Ch.6 Orbital Trauma 眼眶外傷

一、本章重點（Highlights）

• Orbital trauma（眼窩外傷）是急診最常見的會診之一，常合併顏面骨與軟組織外傷。p.117
• 眼窩外傷時可能同時見到的其他損傷：orbital hemorrhage（眼窩出血）、retained foreign body（殘留異物）、optic neuropathy（視神經病變）。p.117
• 眼部表現可包括視力下降、眼內損傷、strabismus（斜視），以及眼瞼或眼球位置異常；所有眼窩外傷病人都應接受完整眼科檢查。p.117
• Polycarbonate lenses（聚碳酸酯鏡片）：高風險情境或職業者都應鼓勵使用，單眼（monocular）病人應常規鼓勵使用。p.117

二、Orbital floor fracture（眼窩底骨折）：機轉與臨床表現

分類與機轉

• Direct fracture（直接骨折）：可由 inferior orbital rim（下眼眶緣）骨折延伸而來；indirect fracture（間接骨折）：不合併眼眶緣骨折。兩型的修補適應症相似。p.117
• 一般認為由下列兩種機轉之一或兩者合併造成：p.117
  • Hydraulic mechanism（液壓機轉）：鈍挫傷迅速堵住眼眶開口 → 眶內壓上升 → 骨頭在最薄弱處破裂「blow out」，即眼窩底後內側、由 maxillary bone（上頜骨）構成的部分。p.117
  • Buckling mechanism（挫曲機轉）：撞擊物使下眼眶緣變形，力量傳導並集中到眼窩底 → blowout fracture。p.117
• 不論何種機轉，眼窩內容物都可能經骨折處脫垂入 maxillary sinus（上頜竇）並被夾住（entrapped）。p.117

診斷線索

• 病史、理學檢查與眼窩影像可提示診斷；常見病史為眼眶開口被直徑大於眼眶開口的物體撞擊（如球、汽車儀表板、拳頭）。p.117
• 任何眼周受撞擊、力量足以造成 ecchymosis（瘀斑）的病人，都應懷疑 orbital blowout fracture。p.117–118

典型理學檢查（p.118 列表）

• Eyelid signs（眼瞼徵象）：可能有眼瞼瘀斑與水腫，但也可能完全沒有外傷外觀，稱 white-eyed blowout fracture（白眼型爆裂性骨折）⁠^Q674。p.118
• Diplopia（複視）合併上轉、下轉或兩者受限：嘗試 supraduction（上轉）時垂直運動受限、垂直複視、下眼眶疼痛，可能符合 inferior rectus（下直肌）或其鄰近 septa 被骨折繫住（tethering），尤其是兒童眼窩外傷⁠^Q713。p.118
• 但急性外傷後期間，orbital edema（眼窩水腫）及／或 hemorrhage（出血）是較可能的複視原因，可能需數週到數月才完全消退；較少見的是眼外肌或其神經受損，可造成水平與垂直運動都明顯受限⁠^{Q595 Q713}。p.118
• Forced duction test（強制性眼球運動測試，traction test）：若有眼外肌繫住，被動轉動眼球時會受限。做法：點麻藥後在下穹窿放含局部麻藥的棉片數分鐘，以有齒鑷經結膜夾住下直肌附著處，輕輕上下轉動眼球；清醒病人可能不舒服，可延到手術麻醉下再做⁠^Q595。p.118
• 下直肌 incarceration（嵌頓，或稱「entrapment」）的另一特徵：upgaze（上視）時 intraocular pressure（IOP，眼壓）上升⁠^Q727。p.118
• Enophthalmos（眼球內陷）與 hypoglobus（眼球下垂）：可見於眼窩軟組織脫垂入上頜竇的大型骨折；若合併 medial wall fracture（內側壁骨折），組織同時脫垂入 ethmoid（篩竇）與 maxillary sinus，可明顯加重內陷。受傷後立即的眼窩水腫可能掩蓋 enophthalmos，水腫消退後可能變得較明顯⁠^{Q713 Q727 Q794}。p.118
• Infraorbital nerve（眶下神經）分布區 hypoesthesia（感覺減退）：眼窩底或上頜骨外傷可傷及走在眶底 infraorbital canal 內、或自眶緣下方孔穿出的眶下神經；麻木或感覺異常可延伸到臉頰、鼻翼、上唇與上排牙齒⁠^{Q713 Q727 Q1658}。p.118
• 眶下神經來自 trigeminal nerve 的 maxillary division（V2，上頜支）：V2 經 inferior orbital fissure 入眶、分出 zygomatic branch 後成為 infraorbital nerve，沿眶底 infraorbital canal 前行，於下眼眶緣下方 1 cm 處穿出上頜骨面，負責下眼瞼、臉頰、上唇、上排牙齒與牙齦感覺⁠^{Q727 Q1658}。BCSC 7 p.11
• Emphysema（眼窩與眼瞼氣腫）：任何延伸入鼻竇的骨折都可能讓空氣跑到皮下組織，常與 medial orbital wall fracture（內側眼窩壁骨折）相關；骨折病人應避免擤鼻涕，以防眼窩氣腫（摸起來可能像皮膚下的「氣泡紙」）⁠^Q727。p.118
• Entrapment（嵌頓）：眼外肌被夾在骨折片之間的臨床症候群，眼球運動極度受限；肌肉嵌頓可誘發 vagal response（迷走神經反應），可能造成 nausea（噁心）、vomiting（嘔吐），以及合併 bradycardia（心搏過緩）的 oculocardiac reflex（眼心反射）⁠^{Q674 Q808}。p.118
• 眼窩底骨折的視力喪失可來自：眼球外傷、視神經損傷，或眶壓上升造成的 orbital compartment syndrome（OCS，眼窩腔室症候群）；視力喪失合併 proptosis（突眼）與 IOP 上升時應懷疑 orbital hemorrhage；也可能同時有眼球與附屬器損傷。p.118–119

