Ch.9 Clinical Approach to Corneal Ectatic Disease 角膜擴張性疾病的臨床診治

一、總論：Corneal ectasia（角膜擴張）

• Corneal ectasia（角膜擴張）定義：角膜進行性變陡（steepening）合併變薄（thinning）。p.213
• 包括 keratoconus（KC，圓錐角膜）、pellucid marginal degeneration（PMD，透明邊緣角膜變性）、keratoglobus（球形角膜），以及角膜屈光手術後 ectasia（如 laser in situ keratomileusis（LASIK）、photorefractive keratectomy（PRK）後）。p.213
• 可造成裸眼與矯正之遠、近視力下降，常合併 irregular astigmatism（不規則散光）：主經線彼此不互相垂直的散光。p.213

出處（Fig 9-2）p.213–215, p.230, p.233

二、Keratoconus：流行病學、危險因子與相關疾病

流行病學

• KC 是常見的擴張性疾病：中央、下方旁中央或下方中周邊角膜通常進行性變薄並突出，形成錐狀角膜⁠^Q575。p.213
• 盛行率報告介於 1:2000 至 1:375；發生率因地區與檢測方法而異，有報告 South Asia（南亞）與 Middle East（中東）國家發生率較其他地區高⁠^Q926。p.213
• 遺傳：KC 不常觀察到遺傳模式；有報告 6%–8% 病例有家族史，一等親盛行率 3.34%；同一家族內臨床表現可有相當差異；臨床未受影響的一等親出現 KC 相關亞臨床斷層異常的機會高於一般族群；雖有多個染色體位點的報告，特定基因仍未確認⁠^{Q575 Q1717}。p.214

發生與進展的相關因子

• 可能影響 KC 發生與進展的因子：genetic predisposition（遺傳傾向）、eye rubbing（揉眼）、young age（年輕）、atopic disease（異位性疾病）與 allergic keratoconjunctivitis（過敏性角結膜炎）、造成關節過度伸展的 collagen（膠原）異常、以及對術前高度近視、角膜薄或斷層異常者施行 ablative keratorefractive surgery（切削式角膜屈光手術）⁠^{Q926 Q1716 Q1717}。p.213–214
• KC 被發現與 immune-mediated diseases（免疫媒介疾病）相關，如 atopic dermatitis（異位性皮膚炎）、Hashimoto thyroiditis（橋本甲狀腺炎）、發炎性皮膚病、asthma（氣喘）、allergic rhinitis（過敏性鼻炎）。p.215
• KC 常見於 Down syndrome（唐氏症）及其他發展遲緩疾病、皮膚過度彈性疾病（如 Ehlers-Danlos syndrome（EDS，埃勒斯-當洛斯症候群））、低視力病人——可能因習慣性揉眼⁠^{Q926 Q1717}。p.215

出處（Table 9-1，Conditions commonly associated with keratoconus）⁠^{Q27 Q1717}p.215

• Table 9-1 將 sleep apnea 列為 KC 的相關全身疾病。（本章外）BCSC 1 第 8 章：與 obstructive sleep apnea（OSA，阻塞性睡眠呼吸中止症）相關的眼部疾病包括 dry eye、floppy eyelid syndrome（FES，鬆弛眼瞼症候群）、glaucoma、papilledema、central serous chorioretinopathy、nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION）。BCSC 8 第 4 章：FES 最常見於肥胖病人，這些病人常合併 OSA；FES 病人也曾有 KC 的報告⁠^Q27。p.215；BCSC 1 p.137；BCSC 8 p.82

