Ch.4 Orbital Inflammatory and Infectious Disorders 眼眶發炎性與感染性疾病

一、本章重點與眼窩發炎分類

Highlights（本章重點）

• Orbital inflammatory disease（眼窩發炎性疾病）概念上分為有可辨識病因（specific）與無可辨識病因（nonspecific）兩大類。p.47
• 所有 specific 病因（如感染、自體免疫疾病）都排除後，才能診斷 nonspecific orbital inflammation（NSOI，非特異性眼窩發炎）。p.47
• Cellulitis（蜂窩組織炎）多數源自細菌感染，但非感染原因（如自體免疫、惡性腫瘤、異物）造成的 cellulitis 可能模仿細菌性 cellulitis；確認病因可讓治療及時有效。p.47

細菌進入眼窩/眼周軟組織的 3 個主要來源

• 鄰近組織直接擴散：sinusitis（鼻竇炎）、dacryocystitis（淚囊炎）、dacryoadenitis（淚腺炎）、odontogenic infection（齒源性感染）、panophthalmitis（全眼球炎）。p.47
• 外傷或皮膚感染後直接接種（direct inoculation）。p.47
• 遠處病灶經血行散播：如 otitis media（中耳炎）、pneumonia（肺炎）、endocarditis（心內膜炎）。p.47

Table 4-1 主要眼窩發炎的鑑別診斷

出處 p.48

二、Preseptal cellulitis（隔前蜂窩組織炎）

定義與來源

• 病變在 orbital septum（眼窩隔）前方的構造：眼瞼水腫、紅斑、發炎可能很嚴重，但眼球與深部眼窩組織不受侵犯，故瞳孔反應、視力、眼球運動、眼球位置皆不受影響，通常也沒有眼球轉動痛與 chemosis（結膜水腫）⁠^Q350。p.47–48
• 來源：成人通常來自穿刺性皮膚外傷或 dacryocystitis；兒童常來自潛在的 sinusitis⁠^Q380。p.48
• 兒童病例現在多由 gram-positive cocci（革蘭氏陽性球菌）引起，但仍要考慮 Haemophilus influenzae type B，尤其未接種疫苗者。p.48

治療

• 抗生素與檢查應儘速開始，兒童尤然；若眼瞼腫到無法評估眼球運動（因而無法排除 orbital cellulitis）→ 檢查應包括眼窩與鼻竇 computed tomography（CT，電腦斷層）。p.48
• 兒童（檢查可靠且有追蹤計畫）：口服抗生素（如前方來源用 cephalexin、鼻竇炎相關感染用 amoxicillin clavulanate）、頻繁熱敷，以及針對相關鼻竇炎的鼻充血解除劑（如 oxymetazoline 噴劑），通常可改善感染。p.48
• 嬰兒、檢查或追蹤計畫不可靠的兒童、或口服抗生素下仍進展的感染 → 可考慮住院與 intravenous（IV，靜脈）抗生素（如 ceftriaxone、vancomycin）。p.48
• 青少年與成人：通常來自表淺來源，對適當口服抗生素（ampicillin-sulbactam、trimethoprim-sulfamethoxazole [TMP-SMX]、doxycycline、clindamycin）與熱敷反應快；無反應者靠及時的培養與藥敏調整。p.48–49
• 老年人或免疫抑制者：感染表現不同，可能沒有典型紅、熱、發燒；抗生素反應也可能延遲，可能需手術切除壞死組織；口服抗生素 48 小時內無反應或進展到眼窩受累 → 可能需影像檢查並住院打 IV 抗生素，以排除潛在鼻竇炎（尤其無直接接種處時）。p.49
• 任何族群的 preseptal cellulitis 進展為局部 abscess（膿瘍）可能需手術；直接在膿瘍上切開引流通常可改善感染；上眼瞼剝離時應保留 orbital septum，以免汙染眼窩軟組織並避免傷及下方 levator aponeurosis（提上眼瞼肌腱膜）。p.49

致病菌與 MRSA

• 外傷造成的 preseptal cellulitis 最常見致病菌為 Staphylococcus aureus，通常對用於抗 penicillinase 菌的 penicillin（如 methicillin、ampicillin-sulbactam）反應迅速。p.49
• Community-acquired MRSA（CA-MRSA，社區型抗藥性金黃色葡萄球菌）：常呈波動性膿瘍合併周圍蜂窩組織炎；眉部膿瘍 CA-MRSA 培養陽性率特別高；疼痛常與外觀不成比例。p.49
• CA-MRSA 傳統上比 hospital-associated（HA）-MRSA 對較多抗生素敏感（TMP-SMX、rifampin、clindamycin），但近十年抗藥性 CA-MRSA 菌株已進入醫療環境，兩者基因差異與預後日益重疊。p.49
• MRSA 也與 necrotizing fasciitis、orbital cellulitis、endogenous endophthalmitis（內因性眼內炎）、panophthalmitis、cavernous sinus thrombosis（海綿竇血栓）有關。p.49

三、Orbital cellulitis（眼窩蜂窩組織炎）與 subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍）

來源與臨床表現

• 病變在 orbital septum 後方的構造；多數為急性或慢性細菌性 sinusitis 的續發延伸。因眼窩內壁骨薄且有 emissary channels，ethmoid sinusitis（篩竇炎）是 orbital cellulitis 最常見的原因（BCSC 2 p.8）；篩竇細菌性鼻竇炎是 orbital cellulitis 與 medial subperiosteal abscess 的常見原因（BCSC 7 p.20）⁠^{Q813 Q1658}。p.50；BCSC 2 p.8；BCSC 7 p.20
• Table 4-2 病因：Extension from periorbital structures（眼周構造延伸：paranasal sinuses、face and eyelids 感染、lacrimal sac（dacryocystitis）、dental（odontogenic infection））；Exogenous causes（外因：trauma——需排除異物；任何眼窩或眼周手術後）；Endogenous causes（內因：bacteremia with septic embolization，菌血症合併敗血性栓塞）；Intraorbital causes（眼窩內：endophthalmitis（眼內炎）、dacryoadenitis）。p.51
• 表現：發燒、leukocytosis（白血球增多，75% 病例）、紅斑、proptosis（眼球突出）、chemosis、ptosis（眼瞼下垂）、眼球運動受限且轉動痛⁠^Q793。p.50
• 視力下降、色覺異常、視野受限、瞳孔異常 → 提示 optic neuropathy（視神經病變），需立即檢查並積極處置；延誤治療可能導致失明、cavernous sinus thrombosis、腦神經病變、meningitis（腦膜炎）或死亡。p.50

