Ch.12 Infectious Diseases of the Cornea and External Eye: Bacterial, Fungal, and Parasitic Infections 角膜與外眼感染性疾病：細菌、黴菌與寄生蟲感染

一、正常眼表菌叢（Normal Ocular Flora）

• 瞼緣與結膜有細菌寄居是正常的，且只要 normal flora（正常菌叢）能競爭性抑制致病菌株就可以是有益的；組成隨宿主年齡與地區而異。p.307
• 自然產嬰兒眼部以多種菌為主：Staphylococcus aureus、Staphylococcus epidermidis、streptococci、Escherichia coli；生命最初 2 個十年（first 2 decades of life）以 streptococci 與 pneumococci 為主。p.307
• 年紀越大，外眼 gram-negative bacteria（革蘭氏陰性菌）越常見；但 S epidermidis、其他 coagulase-negative staphylococci（凝固酶陰性葡萄球菌）、S aureus、diphtheroids（類白喉桿菌）終生常見。p.307
• Demodex folliculorum 與 Demodex brevis 在瞼緣的非致病性寄居隨年齡增加。p.307
• 任何眼表擾動（如隱形眼鏡配戴、淚液不足、局部抗生素或類固醇）都可改變瞼緣與結膜菌叢。p.307

出處（Table 12-1 Relative Prevalence of the Normal Flora of the External Eye）p.308

二、眼部感染的致病機轉（Pathogenesis of Ocular Infections）

• 眼部感染可經 exogenous inoculation（外源接種）發生，罕見情況下經 hematogenous seeding（血行播散）。感染的發病與嚴重度是多重因素的函數：病原 virulence（毒力）、inoculum size（接種量），以及宿主防禦能力；宿主防禦狀態也決定在多少接種量時可能發生感染。p.308
• 外源接種後第一步是 adherence（黏附）：部分微生物（如 Candida albicans 與 Acanthamoeba trophozoites〔滋養體〕）表現 adhesins（黏附素），與宿主細胞表面分子高親和力結合。p.308
• 多數病原需上皮屏障破損才能入侵；少數可侵入完整上皮（Table 12-3）：Corynebacterium diphtheriae、Fusarium spp、Haemophilus influenzae、Listeria monocytogenes、Neisseria gonorrhoeae、Neisseria meningitidis、Shigella spp⁠^Q553。p.308–309
• Microbial proteases（微生物蛋白酶）造成細胞溶解、降解細胞外基質，並活化宿主 corneal matrix metalloproteinases（基質金屬蛋白酶）→ autodigestion（自體消化）。p.308
• Exotoxins（外毒素，streptococci、staphylococci、Pseudomonas aeruginosa）可致角膜細胞壞死；Acanthamoeba 與部分真菌分泌 collagenases（膠原酶）；P aeruginosa 酵素破壞角膜 collagen 與 proteoglycan，並降解 immunoglobulin、complement、interleukin 等發炎介質。p.308
• 部分細菌黏附後形成 biofilm（生物膜）以逃避吞噬；多數急性感染的病原終被清除，但部分情況下病原可無限期存留，例如 chlamydia 存留於細胞內 phagosome（吞噬體），造成慢性局部疾病。p.308, p.310

出處（Table 12-2 Principal Causes of Infectious Diseases of the Cornea and External Eye）p.309

三、診斷檢驗與檢體採集（Diagnostic Laboratory Techniques and Specimen Collection）

• 非典型眼部感染與抗藥菌株增加，使特定微生物學診斷更重要；判讀前須了解眼表正常菌叢與細胞學。p.310
• 「1-2-3 Rule」（感染性角膜潰瘍何時要培養），符合 ≥ 1 項即培養：前房細胞 ≥ 1+；浸潤 ≥ 2 mm；浸潤距角膜中心 ≤ 3 mm。這些病人做角膜培養已證實有助預防視力喪失；實施此演算法也可減少不必要的培養與相關醫療費用。p.310
• 提高培養陽性率：培養皿與 thioglycolate broth（硫乙醇酸鹽肉湯）先回溫至室溫（可手握試管加溫）；採檢前先將無菌拭子沾 broth；之後再製作 Gram、Giemsa 或特殊染色玻片；採檢工具勿碰任何非無菌表面以免汙染偽陽性。p.310
• 培養皿接種沒有普遍偏好的方法，許多微生物實驗室採用 C-shaped streak method（C 字形劃線法）：每一列 C 字與每一種 broth 都要用獨立無菌器械或拭子；劃線要淺、不可劃破瓊脂表面；沒有培養皿與 broth 時可用 culture transport tubes（運送管）；與微生物實驗室溝通是避免錯誤的關鍵。p.311–312
• 培養陰性：可考慮換培養基再培養（尤其治療無反應的潰瘍），可能宜安排停藥 washout 期，以提高檢出病原的機會；明顯微生物感染而反覆刮片培養仍陰性時，可做 corneal biopsy（角膜切片）。p.312
• Molecular diagnostics（分子診斷，如 PCR）對難以體外培養或需長時間培養的病原（如 Acanthamoeba）可增加診斷價值。p.312

出處（Table 12-4）p.311

出處（Table 12-5 Stains and Culture Media Commonly Used for Infectious Keratitis）p.311

• Acanthamoeba 以 nonnutrient agar 加 E coli 或 Enterobacter aerogenes 覆蓋層培養，培養中運動的滋養體在平板表面留下特徵性軌跡；C trachomatis 為 obligate intracellular（絕對細胞內）病原，標準眼科培養不易分離，需 Giemsa／direct fluorescent antibody 染色直接觀察或 cell culture，PCR 逐漸取代其他方法；Table 12-5 需氧細菌用 blood agar、chocolate agar、thioglycolate broth，厭氧細菌用 anaerobic blood agar、phenylethyl alcohol agar in anaerobic chamber、thioglycolate 或 chopped meat broth（本章所舉生長緩慢的 fastidious organisms 例子為 mycobacteria 與 anaerobes）；mycobacteria 以 acid-fast 染色或 Lowenstein-Jensen 培養確認⁠^Q929。p.311, p.321, p.325, p.331, p.336

四、瞼緣感染（Infections of the Eyelid Margin）

Staphylococcal blepharitis（葡萄球菌性瞼緣炎）

• 前瞼緣的葡萄球菌可造成瞼緣炎；雖有感染性病因，發炎扮演重要角色，即使給予抗菌治療，發炎仍可導致細菌過度生長與延長的局部免疫反應。p.313
• 淚液含細菌生長抑制物質；tear deficiency（淚液不足）病例常合併 staphylococcal blepharitis；瞼緣炎的發炎也可導致乾眼症狀。p.313
• 瞼緣炎分型比較（本章外，BCSC 8 Table 3-11）：staphylococcal 與 seborrheic（脂漏性）發炎在前瞼緣，meibomian gland dysfunction（MGD，瞼板腺功能障礙）在後瞼緣；Keratitis 欄：staphylococcal 列 inferior punctate epithelial erosion（PEE，下方點狀上皮糜爛）、marginal infiltrates（邊緣浸潤）、vascularization、phlyctenulosis（小泡性角結膜炎）；MGD 列 inferior PEE、marginal infiltrates、pannus；seborrheic 列 inferior PEE⁠^Q920。p.313；BCSC 8 p.74

