Ch.8 Noninfectious Anterior and Intermediate Uveitis 非感染性前葡萄膜炎與中間葡萄膜炎

一、前葡萄膜炎概論與急性前葡萄膜炎

流行病學與鑑別

• Anterior uveitis（前葡萄膜炎）是最常見的葡萄膜炎，社區醫療中佔 > 90%；通常以 topical corticosteroids（局部類固醇）治療⁠^Q1000。p.137
• 美國發生率因年齡而異：≤ 14 歲約 7/100,000 人年，≥ 65 歲約 220/100,000 人年。p.137
• 葡萄膜炎可續發於角膜或鞏膜發炎 → 須仔細檢查以排除原發 keratitis（角膜炎）或 scleritis（鞏膜炎）。p.137

Acute anterior uveitis（AAU，急性前葡萄膜炎）臨床表現

• 典型：突發眼痛、紅、photophobia（畏光），可伴視力下降。p.138
• Nongranulomatous（非肉芽腫性）：浸潤通常由 lymphocyte 與 plasma cell 組成，臨床上細小 keratic precipitates（KPs，角膜後沉積物）可散布於內皮；granulomatous（肉芽腫性）的臨床描述與 KPs 外觀有關：KPs 大、黃、油亮（"greasy"），分布於下方角膜（大而偏黃的 KPs 稱 mutton-fat KPs，通常與肉芽腫性發炎相關，BCSC 9 p.78）⁠^{Q972 Q1053}。p.138
• 前房 cell 與 flare 是活動性前葡萄膜炎的特徵，可藉此與 dry eye、conjunctivitis 等非葡萄膜炎區分。p.138
• 嚴重時可有前房 fibrin（纖維蛋白凝塊），較少見 hypopyon（前房蓄膿）；偶爾瞳孔緣形成 fibrin net，可能產生 seclusion membrane 與 iris bombe（虹膜膨隆）；虹膜血管可擴張，罕見自發性 hyphema（前房出血）；前段玻璃體也可有細胞。p.138
• 眼底病灶不具特徵，但高度發炎時可有 uveitic macular edema 與 optic disc edema。p.138
• IOP（眼壓）常偏低：睫狀體發炎 → 房水分泌減少或 uveoscleral outflow 增加；偶因 trabeculitis（小樑網炎）、細胞與碎屑阻塞小樑網或 pupillary block（瞳孔阻滯）而升高 → 「眼壓可升可降」⁠^{Q1000 Q1019 Q1035}。p.138
• 發炎通常持續數天至數週，最長 3 個月。p.138

兩種發作型態與 HLA-B27 相關 AAU

• 型態一：急性雙眼；型態二：急性單眼發作、兩眼交替復發，通常不會兩眼同時活動 → 此型態為 HLA-B27–associated anterior uveitis 的典型⁠^{Q1000 Q984}。p.138
• HLA-B27 AU 其他特徵：就診時 high-grade inflammation（高度前房細胞）、hypopyon、fibrin、posterior synechiae（後粘連）；發病 20–40 歲，男多於女⁠^{Q975 Q972}。p.138
• Seronegative spondyloarthritis 與急性非肉芽腫性前葡萄膜炎及 HLA-B27 強烈相關（p.140），非肉芽腫性者臨床上可見細小 KPs；AAU 的 IOP 常偏低（p.138）。可有肉芽腫性 KPs 或高眼壓的其他疾病：herpetic anterior uveitis（皰疹性前葡萄膜炎）中 HSV 與 VZV 造成的 KPs 可為肉芽腫性或非肉芽腫性，trabeculitis 可致 IOP 達 50–60 mm Hg（BCSC 9 p.257）；後天性 ocular toxoplasmosis 常見輕至中度肉芽腫性前葡萄膜炎，最多 20% 就診時 IOP 急性上升（BCSC 9 p.286）；acute retinal necrosis（ARN，急性視網膜壞死）起初有明顯前段發炎、KPs、後粘連與 IOP 上升（BCSC 9 p.259）⁠^Q972。p.138, p.140
• 合併高眼壓的前葡萄膜炎：glaucomatocyclitic crisis（Posner-Schlossman syndrome）合併明顯高眼壓（p.144）；herpetic anterior uveitis 可因 trabeculitis 造成極高 IOP，CMV 與 glaucomatocyclitic crisis 及 Fuchs uveitis syndrome 相關（BCSC 9 p.257）；AAU 的 IOP 常偏低，偶因 trabeculitis、小樑網阻塞或瞳孔阻滯升高（p.138）⁠^Q1019。p.138, p.144
• 單眼前葡萄膜炎也應懷疑感染，尤其 herpetic anterior uveitis；sarcoidosis（類肉瘤病）可表現為急性、單或雙眼的肉芽腫性前葡萄膜炎。p.139

檢查與治療

• 多數首次 AAU 不需全身 workup，但高度發炎或雙眼者可能需要針對性檢查（Highlights：首次輕度、非肉芽腫性、單眼前葡萄膜炎可能不需進一步全身 workup）。p.137, p.139
• 及時診斷、積極的初始治療與病人遵從性可降低急性非肉芽腫性前葡萄膜炎的眼部併發症⁠^Q1000。p.139
• Topical corticosteroids 為第一線，可能需每 1–2 小時點一次；極嚴重者可能需加 periocular（眼周）及／或 oral corticosteroids。眼周類固醇須在感染病因已徹底評估、或感染已治療後才可使用⁠^Q1027。p.139
• Topical cycloplegics（睫狀肌麻痺劑）：緩解睫狀肌痙攣疼痛、拉開或預防後粘連；亦可用浸 tropicamide、cyclopentolate 或 phenylephrine 的結膜棉球散瞳。p.139
• 急性非肉芽腫性前葡萄膜炎通常不需長期治療；若反覆發作、轉為慢性或長期局部／眼周類固醇出現併發症 → 可能需全身 corticosteroid-sparing immunomodulatory therapy（IMT，免疫調節治療）：無相關全身發炎疾病者通常以 antimetabolites（抗代謝藥）為第一線；TNF inhibitor（腫瘤壞死因子抑制劑）可考慮作第二線，尤其 HLA-B27 陽性者⁠^Q1027。p.139
• FDA 未核准任何 TNF inhibitor 治療未分化或單純前葡萄膜炎；adalimumab 的 FDA 適應症是非感染性 intermediate、posterior 與 panuveitis。p.139

