Ch.13 Orbit and Lacrimal Drainage System 眼眶與淚液引流系統

一、解剖構造（Topography）

Bony orbit and soft tissues（骨性眼窩與軟組織）

• 眼窩由 7 塊骨構成：ethmoid（篩骨）、frontal（額骨）、lacrimal（淚骨）、maxillary（上頜骨）、palatine（顎骨）、sphenoid（蝶骨）、zygomatic（顴骨）。p.265
• 眼窩內容物：眼球、淚腺、肌肉與肌腱、脂肪、筋膜、血管、神經、ciliary ganglion（睫狀神經節）與軟骨性 trochlea（滑車）。p.265
• 發炎或腫瘤使眼窩內容體積增加 → proptosis（眼球突出）和／或 dystopia（眼球水平或垂直移位）；移位的程度與方向可用來推定腫塊位置。p.265

Lacrimal gland（淚腺）

• 位於眼窩顳上象限前方；被 levator palpebrae superioris（提上眼瞼肌）aponeurosis（腱膜）的外側部分隔成 orbital lobe（眼窩葉）與 palpebral lobe（眼瞼葉）。p.265
• 組織學：eccrine gland（外分泌腺）；acini（腺泡）呈圓形、由 cuboidal epithelium（立方上皮）組成，細胞核偏向腺泡外緣；導管位於纖維血管基質中，內襯 2 層：內層低立方上皮、外層扁平 myoepithelial cells（肌上皮細胞）。p.265
• 淚腺的組織學外觀與 salivary gland（唾液腺）非常相似；另因淚腺是 modified salivary gland（變形的唾液腺），上皮性淚腺腫瘤依 WHO 上皮性唾液腺腫瘤分類（見第七節）。p.265, p.274

二、發育異常：眼窩囊腫（Developmental Anomalies: Cysts）

• Orbital cyst（眼窩囊腫）來源：結膜或眼瞼上皮來源囊腫、teratomatous cyst（畸胎瘤性囊腫）、neural cyst（神經性囊腫）、secondary cyst（續發性，即 mucocele（黏液囊腫））、inflammatory cyst（寄生蟲性）、具囊性成分的實質病灶；可為發育性或後天性。p.266
• 最常見的眼窩囊腫是 dermoid cyst（皮樣囊腫），屬發育性病灶。p.266
• 成因：被認為是胚胎期 surface ectoderm（表皮外胚層）細胞巢陷入骨縫而形成；正常組織長在不該出現的位置 → 屬 choristoma（迷離瘤）⁠^{Q360 Q1702}。p.266; BCSC 7 p.43
• 多在兒童期以單側 lateral brow（眉外側）腫塊表現，典型位置為顳上方。p.266
• 組織學：內襯 keratinized stratified squamous epithelium（角化複層鱗狀上皮），內含 keratin（角蛋白）、sebum（皮脂）、毛髮；囊壁有真皮附屬器：sebaceous glands（皮脂腺）、hair follicles（毛囊）、sweat glands（汗腺）。p.266
• 囊壁沒有附屬器構造 → simple epithelial（epidermoid）cyst（單純上皮／表皮樣囊腫）；單純上皮囊腫也可內襯 respiratory（呼吸道）、conjunctival（結膜）或 apocrine（頂漿分泌）上皮。p.266
• Dermoid cyst 破裂可能引起明顯 granulomatous reaction（肉芽腫反應），主要是囊腔內 sebum 所致 → 以完整切除（intact excision）為宜。p.267
• （本章外）Section 4 總論：choristoma = 正常成熟組織（1 或 2 個胚層）出現在異常位置，例如 epibulbar（limbal）dermoid（角膜緣皮樣瘤）；hamartoma（錯構瘤） = 成熟組織在原本位置過度肥大增生，例如 orbital cavernous venous malformation（舊稱 cavernous hemangioma）；含 3 個胚層組織者為 teratoma（畸胎瘤）；developmental anomaly 通常涉及組織大小、位置、組織結構或數量異常，例如 congenital hypertrophy of the RPE（CHRPE，先天性視網膜色素上皮肥厚）或 eyelid coloboma（眼瞼缺損），這類異常常被歸類為 choristoma 或 hamartoma⁠^Q360。BCSC 4 p.8
• （本章外）Section 7：dermoid cyst、epidermoid cyst、dermolipoma、teratoma 為典型 choristoma；infantile（capillary）hemangioma 與 neurofibromatosis 的病灶為典型 hamartoma⁠^{Q360 Q1702}。BCSC 7 p.43
• （本章外）Section 7 臨床：最常位於眉外側 frontozygomatic suture（額顴縫）旁，較少在上眼瞼內側 frontoethmoidal suture 旁；位於顳窩的 dermoid 可經骨縫呈啞鈴狀延伸入眼窩，此 dumbbell dermoid（啞鈴狀皮樣囊腫）可在咀嚼時造成 pulsating proptosis（搏動性眼突），為高度特異表現；MRI 以 fat-suppression（脂肪抑制）序列最易觀察，多數 dermoid 在 T1 相對眼窩脂肪呈低訊號、T2 相對高訊號；CT 典型為增強囊壁＋不增強囊腔，多數可見部分鈣化邊緣；長期存在者可造成眼窩骨 erosion（侵蝕）或 remodeling（重塑）⁠^Q1702。BCSC 7 p.44
• （本章外）Section 6：dermoid cyst 是兒童最常見的眼窩佔位病灶，影像常見 bony remodeling（骨重塑）⁠^Q1702。BCSC 6 p.238–239