屈光手術後 ectasia 的危險因子

• LASIK 或 PRK 等切削式手術後可發生 corneal ectasia；危險因子包括：young age（年輕）、術前高度近視、residual stromal bed（RSB，殘餘基質床）薄、術前角膜薄、術前角膜輪廓異常⁠^{Q1566 Q1632 Q1588}。p.215
• （本章外，BCSC 13 第 2、5 章）LASIK 與 PRK 後 ectasia 的發生率估計分別為 0.10% 與 0.025%；有報告 ectasia 在 LASIK 後遠比表層切削後常見。LASIK 後 ectasia 可能的危險因子包括 18–21 歲、高度近視（spherical equivalent −12 至 −14）、central corneal thickness（CCT）低於平均（< 450 μm）、RSB < 240 μm、地形圖異常（下方變陡或偏斜的 bow-tie）、多次視力加強手術、tissue alteration > 40%；在一個術前地形圖正常仍發生 ectasia 的病例系列中，最顯著的因子是 ≥ 40% tissue altered；這些因子與 Randleman 評分系統都無法確定預測此併發症，也有無任何可證實危險因子仍發生 ectasia 的報告⁠^{Q1566 Q1632}。BCSC 13 p.53, p.117

三、Keratoconus：臨床表現與徵象

病程

• Clinical pearl：年輕病人若因近視與散光增加而需頻繁換眼鏡，或屈光不正無法以眼鏡完全矯正，應考慮 KC 的可能。p.215
• 青春期（puberty）發病；進展速度在年輕人（十幾、二十幾歲）最快，此族群應密切追蹤，因視力可能惡化，而 corneal crosslinking 可阻止或減緩進展⁠^Q896。p.215
• 進展通常在 fourth decade（第四個十年，30–39 歲）減緩，但仍可能持續；40 歲以後才發生 KC 不常見；40 歲以上較可能穩定，但仍可能進展⁠^{Q896 Q910}。p.215, p.222
• KC 通常雙側，但也可見不對稱；錐頂變薄與下方旁中央或中周邊的突出（前凸）隨進展惡化，不規則散光的程度也隨之增加⁠^Q926。p.215–216
• 一般看不到 keratitis（角膜炎）與角膜新生血管，但可能因配戴隱形眼鏡而發生⁠^Q926。p.216

常見徵象

出處 ⁠^{Q846 Q910 Q926}p.216

• Vogt striae 是錐頂後基質的細平行線，外加壓力時可能消失；reticular apical scarring 與 Bowman layer 斷裂有關⁠^Q1716。p.216
• （本章外）BCSC 8 第 3 章 Fig 3-7 以 immune ring（免疫環）作為 inflammation of the corneal stroma（角膜基質發炎）的圖例之一⁠^Q846。BCSC 8 p.51

Acute hydrops（急性角膜水腫）

• 定義：Descemet membrane（DM，後彈力層）破裂造成的突發角膜水腫；通常出現在病程晚期⁠^{Q834 Q846 Q910 Q1716}。p.217
• 危險因子：allergy（過敏）與嚴重揉眼（如 Down syndrome）；KC 自發性穿孔罕見。p.217
• 角膜水腫通常在 3 個月內消退，但可能導致後基質瘢痕；偶見 stromal cleft（基質裂隙），通常會閉合，但可能導致角膜新生血管⁠^{Q834 Q896}。p.217
• 應告誡病人避免揉眼：揉眼會促進疾病進展，晚期病例還有 hydrops 風險⁠^{Q1716 Q1717}。p.217

四、Keratoconus：影像評估

• Keratometry（角膜弧度計）可偵測不規則散光，以及病人往上看時的下方變陡；但臨床上依賴更精密的 topography（power map，屈光力圖）與 tomography（elevation 與 thickness map，高度與厚度圖）評估角膜輪廓，大幅改善了 corneal ectasia 的偵測。p.217
• Topography 與 tomography 已是早期診斷 KC、追蹤進展、配隱形眼鏡與術後照護不可或缺的工具。p.217