二、HLA-B27 與 seronegative spondyloarthritis

HLA-B27 基本數字

• HLA-B27 屬 MHC class I 抗原（MHC class II 為 HLA-DR、-DP、-DQ，BCSC 9 p.62）；美國一般人口約 8% 帶有（BCSC 1 p.166 記載一般人口 6%）⁠^{Q977 Q1015}。p.139
• 部分族群中約 40%–50% 的 AAU 病人 HLA-B27 陽性⁠^{Q977 Q1015}。p.139
• 反覆急性非肉芽腫性前葡萄膜炎應驗 HLA-B27；但陽性不一定代表葡萄膜炎是 B27 相關，臨床特徵必須相符 → 例：HLA-B27 陽性但有 multifocal choroidal lesions（多灶脈絡膜病灶）者不算 B27 相關葡萄膜炎，因脈絡膜病灶不是其特徵⁠^{Q986 Q1054}。p.139–140
• Ankylosing spondylitis（AS，僵直性脊椎炎）病人最多 90% HLA-B27 陽性，但大多數 HLA-B27 陽性者不會發生 AS；陽性者發生 spondyloarthritis 或眼疾的機會為 1/4。家族成員也可能有 AS 或前葡萄膜炎⁠^{Q1015 Q1090 Q1037}。p.140

Seronegative spondyloarthritis（SpA，血清陰性脊椎關節炎）

• 與急性非肉芽腫性前葡萄膜炎及 HLA-B27 強烈相關；依定義 rheumatoid factor（RF，類風濕因子）陰性⁠^{Q1027 Q22}。p.140
• 包含四種：ankylosing spondylitis、reactive arthritis、inflammatory bowel disease（IBD，發炎性腸道疾病）–related arthritis（enteropathic arthritis）、psoriatic arthritis（乾癬性關節炎）。四者臨床上有時難以區分，都可能合併 spondylitis 與 sacroiliitis（薦腸關節炎）⁠^{Q1027 Q1001}。p.140
• 女性較男性易表現為 atypical spondyloarthritis⁠^Q1027。p.140

Ankylosing spondylitis

• 嚴重度從無症狀到殘障；症狀為下背痛與晨僵、活動後改善；典型侵犯 20–40 歲年輕男性（BCSC 1 p.164：SpA 男性受影響為女性的 2–3 倍）⁠^Q36。p.140
• 前葡萄膜炎病人可能沒有 inflammatory arthritis 症狀，或除非特別詢問，否則可能不會提到下背痛與僵硬（BCSC 1 p.167：眼部侵犯傾向與關節疾病活性不相關）⁠^Q36。p.140
• Sacroiliac imaging（薦腸關節影像）可用於篩檢關節發炎證據；前葡萄膜炎病人若有可能的 inflammatory arthritis 或 enthesitis（附著點炎）症狀 → 可轉介 rheumatologist（風濕免疫科）進一步評估（BCSC 1 p.164：enthesitis 為韌帶與肌腱附著於骨處的發炎，heel 或 Achilles tendon 為常見部位）⁠^Q1037。p.140
• AS 也可發生 pulmonary apical fibrosis（肺尖纖維化）與心血管疾病（aortic valvular insufficiency，主動脈瓣閉鎖不全）。p.140
• 早期診斷 AS 重要：運動、物理治療、戒菸等非藥物介入可能有助延緩病程。NSAIDs 是 AS 第一線全身治療；sulfasalazine 可用於 NSAIDs 控制不佳的關節病，且可能減少葡萄膜炎復發頻率；TNF inhibitors 因起效快、整體療效與副作用特性，逐漸成為第二線⁠^Q1037。p.140

Reactive arthritis（反應性關節炎，舊稱 Reiter syndrome）

• 經典三聯：nonspecific urethritis（非特異性尿道炎）、polyarthritis、conjunctival inflammation，有時合併非肉芽腫性 AU。p.141
• HLA-B27 陽性約 50%–75%（HLA-B51 與 Behcet disease 強烈相關，BCSC 9 p.227）；佔所有 SpA < 2%；最常見於年輕成年男性，女性佔 10%⁠^{Q1055 Q1077}。p.141
• 誘發感染：Ureaplasma urealyticum、Chlamydia、Shigella、Salmonella、Yersinia；腹瀉／痢疾而無尿道炎也可誘發；關節中分離不出病原。p.141
• 80% 病人在感染後 30 天內出現關節炎；膝、踝、足、腕不對稱 oligoarticular（≤ 4 個關節）；sacroiliitis 最多 70%⁠^Q1055。p.141
• 另兩項主要診斷條件：keratoderma blennorrhagicum（膿漏性角皮症，手掌腳底鱗屑紅斑）與 circinate balanitis（環狀龜頭炎）；關節外表現（輔助診斷）：指甲凹陷、口腔潰瘍、結膜炎、葡萄膜炎、全身症狀。多數短暫發作後緩解，偶轉慢性⁠^Q1055。p.141
• 眼部侵犯約 20%；最常見為 conjunctivitis（通常為黏液膿性、乳突性）；可有點狀與上皮下角膜炎（偶留疤）；急性非肉芽腫性 AU 最多 10%，可轉雙眼慢性⁠^Q1055。p.142

