Ch.15 Abnormalities of the Lacrimal Secretory and Drainage Systems 淚液分泌與引流系統異常

一、本章重點與發育異常

Highlights（本章重點）

• 淚道系統的先天缺陷可單獨出現，也可合併其他異常；congenital nasolacrimal duct obstruction（CNLDO，先天性鼻淚管阻塞）的處置包括保守與手術方法。p.309
• 溢淚（tearing）的原因非常多樣；canalicular injury（淚小管損傷）常見於眼瞼外傷。p.309

Lacrimal secretory system（淚液分泌系統）的發育異常

• 淚腺的先天異常罕見；淚腺 hypoplasia（發育不全）與 agenesis（未發育）可單獨出現，或合併唾液腺的先天異常。p.309
• Ectopic lacrimal gland tissue（異位淚腺組織）可出現在眼眶內與眼瞼。p.309
• Aberrant lacrimal ductule（異常淚腺小管，舊稱 lacrimal gland fistula）：少見，可由上眼瞼中央或外側開口於皮膚外（伴一簇類睫毛的毛髮），或開口於外眥的小孔；由此流出的淚液可類似 epiphora（溢淚），可藉單純切除瘻管成功處理。p.309

Lacrimal drainage system（淚液排出系統）的發育異常

• 分類：（1）近端系統生成錯誤：multiple puncta（多重淚點）、lacrimal–cutaneous fistula（淚道皮膚瘻管）；（2）通暢不完全：淚點或淚小管 hypoplasia／aplasia（發育不全／未發育）、nasolacrimal duct obstruction（NLDO，鼻淚管阻塞）。p.309–310
• Duplication（重複）：多重淚點與額外淚小管通常位於瞼緣，常無症狀、不需治療。p.310
• Lacrimal–cutaneous fistula：少見的通道，開口於皮膚，典型位於內眥下鼻側（infranasal to the medial canthus）；有時無症狀，但可能伴淚液出現在皮膚上。p.310
• Lacrimal–cutaneous fistula 病人約 1/3 同時有潛在的 NLDO，此時淚囊可能有慢性黏液性分泌物⁠^Q574。p.310
• 有症狀者：直接手術切除上皮內襯的瘻管並一期縫合；若合併 NLDO 與 chronic dacryocystitis（慢性淚囊炎），可能還需要 lacrimal intubation（淚道插管）或 dacryocystorhinostomy（DCR，淚囊鼻腔吻合術）⁠^Q574。p.310
• Aplasia and hypoplasia：punctal hypoplasia（淚點發育不全）與 stenosis（狹窄）比真正的 punctal aplasia（淚點未發育）更常見。p.310
• 先天性 NLDO 通常是鼻淚管未完全管腔化（failure of the duct to fully canalize），但也可與更嚴重的異常相關，例如重大顏面裂（facial cleft）畸形可穿過或鄰接鼻淚道而造成排出障礙。p.311
• 淚道阻塞的治療依原因與位置（淚點、淚小管、淚囊或鼻淚管）而不同；先天與後天淚道異常的病生理及處置不同，因此分開討論。p.311

二、先天性溢淚的評估與淚點／淚小管發育異常

Evaluation（評估）

• 先天溢淚病人的評估通常單純：家長描述出生後不久開始溢淚、黏膿性分泌物或兩者皆有；罕見情況下可見淚囊膨脹，提示 congenital dacryocystocele（先天性淚囊膨出）。p.311

出處 p.311

• 門診檢查：瞼緣是否貼合、淚點是否通暢，並評估反射性分泌過多的外在原因：ocular surface irritation（眼表刺激）、infectious conjunctivitis（感染性結膜炎）、entropion（眼瞼內翻）、epiblepharon（瞼贅皮）、trichiasis（倒睫）、congenital glaucoma（先天性青光眼）⁠^Q574。p.311–312
• 檢查內眥區：淚囊膨脹（位於內眥韌帶下方）、發炎，或先天缺陷如 encephalocele（腦膨出，位於內眥韌帶上方）⁠^Q699。p.312
• 最重要的單一檢查動作：在淚囊上施加指壓；若有黏液逆流，則以鼻淚管層級的完全阻塞為工作診斷。p.312

Punctal and canalicular agenesis and dysgenesis（淚點與淚小管未發育／發育異常）

• 檢查內側瞼緣是否有隆起的 lacrimal papilla（淚乳頭）與淚點；淚點若為膜性閉鎖（membranous occlusion），通常可用尖銳探針打開；暫時插管可能有助預防復發。p.312
• 淚點真的缺如時，可在預期淚點位置內側、向下切開瞼緣以尋找淚小管；偶爾會找到相對成熟的淚小管系統且淚囊與鼻淚管通暢，此時可做插管。p.312
• 有症狀、淚點與淚小管系統完全缺如者需做 conjunctivodacryocystorhinostomy（CDCR，結膜淚囊鼻腔吻合術）；須等病人年紀夠大、能妥善照顧 glass（Jones）tube（玻璃管）時才進行⁠^Q574。p.312