Fungal and parasitic infections（瞼緣真菌與寄生蟲感染）

• Candida：與慢性潰瘍性及前瞼緣炎有關，尤其 atopic（異位性）體質；抗生素無效的頑固瞼緣炎 atopic 病人可能受益於真菌培養與一段口服＋局部抗真菌藥療程。p.313
• Demodex（蠕形蟎）：通常為共生寄生蟲；臨床診斷 Demodex 寄居靠睫毛周圍的 waxy sleeves（蠟樣袖套）或自瞼緣伸出的 cylinders；部分人引發發炎，但致病角色仍不明。p.313
• Demodex 治療：稀釋 tea tree oil（茶樹油）塗睫毛根部可減輕蟎蟲寄生；每週 ivermectin 1% cream 與單純眼瞼衛生相比已證實可改善症狀（美國目前無眼用）；Lotilaner ophthalmic solution 0.25% 為 FDA 核准 Demodex blepharitis 用藥，每日 2 次使用 6 週後顯著減少圓柱狀睫毛袖套、減少或根除蟎蟲，並減輕眼瞼紅斑。p.313–314
• 以瞼腺脂質為食的 Malassezia furfur 也與某些瞼緣炎有關。p.314
• Phthiriasis palpebrum（睫毛陰蝨症）：少見的結膜炎／瞼緣炎原因，侵犯青少年與年輕成人，由 pubic lice（陰蝨，Phthirus pubis）及卵感染；罕見由頭蝨（Pediculus humanus capitis）或體蝨（Pediculus humanus corporis）延伸（pediculosis）。p.314
• 處置：以 jeweler's forceps（珠寶鑷）手動移除蝨與 nits（卵）；瞼緣塗藥膏每日 2 次、至少 10 天以悶死蝨子（卵孵化期 7–10 天）；建議 10–14 天內定期檢查以發現復發並移除新卵；寢具、衣物與密切接觸物品以最高溫（至少 50°C）洗烘，烘衣機最高溫 30 分鐘；病人與密切接觸者非眼部用除蝨乳液與洗髮精；告知病人與性伴侶可能合併其他疾病並適當轉介；兒童陰蝨應考慮性虐待。p.314

五、兒童與成人細菌性結膜炎（Bacterial Conjunctivitis in Children and Adults）

臨床、致病機轉與分類

• 結膜發炎＋purulent discharge（膿性分泌物）最可能是細菌性；起病速度、發炎嚴重度、分泌物可推測菌種（Table 12-6）。p.314
• 兒童細菌性與病毒性結膜炎比例相近；成人感染性結膜炎 80% 為病毒性。p.314
• 通常自限，但偶爾嚴重並威脅視力，尤其由 N gonorrhoeae、Streptococcus pyogenes 等強毒力菌引起時；罕見情況下（如 N meningitidis）結膜炎可先於危及生命的全身疾病出現。p.314
• 機轉：細菌過度生長、浸潤結膜上皮，有時延伸至 substantia propria（固有層）；經直接接觸分泌物（通常眼–手）或病人自身鼻腔與鼻竇黏膜傳到眼睛。p.314
• 成人單側細菌性結膜炎 → 應檢查鼻淚系統：nasolacrimal duct obstruction（鼻淚管阻塞）、dacryocystitis（淚囊炎）或 canaliculitis（淚小管炎）可能是根本原因。p.314

出處（Table 12-6 Clinical Classification of Herpes Simplex Virus and Bacterial Conjunctivitis；ophthalmia neonatorum 指出生第 1 個月內的結膜炎，可由細菌、病毒或化學物質引起）p.315

• Moraxella lacunata 列於 Table 12-6 slow（數天至數週）組；本章外（BCSC 8 p.77）：可造成慢性 angular blepharoconjunctivitis（眥角瞼結膜炎），外眥角皮膚結痂、潰瘍，瞼結膜乳突或濾泡反應；H influenzae 列於 acute／subacute 組，幼兒可合併 otitis media；Table 12-8 中 P aeruginosa 為軟式 CL 配戴者最常見的角膜炎病原；C trachomatis 為 obligate intracellular 病原，成人包涵體結膜炎表現為濾泡性結膜炎⁠^Q949。p.315, p.321–322, p.327；BCSC 8 p.77

Acute purulent conjunctivitis（急性化膿性結膜炎）

• 自限性感染，急性發炎＋膿性分泌物，病程 < 3 週。p.315
• S pneumoniae：中度膿性分泌物、眼瞼水腫、chemosis（結膜水腫）、結膜出血、偶有瞼結膜 inflammatory membranes（發炎膜），角膜潰瘍罕見。p.315
• H influenzae：幼兒可合併 otitis media（中耳炎）；成人可有與慢性 H influenzae 感染相關的結膜炎（如吸菸者或慢性支氣管肺疾病病人）；H influenzae type b 疫苗已降低發生率。p.315–316
• S aureus：可導致急性 blepharoconjunctivitis（瞼結膜炎），與肺炎鏈球菌結膜炎相比膿性分泌物較少、感染徵象通常較輕。p.316
• 最常見病原：S pneumoniae、Streptococcus viridans、H influenzae、S aureus，頻率依年齡與地區而異。p.316
• 單純自限病例通常不需抹片／培養；建議做 Gram stain 與培養：免疫低下者（含新生兒與衰弱者）、嚴重化膿性（需與通常要全身治療的 hyperpurulent（超化膿性）結膜炎區分）、初始治療失敗者。p.316

治療

• 多數急性細菌性結膜炎未治療 2–7 天內痊癒；多項前瞻研究結果提示延後到第 3 或 4 天再治療可顯著減少不必要抗生素且不影響結果，延後後只治療徵象持續或惡化者，仍可預期縮短病程、改善症狀；第 4 天已改善者可能不需要抗生素；疑似病毒性者不應常規給抗生素。p.316
• 需介入時可依 Gram stain，但以培養結果為依據較佳（抹片可能不確定）；合併 sinusitis／pharyngitis 可培養鼻或喉；反覆發作即使無明顯 sinusitis、rhinitis 或 pharyngitis 也建議取鼻或喉拭子（呼吸道黏膜可能是感染源）。p.316–317
• 經驗性局部廣效抗生素可在 Gram stain 或培養結果出來前開始：每日 4–6 次，約 5–7 天。p.317
• 可加口服抗生素：合併 pharyngitis（咽炎）的急性化膿性結膜炎、conjunctivitis-otitis syndrome（結膜炎-中耳炎症候群）、兒童 Haemophilus 結膜炎。p.317
• 中重度發炎可考慮局部類固醇或抗生素合併類固醇；療程 < 2 週可減少眼壓上升、青光眼、白內障等併發症。p.317

六、超急性淋菌性結膜炎（Hyperacute Gonococcal Conjunctivitis）

出處（Table 12-7 Sexually Transmitted Pathogens Associated With Conjunctivitis）p.317

• 超急性結膜炎最常見病原為 N gonorrhoeae（淋病雙球菌）；其他可致結膜炎的性傳染病原：T pallidum、HIV、C trachomatis、HSV。p.317
• 表現：爆發性起病、進展極快，大量滲出、嚴重 chemosis、眼瞼水腫、明顯充血；未治療 → 角膜浸潤、融解、穿孔。是少數會合併 preauricular lymphadenopathy（耳前淋巴結腫大）與 conjunctival membranes（結膜膜）的細菌性疾病⁠^Q966。p.317
• Keratitis 是威脅視力的主因，發生於 15%–40%：彌漫性上皮混濁、上皮缺損、marginal infiltrates、可迅速穿孔的潰瘍性角膜炎；N gonorrhoeae 列於可侵入完整上皮的病原（Table 12-3）⁠^Q553。p.309, p.317
• 淋菌性結膜炎是經直接傳播的性傳染病；途徑：生殖器 → 手 → 眼，或母親經陰道生產傳給新生兒。p.317
• 檢驗：嚴重化膿性結膜炎應做 Gram stain；新生兒眼炎結膜分泌物 Gram stain 見 gram-negative intracellular diplococci（細胞內革蘭氏陰性雙球菌）可推定診斷淋菌感染（本章外）；N gonorrhoeae 在 chocolate agar 與 Thayer-Martin 培養基生長良好⁠^{Q966 Q958}。p.316, p.318；BCSC 6 p.255

