Ch.6 Therapy for Uveitis 葡萄膜炎的治療

一、治療總論與非感染性發炎的治療原則

治療目標與感染優先

• 治療目標：預防未控制發炎造成的視力喪失，同時把治療的眼部與全身副作用降到最低；葡萄膜炎治療包括局部（眼部）或全身給予抗發炎和/或抗微生物藥物，眼部藥物可經 topical（局部點藥）、ocular injection（眼部注射）或 surgical implantation（手術植入）給予。p.97
• 使用 corticosteroids（皮質類固醇，尤其眼周與玻璃體內劑型）之前，必須先調查並治療感染性病因：抗發炎治療可能嚴重惡化未治療的感染；感染妥善處理後，殘餘發炎可謹慎加上輔助性抗發炎治療。p.97
• 不需治療者：multiple evanescent white dot syndrome（MEWDS，多發性消散性白點症候群）、acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy（APMPPE，急性後極部多發性鱗狀色素上皮病變）為自限性，通常不治療即緩解；Fuchs uveitis syndrome（Fuchs 葡萄膜炎症候群）與 mild pars planitis（輕度睫狀體扁平部炎）雖為慢性但不需治療；不過多數慢性眼部發炎病人會受益於持續抑制發炎。p.97–98
• Corticosteroids 是快速控制眼部發炎最有效的藥物；常規做法是用 systemic immunomodulatory therapy（IMT，全身免疫調節治療）來減少或停用類固醇；在適當臨床情境下，cycloplegic agents（睫狀肌麻痺劑）、nonsteroidal anti-inflammatory drugs（NSAIDs，非類固醇抗發炎藥）、fibrinolytic agents（纖維蛋白溶解劑）與 carbonic anhydrase inhibitors（CAI，碳酸酐酶抑制劑）也可作為輔助治療。p.98
• 一般而言，早期會同 rheumatologist（風濕科醫師）等次專科可改善預後；疑似慢性或威脅視力的葡萄膜炎可由 uveitis specialist 協助確診與擬定治療。p.97

非感染性眼部發炎的治療原則（p.98 框）

1. 先確認沒有感染。p.98
2. 以某種形式的類固醇讓發炎平息；若發炎惡化，應重新考慮感染性病因。p.98
3. 類固醇緩慢減量至完全停藥或「medically safe dose（醫學上安全劑量）」：口服 prednisone（潑尼松）最多 7.5 mg/day，或局部藥物低到足以避免眼部副作用的劑量⁠^Q1721。p.98
4. 減量時復發 → 改用作用更久或更強的選項（例如 topical → periocular、intravitreal 或 systemic 劑型）；類固醇已用到極限或無法繼續時，可加上全身 corticosteroid-sparing IMT（類固醇節省性 IMT）。p.98
5. Antimetabolites（抗代謝藥）傳統上被視為第一線；某些情況可先用 biologic agent（生物製劑，通常是 tumor necrosis factor（TNF，腫瘤壞死因子）inhibitor），較少情況先用 alkylating agent（烷化劑）。p.98
6. IMT 起效需要時間，且並非每種藥都對每種情況有效，評估療效時要考慮；可能需加藥或換藥；有效且耐受良好時，IMT 至少維持 1–3 年。p.98
7. 某些眼部發炎疾病（尤其合併全身表現者）IMT 可作為第一線。p.98

二、Corticosteroids 總論與局部點藥

給藥原則

• Corticosteroids 常為所有型態眼部發炎及其併發症（如 macular edema（黃斑部水腫））的第一線；可局部（點藥、眼周或眼內注射）或全身（口服、靜脈，較少肌肉注射）給藥。p.99
• 為達最大效果，類固醇（局部或全身）通常先以高劑量開始，待發炎消退再減量，而不是從可能需要逐步往上加的低劑量開始；為減少副作用，維持劑量用能控制發炎的最低量⁠^{Q1059 Q1129}。p.99
• 全身性類固醇使用超過 2–3 週就必須逐步減量（數天至數週），以免 hypothalamic–pituitary–adrenal axis（HPA axis，下視丘－腦下垂體－腎上腺軸）抑制造成 cortisol deficiency（皮質醇不足）⁠^{Q1044 Q1129}。p.99
• 非立即威脅視力或慢性者：緩慢減量並密切追蹤；在降到低劑量前就復發 → 通常需要額外的抗發炎治療。全身類固醇常作為通往長期免疫抑制治療的 therapeutic bridge（治療橋接）。p.99
• 葡萄膜炎眼要開刀時，類固醇可能需加量或重新開始，以預防術後葡萄膜炎惡化。p.99
• 任何途徑都可能有副作用；局部類固醇的眼部副作用風險最高，特別是 posterior subcapsular cataract（後囊下白內障）與 ocular hypertension（高眼壓）；兒童較成人更可能發生眼部副作用，且可能更嚴重。p.99

Clinical pearl：局部類固醇

• Anterior uveitis 與 mild intermediate uveitis 可先用 topical corticosteroids。p.99
• 局部注射穿透深度大於點藥，可用於較後段的效果或作為全身治療的輔助。p.99
• 慢性葡萄膜炎應避免以反覆短效類固醇注射作為唯一治療。p.99

Topical corticosteroids（局部點藥）

• 主要對 anterior uveitis 有效，部分病人對 vitritis（玻璃體炎）或黃斑部水腫可能也有幫助；頻率從每天 1 次到每小時 1 次，夜間可改用 ointment（藥膏）。p.100
• Difluprednate（二氟潑尼酯）0.05%：含氟類固醇、效力強且組織穿透比其他點藥更深；每天 4 滴被視為相當於每天總共 8 滴以上的 prednisolone acetate（醋酸潑尼松龍）1%。臨床研究提示其副作用概況與 prednisolone 相似，但高眼壓更頻繁、更嚴重，兒童尤甚⁠^Q1059。p.100
• Loteprednol（氯替潑諾）與 fluorometholone（FML，氟米龍）是點藥中升眼壓作用最低者，但控制較嚴重葡萄膜炎的效果不如 prednisolone⁠^Q1059。p.100
• 原廠與學名藥 prednisolone acetate 懸浮液的物理性質不同會影響 bioavailability（生體可用率），使用前用力搖晃可能部分克服。p.100

全身性 glucocorticoid 效力比較（本章外，BCSC 1 Table 10-4）

出處（本章外，BCSC 1 第 10 章 Table 10-4）BCSC 1 p.185

• 相對抗發炎效力（BCSC 1 Table 10-4）：dexamethasone 25.0；triamcinolone、methylprednisolone 各 5.0；prednisolone、prednisone 各 4.0；hydrocortisone 1.0；cortisone 0.8⁠^Q72。BCSC 1 p.185

