Ch.11 Infectious Uveitis: Bacterial Causes 感染性葡萄膜炎：細菌性病因

一、概論：細菌性葡萄膜炎重點

• 細菌性 uveitis（葡萄膜炎）最常以 posterior uveitis（後葡萄膜炎）表現；致病菌包括 Treponema pallidum、Mycobacterium tuberculosis，較少見的有 Borrelia burgdorferi 與 Bartonella 屬。p.229
• Syphilis（梅毒）在全球再度興起，任何眼內發炎疾病的鑑別診斷都應考慮。p.229
• Tuberculosis（TB，結核）相關 uveitis 可在偵測不到活動性全身疾病時發生，多數病例的診斷屬 presumptive（推定）。p.229
• Cat-scratch disease（CSD，貓抓病，bartonellosis）病人眼部侵犯 5%–10%，可表現為 neuroretinitis（視神經視網膜炎）、focal／multifocal retinitis，較少見為 Parinaud oculoglandular syndrome（帕里諾眼腺症候群）。p.229

出處 p.229, p.237, p.243, p.246, p.248–249, p.252

二、Syphilis：流行病學與先天性梅毒

流行病學與重要性

• Syphilis 是由 spirochete Treponema pallidum 引起、再度興起的多系統慢性細菌感染；最常經性接觸傳染，也可經胎盤感染胎兒，主要在懷孕第 10 週後。p.229
• 美國的感染在 2000 年降到歷史最低，之後各期梅毒發生率在男性（尤其 men who have sex with men）與女性都上升；此上升伴隨 congenital syphilis（先天性梅毒）發生率近兩倍增加（每 10 萬活產 9.4 → 15.7）。p.229
• Syphilis 被認為占所有 uveitis 不到 2%，但它是醫學上的 great masqueraders（偉大模仿者）之一，任何眼內發炎疾病的鑑別診斷都應考慮⁠^Q1094。p.229
• Syphilitic uveitis 是少數可用適當抗微生物治療治癒的 uveitis 之一，即使合併 HIV 感染亦然；延誤診斷可能導致永久視力喪失及重大神經與心臟罹病，早期治療可能預防。p.229–230

Congenital syphilis（先天性梅毒）

• 美國先天性梅毒盛行率隨年輕女性感染率上升而增加；與產前照護有限、太晚或沒有、未做血清篩檢有關。p.230
• 母親為 primary 或 secondary syphilis 時，比 latent syphilis（潛伏梅毒）更可能傳給胎兒；母親感染時間越長，母胎傳染越不可能⁠^Q992。p.230
• 先天性梅毒的眼部徵象可在出生時出現，也可在數十年後才出現：congenital cataract、uveitis、interstitial keratitis（IK，間質性角膜炎）、optic neuritis、glaucoma⁠^Q1134。p.230
• BCSC 8：先天性梅毒在生命早期（前 2 年內）出現的表現屬感染性；IK 則是較晚發生、immune-mediated（免疫媒介）的表現，基質角膜炎在生命的第一或第二個十年發生⁠^{Q1134 Q845 Q888}。BCSC 8 p.368
• Early congenital infection：最常見的 uveitis 形式是 multifocal chorioretinitis（多發性脈絡膜視網膜炎），其次為 retinal vasculitis（視網膜血管炎）⁠^Q992。p.230
• 兩者都可能造成雙側 salt-and-pepper retinopathy（椒鹽狀視網膜病變），可侵犯周邊視網膜、後極部，甚至只有單一象限；此視網膜病變不會進展，病人視力可能正常⁠^Q1134。p.230
• 較少見：雙側續發性 retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）退化，可模仿 retinitis pigmentosa（視網膜色素病變），伴視網膜與脈絡膜血管變細、邊界清楚的視盤蒼白及不等量色素沉積。p.230
• 未治療的 late congenital syphilis：最常見眼部徵象是 nonulcerative stromal interstitial keratitis（非潰瘍性基質間質性角膜炎），見於最多 50% 病例，最常見於女孩⁠^{Q1134 Q845}。p.230
• Hutchinson triad（Hutchinson 三聯徵）＝interstitial keratitis＋cranial nerve VIII deafness（第八對腦神經聾）＋Hutchinson teeth⁠^Q1134。p.230
• IK 可能伴隨 T pallidum 在角膜引起的 anterior uveitis（keratouveitis）；症狀為劇烈疼痛與畏光；血管可侵入角膜，晚期見深層 “ghost”（無灌流）基質血管與角膜混濁；未治療時發炎可能消退，但殘留的局部或瀰漫角膜混濁或疤痕可造成嚴重視力喪失；角膜霧化可能使伴隨的 anterior uveitis 不易看清；也可能發生 glaucoma⁠^Q1134。p.230

