號 Bowman probe 開始，部分會依序換更大的探針擴大遠端管道。p.250
• 確認探針位置：由鼻孔放入第二支金屬探針並直接碰觸淚道探針；或以鼻窺器加頭燈、或 nasal endoscope（鼻內視鏡）直接檢視，可精確確定位置。p.250
• 探通後可沖洗以確認通暢；須事先與麻醉醫師討論，確保呼吸道受保護及／或做抽吸。p.250
• Infracture of the inferior turbinate（下鼻甲內折）可用來擴大下鼻甲下方的引流區：將小骨膜剝離器置於下鼻甲下方，或以止血鉗夾住後旋轉器械。p.250

術後與結果

• 術後鼻腔或淚膜少量出血常見，通常不需處理。p.250
• 可選擇的術後用藥：抗生素眼藥水、類固醇眼藥水或兩者，每天 1–4 次、使用 1–2 週；phenylephrine 或 oxymetazoline 鼻噴劑可用於控制鼻出血或鼻塞。p.250
• 探通後可能發生暫時性菌血症（transient bacteremia），有心臟疾病的病人應考慮全身性預防性抗生素。p.250
• 探通後徵象可能到術後 1 週以上才緩解；探通失敗的復發通常在 1–2 個月內就明顯⁠^Q589。p.250
• 15 個月大以前正確施行的 CNLDO 初次探通，成功率超過 80%⁠^Q603。p.250
• 部分病人仍偶有輕度溢淚，特別是在寒冷天氣戶外或上呼吸道感染時；很可能歸因於通暢但狹窄的淚道，通常不需額外治療。p.250
• 探通的嚴重併發症罕見。p.250

九、Complex CNLDO 或初次探通後持續症狀的手術

總論

• Complex CNLDO 通常在初次手術時才被發現；此類病人或初次探通後症狀持續者有多種治療選擇。p.250–251
• 部分術者對其認為有 NLDO 復發風險的病人，可能選擇以 balloon dacryoplasty 或 NLD stenting（鼻淚管支架）作為初次處置。p.251
• NLDO 較易復發於：chronic rhinitis（慢性鼻炎）、年齡大於 36 個月、complex CNLDO⁠^Q603。p.251
• 初次探通後持續的 NLDO：balloon dacryoplasty 或 intubation 比單純探通（probing alone）更成功；選 intubation 或 balloon dacryoplasty 依術者偏好。p.251
• 常規下鼻甲內折未被證實能改善手術結果，但有些病例可能有助支架通過。p.251
• 對有復發風險的兒童，手術前後全身性抗生素與類固醇可能有益。p.251

Balloon dacryoplasty（balloon catheter dilation，氣球導管擴張）

• 將導管送入遠端鼻淚管，在阻塞處將氣球充氣（Fig 18-6）。p.251
• 特別適用於遠端鼻淚管瀰漫性（diffuse）而非局部（localized）阻塞的病人⁠^Q603。p.251

Intubation（淚道插管）

• 建議用於 probing 或 balloon dacryoplasty 失敗時，或作為 complex CNLDO 及大於 36 個月病人的初次手術⁠^Q688。p.251
• Bicanalicular intubation（雙淚小管插管）：支架穿過上、下淚小管，由鼻孔取出；多數術者以 bolster（墊枕）固定於鼻孔或將支架縫在鼻黏膜。p.251
• Monocanalicular stents（單淚小管支架）可放在 1 條或 2 條淚小管。p.251
• 支架併發症：淚點拉長、支架移位與突出、角膜擦傷；部分可重新調整位置，但可能需提早移除。p.251
• 支架通常留置 2–6 個月，但較短時間也可能成功；移除方式取決於病人年齡、固定方式與支架位置（在位或部分脫出）⁠^Q688。p.251

Nasal endoscopy（鼻內視鏡）

• 遠端鼻淚管有解剖異常時初次探通可能失敗，例如淚囊膨出嬰兒的囊腫及阻塞遠端管道的鬆弛黏膜（flaccid mucosal membranes）⁠^Q688。p.252
• 此時可重做探通，並在內視鏡導引下切除異常結構，由眼科醫師單獨或與耳鼻喉科醫師合作施行⁠^Q688。p.252

出處 p.251–252

十、較大兒童的 NLDO 手術與 Dacryocystorhinostomy

Surgery in older children（較大兒童）

• 較大兒童 NLD 手術成功率在文獻中有部分爭議。p.252
• Pediatric Eye Disease Investigator Group（PEDIG）發現：在 36 個月大以內的兒童，單純探通成功率高⁠^Q589。p.252
• 許多較大兒童仍是 simple NLDO，與幼兒相同的遠端膜性阻塞（Fig 18-1A）；此類較大病人探通的成功率與幼兒相近⁠^Q589。p.252
• Complex NLDO（特別是較大兒童）探通較不易成功，可考慮以 balloon dacryoplasty 或支架置放作為初次手術。p.252

Dacryocystorhinostomy（DCR，淚囊鼻腔吻合術）

• 在淚囊與鼻腔間建立新開口；是前述各項處置不成功且 NLDO 持續或復發時的選項⁠^{Q589 Q688}。p.252