三、Local corticosteroids：眼周與脈絡膜上腔注射

適應症與 saw-tooth decline

• 需要較後段效果、病人點藥配合度差或只部分有效時，在已充分調查感染前提下，可把類固醇打進玻璃體腔或眼周；中效與短效局部注射也可間歇用於控制良好或輕度葡萄膜炎的 breakthrough inflammation（突破性發炎）；某些臨床情境下長效玻璃體內類固醇可能是長期 IMT 的替代選項。p.100
• 局部治療的限制：作用時間不定，復發是類固醇藥效消退的唯一徵象。p.100
• Saw-tooth decline（鋸齒狀衰退）：再注射或再植入前的復發可能造成累積損傷——病人注射後先改善、之後又掉到比先前基準更差，峰谷逐次下降，像斜鋸的齒；此衰退被改善的高峰掩蓋，若無長期仔細分析可能不被察覺。慢性葡萄膜炎在局部類固醇藥效消退「之前」排定重新注射或更換，可能改善長期預後⁠^Q1129。p.100

Periocular corticosteroids（眼周類固醇）

• 傳統以 depot（長效儲積）注射到 sub-Tenon space（Tenon 囊下腔）或 orbital floor（眶底）；最常用 triamcinolone acetonide（曲安奈德）40 mg 與 methylprednisolone acetate 40–80 mg；短效非 depot 的 dexamethasone 或 betamethasone（倍他米松）可打在結膜下，作用時間有限⁠^Q995。p.100
• 葡萄膜炎性黃斑部水腫（UME，本章外，BCSC 9 第 16 章）：已充分調查感染後，眼周 triamcinolone acetonide 20–40 mg 可每月重複，但很少適合單獨使用；比較注射位置的超音波研究提示 superotemporal posterior sub-Tenon 注射送到鞏膜旁的類固醇最接近黃斑⁠^{Q995 Q1067 Q1118}。BCSC 9 p.348
• 注射途徑：transseptal（經眶隔）或 sub-Tenon（Nozik technique）。p.100
• Superotemporal sub-Tenon 技術：拉開上眼瞼、請病人往下並往鼻側看；以棉棒塗 proparacaine 或 tetracaine 後，用 25- 或 27-gauge、5⁄8-inch 針接 3-mL 針筒，斜面朝下（bevel down）貼著眼球、以左右輕搖前進穿過結膜與 Tenon 囊；眼球未隨針左右扭動 → 可合理確定未穿入鞏膜；推到針座後注射至 sub-Tenon space。理想針尖位置在 Tenon 囊與鞏膜之間（Fig 6-1）。p.101
• Superotemporal 途徑併發症：upper eyelid ptosis（上眼瞼下垂）、periorbital hemorrhage（眶周出血）、globe perforation（眼球穿孔）；為避免上眼瞼下垂風險，可改做 inferotemporal sub-Tenon（同樣 Nozik technique）。p.101
• Transseptal orbital floor 技術：27-gauge、1⁄2-inch 針接 3-mL 針筒；食指把顳側下眼瞼往後推並定位眼球赤道，針從眼球下方經下眼瞼皮膚、直穿眶隔進入眶脂肪，推到針座後回抽，無回血才注射。p.101
• 下方途徑併發症：periorbital 與 retrobulbar hemorrhage（球後出血）、lower eyelid retractor ptosis、orbital fat prolapse 合併 periorbital festoon（眶周袋狀膨出）、orbital fat atrophy（眶脂萎縮）、skin discoloration（皮膚變色）。p.101
• 禁忌：某些病人禁用，包括 active infectious uveitis（活動性感染性葡萄膜炎）；necrotizing scleritis（壞死性鞏膜炎）不建議，因曾有鞏膜變薄與穿孔的病例⁠^Q1129。p.102
• 全身吸收雖少，仍可能出現類似口服類固醇的全身副作用；可能使眼壓急遽或長期升高（長效 depot 尤然）；若發生且藥物位於眶隔前或結膜下，可手術移除。p.102

Suprachoroidal corticosteroids（脈絡膜上腔類固醇）

• 2021 年 FDA 核准，用 preservative-free triamcinolone suspension（CLS-TA）治療非感染性葡萄膜炎相關黃斑部水腫；以整合式 30-g microinjector 給 4 mg/0.1 mL。p.102
• 技術：microinjector 垂直鞏膜，於角膜緣後 4–5 mm 刺入；900-μm 或 1100-μm 短針只到 suprachoroidal space（SCS，鞏膜與脈絡膜之間）；慢慢推藥讓液體向後、環狀擴散 → 前段藥物濃度低、後段濃度高。p.102
• PEACHTREE（phase 3，post hoc）＋ MAGNOLIA extension：非感染性葡萄膜炎續發黃斑部水腫，CLS-TA vs sham（間隔 12 週給 2 次）；主要終點 ETDRS 進步 ≥15 字母：47% vs 16%；平均 central subfield 厚度下降 152.6 μm vs 17.9 μm；接受 SCS 注射者約 50% 至 9 個月不需額外治療；眼壓上升 11.5% vs 15.6%、白內障 7.3% vs 6.3%，兩組相當。p.102

四、Intravitreal corticosteroids（玻璃體內類固醇）與局部治療試驗

• 玻璃體內給藥在後段可達到比傳統眼周注射更高、更可預測的濃度。p.103

出處（商品名見 BCSC 9 第 16 章：美國有 Retisert、Ozurdex、Yutiq，歐洲有 Iluvien）p.103–104；BCSC 9 p.348

Triamcinolone acetonide

• 未做玻璃體切除眼（nonvitrectomized eyes）經 pars plana 打 preservative-free triamcinolone 2–4 mg 曾使視力持續改善 3–6 個月；對 recalcitrant uveitic macular edema（頑固性 UME），文獻提示確有療效但持續時間有限。第 16 章：玻璃體內 triamcinolone 也可有效減少 UME，尤其在未做玻璃體切除的眼睛；玻璃體切除眼中類固醇較快從玻璃體腔清除⁠^Q1046。p.103；BCSC 9 p.348
• 眼壓：超過半數可能暫時上升、至多 25% 可能需局部降眼壓藥、1%–2% 可能需濾過手術；infectious endophthalmitis（感染性眼內炎）與 rhegmatogenous retinal detachment（RRD，裂孔性視網膜剝離）在正確技術下罕見。此法不能治癒慢性葡萄膜炎，作用相對短暫，應審慎使用。p.103