BCSC 8 的 syphilitic IK 補充

• IK 的確切機轉不完全了解：角膜基質內感染微生物的抗原可能引發免疫反應；IK 不一定代表有活動性感染⁠^Q845。BCSC 8 p.368
• 雙側 IK 中 80% 病因是 congenital syphilis；acquired syphilis 與 herpes simplex keratitis 占單側 IK 的高比例，herpes zoster keratitis 也是單側 IK 的重要原因⁠^Q845。BCSC 8 p.368
• 先天性梅毒的非眼部徵象：notched incisors 與 mulberry molars、saddle nose、palatal perforation、saber shins、frontal bossing、CN VIII（vestibulocochlear）deafness、circumoral radiating scars、cognitive impairment⁠^Q888。BCSC 8 p.368–369
• 先天性梅毒性角膜炎 80% 為雙側；acquired syphilis 的 stromal keratitis 較少見，若發生，60% 為單側；一般而言 uveitis 與 retinitis 是 acquired syphilis 遠比 keratitis 常見的表現⁠^{Q845 Q888}。BCSC 8 p.369
• 急性期以 topical corticosteroids 控制基質發炎、減少晚期疤痕，cycloplegic drugs 也有幫助；有全身梅毒或神經視網膜表現者依先天或後天梅毒方案以 penicillin 或適當替代抗生素治療⁠^Q888。BCSC 8 p.369

三、Acquired syphilis：分期與眼部表現

分期

出處 p.230–231

• Uveitis 雖可能發生於最多 5% 進展到 tertiary syphilis 的病人，但可發生在任何分期，包括 primary。p.231–232
• 因為眼睛是 CNS 的延伸，ocular syphilis 被視為 neurosyphilis 的一種表現，此觀念對診斷與治療有重要意義⁠^{Q992 Q1038}。p.232

眼部表現：前段

• Acquired syphilis 的眼部表現 protean（多變）：眼睛任何構造（conjunctiva、sclera、cornea、lens、uvea、retina、optic nerve）以及腦神經與瞳孔運動路徑都可受侵犯⁠^Q1114。p.232
• 症狀：疼痛、紅、畏光、視力模糊、飛蚊；眼內發炎可為 granulomatous 或 nongranulomatous、單側或雙側、前段或後段⁠^Q1114。p.232
• 前段表現可包括：iris roseola、有血管的丘疹（iris papulosa）、大型紅色結節（iris nodosa）、gummata；也可有 interstitial keratitis、posterior synechiae、lens dislocation、iris atrophy。p.232

眼部表現：後段

• 後段表現：vitritis、chorioretinitis、focal 或 multifocal retinitis、necrotizing retinochoroiditis、retinal vasculitis、exudative retinal detachment、isolated papillitis、neuroretinitis⁠^Q1007。p.232
• 最常見表現是 focal 或 multifocal chorioretinitis，通常伴不同程度的 vitritis；典型病灶小、灰黃色，位於 postequatorial fundus（赤道後眼底），可融合；可伴隨 retinal vasculitis、optic disc edema、serous retinal detachment，滲出物出現在視盤與視網膜小動脈周圍⁠^Q1007。p.232
• Syphilitic posterior placoid chorioretinitis（梅毒性後極板狀脈絡膜視網膜炎）：臨床外觀與血管攝影特徵幾乎是 secondary syphilis 的 pathognomonic（特徵性）表現；板狀、黃灰色病灶位於 RPE 層級，常伴 vitritis；可單一或多發、位於黃斑或視盤（macular or papillary）⁠^Q1094。p.232

出處 ⁠^Q1094p.232

• 較少見後段表現：focal retinitis、periphlebitis，以及較不常見的 exudative retinal detachment。p.232
• Syphilis 可表現為 focal retinitis 或 peripheral necrotizing retinochoroiditis，可能類似 acute retinal necrosis（ARN）或 progressive outer retinal necrosis（PORN）；視網膜炎病灶可融合、常伴 retinal vasculitis，但進展比 ARN 慢，對 IV penicillin 反應顯著，視力預後常良好。p.232
• 也觀察到特殊的 punctate inner retinal infiltrates（點狀內層視網膜浸潤）。p.232
• Isolated retinal vasculitis（侵犯視網膜小動脈、微血管及較大動脈或靜脈）是另一特徵，可能以 FA 最能看出；局部 retinal vasculitis 可偽裝成 branch retinal vein 及／或 artery occlusion。BCSC 9 Table 5-4 將 syphilis 歸於 primarily arteritis⁠^Q1087。p.232–233；BCSC 9 p.72

神經眼科表現與免疫不全

• 神經眼科表現（Argyll Robertson pupil、ocular motor nerve palsies、optic neuropathy、retrobulbar optic neuritis）最常見於 tertiary syphilis 或 neurosyphilis⁠^{Q1038 Q1686}。p.233–234
• BCSC 5：Argyll Robertson pupils 見於 CNS 受侵犯的 tertiary syphilis；瞳孔小（<2 mm）、常不規則、對光無反應，但近反應與之後的再放大正常且迅速；常有 iris atrophy（虹膜透照缺損）、散瞳劑效果差；雙側 light–near dissociation 合併縮瞳者應考慮梅毒血清檢查⁠^Q1686。BCSC 5 p.324
• Neuroretinitis 與 papillitis 合併 macular star（黃斑星狀滲出）時，syphilis 是重要的鑑別診斷⁠^Q1007。p.234
• Immunocompromised（免疫不全）的梅毒病人可有非典型眼病：optic neuritis 與 neuroretinitis 作為初始表現較常見，且即使適當抗菌治療後仍可能復發。p.234

四、Syphilis：診斷與治療

診斷原則與通報

• Syphilitic uveitis 的診斷以病史與臨床表現支持，以血清學檢查確認；Standardization of Uveitis Nomenclature（SUN）Working Group 已訂定結合特徵性眼部發現與血清證據的 ocular syphilis 診斷標準。p.235
• 依 CDC，新診斷梅毒應依地方法規通報公衛單位（可協助找出有風險的性伴侶）；所有梅毒病人都應做 HIV 檢測，因合併感染頻率高⁠^Q1114。p.235

