Ch.9 Choroidal Disease 脈絡膜疾病

一、本章範圍與重點

• 本章談的是非發炎性、且同時侵犯視網膜的脈絡膜疾病；發炎性視網膜脈絡膜疾病見第 11 章與 BCSC 9，眼內腫瘤（如 melanoma）見 BCSC 4。p.215
• Pachychoroid（厚脈絡膜）的定義仍在演變，一般認為是異常擴張的脈絡膜血管緊貼 retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）（可有或沒有脈絡膜增厚）。p.215
• Fluorescein angiography（FA，螢光血管攝影）對 arteritic anterior ischemic optic neuropathy（AAION，動脈炎性前部缺血性視神經病變）的診斷可有幫助（can contribute）。p.215
• Hypertensive choroidopathy（高血壓性脈絡膜病變）因在 optical coherence tomography（OCT，光學同調斷層掃描）與 fundus autofluorescence（FAF，眼底自發螢光）有獨特表現，可用多模式影像診斷。p.215

二、Central serous chorioretinopathy：定義與臨床表現

定義與歷史

• Central serous chorioretinopathy（CSC，中心性漿液性脈絡膜視網膜病變；又稱 central serous retinopathy，CSR）：特發性的視網膜漿液性剝離，與 RPE 層級的滲漏有關，續發於 indocyanine green angiography（ICGA，循血綠血管攝影）可見的 choriocapillaris（脈絡膜微血管層）通透性過高。p.215
• 1866 年 von Graefe 首先以 recurrent central retinitis 描述；Maumenee 首先對 CSC 病人做螢光血管攝影，發現滲漏位於 RPE 層級，而非先前假設的視網膜血管；Gass 描述 FA 表現、提出可用雷射光凝固治療，並主張病因是 choriocapillaris 通透性過高，數十年後由 ICGA 證實。p.215

族群與症狀

• 主要發生於 35–55 歲，男女比 3:1；目前沒有可靠統計顯示與種族相關⁠^Q1446。p.215–216
• 症狀：突然發生的視力模糊或變暗、micropsia（視物顯小）、metamorphopsia（視物變形）、paracentral scotomata（旁中心暗點）、色覺下降、afterimage（後像）延長⁠^{Q1445 Q1446}。p.216
• 視力範圍 20/20–20/200，但多數病人優於 20/30；下降的視力常可用小度數的遠視矯正改善。p.216

臨床型態

出處 p.216–217

• FA 的 RPE 滲漏可呈 dot form 或 smokestack form⁠^Q1448。p.216
• Chronic CSC：廣泛的淺層剝離，伴感光細胞萎縮區⁠^Q1447。p.217
• Clinical pearl：OCT 或 FAF 上的 RPE 變化，可能提示過去曾發生 CSC 及已吸收的 subretinal fluid（SRF，視網膜下積液）。p.217

三、CSC：全身相關因素

• CSC 與壓力及緊張、好強（tense, driven）的性格相關⁠^Q1448。p.217
• 全身相關因素：endogenous hypercortisolism（內源性皮質醇過多，Cushing syndrome，庫欣氏症候群）、hypertension（高血壓）、sleep apnea（睡眠呼吸中止）、使用 psychopharmacologic medications（精神科藥物）、pregnancy（懷孕）⁠^{Q1445 Q1447 Q38 Q40 Q69 Q77}。p.217
• 使用全身性 corticosteroids（皮質類固醇）與 CSC 相關，途徑可為肌肉注射、局部、吸入、硬膜外，甚至關節內注射；但眼內 corticosteroid 似乎與 CSC 無關⁠^Q1445。p.217
• 器官移植受者與需要長期、高劑量 steroid 的自體免疫疾病病人，特別容易出現較嚴重、慢性的型態。p.217
• 與 obstructive sleep apnea（OSA，阻塞性睡眠呼吸中止症）相關的眼部疾病包括 dry eye（乾眼）、floppy eyelid syndrome（鬆弛眼瞼症候群）、glaucoma（青光眼）、papilledema（視神經乳突水腫）、central serous chorioretinopathy 與 nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION，非動脈炎性前部缺血性視神經病變）；CPAP（持續正壓呼吸器）是目前 OSA 最有效的治療⁠^{Q38 Q40 Q69 Q77}。BCSC 1 p.137