Dexamethasone pellet（地塞米松玻璃體內植入物）

• 含 700 μg dexamethasone 的可生物分解植入物，美國與歐洲核准用於 retinal vein occlusion（RVO，視網膜靜脈阻塞）與侵犯後段的非感染性葡萄膜炎；以 injector 做 shelved wound 經 pars plana 打入玻璃體腔。p.103
• 前瞻隨機對照試驗（本章參考文獻列有 Ozurdex HURON Study Group 論文）：8 週時玻璃體混濁改善 47%（眼）vs sham 12%；視力與黃斑厚度亦有統計顯著改善、較少眼需救援藥物；該試驗最常見的治療相關眼部副作用為眼壓上升與白內障。p.103, p.108
• 數個較長期多中心回溯研究：葡萄膜炎合併頑固性黃斑部水腫病人重複植入的安全性與療效結果相對正面，平均再注射間隔 6 個月⁠^{Q1059 Q998}。p.103
• BCSC 2 藥物表：Ozurdex（dexamethasone implant）0.7 mg，臨床療效約 3 個月（本章外，BCSC 2 第 16 章）⁠^Q998。BCSC 2 p.421
• 相對禁忌：aphakia（無水晶體）、prior vitrectomy（曾做玻璃體切除）、absence of lens capsule（無水晶體囊），因植入物有移位到前房的風險。p.103

Fluocinolone acetonide（氟輕鬆）insert 與 implant

• Insert（0.18- 或 0.19-mg）：美國與歐洲核准用於 noninfectious posterior uveitis；不可生物分解，經 nonshelved wound 打入，36 個月持續釋放（內文與 Table 6-1 Study Questions 欄寫約 0.2 mg/day，Table 6-1 Participants 欄寫 0.2-μg/day；BCSC 2 Table 16-15 列 Yutiq 0.18 mg 為 0.25 μg/d、持續 36 個月（本章外））。p.104–105；BCSC 2 p.421
• FAi 試驗（非感染性中間、後或全葡萄膜炎；insert 87 人 vs placebo 42 人）：復發率 6 個月 27.6% vs 90.5%、12 個月 37.9% vs 97.6%、3 年 65.5% vs 97.6%；insert 組較常需白內障手術（73.8% vs 23.8%）；3 年眼壓相近，降眼壓手術約為一半（5.7% vs 11.9%），可能因 sham 組接受輔助類固醇。p.104
• Implant（0.59 mg，手術植入）：FDA 核准用於侵犯後段的慢性非感染性葡萄膜炎；經小 pars plana 切口植入並縫於鞏膜；控制發炎中位數 30 個月，降低復發、可停用全身治療與其他類固醇注射。p.104
• 與全身免疫抑制治療比較：視力結果至 4.5 年相當；7 年資料明顯偏向全身治療，推測因再植入前葡萄膜炎復發造成視網膜損傷。p.104
• Implant 曾報告的術後併發症：endophthalmitis、wound leak、hypotony（低眼壓）、vitreous hemorrhage、retinal detachment；可再植入或更換；副作用率高：有水晶體眼 2 年內幾乎全部白內障、75% 眼壓上升需點藥、近 40% 需濾過手術。p.104

局部治療比較試驗（Table 6-1）

• POINT（2019）：192 人（235 眼）UME，前瞻多中心隨機比較 periocular triamcinolone（PTA）、intravitreal triamcinolone（ITA）、intravitreal dexamethasone implant（IDI）；三組皆改善，8 週 OCT 黃斑水腫下降 ITA 39%、IDI 46%、PTA 23% → 兩種玻璃體內給藥顯著優於眼周注射；但 IOP ≥24 mm Hg 或較基準升 ≥10 mm Hg 的風險玻璃體內兩組高於眼周組，兩個玻璃體內組之間無顯著差異⁠^{Q995 Q1067 Q1118}。p.104–105
• MUST（2010）：255 人（479 眼）非感染性中間、後、全葡萄膜炎，0.59-mg fluocinolone implant vs 全身治療（類固醇單用或合併 IMT）；2 與 4.5 年 BCVA 與全身結果無顯著差異但植入組局部副作用較多；7 年全身治療 BCVA 多 7.1 字母（植入組視力下降，可能因植入物失效）。p.105

五、Systemic corticosteroids（全身性類固醇）

Clinical pearl 與劑量

• 用於威脅視力的葡萄膜炎（pearl：立即控制嚴重葡萄膜炎），當局部類固醇不足或禁忌、或全身發炎疾病也需治療時；與 rheumatology、internal medicine 或 pediatrics 專科團隊合作可用來提升病人安全。p.108
• 口服製劑以 prednisone 最常用；預先排好減量的 methylprednisolone blister packages（泡殼包裝）不應用於葡萄膜炎，因劑量太低、療程太短。p.108–109
• 多數病人需起始 prednisone 1 mg/kg/day（最高 60 mg/day），每 1–2 週逐步減量；避免 >60 mg/day，因 avascular bone necrosis（缺血性骨壞死）風險增加；目標是減到最低劑量，最好完全停藥。p.109
• Prednisone 無法在 3 個月內減到 7.5 mg/day 或以下 → 通常開始全身 IMT；臨床 pearl 亦寫：全身類固醇無法降到 ≤7.5 mg/day 時需加上額外免疫抑制（全身或局部）；另一點為全身 IMT 應優先於長期/高劑量類固醇使用⁠^{Q1721 Q1078}。p.108–109
• ≤7.5 mg/day 被認為中長期安全，但部分資料提示大累積劑量（例如 5 mg/day 持續 20 年）心血管風險增加⁠^Q1721。p.109
• 嚴重非感染性葡萄膜炎或鞏膜炎最積極的立即治療：靜脈高劑量 pulse methylprednisolone 1 g/day（輸注 1 小時）共 3 天，再接口服 prednisone 自 1 mg/kg/day 逐步減量；只應由有此經驗的醫師執行，曾觀察到多種副作用，部分可能危及生命⁠^Q1067。p.109

