Ch.11 Glaucoma in Children and Adolescents 兒童與青少年青光眼

一、定義與分類

總論

• Pediatric glaucoma（小兒青光眼）：泛指 childhood 與 adolescence（兒童期與青少年期）發生、與眼壓升高相關的一群異質性罕見疾病；可傷害視神經、視野，且約 4 歲以前還會傷害角膜與其他眼球構造⁠^Q1179。p.187
• 小兒的 glaucoma 與 glaucoma suspect 定義由 Childhood Glaucoma Research Network（CGRN，兒童青光眼研究網絡）與 World Glaucoma Association（WGA，世界青光眼協會）制定；分類通常分為 primary（原發性）與 secondary（續發性）⁠^Q1179。p.187
• Primary：可見前房角的孤立異常。Primary congenital glaucoma（PCG，原發性先天性青光眼）因 angle dysgenesis（隅角發育不全）→ 出流阻力↑與眼壓升高 → 典型表現為角膜變大和/或混濁、Haab striae（Haab 紋）、眼球變大 buphthalmos（牛眼）⁠^Q1228。p.187
• Juvenile open-angle glaucoma（JOAG，青少年隅角開放性青光眼）：另一種高眼壓原發性青光眼，隅角外觀可正常，一般 4 歲以後至成年早期發病。p.187
• Secondary：合併其他眼部或全身疾病；再依該狀況是出生後才獲得（acquired）或出生即有（nonacquired）分類；nonacquired 再分「以眼部為主」或「以全身為主」；先天白內障術後青光眼自成一類。p.188

Table 11-1：小兒青光眼與 glaucoma suspect（青光眼疑似）定義

出處 p.188

• Figure 11-3 演算法：未長期追蹤時的單次項目 = IOP > 21 mm Hg（僅 EUA 數據時由醫師判斷）、CDR 不對稱 ≥ 0.2、盤緣局部變薄、「Haab striae、角膜水腫或角膜直徑增大」合為同一項、軸性近視或眼軸增加、視野缺損；有長期追蹤時再加 CDR 隨時間增加、超出年齡的近視進展、超出年齡的眼軸增加。≥ 2 項 = glaucoma；只有 1 項（眼壓升高須可重複）= glaucoma suspect⁠^{Q675 Q691}。p.195
• 有長期追蹤時加列的項目為 CDR 隨時間增加、超出年齡相關變化的近視進展與眼軸增加；眼壓項目為 IOP > 21 mm Hg（Table 11-1 的 glaucoma suspect 為 2 個不同時間 IOP > 21 mm Hg）⁠^Q691。p.188, p.195
• Table 11-1 的近視項目（進行性近視、近視偏移，或超出正常成長的眼球尺寸增加）是 pediatric glaucoma 的診斷項目之一；Fig 11-3 有長期追蹤時列「超出年齡相關變化」的近視進展與眼軸增加⁠^{Q675 Q1183}。p.188, p.195

Table 11-2：分類與年齡

出處（ITC = iridotrabecular contact，虹膜小樑接觸）p.189, p.195

Table 11-3：續發性 — 先天（nonacquired）狀況

• 以眼部為主・前段：aniridia（無虹膜症）、Axenfeld-Rieger anomaly（有全身異常則稱 syndrome）、congenital corneal opacification（先天角膜混濁）、congenital ectropion uveae（先天葡萄膜外翻）、congenital iris hypoplasia（先天虹膜發育不全）、ectopia lentis（simple ectopia lentis：無全身關聯，可能為 FBN1 變異；ectopia lentis et pupillae）、microcornea（小角膜）、microphthalmos（小眼球）、microspherophakia（小球狀水晶體）、oculodermal melanocytosis（nevus of Ota，太田母斑）、Peters anomaly（有全身異常則稱 syndrome）、posterior polymorphous corneal dystrophy（PPCD，後部多形性角膜失養症）、primary congenital aphakia（原發先天無晶體）、虹膜腫瘤⁠^{Q1179 Q1195 Q592}。p.190
• 以眼部為主・後段：familial exudative vitreoretinopathy（FEVR，家族性滲出性玻璃體視網膜病變）、persistent fetal vasculature（PFV，持續性胎兒血管；限白內障手術前已有青光眼者）、retinopathy of prematurity（ROP，早產兒視網膜病變）、睫狀體或視網膜腫瘤。p.190
• 以全身為主：trisomy 21（Down syndrome）、congenital rubella（先天德國麻疹）、結締組織病（Marfan syndrome、osteogenesis imperfecta、Stickler syndrome、Weill-Marchesani syndrome）、Klippel-Trenaunay-Weber syndrome、代謝病（homocystinuria、Lowe syndrome、mucopolysaccharidoses）、nail-patella syndrome、phakomatoses（neurofibromatosis 1、Sturge-Weber syndrome）、Rubinstein-Taybi syndrome。p.190

Table 11-4：續發性 — 後天（acquired）狀況

• Uveitic（葡萄膜炎）、traumatic（hyphema、angle recession、ectopia lentis）、steroid/medication induced（類固醇/藥物）、腫瘤（眼內/眼眶、良性/惡性）、ROP/FEVR/PFV 續發、曾接受眼部手術（白內障手術除外）；出生時無青光眼，可為開放或閉鎖型。p.191