三、Congenital NLDO 與 Congenital Dacryocystocele

Congenital nasolacrimal duct obstruction（先天性鼻淚管阻塞）

• 先天性淚道阻塞通常由鼻淚管尾端（caudal end）valve of Hasner（Hasner 瓣）處的一層膜阻擋所造成⁠^{Q547 Q721}。p.312
• 對照解剖：兩條淚小管匯成 common canaliculus（總淚小管），經 valve of Rosenmuller（Rosenmuller 瓣）與淚囊相連（較少見時淚小管不經共同段、直接接淚囊）；Rosenmuller 瓣為黏膜皺褶，傳統上被描述為防止淚液由淚囊逆流回淚小管的構造。鼻淚管則開口於下鼻甲下方（inferior meatus），開口通常部分被黏膜皺褶 valve of Hasner 覆蓋⁠^{Q547 Q721}。BCSC 7 p.305–307
• 許多新生兒出生時鼻淚管未打通（imperforate），但多數阻塞會在出生後頭幾個月內自行打通⁠^Q721。p.312
• 臨床上明顯的阻塞只見於 2%–6% 的足月兒，於 3–4 週大時出現；其中 1/3 為雙側⁠^Q721。p.312
• 第 14 章另述：Hasner 瓣處的殘留膜是 CNLDO 最常見原因，出生時約 5%–20% 嬰兒有症狀；通暢通常在出生後頭幾個月內自發出現；因淚液分泌一般要到 6 週大才開始，即使有阻塞，溢淚也可能不會立即明顯⁠^Q721。BCSC 7 p.304
• 處置分非手術與手術。有症狀的 CNLDO 約 90% 在出生第一年內緩解，因此初始建議為保守治療：觀察、在淚囊上指壓（digital compression），必要時局部甚至口服抗生素⁠^{Q589 Q603 Q721}。p.312
• 保守治療無效時可能需較侵入的處置，最常為 probing（探通術）以戳破 Hasner 瓣處阻塞鼻淚管的膜；多數醫師在症狀持續到 1 歲時施行探通⁠^Q589。p.312
• 探通可在門診或手術室全身麻醉下進行，取決於術者經驗：門診的好處為避免全身麻醉、具成本效益，缺點是清醒嬰兒會不適；全身麻醉的好處為環境較可控，且可取得阻塞性質的更詳細資訊。p.312–313
• 部分 CNLDO 會出現 dacryocystitis（淚囊炎），表現為急性發炎的淚囊合併其上皮膚的 cellulitis（蜂窩性組織炎）：應立即開始全身性抗生素，處置與成人相似；急性感染消退後，應儘速安排選擇性探通以預防淚囊炎復發。p.313

Congenital dacryocystocele（先天性淚囊膨出）

• 定義：淚囊的囊狀擴張，發生於淚囊上方有功能性阻塞（位於 valve of Rosenmuller 層級）且 valve of Hasner 處也阻塞時，淚囊 goblet cell（杯狀細胞）分泌的黏液因而蓄積⁠^{Q547 Q721}。p.313
• 可於出生時即存在或出生後不久出現，典型為內眥下方的藍色腫塊（bluish mass below the medial canthus）⁠^Q679。p.313
• 鼻淚管段（NLD component）膨脹時表現為下鼻甲下方（beneath the inferior turbinate）的鼻內囊腫，可在鼻腔檢查看到，因此鼻內檢查是評估的必要項目⁠^Q679。p.313
• 可能造成呼吸道阻塞，雙側時尤其如此，因嬰兒為 obligate nasal breather（強制性鼻呼吸者），可能以餵食困難表現⁠^Q679。p.313
• 多數病人的淚囊膨出向內眥韌帶下方（inferior to the medial canthal tendon）擴張；內眥韌帶上方的先天腫脹提示其他病因，如 dermoid cyst（皮樣囊腫）或 meningoencephalocele（腦膜腦膨出），評估這些較複雜的診斷時 MRI（磁振造影）有用⁠^{Q668 Q699}。p.313

四、先天性 NLDO 的手術：探通、插管與其他

Probing and irrigation（探通與沖洗）

• 先以局部血管收縮劑收縮鼻黏膜，通常用 oxymetazoline hydrochloride；常需擴張淚點，先在 00 號 Bowman lacrimal probe（Bowman 淚道探針）塗上眼藥膏有助操作。p.313
• 探針先垂直瞼緣插入淚點，再轉為平行瞼緣沿淚小管向內側、朝內眥韌帶推進；另一手將眼瞼往外側拉，可拉直淚小管，降低損傷淚小管黏膜與造成 false passage（假通道）的風險。p.313
• Soft stop（軟性阻擋）：探針遇阻力且眼瞼軟組織隨之向內移動、其上皮膚起皺，可能代表淚小管阻塞；但更常見的原因只是探針尖端前方軟組織堆擠造成淚小管扭折（kink），此時退出探針、維持外側水平牽引再重新插入。p.313
• Hard stop（硬性阻擋）：探針順利通過總淚小管並越過淚囊，碰到淚囊內側壁與相鄰的 lacrimal bone（淚骨）時的觸感。p.314
• 接著探針向上旋轉 90° 朝眉部，直到靠近 supraorbital notch（眶上切跡），再向後並稍向外側沿鼻淚管推進。p.314
• 一旦造成假通道，便難以再導回原本的淚道；因此遇阻力而不確定是否在自然通道內時，應重新定位再試。在某些狹窄處，特別是鼻淚管遠端，可能需輕柔施壓推過阻塞。p.314
• 確認通暢：以內視鏡或鼻窺器加光纖頭燈，在下鼻甲下方、距鼻孔約 2 cm 處的鼻腔外側壁看到探針尖端；或以另一支由鼻孔伸入的探針做「金屬碰金屬」接觸；或以混有 fluorescein（螢光素）的生理食鹽水沖洗，於 inferior meatus（下鼻道）以透明抽吸管吸出觀察。p.314–315
• 單次探通可使 13 個月大以下（含）病人中 90% 的 CNLDO 緩解⁠^{Q589 Q603}。p.315

Intubation（插管）

• 適應症：探通後溢淚復發的兒童；初次探通發現明顯狹窄或疤痕的較大兒童；也可用於上段系統異常，如淚小管狹窄、外傷、淚點未發育⁠^Q688。p.315
• 探通失敗後做鼻淚管插管，報告成功率 >70%⁠^Q688。p.315
• 插管技術與器材很多，常用者之一為 Crawford stent（Crawford 支架）；成功關鍵為以局部血管收縮劑收縮鼻黏膜、以光纖頭燈提供足夠照明；較困難時可用內視鏡，有時也將下鼻甲內移（medialization）。p.315–316
• 固定方式：簡單方結（square knot），日後可經淚小管逆行取出支架；或無張力直接縫在鼻腔外側壁；或將支架兩端穿過下鼻道內的 silicone band（矽膠帶）或 sponge（海綿）。p.316
• 其他選擇：預裝硬式導入器的 self-retaining bicanalicular stent（自固式雙淚小管支架），不需鼻內取出或固定；只有一條淚小管通暢者可用 monocanalicular stent（單淚小管支架），經單一淚點穿入鼻腔、末端鬆放於鼻內，近端有 punctal plug（淚點塞）自固於淚點。p.316

