Ch.6 Clinical Approach to Degenerations and Depositions of the Conjunctiva, Cornea, and Sclera 結膜、角膜與鞏膜變性及沉積的臨床診治

一、結膜老化、Pinguecula 與 Pterygium

Conjunctiva 的老化變化

• 老化使結膜透明度下降、變薄；substantia propria（固有層，即基質）彈性變差 → conjunctival laxity（結膜鬆弛）。p.133
• 老年人結膜血管可能較明顯，可呈 saccular telangiectasia（囊狀微血管擴張）、fusiform（梭狀）擴張或迂曲；這些變化未必均勻，傾向在最暴露於環境的 interpalpebral zone（瞼裂區）較明顯。p.133

Pinguecula（瞼裂斑）

• 常見；典型位於瞼裂區、緊鄰角膜輪部的鼻側球結膜，通常雙側，呈黃色隆起，可緩慢變大；病人可有反覆發炎發作，稱 pingueculitis（瞼裂斑炎）。p.133
• 成因：老化、UV light（紫外線）曝曬、灰塵與風等環境刺激。p.133
• 組織學：上皮下膠原的 elastotic degeneration（彈性變性）合併玻璃樣化結締組織；此物質可被 elastin 染色，但不被 elastase 分解⁠^Q359。p.133
• 處置：以局部潤滑緩解 pingueculitis 相關刺激為主；合併發炎時可考慮審慎使用局部類固醇，但因副作用，長期類固醇強烈不建議。p.134
• 切除適應症：慢性發炎、局部治療無效、妨礙配戴隱形眼鏡；通常不為美觀而切除。p.134

Pterygium（翼狀贅片）：臨床表現

• 翼狀的纖維血管性結膜增生，長到鼻側和／或顳側表層角膜上；往視軸進展時產生具視覺意義的規則與不規則散光及結疤，病人可有刺激感。p.134
• Stocker line：角膜上皮內、緊鄰 pterygium 邊緣中央側的色素性鐵質線（Fig 6-3：位於 pterygium 頭部）⁠^Q960。p.134–135
• 流行病學：赤道地區及戶外工作／活動者盛行率較高（UV 曝曬增加）；發病通常在 20–30 歲⁠^Q922。p.134
• 需與 pseudopterygium（假性翼狀贅片）區分：後者可發生於外傷、化學灼傷之後，或續發於發炎性角膜疾病。p.134
• Calcification（鈣化）、leukoplakia（白斑）、不典型隆起、不規則 feeder vessels（供養血管）、快速生長都不是 pterygium 的典型表現，可提醒臨床醫師注意 malignancy（惡性）的可能⁠^Q922。p.134
• 高解析 anterior segment optical coherence tomography（AS-OCT，前段光學同調斷層掃描）可協助鑑別 pterygium 與 ocular surface squamous neoplasia（OSSN，眼表鱗狀上皮腫瘤）：上皮明顯增厚是 OSSN 的典型表現，不是 pterygium 的特徵；Fig 6-4 中 pterygium 為正常厚度上皮覆蓋上皮下纖維化。另 conjunctival or corneal intraepithelial neoplasia（CIN）的 dysplastic process 不侵及下方基底膜（本章外，BCSC 8 p.392）⁠^Q922。p.134–135, BCSC 8 p.392

Pterygium：致病機轉與組織學

• 與 UV 曝曬強烈相關；慢性灰塵、風等刺激亦可能參與，並可能有遺傳傾向⁠^Q922。p.135
• 組織學與 pinguecula 類似：basophilic degeneration of elastotic fibers（彈性纖維嗜鹼性變性）；差別在 pterygium 侵入表層角膜⁠^{Q922 Q359}。p.135
• Recurrent pterygium（復發性翼狀贅片）組織上可能缺乏 elastotic degeneration，較準確的分類是 pannus（血管翳）或纖維血管結締組織反應；actinic keratosis（光化性角化症）下方真皮常見 solar elastosis（日光性彈性變性）（本章外，BCSC 4 p.67、p.250）⁠^Q359。BCSC 4 p.67, p.250

