Ch.10 Eyelid Disorders and Neoplasms 眼瞼疾病與腫瘤

一、本章重點與 Congenital Anomalies（先天性異常）：BPES、外翻、瞼裂異常

Highlights（本章重點）

• 眼瞼可受先天、後天、感染、發炎與腫瘤等疾病影響。p.187
• Blepharophimosis syndrome（眼瞼狹小症候群）的先天性 ptosis（眼瞼下垂）通常需 frontalis suspension（額肌懸吊）才能足夠上提⁠^{Q716 Q797}。p.187
• Epithelial hyperplasia（上皮增生）/ papilloma（乳突瘤）是最常見的良性眼瞼病灶。p.187
• Radiation therapy（放射治療）不是 sebaceous carcinoma（皮脂腺癌）可接受的主要治療方式⁠^Q815。p.187
• 多數先天性眼瞼異常罕見，發生於妊娠第 2 個月，因發育停滯或融合失敗；遺傳症候群病人在治療前仔細評估有幫助。p.187

Blepharophimosis–ptosis–epicanthus inversus syndrome（BPES，小瞼裂－下垂－逆向內眥贅皮症候群）

• 遺傳：典型為 autosomal dominant（體染色體顯性），也可有散發變異；由 FOXL2 基因變異造成，位於 chromosome 3⁠^Q716。p.187
• 四大典型表現：① blepharophimosis（水平瞼裂明顯縮短）；② 嚴重雙側 ptosis，常合併 levator function（提肌功能）差；③ epicanthus inversus（逆向內眥贅皮）：皮膚皺褶由下眼瞼延伸至內眥；④ telecanthus（內眥距過寬）：兩側內眥間軟組織距離增加⁠^{Q716 Q761 Q786 Q797}。p.187
• 其他可能表現：因 vertical eyelid deficiency（垂直方向眼瞼不足）造成的外側下眼瞼 ectropion（外翻）、扁平鼻樑、眶上緣發育不全、耳朵畸形、高拱眉、hypertelorism（眼距過寬）⁠^{Q716 Q761 Q786 Q797}。p.188
• 分 type I 與 type II，兩型都有眼瞼異常；Type I 另合併女性 premature ovarian failure（卵巢早衰）與不孕或生育力下降。p.187–188
• 手術：可能需多次手術，常分期進行，應優先及時預防遮蔽視軸 ptosis 造成的 amblyopia（弱視）；內眥重置通常先處理（多個 Z-plasty 或 Y–V-plasty，有時合併 transnasal wiring 或縫固定於 plate 重置內眥腱），但對上眼瞼的水平牽引可能加重 ptosis；ptosis 矯正因提肌功能差常需 frontalis sling；外翻或眶緣發育不全可能需其他手術處理⁠^Q716。p.188

Congenital ectropion（先天性外翻）與上眼瞼外翻

• 罕以單獨異常出現，較常合併 BPES、Down syndrome（唐氏症）、ichthyosis（魚鱗癬）。p.188
• 原因：眼瞼 anterior lamella（前層）垂直不足，可能導致慢性 epiphora（溢淚）與 exposure keratitis（暴露性角膜炎）。輕度通常不需治療；嚴重且有症狀者手術比照 cicatricial ectropion（疤痕性外翻）：全層植皮垂直延長前層，常合併外眥腱水平緊縮。p.189
• 新生兒偶見上眼瞼完全外翻：可能原因包括前層發炎或不足、inclusion conjunctivitis（包涵體結膜炎）、Down syndrome；局部潤滑加雙眼短期包紮可能治癒，必要時全層縫線或暫時 tarsorrhaphy（瞼緣縫合），之後再根治修復。p.189

Euryblepharon（瞼裂過寬）與 ankyloblepharon（眼瞼黏連）

• Euryblepharon：下眼瞼水平過長，可合併 BPES；通常外側較明顯，呈下斜與外側 ectropion（因外眥腱下移）；眨眼不全與 lagophthalmos（兔眼）可能導致暴露性角膜炎。若造成症狀，重建可包括外眥重置 + suborbicularis oculi fat（SOOF）懸吊於外側眶緣；水平過長時可能需 lateral tarsal strip 或瞼緣切除，偶需植皮⁠^Q546。p.189
• Ankyloblepharon：瞼緣部分（ankyloblepharon filiforme adnatum）或完全融合；皮膚細帶通常可用 hemostat 夾數秒後以剪刀剪開；嚴重者可能有底下的眼部異常⁠^Q546。p.189

二、Epiblepharon、epicanthus、先天性內翻、distichiasis、coloboma、cryptophthalmos

Epiblepharon（睫毛內轉／內翻倒睫）

• 最常見於亞洲裔或西班牙裔兒童；下眼瞼 pretarsal 肌肉與皮膚騎在瞼緣上形成水平皺褶，使睫毛呈垂直位置。p.190
• 機轉：lower eyelid retractors（capsulopalpebral fascia，下眼瞼收縮肌）與皮膚附著不足。睫毛除向下看時外常不碰角膜，很少造成角膜染色。p.190
• 傾向隨顏面骨成熟而減輕，可能不需手術；偶爾造成急性或慢性角膜上皮刺激，此時切除多餘皮膚與 pretarsal orbicularis ± marginal rotation sutures。p.190

Epicanthus（內眥贅皮）

• 內眥皺褶，可能來自中臉骨未成熟或皮膚皮下組織皺褶；通常雙側；因鼻側鞏膜露出少，患童可能看似內斜視（pseudostrabismus，假性斜視）。p.190
• 傳統四型（Fig 10-5）：tarsalis = 上眼瞼最明顯；inversus = 下眼瞼最明顯；palpebralis = 上下眼瞼平均；supraciliaris = 由眉毛區延伸至 lacrimal sac（淚囊）⁠^Q649。p.191
• Epicanthus tarsalis 可為亞洲人眼瞼正常變異；epicanthus inversus 常合併 BPES⁠^{Q649 Q761 Q786}。p.191
• 多數隨顏面骨正常生長而變不明顯；無合併其他眼瞼異常時建議觀察至臉部成熟。Epicanthus inversus 則很少隨顏面生長消退。多數需治療的單純 epicanthus 以軟組織修整如 Z-plasty 或 Y–V-plasty 矯正；亞洲裔病人的 epicanthus tarsalis 可用 Y–V-plasty 消除（可合併或不合併製造上眼瞼雙眼皮摺痕）。p.191

Congenital entropion（先天性內翻）與 tarsal kink（瞼板扭折）

• 與 epiblepharon 不同，congenital entropion 有瞼緣內翻；此罕見病況的發育因素：下眼瞼收縮肌發育不全、瞼板結構缺陷、posterior lamella（後層）相對過短。p.192
• 與 epiblepharon 不同，不太可能自行改善，可能需手術：沿睫毛下切除少量皮膚與 orbicularis、將收縮肌前移固定於瞼板、延長後層。p.192–193
• Congenital tarsal kink：少見的先天性內翻，上眼瞼瞼板摺疊造成內翻；通常無雙眼皮摺痕，可能有角膜混濁或浸潤；可去除扭折及/或 tarsotomy + marginal rotation 修復，有時需前層植皮。p.193