二、遺傳學

Primary congenital glaucoma

• 多數 PCG 為 sporadic（偶發）；最多 40% 為 autosomal recessive（AR，體染色體隱性）遺傳，外顯不完全或不一；中東與中歐近親婚配家族比例較高⁠^Q1195。p.190–191
• 致病與前段發育必要的轉錄因子/訊號路徑改變有關：retinoic acid（視網酸）、transforming growth factor β、angiopoietin 訊號，以及 PAX6、FOXC1、PITX2 轉錄網絡。p.191
• 最常見：CYP1B1（位於 GLC3A locus）的 AR 致病變異；CYP1B1 編碼 cytochrome P450 oxygenase，將 retinol（維生素 A）→ retinal → retinoic acid，被認為對前段發育與房水分泌調節很重要⁠^{Q1220 Q1692 Q1184}。p.191
• 較少見：LTBP2（GLC3C/GLC3D，AR）：編碼與細胞黏附、微纖維組裝有關的細胞外基質蛋白；也與 megalocornea（大角膜）、microspherophakia、ectopia lentis 及 Weill-Marchesani syndrome 相關⁠^{Q1278 Q1220}。p.191
• ANGPT1 與 TEK（TIE2）（GLC3E）：autosomal dominant（AD，體染色體顯性）；ANG-TIE 路徑調控血管與淋巴發育，功能喪失影響 Schlemm canal 發育而可致 PCG⁠^Q1278。p.191
• PCG 罕見，但是最常見的兒童青光眼形式；發生率 1:1250–1:10,000，依研究族群而異（本章外）⁠^Q1220。BCSC 10 p.17

無前段發育不全（如 JOAG）

• AD 早發青光眼家族可帶 MYOC（GLC1A）變異，編碼 myocilin（舊稱 TIGR，存在於小樑網與睫狀體）；異常 myocilin 聚集被認為 → 小樑網功能不良。這類家族約 20% 有 MYOC 變異；確認帶因可促使家屬提早篩檢⁠^{Q1692 Q1195}。p.191–192

有前段發育不全（anterior segment dysgenesis）

• 先證者應檢測 FOXC1、PITX2、PAX6、LMX1B，順序依臨床表現排定；找到變異後全家（含未發病者）可篩檢、辨識帶因者。p.192
• PITX2 + FOXC1 致病變異合計占前段發育不全相關青光眼的 50%⁠^{Q669 Q1184}。p.192
• Pseudoexfoliation syndrome（假性脫落症候群）：幾乎所有病例都有單一基因 LOXL1 的致病變異，但這些變異在無此症的族群也常見（本章外）⁠^Q1184。BCSC 10 p.129

出處（FOXC1、PITX2 對應 Axenfeld-Rieger 見 BCSC 10 Table 1-2）p.191–192, p.197, p.200, p.202；BCSC 10 p.17

三、Primary congenital glaucoma（PCG）

流行病學

• PCG 占 primary pediatric glaucoma 的大多數；newborn PCG（新生兒即發病）約占 PCG 的 25%⁠^Q1179。p.192
• 70% 為雙側；> 75% 在 1 歲內診斷；男性較多（65%）⁠^{Q1195 Q1205 Q1213 Q1228 Q1260 Q1268 Q682 Q1150}。p.192
• 發生率隨種族而異，近親婚配大幅增加風險；無家族史的患者生下 PCG 子女機率 2%。p.192

病理生理

• 確切機轉未明；臨床上隅角呈不成熟狀，認為源自 cranial neural crest cells（顱神經嵴細胞）衍生組織的發育停滯 → 被認為造成小樑網房水出流阻力增加⁠^Q1268。p.192
• Barkan 假說：有一層膜覆蓋隅角（Barkan membrane），但從未被證實存在。實際可見小樑網發育不全與壓縮、anterior insertion of the iris root（虹膜根部偏前插入）⁠^Q393。p.192
• ANGPT1/TEK 變異者病因被認為是 Schlemm canal 發育不良。p.192
• 隅角鏡（Fig 11-1）：隅角深、沒有 angle recess（隅角隱窩）（因小樑網壓縮與虹膜根偏前插入）；虹膜根呈 scalloped line（扇貝狀線），虹膜纖維密度減少（rarefaction）。p.193

臨床表現

• 嬰兒 PCG 表現 classic triad（典型三聯徵）：epiphora（溢淚）、photophobia（畏光）、blepharospasm（眼瞼痙攣）⁠^{Q592 Q1150 Q1247 Q1260 Q1268 Q940}。p.193
• 高眼壓撐大角膜 → 角膜直徑增加與眼球變大（buphthalmos），也撐大視神經通過的 scleral canal（鞏膜管）⁠^Q592。p.193
• 角膜被拉扯 → Descemet membrane（DM）斷裂 = Haab striae，可導致角膜水腫與混濁；Haab striae 呈水平及環狀（與角膜緣同心），水腫消退後可見⁠^{Q1268 Q834 Q940}。p.193
• Fig 11-8：新生兒青光眼因高眼壓造成嚴重角膜水腫；角膜腫脹時患童可能躁動、畏光。BCSC 8：PCG 嬰兒出生時 25% 有高眼壓所致的角膜水腫，6 個月大時超過 60%（本章外）⁠^{Q682 Q599}。p.193, p.205；BCSC 8 p.176
• 3–4 歲後角膜不再變大，但鞏膜可持續被撐大到 10 歲；持續高眼壓可能持續傷害視神經。p.193
• BCSC 6：未治療的兒童青光眼幾乎都進展至失明；新生兒與嬰兒眼球未成熟、可擴張，角膜變大、混濁並可能血管化，整個眼球變大（buphthalmos）、鞏膜變薄並出現 myopic chorioretinal changes（近視性脈絡膜視網膜變化）（本章外）⁠^Q1692。BCSC 6 p.296

鑑別診斷（Table 11-5）

出處 p.194

• 兒童溢淚要想到 PCG；輕症可能被誤診為鼻淚管阻塞而延誤，造成不可逆傷害。有三聯徵的嬰兒應立即轉介；未治療幾乎全部走向失明⁠^Q1247。p.193–194
• BCSC 8：產傷造成的 DM 斷裂通常為垂直或斜向（PCG 的 Haab striae 典型為水平或與角膜緣同心），通常會癒合但留下 DM hypertrophic ridge（肥厚脊）；角膜清澈、色素播散、虹膜透光、Krukenberg spindle、無 Haab striae、眼軸正常較符合 megalocornea 而非先天性青光眼（本章外）⁠^{Q834 Q940}。BCSC 8 p.164, p.176

