Ch.11 Reconstructive Eyelid Surgery 眼瞼重建手術

一、本章重點與眼瞼外傷總則

Highlights（本章重點）

• 初次修復時精準的解剖對位可避免二次修復；二次修復可能因 cicatrization（疤痕攣縮）而需要更大範圍的組織重排。p.229
• 應考慮將切口沿 relaxed skin tension lines（RSTL，鬆弛皮膚張力線）的重建技術，使疤痕較不明顯。p.229
• 術後可能需要調控傷口癒合、攣縮與疤痕的介入，例如 5-fluorouracil（5-FU）注射，以確保長期手術成功。p.229
• Traumatic ptosis（外傷性眼瞼下垂）應觀察數月，等待可能的自行改善，再考慮修復。p.229
• 組織閉合時水平張力優於垂直張力，以預防術後 eyelid retraction（眼瞼退縮）。p.229

眼瞼外傷分類與處理原則

• 分為 blunt trauma（鈍傷）與 penetrating trauma（穿刺傷）。p.229
• 兩類外傷共同的 cardinal rules（基本原則）：熟悉眼瞼與眼眶解剖、詳細病史、記錄每眼最佳視力、完整評估眼球與眼眶、取得適當影像檢查、做出最好的 primary repair（初次修復）。p.229
• 鈍傷最常見表現：ecchymosis（瘀斑）與 edema（水腫）；應做完整 slit-lamp 與散瞳眼底檢查以找出眼內傷；可能需要 computed tomography（CT，電腦斷層）評估 orbital fracture（眼眶骨折）。p.229

二、穿刺傷：撕裂傷修復

未涉及瞼緣的撕裂傷

• 只傷及皮膚與 orbicularis oculi muscle（眼輪匝肌）的淺層撕裂傷：通常只需皮膚縫合 ± 埋入式皮下縫線。p.230
• 避免不必要疤痕的基本修復原則：保守清創、細口徑縫線、wound-edge eversion（傷口邊緣外翻）、及早拆線。p.230
• 傷口內見到 orbital fat（眼眶脂肪） → 代表 orbital septum（眶隔）已被穿破；修補前應找出並移除傷口內異物，並適當沖洗。p.230
• 上眼瞼傷口有眼眶脂肪脫出 → 須探查 levator muscle（提上眼瞼肌）與 aponeurosis（腱膜）；若斷裂，可能需修補以恢復正常功能。p.230
• Orbital septum 撕裂不需修補：縫合眶隔可能使其垂直縮短而導致 eyelid retraction；誤把眶隔或提肌縫入修補時，常見上眼瞼退縮與黏連至 superior orbital rim（上眶緣）。p.230

涉及瞼緣的撕裂傷

• 可用多種技術避免瞼緣 notching（缺口）。以 interrupted 或 vertical mattress sutures（垂直褥式縫合）對齊三條線：eyelash line（睫毛線）、gray line（灰線）、mucocutaneous junction（黏膜皮膚交界）。p.230–231
• 瞼緣縫線打結時讓傷緣輕度外翻，以容許癒合時的收縮。p.230
• 瞼緣以外的 tarsus（瞼板）斷端以lamellar（部分厚度）縫合對齊，強化閉合並避免瞼板邊緣重疊與角膜擦傷。p.230
• 線尾導離眼表以避免刺激角膜：瞼緣縫線打結後留長，再用皮膚縫線壓住線尾。p.230–231
• 病人能配合回診拆線 → 可用 silk（絲線）；否則可用可吸收、埋入式 vertical mattress sutures（結埋在遠離瞼緣處）。p.230–231

Canthal soft tissue（眥部軟組織）外傷

• 機轉：通常由眼瞼受水平牽拉造成 → 在眼瞼最弱點 medial 或 lateral canthal tendon（內/外眥韌帶）處撕脫。p.232
• 應仔細評估內眥區與 lacrimal drainage apparatus（淚液引流系統）；懷疑 canalicular injury（淚小管損傷）時以視診、輕柔探針與沖洗確認（詳見第 15 章）。p.232
• 評估內、外眥韌帶的上、下肢是否完整：以有齒鑷夾住眼瞼往遠離傷處拉，同時觸診韌帶附著處。p.232
• 出現內眥角變圓與 acquired telecanthus（後天性眥距過寬）時，應懷疑 medial canthal tendon avulsion（內眥韌帶撕脫）。p.232
• 最佳處理取決於撕脫範圍；關鍵在附著於 posterior lacrimal crest（後淚嵴）的後方附著（posterior tendinous attachment）（見下表）。p.232–233

