Ch.19 Ocular Involvement in Systemic Malignancies 全身性惡性腫瘤的眼部侵犯

一、眼部轉移癌：概論、機轉與原發部位

重點與流行病學

• 成人眼內最常見的腫瘤是 secondary metastatic tumor（續發性轉移瘤），由身體他處的 carcinoma（癌）散播而來；最常見的眼內轉移部位是血流豐富的 posterior choroid（後脈絡膜）⁠^Q305。p.381
• 自 1872 年第一例報告起，眼部轉移一直被描述為成人最常見眼內腫瘤；但可能不是眼科醫師最常看到的病灶，因為許多發生率資料來自屍檢而非臨床研究⁠^Q305。p.381
• （本章外）脈絡膜與睫狀體的 posterior uveal melanoma（後葡萄膜黑色素瘤）是成人最常見的原發性眼內惡性腫瘤；retinoblastoma（視網膜母細胞瘤）是兒童最常見的原發眼內惡性腫瘤，也是所有年齡層中第二常見的原發眼內惡性腫瘤（次於 uveal melanoma）⁠^Q305。BCSC 4 p.316, p.353
• 眼部轉移診斷漸增的原因：會轉移到眼睛的特定腫瘤（如 breast、lung）發生率上升；部分癌症（如乳癌）病人存活延長；腫瘤科與眼科醫師對轉移模式的認識提高。p.381

轉移機轉（Mechanism of metastasis）

• 最常見機轉是腫瘤細胞的 hematogenous dissemination（血行散布）；眼睛的動脈供血解剖決定腫瘤細胞沉積的位置⁠^Q338。p.382
• Posterior choroid 血供豐富，是最常見的眼內轉移部位，受侵犯頻率是 iris（虹膜）或 ciliary body（睫狀體）的 10–20 倍⁠^Q338。p.382
• Retina（視網膜）與 optic nerve head（視神經盤）由單一 central retinal artery（中央視網膜動脈）供血 → 很少是唯一的轉移部位⁠^Q338。p.382
• 雙眼侵犯的報告比例約 25%；同一眼內常見 multifocal（多灶性）侵犯；許多眼轉移病人同時有 central nervous system（CNS，中樞神經系統）及其他部位轉移（Fig 19-1：眼內轉移 + 小腦腫塊）⁠^Q338。p.382
• 眼部轉移有時在原發腫瘤被發現之前就出現，最常見於 lung adenocarcinoma（肺腺癌）病人。p.382

原發部位（Primary tumor sites）

• 轉移到眼睛的實體腫瘤多為各器官的 carcinoma。p.382
• 520 眼 uveal metastases（葡萄膜轉移）調查：最常見原發為 breast（乳房）47%、lung（肺）21%、gastrointestinal tract（胃腸道）4%⁠^{Q338 Q24 Q52}。p.382
• 女性最常見原發部位是 breast，男性是 lung⁠^{Q319 Q24 Q52 Q794}。p.382

出處（Table 19-1，Primary Solid Tumors That Metastasize to the Uveal Tract；修改自 520 眼 uveal metastases 調查）p.383

二、轉移癌的臨床表現與影像

正確診斷的步驟（Steps for Making an Accurate Diagnosis）

• 轉移瘤可能被誤認為其他眼部病灶，包括原發腫瘤。p.382–383
• 步驟：詳細病史 → 仔細眼科檢查 → 依腫瘤位置選擇輔助檢查 → 調閱病歷與舊病理報告以確認原發部位 → 少數病例可能需 biopsy 才能診斷為轉移瘤（而非原發眼內腫瘤）→ 診斷不明時應考慮轉介 ocular oncologist（眼腫瘤專科醫師）。p.383

前段：iris 與 ciliary body

• 外觀：通常呈 gray-white 至 tan-pink 的 gelatinous nodules（膠狀結節）（Fig 19-3 乳癌轉移至虹膜；Fig 19-4 皮膚 melanoma 轉移呈無色素病灶）。p.383–384
• 前葡萄膜轉移可表現：iridocyclitis（虹膜睫狀體炎，有時在腫瘤臨床明顯之前出現）、secondary glaucoma（續發性青光眼）、iris neovascularization（rubeosis iridis，虹膜新生血管）、hyphema（前房出血）、irregular pupil（瞳孔不規則）、pseudohypopyon（假性前房積膿）⁠^Q319。p.383, p.385
• 評估：以 slit-lamp biomicroscopy（裂隙燈生物顯微鏡）合併 gonioscopy（隅角鏡）最佳；high-frequency ultrasonography（如 ultrasound biomicroscopy，UBM）可能有助於量化腫瘤大小與解剖關係。p.385