三、Orbital floor fracture：處置、手術適應症與術式

影像與保守治療

• Thin-cut orbital CT（薄切眼窩電腦斷層），含 coronal、axial、sagittal 切面：評估骨折大小與眼外肌關係，所得資訊可能有助於預測 enophthalmos 與肌肉嵌頓。p.119
• 雖有多篇研究提出眼外肌嵌頓的影像標準，blowout fracture 造成的 restrictive strabismus（限制性斜視）仍是臨床診斷。p.119
• 大多數 orbital floor fracture 不需手術；可觀察數週到數月，讓水腫與眼窩出血消退。p.119
• Oral steroids（口服類固醇，給數天）可減輕水腫，並可能有助較早決定複視是否需要手術⁠^Q808。p.119

Urgent repair（緊急修補）：兒童 trapdoor 嵌頓

• Urgent repair 的一項適應症是 entrapment 臨床症候群，最常見於兒童病人⁠^{Q764 Q674}。p.119
• 兒童骨頭是彎曲、裂開而非斷離，過程中下直肌較可能被緊緊夾在 trapdoor segment（活板門骨片）內⁠^Q764。p.119
• 這些病人垂直眼球運動明顯受限；CT 可能顯示下直肌位於骨折處內，或眼窩內下直肌「消失（absent）」；眼球轉動可能刺激 oculocardiac reflex，造成疼痛、噁心、心搏過緩⁠^{Q674 Q808}。p.119–120
• 此類病例應及時修補並釋放被夾的肌肉；把握時效的修補可限制肌肉壞死與後續纖維化，可能改善最終眼球運動⁠^{Q764 Q808 Q674}。p.120
• Fig 6-1：青少年鈍挫傷後左眼上轉受限、左側無瘀斑（white-eyed blowout fracture），coronal CT 顯示輕微位移的眶底骨折與下直肌脫垂入上頜竇；另一類似病例的術中照片顯示以手術擴大眶底骨缺損以釋放並取出下直肌；術後 2 個月照片顯示上轉受限消失⁠^Q674。p.119
• BCSC 6（兒童）：white-eyed blowout fracture 為眼球上、下轉明顯受限但軟組織外傷徵象極少；下直肌或眼窩組織夾在 trapdoor 骨折下，或夾在眶底屈曲變形造成的線狀開口內，後者為兒童特有，在這些病例需早期手術而非觀察，以減少永久性肌肉與神經損傷；受傷後立即出現的複視很常見，本身不一定是緊急介入的適應症，white-eyed blowout fracture 例外；entrapment 的 vagal response 可有 bradycardia、heart block（心臟傳導阻滯）、nausea 或 syncope（暈厥）⁠^{Q674 Q764}。BCSC 6 p.397