出處 p.232–233

三、次發修復、植皮來源與外傷性下垂

• Secondary repair（次發修復）通常是處理原始外傷造成的疤痕變化，或修正不理想初次修復造成的 ectropion（外翻）、entropion（內翻）、eyelid retraction、lagophthalmos（兔眼）。p.233
• 疤痕與 RSTL 的關係決定最佳疤痕修正技術：順著 RSTL 的疤痕 → elliptical excision（橢圓形切除）最有用；不順著 RSTL → 可用單一或多重 Z-plasty（Z 字成形）。p.233
• Skin graft（植皮）± flap：用於組織缺失，或需延長 anterior lamella（前層）以矯正疤痕攣縮。p.233
• 任何無毛皮膚皆可用，但理想供皮為上眼瞼全層皮膚（如同只切皮的 blepharoplasty（眼瞼成形術）取皮）；替代來源：preauricular（耳前）或 postauricular（耳後）、supraclavicular（鎖骨上）、upper inner arm（上臂內側）皮膚。理想植皮顏色、厚度與受區相近，光老化少。p.233
• Posterior lamella（後層）缺損：瞼板與結膜皆不足 → tarsoconjunctival flap/graft（瞼板結膜瓣/移植）是良好替代；只缺結膜 → 可用 buccal mucosa（頰黏膜）。p.233
• Hard palate（硬顎）composite graft可修補下眼瞼後層瞼板缺損，但上眼瞼應避免——移植物的角質化上皮可能刺激角膜。p.233
• 外傷性 ptosis 手術應延後至受傷後 3–6 個月以待自行改善；例外：幼兒的 amblyogenic（會造成弱視）ptosis。p.234

四、咬傷與燒傷

Dog and human bites（狗與人咬傷）

• 常見撕裂與壓碎傷、部分/全層眼瞼撕裂、canthal avulsion（眥部撕脫）、canalicular laceration（淚小管斷裂）；組織缺失少見但可能發生。p.234
• 處理：沖洗與早期修復為佳；應遵循 tetanus（破傷風）與 rabies（狂犬病）處理流程。p.234
• 所有咬傷都建議全身性抗生素（感染風險高）；amoxicillin-clavulanate 對成人與兒童都是好的選擇。p.234
• 狗咬傷特有的混合菌叢最常包括 Pasteurella canis，以及需氧菌（streptococci、staphylococci、Moraxella、Neisseria）與厭氧菌（Fusobacterium、Bacteroides、Porphyromonas）。p.234
• 眼部、淚小管與臉部傷害以兒童最常見，常與混種犬、German shepherd、Labrador retriever、pit bull terrier、rottweiler 的咬傷相關。p.234

Burns（燒傷）

• 單獨眼瞼燒傷罕見，眼瞼燒傷通常見於臉部與身體大面積燒傷者；病人常半昏迷或深度鎮靜 → 需保護眼表，避免角膜暴露、潰瘍與感染。p.234
• 早期：潤滑抗生素藥膏、moisture chamber（保濕罩）、頻繁評估眼球與眼瞼。p.234
• 眼周疤痕變化若未積極處理，常因 cicatricial ectropion（疤痕性外翻）、lagophthalmos 與角膜暴露而使眼部狀況持續快速惡化。p.234
• 若做 tarsorrhaphy（瞼緣縫合術），範圍要比當下看起來需要的更大，以減少疤痕牽引與裂開的風險。p.234
• 過去植皮與重建常延後數月等疤痕穩定，通常導致多次手術與不理想結果；皮膚上皮化後早期積極介入可改善傷口癒合。p.234
• 疤痕內注射 wound-modulating agents（例如 5-FU、triamcinolone）與 fractional ablative laser resurfacing（分段式剝離雷射）治療與預防 cicatricial ectropion（疤痕性外翻）、攣縮、hypertrophic scar（肥厚性疤痕）可能非常有效，雷射也可改善燒傷疤痕的質地與色素；適當使用時，可作為延遲重建手術的替代或輔助。p.234–235

五、眼瞼重建原則與常用縫線

重建優先順序

• 術式選擇取決於多項因素，例如年齡與共病、眼瞼狀況、缺損大小與位置、醫師個人偏好。p.235
• Priorities（優先目標）包括：保留眼瞼功能、穩定瞼緣、足以保護眼球的閉合、足夠的垂直高度、平滑上皮化的內表面、外觀與對稱最大化。p.235

