Ch.13 Diagnosis and Management of Immune-Related Disorders of the Cornea and External Eye 角膜與外眼免疫相關疾病的診斷與處置

一、Definition（定義）：過敏反應分類

• Gell and Coombs classification（Gell-Coombs 分類）將 hypersensitivity（過敏反應）分 4 型：type I immediate（立即型，anaphylaxis 過敏性休克）；type II antibody-mediated cytotoxic（抗體媒介細胞毒性）；type III immune complex–mediated（免疫複合體媒介）；type IV cell-mediated（細胞媒介，delayed hypersensitivity 遲發型）。p.343
• 現代分類把後天免疫的效應反應分 3 類：antibody-mediated、lymphocyte-mediated（遲發型過敏、細胞毒性淋巴球）、combined antibody and cellular；但文獻與本章仍沿用 Gell-Coombs 名稱。p.343

二、眼瞼的免疫疾病

Contact dermatoblepharitis（接觸性皮膚瞼炎）

• 局部眼藥、化妝品與環境物質偶爾可誘發局部過敏反應。Type I（IgE 媒介）通常在接觸過敏原後數分鐘內發生：癢、眼瞼紅腫、結膜充血、chemosis（結膜水腫）；罕見情況下可出現全身性 anaphylaxis 徵象。p.343–344
• Type IV（淋巴球媒介遲發型）：通常在點藥後 24–72 小時開始，但也可能連續使用數週或數月後才出現；病人常因先前接觸該藥或其防腐劑而致敏。急性 eczematous reaction（濕疹樣反應）：眼瞼紅、腫、脫屑。p.344
• 慢性接觸性瞼結膜炎後遺症：色素沉著、真皮瘢痕、下眼瞼 ectropion（外翻）；可發生 papillary conjunctivitis（乳突性結膜炎）伴黏液／黏液膿性分泌物，可見下方 punctate epithelial erosions（PEE，點狀上皮糜爛）。p.344
• 可引起接觸性瞼結膜炎的藥物與防腐劑（Clinical Pearl）：cycloplegics（atropine、homatropine）、aminoglycosides（neomycin、gentamicin、tobramycin）、antiviral（trifluridine）、青光眼藥（α-adrenergic agents、β-blockers）、防腐劑（benzalkonium chloride、thimerosal）。p.344
• 處置：找出並停用致敏物；病史通常提供必要線索，有時需 challenge test 確認，但已知對該藥有全身過敏者絕不可做。p.345
• Type I：先避開過敏原或停用致病藥物，可輔以冷敷、人工淚液、topical antihistamines、mast cell stabilizers（肥大細胞穩定劑）；局部 vasoconstrictors（血管收縮劑，單用或併用抗組織胺）可能短期緩解症狀，但不建議長期使用。p.345
• Type IV：同樣停用致敏物；嚴重者可在眼瞼與眼周皮膚使用數天的 topical corticosteroids、tacrolimus ointment 0.03% 或 pimecrolimus cream 1.0%（仿單外使用），可能加速眼瞼與結膜發炎消退。p.345

Atopic dermatitis（異位性皮膚炎）

• 遺傳易感者的慢性病，通常始於嬰兒或兒童期，可侵犯或不侵犯外眼；劇癢與眼瞼及他處濕疹樣病灶（青少年／成人：關節屈側；嬰幼兒：臉與伸側）；病人通常有 asthma、allergic rhinitis、nasal polyps、aspirin hypersensitivity 等異位性疾病的個人或家族史。p.345
• 眼部表現：眼周皮膚變暗、眼瞼皺褶加深、meibomianitis（瞼板腺炎）、ectropion、慢性乳突性結膜炎。皮膚病灶依年齡而異：嬰兒典型為紅疹，兒童傾向濕疹樣皮膚炎合併搔抓後 lichenification（苔蘚化），成人為脫屑斑塊、皮膚增厚皺乾。p.345
• 機轉：遲發型過敏 + 細胞性免疫受損，同時 IgE 過敏與 mast cell／basophil 組織胺釋放增加。p.346
• 治療：盡可能減少環境與食物過敏原，一般建議會診過敏科；保濕；皮膚病灶可用類固醇乳膏或藥膏，由弱（hydrocortisone 1.0%、desonide 0.05%）到強（clobetasone butyrate 0.05%），但不鼓勵長期使用以免皮膚變薄。p.346
• 皮膚外用 tacrolimus ointment（成人 0.03% 或 0.1%；2–15 歲兒童 0.03%）與 pimecrolimus cream 1.0% 有效，副作用少於局部類固醇。口服止癢藥（如 antihistamines、mast cell stabilizers）可緩解癢，但可能因抗膽鹼作用加重乾眼症狀。p.346
• Dupilumab：IL-4 與 IL-13 抑制劑，是治療異位性皮膚炎有效的生物製劑，但可誘發輕至重度 keratoconjunctivitis（角結膜炎）、blepharitis（瞼緣炎）與 meibomian gland dysfunction（MGD，瞼板腺功能不良），嚴重時可能造成 cicatrizing conjunctivitis（結疤性結膜炎）。Dupilumab 相關瞼結膜炎的治療：局部與口服類固醇、潤滑、眼瞼清潔、熱敷；局部眼用 cyclosporine、tacrolimus 等免疫調節劑（仿單外）也可能有幫助⁠^Q968。p.346

三、Seasonal／Perennial allergic conjunctivitis（季節性／常年性過敏性結膜炎）

• Seasonal allergic conjunctivitis（SAC，季節性過敏性結膜炎）：可在空氣中花粉暴露後快速發生，通常在春夏；症狀：itching（癢，SAC 的標誌）、眼瞼腫、結膜充血、chemosis、黏液分泌物；發作通常短暫、陣發；病人常合併其他異位性疾病，如 allergic rhinitis、asthma、eczema（atopic dermatitis）。p.346
• Perennial allergic conjunctivitis（PAC，常年性過敏性結膜炎）：表現相似但較輕、可全年持續；誘因為灰塵、職業物質（如黏著劑、金屬、油漆、latex）、塵蟎、黴菌、動物皮屑等過敏原。p.346
• 機轉：SAC 與 PAC 主要為 IgE 媒介過敏反應；過敏原（典型經空氣傳播）進入淚膜，接觸結膜 mast cell 上結合的過敏原特異 IgE → 去顆粒釋放 histamine 等發炎介質 → 急性期癢、血管擴張、水腫；其他介質招募發炎細胞，如 late-phase 的 eosinophils（嗜酸性球）；已致敏者在過敏原暴露後數分鐘內即可觸發 mast cell 活化與去顆粒。p.347
• SAC 的診斷一般靠詳細病史合併臨床徵象與症狀；過敏原 panel skin testing（皮膚測試）可能有助於導向治療。p.347
• 處置先避開或去除過敏原：徹底清潔或更換家中地毯、床單寢具可有效移除累積的過敏原（如動物皮屑、塵蟎）；暴露後淋浴換衣也有幫助；找出 contact lens 與乾眼等促成因素很重要；眼鏡／護目鏡可作物理屏障。p.347
• 依症狀嚴重度選擇下列 1 種或多種：支持性（冷敷、人工淚液、避免揉眼——揉眼可致 mast cell 去顆粒）；局部（antihistamines 與 mast cell stabilizers、corticosteroids、NSAIDs、vasoconstrictors）；全身（口服 antihistamines、allergen-specific immunotherapy／desensitization 減敏）。p.347
• 人工淚液作為物理屏障保護眼表，並帶走過敏原與發炎介質；局部血管收縮劑（單用或併用抗組織胺）可能短期緩解發紅，但連用超過 5–7 天可能使眼睛易出現 rebound（反彈性）血管擴張與持續發紅；局部 mast cell stabilizers 對 SAC 有用（Table 13-1）；口服 antihistamines 可短期緩解症狀，但可能伴隨乾眼增加。p.347
• 皮膚測試已找出過敏原者，減敏注射（allergen-specific immunotherapy）可能有益。部分局部 NSAIDs 獲 FDA 核准用於眼部異位性疾病，但療效差異大，且有使用局部 NSAIDs（尤其學名藥）發生角膜穿孔的報告，需仔細監測。局部類固醇處理眼部過敏非常有效，但通常保留給其他治療無效者，須謹慎使用，並清楚告知風險、密切追蹤副作用。p.348