四、CSC：影像

• 彩色眼底照相可記錄剝離範圍。p.217
• FAF：顯示視網膜下腔堆積的脫落感光細胞外節，以及散在的 RPE 缺損；視網膜下的白點被推測是吞噬了外節螢光物質的 macrophage（巨噬細胞）。Fig 9-2：隆起視網膜的內表面有一層具外節來源螢光物質特性的厚層，這些螢光物質被認為源自因液體使視網膜與 RPE 分離、而無法被 RPE 吞噬的外節。p.217–218
• Chronic CSC 在 FA 與 FAF 上可見 descending tracts（下行性液體軌跡）；Fig 9-3 的 FAF 顯示視網膜下積液造成的廣泛異常，特別是由積液形成的 descending tracts⁠^{Q1455 Q1447}。p.217, p.219
• Table 16-2 將 severe central serous chorioretinopathy 與 malignant hypertension、eclampsia、renal failure 並列為 exudative retinal detachment（滲出性視網膜剝離）病史中的全身因素⁠^{Q1455 Q1447}。BCSC 12 p.383
• Enhanced depth imaging OCT（EDI-OCT，增強深度成像 OCT）：CSC 顯示脈絡膜增厚；在增厚最明顯處，深層脈絡膜內可見 posterior loculation of fluid（後方的液體分隔）⁠^{Q1445 Q1446 Q1447}。p.217
• Fig 9-5（EDI-OCT 中央凹下脈絡膜厚度，自 RPE 外緣量到鞏膜內緣）：55 歲健康男性 217 μm；3 位 CSC 男性（44、57、63 歲）分別為 449、546、722 μm。p.220
• 健康脈絡膜的血管管徑由外往內（outer → inner choroid）變小（Fig 9-4）。p.220
• CSC 的 EDI-OCT 在患眼與對側眼都顯示脈絡膜增厚，而 AMD（老年性黃斑部退化）常為正常或較薄的脈絡膜；CSC 可產生與 AMD 相似的 RPE 變化與 pigment epithelial detachment（PED，色素上皮剝離）⁠^{Q1446 Q1447}。BCSC 12 p.73–74
• ICGA 可顯示脈絡膜血管通透性過高：早期染劑在脈絡膜血管內 → 中期 choriocapillaris 通透性過高形成多處高螢光雲狀區（hyperfluorescent clouds）→ 晚期染劑大多已離開脈絡膜血管，滲入基質的染劑向後擴散，襯出較大脈絡膜血管的輪廓（Fig 9-6）。p.217, p.221
• ICGA 已大致被 OCT 取代，連偵測可能共存的 choroidal neovascularization（CNV，脈絡膜新生血管）也是；年齡大於 50 歲者，最多可有 20% 的病例合併 CNV。OCT angiography（OCTA，光學同調斷層血管攝影）似乎擅長偵測這些病人可能續發的 CNV。p.217

五、CSC：鑑別診斷與 pachychoroid spectrum

鑑別診斷

• 鑑別診斷可考慮 type 1 CNV 與 polypoidal choroidal vasculopathy（PCV，息肉狀脈絡膜血管病變）（type 1 CNV 的變異型）：這些疾病與 CSC 的 FA 表現可大幅重疊，兩者都有螢光滲漏，RPE 下構造都不易看清。p.218
• 有 CNV 時，OCT 顯示 RPE 被一層反射不均的物質撐起，呈不規則、波浪狀的淺層隆起；CSC 相關的新生血管一般容易以 OCTA 偵測。p.218
• Type 1 CNV 與 PCV 似乎與 CSC 相關，可能是 CSC 的續發結果，這使問題更複雜，尤其在治療方面。p.218