治療原則

• 有眼窩表現就需影像找鼻竇炎，鼻竇炎可能需耳鼻喉科處理。p.50
• 成人：感染通常為多菌種，可能包括 gram-positive cocci、H influenzae、Moraxella catarrhalis、anaerobes（厭氧菌）→ 抗生素需廣效；鼻充血解除劑促進受感染鼻竇引流，但常需鼻竇手術，尤其 IV 抗生素下眼窩表現仍進展時。p.50
• 兒童：較常為單一 gram-positive 菌，較少需要鼻竇手術引流。p.50
• 進行性眼球突出、眼球移位、或對適當抗生素無反應 → 提示膿瘍形成，可用顯影劑 CT 或 MRI 確認並引導手術路徑；膿瘍通常位於鄰近感染鼻竇的骨膜下腔，但可能穿過骨膜進入眼窩軟組織。p.50
• Corticosteroids（類固醇）可能加速發炎消退、縮短住院，但時機與劑量仍有爭議，須權衡掩蓋感染進展的風險。p.50

Subperiosteal abscess（SPA）何時可以只用藥物觀察

• 並非所有 SPA 都需手術引流：小於 9 歲兒童的 isolated medial 或 inferior SPA，合併 isolated ethmoid sinusitis、視力正常、僅中度眼球突出 → 通常對藥物治療有反應⁠^{Q779 Q659 Q1707}。p.50
• 除非出現下列任一條件，否則可審慎觀察⁠^{Q779 Q659}：p.50
  • 年齡 ≥ 9 歲p.50
  • 合併 frontal sinusitis（額竇炎）p.50
  • 非內側（nonmedial）位置的 SPAp.50
  • Large SPA（大型膿瘍）p.50
  • 懷疑厭氧菌感染（如 CT 見膿瘍內有氣體）p.50
  • 先前引流後 SPA 復發p.50
  • 慢性鼻竇炎證據（如 nasal polyps（鼻息肉））p.50
  • 急性視神經或視網膜受損p.50
  • 齒源性感染（較可能為厭氧菌感染）p.50
• 符合上述條件或藥物治療無效者 → 手術引流 + 適當抗生素，通常 24–48 小時內臨床改善；鼻竇炎可能因同時進行鼻竇手術而改善。p.50
• 青少年與成人的眼窩膿瘍較頑固，可能與常有多菌種、抗藥菌參與有關，尤其厭氧菌⁠^Q779。p.50

併發症與特殊情境

• 因多數病人的 orbital cellulitis 與膿瘍對治療有反應，眼窩感染很少向後擴散至 cavernous sinus；Cavernous sinus thrombosis（海綿竇血栓）常有下列前兆：眼球突出快速進展、出現同側 ophthalmoplegia（眼肌麻痺）、三叉神經第一與第二分支（V1、V2）同時感覺喪失；罕見情況下出現對側眼肌麻痺、meningitis、subdural empyema（硬腦膜下積膿）⁠^Q499。p.51–52
• Cavernous sinus thrombosis 檢查：lumbar puncture（腰椎穿刺）的染色與培養可能見到急性發炎細胞與致病菌；顯影劑 MRI 可能有助確診。p.52
• MRSA orbital cellulitis：可能沒有前驅呼吸道疾病或外傷，影像上也可能沒有鄰近鼻竇病變；比典型 orbital cellulitis 可能較常需手術、也可能較常造成明顯視力下降（尤其延誤轉介手術時）→ 需高度臨床警覺並及時內外科介入。p.52
• Blowout fracture（爆裂性骨折）後的 orbital cellulitis 通常發生於有潛在鼻竇病變或 medial wall fracture（內壁骨折）者，可考慮預防性抗生素。p.52
• Odontogenic（齒源性）感染可能經鼻竇擴散造成 orbital cellulitis，佔所有 orbital cellulitis 的 2%–5%；任何牙齒都可能，但多數來自 maxillary premolar（上顎小臼齒）；典型為多菌種，常含 gram-positive aerobes（需氧菌）與 anaerobes⁠^Q1707。p.52

出處 p.47–50

四、Necrotizing fasciitis（壞死性筋膜炎）與 mycobacterial infection（分枝桿菌感染）

Necrotizing fasciitis

• 嚴重、可能威脅視力或生命的細菌感染，侵犯皮下軟組織，尤其淺層與深層筋膜。p.52
• 需氧/厭氧、革蘭氏陽性/陰性菌都可能致病，但最常見致病菌為 group A β-hemolytic Streptococcus（A 群乙型溶血性鏈球菌）⁠^Q1707。p.52
• 進展快、可能致命，需立即處理；多數病人免疫低下，但免疫正常者也可能發生。p.52
• 初期表現與 orbital/preseptal cellulitis 相似（腫、紅、痛），但可能伴 shocklike syndrome（休克樣症候群）。p.52
• 傾向沿無血管組織平面擴散 → 早期徵象可能為患部感覺喪失（深部皮神經受累）。p.52
• 不成比例的疼痛可能提示 necrotizing fasciitis；皮膚顏色由玫瑰色進展為藍灰色，並出現 bullae（水疱）與明顯皮膚壞死，也有相同提示意義。p.52
• 病程通常快速，病人需在加護病房治療；可能迅速惡化至低血壓、腎衰竭、adult respiratory distress syndrome（ARDS，成人呼吸窘迫症候群）。p.53
• 治療可包括早期手術清創 + IV 抗生素；病原不明時需廣效涵蓋 gram-positive、gram-negative 及厭氧菌。p.53
• Clindamycin 對多數致病菌有效，且能對抗 group A β-hemolytic Streptococcus 產生的毒素；有人主張開始抗生素後輔以類固醇，以限制毒素造成的發炎傷害。p.53
• 部分病例侷限於眼瞼、邊界清楚且無 toxic shock 徵象，可審慎只用全身抗生素追蹤，或僅少量/不做手術清創。p.53
• 全身各部位的臨床系列報告死亡率最高 30%（通常因 toxic shock syndrome），眼周感染者較少發生。p.53