Congenital distichiasis（先天性雙排睫毛）

• 罕見、有時遺傳；額外一排睫毛長在 meibomian gland orifices（瞼板腺開口）位置；胚胎 pilosebaceous unit（毛囊皮脂腺單位）錯誤分化為毛囊。p.193
• 有症狀或出現 keratopathy（角膜病變）才需治療：潤滑劑、軟式隱形眼鏡可能足夠 → 不足時 electrolysis（電解）、radiofrequency ablation、eyelid splitting 移除毛囊；cryoepilation（冷凍拔毛）較少用（瞼緣變薄或缺口、睫毛脫落、皮膚色素脫失風險）。p.193

Congenital coloboma（先天性眼瞼缺損）

• 胚胎裂隙；位於上眼瞼內側時通常為單獨異常；真正 coloboma 包含瞼緣缺損。位於下眼瞼則常合併其他先天異常，如 facial cleft（顏面裂，例如 Goldenhar syndrome）與淚道畸形⁠^Q546。p.193
• 修復：影響最多 1/3 眼瞼的全層缺損，通常可製造垂直新鮮邊緣並沿雙眼皮摺痕滑動皮瓣修復，lateral cantholysis 可能提供額外水平鬆弛；幾乎所有大缺損都可用 lateral canthal semicircular flap 變化術式修復。因弱視風險，避免遮住視軸的 eyelid-sharing（共用眼瞼）術式，除非別無其他重建選擇⁠^Q546。p.193–194
• （本章外）BCSC 6：dystopia canthorum（內眥異位）為雙側內眥與淚點外移，是 Waardenburg syndrome type 1 的特徵（BCSC 6 p.205）；先天性眼瞼 coloboma 通常侵犯上眼瞼，嬰兒須監測 exposure keratopathy（暴露性角膜病變），多數情況需手術閉合缺損；ankyloblepharon 治療為手術，其變異型 ankyloblepharon filiforme adnatum 的兒童眼瞼黏連常可在門診以局部麻醉、鈍剪或 muscle hook 分開（BCSC 6 p.207）⁠^Q546。BCSC 6 p.205, p.207

Cryptophthalmos（隱眼症）

• 罕見；眉毛、瞼裂、睫毛、結膜部分或完全缺失，發育不全的附屬器與眼球前段融合；單側或雙側。p.194
• 組織學上 orbicularis、levator、tarsus、結膜、meibomian glands 變薄或缺失 → 重建困難；底下眼球有嚴重缺陷，可為 microphthalmia（小眼症）或合併 orbital cyst（眼眶囊腫）。p.194

三、Infantile hemangioma（嬰兒血管瘤）

• 舊稱 capillary hemangioma（微血管瘤）；有時為先天眼瞼病灶，但多數出生時不明顯，典型病程通常出生後數週至數月出現，第一年增大，之後 3–7 年間逐漸消退（involution）；也可侵犯眼眶⁠^{Q559 Q747 Q760}。p.194
• （本章外）眼眶嬰兒血管瘤於出生時或出生後數週內出現，前 6–12 個月明顯增大，1 歲後開始消退；75% 病灶在 3–7 歲前消退⁠^Q760。BCSC 7 p.77
• 與高弱視發生率相關 → 有視軸遮蔽、anisometropia（不等視）或 strabismus（斜視），或明顯毀容者建議治療⁠^Q760。p.194
• 侷限於眼瞼：可用 topical timolol gel（局部 timolol 凝膠）或 intralesional steroid（病灶內類固醇）；timolol gel 似乎副作用極少。威脅視力或眼眶侵犯較廣/較深 → 通常需 systemic propranolol 或口服類固醇⁠^{Q559 Q747 Q760}。p.194
• 不能用 β-blocker 或 timolol 無效者 → 考慮 intralesional steroid（可能使腫瘤血管床對體內循環 catecholamine 更敏感）；相對安全有效，但即使單次注射也可能罕見 眼瞼壞死、脂肪萎縮、embolic retinal vascular occlusion（栓塞性視網膜血管阻塞）、全身性腎上腺抑制；全身類固醇可免除眼瞼壞死與血管栓塞風險，但劑量與全身副作用風險增加⁠^Q559。p.195
• 介入後仍持續、影響視力的病灶可考慮其他選項：topical clobetasol propionate 曾有報告可成功縮小眼瞼血管瘤（相較口服或病灶內類固醇，降低但未消除全身暴露風險）；interferon-alfa 因嚴重副作用風險，保留給其他治療無效、危及生命或視力者；少數界限清楚的病灶可手術切除（需嚴格止血，carbon dioxide laser（二氧化碳雷射）當切割工具有助止血）；pulsed dye laser 等血管雷射可用於皮膚表層（1–2 mm）淡化紅色，但穿透不夠深，無法縮小影響視力的病灶⁠^Q559。p.195
• （本章外）需要治療的嬰兒血管瘤以 β-blocker 為第一線；口服 β-blocker 應在小兒科醫師指導下開始以監測全身副作用；propranolol 可使多數血管瘤消退，嬰兒全身風險包括 bradycardia（心搏過慢）、hypotension（低血壓）、hypoglycemia（低血糖）、bronchospasm（支氣管痙攣），但通常耐受良好；PHACE syndrome 兒童使用須謹慎（可能增加中風風險）；對 β-blocker 反應不足者可能需局部、局部注射或口服類固醇⁠^{Q559 Q747}。BCSC 7 p.78；BCSC 6 p.236
• （本章外）S-shaped eyelid（S 形眼瞼）：Table 2-1 對應 plexiform neurofibroma（叢狀神經纖維瘤）或淚腺腫塊；NF1 的上眼瞼外側 plexiform neurofibroma 造成 S 形眼瞼緣；同表中 infantile hemangioma 列於 vascular anomaly of eyelid skin（眼瞼皮膚血管異常）⁠^Q747。BCSC 7 p.24, p.90
• （本章外）組織學隨病程改變：早期可能細胞非常密集、管腔形成少；成熟期典型為發育良好的微血管呈小葉狀；消退期纖維化增加、微血管壁玻璃樣變並管腔閉塞⁠^Q350。BCSC 4 p.254

四、後天性眼瞼疾病

Chalazion（霰粒腫）

• 局部無痛結節，sebaceous gland（meibomian gland 或 glands of Zeis）阻塞造成；組織學為 lipogranulomatous inflammation（脂肪肉芽腫性發炎）；各年齡皆可，常合併 rosacea（酒糟）與 chronic blepharitis（慢性瞼緣炎）。p.195
• Meibomian gland 是瞼板內產油的皮脂腺，油脂為淚膜必要成分；瞼緣開口阻塞 → sebum 積在瞼板內引發發炎。p.195–196
• 急性發炎期：主要為每天數次熱敷 + 適當眼瞼衛生（濕巾、擦洗、嬰兒洗髮精、tea tree oil 清潔劑、hypochlorous acid）；明顯瞼緣炎時局部抗生素眼藥可能有幫助。p.196
• 複雜或復發者：可考慮口服 doxycycline 或 azithromycin（調節 MMP、膠原生成、IL-1、NO、活化 B cell 等發炎介質表現，抑制細菌 lipase 生成）；tetracycline 類禁用於兒童與懷孕，可能有過敏、腸胃不適、光敏感、抗藥性。p.196
• 保守治療失敗的慢性持續性 chalazion 可能需手術或病灶內注射。手術：發炎在後側 → chalazion clamp、翻瞼、11 號刀垂直切開瞼板（停在距瞼緣數 mm）、刮除 lipogranulomatous 物質，pseudocapsule 可銳性切除；在瞼緣或淚點附近移除發炎組織需小心；罕見發炎在前側時走皮膚切口。p.196–197
• 非典型或復發的 chalazion 宜送病理，因 sebaceous carcinoma 可模擬慢性復發霰粒腫⁠^{Q743 Q756}。p.196
• 病灶內類固醇注射是保守治療失敗 chalazion 的非手術選項，風險：皮膚色素脫失、真皮萎縮、脂肪萎縮、動脈內栓塞（罕致 central retinal artery occlusion（CRAO，視網膜中央動脈阻塞）而失明）；切除 + 類固醇注射合併 resolution rate 95%。p.196–197