Pterygium：處置

• 預防：UV 阻隔太陽眼鏡與寬邊帽，尤其長期日曬者。p.135
• 藥物：人工淚液緩解刺激；局部類固醇短期使用可能有幫助，不宜長期使用。p.136
• 切除適應症：不規則散光致視力下降、持續刺激、進行性生長威脅視軸、限制眼球運動；部分職業（如模特兒、電視演出）可能因美觀希望切除⁠^Q922。p.136
• 為降低復發，多數醫師術中以組織（如 conjunctival autograft（自體結膜移植））覆蓋裸露鞏膜；手術細節見第 5 章⁠^{Q870 Q951 Q957}。p.136
• （本章外，BCSC 8 第 5 章）切除後留裸鞏膜的復發率（32%–88%）高於覆蓋鞏膜；Table 5-2 復發率：bare sclera 單獨 32%–88%（表中最高）、合併術後局部 MMC 0%–38%；amniotic membrane transplantation（羊膜移植）單獨 7%–69%；conjunctival autograft 單獨 1%–17%；conjunctival–limbal autograft 合併 MMC 0%–5%（表中最低）。比較研究顯示conjunctival autograft 降低復發優於 amniotic membrane⁠^{Q870 Q951 Q957 Q1709}。BCSC 8 p.105, p.108
• （本章外，BCSC 8 第 5 章）取材：上方球結膜，需取薄結膜、只帶極少或不帶 Tenon tissue；上方取材處位於眼瞼下，可留裸，或推移鄰近結膜覆蓋⁠^Q870。BCSC 8 p.106
• （本章外，BCSC 8 第 5 章）Bevacizumab 用於初發 pterygium 切除，未有報告顯示可降低復發率；Mitomycin C（MMC，絲裂黴素 C）配合結膜移植已證實可降低復發，術後數天的局部 MMC 使用已減少；使用時須謹慎，因其可能有毒性，並可能造成具視覺意義的併發症，如 aseptic scleral necrosis（無菌性鞏膜壞死）與 infectious sclerokeratitis（感染性鞏膜角膜炎），可在用藥數月甚至數年後發生；用 MMC 者術後甚至數年後可有鞏膜溶解並可能合併感染。Bare sclera 以 conjunctival autograft（較佳）或其他技術覆蓋⁠^{Q870 Q951 Q957 Q899}。BCSC 8 p.105, p.108–109
• （本章外，BCSC 8 第 5 章）相關眼表手術：不適合角膜移植的 painful bullous keratopathy（疼痛性大皰性角膜病變）是 conjunctival（Gundersen）flap 的主要適應症之一；simple limbal epithelial transplantation（SLET，簡易輪部上皮移植）用於單側幹細胞損傷，取自健康對側眼，免除傳統 allograft 所需的強力全身免疫抑制；cyanoacrylate glue（組織膠）用於即將穿孔或小（< 2 mm）穿孔，大於 2 mm 通常需 tissue patch graft；Table 5-1 將 mucous membrane pemphigoid（黏膜類天皰瘡）列於 limbal allograft 欄，limbal allograft 較適合雙側疾病（表註）；合併穹窿閉鎖的全身疾病（如 mucous membrane pemphigoid、Stevens-Johnson syndrome）通常侵犯雙眼⁠^{Q899 Q1709}。BCSC 8 p.104, p.110, p.119, p.127

二、其他結膜變性與結膜血管異常

Conjunctival concretions（結膜結石）

• 小囊狀病灶，內含上皮與角質碎屑、glycosaminoglycans（舊稱 mucopolysaccharides）與 mucin（黏液素）；屬常見狀況。p.136
• 常在翻開眼瞼時最易看到：瞼結膜上的小黃白點；見於老年人或曾有慢性結膜炎、meibomian gland dysfunction（MGD，瞼板腺功能障礙）的病人。p.137
• 幾乎都無症狀；可能穿出上皮造成異物感 → 有症狀時可在局部麻醉下於裂隙燈用 25-gauge 針頭挑除。p.137

Conjunctival epithelial inclusion cysts（結膜上皮包涵囊腫）

• 透明或可透光的病灶，位於球結膜或穹窿，通常為檢查時偶然發現；可先天或後天，也可由慢性發炎、外傷、手術造成。擴張的淋巴管可像一串球結膜包涵囊腫。p.137
• 多數後天囊腫源自結膜上皮被包入固有層 → 增生形成充滿液體的腔，內襯非角化結膜上皮；源自副淚腺導管上皮者內襯雙層上皮。p.137
• 通常無症狀，一般不需治療；大或隆起時可造成刺激；有症狀可嘗試在裂隙燈下以針頭切開引流，但可能復發；多處穿刺可能預防復發；復發時可能需要完整切除。p.137

Conjunctivochalasis（結膜鬆弛症）

• 球結膜附著不良造成冗餘（redundancy）；詳見第 4、5 章。p.137

結膜血管迂曲與充血（Table 6-1）

出處 p.138

三、角膜變性 vs 角膜失養症；角膜老化

出處（Table 6-2）p.139

• 依 Table 6-2，變性的混濁常侵犯周邊；混濁常位於中央並保留輪部是失養症的特徵；變性可雙側但不對稱、較晚年出現、進展慢至快不等⁠^Q854。p.139
• 角膜老化：逐漸垂直經線變平、變薄、變硬、透明度略降，屈光指數上升。p.138
• Descemet membrane（後彈力層）增厚：出生 3 μm → 成年 10–12 μm；隨年齡偶可形成周邊 endothelial guttae（Hassall-Henle bodies）。p.138–139
• 內皮細胞密度：出生約 4000 cells/mm² → 85 歲約 2300 cells/mm²。p.139

四、上皮與上皮下變性：Coats white ring、Spheroidal degeneration

Coats white ring

• 小（直徑 ≤ 1 mm）圓或橢圓混濁，為金屬異物殘留的含鐵纖維化殘跡，於表層基質呈分散的灰白小點。p.139
• 成熟且無發炎後不再變化；類固醇或其他抗發炎治療無益。需與 corneal facet（角膜小凹：前基質內由上皮填滿的灰白小缺損）區分。p.139