Tuberculosis（結核）

• 主要流行於開發中國家；已開發國家也可能發生，最常見於 HIV 感染者或與都市貧困相關。p.54
• Orbital tuberculosis 通常由常為亞臨床的肺部病灶血行散播造成，也可能來自鄰近 tuberculous sinusitis。p.54
• 表現：眼球突出、運動障礙、骨質破壞、慢性流膿瘻管；多數眼窩病例為單側且發生於兒童，在兒童可能偽裝成眼窩惡性腫瘤。p.54
• 病理可能找不到 acid-fast bacilli（抗酸桿菌），但通常可見 caseating necrosis（乾酪性壞死）、epithelioid cells（上皮樣細胞）、Langerhans giant cells（蘭格罕巨細胞）；病程早期做皮膚試驗與 fine-needle aspiration biopsy（細針抽吸切片）培養可能有助診斷；抗結核治療通常可治癒。p.54

Nontuberculous (atypical) mycobacteria（非結核分枝桿菌）

• 危險因子：免疫抑制、nasolacrimal duct obstruction（鼻淚管阻塞）、外傷、近期眼周手術。p.54
• 術後感染最常見於淚道手術後，也可見於 blepharoplasty（眼瞼整形）後。p.54
• 致病菌僅在不到 1/3 報告病例中被鑑定，典型為 Mycobacterium chelonae 或 Mycobacterium fortuitum；治療為眼周清創 + 全身抗結核抗生素。p.54

五、黴菌與寄生蟲感染

Mucormycosis（白黴菌症，zygomycosis）

• 侵犯眼窩最常見、也最具毒性的黴菌病；菌屬通常為 Mucor 或 Rhizopus，屬 Zygomycetes 綱；幾乎都由鄰近鼻竇或鼻腔延伸進入眼窩⁠^Q771。p.54
• 侵犯血管壁 → thrombosing vasculitis（血栓性血管炎） → 組織壞死，又促進黴菌進一步侵犯。p.54
• 常見表現：眼球突出 + orbital apex syndrome（眼窩尖症候群）：內外眼肌麻痺、ptosis、角膜知覺下降、視力下降；上行感染可能導致 cavernous sinus thrombosis⁠^Q499。p.54
• 因血栓性血管炎，感染可能不產生明顯眼窩發炎；異常「白而安靜」的眼睛應警覺眼窩缺血⁠^{Q771 Q1707}。p.54
• 危險因子：伴代謝性酸中毒的全身疾病、diabetes mellitus（糖尿病）、惡性腫瘤、免疫抑制、使用 antimetabolites（抗代謝藥）或類固醇。p.54–55
• 診斷：切片（鼻咽、受侵鼻竇或眼窩的壞死樣組織）確診，見 nonseptate（無隔）、large branching hyphae（寬大分枝菌絲），且與多數黴菌不同，可被 hematoxylin-eosin（H&E）染色⁠^Q771。p.55
• 治療：多專科團隊處理潛在疾病、廣泛手術清創、抗黴菌藥。Diabetic ketoacidosis（DKA，糖尿病酮酸中毒）尤其須立即矯正，因其使 free serum iron（游離血清鐵）增加，被認為是黴菌致病的核心⁠^Q771。p.55
• 抗黴菌：IV 或 liposomal amphotericin B；無法耐受 amphotericin 副作用者可用 posaconazole 或 voriconazole；可考慮 retrobulbar（球後）注射 amphotericin B；輔助治療包括 hyperbaric oxygen（高壓氧）。p.55
• 即使積極手術清創（包括 exenteration），存活預後仍差，常取決於潛在系統疾病能否立即治療⁠^Q772。p.55

Aspergillosis（麴菌症）

• Acute invasive aspergillosis（急性侵襲性）：猛爆性鼻竇感染續發眼窩侵犯；嚴重眼周疼痛、視力下降、眼球突出；切片確診，Grocott-Gomori methenamine–silver nitrate（GMS）染色見 septate（有隔）、寬度一致的分枝菌絲。p.56
• 急性侵襲性治療：積極切除所有感染組織 + 抗黴菌藥：polyenes（amphotericin B、liposomal amphotericin B）、azoles（如 itraconazole、voriconazole）、echinocandins（caspofungin）、pyrimidine analogues（flucytosine），或合併使用。p.56
• Chronic necrotizing aspergillosis（慢性壞死性）：緩慢破壞鼻竇與鄰近構造；預後遠優於急性猛爆性，但仍可能延伸至眼窩內與顱內並造成明顯病變。p.56
• Chronic, localized noninvasive aspergillosis（慢性侷限非侵襲性）：同樣侵犯鼻竇，發生於免疫正常、可能無 atopic disease 病史者，常有慢性鼻竇炎病史；形成緊密的 fungus ball（黴菌球）；特徵是缺乏發炎和/或骨質侵蝕。p.56
• Allergic aspergillosis sinusitis（過敏性麴菌鼻竇炎）：發生於有鼻息肉與慢性鼻竇炎的免疫正常者；可能有周邊嗜酸性球增多、total immunoglobulin E（IgE）、fungus-specific IgE 及 IgG 升高，或黴菌抗原皮膚試驗陽性⁠^Q767。p.56
• Allergic 型影像：未顯影 CT 見斑駁高密度區（對應鼻竇內濃稠 allergic mucin）；骨侵蝕與重塑雖常見但不代表組織侵犯；MRI 在 T2 上顯示 signal void，可能更具特異性。p.56
• Allergic 型切片：花生醬樣或綠色濃稠黏液；組織見大量 eosinophils（嗜酸性球）、其降解產物及黏膜外菌絲；治療為內視鏡鼻竇清創 + 全身與局部類固醇；allergic fungal sinusitis 病人最多 17% 以眼窩表現初發。p.56