Topography（角膜地形圖）表現

• 儀器：Placido 環反射、scanning-slit、Scheimpflug imaging、optical coherence tomography（OCT，光學同調斷層掃描）。p.218
• 整體變陡增加（> 47.20 D）⁠^Q926。p.218
• 下方變陡，尤其與異常高度及／或下方異常變薄位置一致時；上方變平。p.218
• Inferior-superior（I-S）ratio 上升，I-S > 1.2 視為有意義⁠^{Q910 Q926}。p.218, p.220
• Skewing of the radial axes（SRAX，放射軸偏斜） > 21° 被視為提示 KC；互相垂直（orthogonal）的 bow-tie（領結形）則是 regular astigmatism（規則散光）的典型表現⁠^{Q926 Q1769}。p.218
• Bow-tie 不對稱但無偏斜可能歸因於錐頂偏心，因此不是 KC 的特異（pathognomonic）表現；病程進展後 bow-tie 型態最終會消失 → 評估角膜輪廓時最好不要只依賴 power map。p.218
• Crab-claw（蟹爪型）是 PMD 斷層圖的特徵型態，但下方型 KC 也可見類似型態；配合臨床與 elevation、pachymetric map 可較準確區分兩者⁠^Q926。p.230

Tomography（角膜斷層造影）表現

• 儀器：scanning-slit、Scheimpflug imaging、anterior segment OCT（AS-OCT，前段 OCT）。p.218
• 前及／或後表面孤立高起區（isolated islands of elevation）：elevation map 顯示相對 best-fit sphere（最適球面）高起或凹陷的區域。p.218
• 無症狀的 posterior elevation（後表面高起）是亞臨床 KC 的早期徵象。p.218
• 異常變薄 < 500 μm：ectasia 典型表現，尤其與高起區位置一致時。p.219
• 以注視點為中心 5-mm 環上，上下厚度差 > 30 μm。p.219
• 兩眼最薄厚度差 > 30 μm。p.219
• Pachymetry map 最薄點偏心（正常最薄點位於中央）。p.219
• Enhanced ectasia risk：比較標準前後 elevation map 與「排除最薄點周圍 4-mm 區域後決定 best-fit sphere」的 map 差異。p.219
• 由最薄點到輪部的厚度變化：KC 眼的變化比非 KC 眼劇烈。p.219
• （本章外，BCSC 8 第 2 章）Tomography 以一系列影像重建整個角膜的三維結構，辨識前、後表面邊界，並可計算角膜厚度、前房深度與類似地形圖的角膜曲率，產生前後 elevation map。（本章外，BCSC 13 第 1 章）Wavefront analysis（波前分析）可顯示 higher-order aberrations（高階像差，如 coma、trefoil、quadrafoil、secondary astigmatism）⁠^Q918。p.218–219；BCSC 8 p.34；BCSC 13 p.14

AS-OCT epithelial mapping（上皮厚度圖）

• AS-OCT 可繪製角膜上皮厚度圖，用於 KC 早期診斷與追蹤⁠^Q1716。p.221
• 正常上皮：中央較厚、上方較薄；KC：錐頂上皮變薄（通常在下顳側），上鼻側較厚，與其他斷層儀器所見的擴張變化相符（Fig 9-9B：下顳側上皮變薄與同位置的基質變薄一致）⁠^Q1716。p.220–221
• Contact lens–induced warpage（隱形眼鏡引起的角膜變形）：中央上皮增厚。p.221

分期與追蹤

• 判斷擴張變化穩定或進展、亞臨床或疑似 KC 是否已進展並可能出現症狀，需連續影像（serial imaging）。p.221
• Belin ABCD keratoconus grading system（含 Pentacam 專屬的進展顯示）：使用以最薄點為中心 3-mm 區的前表面與後表面曲率、最薄厚度，以及手動輸入的 corrected distance visual acuity（CDVA，矯正遠距視力），記錄後可長期追蹤。其他 Scheimpflug 系統也可用於分期與進展分析。p.221–222
• 較舊的分期法早於現代角膜影像技術，幫助較小。p.222
• 角膜輪廓不尋常、考慮屈光手術的年輕病人，應觀察一段時間以判斷是否可能往 KC 進展⁠^Q1769。p.222
• （本章外，BCSC 13 第 7 章）下方 crab-claw 型態合併中央變平者，即使沒有臨床徵象，也有發生 PMD 或「low-sagging cone」型 KC 的風險，此型態可稱為「pellucid suspect」，應避免 laser vision correction（LVC，雷射視力矯正）；疑似 KC 者不應考慮 LVC。新式角膜影像的後表面曲率評估也可能偵測到細微病變⁠^Q1769。p.222；BCSC 13 p.133–134