Spheroidal degeneration（球狀變性）

• 別名：actinic keratopathy、climatic droplet keratopathy、Bietti nodular dystrophy、Labrador keratopathy。p.139
• 半透明金棕色球狀沉積，位於表層基質、Bowman layer 和／或前基質；結膜也可受累。p.139–140
• 儘管外觀如此，棕色沉積不是 lipid，而是 proteinaceous material（蛋白質性物質）（Fig 6-9B：Masson trichrome 染色顯示為蛋白質而非脂質）⁠^Q843。p.140
• Primary（原發）：雙側，起初在鼻側與顳側角膜，隨年齡可延伸到瞼裂區結膜；罕見情況下（通常在兒童期）橫越瞼裂區角膜形成非鈣化帶狀角膜病變；與並存的眼疾無關；病因有爭議，累積證據顯示可能源自 UV 改變既有結締組織，或輪部結膜合成異常細胞外物質。p.140
• Secondary（續發）：與眼外傷或發炎相關，沉積聚集在角膜疤痕或血管化附近。p.140
• 所有病例皆為細胞外蛋白質性、hyaline（玻璃樣）沉積，具 elastotic degeneration 特徵；推測為遺傳傾向、極端溫度下的 actinic exposure（光照）、老化，或許還有灰塵、風等環境因素共同作用。p.140
• 治療：藥物價值有限，潤滑可能有助改善受影響區淚膜分布不均；中央受累時可考慮 superficial keratectomy、excimer laser 的 phototherapeutic keratectomy（PTK，治療性角膜切除術）或 lamellar keratoplasty（板層角膜移植）。p.140

五、角膜鐵線與其他色素／金屬沉積

Iron lines（鐵線）

• 通常與眼表不規則處附近的淚液積聚相關；鐵沉積在basal epithelium（基底上皮）層。p.140
• 隆起角膜病灶周圍有鐵線 → 表示病灶已存在一段時間。p.141
• 觀察技巧：寬斜光束，或在點 fluorescein 之前以 cobalt blue（鈷藍）濾光瀰漫照明。p.141
• Fleischer ring：圓錐角膜（keratoconus）錐底角膜上皮基底層的鐵沉積，隨疾病進展變窄、更明顯；是重要診斷徵象，角膜移植時可幫助完整切除錐體；屈光手術後醫源性角膜擴張也可見⁠^{Q882 Q907 Q960}。p.141–142
• Kayser-Fleischer ring：顏色不一的環，為 copper（銅）沉積於 Descemet membrane 層，常見於 hepatolenticular degeneration（Wilson disease，威爾森氏症）；Fleischer ring 不應與 Kayser-Fleischer ring 混淆⁠^{Q882 Q907 Q892}。p.141–142
• Hudson-Stahli line：水平線狀混濁，通常位於角膜上 2/3 與下 1/3 交界，可能與下眼瞼處淚液積聚有關⁠^Q907。p.141–142
• Ferry line：filtering bleb（過濾泡）前方；Stocker line：pterygium 頭部前方⁠^{Q882 Q907 Q960 Q892}。p.142
• LASIK line：鐵線也與角膜屈光手術相關，尤其 radial keratotomy（RK，放射狀角膜切開術）；Table 6-3：切削區邊緣或較平的中央角膜呈線、環或斑；hyperopic ablation 後呈 pseudo-Fleischer ring；RK 後呈旁中央星狀。p.141–142
• 鐵線一般不需治療，但可提醒臨床醫師注意可能需要處理的潛在病變。p.141

Corneal deposits 總表（Table 6-3）

出處（Table 6-3）p.142

• Chrysiasis = gold，位於 stroma、較常在周邊；argyriasis = silver，位於深基質與 Descemet membrane⁠^Q892。p.142
• Blood staining 的鐵主要在 stroma，部分病例在上皮；可發生於前房積血，與持續時間和／或眼壓升高相關。BCSC 4：眼壓很高且持續很久時可併發血染，若內皮受損，眼壓正常或偏低時也可發生；組織學上基質可見紅血球分解產物（hemoglobin spherules 與 hemosiderin），hemosiderin 位於 keratocytes 胞質，可用 Perls Prussian blue（普魯士藍）鐵染色證實；Masson trichrome 可見紅血球碎片與 hemoglobin（本章外，BCSC 4 p.106）⁠^{Q907 Q392}。p.142, BCSC 4 p.106
• Krukenberg spindle：melanin 沉積於 endothelium，有時合併 pigmentary glaucoma；corneal tattoo：carbon 位於 keratocytes 內或膠原纖維之間⁠^{Q892 Q960}。p.142