Hordeolum（麥粒腫）

• 與阻塞皮脂腺相關的急性感染（通常為 staphylococcal，葡萄球菌）；紅、壓痛結節，常伴眼瞼水腫、表皮脫屑、結痂，甚至 cellulitis 或膿瘍⁠^{Q329 Q340 Q350 Q380}。p.197
• 可侵犯瞼緣的 glands of Zeis（external hordeolum，stye）或瞼板內的 meibomian glands（internal hordeolum）；外麥粒腫的感染可能看似以睫毛毛囊為中心，可拔睫毛幫助引流⁠^{Q329 Q340 Q350 Q380}。p.197
• 多數自行消退；熱敷 + 局部抗生素藥膏可能有幫助；合併 cellulitis、膿瘍或瀰漫發炎 → 涵蓋葡萄球菌的全身抗生素（如 doxycycline）；pointing hordeolum 或膿瘍可能需手術引流，可加速消退並培養膿液。p.197–198
• （本章外）Preseptal cellulitis（隔前蜂窩組織炎）侵犯 orbital septum 前方的結構；成人通常源自穿刺性皮膚外傷或 dacryocystitis（淚囊炎）；兒童常源自底下的 sinusitis（鼻竇炎）（BCSC 7 p.47–48）。BCSC 4 則寫 cellulitis 最常繼發於鼻竇細菌感染（BCSC 4 p.242）⁠^{Q350 Q380}。BCSC 7 p.47–48；BCSC 4 p.242

Eyelid edema（眼瞼水腫）

• 局部（蟲咬、過敏）、全身（心血管、腎臟、thyroid eye disease（甲狀腺眼病變）、膠原血管疾病）、其他眼眶發炎或腫瘤（如 lymphoma）。外傷後 CSF 漏入眼眶眼瞼可模擬水腫；眼瞼淋巴引流中斷（如頸部大範圍淋巴結廓清後）可能出現 lymphedema（淋巴水腫）。p.198

Floppy eyelid syndrome（FES，鬆弛眼瞼症候群）

• 表現：眼刺激、紅、eyelash ptosis（睫毛下垂）、睫毛失去平行、輕微黏液分泌，常於起床時較嚴重；慢性 papillary conjunctivitis（乳突性結膜炎），上瞼板像橡膠、容易翻開；檢查時往額頭上拉，鬆弛上眼瞼會自發外翻（尤其外側）。p.198
• 組織學：瞼板內 elastin fibers（彈性纖維）數目明顯減少；病人常自述趴睡，可造成上眼瞼機械性外翻、上瞼結膜摩擦枕頭。p.198
• 曾被報告的相關：obesity（肥胖）、obstructive sleep apnea（OSA，阻塞性睡眠呼吸中止症）、keratoconus（圓錐角膜）、揉眼、hyperglycemia（高血糖）；建議安排 sleep study（睡眠檢查）排除 sleep apnea⁠^{Q27 Q38 Q77}。p.198
• 治療：先夜間黏稠潤滑劑 + 眼罩/護目罩；必要時 wedge resection + 水平緊縮；已診斷 sleep apnea 者使用 continuous positive airway pressure（CPAP，連續正壓呼吸器）可能減少趴睡與術後復發。p.198
• （本章外）BCSC 1 列出與 OSA 相關的眼病：dry eye（乾眼）、floppy eyelid syndrome、glaucoma（青光眼）、papilledema（視乳頭水腫）、central serous chorioretinopathy（CSCR，中心性漿液性脈絡膜視網膜病變）、nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION，非動脈炎性前部缺血性視神經病變）；近期研究顯示未治療的 OSA 會妨礙 exudative AMD 對 intravitreal bevacizumab 的反應，接受 CPAP 者對 anti-VEGF 反應改善⁠^{Q27 Q38 Q77}。BCSC 1 p.137

Eyelid imbrication syndrome（眼瞼疊瓦症候群）

• 鬆弛上眼瞼（瞼板正常）閉眼時蓋過下眼瞼瞼緣 → 慢性機械性結膜炎；輕度局部潤滑，較嚴重者上眼瞼水平緊縮。p.198–199

Trichotillomania（拔毛癖）

• Impulse-control disorder（衝動控制障礙），最常見於青春期前或青少年女孩；反覆想拔毛，常為眉毛或睫毛；病人通常否認，診斷可能不易；可能需父母諮詢或精神科照會。p.199–200
• 特徵：多根毛髮斷裂、再生長度不一，是診斷線索。p.200

五、Eyelid Neoplasms（眼瞼腫瘤）總論與 Clinical Evaluation of Eyelid Tumors（臨床評估）

• 多數眼瞼腫瘤（不論良惡性）源自 epidermis（表皮）。最常侵犯眼瞼的惡性腫瘤：basal cell carcinoma、squamous cell carcinoma、sebaceous cell carcinoma、melanoma；懷疑皮膚惡性腫瘤建議病理檢查。p.200
• 皮膚癌危險因子：過去皮膚癌病史；過度日曬，尤其起水泡的曬傷；曾接受放療；抽菸；Celtic 或 Scandinavian 血統（白皮膚、紅髮、藍眼）；免疫抑制。p.200
• 提示惡性的徵象：潰瘍或慢性不癒合；出血、結痂、分泌物；瞼緣正常構造破壞（尤其 meibomian 開口）；睫毛脫落（madarosis）；隆起、珍珠樣、半透明邊緣伴中央潰瘍；細微 telangiectasia（微血管擴張）；色素改變；細紋或 vellus hair（毳毛）消失。p.200–201
• 淚點附近病灶要評估淚小點/淚小管是否侵犯（可能需 probing 與 irrigation）；可觸及硬結超出可見邊緣提示腫瘤浸潤真皮與皮下；大病灶評估是否固定於深層組織或骨。p.201
• 懷疑 SCC、sebaceous carcinoma、melanoma、Merkel cell carcinoma 時觸診區域淋巴結（淋巴擴散可在下顎線或耳前造成橡皮樣腫脹）；眼球運動受限與 proptosis（突眼）提示眼眶侵犯；評估 CN V 與 VII 功能可發現可能代表 perineural spread 的缺損；perineural invasion（神經周圍侵犯）是 SCC 的特徵。p.201
• 眼瞼 sebaceous adenocarcinoma 或 melanoma 應找肝、肺、骨、神經系統侵犯證據；治療前先拍照與測量。p.201