IBD–related arthritis

• 急性非肉芽腫性 AU：ulcerative colitis（潰瘍性結腸炎）最多 12%、Crohn disease 2.4%；偶爾腸道病無症狀且晚於葡萄膜炎出現⁠^Q1001。p.142
• IBD 病人 20% 有 sacroiliitis，其中 60% HLA-B27 陽性；同時有 AAU 與 IBD 者較可能 B27 陽性且有 sacroiliitis⁠^{Q1001 Q1124}。p.142
• IBD 也可有 sclerouveitis（鞏膜葡萄膜炎）：通常 B27 陰性、無 sacroiliitis，但可有類 RA 關節症狀；B27 陰性 IBD 較易發生 intermediate uveitis。p.142

Psoriatic arthritis

• 診斷：典型皮膚變化、distal interphalangeal joint（遠端指間關節）發炎（"sausage" digits）、指甲侵犯；20% 有 sacroiliitis，IBD 也較預期常見⁠^Q1001。p.142
• 最多 25% 發生 AU，傾向 insidious（隱伏）、雙眼、較易慢性（相較其他 SpA）；psoriatic spondylitis 風險最高；B27 陽性者可能較嚴重。p.142
• 治療：cycloplegic／mydriatic 加類固醇（通常局部）；嚴重者可能需眼周或全身類固醇；慢性者可能需全身 IMT。p.142
• 只有 psoriasis 無關節炎者：平均發病年齡較 idiopathic 或 HLA-B27 相關葡萄膜炎大、可雙眼、病程較長，可有後段侵犯。p.142–143

出處 p.138, p.140–142

三、Tubulointerstitial nephritis and uveitis（TINU）syndrome

• 最初描述為主要發生於青春期女孩至 30 歲出頭女性的前葡萄膜炎＋腎臟發炎；現知年齡範圍廣，發病年齡中位數 15 歲。p.143
• 前葡萄膜炎典型為急性、雙眼、非肉芽腫性，可復發；復發者較嚴重（fibrin、後粘連、較大 KPs，罕見 hypopyon）。p.143
• 後段侵犯可包括：vitritis、multifocal chorioretinal lesions／scars（多灶脈絡膜視網膜病灶或疤痕）、視網膜血管滲漏、視盤與黃斑水腫。p.143
• 許多病例全身症狀先於葡萄膜炎，但病人也可無症狀，或在葡萄膜炎之後才出現全身症狀與腎炎。p.143–144

臨床診斷必要條件

• ① 腎功能異常：serum creatinine 異常或 creatinine clearance 下降⁠^Q1125。p.144
• ② Urinalysis（尿液檢查）異常：β2-microglobulin 上升、proteinuria、尿中嗜酸性白血球、pyuria 或 hematuria、白血球圓柱、normoglycemic glycosuria（正常血糖下糖尿）⁠^Q1125。p.144
• ③ 相關全身疾病：發燒、體重減輕、厭食、疲倦、關節痛、肌痛；可有肝功能異常、eosinophilia、ESR 上升。p.144
• 診斷條件中的 β2-microglobulin 上升列於 urinalysis（尿液）異常項下；腎功能條件為 serum creatinine 異常或 creatinine clearance 下降⁠^Q1125。p.144

病因與治療

• 病因未明；據報與 HLA-DRB1*01:02 強烈相關；腎間質以活化 CD4+（helper）T 細胞為主 → 提示細胞免疫參與；腎切片顯示嚴重間質纖維化；已證實有對視網膜及腎抗原的血清反應；感染與藥物反應為可能誘因。腎臟發作與眼部發作不同步⁠^Q1124。p.144
• 初期對高劑量口服類固醇反應很好；腎病傾向隨時間緩解，但眼部發炎可慢性化而需全身 IMT。p.144

四、Glaucomatocyclitic crisis（Posner-Schlossman syndrome）

• 通常表現為反覆單眼、急性、輕度非肉芽腫性前葡萄膜炎合併明顯高眼壓（BCSC 10 p.139：IOP 可介於 40–50 mm Hg）⁠^{Q976 Q1019 Q1079}。p.144
• 症狀模糊：不適、視力模糊、halos（光暈）（BCSC 10 p.139：通常為單眼視力模糊與輕度眼痛）⁠^Q1736。p.144
• 徵象：高眼壓、corneal edema、small KPs、低度前房發炎、瞳孔輕度放大；發作持續數小時至數天，多年間常復發，復發時 KPs 常增加⁠^{Q976 Q1079 Q875}。p.144
• 近期研究提示眼內 cytomegalovirus（CMV，巨細胞病毒）感染可能是病因（特定 CMV 基因型分別與前葡萄膜炎或視網膜炎相關）；CMV 相關者較常見 corneal endotheliitis（角膜內皮炎）、linear KPs、男性為主；可做 aqueous humor PCR 確認 CMV DNA，此時抗病毒治療可能有角色⁠^{Q1001 Q1079 Q1256 Q875}。p.144
• 治療：傳統以 topical corticosteroids ＋ 降眼壓藥（必要時含全身 carbonic anhydrase inhibitor）；除嚴密監測眼壓外可能需長期追蹤（BCSC 10 p.139：可考慮局部類固醇及局部和／或口服 NSAIDs；最常侵犯中年人；發作次數增加後可能發展為慢性續發性青光眼）⁠^{Q976 Q1079 Q1256 Q1736}。p.145
• 本病為輕度發炎、瞳孔輕度放大（p.144）；BCSC 10 p.138：miotic agents（縮瞳劑）不建議用於前葡萄膜炎病人，因可能加重發炎並造成中央後粘連；pilocarpine 列於與葡萄膜炎相關的局部降眼壓藥（p.149）⁠^{Q976 Q1079}。p.144, p.149

五、Lens-associated uveitis（水晶體相關葡萄膜炎）

• 確切機轉未明，對水晶體物質的免疫反應可造成眼內發炎（含急性非肉芽腫性 AU）；Table 8-1 分為 phacoantigenic 與 phacolytic 兩種，兩者臨床特徵都列 elevated IOP⁠^Q1028。p.145

