Ch.3 Congenital Orbital Anomalies 先天性眼眶異常

一、總論（Highlights 與 Introduction）

本章重點（Highlights）

• Anophthalmia（無眼症）罕見，通常與致死性的 pathogenic variants（致病變異）相關。p.37
• Microphthalmia（小眼症）的重建（rehabilitation）方向是擴張發育不全（hypoplastic）的眼窩。p.37
• Craniofacial clefts（顱顏裂）源於發育停滯（developmental arrest）或發育的機械性破壞（mechanical disruption）。p.37
• Craniosynostosis（顱縫早閉）可為單獨異常，或為遺傳症候群的一部分。p.37
• Dermoid cyst（皮樣囊腫）有症狀時，應保持囊壁完整地切除。p.37

發育異常的基本觀念

• 眼窩發育缺陷可在受孕到晚年的任何時間出現臨床表現；多數重大的眼與眼窩先天異常在 prenatal ultrasonography（產前超音波）即可見。p.37
• 異常越嚴重，發生於發育的時間越早；辨認先天畸形的胚胎起源，有助於理解並分類病人的身體變化。p.37
• Pure arrest（單純停滯）：若異常是正常發育某一階段減緩或停止所致，所產生的畸形可視為 pure arrest。p.37
• 檢查眼部或顱顏畸形的兒童：重點在仔細界定缺陷的嚴重度並找出伴隨變化；部分症候群可能有特定的眼部變化或續發眼部併發症，例如與眼窩發育不良相關的 exposure keratitis（暴露性角膜炎）或 strabismus（斜視）。p.37

二、無眼症（Anophthalmia）

• True anophthalmia（真性無眼症）定義為眼部組織完全缺如，分為 3 型。p.37

出處 p.37–38

• 眼窩發育部分依賴眼球的大小與生長，因此無眼症時眼窩骨與附屬構造無法發育、維持發育不全；介入必須處理這些所有問題，而不只是缺少的眼球⁠^Q1705。p.38

三、小眼症（Microphthalmia）與治療

定義與遺傳

• Microphthalmia 遠比 anophthalmia 常見，定義為眼球小、axial length（眼軸長）比同年齡平均值低至少 2 個 standard deviations（標準差）⁠^{Q769 Q1705}。p.38
• 小眼症眼的大小依缺陷嚴重度而不同；多數單側眼窩小（Fig 3-1）且看不到眼球的嬰兒，其實有 microphthalmic globe（小眼球）。p.38
• 缺陷可為單獨存在，或為明確症候群的一系列異常之一；因無眼症／小眼症已報告多種遺傳致病變異，小眼症被視為由數種不同遺傳重組造成的 developmental phenotype（發育表型）。p.38

Anophthalmia／Microphthalmia 的治療

• 所有小眼症兒童都有 hypoplastic orbits（發育不全的眼窩）⁠^Q1705。p.38
• 多數小眼症眼沒有視力潛能，治療重點在達到外觀可接受且合理對稱⁠^Q769。p.38
• 治療在出生後不久即開始：以逐步加大的 conformers（眼窩擴張片）進行 socket expansion（眼窩擴張），一直使用到擴張完成、可配戴 prosthesis（義眼）為止⁠^{Q769 Q1705}。p.38–39
• 配戴 conformer 或義眼通常不需要 enucleation（眼球摘除），且一般避免摘除，因為可能加重骨性發育不全⁠^Q769。p.39
• 眼窩容積可用自體組織（如 dermis-fat graft（真皮脂肪移植））或合成植入物增加；早期植入的 dermis-fat graft 可能隨兒童成長，使眼窩逐步擴張。p.39
• Craniofacial techniques（顱顏手術技術）曾用於嚴重小眼症或無眼症，以及先前未治療小眼症的較大兒童，以重新定位眼窩並調整大小；此類修復很複雜。p.39
• BCSC 6 亦指出：無眼症與嚴重小眼症伴有發育不全的眼窩與眼瞼，眼窩擴張早期治療可得到最佳結果⁠^Q769。BCSC 6 p.224

Microphthalmia with orbital cyst（小眼症合併眼窩囊腫）

• 源於胚胎期 choroidal fissure（脈絡膜裂）未閉合（Fig 3-2）；通常單側，但可能雙側⁠^Q1705。p.39
• 眼窩囊腫的存在可能有助於刺激受影響眼窩骨與眼瞼的正常生長；部分病例可移除囊腫以便配戴義眼。p.39
• 雙側時可造成顯著視覺障礙，應在嬰兒期即及早轉介 low vision rehabilitation（低視能復健）並早期介入。p.39