六、良性表皮病灶（papilloma、囊腫、molluscum、xanthelasma）

Epithelial hyperplasias（上皮增生，臨床統稱 papillomas）

• 最常見的良性眼瞼病灶；「papilloma」不一定代表與 papillomavirus 有關。包括 seborrheic keratosis、pseudoepitheliomatous hyperplasia、verruca vulgaris、acrochordon（skin tag、fibroepithelial polyp、squamous papilloma）、basosquamous acanthoma、squamous acanthoma 等；皆可在 dermal–epidermal junction 做 shave excision。p.201
• Seborrheic keratosis（脂漏性角化症）：後天良性眼瞼 papilloma，好發中老年；臉部典型為光滑、油膩、「stuck-on」病灶，薄的眼瞼皮膚上可能較分葉、乳突狀或有蒂；可 shave excision⁠^Q381。p.201
• （本章外）Seborrheic keratosis 是常見良性表皮增生，其 acanthosis 由無 dysplasia（異型性）的 polygonal 或 basaloid squamous cells 增生造成（BCSC 4 p.248）。本章：actinic keratosis 是最常見的癌前皮膚病灶（p.214）；keratoacanthoma 視為低惡性度 SCC 亞型（p.215）；BCC 是最常見的眼瞼惡性腫瘤（p.217）⁠^Q381。BCSC 4 p.248；p.214–215, p.217
• Inverted follicular keratosis：侵犯毛囊的 seborrheic keratosis，可能較隆起呈結節，可能與 keratoacanthoma 或 SCC 混淆。p.201
• Pseudoepitheliomatous hyperplasia：不是獨立病灶，而是可能發生在發炎或腫瘤區域上方的表皮反應性變化型態。p.202
• Verruca vulgaris（尋常疣）：human papillomavirus（HPV，人類乳突病毒，type 6 或 11）表皮感染，罕見於薄眼瞼皮膚；cryotherapy 或切除可能根除並減少病毒擴散⁠^{Q340 Q380}。p.202
• （本章外）Verruca 組織：乳突狀指狀突起生長、acanthosis（棘層增厚）、compact hyperkeratosis（緻密角化過度）、apical parakeratosis（頂端角化不全）；受感染表皮細胞可呈 koilocytosis；真皮淺層典型有混合性發炎細胞浸潤⁠^Q380。BCSC 4 p.242–243
• Cutaneous horn（皮角）：描述性、非診斷性名詞（旺盛的過度角化），可能與 seborrheic keratosis、verruca、SCC 或 BCC 等相關 → 建議切片其基底部。p.202

Benign epithelial lesions（表皮囊腫等）

• 表皮囊腫是第二常見良性眼周皮膚病灶（僅次於 papilloma），約占切除良性病灶 18%；多為 epidermal inclusion cyst（表皮包涵囊腫），源自毛囊 infundibulum，自發或外傷將表皮植入真皮；慢慢長、隆起、圓、光滑，常有中央孔。p.203–204
• 常被稱為「sebaceous cyst」，實際充滿 keratin（角蛋白）；破裂可引起發炎性異物反應，也可能續發感染。小囊腫建議切除或 marsupialization（袋形縫合）；大或深者可能需完整切除，囊壁完整移除以減少復發。p.204
• Milia（粟粒疹）：多發微小表皮包涵囊腫，新生兒特別常見，通常自行消退；可用刀片或針頭袋形化；融合多發者可用 topical retinoic acid cream。p.204
• Pilar（trichilemmal）cyst：較少見的表皮囊腫，臨床無法與表皮包涵囊腫區分，傾向發生於毛囊大且多處；約 90% 在頭皮，眼周一般在眉毛；約 25% 鈣化。p.204
• Molluscum contagiosum（傳染性軟疣）：表皮病毒感染，常侵犯兒童眼瞼並伴 follicular conjunctivitis（濾泡性結膜炎）；偶爾 HIV/AIDS 成人出現多發大量病灶；典型為蠟樣結節、中央臍凹。治療：觀察、口服 cimetidine、切除、控制性冷凍或刮除；切片見特徵性 molluscum bodies 可確診⁠^Q380。p.204–205
• （本章外）Molluscum 由 poxvirus（痘病毒）家族成員引起；組織為杯狀增厚表皮伴中央凹陷，細胞質內大型嗜伊紅病毒包涵體 = molluscum（Henderson-Patterson）bodies⁠^Q380。BCSC 4 p.242–244
• Xanthelasma（黃色瘤）：常見於上下眼瞼內眥區的黃色斑塊；為真皮淺層與皮下 lipid-laden macrophages（含脂巨噬細胞），可深達 orbicularis。罕見情況下合併高血脂或先天脂質代謝異常，血脂未知者可請家醫檢查；切除時避免 cicatricial ectropion 或眼瞼退縮；其他：分次切除、雷射、topical trichloroacetic acid；切除後可能常復發。p.205

七、良性附屬器病灶（皮脂腺、汗腺、毛囊）

• Adnexa（附屬器）：位於 dermis（真皮）、經表皮開口到表面的皮膚附屬構造：油腺、汗腺、毛囊⁠^Q329。p.205
• 眼周油腺：瞼板內 meibomian glands；與睫毛毛囊相連的 glands of Zeis；皮膚 pilosebaceous unit 的一般皮脂腺。汗腺：全身分布、負責體溫調節的 eccrine sweat glands；位於瞼緣、apocrine 分泌的 glands of Moll（ciliary glands）⁠^Q329。p.205
• （本章外）在瞼板平面眼瞼由前到後 4 層主要組織：skin、orbicularis oculi、tarsus、palpebral conjunctiva⁠^Q340。BCSC 4 p.239
• （本章外）Muller muscle（交感神經支配的平滑肌）約提供上眼瞼 2–3 mm 上提；中斷時（如 Horner syndrome）造成輕度 ptosis⁠^Q340。BCSC 7 p.180

Lesions of oil gland origin（皮脂腺來源）

• Sebaceous hyperplasia（皮脂腺增生）：多發膚色或淡黃丘疹，可有中央臍凹；傾向發生於額頭與臉頰，常見於 > 40 歲；因可有臍凹與細微微血管擴張，有時被誤認為 BCC。p.206
• Sebaceous adenoma（皮脂腺腺瘤）：罕見，臉、頭皮或軀幹黃色丘疹，可像 BCC 或 seborrheic keratosis。多發後天 sebaceous adenoma、adenomatoid sebaceous hyperplasia、或帶皮脂腺分化的 BCC → 內臟惡性腫瘤發生率增加（Muir-Torre syndrome），應據此評估⁠^Q774。p.206

Tumors of eccrine sweat gland origin（eccrine 汗腺來源）

• Eccrine hidrocystoma：常見，1–3 mm 囊腫成群，傾向聚於下眼瞼、眼角與臉；被視為 ductal retention cyst（導管滯留囊腫），熱與濕度增加時常變大；手術切除。p.206
• Syringoma（汗管瘤）：良性 eccrine 汗腺腫瘤，常見於青少年與成年女性；多發小蠟樣結節 1–2 mm，下眼瞼最常見（上眼瞼也可），也見於腋下、胸骨區，青春期更明顯；eccrine 腺位於真皮，太深不能 shave → 手術切除或剝離性雷射。p.206–207
• Chondroid syringoma：較少見變異，最常見於中年男性，可大到 3 cm；汗腺成分 + 混合軟骨樣基質。p.207
• Pleomorphic adenoma（多形性腺瘤）：罕見良性，最常見於頭頸部，可侵犯眼瞼；組織同唾液腺/淚腺 pleomorphic adenoma；完整手術切除。p.207