治療

• 需給予 systemic antibiotics（全身性抗生素）治療（indicated）；局部眼用抗生素只作輔助。現行療法反映美國 penicillin-resistant N gonorrhoeae（PRNG，抗青黴素淋菌）盛行增加，用 ceftriaxone（第三代 cephalosporin，對 PRNG 高度有效）⁠^{Q847 Q958 Q966}。p.318
• 無角膜潰瘍 → 可門診治療，單次 IM ceftriaxone 1 g；有角膜潰瘍 → 應住院，IV ceftriaxone 1 g 每 12 小時，連續 3 天⁠^{Q847 Q958 Q966}。p.318
• Penicillin 過敏：可給 spectinomycin 2 g IM，或口服 fluoroquinolone（ciprofloxacin 500 mg 或 ofloxacin 400 mg，每日 2 次 × 5 天）；兒童盡量避免 fluoroquinolone（可能影響關節軟骨）。（2021 CDC STI 指引：成人淋菌結膜炎為 ceftriaxone 1 g IM 單次，並可考慮一次生理食鹽水沖洗患眼；CDC 自 2007 年因抗藥已停止建議 fluoroquinolones 治療淋病；spectinomycin 美國已無供應；子宮頸、尿道或直腸非複雜性淋菌感染者若對 cephalosporin 過敏，替代方案為 gentamicin 240 mg IM 單次＋ azithromycin 2 g 口服單次）⁠^Q966p.318
• 可考慮的補充治療：erythromycin、bacitracin 或 gentamicin 眼藥膏，或 ciprofloxacin 溶液；重症建議以生理食鹽水大量頻繁沖洗結膜囊（每 30–60 分鐘），移除可能對眼表有毒、促成角膜融解的發炎細胞、蛋白酶與碎屑。p.318
• 證據提示最多 1/3 淋菌性結膜炎病人同時有 chlamydial venereal disease（披衣菌性病） → 建議加口服抗生素治療披衣菌感染（成人披衣菌結膜炎常用口服方案見 p.322；2021 CDC 指引：治療子宮頸、尿道或直腸非複雜性淋菌感染時，若未排除披衣菌，以 doxycycline 100 mg 每日 2 次 × 7 天治療披衣菌）；性伴侶需轉介評估治療；非新生兒兒童有淋菌或披衣菌感染應考慮性虐待⁠^{Q966 Q958}。p.318, p.322
• 美國各州法定通報：syphilis（含先天梅毒）、gonorrhea、chlamydia、chancroid（軟性下疳）、HIV。p.318

七、新生兒細菌性結膜炎（Bacterial Conjunctivitis in Neonates）

• 病因反映產道與院內菌叢；最嚴重者為 N gonorrhoeae。Ophthalmia neonatorum（新生兒眼炎）＝出生第 1 個月內的結膜炎，可為細菌、病毒或化學性。p.315, p.319
• 新生兒淋菌性結膜炎：典型為出生後 3–4 天出現雙側分泌物（Table 12-6：day 1–13，commonly day 3–4）；最初數天可為 serosanguineous（血清血性），之後大量膿性滲出、嚴重角膜併發症與 endophthalmitis（眼內炎）⁠^Q612。p.315, p.319
• 受感染嬰兒可合併其他局部淋菌感染（rhinitis 鼻炎、proctitis 直腸炎）；罕見併發症 disseminated gonococcal infection（播散性淋菌感染）：arthritis、meningitis、pneumonia、sepsis，導致死亡。p.319
• 產前篩檢母親生殖道淋菌與新生兒預防性抗生素已降低發生率。因淋菌對 penicillin、fluoroquinolones、tetracycline 等抗生素逐漸出現抗藥，目前建議新生兒淋菌性結膜炎第一線為 ceftriaxone⁠^Q847。p.319
• CDC 建議（非播散性）：單次 IV 或 IM ceftriaxone（最多 125 mg 或 25–50 mg/kg）或 cefotaxime（100 mg/kg）（2021 CDC 指引：ceftriaxone 25–50 mg/kg IV 或 IM 單次、不超過 250 mg；cefotaxime 100 mg/kg 用於同時接受 IV 鈣劑而不能用 ceftriaxone 的新生兒）；播散性感染 → 建議依感染科會診加強療程⁠^Q848。p.319
• 兩者皆需每小時生理食鹽水沖洗結膜直到分泌物消失；疑角膜侵犯 → 可考慮局部 erythromycin 或 gentamicin 藥膏，或頻繁局部 fluoroquinolone＋局部 cycloplegia（睫狀肌麻痺劑）。p.319
• 母親有活動性淋病 → 新生兒即使沒有結膜炎也建議全身治療。p.319
• 本章外（BCSC 6）：chemical conjunctivitis（化學性結膜炎）指點 silver nitrate（硝酸銀）後最初 24 小時內出現的輕微、自限性結膜刺激與充血，出生第 2 天即自行改善；2% silver nitrate 原用於預防淋菌新生兒眼炎，對 C trachomatis 無效，已多被同時對淋菌與披衣菌有效的 erythromycin、tetracycline 藥膏與 2.5% povidone-iodine（優碘）溶液取代（本章外）⁠^{Q553 Q612}。BCSC 6 p.256

出處 p.315, p.319, p.323；BCSC 6 p.254–256

八、披衣菌結膜炎（Chlamydial Conjunctivitis）

• C trachomatis serotypes A–C → trachoma（砂眼）；serotypes D–K → 成人與新生兒 inclusion conjunctivitis（包涵體結膜炎）。p.319–320