後段：choroid、retina 與 optic nerve

• 後極部腫瘤病人常主訴 painless loss of vision（無痛性視力下降）。p.385
• Indirect ophthalmoscopy（間接眼底鏡）可見 exudative retinal detachment（滲出性視網膜剝離）合併 placoid（板狀）或「lumpy bumpy」腫塊；病灶通常只輕微隆起、邊界不清，常為 amelanotic（無色素），呈灰、黃或 off-white（近白色）⁠^Q319。p.385
• Retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）層的續發變化呈棕色色素團塊，即 「leopard spots」（豹斑）（Fig 19-8 乳癌脈絡膜轉移）。p.385, p.387
• Mushroom configuration（蕈狀外形）見於原發 choroidal melanoma 穿破 Bruch membrane 者，在 uveal metastasis 中罕見⁠^Q319。p.385
• 轉移瘤上方視網膜可呈混濁，常因 subretinal fluid（視網膜下液）累積而剝離；偶有快速生長合併壞死與 uveitis（葡萄膜炎）；轉移瘤所在象限可見 dilated epibulbar vessels（擴張的眼球表面血管）。p.385

影像檢查

• Fluorescein angiography（FA，螢光血管攝影）：可幫忙界定轉移瘤邊緣，但區分原發腫瘤與轉移通常較無用；choroidal melanoma 常見的 double circulation pattern（腫瘤內在血供造成的雙重循環）與早期明顯 choroidal filling，在轉移瘤只罕見出現——因轉移瘤生長快，不像生長慢的 melanoma 有時間發展腫瘤內血管。p.385–386
• B-scan ultrasonography：echogenic（有回音）脈絡膜腫塊，輪廓不清、有時分葉或 lumpy bumpy；常偵測到續發 exudative retinal detachment。A-scan：irregular、medium to high reflectivity（中至高反射）。p.386–387
• Enhanced depth imaging optical coherence tomography（EDI-OCT，增強深度 OCT）：可能顯示 lumpy bumpy 輪廓、choriocapillaris compression（脈絡膜微血管層受壓）、上方視網膜 photoreceptor loss（感光細胞流失）。p.387
• Optic nerve 轉移：可造成視神經盤水腫、視力下降、visual field defects（視野缺損）；可侵犯 parenchyma（實質）或 optic nerve sheath（視神經鞘）→ magnetic resonance imaging（MRI）與超音波可能有助於偵測其他病灶並定位。p.387
• Retina 轉移（相當罕見）：白色、noncohesive（不聚合）病灶，似 cotton-wool spots（棉絮斑），常分布於血管周圍；因續發 vitreous seeding（玻璃體播種），有時看起來像 retinitis（視網膜炎）而非腫瘤；vitreous aspirate cytology（玻璃體抽吸細胞學）可能確診（Fig 19-9 肺癌視網膜轉移）。p.387–388

出處（Table 19-2）⁠^Q319p.387

三、轉移癌的其他診斷線索、預後與治療

其他診斷因素（Other diagnostic factors）

• 評估疑似眼轉移時，最重要的診斷因素之一是系統性惡性腫瘤病史；診斷眼轉移時多數病人已知有癌症，但原發診斷到眼轉移可相隔多年⁠^Q794。p.387
• 乳癌 uveal metastases 264 人研究：超過 90% 在眼部侵犯前已接受全身治療；眼轉移為乳癌首發表現僅 3%，但眼睛是第一個轉移部位者占 16%（其中許多人已緩解多年）。p.387–388
• 多項研究：約 30% 眼轉移病例的眼部病灶是癌症的首發表現（即眼部診斷時原發腫瘤未知），肺癌眼轉移病人尤其如此。p.388
• 肺癌 uveal metastases 194 人研究：近半數（44%）的 uveal metastasis 診斷早於肺癌本身的診斷。p.388
• 疑似轉移的 amelanotic fundus mass（無色素眼底腫塊）→ 應轉介完整全身評估，含 breast、chest、abdomen、pelvis 影像；全身評估發現的可疑病灶常需先切片才能決定後續處置。p.388–389
• Fine-needle aspiration biopsy（FNAB，細針抽吸切片）：在非侵入檢查無法確診的罕見情況下可能有幫助；轉移瘤常比原發腫瘤分化差 → special histochemical 與 immunohistochemical stains（免疫組織化學染色）有助診斷；未必能鎖定單一原發，但配合特殊檢查可能縮小到少數可能部位。p.389
• 已知原發時 FNAB 仍可能有幫助：例如乳癌轉移過程中 receptor status（受體狀態）可能改變，新轉移灶值得切片，常改變治療選擇。整個檢查過程眼科與腫瘤科醫師的溝通最重要。p.389