Balloon dacryoplasty（氣球淚管成形術）

• 以氣球導管擴張鼻淚管已成功用於先天性鼻淚管阻塞：將未充氣的氣球導管以類似探通的方式放入，在管內充氣。p.316
• 其角色仍未確立，部分原因是導管器材昂貴；此外單純探通成功率高，因而不需進一步處置⁠^Q603。p.316–318

Turbinate infracture（下鼻甲內折）

• 探通沖洗時若下鼻甲外偏、貼住鼻淚管，應做下鼻甲 medial infracture（向內骨折）：骨膜剝離器鈍端放入下鼻道、沿下鼻甲外側面，將下鼻甲向鼻中膈內旋；在基部折斷可明顯擴大下鼻道，並可直接看到探針尖端。p.318

Dacryocystorhinostomy（兒童 DCR）

• DCR 通常保留給：插管及／或氣球淚管成形術後仍持續溢淚的兒童、淚囊炎反覆發作的兒童，以及鼻淚道有廣泛發育異常而無法探通與插管的病人⁠^Q688。p.318

五、後天溢淚的評估與診斷檢查

History（病史）

• 後天溢淚大致分兩群：hypersecretion（分泌過多；lacrimation 或 reflex tearing）與排出受損（epiphora）；評估的第一步是區分兩者。p.318
• 病史要點：持續或間歇、有無緩解期、單側或雙側、主觀眼表不適、過敏史、局部用藥（如青光眼眼藥）、兒時探通史、眼表感染史（結膜炎、herpes simplex）、鼻竇疾病或手術、中臉部外傷或鼻骨骨折、甲狀腺癌接受 radioactive iodine（放射性碘）治療、淚囊發炎史、淚液清澈或帶分泌物／血（hemolacria（血淚））。p.318

Pseudoepiphora evaluation（假性溢淚評估）

• Epiphora 定義為淚液溢出（overflow of tears）。部分病人自覺「淚太多」但無明顯溢淚，常由其他眼部或眼瞼異常造成，例如 dry eye（乾眼）病人可能把異物感或黏液增加當成流淚，但沒有淚液真正溢過瞼緣或流下臉頰。p.319
• Tear meniscus（淚河）：淚湖大小與兩側不對稱、沉澱蛋白與絲狀黏液，可能代表淚膜異常或排出阻塞。p.319
• Tear breakup time（TBUT，淚膜破裂時間）：點 fluorescein、請病人不眨眼，以裂隙燈寬光束加 cobalt-blue filter（鈷藍濾片）觀察；<10 秒可能代表 mucin 或 meibomian layer（瞼板腺脂質層）功能不佳，即使淚液量足夠。p.319
• Rose bengal 與 lissamine green 染色可染出失去活性的結膜與角膜上皮，偵測細微的眼表異常；fluorescein 染色代表更嚴重的淚膜失能並有上皮缺損。p.319
• Basal tear secretion（基礎淚液分泌）以 Schirmer test 測量。p.319
• 眼表刺激是續發性分泌過多的常見原因：睫毛方向異常（trichiasis、distichiasis（雙行睫））、眼瞼位置異常（entropion）；其他刺激源包括過敏、慢性感染（如 chlamydia、molluscum）、隱形眼鏡相關的 giant papillary conjunctivitis（巨乳頭結膜炎）；仔細檢查瞼結膜有助辨識。p.319

Lacrimal outflow examination（淚液排出檢查）

• 先觀察眨眼週期中眼瞼與淚點的位置；facial nerve（顏面神經）功能異常可使眨眼無力、lacrimal pump（淚液幫浦）功能不佳。肥大的 caruncle（淚阜）或 conjunctivochalasis（結膜鬆弛）可機械性阻擋淚點開口而造成溢淚；也可能有淚點狹窄、閉塞或未發育。p.320
• 壓迫淚囊若使黏液或黏膿性物質經淚小管逆流，可確認完全性 NLDO；懷疑淚囊腫瘤時需進一步檢查。p.320
• 鼻腔檢查可能發現意料之外的溢淚原因：鼻內腫瘤或息肉、鼻甲嵌塞（turbinate impaction）、鼻中膈偏曲、慢性過敏性鼻炎，這些可能阻塞鼻淚管的鼻端。p.320

Diagnostic tests（診斷檢查）

• 傳統流程為 dye disappearance test（DDT，染劑消失試驗），接著 Jones I test（擦拭下鼻道，看染劑是否生理性通過）與 Jones II test（以生理食鹽水沖洗，評估液體通過及有無染劑）；雖仍有醫師使用正式 Jones 試驗，多數人採只做 DDT 加淚道沖洗的簡化流程。p.320
• DDT 用於評估淚液排出是否足夠，單側病例尤其有用；兒童因不深度鎮靜難以沖洗，較倚重 DDT。兩眼點 fluorescein、以鈷藍濾片觀察，染劑明顯殘留超過 5 分鐘表示排出減少；兩側清除不對稱可為特別有用的線索。p.320
• DDT 正常時，嚴重淚道排出障礙不太可能；但過敏、dacryolith（淚石）、鼻內阻塞等間歇性溢淚原因無法排除。p.320
• 淚道沖洗最常在 DDT 之後進行以判定阻塞層級：局部麻醉後，必要時擴張下淚點，將沖洗套管放入淚小管；維持下眼瞼外側牽引，以免淚小管扭折而推進困難；淚小管狹窄或閉塞應記錄，並以之後的診斷性探通確認。p.320–321