Pachychoroid spectrum（厚脈絡膜疾病譜）

• EDI-OCT 普及後可定量評估脈絡膜，因而辨識出常見於 CSC 的厚（pachy）脈絡膜表型。p.219
• 疾病譜：pachychoroid pigment epitheliopathy（厚脈絡膜色素上皮病變）（厚且紋理不明顯〔poorly tessellated〕的脈絡膜上出現色素上皮變化）→ pachyvessels（橫切 OCT 上似乎壓迫並消滅上方的 choriocapillaris）→ PCV。p.219
• 近來認識到這些眼睛未必都有脈絡膜增厚，定義因而轉向以致病機轉為基礎：pachyvessels 其實是跨越脈絡膜分水嶺區（watershed zones）、穿越黃斑的擴張吻合靜脈通道；choroidal venous insufficiency（脈絡膜靜脈功能不全）被視為這些疾病可能的共同致病機轉。p.219–220

六、CSC：治療

• CSC 一般自限、會自行消退，多數病人視力結果極佳；但部分慢性病例可具破壞性，造成影響視力的暗點⁠^Q1448。p.221
• Verteporfin photodynamic therapy（PDT，光動力療法）：full fluence 或更常用的 reduced fluence，已證實可減少或消除 SRF、降低脈絡膜厚度並減少脈絡膜血管通透性過高⁠^{Q1445 Q1448}。p.221
• PDT 以 FA 或 ICGA 引導，光斑需足夠大，涵蓋主要滲漏點並外加 1000 μm 安全邊界；（full fluence，在 AMD 研究中）視力下降風險 4%。PDT 成功後 CSC 仍可能復發，可安全重複治療，尤其使用較低 fluence 且病灶在中心凹外時。p.221
• Laser photocoagulation（雷射光凝固）已不再是 CSC 的首選：治療後早期最多 2% 眼睛發生續發性 CNV；而且不同於 PDT，雷射對脈絡膜厚度沒有影響⁠^{Q1448 Q1445}。p.221
• 雷射光凝固在部分黃斑水腫、中心凹外 CNV，以及有滲漏的局部 RPE 異常（如 CSC）的處置中仍有角色；為避免中央暗點，不應在中心凹 500 μm 內治療⁠^Q1445。BCSC 12 p.422
• Mineralocorticoid receptor antagonists（礦物皮質素受體拮抗劑：eplerenone、spironolactone）在個案報告中顯示部分益處；但近期 chronic CSC 的隨機安慰劑對照試驗（eplerenone 25 mg/day 1 週，之後增至 50 mg/day 最長 12 個月）未顯示益處。p.221

七、Choroidal perfusion abnormalities（脈絡膜灌流異常）

脈絡膜血流供應

• 動脈供應來自 10–20 條 short posterior ciliary arteries（短後睫狀動脈）與 2 條 long posterior ciliary arteries（長後睫狀動脈）。p.222
• 分支小動脈以節段性（segmental）方式分布血流至 choriocapillaris，並協助降低血壓；choriocapillaris 在同一區域型態相對均勻，但供血小動脈與引流小靜脈造成的壓力梯度形成小葉狀（lobular）灌流型態。p.222

Arteritic disease（動脈炎性疾病）

• Giant cell arteritis（GCA，巨細胞動脈炎）、granulomatosis with polyangiitis（GPA，肉芽腫併多血管炎；舊稱 Wegener granulomatosis）：發炎性阻塞可造成扇形無灌流區。p.222
• 懷疑動脈炎造成視力喪失時通常做 FA 或 ICGA；脈絡膜血流缺損單靠眼底鏡常偵測不到。p.222
• 斑駁且延遲的脈絡膜充盈，尤其在視神經周圍，是 arteritic ischemic optic neuropathy 的特徵；正常情況下，脈絡膜充盈在 early venous 至 mid-venous phase 已完成（Fig 9-7）。p.222
• GCA 造成 AAION 1 天後的 ICGA：楔形脈絡膜無灌流區，楔尖指向被阻塞的 short posterior ciliary artery 所在（Fig 9-8）。p.223