治療與預後

• 通常需先做全身麻醉下檢查（EUA）再手術；藥物長期價值有限，但可用於暫時控制或減輕角膜水腫以利術中觀察⁠^{Q1228 Q1150}。p.194, p.196
• PCG 視力預後一般優於多數續發性小兒青光眼；美國回顧研究約 2/3 最終視力 ≥ 20/70⁠^Q1285。p.196
• 預後較差：newborn PCG（50% 進展至法定失明）、1 歲以後才診斷、角膜直徑 > 14 mm（嚴重發育不全可能致眼壓難控，或診斷時可能已有晚期視神經損傷）⁠^{Q682 Q1285}。p.196
• 預後最好：3–12 個月大診斷者，多數對隅角手術（goniotomy、trabeculotomy）反應良好⁠^{Q682 Q1285}。p.196

四、Juvenile open-angle glaucoma（JOAG）

• 屬 primary open-angle glaucoma 的一型，於 4–40 歲出現，通常眼壓非常高、隅角外觀正常⁠^{Q1150 Q1228}。p.196
• 多數為 AD 遺傳，許多家族可能知道風險，因而較早篩檢與發現⁠^Q1195。p.196
• 發病較晚，不會造成角膜變大或 Haab striae；但可引起進行性近視，持續到 10 歲。p.196
• 第一線為藥物；許多對最大藥物治療無效 → 可能需切開式青光眼手術；隅角手術可能對部分病例有幫助，但因 JOAG 有其他隅角異常，反應可能較 PCG 差。p.196
• Trabeculectomy（小樑切除術）雖有效，但 tube shunt（引流管手術）可能較佳：避免 antimetabolite（抗代謝藥）風險，且年輕人纖維化傾向較強；高度近視與 trabeculectomy 後 hypotony（低眼壓）機會增加相關⁠^Q1158。p.196

五、續發性：先天（nonacquired）狀況

Axenfeld-Rieger syndrome（ARS，Axenfeld-Rieger 症候群）

• 神經嵴衍生前段構造（隅角、虹膜、小樑網）發育異常的光譜疾病；雙側、無性別偏好；多數 AD，也可偶發⁠^{Q1141 Q925}。p.196–197
• 典型表現：① posterior embryotoxon（後胚胎環）：明顯且前移的 Schwalbe line；② 虹膜黏到 Schwalbe line（局部或寬廣）；③ 虹膜改變：hypoplasia（發育不全）、corectopia（瞳孔異位）、holes（孔洞）、ectropion uveae（葡萄膜外翻）⁠^{Q862 Q669}。p.197
• 舊名：Axenfeld anomaly = 前 2 項；Rieger anomaly = 3 項皆有；Rieger syndrome = Rieger anomaly + 牙齒或顏面骨缺陷（含 maxillary hypoplasia 上頷發育不全）、多餘臍周皮膚、腦下垂體異常或 hypospadias（尿道下裂）。現統稱 ARS⁠^Q576。p.197
• 約 50% 合併青光眼，通常在兒童中後期出現；被認為源於小樑網或 Schlemm canal 形成異常。p.197
• 青光眼發生與虹膜在隅角插入的高度相關，與 iris processes（虹膜突）數目或虹膜異常程度無關。p.197
• 治療原則大致同 OAG；iris processes 很多時可能無法做隅角手術。可用藥物、goniotomy、trabeculotomy、trabeculectomy、tube shunt、cyclodestruction⁠^Q862。p.197

出處 p.198

• Table 11-6 以 corneal leukoma（角膜白斑）區別 Peters anomaly 與 ARS；BCSC 8 Table 8-5：ARS 角膜內皮正常（本章外）⁠^Q862。p.198；BCSC 8 p.210
• PPCD、ICE、ARS 比較（BCSC 8 Table 8-5，本章外）：PPCD AD、通常雙側；ICE 偶發（可能與 herpesvirus 有關）、單側；ARS 75% AD、雙側。ICE 最常在 20–50 歲出現、女性較多、臨床上單側（BCSC 10 ch10）；PPCD 可發生慢性閉鎖型與開放型青光眼，14% 眼壓升高（BCSC 8）。本章 Table 11-3 列 PPCD 為續發性青光眼的先天眼部異常；Table 11-6 列 ICE 為單側、中年發病⁠^{Q925 Q1205 Q1213}。p.190, p.198；BCSC 8 p.208, p.210；BCSC 10 p.176

Peters anomaly（Peters 異常）

• 罕見發育異常：視軸中央環狀角膜混濁（leukoma），常有起自 iris collarette（虹膜捲縮輪）、黏到混濁處的虹膜條索；白斑對應角膜內皮 + DM + 後基質缺損。白斑可被誤認為角膜水腫。p.197–198
• 水晶體可正常位置（± 白內障）或黏到角膜後層；corneolenticular adhesion（角膜水晶體沾黏）者較常合併其他眼部異常（microcornea、隅角異常）與全身異常（心臟、泌尿生殖、肌肉骨骼、耳、上顎、脊椎）。p.198
• 多為偶發（也有 AD、AR 報告）；多數雙側；約 50% 有隅角異常導致青光眼，合併白內障或角膜水晶體沾黏者較常見。p.198
• 機轉被認為是小樑網/Schlemm canal 畸形和/或 PAS（周邊前粘連）；也可續發於 penetrating keratoplasty（穿透性角膜移植）後或長期類固醇。眼壓通常嬰兒期升高，也可較晚出現。p.198–199
• 因虹膜角膜發育不全，治療可能困難；可行就做隅角手術，其他為藥物、trabeculectomy、tube、cyclodestruction。p.199