淚道沖洗結果判讀（Fig 15-14 與內文）

出處 ⁠^Q827p.321–322, p.325

• 沖洗套管推進困難且無法沖入液體，提示 total canalicular obstruction；可沖入但液體由上淚小管逆流、觸診淚囊無膨脹，則可能為總淚小管完全阻塞，之後以探通判定總淚小管狹窄是完全阻塞或可擴張⁠^Q827。p.321
• 黏液或生理食鹽水由對側淚點逆流且可觸到淚囊膨脹 → complete NLDO；沖洗時既無淚小管逆流、也無液體流下鼻淚管，淚囊會膨脹而使病人不適 → complete NLDO 合併功能正常的 Rosenmuller 瓣（阻止經淚小管逆流）；同時有對側淚小管逆流與液體流入鼻腔 → 可能為 partial NLD stenosis（部分鼻淚管狹窄）⁠^Q827。p.321
• 沖洗液自由流入鼻腔、無淚小管逆流 → 解剖上通暢；但此結果是在注射器增加的靜水壓下得到，仍可能存在 functional obstruction（功能性阻塞）；dacryolith 也可能妨礙淚液流動而不阻擋沖洗。p.323
• 上段系統（淚點、淚小管、淚囊）的 diagnostic probing（診斷性探通）可確認阻塞層級；成人在局部麻醉下即可輕易進行：先用小探針偵測淚小管阻塞，遇阻塞時在退出前於淚點處夾住探針以量測至阻塞處的距離；較大探針可能有助判定部分阻塞範圍，但不可強行通過任何阻力處。p.323
• 成人不做鼻淚管的診斷性探通（另有方法可診斷 NLDO），且成人探通治療價值有限，很少能維持長期通暢；相對地，嬰兒探通有用且大多成功。差異來自病生理：先天 NLDO 常是鼻淚管遠端被薄膜阻塞，後天 NLDO 則是鼻淚管本身廣泛纖維化。p.323
• 鼻內檢查以鼻窺器與光源進行；diagnostic nasal endoscopy（診斷性鼻內視鏡）有助評估鼻腔解剖與找出病變。p.323
• Contrast dacryocystography（顯影淚囊攝影）：注入顯影劑後以電腦數位減影成像，提供阻塞部位的解剖資訊；dacryoscintigraphy（淚道閃爍攝影）：以放射性核種眼藥追蹤淚液流動，得到生理性的排出影像。p.323
• CT 與 MRI 用於顱顏外傷、先天顱顏畸形與疑似腫瘤；CT 較適合評估疑似骨性異常（如骨折），MRI 較適合評估疑似軟組織病變（如惡性腫瘤）；兩者皆可能有助評估可能促成溢淚的合併鼻竇或鼻腔疾病。p.323–324

六、Punctal Disorders（淚點異常）

• 可造成溢淚的淚點異常：狹窄、擴大（通常為醫源性）、位置異常，或被鄰近構造阻擋。p.324
• 淚點狹窄與閉塞的原因：先天；發炎性疾病（posterior blepharitis（後瞼緣炎）、Stevens-Johnson syndrome（史帝文生-強生症候群）、mucous membrane pemphigoid（黏膜類天疱瘡，即 ocular cicatricial pemphigoid））；感染（如 herpes）；醫源性（青光眼藥物；乾眼治療的刻意閉塞，如淚點塞、燒灼）。p.324
• 淚點狹窄可能與 punctal ectropion（淚點外翻）或在無淚液流經時的萎縮相關；治療可用擴張、punctoplasty（淚點成形術）或支架。擴張的效果多半短暫，需做 punctoplasty，通常以 snip procedure（剪開術）切除一小部分 ampulla（壺腹）；若再狹窄，可能需在癒合期放支架防止攣縮；完全閉塞的治療為手術重建管道，多數情況加放支架。p.324
• 淚點異常擴大也可造成溢淚：擴大的開口使閉眼時無法形成足夠密封，干擾排淚所需負壓的形成，破壞 lacrimal pump。p.324
• 淚點擴大典型為醫源性：鼻內固定過緊的支架造成 cheese-wiring（切割）、punctoplasty、切除鄰近病灶，甚至粗暴擴張與探通損傷淚點周圍正常纖維環；淚點的損傷可能難以矯正。p.324
• 淚點不在淚湖內時，須處理其解剖異常（最常為 ectropion），方法為 medial spindle conjunctivoplasty（內側梭形結膜成形術）或水平眼瞼緊縮；淚點狹窄可能需 punctoplasty。p.324
• 淚點也可被肥大的 caruncle 或 conjunctivochalasis 阻擋，可藉減少多餘組織矯正。p.324–325

七、Canalicular Obstruction（淚小管阻塞）

Evaluation（評估）

• 阻塞可發生在上、下或總淚小管；阻塞位置以診斷性探通時的觸覺 soft stop 判定（通常探針應到達淚囊窩、碰到淚骨而有 hard stop）⁠^Q827。p.325
• 完全總淚小管阻塞：淚道沖洗時沖洗液由對側淚小管高速逆流，且無液體流入淚囊⁠^Q827。p.325
• 部分阻塞可在沖洗時發現：部分液體流入鼻腔、部分在套管周圍或經對側淚點逆流；有時部分阻塞在功能上可能等於完全阻塞，因淚液幫浦無力，或在正常生理狀態下（相對於沖洗的高靜水壓）淚液無法通過部分阻塞處。p.325

