Ch.2 Evaluation of Orbital Disorders 眼眶疾病的評估

一、病史、疼痛與病程進展

本章重點（Highlights）

• 病史引導眼窩疾病的診斷；評估時應將眼窩疾病與 periorbital（眼周）或 intraocular（眼內）病程區分開來。p.23
• 眼窩疾病常以 globe displacement（眼球移位）表現，所觀察到的變化型態有助於判斷潛在病理。p.23
• 眼窩疾病可歸為 5 種基本臨床型態：inflammatory（發炎）、mass effect（占位效應）、structural（結構性）、vascular（血管性）、functional（功能性）。p.23
• Computed tomography（CT，電腦斷層）與 magnetic resonance imaging（MRI，磁振造影）是眼窩疾病的主要影像檢查。p.23

病史要點

• 現病史可建立可能診斷，並引導初步檢查與治療；應包括：症狀（疼痛、感覺改變、diplopia（複視）、視力改變）的發生、病程與持續時間，以及伴隨徵象（紅斑、可觸摸腫塊、眼球移位）。p.23
• 其他要問：過去疾病（如 thyroid eye disease（TED，甲狀腺眼疾）、鼻竇疾病）與治療；外傷（頭部或顏面外傷）；全身性疾病（自體免疫疾病、癌症、免疫抑制、甲狀腺功能異常）；家族史；以及病人過去的照片，用來建立病程時間軸。p.23
• Pain（疼痛）可能是以下情況的症狀：發炎或感染性病程、orbital hemorrhage（眼窩出血）、惡性淚腺腫瘤、sinonasal carcinoma（鼻腔鼻竇癌）侵犯，或轉移性病灶。p.23

依進展速度的鑑別

出處 p.23–24

• 進展速度可作為有用的診斷指標。p.23

二、眼周變化（Periorbital Changes）

• 眼周變化可能提供潛在疾病的線索；例如 ecchymosis of the eyelid skin（眼瞼皮膚瘀青）可能是 metastatic neuroblastoma（轉移性神經母細胞瘤）、leukemia（白血病）或 amyloidosis（類澱粉沉積症）的徵象（Fig 2-1：轉移性神經母細胞瘤兒童的左下眼瞼瘀青）⁠^{Q782 Q1703}。p.24
• Metastatic orbital neuroblastoma 發生於 10%–20% 的病例，典型表現為突然出現的 ecchymotic proptosis（瘀青性突眼），可能為雙側；眼瞼內的血液沉積可能讓人誤以為受傷⁠^{Q751 Q782}。BCSC 7 p.112

Table 2-1 眼周徵象與常見病因

出處 p.24

• 穹窿和／或球結膜的 salmon-colored mass → lymphoma；淋巴增生性病灶常位於眼窩前部或結膜下，在該處可能呈典型的 salmon-patch（鮭魚斑）外觀⁠^{Q729 Q1703}。p.24；BCSC 7 p.100
• Thyroid eye disease 的眼周徵象：eyelid retraction 與 eyelid lag，以及直肌附著處（尤其外直肌）血管充血；arteriovenous fistula 與 carotid-cavernous fistula 的徵象為 corkscrew conjunctival vessels；varix 列於眼瞼皮膚血管異常⁠^{Q729 Q1703}。p.24
• S-shaped eyelid → plexiform neurofibroma 或淚腺腫塊⁠^{Q751 Q1703}。p.24
• Prominent temple → sphenoid wing meningioma 或 metastatic neuroblastoma⁠^{Q751 Q782}。p.24

三、理學檢查：眼球位置與突眼

• 理學檢查應特別注意：visual acuity（視力）、瞳孔反應、色覺、視野、眼球運動、眼球位置與眼底；除基本檢查外，常需要額外的診斷與影像檢查。p.25
• Globe displacement（眼球移位）是眼窩異常最常見的臨床表現。p.25