Nonarteritic disease（非動脈炎性疾病）

• 可由栓塞、全身性疾病或嚴重高血壓造成；來自心臟的栓子、注射 corticosteroids 或 calcium hydroxylapatite、血管內凝血都可能阻塞脈絡膜血管；有 lupus anticoagulants（狼瘡抗凝血因子）的病人也可能發生血管阻塞。p.222
• Thrombotic thrombocytopenic purpura（TTP，血栓性血小板減少紫斑症）典型五徵：(1) microangiopathic hemolytic anemia（微血管病性溶血性貧血）、(2) thrombocytopenia（血小板減少）、(3) fever（發燒）、（4）神經功能異常、（5）腎功能異常；眼底可有多灶性黃色斑塊（yellow placoid）區合併視網膜漿液性剝離⁠^Q1455。p.223
• Disseminated intravascular coagulation（DIC，瀰漫性血管內凝血）可有類似眼底表現：凝血蛋白消耗、細胞成分參與及纖維蛋白分解產物釋放，造成多處出血與微血栓缺血。p.223
• 急性高血壓（malignant hypertension〔惡性高血壓〕、eclampsia〔子癇〕）：除視網膜與視神經盤異常外，常造成視網膜漿液性剝離，合併 RPE 黃色斑塊狀變色（Fig 9-10 為 preeclampsia 合併 HELLP syndrome）⁠^Q1455。p.223–224
• HELLP 例的 ICGA 可見嚴重脈絡膜血管充盈缺損與異常血管滲漏、染色交替出現（罕見表現）；晚期許多小動脈管壁染色，表示嚴重血管損傷。p.224

高血壓性脈絡膜病變的眼底徵象

出處 p.225

• 灌流異常的範圍可從局部 choriocapillaris 梗塞到較大小動脈的 fibrinoid necrosis（類纖維蛋白壞死）。p.225
• Fig 9-11（hypertensive urgency 後的 hypertensive choroidopathy）：OCT 見 RPE 下沉積物、視網膜下與視網膜內積液及 Elschnig spots；未做視網膜介入、待血壓與腎臟問題改善後，視力穩定、積液消退。p.225

Choriocapillaris blood flow abnormalities（脈絡膜微血管層血流異常）

• 脈絡膜血流缺損影響小葉大小的區域或小動脈供應區，因此影響 1 至數個脈絡膜小葉；許多眼疾（如 acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy，APMPPE，急性後極部多發性鱗狀色素上皮病變）特徵性地產生推測（putative）約一個脈絡膜小葉大小的病灶。p.225–226
• APMPPE 消退期：紅外線影像呈特徵性 jigsaw（拼圖狀）色素變化；choriocapillaris 層 OCTA 見局部血流缺損；OCT 見 ellipsoid zone 變薄、斷裂（Fig 9-12）。p.226
• Choriocapillaris 層 OCTA 常見多處 signal voids（訊號空洞），符合灌流下降，以 OCTA 最能呈現；signal voids 隨年齡增大、增多，在高血壓、pseudodrusen，或對側眼有晚期 AMD 者也較大、較多。p.226
• 這與組織學研究一致：隨年齡增加，choriocapillaris 中的 ghost vessels（血管死亡的徵象）增多，basal linear deposits 與 subretinal drusenoid deposits 也增多。p.226
• Pseudoxanthoma elasticum（PXE，彈性纖維假黃瘤）與 maternally inherited diabetes mellitus and deafness（MIDD，母系遺傳糖尿病合併耳聾）已知與 RPE 萎縮及 geographic atrophy（GA，地圖狀萎縮）相關；即使沒有 RPE 萎縮，也可有明顯的 choriocapillaris 流失（Fig 9-13）。p.226–227