Phacoantigenic uveitis（水晶體抗原性葡萄膜炎）

• 舊稱 phacoanaphylactic uveitis 是誤稱：眼內沒有 anaphylaxis 的介質（IgE、mast cell、basophil）。p.145
• Lens capsule 破裂（外傷或手術）後，發生於先前已對水晶體蛋白致敏者（例如對側眼曾做白內障手術）；可在囊破後 24 小時內發生，可有 hypopyon⁠^{Q1028 Q1041}。p.145
• 臨床：可為肉芽腫性或非肉芽腫性；通常有小或大 KPs；前房反應輕（少量殘留皮質）到重（外傷囊破），可有 hypopyon；後粘連常見、IOP 常升高；前段玻璃體發炎常見，但無眼底病灶⁠^Q1028。p.145
• 組織學：水晶體受損處 zonal granulomatous inflammation（帶狀肉芽腫性發炎）——neutrophil 圍繞水晶體物質，外圍 lymphocyte、plasma cell、epithelioid cell 與偶見 giant cell⁠^Q1028。p.145
• 治療：局部（嚴重時全身）類固醇＋cycloplegic／mydriatic；手術移除所有水晶體物質通常可治癒；殘留少量者僅用類固醇可能足以讓其吸收。須與術後 infectious endophthalmitis（感染性眼內炎）區分——後者若未快速積極治療，視力可迅速惡化。p.145–146

Phacolytic uveitis（水晶體溶解性葡萄膜炎／phacolytic glaucoma）

• Mature／hypermature cataract 的水晶體蛋白經完整 capsule 的微小開口滲漏；吞滿水晶體蛋白的 macrophage 阻塞小樑網 → 急性眼壓上升⁠^{Q1028 Q1062}。p.146
• 房水可見 refractile bodies（折光小體＝lipid-laden macrophages，含脂巨噬細胞）；KPs 與粘連常缺如（BCSC 9 p.16：phacolytic uveitis 為 scavenging macrophage 浸潤的一種變型）⁠^{Q1028 Q1062 Q1041}。p.146
• 治療：降眼壓（常用 osmotic agents 與局部藥），隨即儘快白內障摘除。p.146

出處 p.145–146

六、術後發炎：感染性眼內炎與 IOL 相關葡萄膜炎

Infectious endophthalmitis（感染性眼內炎）

• 術後發炎（尤其有 hypopyon）一定要列入鑑別；延遲或晚發型可由低毒力菌造成：Cutibacterium acnes（舊稱 Propionibacterium acnes）、Staphylococcus epidermidis，以及黴菌。p.147

IOL–associated uveitis（人工水晶體相關葡萄膜炎）

• 任何手術都會破壞 blood–aqueous barrier（血液房水屏障）；IOL 植入可活化 complement 並促進 neutrophil chemotaxis → IOL 表面細胞沉積、粘連、囊混濁、anterior capsule phimosis（前囊收縮）；殘留水晶體物質可加重通常短暫的術後發炎⁠^Q1062。p.147
• 一般而言，IOL 材質越生物相容越不易引發發炎；表面不規則／受損與 polypropylene haptics 與細菌及白血球結合增加有關 → 術前已知葡萄膜炎者應避免；Acrylic IOL 似乎生物相容性極佳，細胞沉積與囊混濁少。p.147
• IOL 邊緣或 loop 摩擦虹膜前／後表面（iris chafing）造成機械性刺激與發炎時可發生 IOL 相關葡萄膜炎，範圍從輕度發炎到 uveitis-glaucoma-hyphema（UGH）syndrome⁠^Q1062。p.147
• Iris-supported IOL 或 ACIOL 擺動可間歇碰觸角膜 → 內皮損傷、角膜水腫；其他：低度前葡萄膜炎、PAS、反覆 microhyphema、頑固青光眼、macular edema。舊式硬式 ACIOL 較新式 ACIOL 與鞏膜固定 IOL 更易 UGH 與角膜失代償；做 penetrating keratoplasty 時應取出並更換 ACIOL。p.147
• 因 ACIOL 已少用，UGH 現今最常見於單片式疏水性 acrylic IOL 意外放在 sulcus；即使位置正確也可能發生（如 pseudoexfoliation 的 IOL–囊袋複合體可移動）。p.147
• 慢性 pseudophakic uveitis：可用 ultrasound biomicroscopy（UBM，超音波生物顯微鏡）或 anterior segment OCT 評估 IOL 位置；許多病例可用局部類固醇及／或睫狀肌麻痺處理，部分可能需 IOL 復位或取出。p.147

七、Drug-induced ocular inflammation（藥物誘發眼內發炎）

• 罕見但重要：停用致病藥物可能就痊癒。因果關係可用 Naranjo Algorithm（Adverse Drug Reaction Probability Scale）評分：10 題（頻率、停藥是否緩解、加量是否惡化、再挑戰是否復發），總分判定 definite／probable／possible／doubtful。p.148–149
• 相關藥物包括全身、玻璃體內、局部劑型與疫苗。p.149

全身藥物與疫苗

• 與眼內發炎關聯最強的全身藥物：抗病毒 cidofovir 與抗生素 rifabutin（治療 Mycobacterium avium complex）⁠^Q1050。p.149
• Bisphosphonates（pamidronate、alendronate）與 scleritis 及 uveitis 高度相關。p.149
• 中度相關：全身 fluoroquinolones（尤其 moxifloxacin，可能引起虹膜色素脫失與葡萄膜炎）、sulfonamides、diethylcarbamazine（抗絲蟲藥）。p.149
• 矛盾地，部分 TNF inhibitors（etanercept、adalimumab）也與新發葡萄膜炎相關，並與乾癬樣皮疹及全身類肉瘤樣症候群相關⁠^{Q1050 Q1026}。p.149
• 疫苗：BCG、influenza vaccine，以及結核菌素皮膚試驗的 PPD；膀胱內 BCG（有時用於膀胱癌）可致免疫性或感染性葡萄膜炎。p.149
• 癌症免疫治療，尤其 immune checkpoint inhibitors（免疫檢查點抑制劑）：與一系列眼內發炎相關，從輕度 AU 到 retinal vasculitis、choroiditis、VKH-like panuveitis（如 nivolumab 治療轉移性黑色素瘤）⁠^Q1050。p.149–150