Trachoma（砂眼）

• 缺乏乾淨水源與衛生的國家中，trachoma 是可預防性失明的主要原因之一（a leading cause）；全球近 2.2 million 人視覺障礙、1.2 million 人失明；中東與資源有限地區流行，美國散見於 Native American 族群與東南部山區居民。p.320
• 多數感染為眼對眼傳播，也可經 flies（蒼蠅）或家庭 fomites（汙染物）；其他細菌也可經這些途徑散播，砂眼病人常見續發細菌感染。p.320
• 症狀：異物感、紅、流淚、mucopurulent discharge（黏膿性分泌物）→ 隨後嚴重 follicular reaction（濾泡反應），以上瞼結膜（superior palpebral conjunctiva）為主，有時也見於上下穹窿、下瞼結膜、semilunar fold（半月皺襞）與角膜緣⁠^{Q931 Q844}。p.320
• 急性砂眼的上瞼板濾泡可被彌漫性 papillary hypertrophy（乳突增生）與發炎細胞浸潤遮蔽；大型瞼板濾泡可壞死（necrotic），最終癒合留下明顯瘢痕⁠^Q931。p.320
• Arlt line（阿爾特線）：上瞼板線狀或星狀瘢痕，在上述病例常見；Herbert pits（赫伯特小凹）：濾泡退化與壞死可留下的角膜緣凹陷（Fig 12-7：上方角膜緣 pannus 內圓或橢圓的色素區）⁠^{Q931 Q844}。p.320–321
• 角膜表現：epithelial keratitis（上皮角膜炎）；周邊與中央 focal／multifocal stromal infiltrates（基質浸潤）；pannus（血管翳）以上方 1/3 最明顯，可延伸到視軸；慢性病程中結膜與淚腺導管嚴重瘢痕 → aqueous tear deficiency（水液性淚液不足）⁠^Q931。p.320
• 慢性砂眼可致 tear-drainage obstruction（淚液引流阻塞）、trichiasis（倒睫）與 entropion（內翻）。BCSC 7 將 trachoma 列為 cicatricial entropion（疤痕性內翻）的感染性病因；cicatricial entropion 由 vertical tarsoconjunctival contracture（瞼板結膜垂直收縮）與瞼緣內轉造成；acute spastic entropion 則由 orbicularis oculi（眼輪匝肌）持續收縮使瞼緣內轉（本章外）⁠^Q757。p.321；BCSC 7 p.256–257
• WHO 5 key signs（供非眼科訓練人員在流行區族群調查用）：① follicular conjunctival inflammation ② diffuse papillary conjunctival hypertrophy ③ palpebral conjunctival scarring ④ aberrant eyelashes（睫毛異常）⑤ corneal opacification。p.321
• 診斷：流行區砂眼主要依臨床表現診斷；C trachomatis 為 obligate intracellular pathogen，標準眼科培養不易分離，需直接觀察細胞內菌（Giemsa 或 direct fluorescent antibody 染色）或 cell culture；PCR probes 逐漸取代其他診斷方法⁠^Q929。p.321
• SAFE strategy（WHO 與 International Trachoma Initiative）：Surgery、Antibiotics、Facial cleanliness、Environmental improvement；中東與北非發生率已顯著下降。p.321
• 手術用於處理倒睫或內翻病人的內轉睫毛。抗生素可擇一：口服 azithromycin 1000 mg 單次（首選）；口服 tetracycline 每日 1.5–2.0 g 分次 × 3 週；doxycycline 100 mg 每日 2 次 × 2 週；口服 erythromycin（罕見 tetracycline 抗藥時）；局部 erythromycin 或 tetracycline 1%。p.322
• 缺乏臉部清潔與傳播強烈相關（臉部衛生差的兒童較易感染或傳播）；環境衛生、汙水處理、水質是根除計畫成功關鍵。p.322

出處 p.317, p.320–322；BCSC 8 p.297–298, p.348–349

• 砂眼（C trachomatis A–C）的組合：上瞼濾泡反應，急性期可被瀰漫乳突增生遮蔽，大型瞼板濾泡可壞死；角膜 epithelial keratitis、周邊與中央基質浸潤、pannus（上方 1/3 最明顯）；濾泡退化壞死可留下角膜緣凹陷（Herbert pits）⁠^Q931。p.320–321
• Trachoma 的表現包括 follicular reaction、Herbert pits、Arlt line；Horner-Trantas dots 是 limbal VKC 角膜緣的嗜酸性球與上皮細胞聚集（本章外）⁠^Q844。p.320–321；BCSC 8 p.349

Adult chlamydial conjunctivitis（成人披衣菌結膜炎）

• 性傳染病，常合併 chlamydial urethritis（尿道炎）或 cervicitis（子宮頸炎）；最常見於性活躍的青少年與年輕成人；chlamydial infection 是全身性疾病；眼睛通常經直接或間接接觸受感染的生殖道分泌物而感染⁠^Q848。p.322
• 通常在眼部接種後 1–2 週發病，不如 adenoviral keratoconjunctivitis 急；病人可能已有輕微症狀數週至數月。p.322
• 外觀：濾泡以下瞼結膜與穹窿最明顯、黏膿性分泌物、可觸及耳前淋巴結；bulbar conjunctiva 與 semilunar fold 常見濾泡，對未使用會引起結膜濾泡之局部藥物的病人是有用且特異的徵象；不會形成 inflammatory membranes（與新生兒型不同）。p.322
• 角膜：細或粗的上皮浸潤，偶合併 subepithelial infiltrates（上皮下浸潤）；角膜炎較可能在上方，也可在中央而像 adenoviral keratitis；可出現 micropannus，通常自上方角膜延伸 < 3 mm。p.322
• 未治療常於 6–18 個月自行緩解。常用口服：azithromycin 1000 mg 單次；doxycycline 100 mg 每日 2 次 × 7 天；tetracycline 250 mg 每日 4 次 × 7 天；erythromycin 500 mg 每日 4 次 × 7 天。（2021 CDC 指引：青少年與成人 chlamydial infection 以 doxycycline 100 mg 每日 2 次 × 7 天為建議方案，azithromycin 1 g 單次列為替代方案）⁠^Q848p.322
• 實驗室確診的病人與其 sexual contacts（性伴侶）建議在開始抗生素前評估是否合併其他性傳染病（如 syphilis、gonorrhea）；性伴侶應同時治療以免再感染；HIV 也列於可致結膜炎的性傳染病原（Table 12-7）與美國各州法定通報疾病⁠^Q848。p.317–318, p.322

Neonatal chlamydial conjunctivitis（新生兒披衣菌結膜炎）

• 與成人型不同、較會對局部藥物反應；特徵：① 沒有 follicular response（濾泡反應） ② 黏膿性分泌物較多 ③ 瞼結膜可形成 pseudomembranes（偽膜） ④ Giemsa 染色較常見 intracytoplasmic inclusions（細胞質內包涵體）⁠^{Q677 Q612}。p.323
• 起病 day 5–14（Table 12-6）；BCSC 6：通常約出生 1 週發病，但可較早，尤其 premature rupture of membranes（早期破水）時；BCSC 6 另述新生兒眼炎（整體）的病原可上行至子宮，尤其 prolonged rupture of membranes（破水時間延長）時，故剖腹產嬰兒也可能感染（本章外）⁠^Q677。p.315；BCSC 6 p.254–255
• 新生兒結膜炎建議做 Gram 與 Giemsa 染色刮片，找 C trachomatis、N gonorrhoeae 及其他細菌。p.323
• 可合併 pneumonitis（肺炎）與 otitis media（中耳炎）（Table 12-6：50% of cases）→ 因此建議全身治療：systemic erythromycin 12.5 mg/kg 口服或 IV、每日 4 次 × 14 天；局部 erythromycin 藥膏可附加使用，但不能取代口服⁠^{Q553 Q677}。p.315, p.323
• BCSC 6：首選治療為口服 erythromycin 14 天或 azithromycin 3 天（本章外）⁠^Q677。BCSC 6 p.255–256