出處（Table 13-1）p.348

四、Vernal keratoconjunctivitis（VKC，春季角結膜炎）

臨床表現

• 季節性復發、雙側角膜與結膜發炎；主要見於兒童至年輕成人（Table 13-2：2–22 歲），男：女 = 2:1；常有 allergic rhinitis、asthma 或 eczema 等異位性體質個人或家族史；嚴重者可全年持續。症狀：癢、畏光、視力模糊、大量黏液分泌物⁠^Q832。p.348, p.352
• Palpebral VKC（瞼結膜型）：瀰漫性乳突增生，通常以上眼瞼瞼板結膜較明顯；通常伴球結膜充血與 chemosis；較嚴重時上瞼板可出現鵝卵石狀 giant papillae（巨大乳突，cobblestones）⁠^{Q832 Q680 Q700}。p.348–349
• Limbal VKC（角膜緣型）：可單獨發生或合併 palpebral 型；角膜緣結膜增厚呈膠狀，有乳白色小點 Horner-Trantas dots（Horner-Trantas 點），由 eosinophils（嗜酸性球）與 epithelial cells（上皮細胞）聚集而成⁠^{Q832 Q894 Q968 Q877}。p.349
• 角膜變化：上方與中央角膜 PEE、上方角膜 pannus（血管翳）形成；嚴重者可出現周邊角膜新生血管。p.349
• Shield ulcer（盾狀潰瘍）：卵圓形、noninfectious（非感染性）潰瘍，可形成於上方或中央角膜；成因為上瞼板巨大乳突持續摩擦角膜上皮，加上嗜酸性球分泌的細胞毒性物質（major basic protein、eosinophilic cationic protein）；這些分泌蛋白在裸露基質上形成緻密 plaque（斑塊），阻礙上皮化⁠^{Q832 Q560 Q680}。p.349
• 嚴重者也可能發生 stem cell deficiency（幹細胞缺乏）；有 VKC 與 keratoconus（圓錐角膜）相關的報告⁠^Q894。p.349
• Trachoma（砂眼，本章外，BCSC 8 第 12 章）：嚴重濾泡反應主要在上瞼結膜（有時也見於上下穹窿、下瞼結膜、半月皺襞與角膜緣）；上瞼板線狀或星狀瘢痕稱 Arlt line；濾泡退化與壞死可在角膜緣留下凹陷 Herbert pits⁠^Q844。BCSC 8 p.320–321
• Pigment dispersion syndrome（色素播散症候群，本章外，BCSC 10 第 8 章）：角膜內皮垂直紡錘狀色素沉積 Krukenberg spindle、中周邊輪輻狀 iris transillumination defects；隅角鏡下 Schwalbe line 處或其前方的斑點狀色素形成 Sampaolesi line⁠^Q1236。BCSC 10 p.132

機轉

• IgE-mediated（type I）與 lymphocyte-mediated（type IV）過敏反應同時參與；結膜浸潤細胞為 eosinophils、lymphocytes、plasma cells、monocytes⁠^{Q877 Q680 Q700}。p.350
• BCSC 第 6 冊補充（本章外）：VKC 由 type I 與 type IV 過敏反應引起，最常侵犯生命前 2 個十年（20 歲以前）的男性，通常在春季與秋季發生；limbal form 的角膜緣結膜增厚混濁通常以角膜上緣最明顯，較常見於非洲或亞洲血統，在溫暖亞熱帶氣候較盛行；角膜侵犯可進展為大片融合上皮缺損，典型位於角膜上半部，即 shield ulcer，為 sterile（無菌性）。（第 8 冊 Table 13-2 則寫 spring and summer。）⁠^{Q560 Q680 Q700}BCSC 6 p.262–263

治療

• 依症狀與眼表疾病嚴重度治療：輕症通常可以局部 antihistamines 成功控制；環境控制可能有幫助（家中空調可過濾、減少暴露）；輕至中度可能對局部 mast cell stabilizers 有反應，季節性惡化者通常在症狀通常開始前的那個月就開始點；全年型可能需長期維持用藥⁠^Q560。p.350
• 嚴重者可能需要局部類固醇，但因長期使用的併發症，通常保留給造成中重度不適及／或視力下降的發作；若用局部類固醇，可優先選 fluorometholone（前房穿透差，眼壓上升風險低於 prednisolone）。p.350
• 發作期間歇（pulse）治療可能非常有效：例如相對頻繁地每 2 小時一次、持續 5–7 天，再於過敏季節減量為每日 2 或 3 次維持；睡前類固醇藥膏可能有效；開立類固醇時必須告知長期使用的副作用並強調密切追蹤⁠^Q560。p.350
• Supratarsal corticosteroid injection（瞼板上注射）：合作的嚴重 VKC 病人可替代局部點藥；瞼板上結膜下空間位於上瞼板上緣之上，翻開上眼瞼最易到達；表面麻醉後注射 0.5–1.0 mL 相對短效的 dexamethasone phosphate（4 mg/mL）或較長效的 triamcinolone acetonide（40 mg/mL）；密切監測眼壓至關重要。p.350–351
• Steroid-sparing 藥物已證實有效：topical cyclosporine 0.1% 已獲核准治療 VKC，其他濃度每日 2–4 次屬仿單外；cyclosporine 副作用為 punctate epithelial keratopathy、眼表刺激。Tacrolimus ointment 0.03% 或 0.1% 可每日 1–2 次塗於眼瞼及／或結膜囊（仿單外），治療頑固 VKC⁠^Q877。p.351
• 口服 prednisone 間歇（pulse）全身治療可能有幫助，保留給最嚴重病例；建議與過敏科合作。p.351
• 不癒合 shield ulcer：可刮除或擦除角膜 plaque，再點局部類固醇與抗生素；可配戴 bandage contact lens；嚴重病例有使用 amniotic membrane graft（羊膜移植）的報告。p.351

五、Atopic keratoconjunctivitis（AKC，異位性角結膜炎）

臨床表現

• 全年性，季節性惡化極少；年齡較大：通常始於十多歲末或 20 歲出頭，高峰在 third–fifth decades（20–49 歲）；Table 13-2 列為成人（20–50 歲）⁠^Q832。p.351–352
• 眼瞼通常脫屑、硬化、發炎，常有角質化；結膜 chemosis、subepithelial fibrosis（上皮下纖維化）、symblepharon（瞼球沾黏）形成。p.351
• 小至中型乳突（而非巨大乳突），出現在上、下瞼結膜⁠^Q968。p.351
• 結膜細胞學 eosinophils 比 VKC 少、較少去顆粒。p.351
• 角膜：慢性上皮病變導致新生血管與混濁（可能源於眼瞼變化造成的某種程度直接創傷及／或 limbal stem cell dysfunction）；persistent epithelial defects（持續性上皮缺損）；keratoconus、pellucid marginal degeneration（透明邊緣退化）等擴張性角膜病發生率增加（可能與長期揉眼有關）；staphylococcal 與 herpes simplex virus（HSV，單純疱疹病毒）感染發生率增加⁠^Q894。p.351–352
• 水晶體：posterior subcapsular cataract（後囊下白內障）及／或多面或盾形 anterior subcapsular（前囊下）混濁⁠^Q894。p.352