Nontreponemal vs treponemal tests

出處 ⁠^{Q992 Q1114 Q1723 Q1135 Q1094}p.235–236

• 傳統順序：先 nontreponemal，再以 treponemal 確認；近年 treponemal immunoassays 成為較佳的初始檢查（速度快、自動化、可偵測早期或潛伏期疾病），稱 reverse sequence syphilis screening algorithm。p.235
• Treponemal tests 在 uveitis 病人有較高 positive predictive value，應與 nontreponemal tests 併用以診斷 ocular syphilis；美國有市售居家用 treponemal IgG 套組。p.235
• RPR、VDRL 等 nontreponemal 抗體效價與疾病活性相關，是監測全身與眼部疾病治療的有用指標⁠^{Q1094 Q1135 Q1723 Q992 Q1114}。p.235
• FTA-ABS、syphilis IgG 等 treponemal test 結果於 secondary stage 轉陽並終身維持陽性，因此無助於評估治療反應；MHA-TP 與 EIA 也屬 treponemal tests（Table 11-1）⁠^{Q992 Q1114 Q1723}。p.235–236

Congenital syphilis 的血清診斷

• IgG 會經胎盤被動轉移，因此梅毒母親所生嬰兒的 VDRL 與 FTA-ABS IgG 結果為陽性；先天性梅毒的血清診斷用 FTA-ABS IgM test，其結果可顯示嬰兒的急性感染⁠^{Q1038 Q1135}。p.236

偽陽性與偽陰性

• Nontreponemal 偽陽性情況：SLE 及其他自體免疫疾病；懷孕、疫苗接種、高齡、靜脈藥物使用；leprosy、bacterial endocarditis、tuberculosis、infectious mononucleosis、HIV、atypical pneumonia、malaria；spirochetal infections（如 rickettsial infections、Lyme disease、leptospirosis）；其他 treponemal 感染（yaws、pinta、bejel）。p.236
• Nontreponemal 偽陰性：primary 或 secondary syphilis 抗體效價過高妨礙抗原抗體複合物形成（prozone effect），或晚期 spirochetes 不活動時。p.236
• 兩類檢查都約在感染後 2–4 週轉陽 → 近期暴露的無症狀者可能偽陰性；HIV 感染者偽陽性與偽陰性率都可能較高。p.236

Lumbar puncture（腰椎穿刺）與其他檢查

• Syphilitic uveitis 病人可能需要 lumbar puncture 檢查 cerebrospinal fluid（CSF），尤其有神經症狀時⁠^{Q1094 Q1114 Q1135}。p.236
• CSF-VDRL 陽性及／或 pleocytosis（細胞增多）可診斷 neurosyphilis，因為部分活動性 CNS 侵犯病例 CSF-VDRL 可能 nonreactive⁠^{Q1033 Q1135}。p.236
• Neurosyphilis 且 CSF 異常者，每 6 個月重複 CSF 檢查，直到細胞數與蛋白恢復正常且 VDRL nonreactive。p.236
• BCSC 1：需做 lumbar puncture 的情況包括 latent syphilis 超過 1 年、疑似 neurosyphilis、治療失敗、HIV 合併感染、高 RPR 效價（>1:32）及其他晚期表現（心臟侵犯、gummata）⁠^Q1114。BCSC 1 p.265
• Primary syphilis 可以 dark-field microscopy 直接看到 spirochetes，或以病灶滲出液／組織 direct fluorescent antibody test 診斷；PCR 可用於眼內液、CSF、黏膜拭子或潰瘍病灶液。p.236

治療

• 所有分期首選 parenteral penicillin G。p.236
• 不論免疫狀態，syphilitic uveitis 都應以 neurosyphilis 方案治療：intravenous aqueous penicillin G，10–14 天⁠^{Q30 Q1038 Q1094}。p.236
• BCSC 1：ocular syphilis 與 neurosyphilis 治療可用 IV aqueous crystalline penicillin G，或 IM procaine penicillin G 加口服 probenecid，共 10–14 天；依 CDC，ocular syphilis 病例應通報地方或州衛生部門⁠^Q30。BCSC 1 p.265
• Penicillin 是 neurosyphilis、先天感染、懷孕者或合併 HIV 者的第一選擇；penicillin 過敏者可能需要 desensitization（減敏）⁠^{Q1038 Q30}。p.236
• Penicillin 過敏的替代藥：無 neurosyphilis 且無 HIV 合併感染者 → doxycycline 或 tetracycline；ocular syphilis 者 → ceftriaxone 與 chloramphenicol 有報告為有效替代⁠^{Q1038 Q30}。p.237
• Jarisch-Herxheimer reaction（赫氏反應）：治療最初 24 小時內應監測；是大量 spirochetes 被殺死、treponemal antigens 釋出引起的宿主過敏反應；可有發燒、寒顫、低血壓、心搏過速、倦怠，眼內發炎可能同時惡化，可能需要局部及／或全身類固醇；多數情況支持性照護與觀察即足夠⁠^Q1033。p.237
• 局部、眼周及／或全身 corticosteroids 在同時給予抗生素治療下可作為治療眼內發炎的輔助⁠^Q1135。p.237
• 對未診斷的梅毒使用全身、眼周或玻璃體內類固醇可能使疾病惡化並導致不可逆視力喪失。p.237
• Ocular syphilis 診斷明顯延誤時，可能發展成 chronic uveitis，抗生素療程結束後仍需持續抗發炎治療。p.237