九、Parinaud Oculoglandular Syndrome（帕里諾眼腺症候群）

• 定義：granulomatous conjunctivitis（肉芽腫性結膜炎）＋ regional lymphadenopathy（區域淋巴結腫大），少見。p.323
• Cat-scratch disease（CSD，貓抓病）先於大多數病例；美國每年約 22,000 人，約 10% 發生結膜炎；CSD 主要病原為 Bartonella henselae；BCSC 6 明列 POS 最常見病因為 B henselae⁠^Q667。p.323；BCSC 6 p.256
• 其他病原：Mycobacterium tuberculosis、Mycobacterium leprae、Francisella tularensis（tularemia，兔熱病）、Yersinia pseudotuberculosis、T pallidum（syphilis）、C trachomatis⁠^{Q667 Q324}。p.323
• 本章列出的 POS 病原：CSD（B henselae），以及 M tuberculosis、M leprae、F tularensis（tularemia）、Y pseudotuberculosis、T pallidum（syphilis）、C trachomatis；Table 12-7 中 C trachomatis 的結膜炎表現列為 follicular conjunctivitis，T pallidum 列為 granulomatous conjunctivitis⁠^Q324。p.317, p.323
• 臨床（CSD）：接種後約 3–10 天出現單側肉芽腫性結膜炎，於上下瞼結膜、穹窿或球結膜有 ≥ 1 個隆起或扁平、膠狀、充血的肉芽腫；同時或 1–2 週後同側 preauricular 與 submandibular（頜下）淋巴結（偶頸部）變硬壓痛。p.324
• 約 10%–40% 淋巴結腫大化膿；約 10%–30% 有輕微全身症狀（發燒、倦怠、頭痛、厭食）；約 2% 嚴重播散（encephalopathy、encephalitis、thrombocytopenic purpura、osteolysis、hepatitis、splenitis）；optic neuritis 與 neuroretinitis（視神經視網膜炎）偶有報告。p.324
• 致病：B henselae 通常由感染的 fleas（跳蚤）傳給貓（尤其小貓，天然宿主），貓的感染可短暫或無症狀持續；人類感染途徑不只抓傷，也可經咬、舔或接觸貓蚤；未知有人傳人；局部感染造成肉芽腫反應⁠^Q667。p.324
• 診斷：serologic testing（血清學）是診斷典型 CSD 最具成本效益的方法；以 indirect fluorescent antibody 或 enzyme immunoassay（EIA，較敏感）測 B henselae 抗體；CSD 皮膚試驗抗原無市售亦未標準化；非典型 CSD → 血清學合併培養或 PCR。p.324
• 治療：無理想療法；azithromycin、erythromycin、doxycycline 有部分成效，rifampin 常作輔助；trimethoprim-sulfamethoxazole 與 fluoroquinolones 有反應的報告，但似乎不一致。p.324
• Granulomatous conjunctivitis 有感染性與非感染性病因（BCSC 4）：感染性者肉芽腫典型有中央壞死；sarcoidosis（類肉瘤病）被認為是非感染性病因，組織學為 nonnecrotizing（非壞死性）肉芽腫；foreign body（異物）可引發 foreign-body reaction（上皮樣組織球與多核巨細胞包圍異物）。本章 acute purulent conjunctivitis（S pneumoniae、H influenzae 等）的特徵為急性發炎伴膿性分泌物⁠^Q370。p.315–316, p.323；BCSC 4 p.64–65

十、細菌性角膜炎（Bacterial Keratitis）

危險因子

• 常見、威脅視力，可爆發性起病並快速進展的基質發炎；未治療常導致進行性組織破壞、角膜穿孔或感染擴散至鄰近組織。細菌性角膜炎常與破壞角膜上皮完整性的危險因子相關。p.324
• 美國最常見危險因子：contact lens（CL，隱形眼鏡）配戴——見於 19%–42% 培養證實的微生物角膜炎，占角膜感染急診最多 1/3；配戴者角膜感染風險為未配戴者的近 10 倍；過夜配戴風險更高，且與連續配戴不取下的天數正相關⁠^Q967。p.324
• 澳洲研究 CL 相關微生物角膜炎年發生率（每 10,000 人）：日戴 rigid gas-permeable 1.2、日戴軟式 1.9、過夜軟式 19.5。p.325
• 拋棄式鏡片用於長戴、high–oxygen permeable silicone（高透氧矽水膠）材質似乎未能預防微生物角膜炎；許多醫師認為 daily disposable soft CL（日拋軟式）最安全；鏡片衛生差也是重要危險因子；orthokeratology（角膜塑型）與角膜感染發生率升高相關，與過夜配戴相近。BCSC 3：較高透氧的新材質已核准長戴但應謹慎使用，相較早期材質可能降低感染風險，但想長戴者應了解細菌性角膜炎風險增加（本章外）⁠^Q967。p.325；BCSC 3 p.233
• 其他危險因子：外傷、汙染的眼藥、局部與全身防禦機制受損、角膜表面破壞。p.325
• CL 相關風險：過夜配戴與連續配戴天數、鏡片種類、鏡片衛生；危險因子與地理位置可能有助推測病原——Table 12-8 中 P aeruginosa 是軟式 CL 配戴者最常見的病原；Acanthamoeba keratitis 曾與 Complete Moisture Plus 多功能藥水相關，戴 CL 時眼睛接觸井水或在淡水／池塘游泳增加感染風險，Clinical Pearl 列 CL、hot tub 或可能汙染的淡水暴露為流行病學危險因子⁠^Q967。p.324–325, p.327, p.334–336

臨床表現

• 迅速出現疼痛、結膜充血、畏光、視力下降；進展速度取決於菌的毒力。p.325
• 典型：paracentral 或 midperipheral 單一浸潤，伴上皮缺損與其下表淺浸潤；部分病例發炎較強烈，呈濃密 suppurative（化膿性）基質發炎、邊界不清，周圍水腫，甚至距浸潤數毫米外也有基質細胞。p.325
• P aeruginosa：典型造成 stromal necrosis（基質壞死）與黏附的黏膿性滲出物。p.325
• Endothelial inflammatory plaque（內皮發炎斑塊）、明顯前房反應與 hypopyon（前房積膿）在細菌性角膜炎常見；早期積膿可很細微，病人躺著時可位於鼻側或顳側。p.325
• 生長緩慢的 fastidious organisms（苛養菌，如 mycobacteria、anaerobes）可呈 nonsuppurative（非化膿性）浸潤且上皮完整。p.325
• Infectious crystalline keratopathy（ICK，感染性結晶狀角膜病變）：濃密、白色或結晶狀、分支、雪花狀聚集，因 biofilm 保護幾乎沒有宿主發炎反應；危險因子：corticosteroid 使用、CL、過去角膜手術（± 殘留縫線）；細菌與真菌皆可，最常見為 α-hemolytic Streptococcus（BCSC 4 稱 Streptococcus viridans，草綠色鏈球菌）。本章外：ICK 典型發生於長期局部類固醇治療（如 PK 後）的病人，感染常沿縫線或手術傷口發生；偶見於角膜移植片與其他免疫受損角膜，分支菌落在深層基質增生；組織學病原聚集於基質 interlamellar spaces（層間空隙）、發炎極少；其他報告過的病原包括多種細菌、mycobacteria 與真菌⁠^{Q330 Q971}。p.325；BCSC 8 p.467–468；BCSC 4 p.99

致病機轉與檢驗

• 病原先黏附再侵入基質增生；某些危險因子依病原的黏附機轉而傾向對特定病原有選擇性：例如 P aeruginosa 在 CL 相關 biofilm 中較具致病力，在其中與受傷上皮細胞受體的結合較容易。p.326–327
• 侵入基質常由細菌 protease 介導；宿主發炎（cytokine、chemokine、發炎細胞自淚液與角膜緣血管募集、分泌 matrix metalloproteinases）造成特徵性角膜壞死；降低菌量與直接控制發炎是旨在減少 keratolysis（角膜溶解）的介入。p.327
• 臨床外觀不能可靠判斷致病菌；某些危險因子與地理位置可能較有幫助（Table 12-8）。p.327
• AAO 取抹片／培養指引（任一）：① 前房細胞 ≥ 1+、浸潤 ≥ 2 mm 或距中心 ≤ 3 mm；② 中央、大型或明顯基質侵犯／融解；③ 慢性或對廣效抗生素無反應；④ 有角膜手術史；⑤ 非典型、疑似真菌／阿米巴／分枝桿菌；⑥ 多處浸潤；⑦ 穿孔增加眼內炎可能（但有感染性角膜潰瘍時一般不做前房抽液培養或前房內抗生素注射）。p.327
• 可培養 CL、鏡盒、藥水與發炎眼瞼；開始抗生素前採檢陽性率顯著較高，但治療失敗時仍應培養；有人建議停抗生素 12–24 小時以提高檢出；抹片陽性不能免除廣效覆蓋，但在培養未陽性時可引導覆蓋另一類病原；培養結果應依臨床狀況解讀，培養陰性不一定代表沒有感染；病史或外觀提示、或病程非典型時應懷疑 Acanthamoeba 與真菌。p.328