出處（Table 13-2）⁠^{Q832 Q894}p.352

機轉與治療

• AKC 的免疫病理合併 IgE-mediated 與 lymphocyte-mediated 反應；約 1/3 異位性皮膚炎病人會出現 1 種或多種 AKC 表現⁠^Q877。p.353
• 異位性體質者全身 cell-mediated immunity（細胞性免疫）低下 → 易得 HSV keratitis，眼瞼易有 Staphylococcus aureus（金黃色葡萄球菌）移生⁠^Q968。p.353
• 治療：避開過敏原，冷敷也可能有益；使用與 VKC 相似的藥物有幫助；與 VKC 相同，tacrolimus ointment 0.03% 或 0.1% 每日 1–2 次（仿單外）、topical cyclosporine 0.05%–2.0% 每日 2–4 次，可協助減少控制發炎所需的局部類固醇量⁠^Q877。p.353
• 應告知局部 tacrolimus 可能造成眼部灼熱與癢；局部 calcineurin inhibitors（如 tacrolimus）可能與 lymphoma（淋巴瘤）風險增加有關，但絕對風險低、缺乏長期大型研究。須仔細監測可能需特定治療的感染，如續發葡萄球菌感染與 herpes simplex keratitis。p.353
• 嚴重者全身治療適應症：局部治療無效的慢性眼表發炎、眼部不適、進行性結疤、peripheral ulcerative keratopathy；與內科／風濕科共同監測全身免疫抑制程度。p.353

六、Ligneous conjunctivitis（木樣結膜炎）

• 罕見、慢性、autosomal recessive（體染色體隱性）疾病，特徵為結膜表面形成堅硬木質樣、黃色的 fibrinous membranes（纖維素膜）；症狀為眼部刺激感、異物感；主要發現是覆蓋 1 個或多個瞼結膜面的黃色板狀物，翻眼瞼即可見；一般為雙側，任何年齡皆可發生。p.353
• 機轉：與嚴重 plasminogen deficiency type 1（hypoplasminogenemia，低纖維蛋白溶酶原血症）相關，主要缺陷為纖維蛋白溶解下降；超過 12% 的 ligneous conjunctivitis 病人有嚴重 hypoplasminogenemia；plasminogen 基因（PLG）缺陷位於 6q26。p.353
• 膜的成分：fibrin、與 fibrin 結合的 tissue plasminogen activator（tPA）、上皮細胞、發炎細胞，附著於結膜表面；hypoplasminogenemia 者口腔、口咽、氣管、泌尿生殖道黏膜也可能長出富含 fibrin 的膜；也曾檢出 latent／activated matrix metalloproteinase-9（MMP-9）。p.354
• 處置：初診時可做培養以排除細菌或病毒性偽膜／膜性結膜炎；完整手術切除通常合併局部與全身藥物治療；部分病例有羊膜移植的報告。局部：plasminogen、fresh frozen plasma、heparin、corticosteroids、cyclosporine；IV：fresh frozen plasma、plasminogen。p.354
• Ryplazim（plasminogen, human-tvmh）為 FDA 核准治療 plasminogen deficiency type 1 的 IV 製劑。復發常見，可能需密切追蹤與重複切除；許多病例在數月至數年後自行緩解。p.354
• Hypoplasminogenemia 病人氣管插管可能有危險：黏膜受傷可能誘發膜狀病灶而阻塞呼吸道。p.354

七、Stevens-Johnson syndrome（SJS，史蒂文生－強森症候群）與 Toxic epidermal necrolysis（TEN，毒性表皮溶解症）

定義與流行病學

• SJS、SJS/TEN overlap、TEN（合稱 SJS–TEN）：急性發炎性水疱大疱反應，侵犯皮膚與至少 2 處黏膜，最常為結膜與口咽。p.355
• 依皮膚侵犯面積命名：SJS < 10%；SJS/TEN overlap 10%–30%；TEN > 30%。p.355
• 報告的發生率：SJS 每百萬人年 1.2–6，TEN 0.4–1.2；發生率隨年齡增加，HIV 感染與惡性腫瘤病人風險可能較高。報告的死亡率：SJS 1%–5%、TEN 25%–35%。p.355

臨床表現

• 前驅症狀（發燒、關節痛、倦怠、上／下呼吸道症狀）先出現，通常為突發；數天內出現皮疹，典型 target lesion（靶狀病灶）：紅色中心、外圍蒼白環、再一圈紅環；斑丘疹與大疱性皮膚病灶也常見。眼、口、生殖器黏膜可有大疱並形成 membrane／pseudomembrane（偽膜）。新病灶可在 4–6 週內陸續出現，每批病灶約 2 週一循環。p.355
• 急性期眼部：較輕者可為結膜充血與點狀角膜病變，嚴重者可有角膜、結膜與瞼緣 epithelial sloughing（上皮脫落）；因失去上皮屏障而有感染風險⁠^{Q893 Q889}。p.355
• SJS–TEN 病人 30%–50% 發生長期眼部併發症：眼表結疤（結膜 symblepharon、穹窿縮短）、瞼緣角質化、眼瞼位置異常（lagophthalmos、entropion、ectropion）、trichiasis（倒睫）、乾眼；limbal stem cell deficiency 可導致持續性上皮缺損、角膜新生血管與結膜化、角膜瘢痕與潰瘍、嚴重視力喪失。p.355–356
• Eyelid margin keratinization（瞼緣角質化）與瘢痕是長期視力預後不良的重要危險因子（不只 SJS–TEN，任何病人皆然）⁠^Q893。p.356

致病機轉

• 約 80% TEN 與 50%–80% SJS 被認為是藥物誘發，最常見的藥物：sulfonamides（磺胺類）、anticonvulsants（抗癲癇藥）、NSAIDs、allopurinol⁠^Q893。p.356
• 其餘 SJS–TEN 歸因於感染，如：Mycoplasma pneumoniae（現另分為 mycoplasma-induced rash and mucositis［MIRM］）、HSV、adenovirus、streptococcal bacteria。p.356
• 急性期通常在接觸誘發物後 4–28 天發生 delayed-type（type IV）hypersensitivity；抗原媒介 T cell 活化 → 釋出細胞毒性蛋白 → 廣泛 keratinocyte apoptosis（角質細胞凋亡）；慢性眼病來自眼表與眼瞼的損傷⁠^Q889。p.356–357

急性期處置

• 急性 SJS–TEN 是內科急症，有顯著致病與死亡風險；需類似燒燙傷的團隊照護（重症、麻醉、燒傷外科、皮膚科、眼科）；必須立即停用誘發藥物；全身治療以支持性為主（處理脫水與續發感染）；全身免疫抑制、免疫調節或 IV immunoglobulins 的效果仍不明確。p.357
• 急性期眼部治療重點：潤滑、預防感染、控制眼表發炎；初期需每天檢查，監測眼部感染或上皮缺損的早期表現。處置：preservative-free artificial tears（無防腐劑人工淚液）與潤滑藥膏、topical steroids、topical antibiotics、amniotic membrane transplantation（AMT，羊膜移植）⁠^Q889。p.357
• Clinical Pearl：在發病最初 3–7 天內做羊膜移植，已證實有顯著長期效益（含視力結果）；角膜、結膜或瞼緣有任何上皮缺損時即應覆蓋羊膜；侵犯瞼結膜及／或瞼緣時，應覆蓋包含瞼緣的整個眼表；可在手術室進行，無法立即送手術室者可在床邊進行⁠^{Q893 Q889}。p.357

出處（Fig 13-12）p.358

慢性期處置

• 慢性期目標：視覺功能復健，治療續發的乾眼與可造成眼表創傷及發炎的眼瞼、睫毛機械性異常。乾眼來自眼表結疤及瞼板腺、副淚腺受損，結膜瘢痕也可影響淚腺功能；乾眼治療：無防腐劑淚液與藥膏、punctal occlusion（淚點阻塞）、眼瞼清潔；有報告局部與全身類固醇可減輕活動性發炎，但須謹慎使用。p.357
• 依慢性病程度，其他選擇：清除瞼緣角質、bandage contact lens 或 scleral lens（鞏膜鏡）、mucous membrane grafting（黏膜移植）⁠^Q889。p.357
• Symblepharon（瞼球沾黏，本章外，BCSC 7 第 12 章）：結膜面之間的沾黏，可因發炎、感染、外傷或先前手術而發生；以垂直延長為主要目標的局部收縮線狀沾黏有時可用 conjunctival Z-plasty；範圍較大的 symblepharon 需全層結膜移植或結膜瓣、部分厚度黏膜移植或羊膜移植⁠^Q889。BCSC 7 p.259
• 慢性病人的視覺復健具挑戰性、可能高風險；scleral contact lens 可能改善舒適與視力，幫部分病人避免手術；手術風險高，除非別無選擇一般避免。活體或屍體 limbal stem cell transplantation、培養口腔與鼻黏膜上皮移植曾施行，但在極度乾眼者較不成功；慢性病人做 PK 預後極差，一般保留給進行性變薄或穿孔；嚴重者 keratoprosthesis（人工角膜）曾有好結果，但嚴重乾眼者成功可能受限。p.358–359
• 許多慢性 SJS–TEN 病人年輕，將終生受眼疾困擾；復健受急性期後遺症與持續的慢性眼表免疫病理雙重阻礙。p.359