描述眼球與眼窩位置的術語

出處 p.25

• Hypertelorism（telorbitism）＝兩側眼窩內側壁間距過寬；exorbitism 則指兩側眼窩外側壁夾角 > 90°；telecanthus 指兩側內眥距離異常增加；proptosis／exophthalmos 指眼球向前移位⁠^Q1701。p.25
• Exorbitism 與 hypertelorism 一般為先天或外傷造成的異常⁠^Q1701。p.25
• Enophthalmos 可能的原因：眼窩容積擴大（如骨折或 silent sinus syndrome（靜默鼻竇症候群））、合併 orbital varix（眼窩靜脈曲張），或續發於 sclerosing orbital tumors（硬化性眼窩腫瘤，如 metastatic breast carcinoma（轉移性乳癌））⁠^{Q794 Q1700 Q1699}。p.25
• 乳癌是女性眼窩轉移最常見的原發來源；轉移可能在乳房病灶切除多年後才出現，故病史應一律詢問過去的癌症手術；乳癌眼窩轉移可引發纖維化反應，造成 enophthalmos，並可能限制眼球運動⁠^{Q794 Q1700}。BCSC 7 p.114
• Distensible venous malformation（可擴張性靜脈畸形，舊稱 orbital varices）為低流量病灶，Valsalva maneuver 時變大；病灶未充血時病人可能在休息狀態呈 enophthalmos；低頭或 Valsalva 後突眼增加提示靜脈畸形；除誘發性突眼外，眼科檢查常無特殊發現，包括無結膜血管充血、兩眼眼壓對稱⁠^{Q1699 Q751}。BCSC 7 p.80
• Silent sinus syndrome：慢性亞臨床鼻竇炎推測使上頜竇骨壁變薄 → 眼窩底塌陷 → enophthalmos⁠^{Q795 Q813}。BCSC 7 p.110

眼球移位方向與病灶位置

• 眼球通常被推離腫塊所在處，因此突眼常可指出該腫塊的位置⁠^Q708。p.25

出處 p.25

• Inferolateral displacement 可由 frontoethmoidal mucoceles 造成；axial displacement 則通常代表眼球後方的肌錐內腫塊（如 cavernous venous malformation、optic nerve glioma）⁠^Q708。p.25
• Mucocele 與 mucopyocele 由鼻竇排出管阻塞所致，可能經擴張並侵蝕眼窩壁骨質而侵入眼窩、造成眼球移位；多數 mucocele 源自 frontal（額竇）和／或 ethmoid sinus（篩竇）；Fig 5-25 的 frontoethmoidal mucocele 造成左眼球向下及向外移位，worm's-eye view 可見左眼突出⁠^{Q708 Q813 Q795}。BCSC 7 p.110

雙側與單側突眼

• 成人雙側突眼最常由 TED 造成；其他也可造成雙側突眼的疾病包括：lymphoma、vasculitis（血管炎）、NSOI、轉移性腫瘤、carotid-cavernous fistula、cavernous sinus thrombosis（海綿竇血栓）、leukemic infiltrates（白血病浸潤）⁠^{Q738 Q751}。p.25
• TED 也是成人單側突眼最常見的原因⁠^{Q738 Q751}。p.25
• 兒童雙側突眼應考慮：TED、NSOI、metastatic neuroblastoma、leukemic infiltrates；兒童單側突眼應懷疑 orbital cellulitis、vascular malformation（血管畸形）與惡性腫瘤。p.25

Exophthalmometry（眼球突出度測量）

• 測量眼球前後位置，一般為 lateral orbital rim（眼窩外緣）到角膜前表面（Hertel exophthalmometer，以眼窩外緣為參考點）。p.25–26
• Naugle exophthalmometer 以 frontal bone（額骨）與 maxillary bone（上頜骨）為參考結構；適用於外傷造成眼窩外緣移位，或眼窩手術中已移除眼窩外緣者；可測量突眼，也可測量 hyperglobus 或 hypoglobus。p.25–26
• 無疾病時眼球位置隨年齡、性別與種族而異。p.25

出處（平均值）p.25–26

• 同一病人兩眼差距 > 2 mm 提示 proptosis 或 enophthalmos。p.26
• 這些情況可能在檢查者由下往上看、病人頭後仰時最容易於臨床上察覺，此視角稱 submentovertex、Waters view 或 worm's-eye view（蟲視角）。p.26

Pseudoproptosis（假性突眼）

• 定義：模擬眼球異常突出，或真實的不對稱但並非眼窩內容物增加所致；應在排除眼窩病灶後才下此診斷。p.26
• 原因：眼球變大或角膜不規則（axial myopia（軸性近視）、buphthalmos（牛眼）、staphyloma（葡萄腫）、keratoconus（圓錐角膜））；對側 enophthalmos（先前眼窩外傷、手術、silent sinus syndrome）；兩側眼窩大小不對稱；兩側瞼裂不對稱（通常由同側眼瞼退縮、facial nerve paralysis（顏面神經麻痺）或對側 blepharoptosis（眼瞼下垂）造成）；先天畸形（microphthalmia（小眼症））。p.26