四、顱顏裂與相關症候群（Craniofacial Clefting）

成因與分布

• Craniofacial clefts 因發育停滯或發育的機械性破壞而產生；病因理論包括 neural crest cell（神經嵴細胞）遷移失敗，以及顏面突起（facial processes）融合或移動失敗。p.40
• 骨骼層面的顏面裂分布於眼窩與上顎骨周圍（Fig 3-3）；軟組織裂在眼瞼與嘴唇周圍最明顯（Fig 3-4）。p.40
• Tessier classification（Tessier 分類）：描述罕見顱顏裂的骨骼與軟組織層面；裂沿固定軸線延伸，編號 0–14，以眼窩作為顏面與顱骨交界的標誌。p.41
• Fig 3-4：新生兒雙側 Tessier cleft number 3。p.42
• 影響眼窩與眼瞼的顱顏裂症候群例子：伴 hypertelorism（眼距過寬）的 midline clefts（中線裂）、craniofacial microsomia（顱顏短小症），以及 oculo-auriculo-vertebral spectrum（OAV spectrum，眼耳脊椎譜系），後者包括 oculo-auriculo-vertebral disorder、hemifacial microsomia（半側顏面短小症）與 Goldenhar syndrome（Goldenhar 症候群）⁠^Q1701。p.40
• Hypertelorism（又稱 telorbitism）指兩側 medial orbital walls（眼窩內壁）間距大於正常；exorbitism 指兩側眼窩外壁夾角大於 90°；telecanthus 指兩側內眥距離異常增加⁠^Q1701。BCSC 7 p.25
• Mandibulofacial dysostosis（下頜顏面骨發育不全，Treacher Collins syndrome）是另一種罕見遺傳疾病，具特徵性顱顏異常（Fig 3-6）。p.40

症候群特徵比較（依圖說）

出處 p.42

• BCSC 6：Epibulbar dermoid 可見於 Goldenhar syndrome；Goldenhar 病人可有耳部畸形或耳周皮贅、上顎或下頜骨發育不全、脊椎畸形、眼瞼缺損或 Duane syndrome 等一種或多種異常⁠^Q552。BCSC 6 p.271

五、腦膜膨出與腦膨出（Meningocele／Encephalocele）

• 顱骨或眼窩骨可有先天裂隙，顱內內容物經此疝出：只有腦膜 = meningocele（腦膜膨出）；腦組織 = encephalocele（腦膨出）；腦膜加腦組織 = meningoencephalocele（腦膜腦膨出）。p.40
• 侵犯眼窩時最常向前方表現：在 medial canthus（內眥）附近或鼻樑上方的皮下突出；用力或哭泣可能使腫塊變大，眼球可能被推向顳側與外下方（temporally and inferolaterally）。p.40
• 較少向後眼窩疝入；若有，可能造成眼球向前移位並搏動（pulsation）。p.40
• 可能向鼻內延伸，造成危及生命的呼吸道阻塞。治療為手術，應與神經外科及顱顏外科合作進行。p.40
• 鄰近眼窩的 meningoceles 與 encephaloceles 常伴有視神經盤異常，例如 morning glory disc anomaly（牽牛花視盤異常）。p.40

六、顱縫早閉（Craniosynostosis）

• Craniosynostosis 可單獨發生，或合併其他異常、成為遺傳症候群的一部分。p.40
• Syndromic craniosynostosis（症候群型顱縫早閉）：顱骨 1 條或以上骨縫過早閉合 → 各種骨骼畸形，包括眼窩缺陷。p.40
• 相關眼科問題：strabismus（斜視）、astigmatism（散光）、blepharoptosis（眼瞼下垂）、proptosis（突眼）、nasolacrimal duct obstruction（鼻淚管阻塞）、amblyopia（弱視）；續發性 intracranial hypertension（顱內高壓）可為併發症。p.40
• Hypertelorism 與 proptosis 常見於 craniofacial dysostosis（Crouzon syndrome，Fig 3-7）與 acrocephalosyndactyly type 1（Apert syndrome，Fig 3-8）等顱縫早閉症候群⁠^{Q698 Q1701}。p.40
• Syndromic craniosynostosis 為遺傳異質性疾病，數個基因中可找到致病變異，以 fibroblast growth factor receptor（FGFR，纖維母細胞生長因子受體）基因為主⁠^Q698。p.40
• 顱顏疾病相關的嚴重眼窩與顏面缺陷有時可經手術改善；一般需骨與軟組織重建，手術常分階段進行，通常需多專科合作。p.40