其他手術適應症（無前瞻性隨機試驗，時機仍有爭議）

• 除上述情況外，手術適應症與時機仍有爭議；目前沒有前瞻性隨機對照試驗，建議來自非比較性、回溯性報告或病例系列。下列 3 項標準被建議用來界定何時「可能」需要手術：p.120
• ① 複視合併 primary position 周圍 30° 內的上轉及／或下轉受限 + forced duction test 陽性 + 影像證實眶底骨折：可能代表影響下直肌的組織功能性嵌頓。複視在最初數週至數月會隨水腫／出血消退與被夾組織伸展而明顯改善；若上述表現在 2 週後仍存在，部分醫師選擇修補，部分則持續觀察到不再改善為止。下直肌緊密嵌頓、可能肌肉缺血者，則是及時修補的適應症⁠^Q764。p.120
• ② Enophthalmos > 2 mm 且病人外觀上無法接受：受傷後立即的水腫可掩蓋內陷，可能延遲數週到數月才發現；初診與後續回診都要量 exophthalmometry（眼突計）。部分醫師認為大型眶底骨折在最初 2 週內即有明顯內陷時，之後內陷可能更嚴重，故應介入；另一派認為即使大型骨折晚期內陷也罕見，可較長期觀察，最後由病人決定內陷程度是否無法接受⁠^Q764。p.120
• ③ CT 顯示骨折範圍至少達眼窩底一半，特別是合併大型 medial wall fracture：此類骨折後續發生明顯 enophthalmos 的比率可能較高，可尋求修補；但研究顯示僅憑影像可能很難預測誰會發生明顯內陷⁠^Q764。p.120

手術時機

• 真正的 entrapment 合併 vasovagal symptoms（血管迷走症狀）與眼外肌極度受限 → 需要及時修補⁠^{Q808 Q764}。p.121
• 其餘情況：部分醫師偏好在受傷後 2 週內修補，認為疤痕形成與脫垂組織攣縮會使之後矯正複視／內陷較困難；另一派偏好先觀察到水腫／出血完全消退，再決定殘餘複視及／或外觀明顯的內陷是否值得修補⁠^Q808。p.121
• 即使延後手術或不手術，複視與 enophthalmos 仍可得到滿意矯正。p.121

術式與植入物

• 理想入路：inferior transconjunctival incision（下方經結膜切口），可合併或不合併 lateral canthotomy（外眥切開）與 inferior cantholysis（下外眥韌帶鬆解）；有時可經骨折周圍的撕裂傷探查修補。p.121
• 經下眼瞼入路的共同步驟：自眶底掀起 periorbita（眶骨膜）、從骨折處釋放脫垂組織、通常在骨折上放植入物以防再沾黏與組織脫垂。p.121
• Alloplastic implants（異質植入物）：porous polyethylene、nylon foil、polytetrafluoroethylene、silicone sheet、titanium mesh；autogenous（自體）：split cranial bone、iliac crest bone、fascia。p.121
• 結合合成與金屬成分的 alloplastic 植入物可做 microplating，是大型眶底及／或合併內側壁骨折的選項；自體移植需另一手術部位，骨移植很少需要。p.121
• 依標準顱骨解剖或對側眼窩解剖製作的 customized orbital implants（客製化眼窩植入物），可能有助於大型骨折或再次修補手術（Fig 6-3：以對側眼窩解剖的 CT 測量製作，可能讓病人獲益，尤其是複雜外傷或需 revision 者）。p.121–122
• 延遲治療（持續限制性複視或外觀無法接受的內陷）：可包括探查眶底、釋放脫垂組織並放回眼窩；晚期內陷手術可能需放植入物把眼球往前及／或往上推；其他選項包括 strabismus surgery，以及修飾內陷相關的瞼裂變窄與 deep superior sulcus（上眼瞼溝凹陷）的手術。p.122
• Blowout fracture 手術併發症：視力下降或失明、持續或新發複視、內陷矯正不足或過度、眼瞼位置異常（retraction、ectropion、entropion）、眶下神經感覺減退、感染、植入物早期或晚期 extrusion（排出）、lymphedema（淋巴水腫）、植入物周圍延遲性眼窩出血、implant cyst、淚液引流系統損傷。p.122