Aniridia（無虹膜症）

• 全眼性（panocular）、雙側先天疾病，特徵為虹膜發育不全：多數只剩殘根，也可能近乎完整但很薄⁠^Q657。p.199
• 合併：microcornea、anterior polar cataract（前極白內障）（出生即有或日後發生）、視神經與 foveal hypoplasia（中心窩發育不全） → pendular nystagmus（擺動型眼球震顫）與視力下降⁠^{Q576 Q591 Q681}。p.199
• BCSC 6：aniridia 通常有 foveal hypoplasia，視力常 < 20/100（本章外）⁠^{Q591 Q657}。BCSC 6 p.283
• 青光眼機轉：傳統認為殘根往前旋轉逐漸蓋住小樑網 → synechial angle closure（沾黏性隅角閉鎖）；但一項研究顯示未曾眼內手術者即使有青光眼也沒有隅角閉鎖 → 提示眼內手術（尤其隅角手術）可能誘發隅角閉鎖⁠^{Q599 Q548}。p.199
• 眼壓升高可能到第二個十年或更晚才出現；偶爾合併先天性青光眼，原發隅角發育不良可能使眼壓在更小年紀就升高⁠^Q1279。p.199
• 可能有 limbal stem cell（角膜緣幹細胞）異常 → 最終形成 corneal pannus（角膜血管翳），由周邊開始、緩慢向中央延伸；威脅視力時可做 keratolimbal stem cell transplantation（角膜緣幹細胞移植）。Fig 11-6：peripheral aniridic keratopathy = 周邊角膜增厚與血管化⁠^{Q657 Q681}。p.199
• 人工虹膜可美觀，但 16 歲以下不建議。p.200
• 遺傳：多數 AD（66%）；約 1/3 為 PAX6（11p13）偶發變異。偶發者約 20–30% 為包含 PAX6 與相鄰 WT1（腫瘤抑制基因）的大片缺失 → 50% 發生 Wilms tumor（腎母細胞瘤），需腹部超音波篩檢；遺傳型少見 Wilms tumor⁠^{Q591 Q657 Q661 Q681}。p.200
• WAGR（Wilms tumor、aniridia、genitourinary anomalies、cognitive disability）：書中稱 AD，占 aniridia 13%；Gillespie syndrome：AR，合併 cerebellar ataxia（小腦失調）與智能障礙，占 2%⁠^Q661。p.200
• 隅角鏡可見殘留虹膜根；CCT 較厚可能致眼壓讀值假性偏高。p.207–208

Sturge-Weber syndrome（SWS，斯特奇-韋伯症候群）

• 又稱 encephalofacial angiomatosis（腦顏面血管瘤病），屬 phakomatosis（斑痣性錯構瘤病）：顏面 port-wine birthmark（葡萄酒色斑）+ 同側 choroidal cavernous hemangioma（脈絡膜海綿狀血管瘤）+ 同側 leptomeningeal angioma（軟腦膜血管瘤，伴腦鈣化、癲癇、局部神經缺損、不同程度認知障礙）。p.200
• 偶發、通常單側（罕見雙側），無種族或性別偏好。p.200
• 青光眼是最常見眼部併發症，30%–70%（BCSC 6 寫最多 70%，且為最常見也最嚴重的眼部併發症）；雙峰：60% 在 0–3 歲、40% 較晚⁠^Q1280。p.200；BCSC 6 p.424
• 顏面血管瘤侵犯上眼瞼皮膚時較常有青光眼；青光眼也常與脈絡膜血管瘤、iris heterochromia（虹膜異色）和/或 episcleral hemangioma（上鞏膜血管瘤）並存。p.200
• 嬰兒期：被認為是類似 PCG 的先天隅角發育不全 → 通常做隅角手術，但成功率通常低於 PCG；combined trabeculotomy-trabeculectomy 也曾用作早發者的初次手術，以處理可能的遠端出流阻力。p.200
• 第一個十年之後發生者：可能由 elevated episcleral venous pressure（上鞏膜靜脈壓升高）引起（BCSC 10 ch8：Sturge-Weber 等顏面血管瘤症候群常有 EVP 升高；EVP 升高者可能自覺慢性紅眼、無眼部不適，本章外）⁠^{Q1165 Q1192 Q1149}。p.200；BCSC 10 p.140
• Trabeculectomy 或（較佳）tube shunt 須謹慎：SWS 患者脈絡膜血管兩側壓力梯度增加，且 choroidal effusion（脈絡膜滲漏）與 suprachoroidal hemorrhage（脈絡膜上腔出血）風險增加。建議的預防措施可包括：術前盡量控制眼壓、術中維持前房、posterior sclerotomy（後鞏膜切開）、脈絡膜血管瘤放療或雷射。p.200
• 藥物：topical CAI 全身副作用風險極低，是兒童青光眼極佳的第一線；EVP 升高者，局部降眼壓藥（尤其減少房水生成者）可能對部分病人有效（本章外）⁠^Q1149。p.215；BCSC 10 p.141
• CCT 較厚，眼壓讀值可能偏高。p.207