Increased venous pressure（靜脈壓升高）

• 罕見情況下，脈絡膜血流異常可能與靜脈回流問題有關，包括 dural arteriovenous malformation（硬腦膜動靜脈畸形）或 carotid-cavernous fistula（CCF，頸動脈海綿竇瘻管）。p.226–227
• 診斷常需染劑血管攝影，偶爾需聽診器（聽 bruit，血管雜音）；這些病人應轉介做適當的內科評估。p.227
• Fig 9-14（CCF）：被轉介為「多發性脈絡膜 melanoma」的老年病人，B-scan 見大型 choroidal detachment，A-scan 為極低內反射，符合漿液性 choroidal detachment 而非腫瘤；另有紅眼、corkscrew vessels（螺旋狀血管），以及前段缺血造成的瞳孔反應低下。p.228

八、Age-related choroidal atrophy 與 pseudodrusen

• 脈絡膜厚度隨近視度數增加與年齡增加而變薄；部分老年人的脈絡膜比預期薄很多。p.227
• 這些人（age-related choroidal atrophy，年齡相關脈絡膜萎縮）傾向出現 pseudodrusen（假性隱結）：外觀像 drusen，但由 RPE 上方的 subretinal drusenoid deposits（SDD，視網膜下類隱結沉積物）聚集造成⁠^Q1455。p.227–229
• Fig 9-15／9-16：有 pseudodrusen 的眼睛中央凹下脈絡膜厚度 121 μm，典型 soft drusen 眼 162 μm；有 pseudodrusen 的眼睛脈絡膜比有 drusen 者薄⁠^Q1455。p.229
• 與 drusen 一樣，SDD 增加 CNV（特別是 type 2 與 type 3）及 GA 的風險；GA 眼睛有 > 90% 也有 pseudodrusen。p.229
• 與 drusen 病人相比，SDD 病人 microperimetry（微視野檢查）表現較差，dark adaptation（暗適應）明顯延長。p.229

九、Choroidal folds（脈絡膜皺褶）

• 脈絡膜皺褶（有時稱 chorioretinal folds）原因多樣，包括續發於疾病：眼外力量（如壓迫性腫瘤、thyroid eye disease〔甲狀腺眼病變〕）可造成脈絡膜皺褶；posterior scleritis（後鞏膜炎）可使鞏膜增厚而擠壓脈絡膜（Fig 9-17）。p.230
• 中年成人發生脈絡膜皺褶是相對常見但描述不清楚的現象，其中部分人有 acquired hyperopia（後天性遠視）；脈絡膜充血造成組織擴張，受鞏膜限制。p.230
• Hypotony maculopathy（低眼壓黃斑病變）：眼壓降低（最常見為術後併發症）可造成 ciliochoroidal effusion（睫狀體脈絡膜滲漏）與後極部曲線狀脈絡膜皺褶。p.230
• Topiramate 等藥物可造成特發性脈絡膜腫脹，導致脈絡膜視網膜皺褶與 ciliochoroidal effusion，但沒有低眼壓。p.230
• 顱內壓升高可造成 papilledema，產生環繞視神經盤的細小同心皺褶，稱 Patton lines。p.230
• 局部脈絡膜皺褶可見於 CNV、脈絡膜腫瘤及 scleral buckle（鞏膜扣帶）。p.230