五、Tuberculosis：流行病學與眼部表現

流行病學與危險因子

• TB 在美國是罕見的眼病原因：美國 TB 發生率由 1953 年每 10 萬人 52.6 例降至 2020 年 2.2 例；全球每年 >1040 萬新病例、170 萬死亡；近 1/3 世界人口受感染，95% 病例在資源有限國家。p.237
• TB 所致 uveitis：美國三級醫療門診 <1%；印度轉診中心最高 10%。p.237
• 美國 TB 感染最重要的危險因子是出生國家（71.5% 發生於美國境外出生者）；其他危險因子：diabetes（糖尿病）、HIV 感染、無家可歸、物質使用、在群居場所工作或居住（如矯正機構、長照機構）⁠^Q1106。p.237
• Mycobacterium tuberculosis：acid-fast（抗酸）染色、obligate aerobe（專性需氧菌），最常經 aerosolized droplets 傳染；偏好高氧組織，因此結核病灶常見於肺尖與 choroid（脈絡膜）⁠^Q1095。p.237
• 雖可因近期暴露發生 primary infection，多數病例（最多 90%）是 immunocompromised 病人的 latent infection 再活化；Immunocompromised 病人也有廣泛血行散播（miliary TB，粟粒性結核）的風險⁠^Q1136。p.237
• 開始全身免疫抑制藥物（尤其 tumor necrosis factor（TNF）inhibitors）的病人通常會做 TB 暴露檢測⁠^Q993。p.237–238
• 約 80% 受感染病人發生 pulmonary TB；20% extrapulmonary 病人中 50% chest radiograph 正常，最多 20% purified protein derivative（PPD）皮膚試驗陰性；HIV 合併感染者較可能有 extrapulmonary disease，免疫功能惡化時尤甚。p.238
• 典型症狀（發燒、night sweats（盜汗）、體重減輕）在 pulmonary 與 extrapulmonary 感染都可能出現⁠^Q1136。p.238

眼部侵犯總論

• 多數 TB 相關眼發炎病人身體其他部位沒有活動性 TB 感染⁠^Q1106。p.238
• 眼部表現可來自 active ocular infection（活動性眼內感染）或對眼外病原的 immunologic reaction（免疫反應）⁠^Q1136。p.238
• 外眼：scleritis（尤其 necrotizing）、phlyctenulosis、interstitial keratitis、corneal infiltrates。p.238
• Tubercular uveitis 典型為 chronic granulomatous disease，可侵犯前段、後段或兩者；granulomatous anterior uveitis 可單獨出現，但較可能合併後段疾病；前段可有 mutton-fat keratic precipitates、iris nodules、posterior synechiae、secondary glaucoma，但也可能出現 nongranulomatous uveitis⁠^{Q1095 Q1106}。p.238
• 病程可時好時壞，發生 macular edema；也可發生 neuroretinitis。p.238
• Clinical pearl：TB 可能的眼部表現包括 necrotizing scleritis、choroidal granuloma（tuberculoma）、serpiginous-like choroiditis、retinal vasculitis（常為 occlusive）。p.239

Choroidal involvement（脈絡膜侵犯）

• 最常見表現：disseminated choroiditis（散布性脈絡膜炎），多發（5 個至數百個）、深層、分散、黃色病灶（tubercles），直徑 0.5–3.0 mm，主要位於後極部，可伴 granulomatous anterior uveitis、vitritis、disc edema、nerve fiber layer hemorrhages⁠^{Q1095 Q1106}。p.239
• 另一型：單一、局部、大型（4–14 mm）隆起的脈絡膜腫塊（tuberculoma），可伴 neurosensory retinal detachment 與 macular star⁠^Q1095。p.239
• Choroidal tubercles 可能是散播性疾病最早的徵象之一，在 immunocompromised hosts 較常見⁠^Q1136。p.239
• FA：活動性病灶早期 hypofluorescence 與 hyperfluorescence、晚期 leakage；瘢痕病灶早期 blocked fluorescence、晚期 staining。ICGA：早期與晚期 hypofluorescence，病灶常比臨床檢查或 FA 看到的更多。p.239
• 其他：multifocal choroiditis，常呈 serpiginoid 型態，稱 serpiginous-like choroiditis（multifocal serpiginoid choroiditis）；HIV／AIDS 病人的 tubercular choroiditis 即使給予有效抗結核治療仍可能進展⁠^Q1095。p.239