預後（Prognosis）

• 眼轉移診斷通常代表存活預後差，因原發腫瘤通常已廣泛散播；一報告中 uvea 轉移診斷後存活 1–67 個月，視原發癌別而定；整體平均存活不到 1 年。p.389
• 乳癌轉移至 uvea：歷史上偵測到轉移後平均存活 9–13 個月；乳癌眼轉移病人的 5 年存活率在各研究約 25%。p.389
• 肺癌眼轉移存活通常更短，約半數病人 1 年時已死亡。p.389

治療（Treatment）

• 目標：盡可能保存或恢復視力、緩解疼痛；考量整體健康，審慎評估激進手術或風險大於效益的治療；一切與原腫瘤科醫師協調。p.389
• 眼部治療的適應症：視力下降、疼痛、diplopia（複視）、嚴重 proptosis（眼球突出）、病人年齡與健康狀態、對側眼狀況⁠^Q794。p.389
• 只有眼部轉移 → 局部治療可能足夠，保存視功能且全身負擔小；合併廣泛轉移 → systemic chemotherapy 單用或合併局部治療是合理的。p.390
• 對治療敏感的腫瘤：systemic chemotherapy 或 hormonal therapy（荷爾蒙治療）可能使眼部病灶迅速反應；部分脈絡膜轉移對 targeted systemic chemotherapies（標靶全身性化療）反應良好 → 可能不需額外眼部治療（Fig 19-7：食道癌轉移化療後退化成平坦疤痕）。p.386, p.390
• 全身治療下視力仍受威脅 → 可加局部治療：external beam radiotherapy（EBRT，體外放射治療）、brachytherapy（近接治療）、photodynamic therapy（光動力治療）、transpupillary thermotherapy（經瞳孔溫熱治療）。p.390
• Radiotherapy 常使症狀快速改善、exudative retinal detachment 消退，且常使腫瘤直接縮小。可能的放射副作用：cataract（白內障）、radiation retinopathy（放射性視網膜病變）、radiation optic neuropathy（放射性視神經病變）；ocular surface irritation 與 dry eye 可預期，需積極治療⁠^{Q23 Q1521}。p.390
• 部分病例因嚴重、持續不退的疼痛而做 enucleation（眼球摘除）。p.390

放射與眼窩轉移的相關觀念（本章外）

• （本章外）Lens（水晶體）是眼內最 radiosensitive（對放射最敏感）的構造，其次依序為 cornea（角膜）、retina、optic nerve；Table 14-2 列各眼部組織受損劑量：lens（cataract development）2 Gy、cornea（dry eye）與 optic nerve（neuropathy）60 Gy、retina（retinopathy）50 Gy⁠^{Q23 Q24}。BCSC 1 p.249
• （本章外）Radiation retinopathy 的臨床表現類似 diabetic retinopathy（糖尿病視網膜病變）；radiation optic neuropathy 可表現為視盤蒼白合併 splinter hemorrhages（碎片狀出血），較近端受損似 retrobulbar optic neuropathy（球後視神經病變），視盤可無水腫或出血。PRP 或 intravitreal anti-VEGF 治療 radiation retinopathy 有效⁠^{Q23 Q1521}。BCSC 1 p.250
• （本章外）Radiation retinopathy 典型為延遲發生：通常在放療後數月至數年，external beam 一般約 18 個月、brachytherapy 較早；通常需 30–35 Gy 以上才會出現臨床症狀，偶爾 external beam 低至 15 Gy 即發生⁠^Q1521。BCSC 12 p.187–188
• （本章外）女性眼窩轉移最常見的原發來源是乳癌，可在乳房病灶切除多年後出現；乳癌眼窩轉移可引起纖維化反應 → enophthalmos（眼球內陷），並可能造成眼球運動受限⁠^Q794。BCSC 7 p.114