五、Keratoconus：病理

• 錐底基底上皮鐵質沉積（對應 Fleischer ring）。p.222
• Bowman layer 碎裂或斷裂，伴纖維組織生長。p.222
• 角膜基質與其上方上皮變薄。p.222
• Descemet membrane 皺摺或斷裂。p.222
• 不同程度的錐頂瘢痕。p.222

六、Keratoconus：處置原則、隱形眼鏡與 hydrops 治療

治療目標

• 第一目標：阻止進展。屈光、CDVA 或 tomography 顯示進展時，若無禁忌可做 corneal crosslinking；穩定者可追蹤。p.222
• 衛教：持續揉眼會增加進展風險；良好控制 atopic disease 可減少揉眼⁠^Q937。p.222
• 年輕病人（十幾、二十幾歲）可能快速進展 → 檢查要更頻繁；40 歲以上較可能穩定，但仍可能進展⁠^Q910。p.222
• 第二目標：改善視力。輕度 KC 可用眼鏡成功處理，但許多病人需要隱形眼鏡才有好視力⁠^Q937。p.222–223

Contact lens（隱形眼鏡）

• 隱形眼鏡可遮蓋不規則散光，多數病人表示視力大幅改善；但晚期病例的瘢痕與輪廓扭曲可能降低隱形眼鏡矯正視力，並使配戴難以穩定。p.223
• 配戴隱形眼鏡不能預防 KC 進展 → 十幾、二十幾歲病人仍要密切追蹤⁠^Q937。p.223
• 多數病人需要 rigid gas-permeable（RGP，硬式透氣）或 scleral lens（鞏膜鏡片）；部分病人（尤其輕度）可用 soft lens 得到改善視力與舒適配戴。p.223
• 選項：soft toric lens、RGP hard lens、bicurved hard lens、hybrid lens（硬中心＋軟裙邊）、additive／piggyback system（RGP 疊在 soft lens 上）、高透氧 scleral lens——對無法配戴標準 RGP 者越來越常用的選擇⁠^Q937。p.223
• （本章外，BCSC 13）屈光手術後 ectasia：CXL 是穩定角膜的第一線治療；常可用 RGP 或 hybrid contact lens 恢復功能視力（BCSC 13 第 5 章）。Astigmatic keratotomy（AK）與 limbal relaxing incision（LRI）的相對禁忌包括不穩定角膜（如 KC 與做過 radial keratotomy 的眼）、屈光不穩定與不規則散光（BCSC 13 第 3 章）；延遲且持續回退的病人再治療前，應評估是否有提示 corneal ectasia 的不規則散光（BCSC 13 第 5 章）⁠^Q1588。BCSC 13 p.117, p.67, p.96

Corneal hydrops 的治療

• 保守治療：發作後數個月使用 topical hypertonic agents（局部高張藥物）及／或 soft contact lens⁠^{Q834 Q896}。p.223
• Cycloplegic（睫狀肌麻痺劑）與 topical steroid 可能減輕發炎與疼痛而短期緩解；aqueous suppressants（房水抑制劑）可能減少液體流入角膜。p.223
• 前房內注射 air 或非膨脹濃度氣體（SF6 或 C3F8）可能有助加速 hydrops 消退；散瞳及／或下方 peripheral iridectomy（周邊虹膜切除）可能降低注氣後 pupillary block（瞳孔阻滯）風險⁠^Q937。p.223
• Hydrops 不是緊急角膜移植（urgent keratoplasty）的適應症；數個月後仍未消退的 corneal hydrops 列為 keratoplasty 成為重要選項的情況之一⁠^{Q834 Q896 Q910 Q937 Q1716}。p.223, p.229