三、非感染性眼窩發炎（Noninfectious Inflammation）

總論（Inflammation）

• 眼窩發炎可為 idiopathic（特發性），或續發於全身性發炎（如 granulomatosis with polyangiitis（GPA，肉芽腫合併多發性血管炎））、retained foreign body（殘留異物）或感染。p.267
• 分布：diffuse（瀰漫），侵犯多種組織（如 sclerosing orbititis、diffuse anterior inflammation）；或 localized（局部），如 orbital myositis（眼窩肌炎）、optic perineuritis（視神經周圍炎）。p.267
• 偽裝成眼窩發炎的疾病：發育性眼窩腫塊、腫瘤（如 orbital lymphoma、rhabdomyosarcoma）。p.267

Thyroid eye disease（TED，甲狀腺眼疾）

• 又稱 Graves disease、thyroid ophthalmopathy、thyroid-associated orbitopathy；與甲狀腺功能異常相關，是成人單側與雙側 proptosis（exophthalmos）最常見的原因⁠^Q382。p.267
• 症狀與病徵與下列相關：orbital connective tissue（眼窩結締組織）發炎、眼外肌 extracellular matrix（細胞外基質）改變、眼外肌發炎與纖維化、adipogenesis（脂肪生成）⁠^Q382。p.267
• 肌肉外觀硬而白，肌腱通常不受侵犯；CT 呈眼外肌 fusiform enlargement（梭形腫大）且肌腱保留（Fig 13-2）⁠^{Q382 Q810}。p.267–268
• 早期：mononuclear inflammatory cells（單核發炎細胞，如 lymphocytes、plasma cells、mast cells）與 fibroblasts（纖維母細胞）浸潤眼外肌間質，最常侵犯 inferior rectus 與 medial rectus；fibroblasts 合成 hyaluronic acid（hyaluronan，玻尿酸）等 glycosaminoglycans（GAGs，醣胺聚醣）→ 肌肉腫大。p.267
• Clinical Pearl：TED 病人的甲狀腺功能檢查可以正常。p.267
• Orbital fibrocytes（眼窩纖維細胞，被視為 fibroblast 的前驅細胞）源自 neural crest（神經脊）且具多能性 → TED 的細胞訊號增強促使 adipocyte differentiation（脂肪細胞分化）與脂肪生成。p.267
• 眼窩內容量增加 → optic nerve 可能在 orbital apex（眼窩尖）受壓，並可能造成視神經盤腫脹；晚期進行性纖維化 → 眼球運動受限、嚴重 eyelid retraction（眼瞼退縮）→ exposure keratitis（暴露性角膜炎）。p.267