Tumors of apocrine sweat gland origin（apocrine 汗腺來源）

• Apocrine hidrocystoma：非常常見，源自瞼緣 glands of Moll；被視為 Moll 分泌細胞的 adenoma 而非滯留囊腫；典型為半透明或帶藍色、可透光；可多發，常深入表面下（尤其眼角）；淺層 marsupialization，深層需完整切除囊壁。p.208
• Cylindroma（eccrine spiradenoma）：罕見，單發或多發，可能顯性遺傳；圓頂狀光滑膚色結節，傾向發生於頭皮與臉；頭皮布滿時稱 turban tumor；手術切除（多發大面積時可能困難）。p.208

Tumors of hair follicle origin（毛囊來源）

• Trichoepithelioma：小膚色丘疹偶有微血管擴張，眼瞼或額頭；組織為 basaloid islands + keratin cysts + 未成熟毛囊結構，組織學上可能難與 BCC 區分；單純切除可治癒。p.208–210
• Trichoadenoma：良性慢長毛囊腫瘤，多個充滿 keratin 的囊腫，有時可像 BCC。p.210
• Trichofolliculoma：單一、有時臍凹，主要見於成人；組織為含 keratin 與毛幹成分的鱗狀囊性結構。p.210
• Trichilemmoma：主要見於成人的單一病灶，像 verruca；組織為圍繞毛囊、富含 glycogen 的細胞。p.210
• Pilomatricoma（pilomatrixoma）：最常見於兒童與年輕成人，通常在眉毛與上眼瞼中央，無壓痛、紅紫色皮下腫塊、黏附於表面皮膚，可達 5 cm 以上；上皮細胞島周圍 basophilic cells + shadow cells；多發或家族性可能合併 Gardner syndrome、familial adenomatous polyposis、Turner syndrome、myotonic dystrophy、Rubinstein-Taybi syndrome；切除通常治癒，罕復發。p.210

八、良性黑色素細胞病灶（Table 10-1）

• 來源 3 種：nevus cells、dermal melanocytes、epidermal melanocytes。幾乎任何良惡性病灶都可帶色素，黑色素細胞病灶也不一定有可見色素（seborrheic keratosis 常帶色素；BCC 偶帶色素，尤其深膚色者；白人 dermal nevi 通常無色素）。p.210
• Nevus cells 與 melanocytes 都產 melanin，但 nevus cells 成簇成巢、無 dendritic process（blue nevus cells 除外）。p.210
• Melasma（chloasma，肝斑）：瀰漫眼瞼臉部色素沉著，可見於懷孕或口服避孕藥女性、體染色體顯性家族、慢性 atopic eczema、rosacea 等發炎性皮膚病。p.210

出處（Table 10-1 Melanocytic Skin Lesions of the Face，臉部黑色素細胞皮膚病灶）p.211

• Table 10-1 中 lentigo simplex 列於 Benign Melanocytic Lesions；Premalignant Melanocytic Lesions 欄只列 lentigo maligna⁠^Q717。p.211

Nevi（痣）

• 眼周第三常見良性病灶（次於 papilloma 與 epidermal inclusion cyst）；出生時臨床不明顯，兒童期開始出現，青春期常色素增加。p.210–211
• 三階段：① junctional（表皮基底層、真表皮交界，兒童期典型為平坦色素斑）→ ② compound（向上入表皮、向下入真皮；第 2 個十年之後多數變 compound，呈隆起色素丘疹）→ ③ intradermal（表皮成分退化、真皮成分持續）；到 70 歲幾乎全變 intradermal 並失去色素。p.211
• 常在瞼緣並常貼合眼表；可同時侵犯上下瞼緣（kissing nevus）；無症狀良性痣不需治療，junctional 或 compound nevus 罕有惡性轉變；無色素者可與 basal cell tumors 混淆；處理：shave excision 或 wedge resection。p.211–212

Ephelis、lentigo、blue nevus、nevus of Ota

• Ephelis（雀斑）：小、平、棕色；epidermal melanocyte 數目不增加，但釋出較多色素到表皮基底層；白皮膚者常見，日曬變深；除防曬外不需治療。p.212
• Lentigo simplex（單純性雀斑樣痣）：平坦色素斑、直徑比 ephelis 大；任何年齡、與日曬無關；epidermal melanocyte 數目增加；色素均勻、直徑數 mm；眼瞼 lentigines 可能合併 Peutz-Jeghers syndrome（體染色體顯性腸道 polyposis）；不需治療⁠^Q717。p.212–213
• Solar lentigo：老年人可多發（稱 age-related lentigo），慢性日曬產生 melanocyte 數目增加的色素斑，比 simple lentigo 稍大；手背與額頭最常見；不需治療但建議防曬，漂白劑、intense pulsed light、picosecond laser 或冷凍可能幫助淡化。p.213
• Blue nevus：深藍灰至藍黑、略隆起，可為先天或兒童期出現；dermal melanocytes 局部增生；通常 ≤ 10 mm；惡性潛能極低，但一般仍切除。p.213
• Oculodermal melanocytosis（nevus of Ota，太田母斑）：眼周皮膚瀰漫先天 blue nevus；最常見於非洲、西班牙、亞洲裔，尤其女性；CN V 第 1、2 皮節；約 5% 雙側；2/3 病人結膜、鞏膜、葡萄膜可見斑塊狀石板灰色素。p.214
• Nevus of Ota 可能皮膚或眼部惡性轉變（尤其白人），但不建議預防性治療；約 0.25% 發生 uveal melanoma（葡萄膜黑色素瘤）；10% 合併 glaucoma 與小樑網色素沉著 → 應追蹤青光眼。p.214

九、癌前與原位病灶（actinic keratosis、SCCIS、keratoacanthoma、lentigo maligna）

Actinic keratosis（AK，日光性角化症）

• 最常見的 precancerous skin lesion（癌前皮膚病灶）；通常為白皮膚、中老年、慢性日曬史者；典型為圓形、脫屑角化斑塊，觸感如砂紙；常在臉、頭、頸、前臂、手背⁠^{Q717 Q381}。p.214
• 隨日曬變大變深、減少日曬時消退；曾有報告最多 25% 單一病灶 12 個月內自行消退，但新病灶傾向持續出現。p.214
• 單一 AK 惡性轉變風險只有每年 0.24%；多發 AK 者長期追蹤發生 SCC 風險 12%–20%；AK 來源的 SCC 被認為比 de novo SCC 較不具侵襲性。p.214–215
• 眼周病灶建議 incisional 或 excisional biopsy；廣泛病灶可用 topical 5-fluorouracil、imiquimod、冷凍、photodynamic field therapy。p.215

Squamous cell carcinoma in situ（SCCIS，原位鱗狀細胞癌）

• 典型為隆起、不癒合紅斑病灶，可脫屑、結痂或色素性角化斑塊；病理為全層表皮異型、無真皮侵犯（AK 為部分層異型）。p.215
• 5% 病人的 SCCIS 可能進展為垂直侵襲性 SCC → 建議完整手術切除；替代：electrodesiccation and curettage、冷凍、5-fluorouracil（尤其範圍大）。（2022 Indian Dermatol Online J 綜論：Bowen disease 為表皮的 in-situ SCC；本章未用此名。）⁠^Q717p.215