八、Mucous membrane pemphigoid（MMP，黏膜類天疱瘡）

臨床表現與分期

• 舊稱 ocular cicatricial pemphigoid（OCP）；autoimmune（自體免疫）病因的慢性 cicatrizing conjunctivitis（結疤性結膜炎），屬水疱大疱疾病，可侵犯口腔、口咽、生殖器、肛門等其他黏膜；吞嚥困難可能是重要早期症狀；部分病人皮膚受侵犯⁠^{Q335 Q355}。p.359
• 診斷時通常 > 60 歲；常以反覆輕微、非特異的結膜發炎表現，偶有黏液膿性分泌物；可能以 trichiasis 初診——需要反覆拔睫毛可能提示 MMP⁠^Q908。p.359
• 應檢查是否有fibrosis of the palpebral conjunctiva（瞼結膜纖維化），這是 MMP 的早期徵象，或屬較晚期徵象的 symblephara 與 forniceal shortening（穹窿縮短）；MMP 為雙側病，但一眼可能較另一眼嚴重⁠^Q908。p.359
• 早期診斷很重要；許多病例初期只有非特異症狀、明顯徵象極少（如慢性紅眼）。瞼結膜細白線狀混濁提示上皮下纖維化；下穹窿異常變淺值得進一步評估；病人上看時拉下下眼瞼可發現細微下方 symblepharon；口腔黏膜病灶可能是早期診斷的線索。p.359–361
• 病程：反覆結膜發炎可破壞 goblet cells（杯狀細胞），最終阻塞淚腺開口 → 水液與黏液缺乏 → 結膜角質化；隨結疤進展可發生 entropion、trichiasis → 角膜擦傷、新生血管、更多瘢痕、潰瘍、眼表表皮化。這類病人的角膜擦傷是急症，須立即治療以減少進展為潰瘍、穿孔、瘢痕與 ankyloblepharon。病程雖不一，未治療者通常持續惡化；緩解與惡化交替常見；手術可能引發更多結疤，但對 entropion、trichiasis 的處理可能是必要的。p.361

出處 ⁠^Q908p.359

Cicatrizing conjunctivitis 鑑別診斷（Table 13-3）

出處 p.361

• Cicatrizing conjunctivitis 的鑑別診斷分 4 大類（Table 13-3）；單側 MMP 的診斷要謹慎，因為其他疾病（包括 Table 13-3 中許多疾病）可偽裝成 MMP。p.361
• Pseudopemphigoid（假性類天疱瘡）：臨床表現類似 MMP，與長期使用某些局部眼藥（如 pilocarpine、epinephrine、timolol、idoxuridine）相關；與真 pemphigoid 的主要差異是移除致病藥物後，病程進展通常停止⁠^Q355。p.362
• BCSC 4（本章外）：noninfectious conjunctivitis 的可能病因包括 toxic exposure、allergy／atopy、autoimmune disease；MMP（亦稱 OCP）是一種 autoimmune cicatrizing conjunctivitis，典型侵犯結膜與其他黏膜，約 25% 病人皮膚也受侵犯⁠^{Q355 Q335}。BCSC 4 p.61–62

機轉與檢驗

• MMP 的根本原因未完全明瞭；免疫反應異常 → 產生對 hemidesmosome–epithelial basement membrane complex（半橋粒－上皮基底膜複合體）黏附分子的自體抗體；complement 活化與促發炎細胞激素過度表現 → 結膜膜破壞、纖維母細胞刺激、膠原生成、纖維化。p.362
• 確診：結膜切片 direct immunofluorescence（直接免疫螢光）或 immunoperoxidase 染色；各病理室診斷 MMP 的成功率差異大，宜使用專精皮膚病理的實驗室。p.362
• 切片部位：結膜未受侵犯與活動病灶交界處；瀰漫侵犯時取下穹窿結膜；結膜切片後有加重穹窿縮短的風險；口腔黏膜切片可能有用，尤其有活動病灶時。p.362
• 免疫組織化學染色可顯示 pemphigoid 的 complement 3、IgG、IgM 及／或 IgA 位於結膜上皮基底膜；部分病人可測到循環 anti–basement membrane antibody；末期病例可能因基底膜破壞而呈陰性⁠^Q335。p.362
• Clinical Pearl：即使切片陰性，MMP 的診斷與是否治療仍依臨床表現決定；但在權衡全身免疫抑制風險時，切片陽性可能很重要⁠^{Q335 Q355}。p.362
• BCSC 4（本章外）：direct immunofluorescence 是 MMP 診斷的 gold standard，顯示 immunoglobulins（IgG、IgM 及／或 IgA）及／或 C3 沿上皮基底膜線狀沉積；但免疫螢光敏感度可能低至 50%（尤其長期嚴重結疤者），因此陰性結果不能排除 MMP⁠^{Q335 Q355}。BCSC 4 p.63
• Fig 13-18：H&E 顯示纖維化與少量發炎細胞，僅憑組織病理無特徵性表現；正確的免疫螢光評估需要相當量未受侵犯的基底膜；DIF 顯示上皮基底膜 IgA 線狀染色；與 IgG 不同，IgA 由上皮主動分泌，因此上皮總會染色陽性，但不呈線狀。p.363

治療

• 需多專科照護，建議與有全身免疫抑制經驗的風濕科或皮膚科合作；依疾病進展風險（低／高）分類有助於決定治療；因進展常緩慢，一般建議仔細臨床分期並以不同注視方向拍照記錄，以評估病程與治療反應。p.362–363
• MMP 是需要全身治療的系統性疾病：局部治療（steroids、cyclosporine、tacrolimus）可能幫助緩解症狀，但無法預防疾病進展；口服類固醇可在長期免疫抑制劑起效前短期減輕發炎；全身免疫調節藥物的選擇依疾病嚴重度及是否有威脅視力的併發症而定⁠^Q908。p.363
• 治療數月至數年直到發炎消退（Fig 13-17：IV cyclophosphamide 治療 5 年後新生血管與發炎消退）；blepharitis 以眼瞼清潔與每日口服 doxycycline 治療。p.361, p.363
• 任何處置或手術（眼瞼或眼內）都可能誘發惡化，必要時以足夠的免疫抑制治療支持；手術矯正眼瞼變形或治療 trichiasis 很重要；嚴重者 hard palate（硬顎）與 buccal mucosa（頰黏膜）移植可用於重建穹窿。p.363
• 淚點阻塞（可能已因結疤而形成）有助於處理相關乾眼；結疤性結膜炎病人 silicone punctal plug 自行脫出率較高 → 常需以 cautery（燒灼）永久封閉。p.363
• 嚴重角膜病變的 MMP 病人做標準 PK 預後保留（guarded）；因 MMP 失明者，keratoprosthesis 作為最後手段，在無嚴重乾眼時成功率較高。p.363