Immunoglobulin G4–related disease（IgG4-RD，IgG4 相關疾病）

• 特徵：① 1 個或多個器官的 tumefactive lesion（腫塊樣病灶）；② 富含 IgG4-positive plasma cells（IgG4 陽性漿細胞）的 lymphoplasmacytic infiltrate（淋巴漿細胞浸潤）；③ 不同程度纖維化，常呈 storiform pattern（車輻狀，細胞呈漩渦狀）；④ obliterative phlebitis（阻塞性靜脈炎）；⑤ serum IgG4 升高⁠^{Q356 Q365 Q783 Q805}。p.268
• 眼窩與眼附屬器的 IgG4-RD 稱 IgG4-related ophthalmic disease：最初描述為雙側對稱、持續的淚腺腫大合併 IgG4 漿細胞浸潤；但除淚腺外也可侵犯 extraocular muscles（眼外肌）、orbital nerves（眼窩神經）、sclerae（鞏膜）與 eyelids（眼瞼）⁠^{Q356 Q365}。p.268
• IgG4-related ophthalmic disease 建議診斷標準：① 影像見淚腺腫大，或腫塊侵犯淚腺、trigeminal nerve（三叉神經）或其他眼部組織；② 組織學見淋巴漿細胞浸潤合併纖維化，且 IgG4 陽性／IgG 陽性漿細胞比例 ≥40%，或每個 high-power field（高倍視野，40× 物鏡）>50 個 IgG4 陽性漿細胞；③ serum IgG4 ≥135 mg/dL。（2023 年日本修訂版 IgG4-related ophthalmic disease 診斷標準：組織學與血清 IgG4 門檻沿用 2014 年原版（標準原文寫作血清 IgG4 >135 mg/dL），另新增提醒注意視神經病變，並提醒以 MALT 淋巴瘤為代表的淋巴瘤（作者特別指出也包括 MALT 以外的類型）可含 IgG4 陽性細胞、需仔細鑑別）⁠^{Q365 Q805}p.268
• IgG4-RD 的診斷標準與臨床意義仍在演進；偶有 extranodal marginal zone lymphoma（EMZL）of mucosa-associated lymphoid tissue（MALT）發生在既有 IgG4-RD 病人的紀錄⁠^Q805。p.268
• 圖例（Fig 13-3）：67 歲病人右淚腺窩無痛腫塊 3 年，CT 為均勻增強、邊界清楚的淚腺腫塊；組織見大量膠原纖維化、lymphoid follicular hyperplasia（淋巴濾泡增生）與明顯增加的漿細胞，IgG4 陽性漿細胞佔 IgG 陽性漿細胞 40%–50%，之後血清 IgG4 也升高。p.269
• IgG4 陽性的淋巴漿細胞浸潤是 IgG4-related sclerosing disease 的標記（本章於 NSOI 鑑別診斷段落提及）。p.270
• （本章外）Section 7：IgG4-RD 是可侵犯 1 個或多個器官的 fibroinflammatory disorder；眼窩病灶可單獨出現，或與全身疾病同時或先後出現；眼窩內最常侵犯淚腺；常見型態：眼窩神經（典型為 infraorbital nerve（眶下神經））、眼外肌與淚腺腫大，常合併 sinusitis、peripheral eosinophilia 與全身侵犯；sclerosing dacryoadenitis（單側或雙側）；無淚腺炎的 sclerosing orbital inflammation。約半數眼窩病人有其他器官病灶，風濕科評估常以影像檢查唾液腺、淋巴結、肺、肝、後腹膜⁠^{Q356 Q783 Q767}。BCSC 7 p.70–71
• （本章外）Section 7：組織學另有 eosinophil infiltration；國際共識淚腺最低標準為每高倍視野 >100 個 IgG4 陽性漿細胞（但許多已發表系列的細胞數較少；本章 p.268 所列 IgG4-related ophthalmic disease 建議標準則為 >50 個，兩冊引用的標準不同、門檻數字不同），多數病例 IgG4／IgG 漿細胞比 >40%；血清學可能可見 peripheral eosinophilia（周邊嗜酸性球增多）與 IgG4 升高；治療為 corticosteroids、其他免疫抑制劑與 rituximab 等生物製劑；過去被歸為 NSOI 者有相當比例屬 IgG4-RD，眼窩發炎切片應常規檢查 IgG4-RD 特徵⁠^{Q805 Q767}。p.268; BCSC 7 p.71
• （本章外）Section 7 Table 4-5（自體免疫眼窩疾病建議血清檢驗）：IgG4-RD 為 serum IgG4（具提示性，但非確診所必需）；NSOI 為排除性診斷。Allergic aspergillosis sinusitis（過敏性麴菌鼻竇炎）病人可能有 peripheral eosinophilia，以及 total IgE、fungus-specific IgE 與 IgG 升高⁠^Q767。BCSC 7 p.56, p.75
• （本章外）Section 5：IgG4-related disease 病人有時可能出現 infraorbital nerve（眶下神經）增粗⁠^Q783。BCSC 5 p.250

Nonspecific orbital inflammation（NSOI，非特異性眼窩發炎）

• 又稱 orbital pseudotumor（眼窩偽腫瘤）、idiopathic orbital inflammatory syndrome；是類似腫瘤、但找不到原因的佔位性發炎；約佔眼窩病灶 5%，兒童與成人皆可發生。p.270
• 臨床：常急性發作、通常疼痛；可瀰漫或侷限：侷限在眼外肌 → orbital myositis（眼窩肌炎）；侷限在淚腺 → dacryoadenitis（淚腺炎）。p.270
• 早期以發炎為主：混合性浸潤（eosinophils、neutrophils、plasma cells、lymphocytes、histiocytes（macrophages））常在血管周圍，並常浸潤肌肉與脂肪 → fat necrosis（脂肪壞死）。p.270
• 晚期以 fibrosis（纖維化）為主，常夾雜具 germinal center（生發中心）的淋巴濾泡；纖維化可取代眼窩脂肪、包住眼外肌與視神經而限制其功能。p.270
• Sclerosing variant（硬化型）：部分病例在病程早期即以明顯纖維化與膠原沉積為主要組織特徵，似乎缺乏 NSOI 一般的發炎臨床徵象；此「sclerosing」變型是獨立疾病或 NSOI 的變型仍有爭議。p.270
• 鑑別 lymphoma：以 immunophenotypic（免疫表型）與 molecular genetic（分子遺傳）分析判斷淋巴球 polyclonal（多株，NSOI） vs monoclonal（單株，lymphoma）。p.270
• 與 TED 不同，orbital myositis 會侵犯肌腱（Fig 13-4）⁠^Q810。p.270
• （本章外）Section 7：NSOI 影像上最多 50% 可見眼外肌肌腱附著處增厚，TED 則典型不侵犯附著處。初始治療為全身類固醇，成人典型起始劑量 prednisone 1 mg/kg/day；達最大臨床反應後才開始減量，依臨床反應於低於約 40 mg/day 時減得更慢、低於 20 mg/day 時更慢，快速減量可能導致復發；兒童 NSOI 約 1/3 雙側、約 1/2 有全身症狀（頭痛、發燒、嘔吐、腹痛、嗜睡）⁠^Q810。BCSC 7 p.72–74