四、直接眼內侵犯（Direct Intraocular Extension）

• 與眼內轉移相比，眼外腫瘤直接侵入眼內罕見，因 sclera（鞏膜）通常是有效屏障。p.390
• 最常見：conjunctival squamous cell carcinoma（結膜鱗狀細胞癌）；較少見：conjunctival melanoma（結膜黑色素瘤）與 eyelid basal cell carcinoma（眼瞼基底細胞癌）。p.390
• 只有極少數結膜癌會穿入眼球，常為 SCC 的侵襲性亞型：mucoepidermoid、adenoid、spindle cell carcinoma；通常局部切除後復發數次才侵入眼內。p.390

五、眼部淋巴瘤分類與 Primary Vitreoretinal Lymphoma（PVRL）

Lymphoid tumors 總論

• 眼部 lymphoma（淋巴瘤）通常是 non-Hodgkin B-cell 型，罕見情況為 T-cell lymphoma；命名隨侵犯部位而多樣⁠^{Q391 Q773 Q814 Q982}。p.390
• 分類：primary vitreoretinal lymphoma（PVRL，原發性玻璃體視網膜淋巴瘤）、primary uveal lymphoma（原發性葡萄膜淋巴瘤）、primary ocular adnexal lymphoma（原發性眼附屬器淋巴瘤）、secondary lymphoma from systemic disease（全身淋巴瘤續發）。p.390
• PVRL 常與 primary central nervous system lymphoma（PCNSL，原發性中樞神經淋巴瘤）相關，被視為 PCNSL 的 variant（變異型），細胞學與臨床特徵重疊⁠^{Q308 Q327}。p.390

PVRL 臨床評估（Clinical evaluation）

• PVRL 是 non-Hodgkin diffuse large B-cell lymphoma（DLBCL，瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤），是眼部淋巴瘤中最具侵襲性者⁠^{Q1677 Q327}。p.391
• 眼部症狀與徵象可出現在 CNS 病變之前、同時或之後⁠^Q1677。p.391
• 屬 masquerade syndrome（偽裝症候群），最常偽裝成 posterior uveitis（後葡萄膜炎），尤其眼睛先受侵時；>50 歲新發雙眼 posterior uveitis 應把 PVRL 列入鑑別⁠^{Q318 Q1010}。p.391
• 30% 以單眼表現，但約 85% 之後另一眼也會受侵。p.391
• 約 25% PCNSL 病人終將發生 PVRL；至少 60% 以 PVRL 表現的病人會發生 CNS 病變⁠^{Q308 Q982}。p.391
• 病人常主訴視力下降、floaters（飛蚊）；表現為瀰漫 vitreous cells 與 haze（vitritis，玻璃體炎），可合併深層 subretinal 和／或 sub-RPE 黃白色浸潤；玻璃體混濁常遮蔽視網膜細節⁠^{Q327 Q391 Q982 Q1110}。p.391
• 可見 retinal vasculitis（視網膜血管炎）和／或 vascular occlusion（血管阻塞）；sub-RPE 浸潤上方 RPE 可呈特徵性 clumping（團塊）；anterior chamber reaction（前房反應）可無或輕微⁠^{Q299 Q1110}。p.391

PVRL 影像（Imaging）

• FA：表現多樣，典型為早期至晚期持續存在的 hypofluorescent spots（低螢光點），推測為位於 Bruch membrane 與 RPE 之間的 tumor-cell aggregates（腫瘤細胞聚集）所致（細胞膜完整、不吸收 fluorescein）；RPE 受損也可能出現 window defects（本章原文寫作「hypofluorescent window defects」；BCSC 9 p.329 則寫 RPE infiltration 消退後的 RPE atrophy 可造成 hyperfluorescent window defects）⁠^Q1057。p.391
• Indocyanine green（ICG）angiography：PVRL 很少需要，可能見 hypocyanescent spots。p.391
• 超音波：可見 subretinal space 的 discrete nodular（結節狀）或 placoid 浸潤、合併 retinal detachment、vitreous syneresis（玻璃體液化）伴 reflectivity 增加⁠^Q318。p.391–392
• OCT：非診斷性，但可能見到 RPE 層的 amorphous nodular lesions（無定形結節）⁠^{Q1677 Q1057}。p.392
• 懷疑 PVRL → 應考慮會診 neurologist 和／或 oncologist，並做 CNS imaging 與 lumbar puncture（腰椎穿刺）；即使 CNS 影像和／或 cerebrospinal fluid（CSF，腦脊髓液）分析已顯示淋巴瘤，仍常做 diagnostic vitrectomy 確認 PVRL⁠^Q1099。p.392