四、眼球運動、眼瞼、觸診與搏動

眼球運動與眼瞼

• 腫瘤或發炎可能在特定注視方向限制眼球運動；大型或快速變大的眼窩腫塊即使沒有直接侵犯肌肉，也可能妨礙眼球運動。p.27
• TED 中 inferior rectus（下直肌）是最常受影響的肌肉 → 上轉受限，原位注視時可能 hypotropia（下斜視）。p.27
• 眼瞼異常在 TED 很常見；von Graefe sign＝往下看時上眼瞼下降延遲（eyelid lag），高度提示 TED；eyelid lag 與上和／或下眼瞼退縮是 TED 最常見的身體徵象⁠^Q738。p.27
• TED Key Points：eyelid retraction 是 TED 最常見的臨床特徵（TED 也是 eyelid retraction 最常見的原因）；TED 是單側或雙側突眼最常見的原因；TED 可明顯不對稱⁠^Q738。BCSC 7 p.57
• TED 的影像證據：任一直肌（不侵犯肌腱，sparing the tendon）和／或 levator muscle complex（提上瞼肌複合體）呈單側或雙側 fusiform enlargement（梭形腫大）⁠^Q738。BCSC 7 p.59

Palpation（觸診）

• 眼球周圍觸診可能發現前眼窩腫塊，淚腺腫大時尤其如此；應同時觸診區域淋巴結。p.27
• 眼球後推阻力增加是非特異性異常，可能來自 retrobulbar tumor（球後腫瘤），也可能來自瀰漫性發炎（如 TED）。p.27

出處 p.27

Pulsation（眼球搏動）

• 眼球搏動由血管搏動經眼窩傳遞所致，可能來自兩種情況：（1）異常血流，如 carotid-cavernous fistula 等動靜脈交通；（2）正常顱內搏動經眼窩壁骨缺損傳入。p.27
• 眼窩壁骨缺損可能的原因：sinus mucocele（鼻竇黏液囊腫）、手術移除骨頭、外傷，以及發育異常，包括 encephalocele、meningocele（腦膜膨出）與 neurofibromatosis type 1（第 1 型神經纖維瘤病）合併的 sphenoid wing dysplasia（蝶骨翼發育不良）⁠^Q795。p.27

五、電腦斷層（CT）

• CT 與 MRI 是評估眼窩疾病的主要（primary）檢查；ultrasonography（echography，超音波）對部分疾病也可能有幫助。p.27
• CT 是描繪眼窩病程形狀、位置、範圍與性質最有價值的技術；可縮小鑑別診斷，需要 orbitotomy（眼窩切開術）時可顯示病灶與眼窩手術空間的關係，以引導手術入路。p.27
• CT 的解析度與軟組織對比足以顯示幾乎所有眼窩病理；骨骼解析度優於其他任何檢查 → 眼窩外傷與骨性腫瘤的首選影像⁠^{Q737 Q812}。p.27
• 眼窩 CT 通常以 2–3 mm 切面取得；需要更多細節時可要求 1.0 mm 間隔的細切。p.27
• 靜脈注射顯影劑可改善高度血管性腫瘤（如 meningioma）或血管通透性改變之腫瘤的顯示，也有助於辨識 orbital abscess（眼窩膿瘍）；CT 可顯示骨、軟組織與異物；選擇不同 window（如 bone、soft tissue）可調整灰階以凸顯特定結構。p.28
• 切面：axial（軸切面）平行視神經走向；coronal（冠狀切面）呈現眼球、視神經與眼外肌的橫斷面；sagittal（矢狀切面）平行鼻中隔；軟體可重組任意方向；直接冠狀切面最適合評估視神經、眼外肌以及眼窩骨性頂部與底部。p.28–29
• 3D CT 將資料重組成眼窩骨壁的立體投影；因需薄切與額外電腦時間，通常保留用於顱顏手術準備或複雜眼窩骨折修補（Fig 2-5：hemifacial microsomia）。p.29

他章 CT 表現（題目相關）

• Direct carotid-cavernous fistula：CT 可能顯示部分或全部眼外肌因靜脈充血而瀰漫性腫大，以及特徵性的 superior ophthalmic vein（上眼靜脈）擴大⁠^Q711。BCSC 7 p.84
• Orbital dermoid cyst：CT 上典型為可顯影增強的囊壁與不增強的內腔所界定的清楚病灶，多數可見部分鈣化的邊緣⁠^Q766。BCSC 7 p.44
• 淋巴增生性病灶：影像呈特徵性的 puttylike molding（油灰樣塑形）貼合正常結構；除高惡性度淋巴瘤外，通常不見骨侵蝕或浸潤⁠^Q795。BCSC 7 p.100
• 轉移性 prostate carcinoma（前列腺癌）：影像上典型可見 osteoblastic（成骨性）骨病灶⁠^Q795。BCSC 7 p.114