出處 p.267–270, p.275, p.280

四、感染性眼窩與淚道發炎（Infectious Inflammation）

Bacterial infections of the orbit（細菌性眼窩感染）

• Orbital cellulitis（眼窩蜂窩性組織炎）途徑：直接接種（外傷、手術）、伺機性感染（necrotizing fasciitis（壞死性筋膜炎）、mucormycosis）、鄰近構造蔓延（sinusitis）、遠處病灶（bacteremia，菌血症）。p.271
• Orbital cellulitis 最常見原因是 paranasal sinus（副鼻竇）感染。p.271
• 病原：Haemophilus influenzae、Streptococcus、Staphylococcus、Clostridium、Bacteroides、Klebsiella、Proteus；最常見病原隨年齡而異。組織學可能可見急性發炎、壞死與膿瘍形成。p.271
• Tuberculosis（結核）罕見侵犯眼窩，造成 necrotizing granulomatous reaction（壞死性肉芽腫反應）。p.271

Fungal and parasitic infections（黴菌與寄生蟲感染）

• 黴菌感染通常造成嚴重而隱伏的眼窩發炎。p.271
• Rhinocerebral／rhino-orbito-cerebral mucormycosis（鼻腦／鼻眼窩腦白黴菌病）通常發生於：控制不良的糖尿病（尤其 ketoacidosis，酮酸中毒）、solid malignant neoplasms（實體惡性腫瘤）、大面積燒傷、接受 corticosteroids 治療、嚴重 neutropenia（嗜中性球低下）的病人；COVID-19 大流行期間，中重度 SARS-CoV-2 感染康復者出現前所未有的 rhino-orbito-cerebral mucormycosis 再度激增。p.271
• Mucormycosis 通常由鄰近鼻竇蔓延；菌屬通常為 Mucor 或 Rhizopus⁠^Q771。p.271
• 組織學：壞死背景中的急性與慢性發炎，常為肉芽腫性；寬大、nonseptate（無隔）菌絲，可用 hematoxylin and eosin（H&E）、periodic acid–Schiff（PAS）、Gomori methenamine silver（GMS）看到；菌可侵犯血管壁 → thrombotic vasculitis（血栓性血管炎）→ ischemic necrosis（缺血性壞死）⁠^Q771。p.271–272
• 可經血行侵犯 central nervous system（CNS，中樞神經系統）→ 中風、死亡；診斷靠切片，常取鼻咽部壞死組織（eschar，焦痂）。p.272
• （本章外）Section 7：Mucor／Rhizopus 屬 Zygomycetes（接合菌綱），幾乎都由鄰近鼻竇或鼻腔延伸；因 thrombosing vasculitis，眼窩可能沒有明顯發炎，異常「白而安靜」的眼睛應警覺眼窩缺血；菌絲與多數黴菌不同、可被 H&E 染出；diabetic ketoacidosis 要立即矯正，因其使 free serum iron（游離血清鐵）增加，被認為是黴菌致病的關鍵⁠^Q771。BCSC 7 p.54–55
• Aspergillus（麴菌）：由鄰近鼻竇或身體他處血行散播；免疫低下者與其他方面健康的人都可能發生；sino-orbital aspergillosis 症狀緩慢隱伏、常被忽略 → sclerosing granulomatous reaction（硬化性肉芽腫反應）；常不易培養，切片可見 septate（有隔）菌絲、45° 分枝；即使積極手術加抗黴菌藥，延伸入腦仍可致命。p.272
• 寄生蟲感染罕見（尤其高所得國家）：Echinococcus（orbital hydatid cyst，包蟲囊腫）、Taenia solium（cysticercosis，囊尾蟲症）、Loa loa（loiasis，眼絲蟲症）；多見於來自或去過流行區者，特定寄生蟲血清學可能有助診斷。p.272

出處 p.271–272

Infections of the lacrimal drainage system（淚道感染）

• 可為急性或慢性；最常侵犯 canaliculus（淚小管，canaliculitis）與 lacrimal sac（淚囊，dacryocystitis）。p.272–273
• 阻塞或異物（如 dacryolith（淚石）、punctal plug（淚點塞））可能使淚道易受感染，但沒有這些因素也可能感染；細菌、黴菌、病毒皆可。p.273
• Canaliculitis 最常見病原：Actinomyces israelii（絲狀 gram-positive 細菌）；可聚集成黃色淚石，稱 "sulfur granule"（硫磺顆粒），組織學為 gram 陽性、細緻分枝的絲狀菌落。p.273

五、退化性病變（Degenerations）：Amyloid（類澱粉）

• 眼窩 amyloid deposition（類澱粉沉積）可為局部，或為全身性 amyloidosis 的表現。p.273
• 沉積在眼外肌與神經 → 可造成 ophthalmoplegia（眼肌麻痺）與 ptosis（眼瞼下垂）。p.273