其他先天狀況

• Neurofibromatosis（NF，神經纖維瘤病）：最常見 phakomatosis。NF1（peripheral，最常見）：約 50% AD（NF1 基因，neurofibromin 腫瘤抑制基因），50% 偶發。NF2（central）：雙側聽神經瘤，與青光眼無關。p.201
• NF1 眼部：Lisch nodules（Lisch 結節）、ectropion uveae、脈絡膜病灶、optic nerve glioma（視神經膠質瘤）、眼瞼 neurofibroma、青光眼；全身：cafe-au-lait spots（咖啡牛奶斑）、皮膚神經纖維瘤、腋下或鼠蹊雀斑⁠^{Q576 Q1689}。p.201
• NF1 青光眼整體發生率低，但眼瞼 neurofibroma 與同側青光眼強烈相關。出生即有 → 被認為是隅角結構形成異常；較晚出現 → 被認為是神經纖維瘤組織浸潤隅角，或睫狀體與脈絡膜增厚致隅角閉鎖。常需手術，成功率低於 PCG⁠^{Q597 Q1689 Q576}。p.201
• BCSC 6（本章外）：Lisch nodules 最常在 5–10 歲出現，成人 NF1 幾乎都有；optic pathway glioma 約見於 15% 的患者，1%–5% 有症狀；Brushfield spots 見於最多 90% 的 Down syndrome 病人。本章：NF1 青光眼整體發生率低，可出生即有或日後才發生⁠^{Q597 Q1689}。p.201；BCSC 6 p.290, p.413, p.417
• Nail-patella syndrome（指甲髕骨症候群）：罕見 AD；指甲發育不良、髕骨缺如或發育不全、肘發育不良、iliac horns（髂骨角）；LMX1B 變異；眼部除青光眼外有 microcornea、sclerocornea、先天白內障。p.202
• Stickler syndrome（hereditary progressive arthro-ophthalmopathy）與 osteogenesis imperfecta（成骨不全）：膠原相關結締組織病，通常 AD。Stickler：顏面、眼、聽力、關節；眼部 vitreous syneresis（玻璃體液化）、lattice degeneration（格子狀退化）、軸性近視、前段發育不全致青光眼。OI：骨脆、骨骼變形、韌帶鬆、心血管病、聽損；眼部 blue sclera（藍鞏膜，鞏膜變薄）、低 ocular rigidity、眼軸短、視網膜剝離、青光眼。p.202

六、續發性：後天（acquired）狀況

• 病因多與成人相同：葡萄膜炎、水晶體相關、外傷、類固醇、腫瘤、後段疾病，以及 topiramate 誘發隅角閉鎖。表現取決於年齡（小於或大於 3–4 歲）、眼壓升高程度與視力損失嚴重度。p.202
• Juvenile idiopathic arthritis（JIA，幼年特發性關節炎）相關葡萄膜炎是最常見的小兒葡萄膜炎。p.202
• Uveitic glaucoma 機轉：開放型（小樑網阻塞/損傷/功能不良、血管通透性改變和/或類固醇反應）或閉鎖型（中央 posterior synechiae、PAS、睫狀體前旋）；多因素 → 眼壓可能難控而需 trabeculectomy 或 tube 手術，術後 hypotony 風險較高。p.202
• 最常見造成隅角閉鎖的水晶體疾病：Marfan syndrome、homocystinuria、Weill-Marchesani syndrome、microspherophakia⁠^{Q548 Q671 Q1205}。p.202
• BCSC 6（本章外）：Weill-Marchesani syndrome 的 spherophakic lens（球形水晶體）日久可能脫位入前房 → pupillary block glaucoma，因此可能需 lensectomy；Marfan 約 75% 向上半脫位，可見的懸韌帶通常完整（拉長但完整）；homocystinuria 最常向下半脫位（方向不具診斷性），懸韌帶常斷裂，水晶體可脫入前房（± pupillary block）⁠^{Q548 Q671}。BCSC 6 p.321–322
• BCSC 10 ch10（本章外）：ectopia lentis（常見原因含 Marfan、homocystinuria、microspherophakia、Weill-Marchesani）向前移位時可能發生 pupillary block，致虹膜前弓、隅角變窄與續發隅角閉鎖；exudative retinal detachment 可作為佔位病灶，逐漸壓迫玻璃體向前而致隅角閉鎖⁠^Q1205。BCSC 10 p.170, p.181
• 鈍傷或穿刺傷致青光眼有 2 個高峰：受傷後 < 1 年與 > 10 年。p.202
• 後段：PFV、ROP（多為 cicatricial ROP 造成隅角閉鎖）、FEVR、視網膜或睫狀體腫瘤。p.202
• 兒童續發青光眼的眼內腫瘤：retinoblastoma（視網膜母細胞瘤）、juvenile xanthogranuloma（JXG，幼年黃色肉芽腫）、medulloepithelioma（髓上皮瘤）。p.202

七、白內障術後青光眼（Glaucoma following cataract surgery）

• 先天白內障手術後常出現青光眼或疑似徵象；以 open-angle 為主；部分病例因 Soemmering ring（Soemmering 環）變大推虹膜向前而晚期閉鎖⁠^{Q561 Q593}。p.203
• 常稱 "aphakic glaucoma"（無晶體青光眼），但許多患童已植入 IOL，此名稱可視為過時。p.203
• 危險因子：出生第一年內手術（6 週內風險最高）、術後併發症、small corneal diameter（角膜直徑小）⁠^Q561。p.203
• 無論保持無晶體或植入 IOL，風險相同。p.203
• 青光眼相關不良事件的風險隨追蹤時間延長持續上升 → 需終生追蹤（Infant Aphakia Treatment Study 10 年資料）⁠^{Q561 Q593}。p.203
• 機轉不明；開放型可能原因：出流路徑先天異常、手術引起的發炎、術後眼內構造改變。術中清除所有殘留皮質可能降低眼壓升高風險⁠^{Q561 Q593}。p.203
• 治療：此類多數以藥物為主要初始治療；手術時 tube shunt 可能較佳：trabeculectomy 在無晶體眼失敗風險較高，且戴 contact lens（隱形眼鏡）者濾泡感染風險高⁠^{Q593 Q1175}。p.203, p.214
• Echothiophate iodide 對許多 aphakic glaucoma 患者很有效（見藥物節）。p.216