六、磁振造影（MRI）

• MRI 為非侵入性，不使用游離輻射，目前沒有已知的生物不良效應；原理基於 3 個物理要素：具電荷的 atomic nuclei（原子核）、radiofrequency（RF，射頻）波與強磁場。p.29
• 影像參數包括組織的 proton density（質子密度，單位體積組織的質子數）與 relaxation times（弛豫時間）：T1（longitudinal，縱向）與 T2（transverse，橫向）；病變組織可與健康組織不同，例如 T2 影像上組織水腫呈亮訊號。p.29
• T1-weighted 一般提供最佳眼窩解剖細節；T2-weighted 上 methemoglobin（變性血紅素）比 melanin（黑色素）亮（兩者在 T1 訊號相同）→ 有助於區分 melanotic lesion（含黑色素病灶）與出血性病程。p.29–30
• Gadolinium（釓）：靜脈注射的 paramagnetic（順磁性）顯影劑，使有血管的病灶增強至與脂肪相同的密度，也可增強血管通透性異常的病灶。p.30
• 特殊序列：fat suppression（脂肪抑制）抑制 T1 上脂肪的正常亮訊號；FLAIR（fluid-attenuated inversion recovery）抑制 T2 上腦脊髓液的亮訊號；gradient echo 可能顯示 T1、T2 影像上可能漏看的血管畸形內出血；diffusion weighted imaging（DWI）可能協助評估局部組織灌流（如視神經梗塞）或區分不同眼窩病灶。p.30

七、CT 與 MRI 的比較與安全性

• CT 目前是眼窩主要且最有用的影像技術；相較 MRI，CT 較快、較便宜、較不受移動偽影影響，一般有較佳的 spatial resolution（空間解析度，分辨兩個相鄰物體），可精確定位病灶。p.30
• MRI 一般有較佳的組織對比，但在多數眼窩疾病，眼窩脂肪已提供足夠的天然對比，使 CT 能清楚看到眼窩腫瘤。p.30
• MRI 在某些情況下優於 CT：可直接以多個平面（sagittal、axial、coronal 與任意斜面）呈現解剖；軟組織界定優於 CT，尤其有助於評估 demyelination（脫髓鞘）以及血管性與出血性病灶（Fig 2-7：眼窩 AVM 經 superior orbital fissure（上眼眶裂）向顱內延伸）。p.30–32
• MRI 對 orbital apex（眶尖）結構（包括 intracanalicular optic nerve（視神經管內段）、眼周空間結構與眼窩顱內腫瘤）的組織對比較佳，因為沒有顱底骨骼造成的偽影⁠^{Q737 Q812}。p.31
• 骨與鈣化在 MRI 為低訊號，可藉骨留下的 signal void（訊號空洞）評估；但骨若鄰接同樣產生 signal void 的結構（空氣、快速流動的血液、鈣化、硬腦膜）則無法評估 → 評估骨折、骨破壞、hyperostosis（骨質增生）與組織鈣化，CT 優於 MRI⁠^{Q737 Q812}。p.31

Table 2-2 眼窩疾病 CT 與 MRI 比較

出處 p.31

• Table 2-2：CT 是多數眼窩疾病的良好技術，尤其外傷與 TED；CT 是可能有金屬異物者的首選技術；CT 的眶尖界定有限，MRI 的眶尖軟組織顯示良好且不受骨骼阻礙⁠^{Q737 Q812}。p.31
• Table 2-2：CT 懷孕禁忌、兒童應限制使用；MRI 可安全用於孕婦與兒童⁠^Q812。p.31
• 兒童對輻射的敏感度遠高於成人，CT 應審慎使用；American Academy of Pediatrics（美國兒科醫學會）共識認為低劑量輻射可能帶有小幅致癌風險；可能時應考慮以 MRI 作為兒童的首選檢查，CT 保留給特定臨床情境⁠^Q812。p.33