局部與玻璃體內藥物

• 許多局部降眼壓藥與葡萄膜炎相關，包括 brimonidine（α2 agonist）、pilocarpine、prostaglandin F2α analogues⁠^{Q1050 Q1079}。p.149
• Brimonidine 常見表現：長期使用者出現紅、刺激、大量（常為肉芽腫性）KPs 與低度 AU，可有角膜水腫與玻璃體發炎。p.150
• Prostaglandin analogues 據報可誘發或加重 macular edema，但罕見 → 其他藥物降壓不足時，葡萄膜炎病人仍可使用。p.150
• 玻璃體內：抗生素、urokinase、cidofovir、anti-VEGF（brolucizumab、aflibercept）。p.150

治療

• 常先暫停致病藥物；以前葡萄膜炎為主者局部類固醇可有效；scleritis、較高度或後段發炎可能需口服類固醇；威脅視力或再挑戰復發 → 致病藥物可能須停用。p.151

八、Chronic anterior uveitis 與 Juvenile idiopathic arthritis（JIA）

Chronic anterior uveitis（慢性前葡萄膜炎）

• 定義：前段發炎持續，且停藥後 < 3 個月內復發；可持續多年。通常隱伏起病，紅、不適、畏光程度不一，部分無症狀；單或雙眼。p.151
• 常見併發症：uveitic macular edema、cataract 進展、secondary glaucoma。p.151
• 常見病因：兒童 = JIA-associated uveitis；成人 = sarcoidosis。p.151

JIA 定義與 ILAR 7 亞型

• 舊稱 juvenile chronic arthritis、juvenile rheumatoid arthritis；兒童前葡萄膜炎最常見的相關全身疾病。定義：16 歲前發病、持續 ≥ 6 週的關節炎。p.151
• International League of Associations for Rheumatology（ILAR）依關節數、關節外表現、ANA 與 HLA-B27 分 7 亞型⁠^Q71。p.151

出處 ⁠^{Q71 Q1080}p.151–152

• Systemic JIA：葡萄膜炎罕見（p.152）；BCSC 1 p.167–168：眼部侵犯在寡關節型最常見、systemic 型最少見（Table 10-1：systemic <1%，寡關節型約 30%）；本章寡關節型 25%–35% 發生葡萄膜炎（p.151）⁠^Q71。p.151–152
• 寡關節型中 < 5 歲、ANA 陽性女孩發生慢性 AU 風險增加；寡關節型佔 JIA 葡萄膜炎 60%；RF 陰性多關節型約佔 JIA 慢性 AU 20%；RF 陽性者可能不發生葡萄膜炎；ERA 佔 JIA 急性 AU 約 8%⁠^{Q1080 Q672}。p.151–152
• ERA：enthesitis、axial disease、HLA-B27 陽性常見，葡萄膜炎較可能急性反覆（p.152）；BCSC 1 p.168 Table 10-1：RF 陰性與 RF 陽性 polyarticular 皆 F > M，enthesitis-related 為 M > F。ANA 陽性為 Table 8-2 每 3 個月篩檢的特徵之一（p.152）⁠^Q684。p.152

葡萄膜炎發生時序與篩檢

• JIA 葡萄膜炎平均發病 6 歲；一般在關節病發作後 5–7 年內出現，最晚可達 28 年（BCSC 6 p.378：90% 在 JIA 診斷後 4 年內）。p.152
• 眼部與關節發炎的嚴重度或時間點通常幾乎不相關；多數 RF 陰性⁠^{Q1029 Q1051}。p.152
• HLA-DRB1*11 與 *13 可能與 JIA 病人葡萄膜炎風險增加相關⁠^Q1029。p.152
• JIA 病童（尤其 ANA 陽性或寡關節型）應定期 slit-lamp 檢查，時程見 Table 8-2；BCSC 9 p.200：ANA 在眼內發炎情境的陽性預測值低（4.4%），ANA 檢驗宜限於有 SLE 徵象或 JIA 病人，在 JIA 有助判斷葡萄膜炎風險⁠^{Q1048 Q695 Q672}。p.152

出處 ⁠^{Q703 Q695 Q1128}p.152

• BCSC 6 p.379（Fig 25-4）依 JIA 亞型、ANA、發病年齡、病程分層：oligoarticular／RF(−) polyarticular／psoriatic／undifferentiated 中，ANA 陽性＋≤ 6 歲發病＋病程 ≤ 4 年 → 高風險，每 3 個月；ANA 陽性的其他組合（≤ 6 歲發病但病程 > 4 年、> 6 歲發病）與 ANA 陰性＋≤ 6 歲＋病程 ≤ 4 年 → 中度風險，每 6 個月；中度風險者病程 > 7 年 → 低風險，每 12 個月（終身）；ERA、RF(+) polyarticular、systemic onset 及其餘 ANA 陰性組合 → 低風險，每 12 個月⁠^Q703。p.152
• 寡關節型的葡萄膜炎多在 JIA 診斷後頭 4 年發生（p.151）；Table 8-2 每 3 個月的特徵包括 JIA 7 歲前發病與 JIA 診斷 ≤ 4 年（p.152）；BCSC 6 p.378：JIA 葡萄膜炎的 4 大危險因子為 JIA 亞型（oligoarticular、RF 陰性 polyarticular、psoriatic、undifferentiated）、病程 ≤ 4 年、ANA 陽性與年幼（≤ 6 歲）⁠^Q1128。p.151–152