八、小兒青光眼的評估

總則與病史

• 依固定順序檢查，診間與手術室備齊兒童器材；EUA 時把所有器材集中以提高效率。考量全身麻醉對腦部發育的疑慮，應盡量減少累積麻醉時間。p.203
• 病史要點：妊娠史（母體感染、生產）、發展里程碑、家族史（青光眼、眼部與全身疾病、父母近親婚配）、既往眼部/內外科史、任何形式的類固醇與過敏、一般狀況（躁動、餵食差、體重下降、在陽光下哭）、間歇或持續角膜混濁、學齡兒的視力篩檢與課業變化、曾看過的醫師。p.204
• 視力：驗光找出眼軸變長造成的近視和/或角膜不規則造成的散光；視力下降可因青光眼視神經損傷、amblyopia（弱視）、角膜瘢痕或其他狀況（RD、黃斑水腫、白內障、水晶體脫位）。p.204

EUA 器材（Table 11-7 重點）

• 若接著要做隅角手術，不要散瞳；要做隅角手術時準備 pilocarpine 與 apraclonidine。p.204
• 眼壓計：Tono-Pen、Perkins、iCare、pneumatonometer；麻醉誘導後盡快量眼壓（誘導與麻醉藥可能降低眼壓）。p.204
• 其他：表面麻醉藥、隅角鏡用黏稠凝膠、glycerol、量角膜的 calipers、Koeppe 或其他隅角鏡、portable（可攜式）裂隙燈、pachymeter、後段超音波、直接/間接檢眼鏡、視網膜鏡、portable 眼底相機。p.204

外觀與前段檢查

• 上裂隙燈前先遠距觀察：buphthalmos、溢淚、眼瞼痙攣；並找染色體異常、phakomatoses、結締組織病、ARS 的全身特徵。p.205
• 角膜變大與混濁是 4 歲以下青光眼的重要徵象。正常足月新生兒水平角膜直徑 9.5–10.5 mm，2 歲增至 11–12 mm⁠^Q1239。p.205
• 提示青光眼：新生兒 ≥ 11 mm、未滿 1 歲 > 12 mm、任何年齡 > 13 mm；兩眼差 ≥ 0.5 mm⁠^{Q1239 Q940}。p.205
• 角膜水腫可因高眼壓或 Haab striae，從輕微霧狀到基質濃密混濁；散瞳後 retroillumination（後照法）有助看到 Haab striae。另應找 aniridia、虹膜角膜沾黏、corectopia 等線索。p.205–206

出處（Table 11-8）p.205

Tonometry（眼壓測量）

• 正常：新生兒 10 mm Hg 至十幾出頭；兒童中期達成人值 10–21 mm Hg。合作或麻醉下眼壓偏高或兩眼不對稱應懷疑青光眼；不合作、掙扎的孩子讀值可能假性偏高⁠^Q599。p.206
• < 6 個月：可能可在餵奶時或剛餵完測；眼裂夠寬時用 iCare rebound tonometer、Tono-Pen、pneumotonometer、Perkins。p.206
• Rebound tonometer（回彈式眼壓計）：對門診相對合作、但年紀太小無法做 Goldmann 的兒童很有用；不需表面麻醉、新款可坐或躺測、已證實可減少 EUA 次數；但初步報告指出先天性青光眼患者測值高於 Perkins，尤其眼壓越高時。p.206
• ≥ 6 個月嬰兒與幼兒通常需全身麻醉才能準確測量。插管與拔管通常升高眼壓（可能因喉痙攣、交感刺激）；一般而言 laryngeal mask airway（喉罩）對眼壓的影響小於氣管內插管。p.206

出處 ⁠^Q1170p.206

• 術前與麻醉科協調，誘導後立即（最好在插管前）測眼壓；連續檢查最好使用相同麻醉藥。p.206

Pachymetry（角膜厚度測量）

• 角色不明確，正常值依儀器而異；無青光眼兒童超音波 CCT 平均約 540–560 μm⁠^Q1183。p.206–207
• Aphakia、aniridia、Sturge-Weber、microcornea 的 CCT 較厚 → 眼壓讀值可能假性偏高；影響程度不明，nomogram 無法準確校正。p.207

Gonioscopy（隅角鏡）

• 提供機轉與先前隅角手術證據，協助手術規劃；幼兒通常需 EUA。Koeppe lens 或其他 direct goniolens；或以手術顯微鏡/特定眼科相機做 indirect；大孩子可在裂隙燈用 4-mirror⁠^Q1183。p.207
• 正常嬰兒隅角（vs 成人）：小樑網色素較少、Schwalbe line 較不明顯、scleral spur 與睫狀體帶交界較不清楚。p.207
• PCG：前房深、high anterior iris insertion（虹膜高位前插）、沒有 angle recess、虹膜根呈 scalloped、閃亮組織線；此組織不是真膜，被稱為 Barkan membrane，可能是增厚壓密的小樑網；偏前插入遮住 scleral spur⁠^{Q1260 Q393}。p.207
• JOAG 隅角通常正常；aniridia 可見殘留虹膜根。p.208

視神經與眼底

• 高倍放大最理想，常用 direct ophthalmoscopy；小瞳孔可透過 Koeppe lens 看；或以手術顯微鏡透過 4-mirror 中央鏡得立體影像。Indirect ophthalmoscopy 可能低估 CDR；照相是最佳紀錄。p.208
• OCT：> 5 歲兒童 RNFL 厚度與成人相似，可用成人常模；RNFL 隨年齡、眼軸、種族而異；青光眼兒童 RNFL 與黃斑較薄，但不可單獨作篩檢。p.208
• 正常新生兒：小生理杯 CDR < 0.3、粉紅盤緣。PCG：高眼壓撐大 optic canal、lamina cribrosa 後凸 → 杯全面擴大；OCT 顯示瀰漫性 RNFL 流失，而非局限上下極。p.208
• CDR 變大或增加、或兩眼差 ≥ 0.2 提示青光眼。若在 3 歲前降低眼壓，cupping 可能可逆；但已萎縮的軸突無法恢復⁠^Q1692。p.208
• 正常兒童 CDR 從出生至約 10 歲略增，之後與成人相似；出生即有種族差異：非洲、中東、西班牙裔、東亞裔平均 CDR 大於歐洲裔。p.208
• 較大兒童的 cupping 似成人：較多局部缺損、上下盤緣流失較多（鞏膜管已不再被撐大）。p.208