七、Corneal crosslinking（CXL，角膜交聯術）

適應症與定位

• CXL 是進展性 KC 病人（含年紀較大者）以及有顯著進展風險者（特別是 adolescents（青少年）與有 KC 家族史者）的第一線治療⁠^Q896。p.223
• 對輕至中度 KC 及 post-LASIK ectasia 效果最好；晚期 KC 的結果較不一致⁠^{Q896 Q1566}。p.223
• 目標是阻止進展、不是重建視力 → 應告知病人術後仍需眼鏡或隱形眼鏡。p.223
• KC 進展沒有明確定義的標準；建議用於 CXL 評估的指標：mean 及／或 maximum keratometry、前後表面變陡、最薄厚度、最薄點到周邊的厚度變化率、refractive astigmatism（屈光散光）。p.223–224

相對禁忌

• UVA 照射時角膜厚度 < 400 μm（hypotonic riboflavin（低張核黃素）點眼可能有助於照射前增厚；有些方案可能可治療更薄的角膜，如浸 riboflavin 的隱形眼鏡或降低 UVA 劑量）⁠^Q1594。p.224
• Prior herpetic infection（曾有疱疹感染）：UVA 照射可能使病毒再活化⁠^Q1594。p.224
• 嚴重角膜瘢痕或混濁；上皮傷口癒合不良病史；嚴重眼表疾病（如 dry eye）；autoimmune disorders（自體免疫疾病）⁠^Q1717。p.224

原理與技術

• 角膜以局部 riboflavin（核黃素，vitamin B2）溶液飽和後，照射 UVA 365 nm；光敏劑 riboflavin＋氧＋UVA 產生 oxygen free radicals（氧自由基）→ 誘發角膜膠原組織交聯 → 角膜硬度增加⁠^{Q1565 Q1594}。p.224
• 去除上皮（epithelium-off，"epi-off"）可促進 riboflavin 滲入基質。p.224
• 有 riboflavin 時約 95% UVA 被前基質 300 μm 深度內吸收；為避免 UVA 造成內皮損傷，Spoerl 等建議去除上皮後基質至少 400 μm；依此厚度標準的安全研究顯示 CXL 不傷內皮⁠^Q1565。p.224
• 較薄角膜：照射前用 hypotonic riboflavin 暫時增厚；照射時可加浸 riboflavin 的 bandage contact lens 增加 UVA 吸收；依角膜厚度縮短 UVA 照射時間的薄角膜方案已顯示有效且安全（參考文獻：sub400 protocol）。p.224

Dresden protocol（FDA 核准術式）

• CXL 已在全球使用 20 年（2 decades），但 epi-off CXL 到 2016 年才獲 FDA 核准，用於 14–65 歲進展性 KC 或屈光手術後 ectasia。p.224
• 步驟：去除中央 9 mm 上皮 → riboflavin 0.1%（溶於 20% dextran）每 2 分鐘一次、共 30 分鐘 → slit lamp 確認前房有 riboflavin 螢光 → ultrasonic pachymetry 測厚。p.224–225
• 暴露基質 < 400 μm：每 15 秒滴 hypotonic riboflavin、持續 2 分鐘，直到 ≥ 400 μm⁠^Q1565。p.225
• UVA 照射 30 分鐘（365 nm、3 mW/cm²），期間每 2 分鐘續滴 riboflavin；結束後洗掉 riboflavin、放 bandage contact lens⁠^Q1565。p.225
• Dresden protocol 全程超過 60 分鐘且需去上皮 → 正在評估 accelerated protocols（加速方案），以及讓 riboflavin 經上皮滲入的技術（transepithelial，epithelium-on，"epi-on"）；這些技術增加上皮通透性或使用修飾的 riboflavin 溶液，可能提升病人安全並縮短手術時間⁠^Q1594。p.225

Combined techniques（合併術式）

• CXL 目的在阻止進展；眼科醫師已嘗試將 CXL 與各種屈光手術合併以改善視力⁠^Q936。p.225
• 植入 intrastromal corneal ring segments（ICRS）合併接續（sequential）或其後（subsequent）的 CXL 可能有效⁠^{Q936 Q1578}。p.225
• 研究顯示有限度的 topography-guided transepithelial PRK 後接 CXL，可改善視力並穩定 KC；術前須告知 PRK 後擴張進展的風險。p.225

