Ch.7 Primary Open-Angle Glaucoma 原發性隅角開放性青光眼

一、POAG 定義與臨床特徵

定義與致病因素

• Primary open-angle glaucoma（POAG，原發性隅角開放性青光眼）：典型為慢性、緩慢進展的視神經病變，具特徵性的視神經損傷與視野缺損型態；屬 multifactorial（多因子）疾病。p.109
• 影響個人 POAG 易感性的因素：IOP（眼壓）、年齡、種族或族裔、central corneal thickness（CCT，中央角膜厚度）、myopia（近視）、青光眼家族史⁠^{Q1191 Q1203}。p.109
• 可能促成易感性的因素：low corneal hysteresis（角膜遲滯低）、low ocular perfusion pressure（眼灌注壓低）、low cerebrospinal fluid pressure（腦脊髓液壓低）、軸突或 ganglion cell（神經節細胞）代謝異常、lamina cribrosa（篩板）細胞外基質異常；多重因素之間的交互作用目前尚未完全了解。p.109
• Secondary OAG（續發性隅角開放性青光眼）與 POAG 的差別：有可辨識的促成因素，例如 pigmentary glaucoma（色素性青光眼）的散布色素、pseudoexfoliation syndrome（假性脫落症候群）的假性脫落物質（詳見第 8 章）。p.109

Clinical features（臨床特徵）

• POAG 典型為隱匿起病、緩慢進展、無痛；通常雙眼、常不對稱；病人可能直到疾病晚期、中央視力受影響時都沒有症狀⁠^{Q1147 Q1225}。p.109–110
• POAG 的診斷主要依據視神經與神經纖維層評估，以及視野檢查結果。p.110

Gonioscopic findings（隅角鏡檢查）

• 診斷 POAG 須確認前房隅角是開放的；所有接受青光眼評估的病人都應做 gonioscopy（隅角鏡檢查）。p.110
• 已確診 OAG 者應定期重做 gonioscopy，監測晶體變化造成的漸進性隅角閉鎖，尤其是 hyperopia（遠視）病人⁠^{Q1225 Q1203}。p.110
• 其他須重做 gonioscopy 的時機：前房變淺、開立強效 miotics（縮瞳劑）、做完 laser peripheral iridotomy（雷射周邊虹膜切開術）之後、眼壓上升時。p.110

Optic nerve head（視神經頭）與視野

• 眼壓升高雖是 OAG 的重要危險因子，但不是診斷的必要條件；診斷主要依據 optic nerve head（optic disc，視盤）外觀與視野檢查結果⁠^{Q1212 Q1242}。p.110
• 定期仔細評估視神經與視野是青光眼處置的核心；視神經立體照相，或視神經、視網膜神經纖維層與黃斑部的電腦影像，有助偵測隨時間出現的細微變化。p.110
• 視野缺損通常與視神經頭外觀相符；視野缺損型態與視神經頭外觀明顯不一致時，須進一步檢查。p.110

Atypical findings（非典型表現）

• 年輕發病，或有臨床情境無法解釋的非典型表現（如單眼疾病、中央視力下降、dyschromatopsia（色覺異常）、relative afferent pupillary defect（RAPD，相對性傳入性瞳孔缺損）、neuroretinal rim pallor（神經視網膜邊緣蒼白）、視野缺損與視神經外觀不符）→ 應考慮進一步內科與神經學評估。p.110
• 評估可包括：壓迫性病因、carotid artery insufficiency（頸動脈供血不足）、anemia（貧血）、syphilis（梅毒）、某些維生素缺乏、giant cell arteritis（巨細胞動脈炎）或其他全身性血管炎、毒性物質暴露；非侵入性頸動脈循環檢查（如 carotid Doppler ultrasonography）可能有幫助。p.110
• 視神經蒼白或視野缺損提示神經學缺損時，可能須以 MRI 或 CT 評估包含 optic chiasm（視交叉）在內的前視覺路徑。p.110

上表並列 POAG 的病程描述，以及 NVG、APAC、glaucomatocyclitic crisis 的課本表現描述⁠^Q1147。p.109; BCSC 10 p.139, p.163, p.173