六、眼窩腫瘤總論與常見腫瘤比較（Neoplasia, Table 13-1）

• 眼窩腫瘤分原發與續發（鄰近構造延伸或轉移）；續發性腫瘤略多於原發性。p.273
• 兒童與成人的腫瘤種類不同：兒童最常見的原發眼窩病灶是發育性腫瘤；成人是 vascular（血管性）與 lymphoid（淋巴性）腫瘤。p.273
• 兒童眼窩腫瘤約 90% 為良性；良性囊性病灶（dermoid 或 simple epithelial cyst）佔兒童眼窩病灶 50%。p.273
• Rhabdomyosarcoma（橫紋肌肉瘤）是兒童最常見的原發眼窩惡性腫瘤，佔所有眼窩腫塊 3%；兒童眼窩也可被 retinoblastoma、neuroblastoma、leukemia／lymphoma 續發侵犯。p.273

出處（Table 13-1）p.275

• 依 Table 13-1：adenoid cystic carcinoma 有疼痛（± paresthesia），schwannoma 部分病人有疼痛，其餘三者無痛；淋巴瘤依亞型採放療、化療或免疫治療（企圖完整切除可能傷及鄰近構造），ACC 則為完整切除後放療；淋巴瘤包繞眼球塑形、可單側或雙側，ACC 則為浸潤性、骨破壞，常見神經周圍侵犯⁠^{Q724 Q785 Q795 Q811}。p.275

七、淚腺腫瘤（Lacrimal Gland Neoplasia）

• 淚腺是 modified salivary gland（變形的唾液腺）→ 上皮性淚腺腫瘤依 WHO 上皮性唾液腺腫瘤分類。p.274
• 最常見的上皮性淚腺腫瘤類型：pleomorphic adenoma（多形性腺瘤）、carcinoma ex pleomorphic adenoma（源自 pleomorphic adenoma 的 adenocarcinoma）、adenoid cystic carcinoma（腺樣囊性癌）。p.274

Pleomorphic adenoma（多形性腺瘤，benign mixed tumor）

• 淚腺最常見的上皮性腫瘤，又稱 benign mixed tumor（良性混合瘤）⁠^Q741。p.274
• 多在 fourth or fifth decade（三十多到四十多歲）出現，表現為緩慢、無痛的 proptosis⁠^Q383。p.274
• 有 pseudocapsule（假被膜）、膨脹性生長 → 平滑的 bony scalloping（骨凹陷）而無骨破壞；腫瘤刺激骨膜沉積一薄層新骨（cortication，皮質化）⁠^{Q383 Q811}。p.274
• 組織學：epithelial（上皮）、myoepithelial（肌上皮）與 stromal（基質）細胞混合，全部源自淚腺腺上皮；fibrous pseudocapsule；上皮成分可形成巢或小管，內襯 2 層細胞，外層與基質無明顯界線；基質可呈 myxoid（黏液樣），並可含 heterologous elements（異質成分）如 cartilage（軟骨）與 bone（骨）。p.274
• Fig 13-8：臨床照片為顳上方眼窩腫塊造成眼突、眼球往內下方移位；CT（冠狀切面）為顳上方邊界清楚腫塊、無骨破壞；大體腫塊有圓形突起（"bosselations"）、外觀有被膜。p.276
• 可惡性轉變：長期存在或切除不完全者 → adenocarcinoma（carcinoma ex pleomorphic adenoma），在一段相對靜止期後相對快速長大；眼窩內復發的 pleomorphic adenoma 也可發生 adenocarcinoma 或 adenoid cystic carcinoma⁠^Q383。p.274
• 治療：連同一圈正常組織完整切除；切除不完全可導致晚期復發。p.274
• Clinical Pearl：避免 incisional biopsy（切開式切片）或 fine-needle aspiration biopsy（細針抽吸），以免破壞 pseudocapsule 與腫瘤溢出⁠^Q726。p.274
• （本章外）Section 7：上皮性淚腺腫瘤約 50% 為 pleomorphic adenoma、約 50% 為癌；癌中約一半為 adenoid cystic carcinoma，其餘為 malignant mixed tumor、primary adenocarcinoma、mucoepidermoid carcinoma、squamous carcinoma⁠^{Q741 Q754}。BCSC 7 p.107
• （本章外）Section 7：男性略多；眼球無痛往內下方移位；應不先切片、連同 pseudocapsule 與周圍組織完整切除——早期研究切開被膜直接切片者復發率 32%；復發者惡性轉變為 carcinoma ex pleomorphic adenoma 的風險每十年 10%⁠^{Q726 Q383}。BCSC 7 p.107