副作用與預防

• 短期：ocular hypertension、hyperglycemia（高血糖）、systemic hypertension、gastric reflux（胃食道逆流）、insomnia（失眠）、emotional lability（情緒不穩）、weight gain、fluid retention（水分滯留）。p.109
• 中期：cataract、osteopenia（骨量減少）、avascular necrosis of joints（關節缺血性壞死）、diabetes⁠^Q65。p.109
• 原有疾病惡化高風險者可能時應避免：diabetes、hypertension、congestive heart failure（CHF，充血性心衰竭）、peptic ulcer 或 GERD、精神疾病、免疫低下；服用類固醇者飲酒也可增加胃腸潰瘍風險，減少碳水化合物與單醣的飲食調整可能有助降低高血糖風險。p.109
• 全身類固醇＋NSAIDs 胃潰瘍風險上升 → 最好避免合用；有胃潰瘍危險因子者應服 histamine-H2 receptor antagonist 或 proton-pump inhibitor（PPI）。p.109
• 類固醇可致骨質流失、osteoporosis（骨質疏鬆）與骨折：鼓勵長期使用者補充 calcium 與 vitamin D，通常以 dual-energy x-ray absorptiometry（DXA）做骨密度篩檢，必要時藥物預防/治療⁠^Q65。p.109
• 類固醇 ≥20 mg/day 超過 4 週 → 可考慮 trimethoprim-sulfamethoxazole（TMP-SMX）隔天服用，預防 Pneumocystis jirovecii（肺囊蟲）感染。p.109
• BCSC 1 補充（本章外）：伴隨的 mineralocorticoid（礦物皮質素）作用增加鈉滯留與鉀排出；全身併發症可包括 peptic ulceration、osteoporosis、aseptic necrosis of the femoral head（股骨頭無菌性壞死）、肌肉與皮膚萎縮、cushingoid habitus（庫欣體態）；其他副作用包括 hyperosmolar nonketotic states、hypokalemia（低血鉀）與 growth delay in children（兒童生長遲緩）；osteoporosis 最早在開始治療數月內即可增加骨折風險⁠^Q65。BCSC 1 p.185–186

六、Systemic immunomodulatory therapy（IMT）總論

分類與核准狀態

• IMT 有時稱 immunosuppressive 或 disease-modifying antirheumatic drugs（DMARDs，疾病修飾抗風濕藥）；慢性、嚴重或依賴類固醇的非感染性葡萄膜炎病人可能從全身 IMT 大幅受益。p.110
• 分類：nonbiologic IMT（antimetabolites、T-cell inhibitors（T 細胞抑制劑）、alkylating agents）與 biologic agents（基因工程蛋白，針對特定免疫機轉，包括 TNF-α inhibitors 及抑制其他促發炎介質的藥物）。p.110
• 臨床上 alkylating agents 因 malignancy（惡性腫瘤）與 infertility（不孕）風險，保留給最嚴重或頑固的發炎。p.110
• 目前所有全身 IMT 治療葡萄膜炎都是 off-label（適應症外）使用，唯一例外是 TNF inhibitor adalimumab（復邁）：FDA 核准用於侵犯後段的非感染性葡萄膜炎⁠^{Q999 Q1126}。p.110
• Nonbiologic IMT 的資料多來自 Systemic Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases（SITE）Cohort Study（標準化回溯研究，評估 azathioprine、methotrexate、mycophenolate mofetil、cyclosporine 或全身類固醇的副作用與療效）；各藥比較療效的資料有限。p.110

適應症

• 非感染性眼部發炎應考慮全身 IMT 的情況：① 威脅視力的眼內發炎或 necrotizing scleritis；② 對類固醇反應不足；③ 全身或局部類固醇因全身或眼部副作用而禁忌或無法耐受（如 glaucoma、cataract）；④ 全身類固醇無法降到 7.5 mg/day 以下⁠^{Q1078 Q1721}。p.110
• 應早期使用 IMT 的疾病：mucous membrane pemphigoid（黏膜類天疱瘡，即 ocular cicatricial pemphigoid）、serpiginous choroiditis（匐行性脈絡膜炎）、macula-threatening multifocal choroiditis with panuveitis、Behcet disease（貝西氏症）、sympathetic ophthalmia（交感性眼炎）、Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）syndrome、birdshot chorioretinopathy（鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變）、合併全身血管炎的 necrotizing scleritis；這些病初期可能對類固醇反應良好，但立即使用 IMT 已改善長期預後、減少視力損害⁠^{Q1078 Q1058}。p.110
• Clinical pearl：早期 IMT 改善威脅視力之慢性眼部發炎的預後；IMT 一般耐受良好，但病人選擇、衛教與持續監測不可少；TNF inhibitors 應考慮作為 Behcet uveitis 病人的第一線，以及傳統 IMT 失敗或不適用的其他嚴重眼部發炎病人的第一線⁠^{Q1089 Q1126 Q1058}。p.113
• Behcet（本章外，BCSC 9 第 10 章）：威脅視力的 ocular Behcet 應避免 corticosteroid monotherapy（類固醇單一療法），因減量時有嚴重反彈發作的風險；後段侵犯是立即啟動全身 IMT 的絕對適應症⁠^Q1058。BCSC 9 p.227

開始前評估與療程

• 開始 IMT 前評估：infection、近期 live vaccine（活疫苗）接種、肝/腎/血液禁忌、懷孕或哺乳、family planning（生育計畫）與避孕、可客觀且縱向追蹤的疾病活性。p.113
• Biologic agents 通常起效快；nonbiologic IMT 需數週至數月才有療效，起效前多數病人需以適量局部和/或全身類固醇維持；可能需試用多種 IMT 才找到有效且可耐受的方案，可能需 6–18 個月。p.113
• 在 IMT 與最低類固醇劑量下靜止至少 12 個月（兒童更久）才可考慮緩慢減藥；停藥依嚴重度、有無全身表現、監測與救援計畫而定。p.113
• 嚴重併發症：nonbiologic IMT 有腎、肝毒性與 bone marrow suppression（骨髓抑制）；alkylating agents 可能致 sterility（不孕），並與 leukemia（白血病）或 lymphoma（淋巴瘤）等惡性疾病風險增加相關；部分生物製劑可能有輸注/注射反應；TNF inhibitors 增加 multiple sclerosis（MS，多發性硬化症）、CHF 與 lymphoma 風險；所有 IMT 都增加伺機性與續發感染風險⁠^{Q1724 Q985}。p.113