二、危險因子

Intraocular pressure（眼壓）

• 眼壓升高是青光眼的重要危險因子，但不是 POAG 診斷的必要條件⁠^Q1242。p.111
• 大型族群研究提示歐洲裔族群平均眼壓 15.5 mm Hg（標準差 ± 2.6 mm Hg）；眼壓的正常分布因種族族裔而異。「正常」眼壓因此被定義為平均值上下 2 個標準差，即 10–21 mm Hg；>21 mm Hg 傳統上定為「異常」，但此定義有缺點。p.111
• 一般族群的眼壓不是常態分布，而是偏向高壓側（skewed），因此 ≥22 mm Hg 從統計上看不一定異常。p.111
• 青光眼與非青光眼眼睛的眼壓分布曲線大量重疊；數項研究顯示，一般族群中有青光眼性視神經病變和／或視野缺損者，最多 30%–50% 初次眼壓 <22 mm Hg。p.111
• 眼壓在族群所見的整個範圍內，都是 POAG 的連續性危險因子（continuous risk factor）⁠^Q1734。p.111
• 眼壓在 24 小時內可能變化很大，部分青光眼眼睛的眼壓升高可能只是間歇出現；因此門診時段單次測量無法準確評估眼壓的時間變異，低眼壓病人也可能有青光眼。p.111
• 大幅的 diurnal（日間）眼壓波動：在部分研究中是青光眼惡化的獨立危險因子，其他研究則否。p.111
• 青光眼病人的房水生成通常正常，眼壓升高源於流出阻力（resistance to outflow）常增加⁠^Q1193。BCSC 10 p.27
• 高眼壓可能漏掉的原因：生理性日間變化、未診斷的隅角閉鎖或 uveitis（葡萄膜炎）、使用降低（如 β-blockers）或升高（如 corticosteroids）眼壓的全身藥物、青光眼用藥順從性不一、眼壓測量不準。p.111

眼壓與中央角膜厚度

• 較厚的角膜抵抗多數眼壓計的形變 → 高估眼壓；較薄的角膜 → 低估眼壓。p.111
• 以 ultrasonic pachymetry（超音波角膜厚度測量）測得的成人平均 CCT 約 525–550 μm，隨種族族裔而異；例如非洲裔平均 CCT 低於歐洲裔。p.111
• 依 CCT 校正眼壓測量值的嘗試，在預測青光眼惡化方面並未帶來明確益處。p.111

Older age（高齡）

• Baltimore Eye Survey：青光眼盛行率隨年齡急劇上升，Black（黑人）族群尤其明顯：Black 族群 80 歲以上者盛行率超過 11%。p.112
• Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study（CIGTS）：60 歲以上病人視野缺損惡化的可能性是 40 歲以下者的 7 倍。p.112
• Ocular Hypertension Treatment Study（OHTS）：年齡每增加 10 歲，進展為 OAG 的風險增加 — 單變項分析 43%、多變項分析 22%。p.112
• 高齡是青光眼發生與惡化兩者的獨立危險因子⁠^{Q1145 Q1162 Q1191 Q1242}。p.112

Race and ethnicity（種族與族裔）

• 種族族裔部分屬社會建構，但可作為遺傳背景的粗略標記，許多研究認定其為青光眼危險因子；也可能是健康的社會決定因素（如就醫可近性、社經地位）的標記。p.112
• 美國 POAG 盛行率：非洲裔或西班牙裔（Hispanic）是以歐洲裔為主族群的 3–4 倍；青光眼致盲在 Black 族群至少為 White 族群的 4 倍；Black 病人比 White 病人較可能在較年輕、較晚期時才被診斷⁠^Q1145。p.112
• OHTS 單變項分析：Black/African American 高眼壓症者（本研究定義為 IOP ≥24 mm Hg 且無視神經或視野異常）發生青光眼的可能性比 White 高 59%；多變項分析校正 corneal thickness 與 baseline vertical cup–disc ratio（垂直杯盤比）後此關係消失，提示這些生理參數有遺傳基礎。p.112
• 但 OHTS 的 20 年累積 POAG 發生率，Black/African American 參與者高於歐洲裔；在所有參與者都接受「standard therapy」的 10 年間出現的 POAG 盛行率差異，提示健康的社會決定因素對種族相關健康差距的影響。p.112

Thin central cornea 與 low corneal hysteresis

• 較薄的角膜是重要危險因子：對 POAG 病人（baseline 眼壓較高者）是疾病惡化的危險因子；對 ocular hypertension（高眼壓症）者是發生青光眼的危險因子⁠^{Q1162 Q1191 Q1203}。p.113
• 此風險可能不完全來自薄角膜造成 Goldmann 眼壓計低估眼壓；薄角膜可能是疾病易感性的 biomarker（生物標記）。p.113
• Black 病人平均角膜比 White 病人薄；角膜生物力學研究（尤其 hysteresis）顯示其測量值與青光眼惡化有關。p.113

Family history（家族史）

• Baltimore Eye Survey：手足有 POAG 者，POAG 相對風險增加約 3.7 倍；家族內風險增加可能是遺傳性的，但單純 mendelian inheritance（孟德爾遺傳）的青光眼並不常見⁠^{Q1145 Q1162 Q1191}。p.113
• 有 1 位一等親罹患青光眼時，終身青光眼風險由約 3% 增至 22%⁠^Q1242。BCSC 10 p.15