九、Ocular graft-vs-host disease（GVHD，眼部移植物抗宿主病）

• GVHD 是 allogeneic bone marrow transplantation（異體骨髓移植）相對常見的併發症（此移植最常因血液惡性腫瘤而做）⁠^Q837。p.364
• Acute GVHD：通常在移植後 100 天內發生，主要侵犯 3 個目標器官：皮膚、肝、腸胃道。Chronic GVHD：除這 3 個器官外，也可侵犯眼睛、指甲、體毛、肺、肌肉骨骼系統、生殖器；通常在移植後至少 100 天才發生；慢性 GVHD 病人 40%–60% 有眼部侵犯⁠^Q837。p.364
• 眼部 GVHD 的臨床表現與其他自體免疫相關眼部發炎相似；兩大主軸：嚴重乾眼與眼表發炎。可見的病理表現——眼瞼：MGD、trichiasis、entropion；淚腺：纖維化、淚液減少；結膜：充血、上皮下纖維化、偽膜形成、結疤；角膜：點狀角膜病變、filamentary keratitis（絲狀角膜炎）、limbal stem cell deficiency、新生血管、潰瘍⁠^Q837。p.364
• 機轉：移植的免疫細胞（特別是 T cells）對受者多個器官系統的 histocompatibility antigens（組織相容抗原）發動免疫反應。p.364
• 局部治療主軸：積極潤滑與控制眼表發炎；淚點阻塞有幫助，但淚點纖維化常見、可導致 plug 脫出；autologous serum tears（自體血清淚液）可能有助改善眼表；發炎明顯時常需局部類固醇；steroid-sparing：局部 cyclosporine、tacrolimus（仿單外）。p.365
• Filamentary keratitis 可用局部 mucolytic（如 acetylcysteine 10%）或 bandage contact lens；持續性上皮缺損可用羊膜；明顯瞼緣發炎口服 doxycycline 可能有幫助；積極局部治療仍無法控制時，應與血液或腫瘤科溝通，可能需升級全身免疫抑制。p.365
• 視力障礙通常來自表面不規則；但這些病人 posterior subcapsular cataract 發生率也高。嚴重眼表病變者 scleral contact lens 與 therapeutic soft contact lens 可能有幫助；嚴重 GVHD 可能需與血液／腫瘤科會商全身免疫抑制治療⁠^Q837。p.365

十、Reactive arthritis（反應性關節炎）相關結膜炎與上鞏膜炎

• 舊稱 Reiter syndrome；為全身性疾病，典型三聯：眼（conjunctivitis／episcleritis、iridocyclitis 或 keratitis）、尿道、關節發炎。p.365
• 最常見眼部表現：雙側 papillary conjunctivitis（乳突性結膜炎）合併黏液膿性分泌物，報告見於 30%–60% 病人，自限性（持續數天至數週）；部分病人以 episcleritis 而非結膜炎表現；輕度 nongranulomatous anterior uveitis 報告見於 3%–12%；各型 keratitis（瀰漫 PEE、淺或深層局部浸潤、淺或深層新生血管）罕見。p.366
• 任何慢性、非濾泡性、黏液膿性、培養陰性的結膜炎都可考慮 reactive arthritis。p.366
• 關節炎常高度不對稱、侵犯少數關節（oligoarticular）；各表現可同時或分別、以任意順序出現。較少見：keratoderma blennorrhagicum（脫屑皮疹，尤其在手掌與足底）、circinate balanitis（環狀龜頭炎）、aphthous stomatitis、發燒、淋巴結腫、肺炎、心包炎、心肌炎；發作自限（持續 2 至數個月），但可在數年間週期性復發。p.366
• 可發生於 gram-negative 細菌痢疾（最常為 Salmonella、Shigella、Yersinia）或 Chlamydia trachomatis 引起的非淋菌性尿道炎之後；> 75% reactive arthritis 病人 HLA-B27 陽性。p.366
• 治療以緩解為主：角膜浸潤與新生血管常對局部類固醇有反應；以口服抗生素全身治療相關感染可能有益；偶爾眼內（葡萄膜炎）成分非常嚴重，需全身免疫抑制。p.366

十一、Thygeson superficial punctate keratitis（SPK，Thygeson 表層點狀角膜炎）

• 反覆發作：流淚、異物感、畏光、視力下降；兒童多於年長成人；典型雙側，但部分病例可先單眼發生或明顯不對稱；症狀可能大於可見徵象。p.366
• 標誌（發作期）：多個（最多 40 個，少則 2–3 個）略隆起的角膜上皮浸潤，fluorescein 不規則染色；小圓或橢圓、灰白顆粒狀混濁，伴極少或沒有結膜反應（與 adenoviral keratoconjunctivitis 的浸潤不同）；高倍下每個混濁是多個更小針點混濁的聚集。p.366
• 特徵：個別上皮混濁時隱時現、位置與數目隨時間改變；病灶通常以中央角膜最密集；隆起的點狀上皮病灶除 fluorescein 外也常被 rose bengal 染色；發作期無結膜發炎反應，但偶可見輕微球結膜充血。p.367
• 病因不明；許多臨床特徵類似角膜上皮病毒感染，但以電顯或培養確認病毒顆粒的嘗試都未成功；看不到發炎細胞；病灶對類固醇反應快，提示 SPK 主要為免疫性。p.367
• 一般而言宜治療症狀而非臨床徵象：輕症以人工淚液支持治療常已足夠；症狀治療可包括局部類固醇與 bandage contact lens；目前抗病毒治療不是標準治療，因與活動性病毒感染的關聯未獲證實。p.367
• 病灶對類固醇相當敏感，弱效局部類固醇可能有效、會加速浸潤消退，但停用局部類固醇後病灶常在角膜相同或不同位置復發；因病程慢性，類固醇使用應減到最少；局部眼用 cyclosporine 或 tacrolimus（仿單外）也可能使病灶消退。p.367

十二、Interstitial keratitis（IK，間質性角膜炎）與梅毒性 IK

定義與病因

• IK：角膜基質的非化膿性發炎，有細胞浸潤、通常伴新生血管，上皮與內皮不是原發侵犯部位；基質浸潤的分布（瀰漫或局部／多灶）、深度與相關全身徵象有助判斷病因。p.368
• Clinical Pearl：Congenital syphilis（先天性梅毒）佔雙側 IK 的 80%；acquired syphilis（後天性梅毒）與 herpes simplex keratitis 佔單側 IK 的高比例；herpes zoster keratitis 也是單側 IK 的重要原因⁠^Q845。p.368
• 基質角膜炎的感染性病因：Treponema pallidum（先天或後天梅毒）、HSV、varicella-zoster virus、Mycobacterium tuberculosis、Mycobacterium leprae、Borrelia burgdorferi（Lyme）、measles、Epstein-Barr virus、C trachomatis（lymphogranuloma venereum）、Leishmania、Onchocerca volvulus，以及 reactive arthritis⁠^Q845。p.368
• IK 的確切機轉未完全明瞭：角膜基質中的感染微生物抗原可能引發免疫反應；IK 不一定代表仍有活動性感染⁠^Q845。p.368