Outcomes（結果）

• 長期研究證實 CXL 能阻止 KC 進展。p.226
• 75 篇、追蹤 > 36 個月的 meta-analysis：uncorrected distance visual acuity（UDVA，裸眼遠距視力）改善大於 CDVA，K 值下降；散光小幅減少，spherical equivalent（等效球面度）無變化。p.226
• 追蹤 15 年的研究：maximum 與 mean keratometry、散光明顯下降，CDVA 明顯改善；10–15 年間 K 值、厚度、視力不變（顯示已穩定）；但 14% 需要再治療。p.226
• 支持 FDA 核准的美國 phase 3 多中心研究：Dresden CXL vs sham，治療組 K 值下降、CDVA 改善。另一項比較 epi-on CXL 與 placebo（以降低 Kmax 為指標）的 phase 3 研究進行中，結果若正面可能促成 FDA 核准 epi-on CXL。p.226
• 國際研究發現引入 CXL 後，KC 的角膜移植數量減少。p.226
• 輕至中度 KC 的 CXL 預後優於較嚴重者；疾病在年輕病人傾向比年長者進展更快，因此需更頻繁檢查以偵測進展並以 CXL 介入。Post-LASIK ectasia 效果可能不如 KC，或許因 flap 提供的生物力學穩定度不如未手術角膜。p.226

Complications（併發症）

• 可能的併發症：photophobia（畏光）、上皮癒合延遲（epi-off）、stromal haze（基質霧化，可能影響視力）、角膜知覺下降、infectious keratitis（感染性角膜炎）、sterile infiltrates（無菌性浸潤）、corneal melting（角膜融解）、內皮細胞受損導致持續性角膜水腫⁠^Q1565。p.227
• 併發症似乎較常發生於 > 35 歲及術前最大 K 值 > 58.00 D 者。p.227

出處（Table 9-2，Complications associated with epi-off CXL；資料來自 Koller 等）p.228

八、其他手術：keratectomy、ICRS、keratoplasty

Keratectomy（角膜切除）

• 晚期 KC 造成的錐頂上皮下瘢痕是隱形眼鏡不耐受的常見原因；可用刀片機械性刮除（keratectomy）或以 phototherapeutic keratectomy（PTK，治療性角膜切除術）移除。p.227
• 可用 slit lamp 或 AS-OCT 評估瘢痕深度以判斷移除是否安全；治療可改善舒適度與視力，但瘢痕可能復發；Fig 9-6 的淺層錐頂瘢痕即在白內障手術前移除，以便進行角膜 biometry 測量。p.217, p.227

Intrastromal corneal ring segments（ICRS，角膜基質內環）

• 材質：polymethyl methacrylate（PMMA，聚甲基丙烯酸甲酯）製成的弧形環段，以手術植入後中周邊基質。（本章外）BCSC 13 Table 9-1：sulcus-supported 的 EVO／EVO+ Visian ICL（phakic IOL）材質為 Collamer⁠^{Q1575 Q1578}。p.227–228；BCSC 13 p.159
• 作用：環段可使錐體置中，並可能有助於成功配戴隱形眼鏡⁠^Q1605。p.228
• 經 lamellar channel（板層隧道）植入：隧道以裝在 suction ring 上的鈍性分離器或 femtosecond laser（飛秒雷射）製作；此手術有時與 CXL 合併施行⁠^{Q936 Q1578}。p.228
• ICRS 植入不能預防 KC 進展，也不是為了減少對眼鏡或隱形眼鏡的依賴。p.228
• 併發症：環段可能 migrate（移位）或 extrude（外露）；環段上方角膜變薄也可能導致上皮缺損或 microbial keratitis（微生物角膜炎），並可能需要取出環段⁠^Q1575。p.228–229
• （本章外，BCSC 13 第 5、7 章）Post-LASIK ectasia：植入對稱或不對稱的環段以減少不規則散光，在部分選擇性病例可能有幫助。ICRS 經 FDA 核准用於 KC，以改變角膜形狀、可能改善 UDVA；在其他病情較嚴重的病人，則用來促使地形正常化以利 scleral lens 配戴⁠^{Q1575 Q1578 Q1605}。BCSC 13 p.117, p.134
• （本章外，BCSC 13 第 1 章）Intrastromal corneal ring 的 2 個弧形環段可置入基質的 2 個囊袋（pocket），依各環段的輪廓與位置直接改變角膜表面輪廓（Fig 1-22：中央角膜變平）⁠^{Q1578 Q1605}。BCSC 13 p.32