四、Zygomatic（ZMC）fracture 與 orbital apex fracture

Zygomaticomaxillary complex（ZMC，顴上頜複合體）fracture

• 又稱 quadripod fracture（四腳骨折）：顴骨通常在 4 個關節處斷裂：(1) frontozygomatic suture（額顴縫）、(2) inferior orbital rim、(3) zygomatic arch（顴弓）、(4) maxillary sinus 外側壁。p.122
• ZMC fracture 不同程度累及 orbital floor 與 lateral wall（外側壁）；顴骨無明顯位移時可能不需治療。p.122–123
• ZMC fracture 可造成：眼球移位、lateral canthal dystopia（外眥移位）、外觀變形、複視，以及 trismus（牙關緊閉，張口受限），因骨折壓迫下頜骨的 coronoid process（冠狀突）⁠^Q713。p.123
• Fig 6-4：額顴縫分離加上顴骨與眶底下移 → 眼球與外眥下移；凹陷的 ZMC fracture 造成 globe ptosis 與外眥移位。p.123
• 需治療時，open reduction（開放復位）+ rigid plate fixation（剛性骨板固定）效果最佳；精準復位並穩定 lateral maxillary buttress（上頜外側支柱）與 lateral orbital wall 是正確復位的關鍵，可經眼瞼切口與 buccal sulcus（頰溝）切口合併完成；上頜外側支柱只輕度位移時，單用眼瞼切口即可完成復位固定。p.123

Orbital apex fracture（眼窩尖骨折）

• 通常與臉部、眼窩或顱骨其他骨折一起發生，可能累及 optic canal（視神經管）、superior orbital fissure（上眼眶裂）及通過其中的構造。p.123–124
• 可能併發：traumatic optic neuropathy（外傷性視神經病變）、cerebrospinal fluid（CSF，腦脊髓液）leak、carotid-cavernous fistula（頸動脈海綿竇瘻管）；眼窩 CT 可能顯示視神經管處或旁邊骨折造成的直接視神經損傷證據。p.124
• Fig 6-5：中年女性騎單車跌倒後右眼視力喪失，眼球檢查正常，sagittal CT 顯示向下位移的眶頂骨折壓迫視神經（direct traumatic optic neuropathy）。p.124

五、Orbital roof fracture（眼眶頂骨折）

• 通常由鈍挫傷或 missile injury（投射物傷）造成。p.124
• 在 frontal sinus（額竇）尚未氣化的幼童較常見：兒童顱腔與中臉比例較成人大，跌倒時較易額部撞擊；年長者的額部外傷部分被額竇吸收、分散力量，阻止骨折沿眶頂延伸⁠^{Q663 Q614}。p.124
• BCSC 6：眶頂骨折在 10 歲以下兒童比成人常見；孤立性眶頂骨折典型為跌倒（常只從幾呎高）撞到眉弓區，主要外在表現為上眼瞼血腫，常不需治療即癒合⁠^{Q663 Q614}。BCSC 6 p.398
• 併發症：顱內損傷、CSF rhinorrhea（腦脊髓液鼻漏）、pneumocephalus（腦積氣）、pulsatile proptosis（搏動性突眼）、subperiosteal hematoma（骨膜下血腫）、ptosis（眼瞼下垂）、眼外肌失衡。p.124
• 眶頂骨折中眼外肌嵌頓罕見，早期複視多數來自眼窩構造的血腫、水腫或挫傷；嚴重粉碎性骨折可在晚期出現 pulsating exophthalmos（搏動性眼球突出）。p.124
• 幼童在相當輕微的外傷後可能發生無位移的線狀眶頂骨折，可表現為延遲出現的上眼瞼瘀斑。p.124
• 大多數眶頂骨折不需修補；手術適應症通常屬神經外科考量，治療常需多專科團隊⁠^Q614。p.124