六、Calcific band keratopathy 與 White limbal girdle of Vogt

Calcific band keratopathy（鈣化帶狀角膜病變）：臨床表現

• 表層角膜的變性，主要侵犯 Bowman layer。BCSC 4 描述鈣沉積於 Bowman layer 與前基質，H&E 切片中呈強嗜鹼性（深紫色）顆粒（本章外，BCSC 4 p.101）⁠^{Q839 Q883 Q953 Q392}。p.141, BCSC 4 p.101
• 通常先出現在周邊 3 點與 9 點鐘位置，最終可融合成橫越瞼裂區的緻密水平帶狀斑塊或大鈣板；病灶與輪部之間常有透明區。p.141
• 晚期鈣沉積斷裂可出現小裂紋；可見小透亮孔（似 Swiss cheese），為角膜神經穿過 Bowman layer 所致。p.141
• Chronic renal failure（慢性腎衰竭）列於 Table 6-4 全身原因（hypercalcemia 項下）；band keratopathy 主要侵犯 Bowman layer，可形成橫越瞼裂區的水平帶狀斑塊⁠^Q953。p.141, p.144

致病機轉與原因（Table 6-4）

• 起始為 Bowman layer 細小、塵狀、嗜鹼性沉積；可為特發性、眼部疾病所致或全身疾病表現。p.141
• 也可由 urate（尿酸鹽）沉積造成：urate 呈棕色（band keratopathy 的鈣沉積為灰白色），可能與 gout（痛風）或高尿酸血症相關⁠^{Q839 Q883}。p.141, p.143

Ocular conditions（眼部原因）：uveitis（especially in children，尤其兒童）、interstitial keratitis（間質性角膜炎）、severe superficial keratitis（嚴重表層角膜炎）、phthisis bulbi（眼球癆）、topical preservatives（局部防腐劑：phenylmercuric nitrate 或 acetate）、silicone oil（矽油）⁠^Q883。p.144

• 腎衰竭：BCSC 將 chronic renal failure 列於 Table 6-4 的 hypercalcemia 項下，同列檢查為 BUN／creatinine，其上層 hypercalcemia 的檢查為血清鈣與磷⁠^Q871。p.144
• BCSC 第 10 章：renal disease（腎臟疾病）可造成 secondary hyperparathyroidism（續發性副甲狀腺亢進）——腎臟流失過多鈣，副甲狀腺代償性分泌副甲狀腺素；即使副甲狀腺功能正常、血清鈣正常，仍可發生鈣沉積（本章外，BCSC 8 p.269）⁠^{Q883 Q871}。BCSC 8 p.269

檢查與治療

• 為排除相關代謝或腎臟疾病，可與病人的 primary care physician（基層醫師）合作做基本檢查：serum calcium／phosphorus／uric acid、BUN／creatinine、parathyroid hormone、urinalysis（結晶、pH）、ACE 與 serum lysozyme（尤其懷疑 sarcoidosis 時）、chest x-ray（懷疑 sarcoidosis 時）。p.143
• 盡可能治療或控制潛在病因（如 keratoconjunctivitis sicca（乾性角結膜炎）、腎衰竭）以減少或減緩鈣沉積，可能降低治療後復發。p.143
• 可用機械性移除合併 EDTA 化學螯合（chelation）移除鈣，使用中性的 disodium 或 dipotassium EDTA 溶液；Na₂EDTA（0.05 mol/L）1%–4% 可由調劑藥局取得；K₂EDTA 可由醫師將無菌水注入含 K₂-EDTA 的採血管自製⁠^{Q839 Q941}。p.143–144
• 步驟：先移除鈣上方的上皮，再塗螯合液；可用直徑接近治療區的圓筒作為貯槽局限 EDTA，或用浸 EDTA 的纖維素海綿輕擦；術後戴 bandage contact lens（治療性隱形眼鏡），局部抗生素與類固醇直到上皮癒合，局部 cycloplegia（睫狀肌麻痺劑）可幫助控制術後不適⁠^Q953。p.144
• 偶爾角膜上可形成鈣板，可造成異物感；可於裂隙燈以鑷子移除；上皮不會長過鈣板；廣泛病變（尤其前房內矽油所致）可伴纖維性 pannus。p.144
• Excimer laser PTK 不建議作為首要治療（primary treatment）：鈣與基質的切削速率不同，可能造成嚴重不規則表面；初次 EDTA 螯合後若仍有殘餘混濁，可考慮 PTK⁠^{Q839 Q941}。p.144–145
• 潛在眼部或全身病因持續時可能復發；殘餘混濁或復發可重複 EDTA 螯合；建議持續追蹤。p.145
• （本章外，BCSC 8 第 5 章）PTK 本身：excimer laser 可移除表層基質組織；人工技術不可行時，PTK 是淺層（< 100 μm 深）基質結疤或失養症的極佳選擇；excimer laser（PTK 或 PRK）也可用於 recurrent corneal erosion（反覆性角膜糜爛）；多數病人 PTK 後因角膜變平出現 hyperopic shift（遠視化）；PTK 後短暫局部 MMC（通常 0.2 mg/mL，20–30 秒）可減少術後疤痕形成，口服 vitamin C 曾預防性用於減少 haze（霧狀混濁）⁠^Q941。BCSC 8 p.123–124