Keratoplasty（角膜移植）

• 目前美國治療 KC 首選的移植術式為 penetrating keratoplasty（PK／PKP，穿透性角膜移植）與 deep anterior lamellar keratoplasty（DALK，深層前板層角膜移植），預後極佳。p.228–229
• DALK 技術較難，但相較 PK 有數項優點：術後 6 個月內皮細胞數明顯高於 PK；DALK 不會發生 endothelial rejection（內皮排斥），但仍可能 stromal rejection（基質排斥）。基質瘢痕也可能造成視力下降與眩光症狀⁠^{Q896 Q881}。p.229
• （本章外，BCSC 8 第 16 章 Table 16-5）ALK／DALK 與 PK 的缺點同樣包括不規則及／或高度角膜散光與屈光不正、難以掌握前表面曲率（可能導致 anisometropia，兩眼不等視）；endothelial keratoplasty（EK，內皮移植）的優點包括誘發散光與屈光變化少於 PK 或 ALK／DALK，排斥發生率較低（DMEK < DSEK < ALK/DALK < PK）。ALK／DALK 術中若 DM 破裂較小，手術通常仍可完成，但可能導致 Descemet detachment；介面積液可造成 double anterior chamber 或 Descemet detachment，前房注入空氣可促進貼合⁠^Q881。p.229；BCSC 8 p.461–462, p.478

Keratoplasty 成為重要選項的情況

• 舒適且穩定的隱形眼鏡下視力仍差（通常因瘢痕或不規則散光）。p.229
• 隱形眼鏡視力好但無法耐受。p.229
• 隱形眼鏡配戴不穩（即使視力與耐受度都好）。p.229
• 變薄往周邊進展接近輪部 → 需很大的移植片（排斥風險增加）。p.229
• Corneal hydrops 數個月後仍未消退⁠^{Q834 Q896}。p.229

九、Pellucid marginal degeneration 與周邊角膜變薄疾病鑑別

總論與臨床表現

• PMD：少見、通常非遺傳、雙側、病因不明；周邊角膜變薄但無發炎。p.229
• PMD 與 KC 可出現在同一家族成員，罕見情況下同一眼兩者可能並存；PMD 可能屬於包含 KC 的擴張連續譜系。p.229
• 診斷年齡 20–40 歲，男女相當；PMD 特有的高度不規則散光造成視力下降⁠^Q1769。p.230
• 典型：下方周邊、寬 1–2 mm 的變薄帶，距輪部 1–2 mm，延伸最多 4 個鐘點（通常 4–8 點鐘）；罕見情況下 PMD 可發生在上方角膜⁠^Q1710。p.230
• 角膜突出位於變薄區的中央側邊緣（變薄帶上方），形成「beer belly」輪廓；KC 則在最薄處突出（通常在中心稍下方）⁠^Q885。p.214, p.230
• 有時 PMD 與 KC 無法明確區分：「crab claw」是 PMD 斷層圖的特徵型態，但下方型 KC 也可見類似型態；配合臨床與 elevation、pachymetric map 可較準確區分⁠^{Q926 Q1769}。p.230
• PMD 沒有血管化或脂質沉積，但曾見變薄區後基質瘢痕；這些觀察有助於與其他周邊變薄疾病區分；也有研究報告 PMD 發生 acute hydrops 與罕見的自發性穿孔⁠^Q927。p.230

病理

• 上皮、Descemet membrane、內皮外觀正常；基質變薄合併 Bowman layer 局部破壞；無脂質沉積（脂質沉積是 Terrien marginal degeneration 的典型表現）。p.230