Etiology（病因）

• Lacrimal plugs（淚道塞）：太小的淚點塞可能移位進入淚小管而造成阻塞，伴發炎或感染；永久性 intracanalicular plug（淚小管內塞）可導致感染；即使是暫時性或可吸收的塞子也曾造成局部發炎反應與淚小管縮窄。以淚小管探通找出問題塞子的位置後手術取出，常需切除一小段疤痕化的淚小管，再以類似外傷重建的方式修補。p.325
• Medication（藥物）：全身藥物也可造成淚小管阻塞；化療藥物 5-fluorouracil 與 docetaxel 會分泌到淚膜中，造成淚小管發炎與疤痕⁠^Q787。p.325
• 化療期間使用局部類固醇眼藥與人工淚液可能預防疤痕；若在阻塞尚未完全前早期發現，可放置支架以防止進展，同時讓病人完成化療療程；這類病例有專用的 canalicular-only stent（僅淚小管支架）⁠^Q787。p.325
• 較少見的是局部用藥後的淚小管阻塞，曾有報告如 phospholine iodide、eserine、idoxuridine。p.325
• Infection（感染）：多種感染可造成淚小管阻塞，最常與瀰漫性結膜感染同時發生（如 vaccinia virus、herpes simplex virus）；單純淚小管感染（canaliculitis）也可導致阻塞。p.325
• Inflammatory disease（發炎性疾病）：mucous membrane pemphigoid、Stevens-Johnson syndrome、graft-vs-host disease（移植物抗宿主病）常造成淚點及／或淚小管消失；但因同時淚液分泌也減少，病人常不覺溢淚。p.325–326
• Trauma（外傷）：淚小管外傷若未及時、適當處理，可造成永久損傷。p.326
• Neoplasm（腫瘤）：內眥區腫瘤的完整切除可能需移除淚點與淚小管；若遠端淚道仍完整，剩餘淚小管可 marsupialize（袋口化）到結膜面，加或不加淚道插管⁠^Q762。p.326

Management（處置）

• Canalicular stenting（淚小管支架）：插管或支架應盡可能考慮作為第一線治療；病人有症狀的淚小管縮窄但非完全閉塞時，通常可成功插管；淚小管疤痕時，單用 balloon catheter（氣球導管）通常不足以矯正⁠^Q818。p.326
• Reconstruction（重建）：只牽涉數毫米時重建常成功；靠近淚點的局限性完全閉塞，可切除閉塞段，將斷端在支架上吻合；遠端阻塞（含總淚小管）可用 trephination（環鑽）加支架，成功率依序為：遠端單淚小管 > 遠端雙淚小管 > 總淚小管 > 近端阻塞。p.326
• Canaliculodacryocystorhinostomy（淚小管淚囊鼻腔吻合術）：總淚小管完全阻塞或淚囊硬化時，可做此術或 canaliculorhinostomy（淚小管鼻腔吻合術）：切除總淚小管完全阻塞段，將剩餘通暢的淚小管直接吻合到淚囊黏膜或鼻腔外側壁黏膜，並放置淚道支架。p.326
• Conjunctivodacryocystorhinostomy（CDCR）：一側或兩側淚小管嚴重阻塞時可能需要 CDCR，此術完全繞過（complete bypass）淚液排出系統；開始步驟類似 DCR，之後經由從淚阜（caruncle）到中鼻道（middle nasal meatus）建立的通道放入 glass tube（玻璃管，Jones tube）⁠^{Q818 Q787}。p.326
• 術中應備有不同長度的管子，以確保植入的管子在鼻內清楚露出、不頂到鼻中膈。p.326
• 術前必須詳細說明眼瞼衛生與管子維護，因術後照護可能麻煩、令病人挫折；每日以生理食鹽水洗鼻並經管子「吸」（snuffing）人工淚液，可清除黏液碎屑、預防阻塞；門診時以生理食鹽水沖洗管子可能清除蛋白質碎屑造成的堵塞。p.326–327
• 一般而言，耐受良好且功能正常的管子不需移除；可能需定期（periodically）更換，此時應備好合適尺寸以便立即更換，避免 CDCR 通道攣縮。p.327
• Obstructive sleep apnea（阻塞性睡眠呼吸中止）病人可能因 continuous positive airway pressure（CPAP，連續正壓呼吸器）使空氣逆流到眼表而困擾，有時改用全臉面罩可緩解，但可能困擾到需移除管子；儘管有這些缺點，CDCR 仍幫助許多頑固溢淚的病人。p.327

八、Acquired NLDO：病因

• NLDO 通常可藉沖洗診斷；整體而言 NLDO 是相對良性的疾病，臨床上常直接討論手術；雖然多數病例屬常規，但其他病因值得考慮。p.327
• Involutional stenosis（退化性狹窄）：可能是 NLDO 最常見的原因；女性為男性的 2 倍；起始事件不明，臨床病理研究提示發炎浸潤與水腫壓迫鼻淚管管腔，可能源於解剖易感性、未明感染，或可能為自體免疫疾病；處置幾乎都是 DCR。p.328
• Dacryolith（淚石）：淚囊內形成的結石，可阻塞鼻淚管；由脫落上皮細胞、脂質與無定形碎屑組成，可含或不含鈣；多數找不到誘發事件或異常，偶因 Actinomyces israelii、Candida 感染或長期使用 epinephrine 等局部藥物而形成⁠^Q776。p.328
• 淚石依位置有時可造成間歇性 NLDO 症狀；淚石急性嵌入鼻淚管可造成淚囊膨脹與疼痛；DCR 時容易取出⁠^Q776。p.328
• Sinus and nasal disease（鼻竇與鼻腔疾病）：鼻竇疾病常與 NLDO 同時存在，並可能促成 NLDO；應詢問鼻竇手術史，因鼻竇手術有時會意外傷及鼻淚管；鼻息肉、慢性鼻塞、鼻中膈偏曲與鼻部手術史也可促成 NLDO。p.328
• Trauma（外傷）：naso-orbital fracture（鼻眶骨折）可波及鼻淚管，應考慮早期骨折復位並為整條淚道放支架；但這類傷常未被發現，或因處理較嚴重傷勢而初期被忽略；鼻整形或內視鏡鼻竇手術時也可能發生損傷，此時持續溢淚的晚期治療通常需 DCR。p.328
• Inflammatory disease（發炎性疾病）：granulomatous disease（肉芽腫性疾病）包括 sarcoidosis（類肉瘤病）、granulomatosis with polyangiitis（GPA，肉芽腫性多血管炎）、extranodal NK/T-cell lymphoma（結外 NK/T 細胞淋巴瘤）也可能導致 NLDO；懷疑全身性疾病時，DCR 時取淚囊或鼻淚管切片可能提供額外診斷資訊。p.328
• Lacrimal plugs：脫落的淚點或淚小管塞可移位並阻塞鼻淚管，如同多數 NLDO，治療為 DCR；未完全取出的淚道支架殘段也可能造成 NLDO。p.329
• Radioactive iodine（放射性碘）：治療甲狀腺癌的放射性碘可因淚囊與鼻淚管黏膜的 Na+/I（sodium/iodide）symporter（NIS，鈉碘共同轉運體）局部攝取而可能導致淚道閉鎖；治療自體免疫甲狀腺機能亢進（Graves disease）所用的較低劑量則不會出現。p.329
• Neoplasm（腫瘤）：任何 NLDO 病人都應考慮腫瘤；表現不典型者（包括年紀較輕、男性）應考慮進一步檢查；hemolacria 以及位於內眥韌帶上方的淚囊膨脹提示腫瘤；有惡性腫瘤病史，特別是鼻竇或鼻咽來源者，應進一步檢查⁠^Q777。p.329
• 懷疑惡性時應安排適當影像（CT 及／或 MRI），術前可做內視鏡評估鼻內腫瘤；術中若遇到意外的腫塊或疑似腫瘤的異常，應取切片。p.329
• 腫瘤促成 NLDO 時，初始治療以腫瘤為主：良性腫瘤可做 DCR 或 CDCR；惡性腫瘤則應延後鼻淚道的手術矯正，直到確定切緣乾淨或經過無病期間，之後才進行 DCR 或 CDCR⁠^Q762。p.329