出處 p.54–56

Parasitic diseases（寄生蟲疾病）

• 眼窩寄生蟲疾病一般發生於開發中國家。p.56
• Trichinosis（旋毛蟲病）：食入線蟲 Trichinella spiralis，幼蟲移行可能造成眼瞼與眼外肌發炎。p.56
• Echinococcosis（包蟲病）：犬絛蟲 Echinococcus granulosus，可能在眼窩內表現為 hydatid cyst（包蟲囊）；含幼蟲的囊破裂可能引起進行性發炎與嚴重免疫反應。p.56
• Cysticercosis（囊尾蚴病）：豬絛蟲 Taenia solium 也可能在眼窩內形成囊並逐漸變大。p.56

六、Thyroid eye disease（TED，甲狀腺眼疾）：概論、診斷與臨床

概論與 Key Points 4-2

• TED（又稱 Graves ophthalmopathy、thyroid-associated orbitopathy）是具特徵臨床徵象的自體免疫發炎疾病；最初被描述為 Graves disease 三聯徵（眼窩徵象、甲狀腺亢進、pretibial myxedema（脛前黏液水腫））的一部分。p.57
• 最常見於 Graves hyperthyroidism，但也可能見於 Hashimoto thyroiditis（橋本氏甲狀腺炎，免疫引起的甲狀腺低下）或沒有甲狀腺功能異常者；眼病病程不一定與甲狀腺活性或其治療平行⁠^Q765。p.57
• Eyelid retraction（眼瞼退縮）是 TED 最常見的臨床表現（TED 也是 eyelid retraction 最常見原因）⁠^{Q738 Q725 Q1703}。p.57
• TED 是單側或雙側 proptosis 最常見的原因⁠^{Q738 Q765 Q382}。p.57
• TED 可能明顯不對稱。p.57
• TED 90% 病人合併甲狀腺亢進，但 6% 病人可能為 euthyroid（甲狀腺功能正常）⁠^{Q809 Q793}。p.57
• TED 嚴重度通常不與血清 triiodothyronine（T3）或 free thyroxine（T4）濃度平行⁠^{Q765 Q809}。p.57
• 女性為男性的 6–7 倍⁠^Q725。p.57
• Smoking（吸菸）與 TED 風險及嚴重度增加相關⁠^Q738。p.57
• 視神經病變或嚴重突眼合併角膜失代償可能需緊急介入。p.57
• 需手術時通常順序：orbital decompression（眼窩減壓）→ strabismus surgery（斜視手術）→ eyelid retraction repair（眼瞼退縮矯正）⁠^Q809。p.57
• Radiotherapy（放射治療）可能預防視神經病變並可能改善部分表現，但角色仍有爭議。p.57

診斷：下列 3 項中符合 2 項

1. 同時存在或近期治療過的免疫相關甲狀腺功能異常：Graves hyperthyroidism；Hashimoto thyroiditis；或無甲狀腺功能異常但有循環甲狀腺抗體（僅部分採計）：TSH-receptor（TSH-R）antibodies、thyroid-binding inhibitory immunoglobulins、thyroid-stimulating immunoglobulins（TSI）、antimicrosomal antibodies。p.59
2. 典型眼部徵象：chemosis 和/或 caruncular edema（淚阜水腫）；典型型態的 restrictive strabismus（限制性斜視）；單/雙側眼瞼退縮合併典型 lateral flare（外側上揚）；單/雙側 proptosis；compressive optic neuropathy（壓迫性視神經病變）；起伏的眼瞼水腫和/或紅斑。p.59
3. 影像證據：單/雙側任一直肌和/或 levator muscle complex（提上眼瞼肌複合體）的 fusiform enlargement（梭形腫大）且不侵犯肌腱（sparing the tendon）⁠^{Q738 Q382 Q810}。p.59–60

實驗室檢查

• TSH、T3、free T4 是診斷甲狀腺疾病的既定檢查，但用於監測 TED 治療與進展的價值不明，因全身病與眼病不一致（discordant）⁠^Q765。p.59
• 自體免疫功能檢查可能有助評估疾病活性與嚴重度。TSH-R antibody 檢測：測所有針對 TSH-R 的免疫球蛋白（如 thyrotropin-binding inhibitory immunoglobulin（TBII）），或只測刺激性抗體（如 TSI assay）；可能有助找出甲狀腺病因及辨識 TED 高風險者，但 TED 診斷主要靠臨床，判讀需謹慎。p.59
• Thyroid peroxidase antibody（TPO）已取代 antimicrosomal antibody，但其存在與 TED 活性、嚴重度或 TSI 濃度無相關；thyroglobulin antibody（甲狀腺球蛋白抗體）濃度同樣與 TED 無相關；IGF-I antibody 可能是未來的檢測方向，目前無建議⁠^Q74。p.59

Pathogenesis（致病機轉）

• Orbital fibroblasts（眼窩纖維母細胞）透過表現特徵性表面受體、gangliosides 與促發炎基因，主動調控發炎。p.60
• 不同於其他部位，眼窩纖維母細胞表現 CD40 受體（一般見於 B 細胞）；與 T 細胞上的 CD154 結合 → interleukin 6（IL-6）、IL-8、prostaglandin E2 上調 → hyaluronan 與 glycosaminoglycan（GAG）合成增加。p.60
• 眼窩纖維母細胞 GAG 合成上調是 TED 病理的核心，速率為同一病人腹部纖維母細胞的 100 倍；治療劑量類固醇可抑制此上調級聯。p.60
• 眼窩纖維母細胞源自 neural crest（神經嵴），具發育可塑性；其中一亞群似乎可分化為 adipocyte（脂肪細胞），促成部分病人以眼窩脂肪擴張為主（p.65：脂肪腔擴大為主者稱 type I orbitopathy）⁠^Q765。p.60–61, p.65
• Insulin-like growth factor I receptor（IGF-1R，第一型類胰島素生長因子受體）：tyrosine kinase receptor，含 2 個 alpha 與 2 個 beta 次單元，以 2 個雙硫鍵相連；研究顯示 Graves disease 病人眼窩纖維母細胞、B 細胞、T 細胞表面 IGF-1R 過度表現，可能刺激眼窩纖維母細胞分泌 GAG、細胞激素與趨化物質，這些可能促成眼窩發炎與充血⁠^Q784。p.61