視野、A-scan 與其他

• 自動視野從 5 歲起可做，接近 7–8 歲較可靠；（原文：成人的異常應以重複測試確認）。無兒童常模，但 MD 年齡校正很小（0.7 dB/decade）；PSD、GHT、glaucoma change probability 大致不受年齡影響。p.209
• 連續 A-scan 測 axial length（眼軸）可記錄 4 歲以下的進行性眼球擴大；眼壓控制後眼軸可能穩定甚至縮短 → 是判斷眼壓是否控制成功的關鍵指標。眼軸畫在成長曲線（Fig 11-10）上可找出過長或成長過快的眼⁠^Q1183。p.209–210
• 介質混濁（特別是角膜水腫）看不到眼底時，做 B-scan。p.210

九、手術治療

原則

• 手術是多數 PCG 的首選、決定性治療；藥物長期價值有限。其他小兒青光眼雖藥物較能控制，但高比例最終仍需手術⁠^{Q1228 Q1692}。p.210
• Angle surgery（隅角手術：goniotomy 或 trabeculotomy）是 PCG 首選；角膜清澈兩者皆可；角膜混濁 → goniotomy 難做 → 選 ab externo trabeculotomy（外路小樑切開術）⁠^{Q1150 Q1260 Q682 Q1693 Q1694 Q599}。p.210
• PCG 隅角手術成功率高，以 3–12 個月診斷者最高。p.210
• 隅角手術也可用於白內障術後、aniridia、ARS、SWS 的青光眼，但成功率較低。p.210
• Trabeculectomy 與 tube保留給 goniotomy/trabeculotomy 失敗或不適合隅角手術的先天性青光眼；cyclodestruction（睫狀體破壞）用於部分難治病例⁠^Q1693。p.210
• 困難處：牛眼解剖標記變形、鞏膜薄 → trabeculotomy/trabeculectomy 時導管 false passage（假通道）、鞏膜穿孔、hypotony。常需再手術，應制定長期計畫、保留日後手術選項⁠^Q662。p.210
• 常在 EUA 時決定；診斷確立後最好同一次麻醉直接做隅角手術；雙眼皆未控制可同次雙眼手術；預期做隅角手術時 EUA 不散瞳以保護水晶體。p.210
• BCSC 6 的兒童手術原則（本章外）：一般而言 conjunctiva-sparing 優於 conjunctiva-violating、hardware-free 優於植入物、blebless 優於 bleb-forming；兒童眼球可擴張、鞏膜較有彈性，傷口易裂開，且較不會遵守避免揉眼的醫囑，因此所有切口（含部分針道）都應縫合，一般偏好可吸收縫線以避免長期縫線散光⁠^{Q662 Q1693 Q1694}。BCSC 6 p.303

Goniotomy 與 trabeculotomy

• 兩者都切開異常小樑網以增加出流。p.211
• Goniotomy（隅角切開術）：以手術隅角鏡觀察隅角，針或刀橫越前房，在小樑網做表淺切口（Fig 11-11 圖示 120°）；需清澈角膜⁠^{Q1693 Q1694}。p.211
• Ab externo trabeculotomy：結膜瓣 → 部分厚度鞏膜瓣（類似 trabeculectomy）→ 以放射切口、第二層深鞏膜瓣或 unroofing 找出 Schlemm canal → 插入 trabeculotome 沿管推進（Fig 11-12：阻力小，6–10 mm），旋轉撕開小樑網進入前房，打開 1 象限。p.211–212
• 360° 法：6-0 polypropylene 縫線或 fiber-optic microcatheter 穿過全周後拉緊撕開內壁與小樑網；角膜清澈時也可經透明角膜切口、由鼻側 goniotomy 切口插入做 360°。另有 ab interno trabeculotomy 器材。須避免 false passage 進入視網膜下或脈絡膜上腔。p.211–212
• 開始時前房注入 viscoelastic（黏彈劑）是合理做法，可防塌陷與壓迫止血；結束時須徹底移除以免術後眼壓突升。p.213
• 兩者成功率相近；併發症：hyphema、感染、虹膜或水晶體損傷、uveitis；trabeculotomy 可能造成 Descemet membrane 剝離。p.213
• 3–12 個月診斷之 PCG，隅角手術成功率 70%–80%（含常見的重複隅角手術）；全周隅角都處理過或輔助藥物不足 → 考慮 trabeculectomy 或 tube⁠^Q1285。p.213

出處（Table 11-9）⁠^Q1694p.213

Trabeculectomy、combined trabeculotomy-trabeculectomy、tube shunt

• 隅角手術失敗後選擇下一步時須考量：trabeculectomy 在 2 歲以下與無晶體眼成功率低⁠^{Q1693 Q1175}。p.213
• 不用 antifibrotics（抗纖維化藥）失敗率高，用了又有 bleb leak 與 bleb infection 嚴重風險；因 blebitis 與 endophthalmitis 風險，對還不懂保持衛生的幼童，MMC 加強 trabeculectomy 要謹慎⁠^Q1158。p.213
• Combined trabeculotomy-trabeculectomy：一次手術同時降低小樑網阻力並做濾過；成功率高於單純初次 trabeculectomy，但併發症也較多；可能適用於術前藥物反應差的進展病例。p.213
• Tube shunt：兒童成功率高於 trabeculectomy、濾泡相關感染較少；但成功率依裝置、診斷、年齡而異；術後眼壓通常高於成功的 trabeculectomy，多數仍需點藥。p.213–214
• Tube 併發症：管子前移傷角膜、阻塞、相對後移致自前房脫出、erosion（侵蝕外露）、感染、白內障、motility disturbance（眼球運動障礙）、bleb encapsulation（濾泡包囊化）致眼壓高、瞳孔變形。p.214
• 小眼睛須確認引流板後緣不壓迫視神經；Freedman-Margeta GDD calculator 依眼軸與植入象限計算板後緣與視神經距離、判斷是否需修剪；也有較小的兒童尺寸。p.214