Syphilitic interstitial keratitis（梅毒性間質性角膜炎）

• 先天性梅毒在生命早期（前 2 年內）的表現屬感染性；IK 則是較晚發生、immune-mediated（免疫媒介）的表現；受影響兒童幼年典型無角膜病跡象，持續數週的基質角膜炎在 first or second decades（0–19 歲）出現⁠^{Q845 Q888 Q1134}。p.368
• 這些病人也可能有先天性梅毒非眼部徵象：牙齒（notched incisors 缺口門齒、mulberry molars 桑椹臼齒）、骨與軟骨（saddle nose 鞍鼻、palatal perforation、saber shins 軍刀脛、frontal bossing 額部隆起）、CN VIII（vestibulocochlear）deafness、口周放射狀瘢痕、認知障礙⁠^Q888。p.368–369
• Hutchinson triad（Hutchinson 三聯徵）：間距寬的 peg-shaped teeth（釘狀齒）＋ CN VIII deafness ＋ interstitial keratitis⁠^Q1134。p.369
• 先天性梅毒角膜炎 80% 雙側，但兩眼不一定同時或同程度受侵犯；初始症狀為疼痛、流淚、畏光、角膜緣周圍充血；未治療時發炎可持續數週；病程早期典型可見上方扇形基質發炎與 KPs；進展時出現深層基質新生血管，最終發炎向中央擴散，可出現角膜混濁與水腫；部分病例深層角膜血管極密，角膜呈鮭魚粉紅 → salmon patch。p.369
• 基質角膜炎後遺症：角膜瘢痕、Descemet membrane 增厚、角膜變薄、深層基質 ghost vessels（鬼影血管）；視力可能因不規則散光與基質混濁而下降。p.369
• 後天性梅毒的 stromal keratitis 較少見，若發生 60% 為單側；眼部表現與先天性梅毒角膜炎相似；一般而言，後天梅毒的 uveitis 與 retinitis 遠比 keratitis 常見⁠^{Q845 Q888}。p.369
• 檢驗：以 fluorescent antibody 檢出 T pallidum 確診先天性梅毒；T pallidum-specific IgM 是目前最敏感的血清學方法。p.369
• 治療：急性期以局部類固醇治療眼部發炎，以限制基質發炎與晚期瘢痕，cycloplegics（睫狀肌麻痺劑）也可能有幫助；未治療時可隨時間「burn out」，但慢性病程可造成嚴重角膜混濁，故早期介入有助預防晚期後遺症；有全身梅毒或神經視網膜表現者應依先天或後天梅毒 protocol 給 penicillin 或適當替代抗生素；梅毒性 IK 是否需腰椎穿刺不確定，疑似梅毒者應轉介感染科⁠^Q888。p.369–370
• BCSC 9（本章外）：先天性梅毒眼部徵象可在出生時或數十年後才出現；未治療晚期先天性梅毒最常見的眼部徵象是 nonulcerative stromal IK，可見於最多 50% 的病例，最常見於女孩；可伴對角膜中 T pallidum 反應的 anterior uveitis（keratouveitis）；早期先天性感染的 multifocal chorioretinitis 與 retinal vasculitis 可造成雙側 salt-and-pepper retinopathy（椒鹽狀視網膜病變），可侵犯周邊、後極或單一象限，不進展，病人視力可正常⁠^Q1134。BCSC 9 p.230

十三、Cogan syndrome（Cogan 症候群）

• 罕見、原因不明的自體免疫疾病，與 polyarteritis nodosa（結節性多動脈炎）共有部分臨床病理特徵（全身血管炎、聽力喪失）；進行性眼部與聽覺前庭症狀可致盲、致聾，甚至因全身血管炎死亡。p.370
• 特徵：stromal keratitis（基質角膜炎）＋ vertigo（眩暈）＋ hearing loss（聽力喪失），典型發生於年輕成人；病史可有近期上呼吸道感染、腹瀉、牙齒感染或疫苗接種。p.370
• 最早角膜表現：雙側淡白色上皮下浸潤，類似病毒性角結膜炎但位於周邊角膜；數週至數月後可出現多灶結節狀基質浸潤；基質角膜炎雖是典型表現，眼部發炎也可包括結膜炎、前或後 scleritis、iridocyclitis、retinal vasculitis、papillitis；部分病人出現類似 polyarteritis nodosa 的全身血管炎。p.370
• 檢驗：基質角膜炎原因不明時可驗 VDRL 或 RPR 及 FTA-ABS 或 T pallidum 微血球凝集試驗——先天性梅毒的 VDRL／RPR 可能轉陰，FTA-ABS 仍陽性；也應考慮其他感染症候群；Cogan 有 chlamydia 抗體的報告；考慮 Cogan 時應做聽力檢查；有內耳與內皮抗原自體抗體的報告；ESR／CRP 可能上升；個案報告 ANCA、RF、ANA、anticardiolipin 陽性；但檢驗結果不一致，無確診檢驗，仍屬排除診斷。p.370
• 治療：早期辨識與治療至關重要，以防快速惡化至失明失聰；急性角膜炎用頻繁局部類固醇，也可用局部 NSAIDs；後段發炎與前庭聽覺功能障礙用全身類固醇；steroid-sparing 免疫抑制劑也有治療角色，但通常保留給嚴重或無反應者；建議及早會診耳鼻喉科與風濕科。p.370

十四、Peripheral ulcerative keratitis（PUK，周邊潰瘍性角膜炎）與全身免疫疾病

臨床表現

• 病人常有自體免疫病史，但部分病人的周邊角膜浸潤或明顯基質融解可能是全身病的第一個徵象；PUK 最常與 rheumatoid arthritis（RA，類風濕性關節炎）相關，也與其他疾病相關（Table 13-4）；keratolysis 指部分病例中明顯、常快速的基質融解；自體免疫 PUK 的發作通常與全身病惡化相關；未治療或治療不足時，高比例自體免疫 PUK 病人有嚴重的疾病相關致病與死亡⁠^Q932。p.371
• 自體免疫 PUK 雖可雙側、廣泛，但通常單側、侷限周邊角膜一個扇區；初始病灶位於距角膜緣 2 mm 內的區域，伴不同程度鄰近角膜緣血管網阻塞；多數病例病灶處上皮缺失、其下基質變薄；但早期發現時上皮缺失可呈斑塊狀、基質流失極少⁠^Q932。p.371–372
• 潰瘍可伴基質浸潤，鄰近結膜可輕微至嚴重發炎；全身免疫媒介疾病病人的鞏膜也可受侵犯（例如 RA 病人的 necrotizing scleritis）⁠^Q932。p.372
• PUK 最常與 RA 相關；已知局部（如 rosacea）或全身（如 RA）疾病引起的 PUK 不算 Mooren ulcer⁠^Q932。p.371, p.374
• 鑑別（本章外，BCSC 8 第 3、12 章）：staphylococcal marginal keratitis（邊緣性角膜炎）的浸潤是對葡萄球菌瞼緣炎的發炎反應，典型為乳白橢圓混濁、與角膜緣間隔相對透明帶，最常在 10、2、4、8 點鐘位置（也可出現在其他位置、無透明帶）；bacterial keratitis（細菌性角膜炎）典型為旁中央或中周邊單一浸潤伴上皮缺損，部分病例發炎較強，呈濃密化膿、邊界不清、周圍水腫⁠^Q932。BCSC 8 p.77, BCSC 8 p.325

出處 ⁠^Q973p.371

• GPA 眼部表現（本章外）：orbital involvement（眼眶侵犯）見於 45%–60% GPA 病人，是最常見的眼部表現（BCSC 7）；最多 40% 有任何類型 scleritis（尤其 diffuse anterior 或 necrotizing），可伴或不伴 PUK；眼部受侵犯的 GPA 病人約 10% 有非特異的 anterior、intermediate 或 posterior uveitis（BCSC 9）⁠^Q973。BCSC 7 p.67, BCSC 9 p.205

機轉

• Limbus（角膜緣）在免疫性角膜病扮演重要角色：含表現 MHC class II 的 antigen-presenting cells（APCs，抗原呈現細胞），能有效動員並誘導 T cell 反應。p.372
• 免疫相關角膜變化常發生在周邊，因該處鄰近角膜緣；血管鄰近使循環免疫細胞、immune complexes、complement 可沉積在角膜緣血管弓末端微血管袢旁的角膜 → 周邊出現多種免疫現象。p.372
• 鄰近周邊角膜病灶的結膜切片（非標準診斷程序）典型顯示免疫媒介血管阻塞病變；全身自體免疫病人少數可發生中央或旁中央角膜融解，可能進展至穿孔，機轉未完全明瞭，組織病理研究見 T-lymphocyte 浸潤。p.372