Epidemiology（流行病學）

• 1996 年美國白人 TED 病人研究：年齡校正發生率每 10 萬人每年女性 16、男性 3；高峰女性 40–44 與 60–64 歲，男性 45–49 與 65–69 歲。p.61
• 吸菸者發生 TED 的機率最高為非吸菸者的 7 倍⁠^Q738。p.61

Clinical features（臨床特徵）

• TED 病人甲狀腺狀態：Graves hyperthyroidism 約 90%、euthyroid 6%、Hashimoto thyroiditis 3%、primary hypothyroidism 1%⁠^{Q809 Q793}。p.61
• 時間關係：約 20% 同時診斷；約 60% 眼病在甲狀腺病發生後 1 年內出現。診斷 TED 時無甲狀腺功能異常病史者，1 年內發生甲狀腺病風險約 25%、5 年內約 50%。p.61
• 多數 TED 病人有或將有甲狀腺亢進，但自體免疫甲狀腺亢進病人只有約 30% 會發生 TED⁠^Q1708。p.61
• Pretibial myxedema 約 4%、acropachy（肢端病變：主要為手指腳趾的軟組織腫脹與骨膜變化）約 1%，兩者皆與眼窩病變預後不良相關；myasthenia gravis（重症肌無力）<1%，TED 合併 ptosis 或 exotropia（外斜視）時應考慮。p.61
• 最常見初始症狀/徵象：上眼瞼退縮（單/雙側）、下視時 eyelid lag（眼瞼遲滯，單/雙側，50%）、鈍性深部眼窩痛或不適（30%）⁠^Q1703。p.61
• 診斷 TED 時 dysthyroid optic neuropathy（甲狀腺視神經病變）見於 <2% 眼。p.61
• 整個病程中：上眼瞼退縮 >90%、exophthalmos（眼球突出）60%、restrictive extraocular myopathy（限制性眼外肌病變）40%、optic neuropathy 5%；四大表現加甲狀腺亢進全具者僅 5%。p.61
• 症狀：某種程度複視約 17%、流淚或畏光 15%–20%、視力模糊 7%。p.61
• 眼外肌受累：Fig 4-8 為右 medial rectus（內直肌）相對腫大造成 restrictive strabismus 與明顯 esotropia（內斜視）；TED 受累肌肉依嚴重度與頻率遞減為 inferior rectus（下直肌）、medial rectus、superior rectus（上直肌）、lateral rectus（外直肌）⁠^{Q712 Q725}。p.58；BCSC 6 p.151

七、TED 的治療與預後

自然病程與評分系統

• TED 為自限性疾病：平均病程非吸菸者 1 年、吸菸者 2–3 年；活動期達高原後進入依循 Rundle's curve（倫德爾曲線）的 chronic phase（慢性期）；一生中 5%–10% 病人會再發炎⁠^Q1708。p.62
• 評分系統：NO SPECS（No physical signs or symptoms、Only signs、Soft-tissue involvement、Proptosis、Extraocular muscle signs、Corneal involvement、Sight loss）、CAS（Clinical Activity Score，臨床活動度分數）、VISA（Vision、Inflammation、Strabismus、Appearance），沒有一套勝出；CAS 複診加額外參數，VISA 初診與複診用同一量表。p.62
• 治療依症狀、臨床檢查與輔助檢查採階梯式、分級處理（Table 4-3、4-4）。p.62

出處（Table 4-3）p.63

支持療法與輕中度處置

• 多數活動期 TED 病人只需戒菸與支持療法（含局部眼表潤滑劑）。另可能有幫助：topical cyclosporine（可能減少眼表刺激）、低鹽飲食與床頭抬高（可能減少眼窩水腫）、包覆式太陽眼鏡（可能緩解暴露與乾眼症狀）、暫時性 prism glasses（稜鏡眼鏡，可能有助維持雙眼融像）。p.62
• Selenium（硒）補充可能改善病程，尤其來自缺硒地區者⁠^Q803。p.62
• Neurotoxins（神經毒素）可減弱提眼瞼肌而暫時改善上眼瞼退縮，也可減弱受累眼外肌以治療限制性斜視。p.62
• 嚴重眼窩發炎可能需早期介入以改善角膜暴露、globe subluxation（眼球脫位）或視神經病變：降低充血與發炎（如 glucocorticoids、標靶治療、放療）、機械性保護角膜（如 tarsorrhaphy，瞼緣縫合）、擴大眼窩容積（如 bony decompression）、減少眼窩軟組織容積（如 fat decompression）。p.62–63

甲狀腺控制與放射性碘

• 建立 euthyroid state 是治療的主要支柱之一（a mainstay of therapy）⁠^Q1704。p.63
• 甲狀腺亢進最常用 antithyroid drugs（抗甲狀腺藥），有時用 radioactive iodine（RAI，放射性碘）。p.63
• 部分病人 RAI 可能使 TED 惡化，推測因 TSH-R 抗原釋放引發免疫反應增強；RAI 後的 hypothyroidism 也可能經 TSH-R 刺激加重 TED。RAI 後惡化可能較常發生於合併嚴重活動性 TED 的甲狀腺亢進病人、T3 升高者與吸菸者⁠^Q1704。p.63
• 有上述危險因子者，口服 glucocorticoid 可能限制 TED 進展；無既存 TED 且無危險因子者則不具適應症。p.63
• Block-and-replace therapy（如 iodine 131、methimazole、thyroxine）藉限制治療後 TSH 突升，減少眼部表現惡化；thyroidectomy（甲狀腺切除）通常保留給 RAI 無效或嚴重 TED 者，可造成甲狀腺低下而無長期抗原釋放。p.63