九、Acquired NLDO：處置與 DCR

Intubation and stenting（插管與支架）

• 鼻淚管部分狹窄合併有症狀的溢淚，可能對整條淚道的手術插管有反應，但只有在管子能輕易通過時才應施行；完全性 NLDO 單靠插管無效，應考慮 DCR。p.330

Dacryocystorhinostomy（DCR，淚囊鼻腔吻合術）

• DCR 是多數後天 NLDO 病人的首選治療；手術適應症：反覆淚囊炎、慢性黏液逆流、淚囊疼痛性膨脹、困擾的溢淚；淚囊炎病人應盡可能先治療活動性感染再做 DCR。p.330
• 手術技術雖多，都是經由骨窗（bony ostium）在淚囊與鼻腔之間建立吻合；其中一項重要區別為內路（intranasal，經鼻）或較傳統的外路（transcutaneous，經皮）；兩種方法通常都在手術最後放置雙淚小管支架⁠^Q818。p.330
• 近期資料顯示兩種方法成功率相近；endonasal DCR 的優點為無可見疤痕、恢復期較短、較不疼痛；external DCR 在處理淚小管狹窄或淚石時可能有較好的暴露。p.330
• DCR 可在全身麻醉或局部麻醉加靜脈鎮靜下進行。術前在內眥軟組織注射含 epinephrine 的 lidocaine，以及鼻內注射麻醉劑並以血管收縮劑（如 oxymetazoline、phenylephrine、epinephrine、cocaine）填塞鼻腔，可加強術中止血⁠^Q759。p.330

External DCR（外路 DCR）

• 皮膚切口應避開 angular blood vessels（角動靜脈），並避免傷口攣縮造成 epicanthal fold（內眥贅皮）；Fig 15-20 的切口標記在距內眥 10 mm 處，由內眥韌帶稍上方開始向下延伸。p.330–331
• 鄰接淚囊內側壁的骨切開可用 hemostat、rongeur、trephine 或 drill；位置偏前的 ethmoidal air cell（篩竇氣室）可能需移除，才能正確引流入鼻腔⁠^Q802。p.330
• 大的骨切開範圍有利於由淚囊與鼻黏膜各做前、後黏膜瓣；做淚囊瓣時應減少對淚小管總內口（common internal ostium）的創傷，以免疤痕與手術失敗⁠^Q801。p.330
• 對應的後瓣與前瓣縫合很常見，但有時只吻合前瓣⁠^Q759。p.330

Endonasal DCR（經鼻 DCR）

• 步驟：先移除淚囊與鼻淚管對應區域的鼻黏膜，接著做 osteotomy（骨切開），移除覆蓋淚囊的 frontal process of the maxillary bone（上頜骨額突）與 lacrimal bone（淚骨）⁠^{Q759 Q728 Q744 Q802}。p.330
• 為適當暴露淚囊，術者可能還需移除 uncinate process（鉤突）或位置偏前的 ethmoidal air cell⁠^{Q728 Q744 Q802}。p.330
• 接著打開淚囊並移除淚囊內側壁，使淚囊 marsupialize（袋口化）入鼻腔⁠^Q759。p.330
• 謹慎挑選鼻腔空間足夠的病人是成功關鍵，術者也應準備好修改鼻腔解剖以利暴露與進入（例如 nasal septoplasty（鼻中膈成形術））⁠^Q759。p.330
• Endonasal DCR 有多種變化，包括直視或以內視鏡觀察（endoscopic DCR）；有些醫師經淚小管放入光纖探頭以透照淚囊。p.330–331
• 淚囊窩解剖（第 14 章）：淚囊窩內側壁後方為 lacrimal bone、前方為 frontal process of the maxillary bone；淚囊窩內側為鼻腔中鼻道，有時中間隔有 ethmoid air cells；由鼻內看，淚囊位置相當於中鼻甲（middle turbinate）正前方的鼻腔外側壁⁠^{Q728 Q744 Q802}。BCSC 7 p.307

DCR failure（DCR 失敗）

• DCR 對多數病人成功，但仍會失敗；失敗可能源於：骨切開處纖維化與閉塞、總淚小管阻塞、淚囊下方（inferior lacrimal sac）開口不完全而造成 sump syndrome（積水槽症候群）、骨窗位置或大小不當、軟組織開口與鼻中膈之間的疤痕⁠^Q801。p.331–332
• Sump syndrome 由 DCR 時骨移除不足造成（Fig 15-23）；治療為經外路或經鼻移除殘留的下方骨頭⁠^Q801。p.332–333
• 影響 DCR 結果的其他因素：外傷史、合併自體免疫發炎疾病、活動性淚囊炎、術後感染，以及對支架的過敏或異物反應。p.332
• 初次 DCR 失敗時，部分醫師再手術時在術區局部塗 mitomycin，此強效抗增生 alkylating agent（烷化劑）有助預防骨切開處纖維化⁠^Q801。p.332