PVRL 病理檢查（Pathologic studies）

• 確診眼部侵犯需取 vitreous（玻璃體），適當時取 subretinal space 檢體；術前與 ophthalmic pathologist 協調檢體處理、快速送檢以保細胞活性；實驗室須熟悉小量細胞學檢體與玻璃體細胞學判讀。p.392
• 若實驗室缺乏處理經驗，可能要等細胞在玻璃體重新累積後做第二次 biopsy；即使切片與實驗室評估照計畫執行，診斷仍可能難以確立⁠^Q1099。p.392
• 取樣方式：與病理科討論後可做 diagnostic pars plana vitrectomy（診斷性睫狀體平坦部玻璃體切除）取玻璃體；subretinal nodule 位於可取得、不太會影響視功能處 → 可做 subretinal aspiration（視網膜下抽吸）⁠^{Q318 Q1010}。p.392
• 分析方法（依實驗室而定）：cytopathology（細胞病理，含 immunohistochemistry 鑑定細胞）、flow cytometry（流式細胞儀）、polymerase chain reaction（PCR）檢測 immunoglobulin H（IgH）gene rearrangement、interleukin 10 : interleukin 6 ratio（IL-10/IL-6 比值）、MYD88 variant 檢測⁠^{Q1674 Q1057 Q1117 Q1010}。p.392
• Large B-cell lymphoma 的確診：檢體中有 atypical, large lymphoid cells（非典型大型淋巴細胞）與特徵性 cell surface markers（Fig 19-11：核不規則、核仁明顯）⁠^Q299。p.392–393

PVRL 診斷的補充（本章外）

• （本章外）PVRL 玻璃體浸潤細胞組成混雜：非典型細胞為大型淋巴細胞，常有扭曲核膜與多個明顯核仁；幾乎總伴隨小淋巴球（多為 reactive T cells），正常細胞可能遮蔽腫瘤細胞；necrotic cells 通常存在，其出現很有提示性。部分病人有 sub-RPE 浸潤，上方 RPE 腫瘤性剝離呈特徵性 speckled pigmentation（斑點狀色素）；subretinal infiltrates 不論治療與否都可能消退，留下 focal RPE atrophy；視神經與視網膜浸潤傾向位於血管周圍，可能導致 ischemic retinal or optic nerve damage（缺血性視網膜或視神經傷害）⁠^{Q299 Q391}。BCSC 4 p.162–165
• （本章外）Lymphoma 為單株（monoclonal）增生，benign lymphoid hyperplasia 為 polyclonal（多株）增生；PVRL 的 flow cytometry 可能有助於證明 monoclonal 族群。MYD88 pathogenic variants 見於約 80% PVRL；IL-10/IL-6 比值 > 1.0 在特定病例可能是有用的指標⁠^Q1674。BCSC 4 p.87, p.164
• （本章外）IL-10 在 lymphoma 病人玻璃體中升高，IL-6 高則見於 inflammatory uveitis（發炎性葡萄膜炎）病人玻璃體；IL-10/IL-6 比值升高支持 VRL 診斷。B 淋巴球 clonality 以 κ 或 λ light chain 異常偏向、B-cell markers（CD19、CD20、CD22）和／或基因易位或重組證明。細胞學典型為 pleomorphic lymphoid cells、scant cytoplasm、hyperchromatic nuclei 合多個不規則核仁、nuclear-to-cytoplasm ratio 升高⁠^{Q1117 Q1057 Q1674}。BCSC 9 p.330–331
• （本章外）Vitreoretinal lymphoma（VRL）幾乎全部（98%）為 B-cell non-Hodgkin、約 2% 為 T-cell；mean age at onset 介於 50–70 歲；免疫抑制者風險增加；discrete white lesions 可能模仿 acute retinal necrosis（急性視網膜壞死）、toxoplasmosis（弓漿蟲症）、frosted-branch angiitis 或 retinal arteriolar occlusion⁠^{Q982 Q1110 Q1010}。BCSC 9 p.328
• （本章外）所有疑似 VRL 即使無神經症狀也應盡速評估 CNS lymphoma（最好用 MRI）；疑似 VRL 病人中 1/3 的 CSF 分析找到淋巴瘤細胞；多達 1/3 的 vitreous biopsy 結果可能為偽陰性 → 陰性結果後臨床仍高度懷疑時，可考慮 retinal biopsy 和／或 sub-RPE aspirate⁠^{Q982 Q1099}。BCSC 9 p.329
• （本章外）PVRL 的 atypical large vitreous cells 可能沿單一玻璃體纖維排列（「string of pearls」）或呈多條纖維排列成片（aurora borealis effect）；pars planitis（睫狀體平坦部炎）的特徵是 snowballs（玻璃體內發炎細胞聚集）與 snowbanks（pars plana 上的發炎滲出物）⁠^Q1010。BCSC 12 p.265；BCSC 9 p.137
• （本章外）PVRL 的 choroid 通常沒有淋巴瘤細胞，但可能有續發的反應性慢性發炎細胞（通常為小 T 細胞）；全身 lymphoma 侵犯眼睛時，choroid（而非 vitreous、retina 或 subretinal space）通常是主要侵犯部位⁠^Q327。BCSC 4 p.165