類固醇、放療與標靶藥物

• 口服 glucocorticoid：過去常用高劑量，現行通常起始劑量 prednisone 1 mg/kg 直到出現臨床反應，再依視神經功能的臨床反應儘快減量；高劑量雖有效，但全身副作用多，限制長期使用。p.64
• Active TED 可能受益於每週 IV methylprednisolone，療程 6–12 週；給藥前須檢查肝功能並全程監測，因可能致命的 hepatotoxicity（肝毒性）可見於高累積劑量⁠^Q1704。p.64
• 有 compressive optic neuropathy 表現者，手術減壓前可能受益於 IV glucocorticoid bridge（銜接）治療⁠^Q1708。p.64
• Fractionated orbital radiotherapy（分次眼窩放療）：部分報告指出可改善部分病人的壓迫性視神經病變與其他 TED 徵象，可能機轉為誘導纖維母細胞終末分化、殺死組織內單核球；近期證據顯示可能有預防視神經病變的效果；依其生物效應，活動期可能較有用；支持與反對的資料都多；罕見風險為加重 diabetic retinopathy（糖尿病視網膜病變）及其他缺血性視網膜病變。p.64
• Rituximab：可能藉阻斷 B lymphocyte 上的 CD20 受體影響 TED 病程；似乎未針對疾病核心機轉，多數臨床醫師目前僅作為特定病例的第二線治療⁠^Q1708。p.64–65
• Tocilizumab：monoclonal IL-6 antibody，可能經對發炎循環的上游作用減少發炎徵象，甚至降低 TSI⁠^Q1708。p.65
• Teprotumumab：美國 FDA 核准的 human monoclonal antibody inhibitor of IGF-IR（IGF-1R 抑制性人類單株抗體），用以減少 TED 病人的 exophthalmos 與 CAS；結合眼窩纖維母細胞表面過度表現之 IGF-1R 的細胞外 alpha 次單元，減少 GAG 與細胞激素分泌而降低訊號級聯，可能專一針對 TED 的自體免疫機轉⁠^{Q784 Q765 Q483 Q803 Q1708}。p.65
• Teprotumumab 耐受性似乎良好，但可能出現 hyperglycemia（高血糖）、hearing loss（聽力喪失）、inflammatory bowel disease（發炎性腸道疾病）惡化；因可能致畸胎，使用期間必須可靠避孕；停藥後發炎復發、突眼改善的持久性、費用極高可能是限制因素。p.65

Table 4-4 TED 一般處置

出處 p.64

手術復健

• Orbital decompression 可有效治療 compressive optic neuropathy，以及 inactive TED 合併毀容性突眼或嚴重 exposure keratopathy（暴露性角膜病變）者；發炎後期手術復健的第一步就是減壓，以處理毀容性或有症狀的突眼。p.65
• 術前 CT 評估眼外肌腫大與脂肪擴張對突眼的相對貢獻：type I orbitopathy（脂肪腔擴大為主）可能受益於較多 fat decompression；type II orbitopathy（眼外肌腫大為主）可能受益於較多 bony decompression；脂肪與骨移除可合併、分級、量身調整，以達到不同程度的突眼改善並減少 diplopia（複視）、hypoglobus（眼球下移）、sinusitis 等副作用⁠^Q803。p.65
• 減壓可能產生或加重複視 → 減壓應在斜視手術之前；斜視手術可能有助第一眼位或閱讀位置頑固複視的病人恢復單一視覺；稜鏡是較 comitant 斜視或斜視術後小偏斜者的另一選擇⁠^Q809。p.65
• 直肌後退手術可能改變眼瞼位置 → 斜視手術通常在眼瞼手術之前；levator 和/或 Muller muscle recession（提上眼瞼肌/穆勒肌後退）改善上眼瞼退縮；下眼瞼通常以後退 eyelid retractors（± spacer graft）或於 midface-lift 時調整；最後一階段處理眼周軟組織變化⁠^Q809。p.65
• 選擇性減壓、斜視與眼瞼退縮手術，通常需 euthyroid 且眼部徵象穩定並維持至少 6 個月後才考慮。p.65
• 預後：治療通常可減輕視神經病變造成的視力喪失，稜鏡眼鏡通常可處理持續複視；但主觀上 >50% 病人覺得眼睛外觀異常，38% 不滿意眼睛外觀 → 明顯的長期功能障礙少見，但留下長期心理與外觀後遺症。p.65–66

八、Vasculitis（血管炎）

• 血管炎是對循環免疫複合體的 type III hypersensitivity（第三型過敏反應），導致發炎細胞浸潤血管壁；眼窩受累通常造成明顯病變，且典型上伴全身性血管炎。p.66

Giant cell arteritis（GCA，巨細胞動脈炎）

• 又稱 temporal arteritis；雖通常不被視為眼窩疾病，但會侵犯眼窩血管，應視為眼科急症。p.66
• 侵犯 aorta、vertebral arteries 及外/內頸動脈分支，但典型上不侵犯缺乏 elastic lamina（彈性層）的顱內頸動脈分支。p.66
• 視力喪失可能來自 central retinal artery occlusion（視網膜中央動脈阻塞）或 ischemic optic neuropathy（缺血性視神經病變）；複視可能來自相關腦神經缺血；全身：頭痛、頭皮壓痛、jaw claudication（下顎跛行）、全身症狀。p.66
• Erythrocyte sedimentation rate（ESR，紅血球沉降率）與 C-reactive protein（CRP）合併敏感度可能高達 99%；thrombocytosis（血小板）>400 × 10³ μL 支持診斷。p.66
• Temporal artery biopsy（顳動脈切片）是診斷黃金標準；切片的病灶段之間可能有正常組織，雙側切片可能不一致 → 有人主張雙側切片及較長檢體，但無共識。p.66
• 部分病例血清檢查可能陰性、未治療可能急遽惡化 → 一懷疑 GCA 就應儘速開始高劑量類固醇；tocilizumab（monoclonal IL-6 receptor antibody）可誘導並維持緩解、縮短類固醇減量期。p.66
• 切片風險：疤痕、出血、CN VII frontal branch（顏面神經額支）損傷造成 paralytic lagophthalmos（麻痺性兔眼）或 brow ptosis（眉下垂），尤其神經損傷發生在其越過顴骨處的近端時。p.66