Myopia（近視）

• 族群資料支持 POAG 與近視相關⁠^{Q1162 Q1203}：p.113

出處 p.113

• POAG 與近視並存可能從數方面使診斷與處置複雜化：高度近視眼的 tilted disc（傾斜視盤）或 posterior staphyloma（後葡萄腫）使視神經頭評估特別困難；近視屈光誤差可能造成視神經光學縮小（optical minification）；近視相關視網膜退化或異常可能造成難與青光眼區分的視野異常；高度近視病人可能難以完成視野檢查。p.113

第 1 章的危險因子整理（對照 PACG）

• POAG 最廣為接受的危險因子：較高 IOP、較低 ocular perfusion pressure、高齡、較低 CCT（較薄角膜）、high myopia，以及種族、族裔與遺傳背景⁠^{Q1191 Q1203}。BCSC 10 p.15
• Primary angle-closure glaucoma（PACG，原發性隅角閉鎖性青光眼）的危險因子：年齡、種族與族裔；PACG 盛行率可能因性別而異，多數研究中女性顯著較高；hyperopia 與隅角閉鎖家族史也是重要危險因子⁠^{Q1191 Q1203}。BCSC 10 p.16

三、與全身疾病的關聯

Diabetes（糖尿病）

• 糖尿病作為青光眼危險因子的證據難以解讀：Beaver Dam Eye Study、Blue Mountains Eye Study、Los Angeles Latino Eye Study 發現糖尿病者 OAG 風險增加；Framingham Study、Baltimore Eye Survey、Barbados Eye Study 與 Rotterdam Study 的修正分析則未發現相關⁠^Q1145。p.114
• 大型縱貫族群研究 Rotterdam Study 與 Barbados Eye Study 未認定糖尿病是青光眼新發生（incident development）的危險因子⁠^Q1145。p.114
• OHTS：依分析方式不同，糖尿病與青光眼發生風險降低相關，或與青光眼無關；可能的解釋是 OHTS 以視網膜病變為排除條件，使糖尿病世代有偏差⁠^Q1145。p.114

Hypertension（高血壓）

• Baltimore Eye Survey：全身性高血壓在較年輕（<65 歲）病人與較低的青光眼風險相關，在較年長病人與較高風險相關。假說：年輕高血壓者視神經灌流可能較好，但隨年齡增長，慢性高血壓可能對視神經微循環造成不良影響，增加對青光眼損傷的易感性⁠^Q1242。p.114
• 相反地，Barbados Eye Study 中高血壓者發生青光眼的相對風險在所有年齡層（包括 70 歲以上）都小於 1⁠^Q1242。p.114

Lower ocular perfusion pressure（較低眼灌注壓）

• 有強力證據顯示較低的 ocular perfusion pressure（OPP）是青光眼發生的危險因子；OPP 定義為 diastolic blood pressure（舒張壓）+ 1/3 systolic blood pressure（收縮壓）− IOP⁠^Q1225。p.109, p.114
• Baltimore Eye Survey：OPP 最低者青光眼盛行率增加 6 倍。p.114
• Early Manifest Glaucoma Trial（EMGT）：低 systolic perfusion pressure 也是青光眼惡化的危險因子（systolic perfusion pressure ≤160 mm Hg 的 HR 1.42）。p.114
• OPP 概念過度簡化實際眼血流，但中樞神經系統灌流的自我調節等因素，使 OPP 與青光眼的關聯引人關注。p.114
• 全身性高血壓的過度治療可能促成青光眼惡化，部分情況應納入考量（例如看似控制良好的青光眼卻惡化）。p.114

Other associated conditions（其他相關疾病）

• Sleep apnea（睡眠呼吸中止）、thyroid disorders（甲狀腺疾病）、hypercholesterolemia（高膽固醇血症）、migraine（偏頭痛）、low cerebrospinal fluid pressure、Raynaud phenomenon（雷諾現象）曾在 1 項或以上研究中被認定為青光眼發生的潛在危險因子；其在 POAG 的意義與關聯（若有）仍需進一步研究釐清⁠^{Q38 Q69 Q77}。p.114–115
• OHTS 中，myopia、diabetes、migraine、高或低血壓等潛在危險因子未被證實是青光眼發生的顯著危險因子。p.117