PVRL 治療

• PCNSL 一般以 high-dose intravenous methotrexate（高劑量靜脈 MTX）治療，對 PVRL 也可能有效⁠^Q1010。p.392
• 只有眼部侵犯：通常採用 intravitreal methotrexate 或 rituximab 注射，或 EBRT⁠^{Q1099 Q1117}。p.392
• 若 CNS 全身治療後眼部反應很小（blood–ocular barrier 可能限制化療藥物進入眼內），可在高劑量靜脈 MTX 之外加用上述眼局部治療⁠^Q1099。p.392
• 分次 EBRT 照射患眼與 intravitreal MTX／rituximab 何者治療眼內淋巴瘤較有效：沒有共識。放射可能使眼部緩解，但腫瘤可能復發，再次照射有 radiation retinopathy 致視力喪失的風險；intravitreal 注射往往局部反應很好、眼部復發率低，可能副作用為 cystoid macular edema（CME，囊樣黃斑部水腫）、keratopathy（角膜病變）、uveitis⁠^{Q1677 Q1521}。p.393
• CNS 或全身 lymphoma 由 medical oncologist（腫瘤內科）治療，與眼內治療同步進行⁠^Q1099。p.393

PVRL 預後

• 預後差，尤其有 CNS 侵犯者；早期診斷進步已產生一群長期存活者；眼科與有經驗的腫瘤內科醫師持續追蹤至關重要。p.393
• 沒有眼部侵犯的 PCNSL 病人，即使 CNS 已緩解，仍應由有經驗的眼科醫師長期追蹤是否出現眼部侵犯。p.393

六、Primary Uveal Lymphoma（原發性葡萄膜淋巴瘤）

定義與臨床評估

• 許多 uveal lymphoid infiltration（葡萄膜淋巴浸潤），舊稱 reactive lymphoid hyperplasia（反應性淋巴增生），現已認定為葡萄膜的 low-grade extranodal marginal zone B-cell lymphoma（EMZL，低惡性度結外邊緣區 B 細胞淋巴瘤；舊稱 MALT lymphoma）⁠^Q913。p.393
• 雖也屬 intraocular lymphoma，但與 PVRL 不同；典型好發於 sixth decade（50–59 歲），可發生於 uveal tract 任何部位；與結膜、眼窩的類似淋巴增生（稱 ocular adnexal lymphoma，眼附屬器淋巴瘤）有重疊⁠^{Q773 Q814}。p.393–394
• 症狀：典型為無痛、漸進性視力下降。p.394
• 眼底：multifocal creamy-yellow amelanotic choroidal lesions（多灶乳黃色無色素脈絡膜病灶）往往最有助於確立診斷；PVRL 也可有類似病灶，但位於 RPE 與 Bruch membrane 之間而非 choroid⁠^Q327。p.394
• 部分眼睛合併 subretinal fluid；diffuse uveal thickening（瀰漫葡萄膜增厚）常見；可有 secondary glaucoma；從症狀出現到診斷介入常明顯延遲。p.394
• 病理：較成熟的淋巴細胞局部或瀰漫浸潤 uveal tract（罕見疾病）。臨床可模仿 posterior uveal melanoma、metastatic uveal carcinoma、sympathetic ophthalmia（交感性眼炎）、VKH syndrome、posterior scleritis；少數同時發生 episcleral orbital infiltration 的病人可出現 proptosis。p.394
• Fig 19-12（uveal lymphoma 合併眼附屬器侵犯）：結膜呈隆起的粉橘色 「salmon patch」（鮭魚斑）病灶，結膜切片符合 EMZL。p.395