SITE、預防措施與懷孕

• SITE：7957 名接受 IMT 的美國非感染性葡萄膜炎病人（66,802 patient-years），使用 azathioprine、methotrexate、mycophenolate mofetil、cyclosporine 或全身類固醇者，整體癌症死亡率與從未使用者相近；擴大到 15,938 人、追蹤 187,151 person-years 後確認多數 IMT（包括 TNF inhibitors）與整體或癌症相關死亡率增加無關⁠^Q1044。p.114
• SITE（Table 6-1）：alkylating agents 與較高整體死亡率相關，但排除干擾因子後則否；tacrolimus 與 etanercept 組死亡率較高，可能反映選擇因素（如器官移植），需進一步研究⁠^{Q985 Q1044}。p.106
• 其他資料提示 IMT 可能與 nonmelanoma skin cancer（非黑色素瘤皮膚癌）風險增加相關 → 需防曬衛教。p.114
• 使用 alkylating agents，或長期高劑量類固醇合併 IMT 者，考慮 TMP-SMX 預防 P jirovecii。p.114
• 疫苗：理想上所有常規疫苗或追加劑在 IMT 開始前 2 週施打（活疫苗 4 週）；不論年齡都應打 pneumococcal vaccine（肺炎鏈球菌疫苗）；另建議 inactivated zoster vaccine（非活性帶狀疱疹疫苗）、每年 inactivated influenza vaccine 與 COVID-19 疫苗（免疫抑制者通常依 CDC 指引追加）⁠^Q1026。p.114
• 男女都需在開始前接受生育、避孕與家庭計畫諮詢；許多 IMT 在懷孕為絕對禁忌（即 methotrexate、mycophenolate mofetil），男女皆應在嘗試受孕前至少 3 個月停藥。p.114

Table 6-2 常用 IMT 劑量、副作用、監測與懷孕風險

出處（Table 6-2；bid = 每天 2 次；IUGR = intrauterine growth restriction（子宮內生長遲滯）；TPMT = thiopurine S-methyltransferase）p.111–112

七、Antimetabolites（抗代謝藥）

總論

• 包括 azathioprine、methotrexate、mycophenolate mofetil；常是需要類固醇節省時最先使用的 IMT。與其他抗代謝藥相比，azathioprine 副作用發生率略高，mycophenolate mofetil 達到療效的時間明顯較短。p.115
• FAST trial：methotrexate vs mycophenolate mofetil 頭對頭前瞻隨機研究（內文寫 216 人，Table 6-1 寫 194 人；原始論文 JAMA 2019：216 人隨機分派，194 人完成 6 個月追蹤），兩藥療效相近；6 個月成功率 MTX 66.7% vs MMF 57.1%，差異無統計意義；終點為雙眼在類固醇節省下（口服 prednisone ≤7.5 mg/day 且 prednisolone acetate 1% ≤2 滴）控制疾病，且無因安全或耐受問題的治療失敗。p.107, p.115
• 需長期使用，疾病控制可能在 6–12 個月內持續改善；抗代謝藥雖一般有效，常仍需持續低劑量全身類固醇才能完全控制發炎。p.115

Azathioprine（硫唑嘌呤）

• Purine nucleoside analogue（嘌呤核苷類似物），干擾 DNA 複製與 RNA 轉錄；成人口服至多 2–2.5 mg/kg/day。p.115
• 平均 25% 因副作用停藥，最常見為 nausea、vomiting、upset stomach（胃腸症狀）；治療葡萄膜炎的劑量下 bone marrow suppression 不常見，但併用 allopurinol（別嘌醇）者骨髓抑制風險較高；輕度肝毒性通常減量即可逆；需密切監測 CBC with differential 與肝功能。Table 6-2 列其副作用含 anemia、leukopenia、thrombocytopenia；BCSC 1 Table 10-5 列 azathioprine 副作用為 GI symptoms、infection、cytopenia、lymphoma（本章外）⁠^Q63。p.111, p.115；BCSC 1 p.188
• 臨床反應的差異很可能與 thiopurine S-methyltransferase（TPMT）活性的基因變異有關（TPMT 負責代謝 6-mercaptopurine），可做基因型檢測分類 TPMT 活性、協助個別化劑量⁠^Q1044：p.115

出處 p.115

• Azathioprine 對多種非感染性眼部發炎有益，包括 Behcet disease、intermediate uveitis、VKH syndrome、sympathetic ophthalmia、necrotizing scleritis；整體近 50% 達發炎控制且 prednisone 可減至 10 mg/day 或以下。p.115

Methotrexate（MTX，甲氨蝶呤）

• Folic acid analogue（葉酸類似物）與 dihydrofolate reductase（二氫葉酸還原酶）抑制劑，抑制 DNA replication（DNA 複製）；抗發炎作用來自 extracellular adenosine（細胞外腺苷）的釋放。BCSC 1 補充（本章外）：干擾葉酸依賴的代謝途徑（如 purine）與 pyrimidine 代謝，其疾病修飾作用可能部分經由增加 extracellular adenosine⁠^{Q54 Q1078}。p.115；BCSC 1 p.187
• 與其他抗代謝藥不同，每週一次給藥，成人 15–25 mg；兒童依體表面積；可口服、皮下、肌肉或靜脈，通常耐受良好，非口服途徑生體可用率較高；可能需長達 6 個月才達到控制眼部發炎的完整療效。p.115–116
• 為減少掉髮、口腔潰瘍等副作用，同時給 folate（葉酸）1–2 mg/day⁠^{Q1078 Q54}。p.116
• 副作用：胃腸不適與厭食 10%；可逆性肝毒性報告至多 15%；長期使用 cirrhosis <0.1%；teratogenic（致畸胎），男性在用藥期間使伴侶受孕的安全性資料不一；禁止規律飲酒；定期監測 CBC with differential 與肝功能。BCSC 1 列主要副作用為 hepatic fibrosis（肝纖維化）、interstitial lung disease（間質性肺病）、bone marrow toxicity（骨髓毒性）、teratogenicity、sterility，較高劑量時有 renal toxicity（本章外）⁠^Q54。p.116；BCSC 1 p.187
• 多項研究顯示對多種眼部發炎有效：juvenile idiopathic arthritis（JIA，幼年型特發性關節炎）相關前葡萄膜炎、sarcoidosis（類肉瘤病）、panuveitis、scleritis；常是兒童的第一線 IMT；非對照試驗中慢性眼部發炎病人有 2/3 類固醇節省成功⁠^Q1051。p.116
• Intravitreal methotrexate 用於 vitreoretinal lymphoma（玻璃體視網膜淋巴瘤）；治療葡萄膜炎與 UME 的角色仍在研究中。p.116

Mycophenolate mofetil（MMF，黴酚酸酯）

• 抑制 inosine monophosphate dehydrogenase（肌苷單磷酸脫氫酶）與 DNA 複製；成人口服 1–1.5 g 每天 2 次。p.116
• 成功控制眼部發炎（合併 prednisone <10 mg/day）的中位時間約 4 個月；<20% 有副作用（可逆的胃腸不適與腹瀉常見），通常以緩慢加量或減量處理，少有人無法耐受；定期監測 CBC with differential，罕見 CD4 T-lymphocyte deficiency（CD4 T 淋巴球缺乏）。p.116
• 兩個大型回溯研究：慢性葡萄膜炎類固醇節省有效率至多 85%；兒童療效相近（88%），可作為兒童葡萄膜炎 methotrexate 的安全替代；懷孕禁忌，男女在受孕前都應停藥。p.116