出處 p.43

• Fig 3-7、3-8 圖說：Crouzon 與 Apert 皆為罕見的遺傳性顱縫早閉症候群。p.43
• BCSC 6 Table 17-1：Crouzon syndrome 為最常見的 craniosynostosis syndrome；hydrocephalus（水腦）常見，但 intelligence（智力）正常；顱外表現通常沒有；外眼檢查列 hypertelorism、proptosis、inferior scleral show（下方鞏膜露出）與 shallow orbits（淺眼窩）。Apert syndrome 則列有 intellectual disability（智能障礙）與嚴重 syndactyly（「mitten」deformity）⁠^Q698。BCSC 6 p.220
• BCSC 6：Syndactyly 與 brachydactyly（短指）是顱縫早閉症候群的特徵，Crouzon syndrome 例外；Table 17-1 所列症候群皆為 autosomal dominant（體染色體顯性）⁠^Q698。BCSC 6 p.221
• BCSC 6：多數症候群型顱縫早閉病人可找到 FGFR 基因或 TWIST 基因突變⁠^Q698。BCSC 6 p.219

七、錯構瘤與迷芽瘤（Hamartomas and Choristomas）

• Hamartoma（錯構瘤）：組織的異常生長，只由該部位正常存在的成熟細胞組成；經典例子為 infantile (capillary) hemangioma（嬰兒型〔微血管〕血管瘤）與 neurofibromatosis（神經纖維瘤病）的特徵性病灶⁠^{Q752 Q375}。p.43
• Choristoma（迷芽瘤）：組織異常，含該部位正常不存在的細胞類型；經典例子為 dermoid cysts、epidermoid cysts、dermolipomas（lipodermoids）與 teratomas⁠^{Q752 Q360 Q552 Q1702}。p.43
• 本章只討論部分迷芽瘤；更多先天與幼年腫瘤見 BCSC Section 6。p.43–44

出處 p.43

他冊相關（眼表與病理分類）

• BCSC 4：Epibulbar dermoid（眼球表面皮樣瘤）屬 choristoma，因它是正常成熟皮膚結構出現在不典型位置（角膜緣）；hamartoma 例子之一為 orbital cavernous venous malformation（眼窩海綿狀靜脈畸形），即眼窩內有包膜的成熟靜脈管道團塊；含 3 個胚層組織的腫瘤稱 teratoma。發育異常（如 congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium〔CHRPE〕或 eyelid coloboma）通常涉及組織大小、位置、組織結構或數量的異常⁠^Q360。BCSC 4 p.8
• BCSC 4（結膜）：Simple choristomas 包括 epibulbar dermoids 與 dermolipomas；complex choristomas 另含淚腺、軟骨、骨（osseous choristoma，骨性迷芽瘤）或神經組織；結膜最常見的 hamartoma 為 infantile (capillary) hemangioma，但此病灶最常侵犯眼瞼⁠^{Q375 Q360}。BCSC 4 p.59
• BCSC 6：Epibulbar (limbal) dermoid 為 choristoma，常跨越角膜緣（典型在顳下方）；可造成 astigmatism（散光）並續發 anisometropic amblyopia（不等視性弱視），以屈光矯正與弱視治療處理，切除不能消除既有散光⁠^Q552。BCSC 6 p.271

八、皮樣囊腫（Dermoid Cyst）

流行病學與病理

• Dermoid 與 epidermoid cysts 是兒童最常診斷的良性眼窩腫瘤之一；先天即存在並逐漸變大。p.44
• 較淺層的囊腫通常在兒童期出現症狀，較深的眼窩 dermoid 可能到成年才有臨床表現⁠^Q714。p.44
• Dermoid cyst：內襯 keratinizing epithelium（角化上皮），含 dermal appendages（真皮附屬器，如毛囊、皮脂腺），內容物為油脂與角質混合。Epidermoid cyst（表皮樣囊腫）：只襯表皮，通常充滿角質，不含真皮附屬器。p.44
• BCSC 6：Dermoid cysts 是良性發育性 choristoma，源自被隔離在胎兒顱骨 suture lines（骨縫線）中的原始真皮與表皮成分⁠^{Q552 Q1702}。BCSC 6 p.238