影像

• 侵犯 choroid 時，ICG angiography 的描繪優於 FA（FA 表現多變）：典型為多發散在的 hypocyanescent lesions，對應淋巴瘤浸潤區。p.394
• EDI-OCT：placoid 或不規則病灶、inner choroid 增厚，常合併 subretinal fluid。p.394
• B-scan 是評估 choroidal lymphoma 的首選檢查：通常為瀰漫、均質的脈絡膜增厚 + 續發 retinal detachment。Pathognomonic（具診斷特徵的）表現：crescent-shaped（新月形）、acoustically hollow（聲學中空）的 extrascleral extension（鞏膜外延伸），代表眼外的淋巴細胞聚集（Fig 19-12E）。p.394–395

病理（Pathologic studies）、治療與預後

• 切片取最容易取得的組織：有眼外侵犯 → 可考慮結膜或眼窩切片；單純 uveal 侵犯 → 可考慮 FNAB 或 pars plana vitrectomy with biopsy。組織學為 dense lymphoid infiltrates；與病理科協調檢體處理與 cell marker studies 可提高確診機會。p.394
• 過去多以 enucleation 處理；現今強調保留眼球、保存視力：早期以 low-dose ocular and orbital fractionated EBRT（低劑量分次放射）可能根治⁠^Q814。p.396
• 存活預後 excellent：與 PVRL 不同，通常屬低惡性度淋巴瘤；早期治療似乎較能保住視力，視力結果似乎與原發位置及續發症（exudative retinal detachment、慢性浸潤造成的功能障礙）有關。p.396

眼附屬器淋巴瘤的相關觀念（本章外）

• （本章外）眼窩淋巴瘤多數（98%）來自 B 細胞；T-cell lymphoma 罕見但較致命；四種最常見型中以 EMZL 居首（約 57%）。已有或日後發生全身 non-Hodgkin lymphoma 的風險：conjunctiva 最低、orbit 較高、eyelid 最高⁠^{Q773 Q814}。BCSC 7 p.99
• （本章外）眼附屬器各部位中 conjunctival lymphoma（結膜淋巴瘤）預後最好，因只有 25%–30% 合併全身疾病；診斷結膜淋巴瘤時須做全身評估以排除其他部位侵犯（tumor staging）。Non-Hodgkin B-cell lymphoma 是眼附屬器最常見的淋巴瘤類型⁠^Q391。BCSC 4 p.87–88
• （本章外）約 20% 結膜 lymphoid tumor 病人已有可偵測的眼外淋巴瘤；結膜 lymphoid hyperplasia（舊稱 reactive lymphoid hyperplasia）外觀良性，但可能代表 low-grade B-cell lymphoma；結膜淋巴瘤病人應轉介腫瘤科做全身評估，因可能已有或日後發生全身淋巴瘤（最多 31%）⁠^{Q856 Q913}。BCSC 8 p.410, p.412

七、全身淋巴瘤的續發眼部侵犯（Secondary Involvement of Systemic Lymphoma）

• 眼部 lymphoma 可能代表全身疾病的轉移；表現多變，可包括 uveitis、uveal tract 任一部分浸潤，或結膜、眼瞼、眼窩的 discrete mass（獨立腫塊）⁠^Q856。p.396
• Diagnostic biopsy 取眼部最容易取得、能取到大量組織處；理想上病理科可與其他部位切片結果比較。p.396
• 治療依淋巴瘤類型與範圍決定；出現新侵犯部位時可能需要 restaging（重新分期）；方式可包括 systemic chemotherapy、orbital radiation、bone marrow transplantation（骨髓移植），與 medical oncologist 共同照護。p.396
• （本章外）BCSC 1：malignant lymphomas 通常不侵犯 uveal tract，但 histiocytic lymphoma（組織球性淋巴瘤）常侵犯 vitreous 並以 uveitis 表現，視網膜與脈絡膜也可能受侵⁠^{Q24 Q52}。BCSC 1 p.248