MRI 禁忌與相容性

• 眼窩或眼周軟組織有 ferromagnetic metallic foreign body（鐵磁性金屬異物）者禁做 MRI；有鐵磁性血管夾、磁性血管內濾器，或體內電子裝置（如 cardiac pacemaker、deep brain stimulator（深部腦刺激器））者需特別考量；應詢問過去處置或手術史，必要時以 plain film x-ray（X 光平片）或 CT 排除這類異物⁠^Q737。p.31–32
• 某些眼妝可產生偽影，MRI 前應卸除。p.32
• Dental amalgam（銀粉補牙材料）不是鐵磁性物質、不是 MRI 禁忌，但在 MRI 與 CT 都會產生偽影、降低影像品質。p.32
• Titanium（鈦）為 paramagnetic，因此有眼窩、顏面或顱骨 hardware（植入固定物）者可安全做 MRI；純金、純鉑或鉑銥合金的眼瞼植入重物在磁場強度最高 7.0 Tesla 下與 MRI 相容。p.32
• CT 與 MRI 產生不同類型影像，評估複雜眼窩疾病時兩者並用並不少見，應依病人狀況選用；一般而言 MRI 是眼窩顱內交界與腦部較佳的主要技術，CT 可能藉優越的骨骼顯示加強評估。p.32

八、超音波、手術導航與次要檢查

Stereotactic navigation（立體定位導航）

• 電腦輔助 3D 導航（image guidance）在臨床越來越普遍；對經 craniotomy（開顱）與內視鏡顱底入路處理眼窩病灶的複雜多科手術可能有用；單純眼窩手術中可能對手術訓練有些用處，但在有經驗的眼窩外科醫師手術中角色較小。p.33

Ultrasonography（超音波）

• 可判定正常與異常眼窩組織的大小、形狀與位置；B-scan 取得 2D 影像；standardized A-scan 提供 1D 影像，以不同高度與寬度的波峰呈現各組織的回音特性。p.33
• 水腫區有時可用來判斷疾病活性；超音波在鞏膜與視神經附著處解析度高，適合評估 scleritis 與其他在 sub-Tenon space（Tenon 囊下腔）產生液體的前部發炎；也可定位異物。p.33–34
• Doppler ultrasonography：提供血流資訊，可顯示 arterialization（動脈化）、dural cavernous fistula（硬腦膜海綿竇瘻管）或 AVM 時眼窩靜脈的逆流，以及血流增加相關的血管異常；血管性腫瘤可因主動搏動而辨識，靜脈病灶則可因可壓縮性及 Valsalva 時大小改變而辨識⁠^Q711。p.34
• 限制：需特殊設備與有經驗人員，診間設備一般不適用；對後眼窩（聲波衰減）、鼻竇或顱內（聲波不易穿過空氣或骨頭）病灶價值有限。p.34

Secondary studies（次要檢查）

• 針對特定適應症的次要檢查包括 venography（靜脈攝影）、arteriography（動脈攝影）與 stereotactic navigation；雖然很少使用，但在特定病例可能有幫助。p.34
• Venography：CT、MRI 問世前，將顯影劑注入 frontal vein（額靜脈）或 angular vein（內眥靜脈）以顯示靜脈異常，用於 orbital varices 的診斷處置及海綿竇研究；因流動血液在 MRI 產生 signal void，較大的靜脈異常可在 MR venography 清楚顯示；部分眼窩顱內血管畸形與瘻管最好直接經 superior ophthalmic vein 進入，以診斷並可能治療。p.34
• Arteriography：為 aneurysm（動脈瘤）、AVM、carotid-cavernous fistula 等動脈病灶診斷的 gold standard（黃金標準）；經 femoral artery（股動脈）逆行導管；嚴重神經與血管併發症風險小（1%–2%），因此保留給高度可能有病灶者⁠^Q711。p.34
• Arteriography 可經選擇性注射 internal 與 external carotid artery、放大與 subtraction（減影）技術提高顯示；另一好處是可同時診斷並以各種膠或線圈 embolize（栓塞）病灶。p.34
• CT 與 MR angiography（血管攝影）：可精確診斷 AVM、aneurysm 與 arteriovenous fistula，免去顯影劑與血管內導管相關的花費、不適與風險；TRICKS（time-resolved imaging of contrast kinetics）以極快速 MRI 擷取血管內顯影劑流動的動態影像，可能有助評估眼窩血管病灶。p.34–35
• MR angiography 也可用於診斷 root exit zone 處顏面神經受血管壓迫造成的 hemifacial spasm（半側顏面痙攣）；但辨識 carotid-cavernous fistula 的敏感度低於直接導管血管攝影；選擇檢查時眼科醫師可與 neuroradiologist（神經放射科醫師）討論⁠^Q711。p.35