Granulomatosis with polyangiitis（GPA，肉芽腫性多血管炎）

• 舊稱 Wegener granulomatosis；多系統疾病，特徵為壞死性肉芽腫性發炎 + 小至中型血管炎；常侵犯呼吸與腎臟系統，但任何部位皆可能受累。p.67
• 眼窩受累見於 45%–60% GPA 病人，是最常見的眼科表現⁠^Q973。p.67
• Generalized form（全身型）可能造成鼻竇炎（± 骨侵蝕）、氣管支氣管壞死/狹窄病灶、cavitary lung lesions（空洞性肺病灶）、glomerulonephritis（腎絲球腎炎）；兩型皆可能由鼻竇延伸至眼窩與鼻淚系統，但limited form（侷限型）造成約 2/3 的眼窩 GPA。p.67–68
• 組織學（尤其單純眼窩受累者）不一定見到經典三聯：vasculitis、granulomatous inflammation（± giant cells）、tissue necrosis；肺外切片常只見其中 1 或 2 項。p.68
• Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies（ANCA，抗嗜中性球細胞質抗體）與包括 GPA 在內的某些血管炎強烈相關（確切致病角色不明）：
  • c-ANCA：細胞質內瀰漫顆粒狀螢光，對 GPA 高度特異；由抗 proteinase-3（PR3）自體抗體造成，可用 enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）測定⁠^Q793。p.68
  • p-ANCA：核周螢光，是 ethanol 固定的假影，可由針對多種抗原的自體抗體造成 → 不具特異性，需以 ELISA 確認 MPO-ANCA（myeloperoxidase）；MPO-ANCA 對小血管炎中度特異，但在 rheumatoid arthritis（類風濕性關節炎）、sarcoidosis、systemic lupus erythematosus（紅斑性狼瘡）等非血管炎疾病也可能陽性⁠^Q793。p.68
  p.68
• c-ANCA 雖對 GPA 高度特異，但敏感度較低，尤其單純 sino-orbital GPA 與非活動期；不同於 c-ANCA 陽性疾病，p-ANCA 陽性疾病很少侵犯眼與眼窩；ANCA 絕對值不代表嚴重度或活性，以效價監測治療反應、緩解與復發仍有爭議。p.68
• 治療：誘導緩解常用 cytotoxic agents（如 cyclophosphamide）+ 類固醇；維持緩解常用 methotrexate、azathioprine + 類固醇；長期 TMP-SMX 似乎可壓制部分病人的疾病活性；rituximab 可能有助誘導緩解；不論何種治療復發都常見；GPA 及其治療都可能危及生命，需風濕科協調照護。p.68

Polyarteritis nodosa（PAN，結節性多動脈炎）

• 小至中型動脈發炎，以 neutrophils 與 eosinophils 浸潤及 muscularis layer（肌層）壞死為特徵；可能侵犯多個器官系統，但很少引起眼窩發炎；眼部表現較常來自視網膜與脈絡膜梗塞。p.68

九、Sarcoidosis（類肉瘤病）

• 特徵為 noncaseating granulomas（非乾酪性肉芽腫）聚集；可侵犯任何器官，最常見為肺；在美國，非洲裔發生率為歐裔或亞裔的 3–4 倍⁠^Q1004。p.68–69
• 也可能侵犯眼窩，最常見部位為 lacrimal gland（淚腺），典型為雙側⁠^Q1004。p.69
• Gallium scan（鎵掃描，非特異）在 80% 全身性 sarcoidosis 病人顯示淚腺受累，但臨床上可偵測的淚腺腫大僅 7%⁠^Q1004。p.69
• 結膜下結節及其他眼窩軟組織（含眼外肌、視神經）受累罕見；偶有鼻竇受累合併溶骨性病灶侵入鄰近眼窩；也可能侵犯鼻淚系統造成鼻淚管阻塞。p.69
• 主要輔助檢查：
  • 胸部 X 光、CT 或 gallium：可能偵測到 hilar adenopathy（肺門淋巴結腫大）或肺浸潤。p.70
  • 血清：可能有 angiotensin-converting enzyme（ACE，血管收縮素轉化酶）、lysozyme（溶菌酶）、calcium（鈣）升高；ACE 由肉芽腫中的 epithelioid cells 與 macrophages 產生，反映體內肉芽腫量與 sarcoidosis 嚴重度⁠^Q793。p.70
  • 組織切片：不論血清與影像結果，可行時以切片確認診斷可能最好；受累淚腺或可疑結膜病灶切片可能確立診斷，但隨機結膜切片陽性率低。p.70
  • 支氣管鏡沖洗與切片可能確認肺部受累。p.70
  p.70
• 組織學：非乾酪性上皮樣組織球呈肉芽腫型態聚集，周邊常有單核細胞。p.70
• 無全身疾病的單純眼窩病灶稱 orbital sarcoidosis；眼窩受累者（不論單純或全身性 sarcoidosis）很少發生眼內受累，反之亦然。p.70

十、Immunoglobulin G4–related disease（IgG4-RD，IgG4 相關疾病）

• Fibroinflammatory disorder（纖維發炎性疾病），可能侵犯 1 個或多個器官；眼窩病可能單獨出現，或與全身疾病同時或在不同時間出現⁠^{Q356 Q365}。p.70
• 在眼窩內最常侵犯 lacrimal gland⁠^{Q783 Q767}。p.70–71
• 眼窩受累的常見型態：
  • 眼窩神經（典型為 infraorbital nerve（眶下神經））、眼外肌、淚腺腫大，常合併 sinusitis、peripheral eosinophilia（周邊嗜酸性球增多）與全身受累⁠^{Q783 Q365}。p.71
  • Sclerosing dacryoadenitis（硬化性淚腺炎，單側或雙側）。p.71
  • 不伴淚腺炎的 sclerosing orbital inflammation（硬化性眼窩發炎）。p.71
  p.71
• 組織學：lymphoplasmacytic infiltrates（淋巴漿細胞浸潤）含大量 IgG4-positive plasma cells、storiform fibrosis（席紋狀纖維化）、obliterative phlebitis（閉塞性靜脈炎）、eosinophil infiltration（嗜酸性球浸潤）⁠^{Q783 Q805 Q365}。p.71
• 國際多專科共識：淚腺 IgG4-positive plasma cells 最低標準 >100 per high-power field（但許多發表系列報告的數目較少）；多數病例 IgG4/IgG plasma cell 比例 >40%；診斷須整合臨床、影像與組織病理標準⁠^Q805。p.71
• 約半數眼窩病人也有其他器官病灶；風濕科評估常以 CT、MRI、CT-PET 等影像檢查唾液腺、淋巴結、肺、肝與後腹膜受累⁠^{Q783 Q356}。p.71
• 血清檢查可能見 peripheral eosinophilia 與 IgG4 升高；Table 4-5 註明血清 IgG4 為「suggestive but not necessary to confirm disease」⁠^{Q805 Q365 Q356}。p.71, p.75
• 治療：corticosteroids、其他免疫抑制劑與生物製劑，包括 rituximab；另一個靶向 CD19 的單株抗體也顯示治療潛力⁠^Q805。p.71
• 過去被歸類為 NSOI 者有相當比例其實是 IgG4-RD → 眼窩發炎病灶切片應常規檢查 IgG4-RD 的特徵⁠^Q767。p.71