處置

• 早期以隱形眼鏡治療，但配鏡比 KC 困難；scleral lens 較常用，偶用 hybrid lens。p.231
• 最終可能需要 PK 或 DALK；因變薄位置的關係，移植片往往大且接近輪部 → 手術較難、移植片較易排斥。Wedge resection（楔形切除）與 lamellar graft（板層移植）被提倡作為替代或輔助；部分病人也可考慮 CXL。p.231

周邊角膜變薄疾病比較（Table 9-3）

出處（Table 9-3；PUK＝peripheral ulcerative keratitis，周邊潰瘍性角膜炎）⁠^{Q927 Q851 Q872 Q955 Q1710}p.232

• Terrien marginal degeneration（TMD，Terrien 邊緣變性）（本章外，BCSC 8 第 6 章）：緩慢進行的周邊角膜基質變薄、通常雙側（可能不對稱）、典型無痛但可能伴發炎、主要見於 40 歲以上、男性較常見；上皮保持完整，細 pannus 典型橫越變薄區，脂質典型沉積於 pannus 中央緣（Fig 6-17：脂質沉積前緣）；病人常無症狀，直到誘發散光造成視力模糊⁠^{Q851 Q872 Q955}。p.232；BCSC 8 p.149
• Mooren ulcer（本章外，BCSC 8 第 13 章）：典型起於瞼裂區內的角膜周邊，環狀再往中央擴展，中央緣下掘；眼睛發炎，疼痛可能很劇烈。單側型進展緩慢、典型見於年長族群、男女比例相當；另一型在非洲較常見，通常雙側、進展快（Table 9-3：雙側型男性為主）⁠^Q927。p.232；BCSC 8 p.374–375

十、Keratoglobus（球形角膜）與鑑別

臨床表現

• 罕見、雙側、非發炎；通常出生時即存在（不同於 KC 與 PMD）；通常不遺傳。p.233
• 角膜呈球形、前房深、角膜直徑正常；病人通常呈瀰漫性變陡與瀰漫性變薄，周邊較嚴重（KC 則為錐頂的下方旁中央變薄）⁠^Q575。p.233
• 可能發生 DM 自發破裂合併 hydrops，但通常看不到鐵線、stress line（應力線）與 anterior scarring（前部瘢痕）；DM 明顯皺摺合併局部增厚常見。p.233–234
• 不同於 KC，keratoglobus 與 atopy 無關；與 blue sclera（藍鞏膜）及 Ehlers-Danlos syndrome type VI 強烈相關⁠^Q930。p.234
• EDS type VI（ocular–scoliotic type，眼—脊柱側彎型；本章外，BCSC 8 第 10 章）：autosomal recessive（體染色體隱性），中度關節與皮膚延展性、嚴重脊柱側彎；type VI 的角膜表現有 keratoconus、keratoglobus、輕微外傷即易破裂的 brittle cornea；type VI 的其他眼部表現：epicanthal folds、blue sclera、glaucoma、ectopia lentis（水晶體異位）、retinal detachment、angioid streaks。EDS 整體的特徵包括關節與皮膚過度延展、易瘀青⁠^Q930。p.234；BCSC 8 p.256

病理

• 可能代表 collagen synthesis（膠原合成）缺陷：Bowman layer 缺如或碎裂；基質變薄但 lamellar（板層）排列正常；DM 變薄。p.234

處置

• 隱形眼鏡，尤其 scleral lens 可能有幫助。p.235
• Keratoglobus 的 PK 預後遠比其他角膜擴張差；需介入維持功能視力時，可考慮先 lamellar keratoplasty 再 PK。p.235
• 可能自發性角膜破裂 → 須衛教配戴防護眼鏡的重要性；兒童高度近視以眼鏡矯正以預防 amblyopia（弱視）。p.235

出處（Table 9-4，Comparison of keratoglobus to other conditions in the differential diagnosis）⁠^Q834p.235

十一、總整理

出處 p.213–235；BCSC 13 p.117