Microendoscopy with lacrimal duct recanalization（微內視鏡鼻淚管再通）

• 微內視鏡可探查並直視 NLDO，並施行 laser dacryoplasty（雷射淚管成形術）、microdrill dacryoplasty（微鑽淚管成形術）等微創治療以重新打通鼻淚管，嘗試以局部手術保留淚道解剖；部分研究報告成功率接近 DCR；因尚未取得法規核准，此技術使用並不普遍。p.332–334

十、Therapeutic Closure of the Lacrimal Drainage System（淚道治療性閉鎖）

• 嚴重乾眼時，閉鎖淚點可能有幫助；可先試用可溶解的 collagen plug（膠原蛋白塞），或用永久性 silicone plug（矽膠塞）；不建議使用永久性 intracanalicular plug。p.334
• 淚點塞通常耐受良好，偶有併發症：輕微者為眼表刺激與異物反應；可能長出 pyogenic granuloma（化膿性肉芽腫）而需移除塞子；較嚴重的併發症通常與塞子移位有關。p.334
• 塞子脫出或移位並不少見，使用尺寸合適的塞子最能避免；合適的淚點塞通常會留在原位；若塞子在淚道內移位，可造成淚小管或鼻淚管阻塞；淚小管塞或移位進入淚小管的淚點塞可能導致 canaliculitis（淚小管炎）。p.334
• 淚點塞無效時可考慮手術閉鎖，通常保留給嚴重病例且須謹慎；決定手術後，淚點應逐步一次閉鎖一個。p.334
• 手術方法：以手持燒灼器或針尖單極燒灼器熱燒灼淚點與鄰近淚小管；ampullectomy（壺腹切除）後直接縫合或覆蓋結膜移植片；即使積極處理，淚點常仍存在或再生，頑固病例可完全切除淚點與鄰近淚小管上皮，或切斷淚小管並將斷端錯開重建。p.334

十一、Trauma（淚道外傷）

Canaliculus（淚小管）

• 淚小管外傷由直接撕裂或 avulsion（撕脫）造成；撕脫是眼瞼突然被向外側拉扯，撕裂內眥韌帶與相連的淚小管。p.334
• 淚小管缺乏瞼板支撐，位於眼瞼最脆弱的部位，常是最先斷裂的構造；因此外傷懷疑此類傷害時必須仔細檢查此區，包括診斷性淚小管探通與沖洗。p.334–335
• 一期修補的成功率遠高於二期重建，因此多數醫師建議修補所有淚小管撕裂傷。p.335
• 修補第一步是找到淚小管斷端；全身麻醉、放大與良好照明有助搜尋。外側的淚小管靠近瞼緣，但靠近淚囊的撕裂傷中，淚小管位於內眥韌帶前肢（anterior limb）的深層。p.335
• 經完整的鄰近淚小管注入空氣、fluorescein 或黃色 viscoelastic（黏彈劑）可能有幫助；應避免 methylene blue（甲基藍），因其易染滿整個術野。困難病例小心使用平滑尖端的 pigtail probe（豬尾探針）可能有助找出內側斷端：由對側未受傷的淚點進入，通過總淚小管，再由內側斷端穿出。p.335
• 放置支架是預防術後淚小管狹窄的必要步驟；支架穿過鼻淚管後施以牽引，可將淚小管斷端與其他軟組織拉回正常解剖位置；在支架上縫合淚小管周圍組織完成直接吻合，必要時重建內眥韌帶與瞼緣。p.335
• 傳統使用雙淚小管支架，也有單淚小管支架：一種遠端接金屬導引探針，由鼻內取出；另一種由淚點插入、直接穿入撕裂的淚小管跨越裂口，不延伸到鼻腔，因此可在門診或急診以局部麻醉施行。p.335
• 支架通常留置 3 個月或更久；但 cheese-wiring、眼部刺激、感染、局部發炎或 pyogenic granuloma 可能需提早移除。雙淚小管支架通常在內眥處剪斷後由鼻內取出；單淚小管支架直接由淚點取出。p.335

Lacrimal sac and nasolacrimal duct（淚囊與鼻淚管）

• 淚囊與鼻淚管可能因直接撕裂或周圍骨骨折受傷；也可能在鼻整形或內視鏡鼻竇手術向前擴大生理性上頜竇開口時受傷；中臉部重建或骨折修復放置顏面骨固定器材也可能侵犯鼻淚道而造成阻塞。p.335
• 早期治療包括骨折復位、軟組織修補與整條淚道插管；持續溢淚的晚期治療可能需 DCR。p.335

十二、Infection（淚器感染）

Dacryoadenitis（淚腺炎）

• 淚腺的急性發炎（dacryoadenitis）最常與發炎性疾病相關，偶為惡性腫瘤（如 lymphoproliferative disease（淋巴增生性疾病））的結果；非感染性淚腺疾病見第 4 章⁠^Q776。p.336
• Infectious dacryoadenitis（感染性淚腺炎）不常見，明顯化膿與膿瘍形成也不常見；但隨著 community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA，社區型抗藥性金黃色葡萄球菌）出現，此病較常見到⁠^Q776。p.336
• 多數病例由細菌感染造成，可能繼發於鄰近感染、外傷後或經血行；MRSA 感染也可能在沒有既存危險因子時出現。p.336
• 因病例罕見，缺乏大型病例系列；推測多數感染由 gram-positive bacteria（革蘭氏陽性菌）造成，但也有 gram-negative 病例紀錄，以及罕見的結核性淚腺炎報告；Epstein-Barr virus 是最常被報告的病毒病原。許多非化膿性病例未分離出病原即經驗性治療，此時應考慮涵蓋 MRSA。p.336