十一、Nonspecific orbital inflammation（NSOI，非特異性眼窩發炎）

定義與機轉

• 又稱 idiopathic orbital inflammation（特發性眼窩發炎），舊稱 orbital pseudotumor（眼窩偽腫瘤）；是排除性診斷，所有特定病因排除後才成立；特徵為多形性淋巴樣浸潤伴不同程度纖維化，無已知局部或全身病因。p.72
• 致病機轉有爭議，但似乎為免疫媒介：與 Crohn disease、systemic lupus erythematosus、rheumatoid arthritis、diabetes mellitus、myasthenia gravis、ankylosing spondylitis（僵直性脊椎炎）等全身免疫疾病相關；且通常對類固醇與其他免疫抑制劑反應迅速，顯示有細胞媒介成分。p.72

好發部位與臨床表現

• 依頻率排序的 5 種部位/型態：extraocular muscles（myositis，肌炎）> lacrimal gland（dacryoadenitis）> anterior orbit（如 scleritis）> orbital apex（眼窩尖）> throughout the orbit（瀰漫全眼窩）⁠^Q781。p.72
• 通常侷限於眼窩，也可能延伸至鄰近鼻竇或顱內。p.72
• 許多病例有深部鑽痛（deep, boring pain）；眼球轉動痛提示 myositis；視神經或後鞏膜受累可能造成視力障礙；徵象：眼外肌受限、眼球突出、結膜發炎、chemosis、眼瞼紅腫。p.72
• Fig 4-18（淚腺發炎，dacryoadenitis）：眼瞼水腫、紅斑與外側 ptosis（lateral ptosis）⁠^Q725。p.72

診斷：影像

• CT、MRI、超音波顯示受累組織腫大；最多 50% 病例可見眼外肌肌腱附著處增厚，與 TED（通常不侵犯肌肉附著處）相反⁠^{Q810 Q738}。p.72
• 球後脂肪受累可能造成 fat stranding（脂肪條索狀）；tendonitis（肌腱炎）可能造成鞏膜顯影增強；B-scan 常見對應 Tenon capsule 水腫的聲學空洞區，稱 T-sign。p.72
• 圖例：Fig 4-19 為淚腺與 lateral rectus（外直肌）（含肌腱）發炎水腫，口服 prednisone 48 小時後明顯改善；Fig 4-20 為 medial rectus 肌炎合併肌腱受累⁠^Q725。p.73

診斷：類固醇反應與切片

• 對高劑量全身類固醇（oral prednisone 1 mg/kg 或等效）迅速的初始反應支持診斷：多數肌炎型、約 80% 非肌炎型可見此反應⁠^Q725。p.73
• 但其他眼窩病變（如 metastases（轉移癌）、lymphoma（淋巴瘤）、ruptured dermoid cysts（破裂的皮樣囊腫）、infections）相關的發炎，也可能因全身類固醇而改善⁠^Q739。p.73
• 一研究中，切片的發炎性淚腺病灶 50% 與全身疾病相關：GPA、sclerosing inflammation、Sjogren syndrome（修格蘭氏症候群）、sarcoid、Lyme disease、自體免疫疾病⁠^{Q770 Q776}。p.73
• 因切片併發症低、其他病變也可能對類固醇有反應、淚腺全身疾病比例高 → 許多專家建議所有非肌炎、且未附著於視神經的病灶做診斷性切片；切片時對 idiopathic dacryoadenitis 做 debulking（減積）可能兼具治療與診斷效益⁠^{Q770 Q781 Q739}。p.74
• Myositis、附著於視神經的病灶、orbital apex 病灶可能有特徵性臨床與影像表現而強力支持推定診斷，且切片風險可能大於漏診風險⁠^{Q739 Q781 Q770}。p.74
• 並非所有病人都有典型表現：部分病人表現為非典型疼痛、發炎徵象有限，或纖維化變異型 sclerosing NSOI（硬化性 NSOI）；成人同時雙側眼窩發炎提示可能為全身性血管炎；只要診斷有疑慮就須完整全身評估⁠^Q1700。p.74

兒童 NSOI

• 約 1/3 雙側；約 1/2 合併全身徵象：頭痛、發燒、嘔吐、腹痛、嗜睡⁠^Q810。p.74
• Uveitis、ESR 升高、eosinophilia 在兒童 NSOI 也較常見；兒童 NSOI 一般不伴全身性疾病⁠^{Q793 Q810}。p.74

組織學

• 多形性細胞浸潤（淋巴球、漿細胞、嗜酸性球）伴不同程度反應性纖維化；sclerosing 亞型以纖維化為主、發炎細胞稀少；hypercellular lymphoid proliferations（高細胞性淋巴增生）是與 NSOI 不同的臨床與組織學實體。p.74

治療

• 初始治療為全身類固醇，成人典型起始劑量 prednisone 1 mg/kg/day；急性病例通常反應迅速，疼痛驟然緩解⁠^{Q810 Q725}。p.74
• 達最大臨床反應後才開始減量；低於約 40 mg/day 應更慢，低於 20 mg/day 再更慢（依臨床反應）；快速減量可能導致復發⁠^Q810。p.74
• 有研究者認為，口服 prednisone 無法控制時，pulse-dosed IV dexamethasone 後接口服 prednisone 可能改善。p.74
• Sclerosing NSOI 對類固醇與低劑量分次放療反應差，通常需較積極免疫抑制：cyclosporine、methotrexate、cyclophosphamide⁠^Q1700。p.74

出處 p.57, p.59, p.61, p.64, p.72–73；BCSC 6 p.151

十二、自體免疫眼窩疾病的血清檢查（Table 4-5）與總整理

出處 p.75