治療

• 目標：局部支持以減少基質融解——促進上皮化、加強潤滑、局部與全身抑制免疫發炎。p.372
• 加強眼表潤滑非常重要，因許多 RA 與其他自體免疫病人有 secondary Sjogren syndrome 的乾眼；人工淚液不足時自體血清淚液可能有幫助；以改善淚液功能、貼合眼瞼（patching）或 bandage contact lens 達到上皮癒合時，融解可停止或明顯減緩。p.373
• Collagenase inhibitors（如局部 sodium citrate 10%、acetylcysteine 20%、medroxyprogesterone 1%）與全身 collagenase／MMP-9 抑制劑（如 doxycycline、minocycline）可能有價值。局部 cyclosporine 已證實對可能為 T-cell 媒介（而非阻塞性血管炎）的中央融解有效。Vitamin C 可中和氧自由基，口服被認為可抑制鄰近上皮與基質組織損傷、促進角膜潰瘍癒合。p.373
• 全身類固醇可幫助控制原發病，並使 collagenase 功能增強；考慮局部類固醇時須權衡治療發炎的益處與妨礙癒合、續發感染、增強 collagenase 的風險，後者可能增加基質融解機會。p.373
• 藥物治療無效時可切除或後退鄰近 limbal conjunctiva（角膜緣結膜切除／後退），尤其 RA 病人；推測有效是因移除鄰近的發炎細胞與膠原分解酶來源。p.373
• 只靠局部措施癒合不足時需要全身免疫抑制；因病人致病與死亡風險高，與風濕科合作非常重要；開始或升級全身治療，包括以 methotrexate、cyclophosphamide、cyclosporine 等免疫調節劑加入或取代口服 prednisone，可能有幫助；較嚴重病例有使用 infliximab 等生物製劑而部分成功的報告；嚴重、快速融解者可能需高劑量 IV cyclophosphamide ± 類固醇。p.373
• 即將穿孔：cyanoacrylate glue（氰基丙烯酸酯膠）與 bandage contact lens 暫時處理，等全身治療控制病情；原發病未控制時 lamellar／penetrating graft 易融解，有時需多次 tectonic graft 以保住眼球；病情控制後再做恢復視力的角膜移植。p.373–374
• 結膜瓣雖在許多情況下對控制基質融解很有幫助，但免疫媒介疾病病人可能最好避免 conjunctival flap（結膜瓣）：把結膜血管帶得更靠近角膜病灶可能加速 keratolysis。p.374

十五、Mooren ulcer（莫倫潰瘍）

• 慢性、疼痛、進行性周邊角膜潰瘍；典型起於瞼裂區（palpebral fissure）的周邊角膜，先環狀擴展、再向中央進展，中央緣呈下挖狀（undermining）；往鞏膜方向的潰瘍較少見⁠^{Q897 Q927}。p.374
• 眼睛發炎，疼痛可極劇烈，伴畏光流淚；輕微外傷或續發感染可能導致穿孔；可能出現廣泛角膜新生血管與纖維化⁠^Q897。p.374
• 已知局部（如 rosacea）或全身（如 RA）疾病引起的 PUK 不算 Mooren ulcer⁠^{Q932 Q1715}。p.374
• 已描述 2 種臨床型：單側型——緩慢進展，典型見於年長族群，男女相當；第二型——非洲較常見，通常雙側、進展快、對藥物與手術反應差，角膜潰瘍常進展至穿孔，許多病人合併 parasitemia（寄生蟲血症）；在這群西非男性中，Mooren ulcer 可能由寄生蟲血行期沉積於角膜緣角膜的蠕蟲毒素或抗原引發抗原抗體反應所觸發⁠^Q927。p.374–375
• 有類 Mooren 表現者應考慮檢驗 hepatitis C（C 型肝炎），因共病盛行率較高。p.375
• 原因不明；誘發因子：意外外傷、眼部手術、hepatitis C、寄生蟲感染暴露。有人提出先前傷害或感染相關的發炎可能改變角膜基質抗原表現，這些改變的抗原刺激體液與細胞免疫，啟動並延續角膜破壞。p.375
• 治療（療法眾多凸顯缺乏有效治療）：局部類固醇、contact lenses、acetylcysteine 10%、局部 cyclosporine 2%、limbal conjunctival excision（角膜緣結膜切除）、lamellar keratoplasty 都有使用報告，成效不一；全身免疫抑制（口服類固醇、cyclophosphamide、methotrexate、cyclosporine、TNF-α inhibitors）亦有描述；hepatitis C 相關的 Mooren ulcer 型 PUK 曾對 interferon 治療有反應⁠^Q897。p.375

出處（本章外，BCSC 8 第 9 章 Table 9-3）⁠^Q927BCSC 8 p.232

• Rosacea（酒糟，本章外 BCSC 8 第 3 章）：女性多於男性，典型於中年發病；臉部：臉中央紅斑、陣發潮紅、反覆膿皰與丘疹、微血管擴張、rhinophyma；眼瞼：皮脂過度分泌、慢性瞼緣炎與 MGD、瞼緣微血管擴張、反覆 chalazia；眼部：慢性結膜炎、stromal keratitis、marginal keratitis、sterile ulceration、episcleritis、iridocyclitis，反覆眼表發炎可造成角膜新生血管與瘢痕。口服 tetracyclines 是眼部與皮膚 rosacea 治療的主軸；確定潰瘍為非感染性時，審慎使用局部類固醇可在減輕發炎與促進角膜上皮再生上扮演重要角色⁠^Q1715。BCSC 8 p.71–72

十六、Episcleritis（上鞏膜炎）

• 典型為短暫（通常數天至數週）、自限、突發的疾病，侵犯 20–50 歲成人；主訴通常為眼紅伴刺激感；若有壓痛或悶痛應考慮 scleritis；最常發生在暴露的瞼裂區；可在上鞏膜相同或不同位置復發；約 1/3 雙側。p.376
• 分 simple（injection）與 nodular：simple 型 70% 侷限一個扇區、30% 侵犯整個上鞏膜；nodular 型出現局部可推動結節；10% 病人在上鞏膜發炎區旁可見小的周邊角膜混濁。p.376
• Clinical Pearl：上鞏膜發炎表淺，點 phenylephrine 2.5% 會變白（blanch）；須與較深、常伴裂隙燈可見鞏膜水腫的 scleritis 發炎區分；自然光下發炎的上鞏膜特徵為鮮紅或鮭魚粉紅，不同於多數 scleritis 較暗的 violaceous（紫羅蘭色）⁠^Q835。p.376
• 一般為上鞏膜組織的良性發炎，只有少數病人找得到全身病因。p.376
• 處置：只有在多次復發後的罕見情況才需查病因（如 Sjogren、RA 等自體免疫結締組織病；gout、herpes zoster、syphilis、tuberculosis、Lyme、rosacea）；一般不治療即消退，疼痛困擾者可開局部或口服 NSAIDs；多數病人只需安撫（不威脅視力）並單用潤滑劑；局部類固醇應盡量少用。p.377

十七、Scleritis（鞏膜炎）：表現、分類與機轉

臨床表現

• 最常見於 fourth–sixth decades（30–59 歲），女性較多，兒童極罕見；約 1/2 病程中某時雙側；通常數天內逐漸發作。p.377
• 多數病人有劇烈、鑽痛，可能夜間加重、偶會痛醒；疼痛可轉移至同側頭臉其他區域，眼球常有壓痛。p.377
• 發炎鞏膜呈 violaceous hue（紫羅蘭色調），自然光下最易看出；發炎鞏膜血管呈交叉網狀、黏附鞏膜，棉棒推不動；裂隙燈可見鞏膜水腫（常伴其上的上鞏膜水腫）⁠^Q835。p.377

出處 ⁠^Q1127p.377

• 約 1/3 diffuse 或 nodular scleritis、約 2/3 necrotizing scleritis 病人有可檢出的自體免疫結締組織疾病⁠^Q835。p.378
• Diffuse、nodular、necrotizing 都是 anterior scleritis 的亞型；posterior scleritis 另成一類（詳見 BCSC 9）⁠^Q1127。p.377, p.379