出處 p.390–396

八、白血病的眼部表現（Ocular Manifestations of Leukemia）

頻率

• 眼部表現常見：屍檢中最多 80% 眼睛受侵；臨床研究在白血病診斷時最多 40% 病人有眼部發現；病人可無症狀，或主訴視力模糊／下降。p.396

視網膜（臨床最常受侵）

• 臨床上 retina 是最常受影響的眼內構造；眼部侵犯臨床上最常以 retinal hemorrhages（視網膜出血）與 cotton-wool spots 表現⁠^{Q336 Q326}。p.381, p.396
• Leukemic retinopathy（白血病視網膜病變）：intraretinal 與 subhyaloid hemorrhages（視網膜內與玻璃體膜下出血）、hard exudates（硬性滲出物）、cotton-wool spots、white-centered retinal hemorrhages（白心出血，即 pseudo–Roth spots）⁠^{Q326 Q348}。p.396
• 典型與 endocarditis（心內膜炎）相關的白心出血稱 Roth spots；與其他疾病相關時可稱 pseudo–Roth spots。p.396
• 白血病病人的這些表現通常是伴隨的 anemia（貧血）、hyperviscosity（高黏滯）和／或 thrombocytopenia（血小板低下）所造成⁠^{Q326 Q348}。p.396
• True leukemic infiltrates（真正的白血病浸潤）較少見：視網膜與視網膜下的黃白色沉積；perivascular leukemic infiltrates（血管周圍浸潤）造成視網膜 gray-white streaks（灰白條紋）⁠^{Q336 Q348}。p.396
• Vitreous involvement（玻璃體侵犯）罕見，最常由 retinal hemorrhage 直接延伸而來；必要時可做 diagnostic vitrectomy 確立診斷⁠^{Q326 Q336}。p.396–397
• （本章外）BCSC 6（兒童白血病段落）：白血病最常見的眼部發現是 retinal hemorrhages，尤其 nerve fiber layer（神經纖維層）的 flame-shaped（火焰狀）出血，可有白心⁠^{Q670 Q336}。BCSC 6 p.435

葡萄膜（組織學上比視網膜更常受侵）

• 雖然臨床上視網膜最常受影響，組織學研究顯示 uveal tract 比 retina 更常受白血病侵犯；uvea 可能作為白血病細胞的 「sanctuary site」（庇護所），使眼睛較可能成為復發部位⁠^{Q24 Q52 Q670}。p.397
• Choroidal infiltrates：indirect ophthalmoscopy 可能不易偵測，超音波可能較能偵測（瀰漫脈絡膜增厚）；其上可有 serous retinal detachment（漿液性視網膜剝離）⁠^{Q348 Q670}。p.397
• Iris 侵犯：瀰漫增厚、iris crypts（虹膜隱窩）消失，部分病例在瞳孔緣有小結節；白血病細胞可侵入前房 → pseudohypopyon；浸潤房角 → 可引起 secondary glaucoma（續發性青光眼）⁠^{Q336 Q670}。p.397
• （本章外）BCSC 1：acute myelogenous 與 lymphocytic leukemia 常有 uveal 與 posterior choroidal infiltrates；兒童出現這些表現常代表 CNS 已受侵、提示預後差⁠^{Q24 Q52}。BCSC 1 p.247–248

視神經（眼科急症）

• Leukemic infiltration of the optic nerve：可表現為嚴重視力喪失 + optic nerve edema（視神經水腫），單眼或雙眼；屬 ophthalmic emergency（眼科急症），需立即治療以盡量保存視力⁠^{Q348 Q670}。p.397
• 確診需 systemic imaging、CNS 評估（含 lumbar puncture with cytology）與 bone marrow evaluation（骨髓評估）；治療通常為 urgent EBRT to the optic nerves 加上 systemic 與 intrathecal（椎管內）chemotherapy。p.397
• （本章外）BCSC 6（兒童白血病段落）：白血病細胞浸潤視神經盤可致中心視力喪失；視神經盤呈 translucent swelling（半透明腫脹），遮蔽正常結構⁠^Q670。BCSC 6 p.435

眼窩

• 白血病浸潤可侵犯眼窩軟組織 → proptosis（眼球突出）；這類腫瘤罕見，好發於眼窩 lateral 與 medial walls，肉眼呈綠色調⁠^{Q348 Q52}。p.397
• 為 myelogenous leukemia 的 granulocytic precursors（myeloblasts、myelocytes）實體腫塊 → 有時稱 granulocytic sarcoma 或 chloroma（綠色瘤）；但 granulocytic sarcoma 是誤稱，並非真正的 sarcoma⁠^Q52。p.397

治療與預後

• 眼部侵犯可在白血病初診或復發時發現；治療通常為 systemic chemotherapy；視眼部對全身治療的反應可加 low-dose radiation to the eye，但需謹慎，因可能限制日後放射治療的使用。p.398
• 例外：視神經浸潤合併急性視力喪失 → radiotherapy 為必要（mandatory）。視力預後取決於白血病亞型與眼部侵犯程度。p.398

九、總整理比較

出處 p.382, p.385–387, p.391–396