General principles（一般原則）

• 前層或後層只能其中一層用 graft（游離移植），不可兩層都用；其中一層須提供血流（pedicle flap，帶蒂皮瓣）。p.235
• 張力導向水平，盡量減少垂直張力。p.235
• 維持足夠且符合解剖的 canthal fixation（眥部固定）。p.235
• 組織顏色與厚度相配；決定 graft 大小前先盡量縮小缺損。p.235

Table 11-1 常用縫線（精簡）

出處 p.236

六、未涉及瞼緣的缺損

• 不扭曲瞼緣即可 direct closure（直接縫合）；張力應水平導向，垂直張力可能造成退縮或外翻，可用垂直走向的切口避免。p.235
• 太大無法直接縫 → 可用 local flaps（局部皮瓣）：最常用 advancement（推進）、rotational（旋轉）、transposition（轉位）flap。p.235
• Flap 通常提供最佳組織匹配與外觀，但需精心設計以減少續發變形；最終質地、輪廓與外觀通常優於取自非眼瞼部位的植皮。p.235
• 局部皮瓣不足 → 以上眼瞼 full-thickness skin graft（FTSG，全層植皮）修補；若不可行，可用耳前/耳後、鎖骨上窩、上臂內側皮膚（Fig 11-7）。p.235–237
• 較厚的植皮可能限制上眼瞼活動；植皮應稍微放大，因很可能發生收縮。p.236
• Split-thickness graft（STSG，部分厚度植皮）應避免，只在沒有足夠全層皮膚時才建議使用。p.236

出處 p.233, p.235–237, p.246

七、上眼瞼瞼緣缺損（Fig 11-8 重建階梯）

Small（≤ 1/3）

• 張力不過大時可 primary closure（直接縫合）；通常用於 ≤ 1/3 瞼緣，floppy eyelid syndrome（鬆弛眼瞼症候群）或眼瞼明顯鬆弛者可能可閉合更大缺損。p.236
• 可釋放外眥韌帶上肢（superior cantholysis），使剩餘外側瞼緣內移 3–5 mm；Fig 11-8 A 為 primary closure 合併或不合併 lateral canthotomy（外眥切開）或 superior cantholysis。p.236, p.238
• 修補時注意避開上眼瞼外側的 lacrimal ductules（淚腺小管）——移除或破壞可能導致慢性乾眼。p.236
• 術後初期眼瞼可能因牽拉而顯得緊繃、下垂，通常數週內放鬆。p.236

Moderate（33%–50%）

• 可推進外側眼瞼段與顳側組織修補：釋放外眥韌帶，於外側眉下做從外眥延伸的 semicircular skin flap（半圓皮瓣，Tenzel 型）；切開時避開 facial nerve temporal branch（顏面神經顳支）。p.237, p.239, p.242
• 年輕、眼瞼較不鬆弛者可能需用下眼瞼的 tarsal-sharing（瞼板分享）術式。p.237

Large（> 50%）

• 常需 eyelid-sharing（眼瞼分享）技術或 tarsoconjunctival graft。p.237
• Cutler-Beard flap：於下眼瞼瞼板下緣下方 1–2 mm 做水平全層 blepharotomy（眼瞼切開），將全層下眼瞼皮瓣穿過保留的下眼瞼瞼緣橋下方推進到上眼瞼缺損處。p.237, p.239
• Cutler-Beard 需第二階段手術打開眼瞼；常造成上眼瞼厚且相對不活動。替代：下眼瞼 tarsoconjunctival flap + 覆蓋植皮，可能改善外觀。p.237
• Eyelid-sharing 術式較不適合 monocular（獨眼）病人，或有 deprivation amblyopia（剝奪性弱視）疑慮的兒童。p.237
• 若上眼瞼多餘皮膚足夠：取對側上眼瞼 tarsoconjunctival graft + skin–muscle flap 覆蓋，可能是選項之一。p.237
• 階梯最下端（最大缺損端）：median forehead flap（正中額皮瓣）。p.238

出處 p.238

八、下眼瞼瞼緣缺損（Fig 11-10 重建階梯）

Small（< 1/3）

• 可 primary closure；另可由內或外釋放外眥韌帶下肢（inferior crus），外側瞼緣再內移 3–5 mm。p.238

Moderate（約 1/3–1/2）

• Semicircular rotational flap（半圓旋轉皮瓣，Tenzel flap）同樣可用於下眼瞼中度缺損。p.239, p.242
• 後層：可從上眼瞼內面取 tarsoconjunctival autograft 移植到下眼瞼；取材時保留上眼瞼瞼板靠瞼緣 4–5 mm 高度，避免供區瞼緣變形；可用 skin flap 或 skin–muscle flap 覆蓋。p.239
• 可能需 cheek elevation（臉頰提升，suborbicularis oculi fat（SOOF）lift）以避免外翻與垂直牽引。p.239
• 缺損偏大或其他方法不適用 → 可用上眼瞼 tarsoconjunctival flap + FTSG（於下一小節討論）。p.239–240