Cyclophotocoagulation（睫狀體光凝）

• 兒童保留給其他手術與藥物皆無效者；需全身麻醉。雷射睫狀體破壞的併發症少於 cyclocryotherapy（睫狀體冷凍）⁠^{Q1693 Q1694}。p.214
• 缺點：效果難調控，嚴重併發症如 hypotony、uveitis、RD、phthisis bulbi（眼球癆）、失明。p.214
• 最常用：transscleral cyclophotocoagulation（TSCPC）與 endoscopic cyclophotocoagulation（ECP）；ECP 特別適合前段解剖變形或 TSCPC 失敗的眼；兩者都可在 tube 後提供額外降壓。p.214

十、藥物治療

角色

• 手術為多數小兒青光眼主軸，但藥物常需要：術前降壓減輕角膜水腫、改善術中視野；術後輔助降壓。p.214
• 多數以藥物為主要初始治療：JOAG、inflammatory glaucoma（發炎性）、白內障術後青光眼及其他續發性⁠^Q593。p.214
• 多數 FDA 核准青光眼藥物未在兒童做對照試驗。合理的兒童第一線：topical β-blockers、topical CAIs、prostaglandin analogues（PGA）⁠^Q1168。p.214
• 青春期前/青春期女孩，開始可能影響胎兒的治療前須詢問是否懷孕⁠^Q1149。p.214

出處（pilocarpine 屬 direct-acting cholinergic agonist 見 BCSC 10 p.234；隅角手術時備用見 p.204）⁠^{Q1168 Q1243 Q1281 Q1149}p.204, p.215–216；BCSC 10 p.234

• β-blocker：減少全身吸收用鼻淚管壓迫 2–5 分鐘與最低有效劑量（如 timolol 0.25% 或 levobunolol 0.25%），尤其幼童；教照顧者在家壓迫鼻淚管⁠^{Q1168 Q1243}。p.215
• Brimonidine 穿過 blood–brain barrier（血腦障壁），嬰幼兒特別易發生中樞神經抑制與呼吸暫停 → α2 agonists 禁用於 2 歲以下⁠^{Q1168 Q1243 Q1281 Q1149}。p.215
• Brimonidine FDA 核准用於 2 歲以上兒童，但可安全使用的年齡仍有爭議；一般而言 6 歲以下或體重 20 kg 以下應謹慎，使用最低有效劑量並壓迫鼻淚管（英國 SmPC 更保守：12 歲以下不應使用，2 歲以上尤其 2–7 歲和/或 ≤ 20 kg 者須謹慎並密切監測嗜睡）⁠^Q1281。p.215
• Topical CAI（dorzolamide、brinzolamide）全身副作用風險極低，是兒童青光眼極佳的第一線⁠^{Q1149 Q1168 Q1243}。p.215
• PGA 是兒童合理的第一線藥物之一；年長兒童反應優於幼兒與嬰兒⁠^{Q1168 Q1243}。p.214, p.216
• 懷孕/哺乳（BCSC 10 ch12，本章外）：β-blockers 會濃縮於母乳，哺乳期為相對禁忌；PGF2α 在遠高於局部治療的劑量下可增加子宮收縮、具墮胎作用，但局部點用的 PG analogues 不太可能使胎兒有明顯風險；brimonidine 應在分娩前停用，哺乳期應避免⁠^Q1149。BCSC 10 p.241–242

十一、預後與追蹤

• 有效術式大幅改善長期預後，尤其出生時無症狀、3–12 個月診斷的 PCG：通常預後好，許多在 5 年追蹤時達 ≥ 20/70，但可能需多次手術，且更長期仍可能下降⁠^Q1285。p.216
• 出生即有症狀或 12 個月後才診斷 → 預後差、失明風險高⁠^{Q1285 Q682}。p.216
• 續發性小兒青光眼往往預後最差：最多 50% 即使治療仍失去光覺；早期轉介視覺復健可能有幫助⁠^Q1285。p.216
• 眼壓經手術控制後的後遺症可能包括：amblyopia、角膜瘢痕、strabismus（斜視）、anisometropia（不等視）、白內障、水晶體半脫位、鞏膜脆弱易受傷、患眼或對側眼眼壓再升高；應及時處理。p.216–217
• Amblyopia 是視力下降常見原因，尤其單眼青光眼、角膜混濁和/或不等視；須積極治療並處理屈光、斜視、白內障、角膜病變。Haab striae 與角膜瘢痕可致散光。p.217
• 高眼壓在 PCG 可導致 buphthalmos，在 JOAG 可導致進行性近視與不等視；以眼鏡或隱形眼鏡矯正，鼓勵配戴防護眼鏡（尤其單眼視力者）。p.217
• 斜視可源於 tube 手術或弱視；斜視手術須注意先前 trabeculectomy 與 tube 位置，盡量減少結膜瘢痕以保留日後青光眼手術。p.217
• 所有小兒青光眼都需終生追蹤（眼壓可多年後復發）；青光眼與小兒眼科醫師協同，團隊含低視能復健、小兒科、遺傳諮詢、教育者與家長；教育家長並讓孩子長大後參與自身照護。p.217