出處（Table 12-8 Causes of Bacterial Keratitis）p.327

藥物治療

• 目標：保存視力與角膜完整；細菌可在數小時內造成不可逆瘢痕 → 建議確診前即開始治療。p.328
• 初始：經驗性廣效局部抗生素；一般角膜潰瘍 fluoroquinolone monotherapy（單一療法）在市售濃度即有極佳穿透，結果與合併療法相當；起始每 30–60 分鐘一次，再依反應減量；重症可考慮每 5 分鐘一次、持續 30 分鐘作為 loading dose（負荷劑量）。p.328–329
• 第二代 fluoroquinolones（ciprofloxacin、ofloxacin）：Pseudomonas 覆蓋仍極佳，但缺乏有用的 gram-positive 活性；第三、四代（moxifloxacin、gatifloxacin、levofloxacin、besifloxacin）：gram-positive 與 atypical mycobacteria 覆蓋較佳，但對 methicillin-resistant S aureus（MRSA）活性有限。也可起始即用 gram-positive＋gram-negative 兩藥合併。p.329
• 一般建議局部 cycloplegic agent（睫狀肌麻痺劑）以減輕不適並預防發炎相關 pupillary block（瞳孔阻滯）；治療中監測眼壓，必要時局部降壓。p.329
• Fortified antibiotics（強化抗生素，調配濃度高於市售品）：嚴重潰瘍需提高基質藥物濃度時可使用，通常取得不易、毒性較高；fortified vancomycin 可考慮用於大型或威脅視力潰瘍的 gram-positive 覆蓋、疑 MRSA 或初始治療失敗時。p.329
• 有效治療下多數感染性角膜炎 48–72 小時內培養轉陰；確認菌種或臨床改善後可改單一藥物以減少毒性；fortified antibiotics 持續超過 7 天不建議（毒性）。即使體外顯示抗藥，臨床仍可能改善 → 以臨床反應指引用藥。p.329
• 監測改善指標：疼痛與症狀減輕；基質浸潤 consolidation（收斂）；浸潤密度降低（注意：基質流失也會使角膜變清）；基質流失停止；基質水腫與內皮發炎斑塊減少；前房發炎減少；reepithelialization（上皮再生）。p.329
• 嚴重感染或擔心配合度 → 可考慮 subconjunctival injection（結膜下注射）；疑鞏膜或眼內擴散 → 全身抗生素（尤其 fluoroquinolones）＋密集局部，一般例行細菌性角膜炎不用全身抗生素。p.329

出處（Table 12-9 Therapy for Bacterial Keratitis）p.328

Corticosteroids（類固醇）

• 類固醇用於細菌性角膜炎的角色仍有爭議。角膜破壞來自細菌直接作用＋宿主發炎（蛋白酶在角膜無菌後仍持續）；類固醇可控制發炎但抑制宿主對感染的反應；文獻強烈提示在適當抗生素之前使用類固醇會使預後變差。p.329–330
• Steroids for Corneal Ulcers Trial（SCUT）：開始局部抗生素 48 小時後加局部類固醇 → 3 個月最終視力與併發症率無差異；基線視力最差者及整體類固醇組 1 年時有改善趨勢；Nocardia 角膜炎用類固醇結果較差。p.330
• 類固醇雖無證據支持，在已治療的細菌性角膜炎一般不增加不良結果或併發症風險，部分病人可受益。p.330
• 不應給類固醇：沒有適當抗生素時；病人無法頻繁回診或遵從抗生素時；發現或懷疑任何強毒力或難根除的病原時。p.330
• 類固醇眼藥可於開始抗生素 48 小時後且已鑑定病原時開始，無不良反應時依臨床反應調整頻率；長期點類固醇者發生細菌性角膜炎 → 減量（預期發炎增加）；懷疑真菌或 Acanthamoeba → 停用類固醇。p.330
• 促上皮化與減少溶解可能需要：潤滑、bandage contact lens（治療性隱形眼鏡）、膠帶閉眼；collagen crosslinking（角膜膠原交聯）可作輔助，但證據不足以支持作為主要治療。p.330

手術

• 適應症：治療下仍進展或無反應、descemetocele（後彈力層膨出）或穿孔。p.330
• Lamellar keratoplasty（LK，板層角膜移植）可能優於 penetrating keratoplasty（PK）：較少眼內播散、peripheral anterior synechiae（周邊前粘連）、青光眼與白內障（不進入前房）。p.330
• Descemetocele 與 < 2 mm 穿孔可用 tissue adhesive（組織黏著劑）治療。p.330
• Amniotic membrane grafting（羊膜移植）不建議單獨使用於：感染未明顯緩解、病原未明確、或已穿孔時。p.330
• PK 時應做 peripheral iridectomy（周邊虹膜切除）（發炎膜可致廣泛粘連）、用 interrupted sutures（間斷縫合），並給局部抗生素與 cycloplegia；術後是否用局部類固醇仍有爭議（尤其感染未控制時）。p.330

• 本章外：peripheral ulcerative keratitis（PUK，周邊潰瘍性角膜炎）最常與 rheumatoid arthritis 相關；autoimmune PUK 通常單側、侷限於周邊角膜一個扇區，初始病灶在距角膜緣 2 mm 內，多數病例患區上皮缺失、其下基質變薄，潰瘍可伴基質浸潤；Table 13-4 的 PUK 鑑別診斷含 microbial（viral、bacterial 等）。本章：細菌性角膜潰瘍典型為 paracentral 或 midperipheral 單一浸潤伴上皮缺損，美國最常見危險因子為 CL 配戴⁠^Q932。p.324–325；BCSC 8 p.371–372

十一、非典型分枝桿菌（Atypical Mycobacteria）

• 屈光手術後早發性角膜炎最常見病原是 Staphylococcus；LASIK 術後 1 週或更晚發生的感染常與 atypical mycobacteria 相關。p.331
• 最常見為 Mycobacterium fortuitum 與 Mycobacterium chelonae，存在於土壤與水；遲發性 post-LASIK 感染、尤其頑固、nonsuppurative 浸潤時應懷疑。p.331
• Post-LASIK 感染應掀開角膜瓣（flap）取檢體培養；陽性以 acid-fast stain 或 Lowenstein-Jensen medium 培養確認⁠^Q929。p.331
• 藥物：口服與局部 clarithromycin、amikacin、linezolid，以及具抗分枝桿菌活性的 fluoroquinolones（moxifloxacin、besifloxacin、gatifloxacin）。p.331

十二、黴菌性角膜炎（Fungal Keratitis）

流行病學與危險因子

• 美國較細菌性少見，占角膜感染 < 10%；絲狀真菌（Fusarium、Aspergillus）多見於溫暖潮濕地區。p.332
• 危險因子：涉及植物性物質的角膜外傷（leading risk factor）、CL 配戴、corticosteroid（活化並增加真菌毒力、降低宿主抵抗）、其他原因的慢性角膜糜爛／潰瘍、慢性角膜炎（如 HSV、herpes zoster、vernal／atopic keratoconjunctivitis）、systemic immunosuppression（全身免疫抑制，易得黴菌角膜炎，如 Candida）、角膜手術（PK、endothelial keratoplasty）⁠^Q898。p.332