White limbal girdle of Vogt（Vogt 輪部白環）

兩型皆不威脅視力、不需治療。p.145

七、Salzmann nodular degeneration（Salzmann 結節狀變性）

• 緩慢進展、非發炎性變性：隆起的灰白或藍白上皮下結節狀混濁，典型在旁中央角膜；通常雙側，一般見於中老年女性。p.146
• 常為特發性；也可與 dry eye、暴露、長期角膜炎（如 phlyctenulosis（泡性角結膜炎）、trachoma（砂眼）、interstitial keratitis）相關——此時結節常位於 pannus 血管末端，且可能在活動性角膜炎消退多年後才出現；硬式隱形眼鏡配戴者 3、9 點鐘也可出現上皮下纖維化⁠^Q923。p.146
• 變異型 peripheral hypertrophic subepithelial corneal degeneration（周邊肥厚性上皮下角膜變性）：最常見於女性，典型雙側、周邊、對稱；曾見鄰近表層輪部血管化，偶有 pseudopterygium；沒有潛在的慢性眼表發炎。p.146–147
• 組織學：結節狀、硬化的上皮下膠原物質（類似基底膜），合併 Bowman layer 斷裂或缺失；confocal microscopy（共軛焦顯微鏡）可見拉長的基底上皮細胞與結節附近前基質活化的 keratocytes⁠^Q923。p.147
• 處置：輕症 → 局部潤滑；合併不規則散光致視力下降、畏光和／或刺激的較重病例，可考慮 manual superficial keratectomy（手動表層角膜切除）⁠^Q923。p.147
• 手術的簡易程度取決於能否找到正確的角膜組織平面：以圓頭 Tooke blade 輕刮找到平面後，用 jeweler's forceps 把結節剝除；此變性可能復發。PTK 也曾用於治療，但可能造成角膜輪廓不規則或屈光結果不理想⁠^Q923。p.147

八、中層與深層基質變性：Arcus、Crocodile shagreen、Polymorphic amyloid、Furrow

Corneal arcus（角膜老年環）

• 通常為退化性（involutional）變化並受遺傳影響，為周邊基質的脂質沉積；脂質集中在兩層：（1）鄰近 Bowman layer；（2）鄰近 Descemet membrane。p.147
• 周邊緣與輪部之間有相對透明區：因 Bowman layer 不到達輪部、Descemet membrane 止於 Schwalbe line。p.147
• 外觀：霧白、外緣清楚、內緣模糊；上下方較濃，自下方與上方開始，最終環繞全周。p.147
• 盛行率：African American（非裔美國人）與男性較高，隨年齡增加；> 80 歲的病人大多有 arcus。也可為先天異常（arcus juvenilis）。p.147
• < 40 歲病人出現 arcus → 可能表示 hyperlipoproteinemia（高脂蛋白血症）合併血清膽固醇升高，建議適當檢查或轉介。p.147
• 單側 arcus罕見，與對側頸動脈疾病或 ocular hypotony（眼壓過低）相關；Schnyder corneal dystrophy 亦可見 arcus。p.148

Crocodile shagreen（鱷皮樣變性）

• 又稱 mosaic degeneration：雙側，中央多角形灰色混濁、位於 Bowman layer、以透明區分隔，像鱷魚背。p.148
• 組織學：Bowman layer 凹陷成脊，可能鈣化；類似變化可見於深基質近 Descemet membrane 或周邊。通常不影響視力。p.148

Polymorphic amyloid degeneration（多形性類澱粉變性）

• 雙側對稱、主要在中央、緩慢進展、晚年出現的 amyloid（類澱粉）沉積⁠^Q905。p.148
• 結晶狀沉積可類似早期 lattice corneal dystrophy（格子狀角膜失養症）的 amyloid，但主要在中至深基質，組織學上可能看似壓迫 Descemet membrane；retroillumination（後照法）下可呈灰白、略具折光、結晶狀。p.148
• 間隔基質透明，除非晚期，視力通常僅輕微受影響；不發生 recurrent erosions，白內障手術不增加風險⁠^Q905。p.148

Furrow degeneration（溝狀變性）

• 見於老年人：corneal arcus 合併透明區內的周邊變薄；上皮完整，無發炎、無血管化、無穿孔可能，很少影響視力，不需治療。p.148
• 變薄通常輕微但可顯得明顯；若最終環輪部受累，白內障手術可考慮用 scleral（鞏膜）而非 clear corneal 切口。p.148