四、預後與治療

• 多數 POAG 病人終身保有有用視力；致盲風險最高的是診斷時已有視野缺損者。p.115
• 單一機構研究：OAG 病人診斷後 10 年內單眼與雙眼失明的累積風險分別為 7.4% 與 3.4%；20 年內分別為 13.5% 與 4.3%。p.115
• 以藥物、雷射手術、切開手術或其組合降低眼壓，目前是治療 OAG 的唯一方法；降眼壓治療已證實可顯著降低青光眼惡化風險。p.109, p.115
• 有症狀的視覺功能下降（例如視力差於 20/40、嚴重視野損傷、對比敏感度下降）可轉介 vision rehabilitation（視覺復健）專家：優化照明、增強對比、減少眩光、提供日常生活調整；也可會診 orientation and mobility（定向行動）專家，並使用視覺替代策略（如有聲書、語音手錶）。p.115

五、Glaucoma suspect 與 ocular hypertension

Glaucoma suspect（青光眼疑似者）定義

具下列 1 項或以上特徵者⁠^Q1212：p.115

• 視神經或神經纖維層外觀提示青光眼，但沒有視野缺損⁠^Q1212。p.115
• 視野缺損提示青光眼，但沒有相對應的青光眼性視神經異常⁠^Q1212。p.115
• First-degree relative（一等親）有青光眼家族史⁠^Q1212。p.115
• 眼壓升高但無視神經損傷證據（見 ocular hypertension）⁠^Q1212。p.115

• 有上述表現或家族史者通常定期評估視神經、視網膜神經纖維層與視野，以監測是否發生青光眼。p.116
• 標準視野無缺損者，曾被提出使用 frequency-doubling technology perimetry、short-wavelength automated perimetry、pattern electroretinography，但各自的角色未獲現有證據充分支持。p.116
• 若出現視神經損傷徵象，應考慮診斷早期 POAG 並開始治療；不確定時，在開始治療前密切追蹤而不治療（以確認初始發現或偵測進行性變化）是合理的。眼壓升高且結構或功能發現不明確屬青光眼的疑似者，診斷可能困難。p.116

Ocular hypertension（高眼壓症）

• 本書定義：眼壓高於任意切點（通常 21 mm Hg），且無視神經、視網膜神經纖維層或視野異常⁠^Q1212。p.116
• 單獨討論的原因：有其他青光眼疑似者類別所沒有的高品質臨床試驗資料。美國高眼壓症盛行率估計差異大，可能高達已診斷 POAG 的 8 倍。p.116
• 對眼壓升高不同時間長度者的研究提示：較高的 baseline 眼壓與較高的青光眼發生風險相關；但對多數眼壓升高者而言，發生青光眼的風險低。p.116
• 高眼壓症與早期 POAG 常難區分：須仔細尋找早期視神經損傷徵象，如 focal notching（局部切跡）、杯盤不對稱、optic disc hemorrhage（視盤出血）、神經纖維層缺損、細微視野缺損。p.116
• 無早期視神經損傷徵象時是否治療眼壓升高，沒有明確共識；部分臨床醫師在評估所有危險因子後，治療被認為發生青光眼風險最高的病人⁠^{Q1215 Q1225}。p.116
• OHTS：40–80 歲、眼壓 24–32 mm Hg 者隨機分為觀察或局部降眼壓藥；5 年內依視神經或視野變化進展為青光眼者，治療組 4.4% vs 觀察組 9.5% → 局部用藥可降低高眼壓症進展為青光眼的風險；但須注意多數未治療者 5 年內並未進展⁠^{Q1194 Q1215 Q1225}。p.116
• OHTS：眼壓每高於研究平均眼壓 1 mm Hg，風險增加 10%；垂直杯盤比每增加 0.1，風險增加 32%。p.116
• OHTS 結果提示 POAG 發生的重要危險因子：高齡、較高眼壓、較薄角膜、較大 baseline 杯盤比、standard automated perimetry 的 pattern SD 較高⁠^Q1215。p.116
• OHTS 中薄角膜帶來的風險增加，無法完全以估計的眼壓測量誤差解釋；薄角膜可能是與眼壓以外因素相關的易感性 biomarker。Black 參與者進展風險較高（單變項而非多變項分析）可能歸因於較薄角膜與較大杯盤比。p.116–117
• OHTS 追蹤研究：延後開始治療仍可降低青光眼發生率（如同研究較早期治療所見）→ 對部分病人，初始不治療、仔細觀察可能是適當的⁠^Q1215。p.117
• 是否治療高眼壓症可綜合 OHTS 結果、臨床檢查發現及與病人討論決定：權衡發生青光眼的風險 vs 治療的不便、費用與潛在副作用；另考慮年齡與預期壽命 — 無青光眼損傷且預期壽命相對短者，觀察而不治療可能是合理的⁠^{Q1215 Q1225}。p.117
• 結合 OHTS 與 European Glaucoma Prevention Study 資料建立風險計算模型，預測高眼壓症 5 年轉為青光眼的風險，依據：高齡、較高眼壓、較薄角膜、較大 baseline 杯盤比、較高 pattern SD。p.117