六、Medial orbital fracture（內側眼窩骨折）

Naso-orbital-ethmoidal（NOE，鼻眶篩）fracture

• 通常因臉部撞上堅硬表面，常累及 maxilla 的 frontal process（額突）、lacrimal bone（淚骨）與內側壁的 ethmoid bones（篩骨）。p.124
• 特徵：鼻樑塌陷（depressed bridge of the nose）與 traumatic telecanthus（外傷性內眥間距增寬），內眥變圓（Fig 6-6）。p.124–125

出處 p.124

• NOE fracture 併發症：腦部與眼部損傷、anterior ethmoidal artery（前篩動脈）撕脫造成的 severe epistaxis（嚴重鼻出血）、orbital hematoma、CSF rhinorrhea、淚液引流系統損傷、medial canthus（內眥）外移、合併內側壁與眶底骨折⁠^Q808。p.125
• 治療依骨折類型而定，一般包括骨折復位與 microplate fixation（微型骨板固定）；因 microplate 常可精準復位骨頭，transnasal wiring（經鼻鋼絲固定）內眥已較少使用。p.125

Medial wall blowout fracture（內側壁爆裂性骨折）

• Indirect（blow-out）medial wall fracture 常是 orbital floor blowout fracture 的延伸；也可能發生孤立性內側壁 blowout fracture。p.125
• 手術適應症：肌肉與相關組織嵌頓、持續 restrictive diplopia、外觀無法接受的 enophthalmos。p.125
• 部分醫師依骨折大小決定介入，認為眶底與內側壁同時骨折時 enophthalmos 風險最高；但由影像判斷骨折大小可能有困難。p.126
• 入路：沿眶底探查向上延伸至內側壁（經下眼瞼或 transconjunctival approach）；替代為經 retrocaruncular approach（淚阜後入路）的 medial orbitotomy，較少用 frontoethmoidal 皮膚切口。p.126

七、Midfacial（Le Fort）fracture（中臉骨折）

• Le Fort fracture 累及 maxilla，常複雜且不對稱；依定義向後延伸穿過 pterygoid plates（翼板）。分 3 類，但臨床上常不完全符合分類。p.126

出處 p.126–127

• 治療可能包括以 arch bars（牙弓夾板）做牙齒穩定，以及開放復位加 titanium plating（鈦板）剛性固定。p.127

八、Intraorbital foreign body（眼窩內異物）

• Orbital CT without contrast（不打顯影劑眼窩 CT）是定位眼窩異物的首選檢查。p.127
• Organic（有機）異物在 CT 上可能難以看見，MRI 較佳；但若可能是 ferromagnetic（鐵磁性）異物，應避免 MRI。較前方的異物可用 orbital ultrasonography（眼窩超音波）輔助。p.127
• 初始處置：培養傷口（或取出的異物）並給 antibiotics（抗生素）。p.127
• 應取出：vegetable matter（植物性物質），或位於前眼窩容易取得者（Fig 6-10：CT 上線狀黑色訊號，取出木棒碎片）。p.127–128
• 埋入的異物造成眼窩感染並引流到皮膚時，有時可沿 fistulous tract（瘻管）向後手術追蹤找到異物。p.127
• 許多情況下，惰性且邊緣光滑，或位於後眼窩的異物可安全觀察不手術；BB gun pellets（BB 槍彈丸）是常見的眼窩內異物，通常最好留在原處（Fig 6-9：眶尖金屬 BB 可觀察，取出手術可能有危險）。p.127–128