八、T-cell inhibitors（T 細胞抑制劑）

• Cyclosporine（環孢素）為真菌 Beauveria nivea 的 macrolide 產物；tacrolimus（他克莫司）為 Streptomyces tsukubaensis 的產物；兩者皆為 calcineurin inhibitors（鈣調磷酸酶抑制劑），消除 T-cell receptor 訊號傳遞，並降低 CD4+ T 淋巴球的 interleukin-2 基因轉錄與受體表現⁠^Q1073。p.117

Cyclosporine

• 兩種口服劑型：microemulsion（微乳劑，生體可用率較 standard 佳）成人起始 2 mg/kg/day；standard（標準劑型）起始 2.5 mg/kg/day；依 trough level、毒性與臨床反應調整為 1–5 mg/kg/day（Table 6-2 列 2 mg/kg bid）。p.111, p.117
• 最常見副作用為 systemic hypertension（高血壓）與 nephrotoxicity（腎毒性）；其他：paresthesia、胃腸不適、疲倦、hypertrichosis、gingival hyperplasia⁠^{Q63 Q1078}。p.117
• 定期監測血壓、serum creatinine 與 CBC；creatinine 上升 30% → 調整劑量，持續升高通常停藥。p.117
• Behcet uveitis 隨機對照試驗：控制 50% 病人發炎，但用量 10 mg/kg/day（遠高於現行至多 5 mg/kg/day），造成明顯腎毒性；即使標準劑量，55 歲以上因毒性而需停藥較常見。p.117
• 整體療效中等：SITE 中 6 個月與 12 個月分別 33.4%、51.9% 達控制；常需持續低劑量全身類固醇才能完全控制。p.117

Tacrolimus

• 成人口服 0.10–0.15 mg/kg/day（Table 6-2 列 1–3 mg bid）；處方劑量較 cyclosporine 低、效力較強 → 腎毒性比 cyclosporine 少見；仍需定期監測 creatinine、CBC with differential 與 serum potassium（血鉀），並調升劑量至治療性 trough level。p.111, p.117
• Table 6-2 列其副作用為 tremor、hypertension、nephrotoxicity⁠^Q985。p.111
• 與 cyclosporine 前瞻比較試驗提示：控制慢性後段與中間葡萄膜炎療效相等，tacrolimus 較安全（高血壓、hyperlipidemia（高血脂）風險較低）；長期耐受與療效佳，85% 機會把 prednisone 減到 <10 mg/day；隨機試驗 tacrolimus 單用 vs 合併 prednisone 葡萄膜炎活性無差異 → 許多病例可停用類固醇。p.117

九、Alkylating agents（烷化劑）

• 包括 cyclophosphamide 與 chlorambucil；治療葡萄膜炎通常只在其他 IMT 無法控制時使用；因生物製劑標靶療效與較佳安全性，越來越常改用生物製劑。p.118
• 最嚴重副作用為惡性腫瘤風險增加：cyclophosphamide 可能使 bladder cancer（膀胱癌）風險增加 >10 倍（與累積劑量相關），其他癌症 2 至 4 倍；chlorambucil 可能使 leukemia 風險較基準增加 >10 倍⁠^Q985。p.118
• 儘管有風險，有限期間使用對嚴重、威脅視力或生命的頑固疾病可能合理，如合併全身血管炎的 necrotizing scleritis（如 granulomatosis with polyangiitis（GPA，肉芽腫性多血管炎）或 relapsing polychondritis（復發性多軟骨炎））；亦對嚴重 intermediate uveitis、VKH、sympathetic ophthalmia、serpiginous choroiditis、Behcet disease 有效；應極度謹慎，且只由熟悉其劑量與毒性的醫師使用⁠^Q1044。p.118
• 累積劑量超過一定限度時不孕率高 → 治療前病人可考慮 sperm 或 egg banking（精卵冷凍）；併用 gonadotropin-releasing hormone agonists（GnRH agonist）可能有助保留卵巢功能與生育力。p.118

Cyclophosphamide（環磷醯胺）

• 活性代謝物可烷化 DNA 與 RNA 的 purines，妨礙 DNA 複製並致細胞死亡；控制眼部發炎口服（成人 2 mg/kg/day）可能比間歇靜脈 pulse 更有效。p.118
• 最常見副作用：myelosuppression（骨髓抑制）與 hemorrhagic cystitis（出血性膀胱炎）；CBC 與尿液分析每週至每月監測；microscopic hematuria（顯微血尿）→ 提醒病人增加飲水；gross hematuria（肉眼血尿）→ 停藥⁠^Q1078。p.118
• 其他毒性：teratogenicity、sterility（不孕）、可逆性掉髮；P jirovecii pneumonia 等伺機感染比其他全身 IMT 常見 → 通常給 TMP-SMX 預防⁠^Q63。p.118
• 療效：3/4 病人 12 個月內控制發炎、2/3 於 2 年內緩解；但 1/3 於 1 年內因副作用停藥。p.118

Chlorambucil（苯丁酸氮芥）

• 作用極長的烷化劑，干擾 DNA 複製；口服吸收佳；成人傳統每天單次 0.1–0.2 mg/kg，也可做葡萄膜炎的短期高劑量治療。p.119
• 具骨髓抑制 → 用藥期間密切監測 CBC（Table 6-2：每週）；與 cyclophosphamide 一樣與 hematologic malignancy（血液惡性腫瘤）風險增加相關；致畸胎、致不孕⁠^Q985。p.111, p.119
• 非對照病例系列提示：對頑固 sympathetic ophthalmia、Behcet disease 等威脅視力葡萄膜炎有效率 66%–75%，可達長期無藥緩解（drug-free remission）。p.119

十、Biologic agents：TNF inhibitors（腫瘤壞死因子抑制劑）

生物製劑總論

• Biologic agents（biologic response modifiers，生物反應調節劑）為各種 cytokine 與發炎機轉的抑制劑，可做標靶免疫調節，理論上減少 nonbiologic IMT 的短期全身副作用；但較昂貴，且長期嚴重感染或 secondary malignancies（續發性惡性腫瘤）風險可能高於 antimetabolites 與 T-cell inhibitors⁠^Q1126。p.119
• 本章討論的生物製劑：TNF inhibitors（治療葡萄膜炎研究最充分的是 adalimumab、infliximab）、anti–interleukin-6（tocilizumab）、anti-CD20（rituximab）、interferon alfa-2a/2b、T-cell costimulation inhibitor（abatacept）⁠^Q1126。p.119–121