機轉與全身相關

• 通常與自體免疫病相關：RA、SLE、seronegative spondyloarthritis（如 ankylosing spondylitis）；或續發於血管炎：GPA、polyarteritis nodosa、giant cell arteritis。免疫媒介（典型為 immune-complex）血管炎常導致鞏膜破壞與隨後的視力受損⁠^{Q1127 Q973}。p.378
• 也可與全身感染相關：syphilis、tuberculosis、herpes zoster、Lyme、cat-scratch disease、leprosy；gout 等代謝病罕見情況下也可能相關。p.378
• 本章：> 50% scleritis 病人有可辨識的相關全身疾病。（2012 Sainz de la Maza 等人世代研究〔Table 13-5 的資料來源〕：500 例 scleritis 中 35.8% 有相關疾病，necrotizing scleritis 為 80.0%。）⁠^{Q1060 Q835}p.378
• BCSC 9 第 7 章（本章外）：約 40% scleritis 與全身病相關（如 RA），necrotizing scleritis 更常見，達 50%–60%；非感染性 scleritis 是常侵犯鞏膜小血管的免疫媒介疾病；diffuse anterior 亞型為非肉芽腫性反應（macrophages、lymphocytes、plasma cells，常呈血管周圍分布），nodular 尤其 necrotizing 的發炎反應更明顯，涉及直接抗體媒介損傷、immune complexes 沉積，或以鞏膜肉芽腫性發炎為主的遲發型過敏反應⁠^{Q1060 Q1127}。BCSC 9 p.123–124
• Surgically induced necrotizing scleritis（SINS，手術誘發壞死性鞏膜炎）：特徵為缺血與無菌性鞏膜發炎，可發生於多種眼科手術後，包括使用 mitomycin C 的 pterygium 切除、鞏膜切口白內障手術、使用 mitomycin C 的 trabeculectomy；常與全身自體免疫病相關。p.378

Anterior scleritis 各亞型

• Diffuse anterior scleritis：鞏膜水腫與發紅區；60% 只侵犯部分前鞏膜（< 50%），40% 侵犯整個前鞏膜。p.378
• Nodular anterior scleritis：鞏膜結節呈深紫羅蘭色、不可推動，與被結節頂起的上鞏膜組織分開（nodular episcleritis 則為可推動結節）。p.376, p.378
• Necrotizing scleritis：最具破壞性的類型；60% 有眼部與全身併發症、40% 視力喪失；未治療者相當比例可能死於血管炎併發症⁠^Q1127。p.379
• Necrotizing with inflammation：典型以劇痛表現；最常先見局部發炎斑塊，病灶邊緣比中央更發炎；較晚期病例 25% 可見無血管水腫鞏膜區；可有結膜上皮缺損；未治療可能向後、環狀擴展到整個前段眼球；治療不夠積極及時可能造成嚴重組織流失；鞏膜可因變薄透出脈絡膜而呈藍灰色；發炎消退後受侵犯區可見深層上鞏膜血管型態改變，有大吻合血管環繞病灶。p.379
• Necrotizing without overt inflammation = scleromalacia perforans（穿孔性鞏膜軟化症）：實為發炎所致，但缺少明顯的紅、腫、痛；典型見於長期 rheumatoid arthritis 病人；發炎徵象極少，典型不痛；隨進展鞏膜變薄、露出深色葡萄膜，許多病例葡萄膜只覆蓋薄層結締組織與結膜；大型異常血管環繞並跨越鞏膜缺損區；眼壓高時可形成膨出的 staphyloma（葡萄腫）；自發穿孔罕見，但輕微外傷即可能破裂⁠^Q835。p.379
• Posterior scleritis：本章不詳述，轉介 BCSC 9（Table 13-5 佔 6%）。p.377, p.379
• Posterior scleritis（本章外，BCSC 9 第 7 章）：B-scan 典型見鞏膜增厚伴 sub-Tenon 積液，鄰接視神經影時形成典型 T-sign；可能徵象包括 choroidal detachment 與皺褶、視網膜下液、視盤水腫，OCT 可見明顯脈絡膜浸潤導致神經感覺視網膜 serous detachment（漿液性剝離）；pars plicata（睫狀體）前旋可使 lens–iris diaphragm 前移，導致隅角閉鎖與急性眼壓上升；posterior、necrotizing 與感染性 scleritis 永久視力喪失風險高，非壞死性非感染性前 scleritis（diffuse 或 nodular）治療後預後良好⁠^{Q1049 Q1127}。BCSC 9 p.130–131, BCSC 9 p.133, BCSC 9 p.136

十八、Scleritis（鞏膜炎）：檢查、治療與併發症

檢查

• Scleritis 的鑑別診斷與 PUK 相似（Table 13-4）；檢查包括完整理學檢查（注意關節、皮膚、心血管、呼吸系統），建議會診有經驗的風濕科或其他內科醫師；檢驗依病史與理學檢查而定，但一般建議做初步篩檢；懷疑感染性 scleritis 時可做鞏膜刮片或切片做微生物分析。p.380
• 初步檢驗：chest x-ray；CBC with differential；ESR 與 CRP；serum ACE 與 lysozyme（sarcoidosis 篩檢）；自體抗體（ANA、anti-DNA、RF、ANCA）；serum uric acid；syphilis serology；tuberculin skin test 或 interferon-gamma release assay；urinalysis。p.380–381
• 初次全身評估陰性者，每年重複檢查很重要。p.382

治療

• 局部類固醇雖可用於緩解症狀，但scleritis 的治療是全身性的⁠^Q1060。p.381
• Treatment failure 可定義為進展到更嚴重型（如 nodular → necrotizing），或治療 2–3 週仍無反應 → 須改用不同治療策略。p.381
• 沒有眼部併發症、鞏膜發炎輕微的 idiopathic diffuse 與 nodular scleritis，可能對口服 NSAIDs（如 ibuprofen、indomethacin）有反應；一種無效可換另一種⁠^Q1060。p.381
• 對 NSAIDs 無反應或發炎較嚴重 → 可用全身類固醇；開始類固醇全身免疫抑制前應考慮 QuantiFERON-TB Gold 以排除結核暴露；NSAIDs 與類固醇不應同時給；prednisone 可從每日 1 mg/kg 開始，之後於治療最初 2 週內減量；之後可用 NSAIDs 維持緩解；糖尿病人因高血糖須謹慎使用全身類固醇，建議與家醫或內分泌科共管；使用 NSAIDs 或類固醇者可給降酸藥以降低胃炎與潰瘍風險。p.381
• 類固醇失敗或減量後鞏膜發炎復發 → 可考慮全身免疫抑制，這類病例常對 antimetabolites（methotrexate、azathioprine、mycophenolate mofetil）有反應。合併全身病、necrotizing scleritis 及／或進行性破壞性眼部病灶者可能需要：antimetabolites 等免疫抑制治療——T-cell inhibitors（cyclosporine、tacrolimus）、alkylating agents（cyclophosphamide）；biologic response modifiers——TNF-α inhibitors（infliximab）、anti-CD20（rituximab）。高風險病人可能需抗結核與抗 Pneumocystis 預防；接受全身治療者應由有經驗的醫師密切監測。p.381
• BCSC 9（本章外）：局部治療通常對 scleritis 無效，治療為全身性；輕至中度非感染性前 scleritis（diffuse 或 nodular）在無特定禁忌時，主要處置為口服 NSAIDs，使用不超過 2 週；局部類固醇可用於控制伴隨的 iridocyclitis（近 1/3 嚴重 scleritis 病人有）⁠^Q1060。BCSC 9 p.133–134
• 鞏膜變薄擴張時，有時需 scleral reinforcement（鞏膜補強）以防自發或即將發生的穿孔；理想上所有手術都在發炎或感染獲全身控制後才做；變薄區可用捐贈鞏膜或角膜、自體骨膜、fascia lata 覆蓋並縫於鄰近較健康鞏膜；建議再以前移鄰近結膜、結膜旋轉瓣或羊膜移植覆蓋補片。p.382

Complications of scleritis（鞏膜炎併發症）

• 併發症常見：peripheral keratitis 37%、scleral thinning 33%、uveitis 30%、glaucoma 18%、cataract 7%。p.382
• Sclerokeratitis（鞏膜角膜炎）：鄰近不同程度 scleritis 時，周邊角膜因纖維化與脂質沉積而混濁；進展時侵犯中央，使大片角膜混濁；常伴隨 herpes zoster scleritis，也可見於風濕病。p.382
• Anterior scleritis 眼可能出現 spillover（溢出性）anterior uveitis；所有 posterior scleritis 病人都有某程度 posterior uveitis，anterior scleritis 病人也可能有。p.383
• 約 1/3 scleritis 病人有鞏膜透明化及／或變薄；明確鞏膜缺損只見於最嚴重的 necrotizing 病與晚期 scleromalacia perforans。p.383