九、Orbital compartment syndrome（OCS，眼窩腔室症候群）

定義與成因

• OCS 是眼科急症：因 hemorrhage（出血）或空氣進入眼窩造成眶壓急性上升⁠^{Q826 Q1300}。p.127
• 最常與 trauma、手術、retrobulbar 或 peribulbar injection（球後／球周注射）、或既有眼窩疾病（即 venous malformation，靜脈畸形）相關⁠^Q1300。p.127–128
• 眼窩由堅硬骨壁與緻密 septa 附著決定固定容積，內容物擴張的容納空間有限。p.128

臨床特徵（FEATURES OF OCS）

• Tight orbit with proptosis（眼窩緊繃合併突眼）、visual acuity 下降、afferent pupillary defect（傳入性瞳孔缺損）、limited motility（運動受限）、elevated IOP（眼壓上升）⁠^{Q826 Q1300}。p.128
• Fig 6-11：緊繃突眼與 bullous hemorrhagic chemosis（大疱性出血性結膜水腫）；axial CT 的 globe tenting（眼球呈帳篷狀）提示 stretch optic neuropathy；coronal CT 可見眶底骨折合併大量眶內與上頜竇出血。p.129

視力喪失的 4 種機轉

• 眶壓上升時的視力喪失可歸因於下列 4 種機轉之一：① central retinal artery occlusion（CRAO，視網膜中央動脈阻塞）；② 直接壓迫性視神經病變；③ 視神經血管受壓；④ 視神經被拉扯造成的 ischemic optic neuropathy（缺血性視神經病變）⁠^Q1300。p.129
• BCSC 11（白內障手術術中挑戰）：arterial retrobulbar hemorrhage（動脈性球後出血）表現為眼窩緊繃腫脹、明顯突眼、IOP 上升、眼球活動度下降、眼瞼無法分開、眼瞼與結膜大量瘀斑；視神經小血管被壓迫可造成 anterior ischemic optic neuropathy（AION）導致嚴重視力喪失與後續 optic atrophy（視神經萎縮）。Acute retrobulbar hemorrhage 的治療為盡快降低眼壓與眶壓的措施，列舉 digital massage（指壓按摩）、靜脈 osmotic agents、aqueous suppressants（房水抑制劑）、lateral canthotomy and cantholysis、局部結膜 peritomy（讓血液流出）⁠^Q1300。BCSC 11 p.181

處置

• 應緊急眼窩減壓；因視力喪失可能快速進展，不應為了眼窩影像檢查而延誤⁠^Q826。p.129
• 若先前做過眼瞼或眼窩手術：打開傷口、清除血腫，再探查並燒灼活動性出血。p.129
• 否則最容易的減壓為 lateral canthotomy and cantholysis（外眥切開與外眥韌帶鬆解）：把眼瞼自外側眼眶緣分離，使眼窩容積可向前擴張⁠^{Q826 Q1300}。p.129
• 單做 lateral canthotomy 不足以降低眶壓；需加做 inferior cantholysis，有時還需 superior cantholysis；之後要密切監測並重新評估眼科檢查，決定是否需進一步手術⁠^Q826。p.129

Fig 6-12 OCS 治療流程

1. 懷疑 OCS → 眼科檢查 → 有 OCS 證據？p.130
2. 有先前眼瞼或眼窩手術史 → 打開切口、引流血腫、探查活動性出血、燒灼止血。p.130
3. 無手術史 → canthotomy + inferior cantholysis → 重新評估；改善則持續監測⁠^Q826。p.130
4. 未改善 → superior cantholysis → 再評估；改善則持續監測。p.130
5. 仍未改善 → 考慮緊急眼整形會診、eyelid margin cut-down（眼瞼緣切開）、考慮緊急眼窩影像 → 再評估；仍未改善 → orbital decompression（眼窩減壓）或針對性清除血腫或空氣。p.130
6. 此流程適用於外傷、手術、球後或球周注射、或既有眼窩疾病情況下，出現視力下降、afferent pupillary defect 與 IOP 上升的病人。p.130