Retinal involvement 與 Eales disease

• TB 的視網膜侵犯通常續發於脈絡膜病變延伸或對 mycobacteria 的免疫反應。p.239
• 需與 Eales disease 區分：周邊 retinal vasculitis，見於其他方面健康的 20–40 歲年輕男性，反覆單側視網膜與玻璃體出血，之後侵犯對側眼；可能與 tuberculin hypersensitivity 相關；少數 PCR 研究在 Eales disease 病人的 aqueous、vitreous、epiretinal membranes 偵測到 M tuberculosis DNA⁠^Q1106。p.239–240
• Eales disease 常見 periphlebitis（靜脈周圍炎），可伴 venous occlusion、周邊無灌流、neovascularization，部分病例最終 tractional retinal detachment；BCSC 9 Table 5-4 將 Eales disease 歸於 primarily phlebitis（Susac syndrome、IRVAN 歸於 primarily arteritis；frosted branch angiitis 歸於 arteritis and phlebitis）⁠^{Q1087 Q1106}。p.240；BCSC 9 p.72
• 其他後段表現：subretinal abscess、choroidal neovascularization、optic neuritis、panophthalmitis。p.240

六、Tuberculosis：診斷與治療

診斷

• 確定診斷需在體液或組織中有 mycobacteria 的直接證據⁠^Q1095。p.241
• 近期 TB 暴露史或 TB 檢查陽性 → 以胸部影像及／或其他部位檢體微生物分析積極尋找全身感染；但找不到全身疾病不能排除眼部侵犯。p.241
• 許多眼結核病例的診斷屬 presumptive（推定），依據：TB 暴露危險因子、符合 TB 的眼部臨床發現（如 choroidal granuloma、serpiginous-like choroiditis）、TB 篩檢陽性⁠^Q1095。p.241
• Tuberculin skin test 使用 PPD（Mycobacterium bovis 的 purified protein derivative）或血清 interferon-gamma release assay（IGRA）陽性可表示曾暴露 TB，但無法證明有活動性全身或眼部感染⁠^{Q1136 Q1095}。p.241–242
• IGRA 對接種過 BCG vaccine 者有用：IGRA 陽性提示 TB 暴露；BCG 接種者通常對 PPD 有免疫反應，因此 PPD 反應不一定代表 TB 感染。p.242
• BCSC 1：PPD 皮膚試驗測量對 tuberculoprotein 的 delayed hypersensitivity；陽性定義為皮內注射 0.1 mL PPD 後 48–72 小時判讀，注射處 induration（硬結）≥10 mm⁠^Q993。BCSC 1 p.266
• 以 ELISA 偵測抗 purified cord factor（結核桿菌細胞壁最具抗原性且最豐富的成分）抗體，可能有助於肺結核快速血清診斷，並為眼部感染診斷提供支持資料。p.242
• 疑似眼結核但無全身感染證據 → 可嘗試眼內液或組織檢查：nucleic acid amplification（16S ribosomal RNA 的 transcription-mediated amplification，或 M tuberculosis 特有 DNA 序列的 PCR）；但因 M tuberculosis 細胞壁厚、較不易存在於 aqueous 或 vitreous，眼內液檢出率可能低。p.242
• 非典型或威脅視力、需排除 masquerade syndromes 的病例，可能需要 chorioretinal biopsy 合併 PCR 與常規組織學檢查。p.242

Uveitis 病人 TB 檢測的可能適應症（Clinical pearl）

• 提示 TB 的眼部發現（choroidal granuloma、serpiginous-like choroiditis、necrotizing scleritis）⁠^Q993。p.242
• 因 TB 暴露危險因子及／或令人擔憂 TB 感染的全身症狀而有高 pretest probability（前測機率）⁠^Q993。p.242
• 開始全身免疫抑制藥物前的篩檢⁠^Q993。p.242
• BCSC 9 第 5 章：疾病可能性低時，即使很敏感且特異的檢查也可能誤導；對大量病人檢測非常罕見的疾病時，陽性結果可能不代表真的有病（Bayes theorem）⁠^Q993。BCSC 9 p.86

治療

• TB 治療：先 2 個月 induction，isoniazid、rifampin、pyrazinamide、ethambutol（quadruple drug therapy），之後雙藥治療 4–7 個月；>95% immunocompetent 病人若遵從完整療程可能成功治療；治療流程已標準化（CDC），通常建議與感染科醫師及地方衛生單位共同照護。p.242–243
• 眼結核難以確診，治療方式依眼病特徵與眼外 TB 感染可能性而異；Collaborative Ocular Tuberculosis Study（COTS）Consensus Group 依 uveitis 類型等多項因素訂定新指引。p.243
• 以 quadruple drug therapy 治療 tubercular uveitis 的適應症：（1）近期 TB 檢查轉陽；（2）胸部 X 光符合 TB；（3）mycobacterial culture 或 M tuberculosis PCR 陽性。p.243
• 疑似 tubercular uveitis 病人 TB 檢查陽性但胸部 X 光正常：眼部發炎強烈提示 TB，或 uveitis 對全身 immunomodulatory therapy（IMT）頑固時，可能適合 quadruple drug therapy。p.243
• 開始 quadruple therapy 後 tubercular uveitis 可能矛盾性惡化（paradoxically worsen），需同時以類固醇（局部及／或全身）治療發炎成分。p.243
• 延誤診斷可導致 chronic tubercular uveitis；quadruple therapy 至少 1 個月後，經感染科同意可考慮謹慎開始全身免疫抑制藥物。p.243
• 因有 latent infection 再活化風險，所有病人開始全身 IMT（尤其 TNF inhibitors）前都應篩檢 TB 暴露；latent TB 可用 isoniazid 治療 6–12 個月，併用或不併用 rifapentine 或 rifampin⁠^Q993。p.243