Adenoid cystic carcinoma（ACC，腺樣囊性癌）

• 可發生在 pleomorphic adenoma 病人，但更常 de novo（原發）；女性略多；中位年齡約 40 歲。p.276
• 沒有 pseudocapsule，傾向侵蝕骨頭並侵犯眼窩神經 → 常見疼痛與 paresthesia；大體呈浸潤性⁠^{Q785 Q741 Q811}。p.276–277
• 組織學型態多樣：cribriform（"Swiss cheese"，篩狀）最常見；basaloid（solid，基底細胞樣／實體）型與 high-grade transformation（高惡度轉化）預後較差；可見 perineural invasion（腫瘤包圍周邊神經）⁠^{Q383 Q741}。p.277
• 治療：orbital exenteration（眼窩內容物剜除）是現行接受的治療之一，也有人主張保留眼球的 intra-arterial chemotherapy。p.277
• 本章與淚腺腫瘤預後相關的事實：pleomorphic adenoma 長期存在或切除不完全者可惡性轉變（p.274）；ACC 的 basaloid（solid）型與 high-grade transformation 與較差預後相關（p.277）。（本章未討論 p53；文獻中 p53 與淚腺 ACC 預後的關係只有小型研究，結果方向不一致：2008 年 56 例中國研究的預後不良組 p53 陽性率較高；2007 年 Br J Ophthalmol 21 例淚腺惡性上皮腫瘤研究則 p53 與較佳存活相關；2013 年 55 例 ACC 研究全數表現 p53）⁠^Q383p.274, p.277
• （本章外）Section 7：ACC 是淚腺最常見的惡性上皮腫瘤；病程通常 <1 年且早期疼痛，pleomorphic adenoma 則無痛、典型呈超過一年的進行性眼突；因浸潤性且無真被膜，腫瘤通常往 posterior orbit（眼窩後方）延伸；basaloid 型存活較 cribriform 型差。Malignant mixed tumor 典型源自長期存在的 pleomorphic adenoma，或初次切除不完全／假被膜被破壞後復發的 pleomorphic adenoma；淚腺上皮腫瘤影像傾向呈孤立球狀腫塊，並傾向推移、壓凹眼球⁠^{Q754 Q741 Q785 Q811}。BCSC 7 p.107–108

八、淋巴增生病變（Lymphoproliferative Lesions）

• Ocular adnexal（結膜、眼窩、眼瞼）lymphoproliferative lesions 傳統分為 reactive lymphoid hyperplasia（RLH，反應性淋巴增生）、atypical lymphoid hyperplasia（ALH，非典型淋巴增生）與 ocular adnexal lymphoma（OAL，眼附屬器淋巴瘤）；OAL 依 WHO 造血與淋巴組織腫瘤分類第 5 版分型，分類對選擇治療方案與判斷預後很重要。p.277–278
• 眼窩淋巴增生病灶表現為緩慢、無痛的單側或雙側眼突；分期需與 medical oncologist（腫瘤內科）合作，可包括 positron emission tomography（PET，正子造影）或 CT 以及 bone marrow biopsy（骨髓切片）。p.278

Tissue handling of ocular adnexal lymphoid lesions（淋巴病灶檢體處理）

• 切片前先與 pathologist（病理科醫師）討論組織量、固定液或培養液種類。p.278
• 組織要輕柔處理：crush artifact（擠壓假影）可使病理無法診斷。p.278
• Touch preparation（觸印片）與 flow cytometry（流式細胞儀）需要新鮮、未固定組織；避免長時間暴露空氣，可用生理食鹽水沾濕的紗布包覆或放入 tissue culture medium（組織培養液）以減緩自溶。p.278
• Molecular genetic 與 immunohistochemical（IHC，免疫組織化學）檢查可用已固定組織。p.278

Lymphoid hyperplasia（淋巴增生）

• RLH：明顯具 germinal center 的淋巴濾泡、tingible body macrophages（含凋亡碎屑的巨噬細胞）、成熟淋巴球的多形性族群；可混少量其他發炎細胞；Fig 13-10 病例的免疫染色與流式顯示 polyclonal 淋巴球。p.278–279
• ALH 是 diagnosis of exclusion（排除性診斷）：經完整組織學、免疫表型與分子遺傳評估後，仍無法歸為明確 RLH 或 lymphoma 者。p.278