TNF inhibitors 共通重點

• TNF-α 被認為在 JIA、ankylosing spondylitis（AS，僵直性脊椎炎）及其他 spondyloarthritis（脊椎關節炎）的致病中扮演重要角色。p.119
• Spondyloarthritis 補充（本章外，BCSC 9 第 8 章）：seronegative spondyloarthritis（血清陰性脊椎關節炎）與急性非肉芽腫性前葡萄膜炎及 HLA-B27 強烈相關，病人依定義 rheumatoid factor（RF，類風濕因子）陰性；包括 AS、reactive arthritis（反應性關節炎）、inflammatory bowel disease–related arthritis（發炎性腸道疾病相關關節炎，或 enteropathic arthritis）、psoriatic arthritis（乾癬性關節炎）；女性較男性更可能表現為非典型 spondyloarthritis⁠^Q1027。BCSC 9 p.140
• 治療葡萄膜炎研究最充分的 TNF inhibitors 是 adalimumab 與 infliximab，療效高、副作用概況良好；依專家共識，TNF inhibitors 應考慮作為 Behcet disease 的第一線⁠^{Q987 Q1089 Q1126 Q1058}。p.119
• Certolizumab 與 golimumab（欣普尼）的療效資料較有限；etanercept（恩博）對眼部發炎疾病無效⁠^{Q987 Q999 Q1026 Q1089}。p.119
• Etanercept 補充（本章外，BCSC 9 第 8 章）：部分 TNF inhibitors（例如 etanercept、adalimumab）反而曾與新發葡萄膜炎、乾癬樣皮疹、全身類肉瘤樣症候群相關；etanercept 可有效治療 JIA 的關節發炎，但對 JIA 相關葡萄膜炎通常無效⁠^{Q987 Q1026 Q1051}。BCSC 9 p.149；BCSC 9 p.154
• 通常由熟悉其使用與毒性的專科醫師（風濕科、葡萄膜炎專科）開立；CHF 為相對禁忌。p.119
• 開始前必須排除 latent tuberculosis（潛伏結核），或在感染科醫師監督下先治療⁠^{Q993 Q1026}。p.119
• TB 補充（本章外）：所有病人在開始全身 IMT（尤其 TNF inhibitors）前都應篩檢 TB 暴露；latent TB 可用 isoniazid（INH）治療 6–12 個月（合併或不合併 rifapentine 或 rifampin）（BCSC 9 第 11 章）；PPD tuberculin skin test 陽性定義為皮內注射 0.1 mL PPD 後 48–72 小時判讀、induration（硬結）≥10 mm（BCSC 1 第 15 章）⁠^Q993。BCSC 9 p.243；BCSC 1 p.266
• 不良反應：TNF inhibitors 曾與 central nervous system demyelination（中樞神經脫髓鞘）——促發或揭露 multiple sclerosis、hepatitis B reactivation（B 型肝炎再活化）、deep fungal（深部黴菌）及其他嚴重非典型感染相關⁠^{Q1724 Q1026 Q1126}。p.119
• MS 補充（本章外，BCSC 9 第 8 章）：TNF inhibitors 在 demyelinating disease 為禁忌，疑似 idiopathic intermediate uveitis 病人開始前應做 brain MRI 排除脫髓鞘疾病；部分 MS 疾病修飾治療也可能治療 MS 相關葡萄膜炎及其黃斑部水腫，interferon 已證實對 MS 相關葡萄膜炎的黃斑部水腫有效；ocrelizumab（humanized anti-CD20 單株抗體）的作用機轉與 rituximab 相似⁠^Q1724。BCSC 9 p.162–163
• TNF inhibitors 本身有時具 immunogenicity（免疫原性），病人可產生抗藥物抗體而降低療效；使用期間應避免 live vaccines；玻璃體內注射 TNF inhibitor 僅有個案報告、尚未充分研究，可能有視網膜毒性⁠^{Q1026 Q1073}。p.119

Adalimumab（復邁）

• Fully human（全人源） monoclonal IgG1 anti-TNF-α 抗體，第一個 FDA 核准用於非感染性葡萄膜炎的全身藥物⁠^{Q999 Q1126}。p.120
• 自行皮下注射：起始通常 80 mg，初次注射 1 週後開始每隔一週 40 mg/0.8 mL 維持；可能有注射部位反應，通常輕微。p.120
• 因為全人源，抗藥物抗體形成風險低於 infliximab（mouse/human chimeric）；合併 methotrexate 時 adalimumab 血中濃度較高、抗藥物抗體形成較少⁠^Q1073。p.120
• VISUAL I/II（藥廠贊助、隨機雙盲對照，成人非感染性葡萄膜炎）＋ open-label VISUAL III：活動性與已控制葡萄膜炎的治療失敗皆較 placebo 顯著減少；quiescence 與無類固醇 quiescence 比例顯著較高並維持到 52 週；但 AE 與 SAE 較 placebo 常見。p.120
• 控制發炎的療效與 infliximab 相當：兒童葡萄膜炎成功率至多 88%；成人 Behcet uveitis、posterior uveitis、panuveitis 至少 90%；仍可能復發需局部類固醇注射；可降低 HLA-B27 相關葡萄膜炎的前葡萄膜炎發作與復發率⁠^{Q1026 Q1027}。p.120
• SYCAMORE：JIA 相關葡萄膜炎兒童，MTX 單用 vs MTX＋adalimumab；加 adalimumab 延後治療失敗並增加減少局部類固醇的機會；內文寫 AE 見於 adalimumab 組 5%，其中 22% 屬 SAE⁠^{Q1026 Q1051}。p.120

Infliximab（英夫利昔單抗）

• Mouse/human-chimeric（鼠／人嵌合）IgG1 kappa 單株抗體，對抗 TNF-α；靜脈輸注 5–10 mg/kg，第 0、2、6 週，之後每 4–8 週維持⁠^Q1073。p.120
• 在 >75% 病人可有效控制活動性發炎並降低日後發作的可能，包括 Behcet uveitis、undifferentiated uveitis、sarcoidosis、VKH disease、HLA-B27 相關前葡萄膜炎⁠^{Q1089 Q987 Q1027}。p.120
• 一研究中雖治療成功，近 1/2 病人因副作用無法完成 50 週治療：drug-induced lupus（藥物性狼瘡）、全身血管血栓、CHF、new malignancy（新發惡性腫瘤）、demyelinating disease、vitreous hemorrhage；接受 >3 次輸注者至多 75% 出現 antinuclear antibodies（ANA，抗核抗體）⁠^Q985。p.120
• 可同時給低劑量 methotrexate（5–7.5 mg/week），降低 infliximab 誘發狼瘡症候群與抗藥物抗體形成造成療效喪失的風險；提高劑量與頻率可能控制最嚴重病例，但抗體更可能形成⁠^Q1073。p.121