七、Lyme disease（萊姆病）

流行病學

• Lyme disease（LD）是美國最常見的 tick-borne illness（蜱媒疾病），在美國由 spirochete Borrelia burgdorferi 引起；美國以外由其他 Borrelia 屬（包括 B afzelii、B garinii）引起。p.243
• 動物宿主：鹿、馬、牛、囓齒類、鳥、貓、狗；經受感染的蜱叮咬傳人：美國東北部、中大西洋、中西部為 Ixodes scapularis，西部為 Ixodes pacificus。p.243–244
• 男性（53%）略多於女性；年齡雙峰：5–14 歲兒童與 50–59 歲成人；季節變化，多數病例在 5–8 月。p.244
• 預防：避開蜱出沒處、使用驅蜱劑、穿保護性外衣、及早移除蜱、減少蜱數量。p.244

臨床分期

出處 p.244–245

• LD 三期有多變的全身表現；intraocular inflammation 非常罕見。p.244
• 神經侵犯見於最多 15% 未治療 LD 病人，可發生於 stage 2 或 3：meningitis、encephalitis、疼痛性 radiculitis、單側或雙側 Bell palsy；流行區新發 CN VII palsy 最多 25% 可歸因於 B burgdorferi。p.244

眼部侵犯

• Intraocular inflammation 是 LD 的罕見表現，報告見於 stage 2，罕見於 stage 3；各型 uveitis 都有描述，以 intermediate uveitis 最常見。p.245
• Vitritis 可能嚴重，並伴 granulomatous 前房反應；其他：choroiditis、retinal vasculitis、exudative retinal detachment。p.245
• LD 有一型 peripheral multifocal choroiditis：多個小、圓、punched-out 病灶伴 vitritis，類似 sarcoidosis 所見；脈絡膜侵犯可造成色素上皮聚集，類似 syphilis 或 rubella 的發炎變化。p.245
• 伴 peripheral multifocal choroiditis 或 vasculitic branch retinal vein occlusion 的 retinal vasculitis 可能比過去所知更常見。p.245
• 神經眼科表現比 uveitis 更常見：stage 2 可有單側或雙側、先後或同時的多發 cranial neuropathies；視神經表現以 papillitis 最常見，另有 neuroretinitis、optic neuritis、meningitis 相關 papilledema；也有 Horner syndrome 報告。p.245
• Stage 3 keratitis 與 episcleritis 可於感染後數月至數年出現；浸潤典型為雙側、斑片狀、局部、基質性；也可有邊界不清的 subepithelial infiltrates、周邊角膜炎伴基質水腫、角膜新生血管。p.245

診斷與治療

• Intraocular inflammation 不是 LD 的常見表現；無蜱叮咬危險因子、無全身發炎徵象者，新發 uveitis 與 LD 相關非常不可能 → LD 血清篩檢不需列入新發 uveitis 標準檢查。p.245
• 早期 LD 可依病史與臨床表現診斷（例如流行區被叮咬後出現 bull’s-eye rash，基層醫師可能以抗生素治療推定的 LD）。p.245
• 其他情況下，CDC 建議以血清 ELISA（Lyme IgM 與 IgG），再以 Western immunoblot 確認；syphilis、其他感染及多種風濕疾病可能偽陽性；與 syphilitic uveitis 類似，LD 合併 uveitis 者可能需要檢查 CNS 疾病。p.245–246
• 依感染分期治療；口服：amoxicillin 500 mg 每日 3 次、doxycycline 100 mg 每日 2 次、cefuroxime axetil 500 mg 每日 2 次；眼部侵犯的給藥途徑與療程尚未確立。p.246
• 嚴重後段侵犯可依神經 LD 劑量 IV 抗生素：ceftriaxone 2 g IV 每日、cefotaxime 2 g IV 每 8 小時、或 penicillin G 每日 1800–2400 萬單位 IV，分每 4 小時；與 syphilis 一樣可能發生 Jarisch-Herxheimer reaction。p.246
• 開始適當抗生素後，前段發炎可用 topical corticosteroids 與 mydriatics；常規使用全身類固醇有爭議，與抗生素治療失敗增加相關。p.246

八、Leptospirosis（鉤端螺旋體病）

流行病學與全身病程

• 全球分布的 zoonotic infection（人畜共通感染），最常見於熱帶與亞熱帶；病原為 gram-negative spirochete Leptospira interrogans。p.246
• 自然宿主：家畜、馬、狗、囓齒類，隨尿液排出病原；人接觸汙染的土壤或水而感染 → 高風險族群：農業工作者、下水道工人、獸醫、漁業與屠宰場工人、軍人，以及游泳者、三項鐵人、泛舟者。p.246
• 不知會人傳人，但母胎傳染可能偶爾發生；美國非常罕見（每年 100–150 例，半數在 Puerto Rico）；全球估計每年 100 萬人感染、近 6 萬人死亡；美國自 2013 年恢復為全國法定通報疾病。p.246
• 常為雙相（biphasic）疾病：leptospiremic phase 在潛伏期 2–4 週後突然發燒、寒顫、頭痛、肌痛、嘔吐、腹瀉。p.247
• 約 10% 會發生嚴重 septicemic leptospirosis 即 Weil disease（腎與肝細胞功能異常），30% 致死。p.247
• Leptospires 可自血液與 CSF 分離，進入第二期 immune phase 時迅速清除；immune phase 特徵：meningitis、leptospiruria、cranial nerve palsies、myelitis、uveitis；病原可在免疫特權部位（腦、眼）存留較久。p.247