臨床表現與鑑別

• 眼睛常是白而無症狀（white eye），可能在例行檢查時偶然發現；有症狀時可包括輕中度痛、畏光、視力模糊⁠^{Q695 Q1051}。p.153
• 發炎徵象：fine KPs、band keratopathy（帶狀角膜病變）、前房 cell 與 flare、後粘連、cataract；JIA-associated uveitis 是兒童 chronic anterior uveitis 的常見病因（p.151）（BCSC 6 p.378：寡關節型、RF 陰性多關節型與 psoriatic JIA 通常為無症狀、雙眼的慢性前葡萄膜炎）⁠^{Q1029 Q1051 Q684}。p.151, p.153
• 懷疑 JIA 可驗 ANA、RF、HLA-B27 並轉 pediatric rheumatologist（關節病在葡萄膜炎診斷時可輕微或無）。p.153
• 鑑別：TINU、Fuchs uveitis syndrome、sarcoidosis、Blau syndrome、Behcet disease、seronegative SpA、herpetic uveitis。p.153
• 預後：因常無症狀可造成嚴重損害；長期預後常取決於診斷時的結構性併發症程度；後遺症常見且常嚴重：band keratopathy、cataract、glaucoma、macular edema、chronic hypotony、phthisis bulbi（眼球癆）。p.153

JIA 葡萄膜炎治療

• 目標：消除活動性發炎、預防新併發症；有證據顯示即使低度發炎長期存在也可造成不可接受的眼部損害與視力喪失。p.153
• 局部類固醇無法減到每天 2 次以下、出現類固醇性高眼壓、或發炎嚴重 → 低門檻開始全身治療（長期局部類固醇增加類固醇性青光眼與白內障風險）⁠^Q1051。p.153
• 全身類固醇可短期使用；兒童有 epiphysis（骨骺）提早閉合致生長遲緩風險 → 通常需 corticosteroid-sparing IMT。p.153–154
• 低門檻使用 antimetabolite methotrexate（MTX）；MTX 控制不佳 → 常加用 TNF inhibitor adalimumab（SYCAMORE trial：MTX＋adalimumab 顯著改善控制）。Etanercept 可有效治療關節炎，但對 JIA 葡萄膜炎通常無效⁠^{Q1051 Q1026}。p.154
• 慢性前房 flare：短效散瞳藥可能有助保持瞳孔活動、預防後粘連；全身 NSAIDs 可能允許降低類固醇劑量；治療通常持續數年。p.154
• 追蹤：inactive（或 < 1+ 前房細胞）每 3 個月（減藥或停藥時除外）；每次改變局部用藥後至少 1 個月時回診（原文 at least 1 month after）；改全身治療後 2 個月內回診。p.154

白內障與青光眼處理

• 白內障手術因較難控制兒童較強的發炎反應而併發症風險高，但術前術後嚴密控制發炎可獲良好視力；band keratopathy 先以 sodium EDTA chelation（螯合）治療，角膜癒合後再手術；有人主張 pars plana lensectomy 合併移除 lens complex（水晶體複合體）與前段玻璃體以避免後囊混濁。p.154–155
• 無水晶體兒童可能發生 amblyopia（弱視）→ 部分病例可植 IOL，條件：術前發炎控制 ≥ 3 個月且不需頻繁局部或高劑量全身類固醇；術前與術後都用全身 IMT（不只圍術期）；儘量 acrylic IOL 置於囊袋；術後密切追蹤並積極治療發炎；慢性術後發炎或反覆 cyclitic membrane 時低門檻取出 IOL；強調終身追蹤。p.155
• 青光眼：先藥物；嚴重者常需手術，標準 filtering 通常失敗，通常需 antifibrotic drugs 或 aqueous drainage devices（引流管）。p.155

九、Fuchs uveitis syndrome 與 undifferentiated anterior uveitis

Fuchs uveitis syndrome（Fuchs 葡萄膜炎症候群／Fuchs heterochromic iridocyclitis）

• 佔葡萄膜炎門診轉介 2%–3%；研究顯示與 rubella virus（德國麻疹病毒）、CMV、Toxoplasma 有關聯⁠^Q1056。p.155
• 通常單眼，列於本章 chronic anterior uveitis 段落；症狀從無到輕度模糊與不適（VKH 為雙眼肉芽腫性後葡萄膜炎或 panuveitis，BCSC 9 p.217；sarcoidosis 可有 panuveitis，BCSC 9 p.211；Behcet 最常見眼部型態為後葡萄膜炎與 panuveitis，BCSC 9 p.225）⁠^{Q1056 Q1003}。p.155
• 徵象：heterochromia（虹膜異色）；瀰漫 iris stromal atrophy（虹膜基質萎縮，"moth-eaten"）伴程度不一的色素上皮萎縮；small, white, stellate KPs 瀰漫散布於整個角膜內皮；iris nodules（"pasted on" 外觀）；前房與前段玻璃體細胞；FA 視神經晚期染色；青光眼與白內障常見⁠^{Q1053 Q1066}。p.155–156
• Posterior synechiae、脈絡膜視網膜疤痕、retinal periphlebitis 罕見或缺如；macular edema 很少；偶有廣泛玻璃體混濁⁠^{Q1056 Q1003}。p.155
• 診斷依據：KPs 分布、heterochromia、無粘連、症狀輕微或無；棕眼的異色可很細微，要仔細找基質萎縮；發炎常在例行檢查時被發現，如單眼白內障出現時⁠^Q1066。p.156
• 通常（但非絕對）顏色較淡的虹膜是患眼；藍眼者隨基質萎縮、深色色素上皮透出，患眼可能變深⁠^Q701。p.156

治療與預後

• 局部類固醇可減輕但通常無法消除發炎 → 不建議為了消除前房細胞而積極治療；cycloplegia 通常不需要。症狀性惡化時可再開始或增加局部類固醇；白內障術後也可長期使用以減少 KPs 與 IOL 上的發炎沉積⁠^Q1056。p.156
• 青光眼可能難控制；其餘多數預後良好，即使發炎持續數十年。p.156
• 前房反應可能無法完全消退 → 即使未安靜 ≥ 3 個月，仍可做白內障手術與 IOL 植入；隅角異常血管術中可出血 → 術後 hyphema；結果通常良好，因瀰漫 KPs 或廣泛玻璃體混濁仍有明顯視覺障礙者可審慎考慮 PPV。p.156–157