Large（> 1/2）

• 可用 tarsoconjunctival flap 或 graft 重建後層，合併 anterior lamellar flap 或植皮。p.240
• Modified Hughes flap（改良 Hughes 皮瓣）：取自上眼瞼的垂直基底（vertically based）tarsoconjunctival flap，搭配前層皮瓣或植皮重建下眼瞼全層缺損。p.240–241
• Modified Hughes flap 像 tarsorrhaphy 一樣遮眼數週；待皮瓣再血管化後，數週後第二階段斷蒂（divide and inset）。p.241
• 替代：laterally based tarsoconjunctival flap（外側基底瞼板結膜瓣）——單階段、不需遮眼，最適合下眼瞼外側缺損（Fig 11-12）。p.241–242
• Free tarsoconjunctival graft（取自上眼瞼）+ 帶血流的 skin flap 也可修補大缺損：單階段、避免暫時遮蔽視軸。p.241
• 無法取 free tarsoconjunctival graft 時，後層替代品：hard palate graft（硬顎）、nasal septal chondromucosal graft（鼻中膈軟骨黏膜）、ear cartilage graft（耳軟骨）。p.241
• Mustarde flap（大型臉頰旋轉皮瓣）：可有效用於大範圍前層缺損，並搭配後層重建選項使用；Fig 11-10 列為 F（階梯最下端）。p.240–242
• Cheek rotation flap 與 semicircular rotation flap 都可能造成外眥變圓；從外眥朝眉毛外側端做高拱形切口可減輕。p.242

出處 p.239–240, p.242

九、外眥缺損

• 可能涉及或不涉及外側下眼瞼；修補選擇：semicircular rotational flap（Tenzel flap）、O-to-Z flap、rhomboid flap（菱形皮瓣）、laterally based upper eyelid pedicle flap（外側基底上眼瞼帶蒂皮瓣）。p.242
• 缺損涉及下眼瞼瞼板 → 可取一條附著於 lateral orbital rim（外眶緣）的水平 periosteum（骨膜）及/或 deep temporal fascia（深顳筋膜）向內翻轉接到瞼板殘端，重建後層。p.242, p.244
• Y-shaped periosteum pedicle flap（Y 形骨膜帶蒂瓣）可重建上、下眼瞼的整個外眥後層。p.242
• Laterally based upper eyelid pedicle flap 向下旋轉，重建外眥與外側下眼瞼的前層（Fig 11-16）。p.245

十、內眥缺損

腫瘤切除與淚道

• 內眥惡性腫瘤以 frozen section（冰凍切片）+ 寬邊緣或 Mohs micrographic surgery（莫氏顯微手術）切除，以降低復發與侵犯眼眶、淚道的風險。p.242
• 切除腫瘤若須大範圍犧牲上、下兩條 canaliculi（淚小管），病人可能須忍受 epiphora（溢淚），待判斷腫瘤不太可能復發後才可考慮 conjunctivodacryocystorhinostomy（CDCR，結膜淚囊鼻腔吻合術）⁠^Q762。p.242
• 全層內側眼瞼缺損：內眥附著應以粗永久縫線（例如 Prolene、Mersilene）、鋼絲或 titanium miniplate（鈦骨板）固定於骨膜或骨。p.243
• 涉及淚道的缺損可能需 canalicular repair + lacrimal intubation（淚道插管）。p.243

修補選擇

• 通常以 FTSG、glabellar flap（眉間皮瓣）、forehead flap（額皮瓣）修補，或任其 second intention（二期癒合）。p.243
• Second intention：功能與外觀常可接受；癒合時間較長，可長達 6 週；可考慮用於無法手術重建、供體組織不足、或先前放療使重建所需血流受損；部分病例可能發生肥厚疤痕與疤痕性外翻而需手術。p.243
• FTSG：重建內眥缺損的極佳方式，夠薄便於監測腫瘤復發；但易術後攣縮，可能需 wound-modulating 注射。缺損涉及額或頰而植皮無法恢復足夠組織深度時，可考慮 acellular dermal allograft（無細胞真皮異體移植）或 regeneration template（再生基質）。p.244
• Forehead / glabellar flap：精心轉位常可得到最佳外觀，但皮瓣可能較厚，可能妨礙偵測復發；可能需第二階段修薄或雷射。p.244

出處 p.244–247