Lymphoma（淋巴瘤）

• 眼窩淋巴瘤目前佔眼窩與眼附屬器惡性腫瘤的一半，且發生率上升；較常是原發眼窩腫瘤，較少是全身性淋巴瘤的首發表現。p.279
• 眼附屬器淋巴瘤 90% 為 mature B-cell lymphoma（成熟 B 細胞淋巴瘤）；EMZL 是最常見的眼窩淋巴瘤；其他 non-Hodgkin lymphoma 如 follicular、large B-cell、mantle cell 較少見，各亞型的存活預後與治療不同⁠^{Q754 Q814 Q773}。p.279
• 組織學：典型為單形性 B 細胞浸潤，表現 B 細胞標記 CD20；可再以多種淋巴標記做免疫表型分型。T-cell lymphoma 罕見、較具侵襲性，通常表現 T 細胞標記 CD3⁠^{Q754 Q773}。p.279
• Low-grade B-cell lymphoma 圖例：上穹窿 salmon-pink patch（鮭魚肉色斑塊）、MRI 為肌錐內包繞眼球的浸潤性均質腫塊；高倍可見核內 Dutcher bodies（免疫球蛋白偽包涵體），為 EMZL 的典型表現。p.280
• 原發眼窩淋巴瘤病人發生全身性淋巴瘤的風險 30%–40%；反之全身性淋巴瘤續發侵犯眼窩只有約 1%–2%。p.280
• （本章外）Section 7：眼窩淋巴增生病灶絕大多數為 non-Hodgkin lymphoma；眼窩淋巴瘤 98% 為 B 細胞來源，T-cell lymphoma 罕見但較致命（本章 p.279 則寫眼附屬器（ocular adnexal）淋巴瘤 90% 為 mature B-cell lymphoma；兩冊數字不同，但統計對象（眼窩 vs 眼附屬器）與分類用語（B 細胞來源 vs mature B-cell lymphoma）也不同）；Revised European-American Lymphoma（REAL）分類以免疫表型與基因特徵界定 NHL 實體，WHO 分類延伸此法；四種最常見眼窩淋巴瘤依序為 EMZL（MALT）約 57%、diffuse large B-cell lymphoma（DLBCL）15%、follicular lymphoma 11%、mantle cell lymphoma 8%⁠^{Q754 Q773 Q814}。BCSC 7 p.99–100
• （本章外）Section 7：有或發生 systemic NHL 的風險：結膜最低、眼窩居中、眼瞼最高；淚腺窩淋巴病灶風險可能高於眼窩其他部位；雙側病灶明顯增加風險但不等於已有全身疾病⁠^{Q773 Q814}。BCSC 7 p.99
• （本章外）Section 7：影像為 puttylike molding（油灰般塑形）貼附正常構造；除高惡度淋巴瘤外通常不見骨侵蝕或浸潤；最多 50% 發生於淚腺窩；約 17% 為雙側；建議 open biopsy（開放式切片）以取得足量組織；淚腺的淋巴增生病灶傾向使淚腺瀰漫擴大、呈拉長狀，通常包繞眼球塑形，典型不造成骨變化⁠^{Q773 Q795 Q811 Q724}。BCSC 7 p.100, p.107
• （本章外）Section 7：EMZL 與 follicular lymphoma 放療通常效果好，10 年存活率分別 92%、71%；DLBCL、MCL 較差（41%、32%）⁠^Q814。BCSC 7 p.102

九、軟組織腫瘤：血管性與纖維性（Soft-Tissue Tumors）

• 軟組織腫瘤依組織型態（round cell（圓形細胞）、spindle cell（梭形細胞）、myxoid、epithelioid（類上皮）、pericytomatous（周皮細胞樣）、pleomorphic）加上 IHC 與分子遺傳檢查診斷；分類隨分子遺傳了解持續演變。p.280

Vascular tumors（血管性腫瘤）

• Orbital lymphatic malformation 與 lymphatic-venous malformation（淋巴管／淋巴靜脈畸形，舊稱 lymphangioma）：多在兒童期出現，反覆、起伏的 proptosis，常在上呼吸道感染時變大；組織學通常為無被膜、浸潤性的淋巴管與靜脈管道，散在淋巴聚集，背景纖維化與陳舊出血（hemosiderin，含鐵血黃素沉積）。p.280–281
• Orbital cavernous venous malformation（眼窩海綿狀靜脈畸形，舊稱 cavernous hemangioma）：典型位於 intraconal（肌錐內）、有被膜；由擴大的大型靜脈管道構成，內有 serum–red blood cell separation（血清與紅血球分層），偶有血栓與鈣化；屬低流量病灶（Table 13-1：20–40 歲、不痛、完整切除）。p.275, p.281–282
• 對照 infantile（capillary）hemangioma（嬰兒血管瘤）：無被膜、細胞較多、常合併皮膚病灶，由微血管大小的血管構成（見第 12 章）。p.281
• （本章外）Section 4 總論以 orbital cavernous venous malformation（成熟靜脈管道組成的有被膜腫塊）作為 hamartoma 的例子⁠^Q360。BCSC 4 p.8

Solitary fibrous tumor（SFT，孤立性纖維瘤）

• 成人眼窩最常見的 mesenchymal tumor（間質腫瘤）；superonasal（鼻上側）眼窩是常見部位；典型在 fifth decade（四十多歲）出現，但更年輕或更年長也可發生；表現眼突、疼痛、複視、視力模糊、流淚。p.282
• 多項研究顯示 hemangiopericytoma（血管周皮細胞瘤）、fibrous histiocytoma（纖維組織球瘤）、giant cell angiofibroma（巨細胞血管纖維瘤）與 SFT 具共同的組織、免疫染色與分子遺傳特徵，因此已重新歸類為 SFT。p.282
• 組織學：邊界清楚，梭形細胞疏密不一，背景為膠原基質，並有特徵性分枝的 "staghorn"（鹿角狀）血管。p.282
• IHC：STAT6 nuclear positivity（細胞核 STAT6 陽性）對 SFT 高度敏感且特異，反映 STAT6 基因重組。p.282
• 與復發、轉移相關：腫瘤較大、病人年紀較大、mitotic activity（有絲分裂）增加、necrosis（壞死）。p.282
• （本章外）Section 7 仍把 fibrous histiocytoma 當作獨立腫瘤，寫它是纖維結締組織、軟骨與骨等 miscellaneous mesenchymal tumors 中最常見者，臨床與組織學上有時難與 SFT 區分（BCSC 7 p.96）；本章則寫 fibrous histiocytoma 已重新歸類為 SFT、SFT 是成人眼窩最常見的間質腫瘤（p.282），課本前後不一致。Section 7：SFT 免疫染色 CD34 與 STAT6 強陽性，其中部分過去稱 hemangiopericytoma（BCSC 7 p.96–97）。p.282; BCSC 7 p.96–97