位置與臨床表現

• 眼窩 dermoid cyst 最常位於 lateral brow（眉外側），鄰近 frontozygomatic suture（額顴縫）（Fig 3-9A）；較少見於 medial upper eyelid（上眼瞼內側），鄰近 frontoethmoidal suture（額篩縫）⁠^{Q714 Q552}。p.44
• 典型表現為可觸摸、平滑、無痛、緩慢變大的橢圓形腫塊；可自由移動，或固定於底下骨縫的骨膜。p.44
• Fig 3-9：兒童右上外側眼窩飽滿；CT 低密度病灶位於 frontozygomatic suture line；經上眼瞼皺摺切口切除的囊腫可見真皮附屬器⁠^Q714。p.45
• BCSC 6：兒童眼窩 dermoid cysts 最常發生於 superotemporal 與 superonasal 象限，有時延伸入骨縫⁠^{Q714 Q552}。BCSC 6 p.239
• Dumbbell dermoid cyst（啞鈴狀皮樣囊腫）：dermoid 位於 temporal fossa（顳窩）時，常需 CT 排除經骨縫向其深部眼窩（underlying orbit）的啞鈴狀擴展；可造成咀嚼時的 pulsating proptosis（搏動性突眼），為此病高度特異的表現⁠^Q1702。p.44
• 成年才表現者：常摸不到，因位於眼窩後方，通常在上方與顳側、鄰近骨縫；眼球與附屬器可能被推移，造成進行性突眼⁠^Q714。p.44
• 長期存在的 dermoid cysts 可造成眼窩骨的 erosion（侵蝕）或 remodeling（重塑）⁠^Q1702。p.44
• 部分病例的臨床表現可能為眼窩發炎，由囊腫的油脂與角質滲漏引起；囊腫擴大與對滲漏內容物的發炎反應最終可能造成 orbitocutaneous fistula（眼窩皮膚瘻管）；不完全切除後也可能形成瘻管。p.44

影像

• CT 也有助於評估內側病灶，並區分 dermoid 與 congenital encephaloceles（先天性腦膨出）、dacryoceles（淚囊膨出）及同部位的血管病灶。p.44
• CT：眼窩 dermoid cyst 典型為邊界清楚、囊壁增強（enhancing wall）而內腔不增強（nonenhancing lumen）（Fig 3-9B，低密度病灶）；多數病例可見部分鈣化的邊緣（rim）⁠^Q766。p.44–45
• MRI：在 fat-suppression（脂肪抑制）序列最容易觀察，呈大小不一、邊界清楚的圓形或卵圓形結構；多數相對於眼窩脂肪在 T1 呈相對低訊號、T2 呈相對高訊號；因囊內缺乏血管，增強極少⁠^Q1702。p.44
• BCSC 6：影像顯示邊界清楚、內腔低密度（low-density lumen）的病灶，常有骨重塑⁠^{Q766 Q1702}。BCSC 6 p.239

影像比較（Dermoid cyst 與其他眼窩腫瘤）

出處 p.44, BCSC 7 p.94, BCSC 7 p.100, BCSC 7 p.107

處置（Management）

• Dermoid cysts 通常以手術切除（Videos 3-1、3-2）；兒童期出現者常較淺，可經上眼瞼皺摺切口或直接在病灶上方切口切除。p.44
• 可能的話手術中應保持囊壁完整；若部分囊壁或任何內容物留在眼瞼或眼窩內，囊腫破裂可導致急性發炎。p.44
• 若囊壁破裂，術者應移除囊內容物；若術前已滲漏並形成沾黏，完整切除可能困難。p.44–45

九、皮樣脂肪瘤與畸胎瘤（Dermolipoma and Teratoma）

Dermolipoma（lipodermoid，皮樣脂肪瘤）

• 實質性（solid）腫瘤，主要由成熟脂肪組織組成；通常位於眼球外側表面的結膜內及結膜下。p.45
• 屬良性病灶，可能有深部延伸，抵到 levator aponeurosis（提上眼瞼肌腱膜）和／或 extraocular muscles（眼外肌）；表面可有細毛，可能刺激病人（Fig 3-10）。p.45–46
• 通常不需治療，除非病灶大和／或外觀上令人困擾；此時只切除前方可見部分，可能時保留覆蓋的結膜；須小心避免傷及 lacrimal gland ducts（淚腺導管）、眼外肌與提上眼瞼肌腱膜。p.45
• 可能類似 dermolipoma 的病灶：prolapsed orbital fat（眼窩脂肪脫出）、prolapsed palpebral lobe of the lacrimal gland（淚腺瞼葉脫出）與 lymphoma——這些一般只見於成人。p.45

Teratoma（畸胎瘤）

• 罕見腫瘤，源自全部 3 個胚層（ectoderm、mesoderm、endoderm），通常為囊性。p.46
• 組織學：多種組織複雜排列，包括襯有表皮或胃腸道、呼吸道上皮的透明囊腫；常見 hyaline cartilage（透明軟骨）島、腦組織、表皮囊腫與 choroid plexus（脈絡叢）。p.46
• 眼窩畸胎瘤兒童的特徵表現為出生時即有嚴重單側突眼；因此眼球與視神經可能發育不良；腫瘤小時，眼球常正常。p.46
• 突眼可在出生後頭幾天或幾週加重；眼球受壓可導致角膜暴露與視力喪失；可進行切除以保留眼部功能。p.46
• 身體其他部位的畸胎瘤已知可惡性轉化，但侷限於眼窩者一般為良性；惡性者可能需要 exenteration（眼窩內容物摘除術）。p.46