Undifferentiated anterior uveitis（未分化前葡萄膜炎）

• 許多慢性 AU 可能找不到病因；感染病因已適當評估後，以局部類固醇及／或 cycloplegics，必要時全身類固醇或 IMT 治療；病情演變或出現新全身症狀可能需加做檢查；初次 HLA-B27 陰性者不需重驗。p.157

十、Intermediate uveitis 與 pars planitis

Intermediate uveitis（中間葡萄膜炎）

• 佔所有葡萄膜炎最多 15%；特徵為玻璃體 cells 與 haze；發炎也可在睫狀體上方的 vitreous base 與周邊視網膜–pars plana 複合體⁠^Q978。p.157
• 其他徵象可包括：snowballs（雪球，玻璃體內發炎細胞聚集）、snowbanks（雪堤，下方 pars plana 的發炎滲出）——snowbank 似乎與較嚴重疾病相關；周邊或瀰漫 retinal phlebitis 常見（BCSC 9 p.71：intermediate uveitis 可見周邊血管鞘化，但不足以歸類為 posterior uveitis／panuveitis）；可有不同程度前房反應⁠^{Q978 Q1035}。p.157
• 相關疾病：sarcoidosis、multiple sclerosis（MS，多發性硬化症）、peripheral toxocariasis、syphilis、tuberculosis、TINU、primary Sjogren syndrome、HTLV-1；Lyme 相關葡萄膜炎很罕見，特定病人可篩檢。最常見型態為 idiopathic／undifferentiated⁠^{Q978 Q1081}。p.157, p.159

Pars planitis（睫狀體扁平部炎）

• 定義：特發性 intermediate uveitis，伴 snowballs、pars plana 發炎膜與 snowbanks；最常見的 intermediate uveitis，約 85%–90%⁠^{Q1081 Q1091}。p.157
• 最常侵犯 5–40 歲、雙峰：5–15 歲與 20–40 歲；無明顯性別傾向⁠^Q1016。p.157–158
• 約 80% 為雙眼，但活性可不對稱（一眼較重）⁠^{Q978 Q1091 Q1016}。p.158
• 兒童初發可有紅、畏光、不適，前房發炎明顯＋玻璃體細胞；青少年與年輕成人起病可能較隱伏，常只有 floaters（飛蚊）。p.158
• 常見 inferior（下方）peripheral retinal phlebitis 合併 retinal venous sheathing（靜脈鞘化）⁠^Q1016。p.158
• Macular edema 是視力喪失的主要原因：長期發炎常出現，約 10% 變慢性難治；其他可能原因：白內障、ERM、玻璃體混濁⁠^{Q1081 Q1091}。p.158
• Phlebitis 缺血＋發炎血管新生刺激 → 可沿下方 snowbank 產生 neovascularization（最多 10%）→ 可致 vitreous hemorrhage（兒童較成人常見）；複合體可收縮 → 周邊牽引性 retinoschisis 與 RRD；罕見數年後演變為 secondary peripheral retinal vasoproliferative tumor⁠^Q1016。p.158
• RRD 罕見；局部周邊 exudative（serous）或 tractional detachment 4%–10%；慢性者可有後粘連與 band keratopathy。p.158
• 組織學：vitreous base 玻璃體濃縮與細胞浸潤（多為 macrophage、lymphocyte，少量 plasma cell）；周邊 venule 的 lymphocytic cuffing；pars plana 上鬆散 fibrovascular membrane。p.158

Workup 與輔助檢查

• Intermediate uveitis 依臨床診斷；pars planitis 需排除特定病因才成立。依 review of systems 評估，可包括 sarcoidosis 與 MS 的評估（BCSC 9 p.88 Table 5-11：chest radiography 與 chest CT 列於 sarcoidosis 等，腦部 CT／MRI 列於 sarcoidosis、MS、CNS lymphoma 等）⁠^Q1054。p.159
• Sarcoidosis 葡萄膜炎以 intermediate uveitis 表現者 7%；pars planitis 最多 15% 日後發生 MS；MS 病人最多 20% 有 anterior 及 intermediate uveitis；有神經症狀或不明原因症狀史（如 footdrop）可做 brain MRI。p.159
• 所有新發葡萄膜炎（含 intermediate）都應驗 syphilis；Lyme 葡萄膜炎很罕見，有 erythema chronicum migrans（牛眼疹）、新發關節炎、流行區蜱咬史時 Lyme ELISA 篩檢可能適合⁠^{Q978 Q1081}。p.159
• 兒童 toxocariasis 的周邊或後極部 granuloma 可像 snowbank；對側眼完全無發炎＋Toxocara 抗體陽性可能有助確診。p.159
• 年長者新出現玻璃體細胞 → 懷疑 vitreoretinal lymphoma（玻璃體視網膜淋巴瘤）：通常 50–60 歲以上；大量濃密玻璃體細胞但視力可能比預期好、通常無 macular edema（BCSC 9 p.329：vitreous biopsy 是確診 VRL 最常用的方法）⁠^{Q1091 Q1010 Q1054}。p.159
• OCT：黃斑增厚 ± 明顯視網膜內水腫，瀰漫或沿黃斑血管局部；可有 ERM。p.159
• FA 應用於所有發炎徵象明顯者（高度 vitreous cell／haze、pars plana membrane 或 snowbank）；只靠臨床與 OCT 可能低估活性；FA 可見周邊或瀰漫 venule／capillary 滲漏與視盤、黃斑滲漏。UBM 可顯示 pars plana 滲出或膜。p.159

Prognosis（預後）

• 病程：約 10% self-limited 良性、30% smoldering 緩解與惡化交替、60% 慢性病程而無惡化發作；慢性可活動多年。p.159
• Macular edema 是最主要威脅視力併發症；若 ME 消退，長期視力預後可良好，近 75% 在 10 年後仍維持 ≥ 20/40⁠^{Q1081 Q1091}。p.159