Canaliculitis（淚小管炎）

• 表現為持續流淚與分泌物，有時伴以內眥為中心的 follicular conjunctivitis（濾泡性結膜炎）；淚點常紅腫擴大，呈「pouting（噘嘴狀）」。p.336
• 以棉棒壓擠淚小管（「milking」），擠出膿性分泌物即可確診。p.336
• 多種細菌、病毒與黴菌可感染淚小管，最常見為 Actinomyces israelii。p.336
• 淚小管炎可能難以根除；保守治療包括熱敷、指壓、局部（有時口服）抗生素；分泌物培養可能有助找出病因。p.336
• 許多病人需較積極的治療，尤其有 dacryolith 或殘留淚小管內塞者，這些可能妨礙根除病菌；經淚點 curettage（刮除）有時可成功移除多顆結石，但常需 canaliculotomy（淚小管切開）才能完全清除所有顆粒物⁠^Q776。p.336
• Fig 15-24：由 Actinomyces israelii 感染造成、自淚小管擠出的多顆淚石⁠^Q776。p.337
• 可經淚點或淚小管切開以利引流；切口任其二期癒合，通常不需放支架；部分醫師在圍手術期以 povidone-iodine 沖洗或塗抹淚小管，或以特製的 penicillin 強化眼藥沖洗。p.336

Dacryocystitis（淚囊炎）

• 淚囊發炎（acute dacryocystitis）通常由完全性 NLDO 造成，淚囊無法正常引流入鼻腔，慢性淚液滯留與停滯導致續發感染；臨床表現為水腫、紅斑合併淚囊膨脹，不適程度可從無到劇痛。p.337
• 併發症：形成 dacryocystocele、慢性結膜炎、擴散到鄰近構造（眼眶或顏面蜂窩性組織炎）。p.337
• Oral antibiotics（口服抗生素）對多數感染有效；gram-positive bacteria 是急性淚囊炎最常見的病因；但糖尿病、免疫低下病人，以及曾暴露於非典型病原者（如住在安養機構者）應懷疑 gram-negative 菌⁠^Q776。p.337
• Parenteral antibiotics（注射抗生素）：嚴重病例可能需要，尤其有蜂窩性組織炎或眼眶侵犯時。p.338
• Incision and drainage（切開引流）：侵犯淚囊與鄰近軟組織的局限性膿瘍可能需要，但應保留給保守治療無效或極度不適的病人。p.338
• Aspiration（淚囊抽吸）：pyocele（膿囊）或 mucocele（黏液囊腫）局限且接近皮膚時可施行；抽出物的抹片與培養可能有助選擇全身抗生素。p.338
• Irrigation or probing（沖洗或探通）：感染消退前應避免沖洗或探通淚小管系統；多數情況不需沖洗即可診斷，且對活動性感染病人極為疼痛；成人急性淚囊炎不適合做鼻淚管探通。p.338
• Topical antibiotics（局部抗生素）價值有限：因淚道停滯而無法到達感染處，也無法充分穿透鄰近軟組織。p.338
• 代表完全性 NLDO 的淚囊炎，多數需 DCR，因必然持續溢淚並反覆感染；一般外路手術延到急性發炎消退後；但 endonasal DCR 可安全地在急性感染時施行；部分病人在確定性引流手術前會持續亞急性感染。p.338
• Chronic dacryocystitis（慢性淚囊炎）：部分人可能發生的悶燒型低度感染，可能造成淚囊膨脹，按摩可能使黏液經淚小管逆流到眼表；若不懷疑腫瘤，不需其他檢查來確認完全性 NLDO 的診斷；應在選擇性眼內手術前先治療慢性淚囊炎。p.338

十三、Neoplasm（淚道腫瘤）

• 淚腺腫瘤見第 5 章。p.339
• 造成後天淚道阻塞的腫瘤分三類：(1) 原發淚道腫瘤（最常見為 papilloma（乳突瘤）與 squamous cell carcinoma（鱗狀細胞癌））；(2) 淚道周圍組織的原發腫瘤續發侵犯或壓迫淚道（最常見為眼瞼皮膚的 basal cell carcinoma（基底細胞癌）與 squamous cell carcinoma；其他包括 adenoid cystic carcinoma（腺樣囊性癌）、infantile [capillary] hemangioma（嬰兒［微血管］血管瘤）、inverted papilloma（內翻性乳突瘤）、epidermoid carcinoma、osteoma（骨瘤）、lymphoma（淋巴瘤））；（3）轉移到鼻淚區的腫瘤⁠^Q777。p.339
• 原發淚囊腫瘤罕見，任何出現在內眥韌帶上方的腫塊都應考慮；可能伴溢淚或慢性淚囊炎；部分病人自述自發出血，沖洗時血液也可能由淚點逆流（hemolacria）。p.340
• 侵犯皮膚的腫瘤可能在淚囊上方造成潰瘍合併 telangiectasia（微血管擴張）；也可能轉移到區域淋巴結。p.340
• CT 與 MRI 已取代 dacryocystography 用於找出腫瘤與判定範圍；CT 另有利於評估骨侵蝕。p.340
• 組織學上淚囊腫瘤約 45% 為良性、55% 為惡性；squamous cell papilloma 與 carcinoma 是淚囊最常見的腫瘤⁠^Q777。p.340
• 許多乳突瘤一開始以 inverted pattern（內翻型）生長並長入淚囊壁，因此切除常不完全；復發時可能發生 malignant degeneration（惡性轉化）⁠^Q777。p.340
• 良性淚囊腫瘤的治療通常需 dacryocystectomy（淚囊切除術）；惡性腫瘤需 dacryocystectomy 合併 lateral rhinotomy（外側鼻切開術）與 medial maxillectomy（內側上頜骨切除術），常與頭頸外科醫師合作施行⁠^Q777。p.340
• 惡性上皮腫瘤侵犯骨頭與眼眶軟組織時，需做 exenteration（眼眶內容物剜除），包括移除內眥區骨頭。p.340
• 放射治療可用於淋巴瘤病灶、惡性病灶切除後的 adjuvant（輔助）治療，以及無法切除病灶的緩和治療⁠^Q777。p.340