Retinal vein occlusion（視網膜靜脈阻塞）

• 青光眼與高眼壓症是 central retinal vein occlusion（CRVO，視網膜中央靜脈阻塞）的危險因子；有部分或完全 CRVO 病史者，可考慮治療升高的眼壓以降低對側眼發生靜脈阻塞的風險。p.117

六、Normal-tension glaucoma（正常眼壓青光眼）

概念

• Normal-tension glaucoma（NTG；又稱 low-tension glaucoma，低眼壓青光眼）是獨立疾病，還是眼壓在統計正常範圍內發生的 POAG，仍有爭議。p.117
• 青光眼可在一般族群所見的任何眼壓值發生，眼壓是連續性危險因子，「正常」與「異常」眼壓的任何切點都是武斷的；因此許多專家認為 NTG 與 LTG 這兩個名詞應該廢除。p.117–118

Risk factors and clinical features（危險因子與臨床特徵）

• 青光眼是多因子疾病，眼壓升高只是數個危險因子之一；日本族群研究發現 OAG 病人中眼壓在統計正常範圍者比例特別高，說明其他危險因子在 NTG 的角色可能比在高眼壓 POAG 中更大。p.118
• 一種假說：局部血管因素可能在 NTG 發生中扮演重要角色。p.118
• 部分研究提示 NTG 病人比 high-tension POAG 病人有較高 incidence（發生率）的 vasospastic（血管痙攣性）疾病（如 migraine、Raynaud phenomenon）、缺血性血管疾病、自體免疫疾病、sleep apnea、systemic hypotension（全身性低血壓）與 coagulopathies（凝血病變）；但這些發現並不一致⁠^{Q38 Q77}。p.118
• 與 POAG 相同，NTG 特徵為雙眼但常不對稱；眼壓在統計正常範圍內但兩眼不對稱時，損傷通常較嚴重的是眼壓較高的那一眼。p.118
• Optic disc hemorrhage 在 NTG 可能比 high-tension POAG 更常見（Fig 7-1）。p.118
• NTG 的視野缺損傾向較局部（focal）、較深、較接近固視點（尤其早期），相較 high-tension POAG 常見的缺損；靠近固視點的緻密 paracentral scotoma（旁中心暗點）作為初始表現並不罕見。p.118–119
• 但這些差異可能來自 detection bias（偵測偏差，有視覺障礙者較會就醫），且 NTG 與 high-tension POAG 在視神經外觀與視野缺損的差異並未在研究中一致證實 → 就個別病人而言，沒有可區分 NTG 與 high-tension POAG 的特徵性視神經或視野異常。NTG 的惡化速度變異很大。p.119

Differential diagnosis（鑑別診斷）

• NTG 可被非青光眼疾病模仿；須將青光眼與其他視神經病變（如 optic disc drusen（視盤隱結）、ischemic optic neuropathy（缺血性視神經病變））區分，因為適當治療不同；其中部分疾病的視野缺損可能與 NTG 相似且可能進行性。p.119

出處 p.119

• 門診眼壓「正常」者，門診時間外可能有較高眼壓；diurnal IOP 測量可能藉由找出峰值與波動而有助決定 target IOP，但無法捕捉夜間眼壓型態。p.119
• 使用全身藥物（尤其全身性 β-blockers）可能掩蓋眼壓升高。p.119
• 部分看似 NTG 者，可能因角鞏膜生物力學改變而有人為偏低的眼壓讀數，薄的中央角膜可能是其標記之一；屈光手術後角膜變薄也可能低估真實眼壓。p.119

Diagnostic evaluation（診斷評估）

• NTG 的臨床評估應與其他 OAG 相同；另須仔細詢問病史中可造成類似 NTG 視神經外觀和／或視野缺損的情況：嚴重全身出血導致低血壓、myocardial infarction（心肌梗塞）、shock（休克）。p.119–120