Keratoacanthoma（角化棘皮瘤）

• 視為 low-grade subtype of SCC（低惡性度 SCC 亞型）；通常始於下眼瞼膚色丘疹，快速長成圓頂狀結節，中央充滿 keratin 的火山口 + 隆起捲邊；典型為中老年，免疫抑制者發生率增加⁠^{Q717 Q381}。p.215
• 常觀察到 3–6 個月內逐漸自行消退（中央 keratin 引發周圍發炎可能參與）；但目前建議 incisional biopsy 後完整手術切除；不適合手術者可選病灶內 methotrexate 或 5-fluorouracil。p.215

Lentigo maligna（惡性雀斑）

• 又稱 Hutchinson melanotic freckle、precancerous melanosis；平坦、形狀不規則、色素不均、緩慢擴大，典型在 malar region（顴部）。p.216
• 危險因子：高齡、淺膚色、易長 solar lentigines、非黑色素瘤皮膚癌史；間歇性嚴重曬傷（而非累積日曬）也被視為危險因子。p.216
• 惡性黑色素細胞侷限於表皮，可放射狀/表皮內生長，最終可進展為垂直侵襲的 lentigo maligna melanoma；組織確診 lentigo maligna 後發生 LMM（任何部位）的絕對風險低，2.0%–2.6%。p.216
• 組織異常範圍常超出肉眼色素邊界；眼瞼病灶可延伸到結膜，外觀同 primary acquired melanosis（PAM，原發性後天黑色素沉著）；建議以足夠邊界切除，permanent sections 確認，拍照密切追蹤復發。p.216

十、Basal cell carcinoma（BCC，基底細胞癌）

流行病學與危險因子

• 最常見的眼瞼惡性腫瘤，約占 90%–95%⁠^{Q350 Q718 Q822}。p.217
• 前瞻性 1295 人系列：medial canthus（內眥）48.3%、lower eyelid（下眼瞼）47.5%、upper eyelid（上眼瞼）3.9%。（本章外）BCSC 4：lower eyelid 與 medial canthus 是最常見部位（BCSC 4 p.251）⁠^{Q718 Q731}。p.217；BCSC 4 p.251
• （本章外）內眥區的 BCC 較可能深部侵犯並侵及眼窩⁠^Q329。BCSC 4 p.251
• 最高危險族群：白皮膚、藍眼、紅髮或金髮、中老年、英格蘭/愛爾蘭/蘇格蘭/斯堪地那維亞血統；生命前 2 個十年長期日曬與抽菸也增加風險；曾有 BCC 者再長皮膚癌機率較高⁠^{Q718 Q731 Q822}。p.217

臨床型態

• Nodular BCC（結節型）：最常見；硬、隆起、珍珠樣結節，可伴 telangiectasia 與中央潰瘍；組織為源自表皮基底層的 basal cell 巢，可見 peripheral palisading（周邊柵欄狀排列）；異型細胞巢穿破表面時可能中央壞死潰瘍⁠^{Q822 Q307}。p.217
• Morpheaform BCC（硬斑型）：比 nodular BCC 少見但更具侵襲性；可能硬、略隆起、臨床邊界可能不清；組織為向周邊放射的細索（而非 peripheral palisading），周圍基質可能纖維增生⁠^Q731。p.217
• Multicentric / superficial BCC（多中心/表淺型）：可能被誤認為 chronic blepharitis 與瞼緣發炎，常伴 madarosis，可沿瞼緣悄悄擴展⁠^Q774。p.217
• Basosquamous carcinoma：罕見、侵襲性，兼具 BCC 與 SCC 特徵；比 BCC 更可能局部復發、淋巴結或遠處轉移。p.217

年輕病人與全身相關症候群

• BCC 在年輕病人愈來愈常見，年輕人發現眼瞼惡性病灶應詢問可能的全身相關疾病：p.217
• Basal cell nevus syndrome（Gorlin syndrome，基底細胞痣症候群）：體染色體顯性多系統疾病，特徵為多發 BCC，可始於第 2 或第 3 個十年（10–29 歲）；合併肋骨與脊椎骨骼異常、odontogenic keratocyst（顎骨囊腫）、palmar/plantar pits（手掌/腳底凹點）、falx cerebri calcification（大腦鐮鈣化）、腸道 hamartomatous polyposis 及多種眼部表現⁠^Q815。p.217
• Xeroderma pigmentosum（著色性乾皮症）：罕見體染色體隱性，極度日光敏感、皮膚細胞 UV 誘發 DNA 損傷修復缺陷。p.217

切片

• 臨床懷疑 BCC 必須切片確認；理想 incisional 標本：代表臨床病灶、夠大、未過度夾傷燒灼、邊緣含正常組織（看過渡區）；切片部位先拍照（傷口常癒合很好，事後難找原位）。p.218
• Incisional biopsy（切開式切片）：懷疑惡性腫瘤侵犯瞼緣、內眥或特別大時，可作為確診步驟⁠^Q822。p.218
• Excisional biopsy：病灶小且未侵犯瞼緣，或瞼緣病灶遠離外眥/淚點時合理；需組織學監測邊緣、標記邊界；垂直方向切除以免縫合產生垂直張力（退縮、外翻）；邊緣陽性 → 再切，以 Mohs 或 frozen section 監控。p.218

治療

• Surgery 是所有眼瞼 BCC 的首選：完整切除並有組織學邊緣控制，復發率低於任何其他治療，多數情況外觀也較佳⁠^Q731。p.220
• 內眥 BCC 可能需切除淚道：淚點或淚小管被切除時常可放 stent 保留/重建；若須犧牲遠端淚道才能清除腫瘤邊緣，確定病人無腫瘤後才重建淚液排出系統⁠^Q762。p.220
• BCC 眼窩侵犯發生率 2%–4%，最常見於治療不足、臨床長期忽略、morpheaform、或有 perineural spread 的腫瘤；此類情況可能需 orbital exenteration（眼窩內容物摘除）⁠^{Q822 Q731 Q709 Q772}。p.220
• 回顧性研究顯示眼附屬器 BCC 死亡率 3%；死於 BCC 者絕大多數源自 canthal area（眼角區）、曾接受放療、或臨床長期忽略⁠^Q731。p.220
• Frozen section：切除臨床腫瘤加 1–2 mm 邊界，在詳細圖上標方位，立即冰凍切片；所有邊緣無腫瘤才重建；可能有術前未見的皮下延伸，須準備做比預期大很多的重建⁠^Q762。p.220–221
• Mohs micrographic surgery（莫氏顯微手術）：便於完整切除復發、浸潤性、morpheaform 與內眥腫瘤；3D mapping 薄層切除，成功率與清除率最高、缺損最小；適用眼瞼與臉部任何 BCC，也可用於 SCC；有時可保留眼球（傳統術式可能需 exenteration）；限制：腫瘤侵入眼窩脂肪時難判邊界⁠^{Q762 Q731}。p.221
• Mohs 後由眼科重建：不必緊急但應儘快（最大保護眼球、新鮮邊緣）；無法即時重建 → 包紮或暫時縫合殘餘眼瞼保護角膜；小缺損可自然 granulation（肉芽癒合）。p.221
• （本章外）下眼瞼瞼緣缺損 超過一半：可用 tarsoconjunctival flap 或 graft 合併前層皮瓣或植皮修復，例如上眼瞼垂直基底的 tarsoconjunctival flap（modified Hughes flap）⁠^Q762。BCSC 7 p.240
• Radiation therapy：只應考慮作為 palliative（緩和），眼周一般避免；內眥病灶尤其不應使用（復發與眼窩侵犯風險）；無法評估組織邊緣、復發率高於手術、復發較晚而難偵測、放療後手術因血流差與癒合不良更困難。副作用：皮膚/眼瞼疤痕、淚道疤痕阻塞、keratoconjunctivitis sicca（乾性角結膜炎）、放療誘發惡性腫瘤，也可能造成白內障、視網膜病變、視神經病變。p.221
• 口服 vismodegib 或 sonidegib（hedgehog pathway inhibitors，刺蝟訊息路徑抑制劑）：可能對不適合手術切除或放療的轉移性或晚期眼窩浸潤 BCC 有用；副作用：肌肉痙攣、掉髮、味覺改變、噁心、腹瀉 → 長期遵從可能困難；需仔細監測未受侵犯部位的 SCC⁠^Q822。p.221
• Cemiplimab、pembrolizumab（anti-PD-1 checkpoint inhibitor）：核准用於先前 hedgehog inhibitor 治療後惡化、無反應或不耐受的晚期 BCC。p.221