九、Terrien marginal degeneration、Corneal keloid、Lipid keratopathy

Terrien marginal degeneration（TMD，Terrien 邊緣變性）

• 緩慢進展的周邊角膜基質變薄；通常雙側，但可不對稱⁠^{Q872 Q851}。p.149
• 典型為無痛疾病，但可能合併發炎⁠^Q872。p.149
• 任何年齡皆可，但主要在 > 40 歲；男性多於女性；病因不明⁠^Q927。p.149
• 變薄典型出現在上方（superiorly），可環狀擴展；通常不往中央進展，但可累及下方輪部⁠^Q955。p.149
• 病人常無症狀，直到誘發散光造成視力模糊⁠^Q851。p.149
• 上皮完整，細 pannus 典型跨越周邊變薄區；脂質典型沉積於 pannus 的中央側邊緣（Fig 6-17：脂質沉積的 leading edge 是跨越變薄區細血管的邊界）⁠^{Q851 Q843 Q927}。p.149
• 自發穿孔罕見，但輕微外傷即可穿孔；Descemet membrane 破裂可致 acute corneal hydrops（急性角膜水腫）。p.149
• Fuchs superficial marginal keratitis：見於兒童與年輕成人的發炎性疾病，可類似 TMD，可能屬 TMD 的臨床光譜之一。p.150
• 手術適應症：進行性變薄造成明顯散光而顯著影響視力，或威脅穿孔；可用新月形 lamellar 或全層 corneoscleral patch graft；嚴重 360° 邊緣變性可考慮環狀 lamellar tectonic keratoplasty。p.150

出處 p.149–150, BCSC 8 p.232, p.374–375

• Lipid deposits 與跨越變薄區的血管是 TMD 的表現；Mooren ulcer 無脂質、血管止於缺損周邊緣、典型有上皮缺損。變薄位置：PMD 通常下方、TMD 典型始於上方、MU 典型始於鼻側或顳側；TMD 男性較多（本章外，BCSC 8 p.232）⁠^{Q927 Q955}。p.149, BCSC 8 p.232

Corneal keloid（角膜蟹足腫）

• 表層、有時突出、閃亮白色的前基質團塊，可侵及整個角膜面；推測為對角膜損傷或慢性眼表發炎的劇烈纖維化反應。p.150
• 可為先天或原發，曾有報告與多種先天疾病相關，如 oculocerebrorenal syndrome（Lowe syndrome）；有時被誤認為 neurotrophic scar、Salzmann nodular degeneration 或 dermoid（皮樣瘤）。p.150
• 有症狀者治療可包括：superficial keratectomy、penetrating 或 lamellar keratoplasty。p.150

Lipid keratopathy（脂質角膜病變）

• Secondary（續發）：角膜發炎合併血管化之後，黃色或奶油色脂質（含 cholesterol、neutral fats、glycoproteins）沉積於淺或深基質；例：chemical injury（化學傷）、herpes keratitis（疱疹性角膜炎）或 syphilis（梅毒）相關的 interstitial keratitis⁠^Q843。p.150
• 其他有脂質沉積的變性：TMD 的脂質典型沉積於 pannus 中央側邊緣；corneal arcus 為周邊基質的脂質沉積⁠^Q843。p.147, p.149
• Primary（原發）：罕見，曾有報告無先前感染、發炎或角膜損傷證據者。另外，lipid keratopathy 偶爾可伴無明顯發炎的局部基質壞死。p.150
• 治療適應症：視力下降或外觀受損。以局部類固醇控制新生血管可能減緩甚至停止進展。p.151
• 其他：少數孤立血管時的 green laser、verteporfin photodynamic therapy（光動力療法）、cautery（燒灼）、結膜下與局部 bevacizumab，曾有報告可減少角膜新生血管與脂質沉積，但效果可能短暫、療效不明；近年有血管插管栓塞的描述。p.151
• Mitomycin intravascular chemoembolization（MICE）：將 mitomycin C 注入輸入血管（afferent vessel）使其阻塞、破壞既有血管並預防基質內新生血管；長期效果與副作用尚不清楚。p.151

十、內皮變性：Iridocorneal endothelial（ICE）syndrome 與單側角膜水腫

定義與三個變型

• ICE syndrome（虹膜角膜內皮症候群）是一系列疾病：不同程度的虹膜變化、瞳孔異常、角膜內皮結構與增生異常，以及 peripheral anterior synechiae（PAS，周邊前粘連）；成因是異常內皮細胞增生並延伸到角膜、隅角與虹膜。p.151

出處 p.151–152；各型虹膜萎縮輕重的比較為本章外（BCSC 10 p.177）

• Essential iris atrophy 變型的特徵是嚴重、進行性虹膜萎縮，造成 heterochromia（虹膜異色）、corectopia、ectropion uveae（葡萄膜外翻）、虹膜基質與色素上皮萎縮以及破洞形成（本章外，BCSC 10 p.176–177）；本章列 iris atrophy、corectopia、polycoria 為其 hallmarks⁠^Q1287。p.152, BCSC 10 p.176–177
• （本章外，BCSC 10）Chandler syndrome 是最常見型（約 50%）⁠^Q1258。BCSC 10 p.176