Prognosis and therapy（預後與治療）

• 初始治療目標常為由仔細測定的 baseline 眼壓降低近 30%；設定 target pressure 後，常規評估並個別調整，考量 baseline 視神經損傷與視野缺損嚴重度、治療風險、共病、預期壽命等；追蹤時可重新評估並調整 target pressure 以維持視覺功能。p.120
• Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study（CNTGS）次要分析：眼壓降低至少 30%，使 5 年視野惡化風險由 35% 降至 12%，支持眼壓在 NTG 中的角色；但保護效果只在校正白內障（治療組較多）的影響後才明顯。p.120
• 依 CNTGS 結果，除非判定視神經病變穩定，一般建議治療 NTG。p.120
• CNTGS 中約一半未治療病人在研究期間沒有惡化；治療組有 12% 病人在眼壓降低 30% 下視野仍惡化 → 眼壓以外的因素在 NTG 可能很重要。惡化者的視野惡化速度變異大，但多數（並非全部）病人緩慢；有 baseline optic disc hemorrhage 病史者治療效益較低。p.120
• NTG 的治療與其他 OAG 差異不大；部分青光眼專家因 topical β-blockers 與低 OPP 的關聯而對以其治療 NTG 有所顧慮。p.120
• Low-Pressure Glaucoma Treatment Study：以 timolol 治療的 low-pressure glaucoma 病人青光眼惡化率高；但此研究追蹤流失顯著，解讀結果須考慮此點。p.120
• EMGT：baseline 眼壓 ≤15 mm Hg 的眼睛，betaxolol 合併 argon laser trabeculoplasty（ALT，氬雷射小樑整形術）的降眼壓幅度極小 → baseline 眼壓較低且惡化中的病人，可能需要切開手術或 β-blockers 以外的藥物來穩定病情。p.120

七、重要臨床試驗

Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study（CIGTS）

• 目的：新診斷 OAG 病人，初始藥物治療 vs 立即 filtering surgery（濾過手術）何者較好；多中心隨機對照試驗；607 位 OAG（primary、pigmentary 或 pseudoexfoliation）病人。p.121
• 結果：初始 trabeculectomy（小樑切除術）組眼壓較低，但初始藥物與初始手術在追蹤最多 9 年時視野結果相近⁠^Q1194。p.121
• 手術組早期視力損失較多，但兩組差異隨時間趨於一致；手術組白內障較常見，白內障摘除率也較高⁠^Q1194。p.121
• 8 年追蹤：視野 mean deviation 較 baseline 明顯惡化（≥3 dB）者，初始手術組 21.3%、初始藥物組 25.5%。p.121
• Baseline 視野較差者若先做 trabeculectomy 較不易惡化；糖尿病病人若初始手術較易惡化。p.121
• 兩組自述 quality of life（QOL，生活品質）相近；最持續的 QOL 發現是手術組回報較多、較頻繁的症狀。p.121
• CIGTS 整體 OAG 惡化率低於許多臨床試驗，可能因較積極的降眼壓目標與疾病分期；個別化 target IOP 依考慮 baseline 眼壓與視野缺損的公式決定。p.121
• 追蹤期間平均眼壓：藥物組 17–18 mm Hg（降低約 38%）、手術組 14–15 mm Hg（降低約 46%）；眼壓波動在藥物組是惡化危險因子，在手術組則否。p.121

Ocular Hypertension Treatment Study（OHTS）

• 目的：評估局部降眼壓藥對高眼壓症者預防或延緩視野缺損和／或視神經損傷發生的安全性與療效；多中心隨機對照試驗（觀察 vs 藥物）；1637 位高眼壓症病人，1994–1996 年收案。p.121–122
• 2002 結果：局部降眼壓藥能有效延緩或預防 POAG 發生；60 個月時青光眼發生率藥物組 4.4% vs 觀察組 9.5%；藥物組未見不良事件增加⁠^{Q1194 Q1215 Q1240}。p.122
• 與 5 年 POAG 風險相關的 baseline 因素：高齡（每 10 歲 relative risk［RR］增加 22%）、較大的垂直與水平杯盤比（每增加 0.1，RR 分別增加 32% 與 27%）、較高 pattern standard deviation（每增加 0.2 dB，RR 增加 22%）、較高 baseline 眼壓（每增加 1 mm Hg，RR 增加 10%）。p.122
• CCT 是 POAG 發生的強力預測因子：每薄 40 μm，RR 增加 81%；OHTS 參與者角膜比一般族群厚，Black/African American 參與者角膜比研究中其他人薄⁠^Q1215。p.122
• 2010 結果：原觀察組在未用藥 7.5 年（中位數）後開始用藥，之後持續 5.5 年；原藥物組用藥中位數 13 年；發生 POAG 比例原觀察組 0.22、原藥物組 0.16⁠^Q1215。p.122
• 追蹤研究的主要目的：確認延後治療是否在開始治療後仍持續增加轉為青光眼的風險；結果發現延後開始治療仍能降低青光眼發生率，如同研究較早期治療所見⁠^Q1215。p.122
• 2021 結果：20 年追蹤 POAG 累積發生率，Black/African American 參與者 55.2%（95% CI, 47.9%–61.5%）、其他種族 42.7%（95% CI, 38.9%–46.3%）；約四分之一參與者在 20 年時有視野缺損。p.122

Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study（CNTGS）

• 目的：確認統計上眼壓未升高的眼睛，其視神經損傷是 IOP dependent 還是 IOP independent；多中心隨機對照試驗（NTG 觀察 vs 治療）。p.122
• 隨機分組：治療組目標為以藥物、laser trabeculoplasty 或切開手術使眼壓降低 30%；只有收案前已有明確惡化證據者才在收案時隨機分組，否則先觀察，待出現惡化（主要以研究專用的視野分析判定，也可依視神經頭變化判定）後再隨機分組。p.123
• 參與者：24 個中心、230 位參與者的 230 眼；條件：1 眼或雙眼有青光眼（由研究者判定）、年齡 20–90 歲、紀錄中眼壓從未 >24 mm Hg；藥物 washout 後測 10 次眼壓定 baseline，中位數須 ≤20 mm Hg 且無一次 >24 mm Hg；1 個月內完成 3 次可靠視野。p.123
• 排除條件：使用全身性 β-blockers 或 clonidine、合併眼疾、曾接受眼內手術、narrow angles（窄隅角）、視力差於 20/30、嚴重視野缺損。p.123
• 結果：79 眼隨機至觀察組、66 眼至治療組，其餘 85 眼始終未出現惡化證據。Intention-to-treat 分析中視野惡化：觀察組 31 眼（39%）、治療組 22 眼（33%），差異不具統計意義。p.123
• 以發生視覺顯著白內障後的資料設限重新評估：觀察組 27% vs 治療組 12% 視野惡化；兩種分析的差異歸因於接受 filtration surgery 那組白內障比例較高。p.123
• 達到治療目標者的次要分析：隨機後惡化者觀察組 28 眼（35%）、治療組 7 眼（12%）；視覺顯著白內障觀察組 11 眼（14%）、治療組 23 眼（38%）。p.123
• 未治療組 160 位參與者的次要分析：一半在 7 年後出現可偵測的視野變化。p.123

Early Manifest Glaucoma Trial（EMGT）

• 目的：評估早期、新發現 OAG 病人降眼壓的效果；多中心隨機對照試驗，比較觀察 vs betaxolol + argon laser trabeculoplasty⁠^Q1240。p.123–124
• 參與者：50–80 歲新診斷 OAG 且有早期青光眼視野缺損者，主要經瑞典 Malmo 與 Helsingborg 超過 44,000 位居民的族群篩檢找出；1993–1997 年隨機分組 255 位。p.124
• 排除條件：晚期視野缺損；平均眼壓 >30 mm Hg 或任一次眼壓 >35 mm Hg；視力 <0.5（20/40）。p.124
• 結果：6 年時未治療者 62% 惡化、治療者 45% 惡化；治療平均使眼壓降低 25%。p.124
• 單變項分析的惡化危險因子：未接受降眼壓治療、高齡、較高眼壓、pseudoexfoliation syndrome、較嚴重視野缺損、雙眼青光眼。p.124
• 多變項分析：降眼壓治療使惡化風險減半（HR = 0.50；95% CI, 0.35–0.71）；眼壓每降低 1 mm Hg，青光眼惡化風險降低 10%⁠^Q1194。p.124
• 多變項分析的惡化危險因子：較高 baseline 眼壓、高齡、pseudoexfoliation syndrome、雙眼疾病、較差 mean deviation、頻繁 optic disc hemorrhages；未發現眼壓波動是顯著危險因子⁠^{Q1194 Q1240}。p.124
• 觀察組中，視野惡化在 pseudoexfoliation syndrome 亞群最快，在 baseline 眼壓於正常範圍者最慢。p.124