出處（Table 9-1）p.231

十、Choroidal hemangiomas（脈絡膜血管瘤）

• Isolated（circumscribed）choroidal hemangioma（孤立性／局限性脈絡膜血管瘤）：橘紅色、邊界清楚、厚度不一的腫瘤，可直接或經由 SRF 影響黃斑。p.231
• Circumscribed hemangioma 容易透照（transilluminate），超音波呈高回音（highly echographic）型態；染劑血管攝影時，大血管非常早期充盈⁠^{Q317 Q386}。p.231
• A-scan 顯示高振幅初始回音與高振幅寬廣內部回音（high internal reflectivity）；OCT 見圓頂狀、內部訊號極低的病灶（Fig 17-1），circumscribed 病灶的 OCT 典型呈內部訊號極少、表面平滑、邊緣漸薄；PDT 是有症狀 circumscribed choroidal hemangioma 的現行首選治療⁠^{Q317 Q386}。BCSC 4 p.342–343
• ICGA（Fig 9-18）：注射後不久即顯現血管瘤的血管構造 → 中期因瘤內染劑加上滲漏而呈高螢光 → 晚期染劑自病灶「washout（洗出）」，周圍組織留下高螢光染色⁠^Q386。p.232
• Sturge-Weber syndrome（斯特奇-韋伯症候群；encephalofacial hemangiomatosis）造成 diffuse hemangioma（瀰漫性血管瘤），在兒童可先以 glaucoma 或 amblyopia（弱視）表現；病灶處在眼底鏡下典型呈橘紅色，稱 "tomato ketchup fundus"，看不到底下的脈絡膜紋理。p.231
• Sturge-Weber 的脈絡膜血管瘤因呈瀰漫性、可與鄰近正常脈絡膜難以分辨地融合，有時會被忽略；病人典型同時有同側臉部 nevus flammeus（port-wine birthmark，葡萄酒色斑）。p.231
• Diffuse choroidal hemangioma 一般見於 Sturge-Weber syndrome，罕見情況下可發生於 congenital ocular melanocytosis（先天性眼部黑色素細胞增生症；phakomatosis pigmentovascularis）⁠^Q317。BCSC 4 p.343
• 治療方式曾包括 laser photocoagulation、cryopexy（冷凍）、external beam 與 plaque radiation（體外與敷貼放射治療）及 PDT⁠^Q317。p.231

十一、Uveal effusion syndrome（葡萄膜滲漏症候群）

• 罕見疾病：鞏膜組成或厚度異常使經鞏膜的房水外流（transscleral aqueous outflow）減少，抑制液體經後眼壁的淨移動⁠^Q1455。p.231–232
• 可出現脈絡膜與睫狀體增厚、RPE 變化及 exudative retinal detachment（滲出性視網膜剝離）。p.232
• 脈絡膜常厚到 OCT 無法成像，但可用超音波看到明顯增厚；FA 通常呈 leopard-spot pattern（豹斑狀）低螢光，沒有局部滲漏點。p.232
• 為排除性診斷，通常在排除 posterior scleritis 等較常見疾病及其他滲出性剝離病因後才下診斷。p.232
• 年輕遠視病人應高度懷疑 uveal effusion syndrome；scleral window surgery（鞏膜開窗術）可能恢復解剖構造。p.232
• Fig 9-19D（另一位近期發病的病人）：呈典型的 serous retinal detachment 外觀，並有底下的 choroidal detachment，後者在此病常見。p.233

十二、Bilateral diffuse uveal melanocytic proliferation（BDUMP）

• Bilateral diffuse uveal melanocytic proliferation（BDUMP，雙側瀰漫性葡萄膜黑色素細胞增生）：罕見的 paraneoplastic（副腫瘤）疾病，造成脈絡膜瀰漫性增厚、"giraffe skin"（長頸鹿皮紋）紅色或棕色脈絡膜變色、serous retinal detachment 與 cataract（白內障）。p.233
• 雙側良性黑色素細胞增生，通常與全身癌症相關或常為其前兆；增生病灶可像大型 nevi（痣）。p.233
• 多數 BDUMP 病人有 RPE 的 nummular loss（錢幣狀流失），明顯不同於大型 nevi 或脈絡膜增厚；這些 RPE 流失區在 FAF 為低自發螢光、FA 為高螢光；OCT 在流失區之間可見推測為殘存 RPE 細胞的丘狀物質。p.233
• 常見相關腫瘤：卵巢、子宮、肺癌；也可見於腎、結腸、胰臟、膽囊、乳房與食道癌。p.233–234