十一、Squamous cell carcinoma（SCC，鱗狀細胞癌）

• 占所有皮膚惡性腫瘤 20%，但約占眼瞼惡性腫瘤 5%–10%；大型縱貫研究顯示過去 3 個十年年齡校正發生率增加 200%。p.222
• 比眼瞼 BCC 少見但臨床上更具侵襲性；可自發或源自日光損傷與 actinic keratosis，免疫缺陷/抑制可能促進。p.222
• Cutaneous SCC 是 solid organ transplant（實質器官移植）後最常見的惡性腫瘤⁠^Q774。p.222
• 治療類似 BCC：因可能致命，偏好 Mohs 或寬邊界切除 + frozen section。可能轉移途徑：淋巴、血行、直接延伸（常沿神經 = perineural spread）。p.222
• 復發 → 廣泛切除，可能含 orbital exenteration 或 neck dissection，可能需頭頸外科、腫瘤內科、放射腫瘤科合作；晚期、復發、無法切除或轉移的頭頸部 SCC → PD-1 inhibitor 免疫治療已成為有希望的選擇。p.222

十二、Sebaceous carcinoma（皮脂腺癌）

流行病學與起源

• 又稱 sebaceous gland carcinoma、sebaceous cell carcinoma、sebaceous adenocarcinoma、meibomian gland carcinoma；highly malignant and potentially lethal（高度惡性、可能致命）⁠^Q815。p.222
• 起源：瞼板 meibomian glands、睫毛的 glands of Zeis、或 caruncle（淚阜）、眉毛、臉部皮膚的皮脂腺。p.222
• 與 BCC/SCC 不同：女性較多；源自上眼瞼是下眼瞼的 2 倍（上眼瞼 meibomian 與 Zeis 腺較多）⁠^{Q815 Q329}。p.222
• 多中心起源常見，上下眼瞼分別長腫瘤占 6%–8%；病人常 > 50 歲（年輕者亦有報告）；美國約占眼周惡性腫瘤 1%⁠^Q329。p.223

Masquerade（偽裝）與臨床表現

• 因細胞內脂質典型呈黃色，常偽裝成良性眼瞼疾病；臨床上可能模擬：chalazion、chronic blepharitis、BCC 或 SCC、mucous membrane（ocular cicatricial）pemphigoid（黏膜類天疱瘡）、superior limbic keratoconjunctivitis（上緣角結膜炎）、adult inclusion conjunctivitis 相關的 pannus⁠^Q743。p.223
• 典型：meibomian 開口消失 + 毛囊破壞 → madarosis。p.223
• 瞼板內腫瘤傾向進入intraepithelial growth phase（上皮內生長期），可延伸到瞼結膜與球結膜；瞼結膜細微乳突隆起可能代表 pagetoid spread（Paget 樣擴散）；上皮內生長也可能取代角膜上皮；可有明顯結膜發炎充血⁠^{Q756 Q815 Q307}。p.223
• 起初像 chalazion、之後造成睫毛脫落與 meibomian 開口破壞的結節應切片（此表現是 sebaceous carcinoma 的特徵）；切除超過一次的 chalazion 實質應送病理；任何慢性單側 blepharitis 都應懷疑 sebaceous carcinoma⁠^{Q743 Q756}。p.223
• 組織可能誤診 → 依臨床保持懷疑，必要時要求 special stains（lipid，脂質染色）或病理會診⁠^{Q756 Q815 Q307}。p.223

Muir-Torre syndrome（MTS）

• 診斷 sebaceous carcinoma 時 MTS 是重要考量：體染色體顯性，皮脂腺腫瘤（sebaceous carcinoma、sebaceous adenoma、basal cell epithelioma with sebaceous differentiation），涉及腸胃、子宮內膜或泌尿系統⁠^{Q774 Q815}。p.223
• p.206：多發後天 sebaceous adenoma、adenomatoid sebaceous hyperplasia 或帶皮脂腺分化的 BCC 者內臟惡性腫瘤發生率增加（MTS）。（本章外）BCSC 4 Table 12-2 的 MTS 眼瞼表現：多發 sebaceous neoplasms（adenoma、carcinoma）與 keratoacanthoma（BCSC 4 p.250）；診斷 sebaceous adenoma 時應考慮 MTS，因其為此症候群最常見的皮脂腺腫瘤（BCSC 4 p.256）⁠^Q774。p.206；BCSC 4 p.250, p.256

切片與病理

• 眼瞼緣 sebaceous carcinoma 源自瞼板或睫毛緣，superficial shave biopsy（表淺刮取切片）可能只看到慢性發炎而漏掉底下腫瘤 → 可能需 full-thickness eyelid biopsy（全層眼瞼切片）+ permanent sections，或瞼板全層 punch biopsy 才能正確診斷⁠^Q756。p.223–224
• 組織特徵：pale, foamy cytoplasm（淡染泡沫狀細胞質）（詳見 BCSC 4）⁠^Q307。p.224
• （本章外）脂質特殊染色（oil red O 或 Sudan black B）在 frozen section 上進行，現已大致被免疫組織化學取代；腫瘤細胞質常呈泡沫狀或空泡狀；缺乏 BCC 典型的 peripheral palisading 與 retraction artifact⁠^{Q307 Q815}。BCSC 4 p.256–257

處理

• Wide surgical excision 歷來為標準治療；Mohs 已被證實對眼周 sebaceous carcinoma 局部復發率較低。因 pagetoid spread、skip lesions（跳躍病灶）、多中心性，整體需相當謹慎⁠^Q815。p.224
• 結膜 map biopsies（地圖式切片）有助評估 pagetoid spread；若有 → 可用輔助 cryotherapy 或 topical chemotherapy（mitomycin-C 或 5-fluorouracil）。p.224
• 復發或大型、穿過 orbital septum（眶隔）侵犯的腫瘤 → 可考慮 orbital exenteration⁠^{Q709 Q772}。p.224
• 通常轉移到區域淋巴結，罕見血行或直接延伸。Radiation 不適合作為主要治療（相對 radioresistant，放射抗性）⁠^Q815。p.224