Advanced Glaucoma Intervention Study（AGIS）

• 目的：比較兩種治療順序 — ATT（argon laser trabeculoplasty → trabeculectomy → trabeculectomy）與 TAT（trabeculectomy → argon laser trabeculoplasty → trabeculectomy）；對象為藥物無法控制的 OAG；591 位病人 789 眼，1988–1992 年收案。p.124
• AGIS 4 與 AGIS 13：Black 病人以 ATT 順序治療的視力與視野合併損失低於 TAT；White 病人若初始以 TAT 治療，7 年時合併損失較低。初期追蹤 White 病人 TAT 組視力損失多於 ATT 組，至 7 年時相近。p.124–125
• AGIS 5：術後 4 週回診平均眼壓，有 encapsulated bleb（包囊化濾泡）者較高；恢復藥物治療後，1 年時有無包囊化濾泡者眼壓相近。p.125
• AGIS 6：白內障手術後視覺功能分數改善；校正白內障並未改變先前 AGIS 研究的結果。p.125
• AGIS 7：較低眼壓與較少視野惡化相關；第一次手術介入後前 18 個月平均眼壓 ≤14 mm Hg 的眼睛，以及所有回診眼壓都 ≤18 mm Hg 的眼睛，視野惡化較少⁠^Q1240。p.125
• AGIS 8：約一半病人在追蹤前 5 年發生白內障；trabeculectomy 使白內障形成的相對風險增加 78%。p.125
• AGIS 9：初始 trabeculectomy 的方案延緩青光眼惡化，在 White 病人比 Black 病人更有效；初始 ALT 的方案在 Black 參與者略比 White 參與者有效。p.125
• AGIS 10：視神經發現的評估，觀察者自身一致性好，但觀察者間一致性差。p.125
• AGIS 11：ALT 效果降低與較年輕、較高眼壓相關；trabeculectomy 無效與較年輕、較高眼壓、diabetes mellitus、術後併發症（明顯眼壓升高與發炎）相關。p.125
• AGIS 12：視野持續下降的危險因子 — 較好的 baseline 視野、男性、較差的 baseline 視力、diabetes mellitus；視力持續下降的危險因子 — 較好的 baseline 視力、高齡、較少正規教育。p.125
• AGIS 14：有視野惡化者，單次 6 個月確認視野檢查證實為持續缺損的機率 72%；確認檢查由 1 次增為 2 次時，顯示持續缺損的比例增至 84%。p.125
• 2009 AGIS 報告：眼壓波動在 baseline 眼壓較低的眼睛是 OAG 惡化的獨立預測因子，在 baseline 眼壓較高者則否。p.125
• AGIS 多數反映臨床實務的發現來自 post hoc 分析，可能未完全考慮無法測量的干擾因子與收案偏差。p.125

United Kingdom Glaucoma Treatment Study（UKGTS）

• 目的：未曾治療（treatment-naive）病人使用 latanoprost vs placebo 時，視野惡化頻率的變化；以 1:1 隨機分配至 latanoprost 0.005% 或 placebo，2 年內 11 次回診密集做視野與視神經影像。p.126
• 視野惡化以 Humphrey Field Analyzer 的 guided progression analysis（GPA）判定；視神經影像用 confocal scanning laser ophthalmoscopy、scanning laser polarimetry、time-domain OCT 與單眼視盤照相；眼壓以 Goldmann tonometry、dynamic contour tonometry 與 ocular response analyzer 測量。p.126
• 研究終點：GPA 判定視野惡化、2 次回診眼壓 >35 mm Hg、矯正遠距視力降至差於 20/60。視野檢查集中在研究期間開始與結束時，使觀察期得以縮短。p.126
• 參與者：10 個中心、516 位新診斷輕至中度 OAG。排除：較好眼 mean deviation 差於 −10 dB 或較差眼差於 −16 dB；2 次回診眼壓 >35 mm Hg 或 2 次平均 >30 mm Hg；視野檢查不可靠；confocal scanning laser ophthalmoscopy 影像品質差；明顯白內障；白內障摘除以外的眼內手術史；diabetic retinopathy。p.126
• 重要性：第一個評估局部青光眼藥物效果的隨機、placebo 對照研究，且其檢查間隔與集中設計可在較短時間內辨識視野惡化差異。p.126
• 結果：24 個月內視野惡化者 placebo 組 59 位、latanoprost 組 35 位；惡化者視野 mean deviation 平均變化 −1.6 dB。p.126

Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension（LiGHT）Trial

• 目的：比較 selective laser trabeculoplasty（SLT，選擇性雷射小樑整形術）與局部降眼壓眼藥水作為 OAG 與高眼壓症的第一線治療；英國多中心、observer-masked 隨機對照試驗；target IOP 依青光眼嚴重度決定。p.127
• 主要結果指標為 QOL；次要指標與 target IOP、是否需要額外手術及費用相關。p.127
• 參與者：718 位先前未治療、有高眼壓症或 OAG 且無其他眼部共病的成人，6 個中心，2012–2014 年收案；SLT 356 位、眼藥水 362 位。p.127
• 結果：兩組 QOL 分數無顯著差異；36 個月時 SLT 組 74.2%（95% CI, 69.3–78.6）不需眼藥水即可維持 target IOP；SLT 組在較多次回診達 target IOP（93.0% vs 眼藥水組 91.3%）。p.127
• 眼藥水組 11 眼需青光眼手術，SLT 組無；費用分析有利於 SLT。延伸 6 年世代分析：SLT 組視野惡化較少、較不需要 trabeculectomy。p.127

八、臨床試驗總整理與比較

出處 p.121–127

出處 p.121, p.124, p.125