Treatment（治療）

• 偶爾極低度者可觀察不治療；但相當比例需長效局部類固醇注射或全身 IMT。適應症可包括：明顯 vitritis、黃斑增厚 ± 視網膜內液；視力好但 floaters 與 glare 致殘者也可能需治療。FA 可能顯示比臨床更多的發炎，應用於監測療效。p.159–160
• Corticosteroids 為第一線；單眼病例在已充分評估感染病因後，局部注射特別合適：triamcinolone acetonide 或 methylprednisolone acetate 注射於 posterior sub-Tenon space 或 orbital floor（眶底）；許多病例發炎消退、ME 改善，但兩者也可能持續或在 2–3 個月內復發⁠^{Q1081 Q1067}。p.160
• 須監測類固醇性 IOP 上升（注射後數週至數年皆可發生）；任何類固醇途徑都可致白內障。p.160
• Intravitreal corticosteroids：POINT trial 顯示玻璃體內類固醇治療 uveitic macular edema 比眼周注射更有效；風險：IOP 上升、白內障、視網膜裂孔／剝離、VH、眼內炎；注射應避開 snowbank 或周邊病變處。Dexamethasone 或 fluocinolone acetonide implant 已獲 FDA 核准治療非感染性 intermediate uveitis⁠^Q1067。p.160
• 嚴重或雙眼 → 需全身類固醇：起始 1 mg/kg/day（最高 60–80 mg/day），每 1–2 週漸減，8–10 週後降至 < 7.5 mg/day；類固醇失敗或需高劑量 → 加 corticosteroid-sparing agents。p.160–161
• IMT：antimetabolites、T-cell inhibitors、biologics；SITE cohort 與 FAST trial：methotrexate、azathioprine、mycophenolate mofetil、cyclosporine 使 intermediate uveitis 70%–80% 達持續控制。p.161
• Adalimumab 獲 FDA 核准治療非感染性葡萄膜炎（含 intermediate）；TNF inhibitors 可加重 MS → 開始前應考慮做 brain MRI 等脫髓鞘疾病評估⁠^Q1724。p.161
• 輔助：部分醫師對 snowbank 做周邊 cryotherapy 及／或周邊視網膜 laser photocoagulation；全身 IMT 下仍持續發炎或有 NV 者可能施以輕柔、有限度冷凍（但有誘發更多發炎風險）；對缺血視網膜做周邊雷射可能預防或使 NV 退化、預防 VH，且似乎不增加 RRD 風險；在其他方面安靜的眼睛，視網膜或脈絡膜 NV 可打 anti-VEGF⁠^Q1016。p.161
• PPV：可能需用於不消退的 VH、牽引粘連、RD、ERM；有 ERM 或 VMT 時，PPV 中分離 posterior hyaloid 可能有助減輕 ME；IMT 足夠仍有明顯玻璃體混濁者也可考慮；併發症：RD、眼內炎、白內障；圍術期應考慮增加全身免疫抑制及／或類固醇⁠^{Q1016 Q1067}。p.161

Complications（併發症）

• Cataract、glaucoma、macular edema、macular／foveal atrophy、retinal NV、VH、retinoschisis、tractional 或 rhegmatogenous RD。p.162
• Cataract 最多 60%：白內障合併 IOL 植入後可有 smoldering 低度發炎、反覆後囊混濁、慢性 ME；白內障手術合併 PPV 可能降低這些風險。p.162
• Glaucoma（隅角閉鎖與開放皆可）約 10%；macular edema 是 pars planitis 的 hallmark，發生於 50%⁠^Q1081。p.162
• 視網膜、視盤與周邊 snowbank 可發生 NV；VH 偶為 pars planitis 的首發表現，尤其兒童⁠^Q1016。p.162
• TRD 與 RRD 罕見，可能需 scleral buckling，有時合併 vitrectomy；RRD 危險因子：嚴重發炎、vitrectomy 時合併 cryotherapy、snowbank NV。p.162

十一、Multiple sclerosis（多發性硬化症）相關葡萄膜炎

• MS 病人葡萄膜炎為一般人口的 10 倍，頻率據報最高可達 30%；葡萄膜炎可早於 MS 診斷 5–10 年。p.162
• MS 通常侵犯 20–50 歲白人女性；但此族群的 intermediate uveitis 若無 MS 神經徵象或症狀，不需 MRI 或神經學 workup；開始 TNF inhibitor 前也可考慮 MRI。p.162
• 免疫機轉尚不清楚，但似乎涉及針對 myelin 的體液、細胞與免疫遺傳成分；研究顯示 myelin-associated glycoprotein 與 Muller cells 有部分交叉反應；HLA-DR15 與 MS 合併葡萄膜炎相關⁠^Q1077。p.162
• Intermediate uveitis 是 MS 相關葡萄膜炎最常見表現；95% 雙眼；多數為輕度 vitritis＋periphlebitis；比特發性 IU 輕、ME 較少；periphlebitis 與 optic neuritis、全身惡化或疾病嚴重度無明確關係；FA 可顯示比臨床更多的發炎。p.162
• 部分 MS 疾病修飾治療也可能治療 MS 相關葡萄膜炎與 ME：interferon 已證實對 MS 相關葡萄膜炎的 macular edema 有效；ocrelizumab 為人化 anti-CD20 單株抗體，機轉類似 rituximab（rituximab 已用於其他非感染性葡萄膜炎與 scleritis）⁠^Q1724。p.162
• Fingolimod（MS 疾病修飾治療）可造成 macular edema，但為罕見併發症（BCSC 5 p.399–400：fingolimod 使用者 ME 報告於 0.4–1.0%，較可能在開始治療 3 個月內發生，停藥後通常消退；BCSC 5 p.398：使用 natalizumab 的 MS 病人出現同側視野缺損時應考慮 PML）⁠^Q459。p.163
• TNF inhibitors（FDA 核准治療非感染性葡萄膜炎）禁用於脫髓鞘疾病 → 疑似特發性 intermediate uveitis 開始使用前應做 brain MRI 排除脫髓鞘疾病；TNF inhibitors 可加重 MS（p.161）⁠^Q1724。p.161, p.163