淋巴結評估與 sentinel lymph node biopsy（SLNB，前哨淋巴結切片）

• 先觸診淋巴結，可能加影像（評估腫大或顯影增強的淋巴結）。p.224
• 可考慮 SLNB 的情況：① 眼瞼 sebaceous cell carcinoma 合併高風險特徵（復發，或眼瞼廣泛侵犯 > 10 mm 或眼窩侵犯）；② 結膜或皮膚 melanoma，Breslow thickness > 1 mm；③ 眼瞼 Merkel cell carcinoma⁠^Q722。p.224
• 除 BCC 外，眼瞼與結膜癌典型轉移到區域淋巴結，且區域轉移常早於遠處轉移。區域 lymphadenectomy 包含 parotidectomy（腮腺切除）（因眼周淋巴引流途徑）；發現區域轉移可能表示需更廣泛治療（如輔助放療或化療），並提供預後資訊⁠^Q722。p.224

Exenteration（眼窩內容物摘除）適應症（本章外補充）

• （本章外）應考慮 exenteration 的情況：由鼻竇、臉、眼瞼、結膜或顱內延伸入眼窩的破壞性腫瘤（但並非所有此類腫瘤都適合，尤其無法取得乾淨邊緣時）；已延伸至眼球外且排除遠處轉移的 intraocular melanoma 或 retinoblastoma；淚腺惡性上皮腫瘤（可合併動脈內化療、全身化療及/或輔助放療）；orbital mucormycosis 可考慮；對非手術治療無反應的原發眼窩惡性腫瘤⁠^{Q709 Q772}。BCSC 7 p.159–160
• （本章外）Orbital rhabdomyosarcoma（橫紋肌肉瘤）：1965 年後以放療 + 全身化療為主要初始治療，exenteration 保留給復發病例（BCSC 7 p.95）；眼窩 lymphoma：EMZL 與 FL 放療通常結果良好，非 EMZL 較常在放療外加化療與免疫調節，因淋巴腫瘤浸潤性通常無法手術根治（BCSC 7 p.102）；subperiosteal abscess：部分兒童可藥物治療，符合特定條件或藥物治療無效者手術引流加抗生素（BCSC 7 p.50）⁠^{Q709 Q772}。BCSC 7 p.50, p.95, p.102

十三、Melanoma（黑色素瘤）

• 約占皮膚癌 1%–2%，卻造成約 75% 皮膚癌死亡；美國發生率過去 30 年持續上升。危險因子：日曬、tanning bed（日曬機）、遺傳傾向、環境致突變物；皮膚 melanoma 可 de novo 或源自既有 melanocytic nevus 或 lentigo maligna。p.225
• 眼瞼皮膚原發 melanoma 罕見（< 0.1% 眼瞼惡性腫瘤）；任何 > 20 歲出現後天色素病灶都應懷疑；典型為色素不均、邊緣不規則，可潰瘍出血。p.225
• 4 種臨床病理型：lentigo maligna melanoma、nodular、superficial spreading、acrolentiginous；眼瞼最常為 lentigo maligna melanoma 或 nodular melanoma。p.225
• Lentigo maligna melanoma（LMM）：侵襲性垂直惡性生長期，發生於 2.0%–2.6% lentigo maligna 病人；占頭頸部 melanoma 90%；寬廣平坦棕褐不規則斑中出現結節；眼瞼通常由顴部延伸而來，色素可越過瞼緣到結膜。p.225
• 建議切除癌前 lentigo maligna，LMM 則必須切除；LMM 與其他型不同：p53 alterations 發生率高於 BRAF alterations⁠^Q798。p.225–226
• Nodular melanoma：約占皮膚 melanoma 10%，但眼瞼極罕見；可能無色素；一開始就是垂直侵襲期 → 診斷時可能已深。p.226

處理

• Wide surgical excision + 以 permanent sections 確認完整切除；隨機試驗資料尚不足以決定最佳邊界，眼周常用 < 1 cm 以保留重建組織、保護眼睛⁠^{Q774 Q798}。p.226
• 顯微鏡下有血管或淋巴侵犯證據，或 Breslow thickness > 1 mm → 可施行區域淋巴結廓清或 SLNB；厚度 > 1.5 mm → 術前完整轉移評估⁠^Q722。p.226
• 預後與厚度強相關：< 0.75 mm 五年存活 98%；> 4 mm 合併潰瘍 < 50% → 應做可取到腫瘤全深度的 punch biopsy；切片不會增加轉移擴散風險⁠^Q798。p.226
• Cryotherapy 可能在結膜後天 melanoma 的治療中有角色，但不應考慮用於皮膚 melanoma；臉部敏感部位（手術可能毀容）的部分極早期 melanoma 可考慮 topical imiquimod⁠^{Q774 Q798}。p.226
• （本章外）可能惡性的眼表腫瘤切除原則：對 squamous cell 或 melanocytic 腫瘤，周圍結膜與角膜緣邊緣做 double freeze–thaw cryotherapy⁠^Q774。BCSC 8 p.387
• Immunotherapy：可為 melanoma 第一線或與化療/手術合併；可能副作用：類流感、疲倦、皮疹、腸胃問題。p.226
• Cytokines（interleukin-2、peginterferon alfa-2b）：FDA 核准用於已手術切除但高復發風險轉移性 melanoma 的輔助治療；近期 interferon 輔助治療隨機試驗顯示可延長至復發時間，但似乎不延長存活。p.226–227
• Checkpoint inhibitors：ipilimumab（刺激 T cell）為第一個核准；之後 pembrolizumab、nivolumab（anti-PD-1）。Nivolumab 已核准單藥第一線用於無法手術或轉移性 melanoma，或 ipilimumab 後第二線，部分試驗存活優於化療；nivolumab + ipilimumab 反應改善但副作用風險增加（肝指數上升、腸胃毒性、嚴重肺炎）；nivolumab 近期加速核准單藥治療 BRAF V600 變異 melanoma。p.227

十四、Kaposi sarcoma 與 Merkel cell carcinoma

Kaposi sarcoma（卡波西肉瘤）

• 與 human herpesvirus 8（HHV-8）相關；慢性偏紅色真皮腫塊；HIV/AIDS 常見表現，也可見於老年或免疫抑制（如器官移植）者。結膜病灶可被誤認為 foreign-body granuloma 或 cavernous venous malformation。p.227
• 由可能源自內皮的 spindle cells（紡錘形細胞）構成；可用冷凍、切除、放療、病灶內化療治療；AIDS 相關者在 HIV 適當抗病毒治療後可能消退⁠^Q743。p.227–228

Merkel cell carcinoma（默克細胞癌）

• Merkel cell 屬皮膚 dendritic（neuroendocrine，神經內分泌）細胞群，參與觸覺；其惡性腫瘤 10% 發生於眼瞼與眼周，表現為無痛紅色結節 + 表面 telangiectasia；可模擬其他惡性腫瘤而難診斷。p.228
• 1/3 切除後復發、轉移率高，估計五年存活 50%。p.228
• 初始治療：積極廣泛切除，考慮術後放療及/或化療；應考慮 SLNB 以指引預後與輔助治療⁠^Q722。p.228
• 晚期/轉移：pembrolizumab（PD-1 inhibitor）與 avelumab（阻斷 PD-1 ligand）皆經 FDA 核准，持久反應率優於化療。p.228