十、Traumatic vision loss with clear media（介質清澈的外傷性視力喪失）

• 眼周外傷後許多病人主訴視力下降，必須做完整眼科檢查以排除直接眼球損傷或 OCS；視力下降可能來自角膜、水晶體、玻璃體、視網膜、視神經或眼窩合併傷，眼瞼水腫也可能妨礙睜眼清出視軸。p.131
• 少部分病人有真正視力喪失卻無眼球損傷證據，提示 traumatic optic neuropathy（TON，外傷性視神經病變），機轉為下列 2 種之一：p.131
  • Direct injury（直接損傷）：穿刺傷、骨片或視神經撕脫（avulsion）。p.131
  • Indirect injury（間接損傷）：額部撞擊的力量傳導到視神經的 intracanalicular portion（視神經管內段）。p.131
• 眼球完整的病人出現 afferent pupillary defect，強烈提示 TON；但若病人用過造成瞳孔縮小的 narcotics（麻醉性止痛藥），或視神經損傷為雙側且對稱，可能難以偵測。p.131
• 區分直接與間接：穿刺傷很可能代表直接損傷；額部鈍挫傷或頭顱急速減速（常伴意識喪失）提示間接損傷。直接損傷時 CT 可見視神經斷裂或累及眶尖及／或視神經管的骨折；間接損傷時 CT 常無異常。p.131
• 鈍性頭部外傷後神經性視力喪失的處置有爭議；indirect TON 曾考慮的選項：單純觀察、high-dose corticosteroids（高劑量類固醇）、optic canal 手術減壓。p.131
• 近期研究顯示高劑量類固醇相較單純觀察可能沒有額外視力益處，且合併 traumatic brain injury（創傷性腦損傷）者禁用；其他研究顯示視神經減壓相較觀察也無額外益處，卻讓病人承擔手術風險。Indirect TON 的最佳處置仍未定，目前研究聚焦於 neuroprotection（神經保護）。p.131
• 外傷後視力喪失可嚴重影響工作、教育、開車與日常生活；轉介完整 vision rehabilitation（視覺復健）評估與介入應是治療計畫的一部分，也可能需要處理重大社會心理議題。p.131

十一、Mass casualty incidents（MCI，大量傷患事件）

• 定義：緊急醫療需求超過可用醫療資源（含人力與設備）的事件；隨全球與國內恐怖主義增加，MCI 不幸地變得更常見。p.132
• MCI 常涉及 high-velocity weapons（高速武器，如 improvised explosive devices〔簡易爆炸裝置〕與槍枝），傷害型態不同於創傷中心常見的低速武器傷；醫院也很少準備好面對 MCI 後大量求診的傷患。p.132
• 戰場上 medic 把傷兵分成 4 個緊急程度類別，穩定後緊急後送到 combat-support hospital；血行動力學穩定後，可在受傷數小時內做眼科評估與初次手術修補。p.132
• Operation Enduring Freedom（2001–2014）與 Iraqi Freedom（2003–2011）中，眼部損傷是第 4 常見的損傷；眼外傷士兵中 85% 合併其他全身損傷。p.132
• MCI 處置同樣以 triage（檢傷分類）與辨識立即危及生命的傷害為原則，重點在 airway、breathing、circulation。p.132
• 2013 Boston Marathon bombing：62% 傷者送到 level I trauma center，其中 13.4% 需要眼科會診。p.132

十二、跨章整合：enophthalmos（眼球內陷）的成因

• Enophthalmos 可因眼窩容積擴大（如 fracture 或 silent sinus syndrome）而發生，也可伴隨 orbital varix 出現，或繼發於 sclerosing orbital tumors（硬化性眼窩腫瘤，如 metastatic breast carcinoma）⁠^Q794。BCSC 7 p.25
• Breast cancer 是女性眼窩轉移最常見的原發來源，可在乳房病灶切除多年後出現；乳癌眼窩轉移可引發 fibrotic response（纖維化反應），造成 enophthalmos，並可能限制眼球運動⁠^Q794。BCSC 7 p.114
• 外傷性 enophthalmos 與 hypoglobus 可見於軟組織脫垂入上頜竇的大型眶底骨折⁠^Q794。p.118