臨床表現

• 早期發炎徵象往往較細菌性少，就診時結膜可幾乎不充血；但疼痛可與角膜發炎程度不成比例地嚴重。p.332
• Filamentous fungal keratitis（絲狀黴菌角膜炎）初期：灰白色、非化膿性浸潤，邊緣不規則呈 feathery（羽毛狀）或 filamentous（絲狀）；表淺病灶可使角膜表面隆起，刮片時可呈乾、粗糙或砂礫感；可有 multifocal 或 satellite infiltrates（衛星病灶）⁠^Q898。p.332–333
• 上皮完整下可發生深層基質浸潤；尤其浸潤深或大、或已穿入前房時，可出現 endothelial plaque（內皮斑塊）或 hypopyon⁠^Q836。p.333
• 進展後可強烈化膿而像細菌性角膜炎；也可出現迅速增加的 hypopyon 與前房發炎膜，可能表示真菌延伸入前房；偶侵犯虹膜或後房 → 發炎性 pupillary block 造成 angle-closure glaucoma（隅角閉鎖性青光眼）。p.333
• Yeast keratitis（酵母菌角膜炎）：最常見病原為 Candida spp，呈表淺白色隆起菌落（superficial white, raised colonies）；感染通常表淺，但可深層侵犯，化膿像 gram-positive 細菌引起的角膜炎⁠^Q898。p.333

檢驗

• Acridine orange、calcofluor white 或 KOH 染色抹片可協助快速診斷；首選培養基 blood agar、Sabouraud dextrose agar、brain–heart infusion agar；體外抗真菌藥敏有助最佳化治療；confocal microscopy（共軛焦顯微鏡）可偵測黴菌常見的分支菌絲與個別隔膜（septa）；PCR 可用於高敏感偵測。p.333

治療

• Natamycin 5% suspension：目前唯一 FDA 核准的黴菌角膜炎藥物，對 filamentous fungal keratitis 有效，尤其 Fusarium⁠^{Q836 Q898 Q909}。p.333
• Topical amphotericin B 0.15% 對 yeast keratitis（如 Candida）極有效；對 Aspergillus 引起的絲狀黴菌角膜炎也有效⁠^{Q836 Q909}。p.333
• Topical voriconazole 1%：使用增加，對其他治療無效者有效，但已有抗藥報告；前瞻隨機試驗（Mycotic Ulcer Treatment Trial，MUTT）結論：作為 empiric therapy（經驗性治療）劣於 natamycin，尤其 Fusarium solani⁠^Q909。p.333–334
• 全身治療：嚴重角膜炎或鞏膜／前房延伸時考慮。ketoconazole（200–600 mg/day）、fluconazole（200–400 mg/day）、itraconazole（200 mg/day）可用，但 oral voriconazole（200–400 mg/day）與 posaconazole（800 mg/day）眼內穿透極佳且廣效，逐漸取代舊藥⁠^Q909。p.333
• Intrastromal injection（基質內注射）：水溶性 amphotericin B（5–10 μg/0.1 mL）或 voriconazole（50–100 μg/0.1 mL）作為深層黴菌角膜炎的主要或次要治療，以及眼內延伸時前房內注射兩者之一，正逐漸獲得更廣泛驗證。p.333
• 培養或組織證實但治療無效 → 精確菌種鑑定與藥敏；corneal crosslinking 曾作為輔助治療研究，對深層基質疾病似乎無效，對表淺感染結果不一。p.333
• 抹片陰性但疑真菌 → 可能需要重複刮片或角膜切片；表淺黴菌角膜炎 → mechanical debridement（機械清創）可能有益⁠^Q898。p.334
• 深層基質感染時，上皮完整使抗真菌藥穿透降低，抗真菌治療可能無效；清除角膜上皮可增加 natamycin 或 amphotericin B 穿透；最大局部及／或口服治療仍進展者可能需要 therapeutic LK 或 PK 以防鞏膜或眼內擴散，但保眼預後差⁠^Q836。p.334
• 本章外（BCSC 2）：natamycin 與 amphotericin B 兩者角膜穿透都差；oral voriconazole 生體可用率與眼內穿透極佳、廣效，但抗藥性漸增⁠^{Q836 Q909}。BCSC 2 p.451, p.453

十三、Acanthamoeba Keratitis（棘阿米巴角膜炎）

流行病學與臨床

• 2003 年起美國病例增加（東岸與中西部）；兩個病例對照研究發現與 Complete Moisture Plus 多功能隱形眼鏡藥水相關 → 2007 年 5 月自願回收；疫情持續，2011 年 CDC 再做多州病例對照研究。p.334
• 病人通常有：嚴重眼痛、大於臨床表現應有的程度；畏光；病程拖延、漸進。雙側 7%–11%；常對局部抗微生物藥無反應⁠^Q831。p.334
• 早期感染侷限於上皮或其正下方：diffuse epitheliopathy with coarse punctate features（粗點狀瀰漫上皮病變）、subepithelial opacities（上皮下混濁）或 dendritic epithelial lesions（樹枝狀上皮病灶）；epithelial pseudodendrites（假樹枝）常被誤診為 herpetic keratitis 而給抗病毒藥及／或類固醇⁠^{Q857 Q831}。p.334
• 基質感染通常在中央角膜；早期病例為灰白、表淺、非化膿性浸潤；隨病程進展常見部分或完整的中央 ring infiltrate（環狀浸潤）；Clinical Pearl：ring infiltrate 出現在感染晚期⁠^{Q831 Q857}。p.334–335
• Radial perineuritis（radial keratoneuritis，放射狀角膜神經炎）：發炎的角膜神經，出現時幾乎可確診（nearly pathognomonic）阿米巴角膜炎（Fig 12-18 為早期病例）⁠^{Q831 Q853}。p.334–335
• 也可見 limbitis（角膜緣炎）、scleritis（局部、結節或瀰漫）、dacryoadenitis；可眼內延伸，但未有續發 encephalitis（腦炎）的報告。p.334
• Corneal graft rejection（角膜移植排斥）的表現（本章外）：epithelial rejection 的隆起 epithelial rejection line（由淋巴球造成、向中央推進）；subepithelial infiltrates（侷限於移植片）；stromal rejection（基質浸潤或水腫等）；endothelial rejection 的內皮面 inflammatory precipitates（細小、成團，或線狀的 Khodadoust line）。Radial perineuritis 出現時幾乎可確診 Acanthamoeba keratitis⁠^Q853。p.334；BCSC 8 p.469–470

與 HSV keratitis 的鑑別（Clinical Pearl）

出處（Clinical Pearl）p.335

致病機轉與檢驗

• Acanthamoeba 是 free-living（自由生活）、無所不在的原蟲，見於淡水與土壤；冷凍、乾燥、自來水／游泳池／熱水浴缸的一般氯濃度都不足以殺死 Acanthamoeba；戴 CL 接觸井水或在淡水／池塘游泳增加風險⁠^Q967。p.336
• 兩型：運動性 trophozoites（滋養體）與休眠 cysts（囊體）；西方國家約 90% 的通報病例與 CL 使用相關；歷史上的疫情與水汙染（自製生理食鹽水、河水氾濫影響地下水、汙染屋頂水塔）相關。p.336
• 病理（本章外，BCSC 4）：角膜上皮刮片、切片或角膜鈕中可見 cysts 與 trophozoites，cyst 具 double wall（雙層壁：endocyst 與 exocyst）；通常 H&E 即可見，PAS、GMS 可加強，也可用 calcofluor white 或 acridine orange 螢光染色⁠^Q301。p.336；BCSC 4 p.98
• 診斷：染色抹片見阿米巴（Giemsa、PAS、calcofluor white、acridine orange），或角膜刮片培養於 nonnutrient agar ＋ E coli 或 Enterobacter aerogenes overlay；也可用 buffered charcoal–yeast agar；培養中運動的滋養體在平板上留下特徵性 trails（軌跡）⁠^{Q929 Q967}。p.336
• In vivo confocal microscopy 可見 cysts；培養陽性率因實驗室而異，大型研究即使臨床表現或 confocal 提示，陽性率僅 35%–50%；檢查 CL 與相關用品可能是適當的；可能需要 lamellar corneal biopsy（板層角膜切片）確診。p.336