臨床表現與流行病學

• 最常見於中年女性，且幾乎都是單側；ICE 為偶發（sporadic）（BCSC 8 p.209–210）⁠^{Q952 Q1205 Q939 Q925}。p.152, BCSC 8 p.209–210
• （本章外，BCSC 10）最常在 20–50 歲出現，女性較多，臨床上單側⁠^Q1258。BCSC 10 p.176
• Gonioscopy（隅角鏡）：異常內皮增生並遷移越過前房隅角形成寬廣 synechiae（broadened synechiae） → 房水外流阻塞 → 續發性青光眼；BCSC 10：病人可以續發性慢性隅角閉鎖青光眼表現，high PAS 常見且常延伸到 Schwalbe line 前方（本章外，BCSC 10 p.176）⁠^{Q1271 Q1258 Q925}。p.152–153, BCSC 10 p.176
• （本章外，BCSC 10）約 50% ICE 病人會發生青光眼，在 essential iris atrophy 與 iris nevus syndrome 可能更嚴重⁠^Q1277。BCSC 10 p.177
• ICE 最常見於中年女性、幾乎都是單側，異常內皮延伸到虹膜可造成 iris atrophy 與 corectopia，並可續發青光眼；Axenfeld-Rieger syndrome 也有 corectopia，50% 合併青光眼，但為雙側、autosomal dominant 最常見（75%）；Peters anomaly 出生即有中央或旁中央角膜白斑，80% 雙側；PPCD 為雙側、autosomal dominant（本章外，BCSC 8 p.168–169, p.208–210）⁠^Q952。p.152–153, BCSC 8 p.168–169, p.208–210

致病機轉與影像

• 病因不明，但似乎涉及異常增生的內皮細胞，這些細胞具上皮細胞超微結構特徵（ICE cells）；因在部分角膜移植標本與部分病人房水中找到病毒 DNA，曾推測 herpesvirus（疱疹病毒）病因。p.153
• Specular microscopy（鏡面顯微鏡）：ICE cells 典型為異常、大、圓、多形；呈特徵性「明暗反轉」：細胞表面暗（偶有中央亮點）、細胞間邊界亮。正常內皮則是六角形、白色細胞體、暗色邊界（Fig 6-21）⁠^Q939。p.153–154
• In vivo confocal microscopy：多形、上皮樣內皮細胞，核高反射、細胞邊界比表面亮；典型而言，正常內皮細胞核在 confocal 上看不到（Fig 6-21）。p.153–154
• Ultrasound biomicroscopy（UBM，超音波生物顯微鏡）：可用於偵測 ICE 的隅角結構變化，尤其角膜水腫使 gonioscopy 無法觀察時。p.153

治療

• 角膜部分：endothelial keratoplasty（EK，內皮角膜移植）為首選；有明顯角膜結疤時 penetrating keratoplasty（PK，穿透性角膜移植）可能較合適⁠^Q939。p.153
• 長期植片透明取決於眼壓控制，而眼壓控制可能困難；青光眼藥物治療可能不易；若做 filtering surgery（濾過手術），異常內皮膜的進行性生長可阻塞濾過口 → tube shunt（引流管）手術可能較成功。p.153

ICE vs PPCD vs Axenfeld-Rieger（本章外比較）

PPCD 的 specular microscopy 可見典型 vesicles（小泡）與 bands（帶狀病灶）。出處 p.152–153, BCSC 8 p.168, p.208–210, BCSC 10 p.176–177

• PPCD 可發生 chronic angle-closure 與 open-angle glaucoma，14% 的 PPCD 病人眼壓升高（BCSC 8 p.208）；ICE 約 50% 發生青光眼（BCSC 10 p.177）；ARS 50% 合併青光眼（BCSC 8 p.168）⁠^Q925。BCSC 8 p.168, p.208, BCSC 10 p.177
• ICE 與 PPCD：ICE 為偶發、幾乎都單側；PPCD 為雙側、autosomal dominant，specular microscopy 可見典型 vesicles 與 bands⁠^Q939。p.152, BCSC 8 p.208–210
• （本章外，BCSC 10）Secondary angle closure 的原因包括：lens subluxation（ectopia lentis，前移造成 pupillary block 與續發性隅角閉鎖）、anterior segment neovascularization（neovascular glaucoma）、ICE syndrome（續發性慢性隅角閉鎖）⁠^Q1271。BCSC 10 p.170, p.172, p.176

單側角膜水腫的鑑別診斷（Table 6-5）

出處（Table 6-5）p.153

• 診斷 Chandler syndrome 前應先考慮 Table 6-5 其他會造成單側角膜水腫的狀況。p.152
• Polymorphic amyloid degeneration 為雙側對稱、除非晚期視力通常僅輕微受影響（p.148）。Table 6-5 列出 birth trauma、PPMD、HSV／HZO trabeculitis or endotheliitis。Birth trauma 造成 Descemet membrane 與內皮破裂，左眼較右眼常受影響（本章外 BCSC 8 p.176）；PPCD 為雙側疾病，另有孤立單側病例報告（本章外 BCSC 8 p.208）。另外，KP、內皮細胞流失與瀰漫或局部角膜水腫提示 CMV endotheliitis（本章外 BCSC 8 p.295）⁠^Q905。p.148, p.153, BCSC 8 p.176, p.208, p.295