眼部侵犯

• 眼部侵犯可發生於 leptospiremic 與 immune 兩期，但全身與眼病之間常間隔很久。p.247
• 最早且最常見的眼部徵象：circumcorneal conjunctival hyperemia（角膜周圍結膜充血）。p.247
• 眼內發炎（10%–44% 病人）可表現為輕度 anterior uveitis、neuroretinitis，或 panuveitis 伴 retinal vasculitis，是較嚴重、可能威脅視力的併發症。p.247

診斷與治療

• 鑑別診斷：HLA-B27–associated uveitis、idiopathic pars planitis、Behcet disease、Eales disease、sarcoidosis-associated uveitis、tubercular 與 syphilitic uveitis。p.247
• 確定診斷需自體液分離出病原；推定診斷依血清學；快速血清檢查如 ELISA 與 complement-fixation 偵測 IgM 抗體，高度敏感且特異；PCR 尚在評估中。p.247
• Leptospirosis 可造成 RPR 或 FTA-ABS 偽陽性。p.247
• 輕至中度：penicillin G 150 萬單位 IV 每 6 小時，或口服 doxycycline 100 mg 每日 2 次，1 週。p.247
• 不知全身抗生素能否預防 uveitis 等長期併發症；但急性全身疾病數月後才發生的眼病仍應考慮全身抗生素；局部、眼周或全身類固醇加 mydriatic 與 cycloplegic 藥物常規用於眼內發炎與併發症。p.247
• 即使有嚴重 panuveitis，leptospiral uveitis 視力預後相當好。p.247

九、Nocardiosis（奴卡菌病）

• Nocardia asteroides：gram-positive rod，具部分 acid-fast 的念珠狀分枝絲狀體——「表現得像真菌的細菌」。p.248
• 常見於土壤；經食入或吸入初次感染，造成隱伏發炎；immunocompromised 者比 immunocompetent 者更易感染；可造成潛在致命疾病，特徵為 pneumonia 與散播性膿瘍；眼部侵犯罕見，但可能是初始表現。p.248
• 眼部侵犯經血行散播，幾乎任何眼構造（包括眼周組織與附屬器）都可受影響；症狀可從 anterior uveitis 的輕度疼痛與紅，到 panophthalmitis 的劇痛與視力下降。p.248
• 表現可包括：keratitis、necrotizing scleritis，或單側孤立的 choroidal 或 subretinal mass／abscess，玻璃體炎輕微；也可發生 panuveitis，伴前房細胞與 flare、vitritis、多發 choroidal abscesses 及其上的視網膜剝離，類似 fungal endophthalmitis。p.248
• 診斷：組織或液體培養、vitreous aspiration 做 Gram stain 與培養，偶爾以 enucleation 顯微鏡鑑定；可用時可做 pan-bacterial 16S ribosomal RNA PCR 或 Nocardia PCR。p.248
• 治療：全身 sulfonamide（trimethoprim-sulfamethoxazole），可能需長期；可能需合併其他抗生素。p.249

十、Bartonellosis（cat-scratch disease，貓抓病）

病原與流行病學

• Bartonella henselae：小型、fastidious（挑剔）的 gram-negative rod，最初自 AIDS 病人 bacillary angiomatosis 組織分離；是 CSD 的主要病原，CSD 為與貓相關的人畜共通病。p.249
• 全球分布；美國年發生率估計每 10 萬人 9.3 例；年齡別發生率最高為 <10 歲兒童。p.249
• 貓是 B henselae 與其他可致 CSD 菌種（如 Bartonella quintana）的主要哺乳類宿主；cat flea（貓蚤）是貓之間傳播的重要媒介；經家貓（尤其小貓）抓、舔、咬傳人。p.249
• 季節性：主要在秋冬；最盛行於美國南部各州、California、Hawaii。p.249

全身表現

• 輕至中度類流感症狀合併局部淋巴腺病變，通常先於眼部表現。p.249
• 原發皮膚傷口處通常於接種後 3–10 天形成紅斑性丘疹、水疱或膿疱，比淋巴腺病變與全身症狀早 1–2 週。p.249
• 較少見：較嚴重的散播性疾病，伴 encephalopathy、aseptic meningitis、osteomyelitis、肝脾疾病、pneumonia、胸膜與心包積液。p.249