治療與預後

• 早期診斷是預後良好最重要的指標；但因表現非特異、需特殊微生物方法，診斷延遲常見。p.336
• 早期（上皮或前基質）視力預後極佳，通常對 epithelial debridement（上皮清創）＋ 3–4 個月抗阿米巴治療反應良好；深層基質發炎、ring infiltrate 或角膜外表現 → 預後變差，常需更長治療（1 年以上）、其他輔助治療或治療性角膜移植⁠^Q967。p.336
• Oral miltefosine（書中列 65 μg/mL，28 天）：書中稱為 FDA 核准的 Acanthamoeba keratitis 療法，用於頑固病例；推測干擾阿米巴粒線體功能與細胞膜完整；常見不良反應為眼紅與發炎（keratitis、scleritis、uveitis），可嚴重並造成極度視力受損；曾使有痛風病史者發生 gout。p.337
• 局部藥物：diamidines（propamidine、hexamidine）；biguanides（polyhexamethylene biguanide〔PHMB, polyhexanide〕、chlorhexidine）；aminoglycosides（neomycin、paromomycin）；imidazoles／triazoles（voriconazole、miconazole、clotrimazole、ketoconazole、itraconazole）。p.337
• Biguanides 對 cysts 與 trophozoites 都有一致的體外與臨床療效，其他藥主要對 trophozoites 有效 → biguanides 是藥物治療主力；diamidines 可在療程早期給予，但單用 biguanide 即可使感染緩解；比較研究中 chlorhexidine 0.02% 與 PHMB 0.02% 效果相近；頑固病例單用全身 voriconazole 可能有效。（2024 年 8 月歐盟核准 polihexanide 眼藥水 Akantior 治療 12 歲以上 AK；EMA 指出核准時並無其他已核准的 AK 用藥）⁠^Q831p.337
• 類固醇在體外誘發 excystment（脫囊），於有效抗阿米巴治療前使用可能使結果變差。p.337
• 許多併發症（scleritis、glaucoma、cataract）可歸因於過度宿主反應；抗阿米巴治療至少 2 週後審慎使用局部與全身免疫抑制劑可能有益。p.337
• 角膜移植：傳統上用於治療完成後的視力重建，或最大藥物治療仍進展且有穿孔風險者；近年文獻顯示 LK、PK 合併抗阿米巴輔助藥物可能降低復發並改善視力，但絕大多數仍以藥物為主；optical keratoplasty 應在完整療程後才做（過早停藥可能復發）；corneal crosslinking 因療效疑慮目前不建議。p.337

十四、Microsporidiosis（微孢子蟲症）

• 依免疫狀態可有 2 種表現之一：免疫正常者可有 corneal stromal keratitis（基質角膜炎）；免疫低下者（尤其 AIDS）可有 conjunctivitis ＋ epithelial keratopathy（上皮角膜病變）；免疫低下者亦可有播散性感染（鼻竇、呼吸道、胃腸道）⁠^{Q886 Q959}。p.338
• 常見症狀：眼刺激、畏光、視力下降、雙側結膜充血但發炎輕微或無；依 microsporidium 的屬（genus）不同，可表現為 stromal keratitis 或 keratoconjunctivitis⁠^Q959。p.338
• Keratoconjunctivitis variant：角膜表淺 nonstaining（不染色）、外觀描述為 「mucoid（黏液樣）」 的混濁；密集細點狀 fluorescein 染色區；基質清澈；虹膜炎輕微或無⁠^{Q886 Q959}。p.338
• Microsporidia 是 intracellular protozoa（細胞內原蟲）；最初被視為免疫抑制者的伺機性病原，現越來越多見於免疫正常者，尤其東南亞；免疫正常者的深層基質感染可呈慢性進行性角膜炎⁠^{Q886 Q959}。p.338
• 診斷：微孢子蟲陽性的結膜切片以 Brown and Hopps 染色，光學顯微鏡下可見上皮細胞內小型 gram-positive spores（孢子）；亦可用 transmission electron microscopy、immunofluorescence antibody 技術或精細的組織培養技術評估⁠^Q886。p.338
• 治療：恢復免疫功能可使 microsporidial keratitis 緩解；無確定療法，但 topical fumagillin 已成功用於 keratoconjunctivitis，毒性很小；topical voriconazole 1% 與 oral itraconazole 200 mg 每日 2 次也可能有效⁠^Q886。p.339
• 嚴重感染時肉芽腫性發炎可致壞死性變薄與穿孔而需 PK；藥物治療通常須長期，停藥後常復發。p.339
• Topical fluoroquinolones（ciprofloxacin 0.3%、moxifloxacin 0.5%、gatifloxacin 0.5%、levofloxacin 0.5%、norfloxacin 0.3%）單用或合併局部 fumagillin 或全身 albendazole 有效，即使單用 fluoroquinolone 緩解率仍達 99%⁠^{Q886 Q959}。p.339

十五、Loiasis: Nematodes（羅阿絲蟲症：線蟲）

• Loa loa 與其他 filarial nematodes（絲蟲）感染可造成結膜炎與皮膚表現。p.339
• Microfilaria（微絲蚴）期經受感染雌性 deerfly（鹿蠅）叮咬人傳人，鹿蠅原生於西非與中非。p.339
• 移行蟲體在皮下以約 1 cm/min 鑽行，在眼周皮下或球結膜下看見或感覺到蠕動時最明顯。p.339
• 取出絲蟲即可治癒結膜炎；播散性感染再給抗寄生蟲治療；可能需同時給類固醇及／或抗組織胺以減少過敏反應。p.339

十六、Microbial Scleritis（微生物性鞏膜炎）

• 細菌與真菌鞏膜感染罕見；多數由周邊角膜的微生物角膜炎延伸而來（如 CL 相關 pseudomonal keratitis 延伸）。p.340
• 可能的危險因子：外傷、接觸汙染異物（含 scleral buckles，鞏膜扣帶）；細菌性鞏膜炎可發生於翼狀胬肉手術後受損的鞏膜，尤其曾用 beta irradiation（β 射線）或 mitomycin 時；鞏膜手術傷口周圍可被侵入，常導致 endophthalmitis。p.340
• 鞏膜發炎可伴隨 syphilis、tuberculosis、leprosy，以及 Acanthamoeba、Nocardia、atypical mycobacteria 感染；慢性類固醇依賴型鞏膜炎或手術誘發 necrotizing scleritis（壞死性鞏膜炎）應考慮 tuberculous scleritis；varicella-zoster virus 眼部感染偶併發瀰漫或結節性鞏膜炎。p.340–341
• 檢驗：化膿性鞏膜炎評估同微生物角膜炎，取得抹片與培養結果後即可開始抗微生物治療；上覆上皮完整時建議 scleral 或 episcleral biopsy（培養、組織學、分子診斷）；非化膿性者依病史與檢查決定。p.341
• 治療：局部用藥同微生物角膜炎；因難以控制，可加 subconjunctival injection 與 IV antibiotics；長期口服治療結果良好。p.341