九、病理檢體處理

• 眼窩病灶的診斷通常需要經 orbitotomy 取得組織，適當處理檢體才能確保診斷正確。p.35
• 多數組織放入 formalin（福馬林）做 permanent section（永久切片）；frozen section（冰凍切片）可在手術時進行，但一般不用於眼窩腫瘤的確定診斷。p.35
• Frozen section 的用途：預定切片部位不明顯時，確認已取得適當組織供永久切片；術中判定腫瘤邊緣以確保完整切除；冰凍切片用的組織應放在沾濕生理食鹽水的紗布中並立即送檢。p.35
• 術前與熟悉眼窩疾病的病理科醫師討論可能有助於從切片獲得最多資訊；許多情況下應取得新鮮組織做冰凍切片與 cell-surface-marker（細胞表面標記）研究。p.35
• 所有眼窩淋巴性病灶都需要做 cell-marker 研究（flow cytometry（流式細胞儀）與 immunohistochemistry（免疫組織化學）），可能區分 reactive lymphoid hyperplasia（反應性淋巴增生）與 lymphoma。p.35
• Marker 研究也可能顯示轉移性 prostate 或 breast carcinoma 的 estrogen receptor（雌激素受體），提供對荷爾蒙治療敏感度的資訊；光學顯微鏡無法確診的低分化腫瘤也可藉 marker 研究協助診斷。p.35
• 所有切片檢體都須輕柔處理，以減少 crush（壓碎）與 cautery（燒灼）偽影；永久切片檢體應立即放入固定液。p.35
• 計畫 fine-needle aspiration biopsy（FNA，細針抽吸切片）時，必須有 cytologist（細胞病理師）或受過訓練的技術人員處理抽吸物；特殊情況可在超音波或 CT 導引下切片；細針偶爾可得足夠的 cell block，但檢體通常只限於細胞學檢查；較大的切片檢體可用光學與電子顯微鏡評估組織型態，可能得到較確定的診斷。p.35
• 腫瘤 genomic analysis（基因體分析）越來越常進行，對預後與標靶治療的使用有意義。p.35

十、實驗室檢查

• 疑似 TED 時，甲狀腺功能篩檢常包括 free T4 與 thyroid-stimulating hormone（TSH，甲狀腺刺激素）；TED 病人中這些血清檢查異常者占 90%⁠^Q793。p.36
• 若結果正常但仍高度懷疑甲狀腺疾病，可考慮 thyroid-stimulating immunoglobulins（TSI，甲狀腺刺激免疫球蛋白）或 TSH-receptor antibodies（TSH 受體抗體）等額外內分泌檢查，這些檢查偵測自體免疫甲狀腺疾病的敏感度較高⁠^Q793。p.36
• Granulomatosis with polyangiitis（GPA，肉芽腫性多血管炎）：有 sclerokeratitis（鞏膜角膜炎）或合併鼻竇和／或眼窩疾病者應考慮；有用的檢查為 antineutrophil cytoplasmic autoantibody（ANCA，抗嗜中性球細胞質自體抗體）血清檢驗，呈細胞質染色型態（c-ANCA）⁠^Q793。p.36
• 研究發現 c-ANCA 對侷限於鼻竇眼窩的 GPA敏感度明顯低於全身性 GPA；受侵犯組織切片常是確診關鍵，典型可見 vasculitis、granulomatous inflammation（肉芽腫性發炎）與 tissue necrosis（組織壞死），但眼窩切片不一定有 necrotizing vasculitis（壞死性血管炎）。p.36
• Sarcoidosis（類肉瘤病）：多系統肉芽腫性發炎，可表現為淚腺腫大、結膜肉芽腫、眼外肌或視神經浸潤，和／或單一眼窩肉芽腫。p.36
• 血清 angiotensin-converting enzyme（ACE，血管收縮素轉化酶）與 lysozyme（溶菌酶）可能有助診斷全身性 sarcoidosis，但研究顯示單獨眼窩疾病時 ACE 與 lysozyme 常正常 → 以組織切片協助診斷⁠^Q793。p.36
• Table 4-5 建議的血清檢查：GPA → c-ANCA、MPO-ANCA、proteinase 3（PR3）、platelets（血小板）；sarcoidosis → ACE、lysozyme、calcium（鈣）⁠^Q793。BCSC 7 p.75