十一、Hassall-Henle bodies、Cornea farinata、Krukenberg spindle

Peripheral cornea guttae（Hassall-Henle bodies）

• Descemet membrane 周邊小疣狀突起，源於終身持續的 Descemet 增厚，見於角膜後表面、向前房突出。p.154
• 裂隙燈下為內皮鑲嵌中的小暗凹，以 specular reflection（鏡面反射）最易見；< 20 歲罕見，隨年齡穩定增加。p.155
• Guttae 出現在中央角膜即屬病理性；中央 guttae 合併進行性基質與上皮水腫是 Fuchs endothelial corneal dystrophy 的關鍵表現。p.155

Cornea farinata（麵粉狀角膜）

• 退化性變化，可能顯性遺傳；深基質有許多細點狀與逗點狀混濁，位於 Descemet membrane 正前方（farinata = 似麵粉）。p.155
• 位置類似 pre-Descemet corneal dystrophy，但後者病灶較大且多樣；可用直接照明看，常以間接照明最清楚。p.155
• Confocal：深基質近內皮的 keratocytes 胞質內有高反射顆粒，其他層無異常；沉積可能為 lipofuscin（脂褐素）。p.155
• 不影響視力、無臨床意義，只是有時被誤認為進行性失養症。p.155

Pigment deposition（色素沉積）

• Pigment dispersion syndrome（色素播散症候群）相關青光眼病人可見內皮上的 melanin 沉積；垂直排列的紡錘狀色素群稱 Krukenberg spindle，多為雙側；也可見中周邊虹膜 transillumination defects（透照缺損）⁠^{Q892 Q960}。p.155

十二、鞏膜變性：Cogan plaque

• 老化：鞏膜彈性下降，含水量與 glycosaminoglycan 相對減少；伴結膜下脂肪沉積 → 鞏膜呈微黃外觀。p.155
• 鈣可瀰漫沉積於鞏膜膠原纖維間（顆粒或結晶狀），或局部形成斑塊，位於水平直肌附著點前方。p.155–156
• Cogan plaque：橢圓或長方形灰色半透明區，有時被誤認為色素性腫瘤；組織學為受累鞏膜中層的局部鈣化斑，周圍為相對無細胞的膠原。p.156
• 不引起發炎、很少脫出；夠緻密時 computed tomography（CT，電腦斷層）可見。p.156

十三、藥物引起的角膜沉積與毒性

總論

• 藥物沉積機轉：在淚膜、輪部血管或房水中濃縮，或藥物化學性質對角膜組織的特定親和力；某些藥物有特徵型態和／或特定層次。p.156
• 可能降低視力、造成光敏感或刺激；停藥常可消除症狀並使沉積消退，但多數藥物性沉積病人無症狀，不需停藥⁠^Q924。p.156

Cornea verticillata（vortex keratopathy，漩渦狀角膜病變）

• 位於下方瞼裂區、角膜上皮層的漩渦狀（whorl-like）金棕色或灰色沉積；多種藥物與角膜基底上皮層細胞脂質結合所致⁠^{Q924 Q392 Q855}。p.156
• 常見相關藥物：amiodarone（胺碘酮，最常見）、chloroquine（氯奎寧）、hydroxychloroquine（羥氯奎寧）、indomethacin（吲哚美辛）、phenothiazines（如 chlorpromazine）、tamoxifen；含 Rho kinase inhibitor netarsudil 的青光眼藥也可造成⁠^{Q855 Q924 Q392}。p.156–157
• Table 6-6（相關全身藥物）完整列表：aminoquinolines（amodiaquine、chloroquine、hydroxychloroquine）、amiodarone、antacids、atovaquone、clarithromycin、gentamicin（subconjunctival，結膜下）、gold、ibuprofen、immunoglobulins、indomethacin、monobenzone（topical skin ointment，局部皮膚藥膏）、naproxen、phenothiazines（如 chlorpromazine）、quinacrine（亦稱 mepacrine）、retinoids（如 isotretinoin）、Rho kinase inhibitors、silver（如 colloidal silver）、tamoxifen、thioxanthenes（如 thiothixene）、tyrosine kinase inhibitors（如 osimertinib、vandetanib）⁠^Q855。p.157
• 沉積很少造成視力下降或眼部症狀（部分病人曾發生）；停藥後通常消退。p.157
• 若視力下降：使用 amiodarone 或 tamoxifen → 應考慮 optic neuropathy（視神經病變）的可能；aminoquinoline 類的 retinal toxicity（視網膜毒性）也可降低視力（見 BCSC 12）⁠^Q924。p.157
• 處置：多數藥物性沉積病人無症狀，不需停藥；沉積通常在停藥後消退⁠^Q924。p.156–157
• 鑑別：cornea verticillata 的鑑別診斷包括 Fabry disease（sphingolipid（鞘脂）代謝異常）。p.157

其他藥物性角膜沉積與毒性

出處 p.158

• Topical ciprofloxacin：上皮缺損內的白堊狀白色沉澱（ciprofloxacin 結晶）（p.158）；cornea verticillata：下方瞼裂區角膜上皮層的漩渦狀金棕色或灰色沉積（p.156）⁠^Q855。p.156, p.158