眼部侵犯

• 眼部侵犯見於 5%–10% CSD 病人，包括 Parinaud oculoglandular syndrome（單側 granulomatous conjunctivitis＋局部淋巴腺病變），約 5% 病人⁠^{Q667 Q324}。p.249
• Parinaud oculoglandular syndrome 的鑑別診斷：tularemia、TB、syphilis、sporotrichosis、acute Chlamydia trachomatis infection⁠^{Q324 Q667}。p.249
• BCSC 6：Parinaud oculoglandular syndrome 最常見病因是 Bartonella henselae；MRSA conjunctivitis 可有類似表現；其他致病菌包括 M tuberculosis、M leprae、Francisella tularensis、Yersinia pseudotuberculosis、T pallidum、C trachomatis。BCSC 8 也列出相同的其他致病菌，並指出 CSD 先於多數此症候群病例⁠^{Q667 Q324}。BCSC 6 p.256–257；BCSC 8 p.323
• Ocular bartonellosis 有多種後段與神經眼科表現：B henselae 感染最常見的發現是小範圍局部 retinitis，而最為人知的後段表現是 neuroretinitis。p.249
• Neuroretinitis：見於 1%–2% CSD 病人，在全身症狀出現後 2–3 週發生；特徵為突然視力喪失、單側 optic disc edema、macular star，伴或不伴 focal／multifocal retinitis；視力 20/25 至 20/200 或更差；最常單側，雙側病例有報告且常不對稱⁠^Q1727。p.249
• Optic disc edema 合併 peripapillary serous retinal detachment，可在 macular star 出現前 2–4 週觀察到，可能是全身 B henselae 感染的徵象；macular star 發展不一，可部分或不完整，通常約 8–12 週消退。p.250
• Bartonella 相關 neuroretinitis 可有某程度前房發炎與 vitritis；50–300 μm 的分散、局部或多發視網膜及／或脈絡膜病灶是常見後段發現。p.250–251
• 局部 retinitis 可伴動脈與靜脈阻塞及局部 neurosensory macular detachment；其他後段併發症：epiretinal membranes、視神經頭發炎性腫塊、peripapillary angiomatosis、intermediate uveitis、retinal white dot syndromes、orbital abscess、isolated optic disc edema、panuveitis。p.251
• Immunosuppressed 者可有視網膜血管增生反應，形成單一或多發 angiomatoid lesions（侵犯視網膜及／或脈絡膜）。p.251

Neuroretinitis 鑑別診斷（Table 11-2）

出處（Table 11-2 完整列表）⁠^Q1727p.250

診斷

• CSD 依特徵臨床表現加上確認性血清檢查診斷；血清抗 B henselae 抗體可用 indirect fluorescent antibody assay、enzyme immunoassays 或 Western blot 偵測，皆有良好敏感度與特異度。p.251
• 單一次 IgG 或 IgM 的 indirect fluorescent antibody 或 enzyme immunoassay 效價陽性即足以確認 CSD 診斷。p.251
• 其他：細菌培養（菌落可能需數週才出現）；skin testing（敏感度最高 100%、特異度最高 98%）；針對細菌 16S ribosomal RNA 基因或 B henselae DNA 的 PCR。p.251

治療

• CSD 尚無確定治療指引，因許多病例為自限性，全身預後整體極佳；視力結果依眼內發炎位置與嚴重度而異。p.251
• 較嚴重的全身或眼部表現曾使用 doxycycline、ciprofloxacin、erythromycin、rifampin、trimethoprim-sulfamethoxazole、gentamicin，但療效未經確切證實。p.251
• 典型方案：>8 歲 immunocompetent 病人 doxycycline 100 mg 口服每日 2 次，4–6 週；較嚴重感染 doxycycline 可改 IV，或合併 rifampin 300 mg 口服每日 2 次；immunocompromised 者療程延長至 4 個月；兒童 CSD 可用 azithromycin。p.251
• 口服類固醇對全身與眼病病程的效果未知，但視神經／黃斑受威脅時常使用。p.251

十一、Whipple disease（惠普爾病）

全身表現

• 罕見多系統疾病，由 Tropheryma whipplei 引起；最常見於中年白人男性。p.252
• Migratory arthritis（遊走性關節炎）80%；腸胃症狀（腹瀉、脂肪瀉、吸收不良）75%；腸道蛋白流失 → pitting edema 與體重減輕；也可有 cardiomyopathy 與瓣膜疾病。p.252
• CNS 侵犯 10%：癲癇、失智、昏迷；神經眼科徵象：cranial nerve palsies、nystagmus、ophthalmoplegia；部分病人出現類 progressive supranuclear palsy 的狀況。p.252

眼部侵犯

• 眼內侵犯罕見（<5%）：可表現為雙側 panuveitis 與 retinal vasculitis，以及 multifocal chorioretinitis；anterior uveitis 與中度 vitritis 皆存在。p.252
• 可有瀰漫脈絡膜視網膜發炎與中心凹周圍（perifoveal）及中周邊的瀰漫 retinal vasculitis；血管炎可造成視網膜血管阻塞與出血；可發生 optic disc edema，之後 optic atrophy。p.252
• 曾報告虹膜、capsular bag、intraocular lens 上不尋常的顆粒狀結晶沉積。p.252

診斷與治療

• Gold standard：duodenal biopsy（十二指腸切片）顯示腸絨毛內 macrophages 中有 periodic acid–Schiff（PAS）陽性桿菌；周邊血液與玻璃體 PCR 可偵測 T whipplei DNA 確認診斷；培養困難但可行。p.253
• 鑑別診斷：可造成 retinal vasculitis 合併多系統侵犯的疾病，如 sarcoidosis、SLE、polyarteritis nodosa、Behcet disease；有明顯玻璃體浸潤的年長者也應考慮 vitreoretinal lymphoma。p.253
• 應與感染科共同照護；首選全身 trimethoprim-sulfamethoxazole；sulfonamide 過敏者可用 ceftriaxone、tetracycline 或 chloramphenicol。p.253
• 療程 1–3 個月不等，但 30% 復發，需延長（最長 1 年）治療；retinal vasculitis 可隨治療消退，但神經學缺損會變成永久；未治療可致命。p.253