出處 p.106, p.112, p.119–121

十一、其他生物製劑

• Tocilizumab（安挺樂）：anti–interleukin-6（抗 IL-6），對部分非感染性葡萄膜炎病人可能有效。STOP-Uveitis（phase 1/2 隨機試驗，n = 37）：非感染性葡萄膜炎病人靜脈 4 或 8 mg/kg 共 6 個月，視力改善、玻璃體混濁減少。APTITUDE：TNF inhibitor 無效的活動性 JIA 相關葡萄膜炎兒童皮下 tocilizumab（多中心），21 人中 7 人 12 週時活性下降、4 人中 3 人黃斑部水腫消退，但未達主要終點、不足以進行 phase 3；數個回溯世代研究顯示可有效治療頑固性 UME。Table 6-2 列其副作用：注射/輸注反應、伺機性感染、胃穿孔、肝毒性、血球減少、血脂異常⁠^Q1724。p.112, p.121
• Rituximab（莫須瘤）：chimeric（嵌合）monoclonal antibody，針對 CD20+ 細胞（主要為 B 淋巴球），每 6 個月靜脈輸注一輪；可能有助治療 Behcet retinal vasculitis（視網膜血管炎）、GPA 或 rheumatoid arthritis（類風濕性關節炎）相關 scleritis、mucous membrane pemphigoid；病例系列亦報告成功治療頑固 JIA 相關葡萄膜炎。BCSC 1 補充（本章外）：副作用為可能嚴重的輸注反應與 progressive multifocal leukoencephalopathy（PML，進行性多灶性白質腦病）⁠^{Q1089 Q63}。p.121；BCSC 1 p.188
• Interferon alfa-2a/2b（干擾素）：皮下注射，對部分葡萄膜炎病人有益；歐洲文獻報告 alfa-2a（具抗病毒、免疫調節、抗血管新生作用）對 Behcet uveitis 有效且耐受良好，發炎控制近 90%，非 Behcet 葡萄膜炎效果稍差，發炎控制 60%；alfa-2b 有成功治療 UME 的報告。p.121
• Interferon 注意事項：開始 alfa-2a 前應停用其他免疫調節藥，因曾觀察到 flulike syndrome（類流感症候群），最常見於前幾週，預防性給 acetaminophen 可能減輕症狀；即使低劑量仍可能 leukopenia 或 thrombocytopenia；depression（憂鬱）是另一重要副作用⁠^{Q1089 Q1073}。p.121
• Abatacept（阿巴西普）：T-cell costimulation inhibitor（T 細胞共刺激抑制劑），皮下或靜脈；JIA 相關葡萄膜炎結果不一：一小研究提示僅 14% 持續控制，另一研究 1 年成功率 49%⁠^Q1073。p.121

出處 p.112, p.121；BCSC 1 p.188

十二、其他治療藥物與手術治療

Other therapeutic agents

• Topical mydriatic and cycloplegic drugs（散瞳與睫狀肌麻痺劑）：打斷或預防 posterior synechiae（虹膜後黏連），緩解睫狀肌痙攣造成的畏光；短效如 tropicamide、cyclopentolate hydrochloride（1%）或 phenylephrine（2.5%）可讓瞳孔保持活動、停藥後迅速恢復。p.122
• Oral NSAIDs：用於輕中度 nonnecrotizing anterior scleritis（非壞死性前鞏膜炎）；長期全身 NSAIDs 可能的併發症包括心血管、胃腸、腎、肝毒性。p.122
• Topical NSAIDs：可用於輕度 diffuse episcleritis（瀰漫性表層鞏膜炎）與黃斑部水腫；罕見情況下可致嚴重角膜併發症（keratitis、corneal perforation）。第 16 章補充：topical NSAIDs 對 pseudophakic macular edema（人工水晶體術後黃斑部水腫）可能有益，但對 UME 的療效尚未確立（本章外）⁠^{Q1118 Q995}。p.122；BCSC 9 p.348
• Oral carbonic anhydrase inhibitors（口服 CAI）作為 UME 的輔助治療，有跨數十年、少量但值得注意的文獻支持；可能特別有助改善來自 retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）的瀰漫性滲漏，而非治療視網膜血管滲漏。第 16 章：口服 acetazolamide 500 mg 每天 1–2 次也可能減少 UME，尤其在發炎已控制良好時（本章外）⁠^Q1046。p.122；BCSC 9 p.348
• Intravenous immunoglobulin（IVIG，靜脈免疫球蛋白）：對部分 IMT 頑固的葡萄膜炎病人及 mucous membrane pemphigoid 病人有效。p.122
• Intracameral fibrinolytic agents（前房內纖維蛋白溶解劑，如 recombinant tissue plasminogen activator（tPA））：曾用於白內障術後前段嚴重纖維素反應，以及急性 fibrinous HLA-B27 相關前葡萄膜炎。p.122

UME 治療梯次（本章外，BCSC 9 第 16 章節錄）

• UME 似乎由 VEGF、TNF-α、interleukin 6 與 interleukin 1 等促發炎細胞激素介導；嚴重度可能與發炎活性不相符；常對治療反應慢，其他活動性發炎徵象消失後仍可能持續⁠^{Q995 Q1046 Q1118}。BCSC 9 p.347
• 先控制眼內發炎；發炎已控制而 UME 仍持續 → 需加局部或全身治療（局部類固醇前務必排除感染性葡萄膜炎）：眼周注射（orbital floor 或 sub-Tenon）、玻璃體內 triamcinolone、緩釋植入物（無水晶體眼應避免植入物）；anti-VEGF（bevacizumab、ranibizumab）與 intravitreal MTX 可在眼周或玻璃體內類固醇禁忌或無效時考慮作為第二線，但近期隨機對照試驗中 dexamethasone implant 治療 UME 顯著優於 intravitreal ranibizumab 與 intravitreal MTX；無 vitreomacular traction（玻璃體黃斑牽引）時 pars plana vitrectomy 對頑固 UME 可能有益，但仍需進一步研究⁠^{Q1067 Q1046 Q1118}。BCSC 9 p.347–348

Surgical management

• 葡萄膜炎藥物給予可能需要眼內注射或手術植入（見本章前述）；在手術室進行的診斷性和/或治療性手術及葡萄膜炎併發症手術於第 16 章討論。p.122

十三、Table 6-1 主要葡萄膜炎治療試驗總整理