十、Rhabdomyosarcoma（橫紋肌肉瘤，Tumors With Muscle Differentiation）

• 兒童最常見的原發眼窩惡性腫瘤，平均發病 5–7 歲；典型為兒童快速發生、進行性單側眼突。p.283
• 眼瞼常泛紅，但沒有局部發熱（calor）或全身發燒，與 cellulitis 不同。p.283
• Clinical Pearl：腫瘤生長極快，疑似者要立即安排影像與切片。p.283
• 起源於朝 skeletal muscle（骨骼肌）分化的 primitive mesenchymal cells（原始間質細胞）。p.283
• 本章的 4 型眼窩 rhabdomyosarcoma：embryonal（胚胎型，最常見，通常預後極佳）；alveolar（腺泡型，預後不佳）；pleomorphic（多形型，極罕見、成人、預後不佳）；spindle cell（梭形細胞型，罕見、預後極佳）⁠^{Q660 Q710}。p.283–284
• Embryonal rhabdomyosarcoma（即 botryoid variant，葡萄狀型）可長在結膜基質，並可呈葡萄串狀（grapelike）的黏膜下團塊⁠^{Q660 Q710}。p.284
• 組織學：梭形細胞排成鬆散 syncytium（合胞體），偶有細長、細胞質具 cross-striations（橫紋）的 strap cells（帶狀細胞）；約 60% 的 embryonal 型病例可見橫紋⁠^Q723。p.284
• IHC：典型為 desmin、muscle-specific actin、myogenin 陽性。p.284
• 分子遺傳檢查找出具預後與治療意義的 translocation（轉位）；alveolar 型的 PAX3-FOXO1 與 PAX7-FOXO1（原文印作 PAX7-FOX1）基因重組與不良預後相關。p.284
• 眼窩 rhabdomyosarcoma 預後優於身體其他部位，整體 5 年存活率約 90%。p.284

Tissue handling of sarcoma（肉瘤檢體處理）

• 切片前先與病理科討論組織量與固定液／培養液。p.285
• Touch preparation 與 cytogenetic studies（細胞遺傳檢查）需要新鮮、未固定組織；避免長時間暴露空氣，用生理食鹽水沾濕紗布或組織培養液減緩自溶；分子遺傳與 IHC 可用固定組織。p.285

他冊補充（本章外）

• （本章外）Section 7 的 4 類：embryonal 遠為最常見，>80%，典型在鼻上側，5 年存活率 94%；alveolar 多在下方眼窩、佔 9%，最惡性，5 年存活率 65%；pleomorphic 最少見、分化最好、多見於年輕成人，預後最好（5 年存活率 97%）；botryoid 是 embryonal 的罕見變型，不以眼窩為原發，只由副鼻竇或結膜續發延伸⁠^{Q660 Q710}。BCSC 7 p.95
• （本章外）Section 6：最常見組織型為 embryonal（少數細胞有橫紋），其次是預後不佳的 alveolar；botryoid（grapelike）與分化好的 pleomorphic 很少見於眼窩，但可能起源於結膜；原發眼窩 rhabdomyosarcoma 預後相對好，5 年存活率 alveolar 74%、embryonal 94%（alveolar 的 5 年存活率 Section 7 寫 65%，課本前後不一致，見上條 BCSC 7 p.95）⁠^{Q660 Q710}。BCSC 6 p.233
• （本章外）Section 7：橫紋在光學顯微鏡下常看不到，在電子顯微鏡下可能較明顯；embryonal 由鬆散未分化梭形細胞組成，trichrome 染色只有少數可見橫紋。1965 年後以 radiation therapy 加 systemic chemotherapy 為主要治療，exenteration 保留給復發病例；局部放射總劑量 4500–6000 cGy，分 6 週給予；合併放療與化療時，腫瘤未侵犯或延伸超出眼窩骨壁者存活率 >90%⁠^Q723。BCSC 7 p.95–96

十一、周邊神經鞘與中樞神經腫瘤（Peripheral Nerve Sheath and Central Nervous System Tumors）

Neurofibroma（神經纖維瘤）

• 最常見的 peripheral nerve sheath tumor（周邊神經鞘腫瘤）；生長緩慢，由 endoneurial fibroblasts（神經內膜纖維母細胞）、Schwann cells 與 axons（軸突）混合組成。p.285
• 可邊界清楚但沒有被膜；質地硬而有彈性；梭形細胞的核細長呈波浪狀，排成帶狀與索狀，基質為黏液樣組織與膠原，夾有 mast cells（肥大細胞），內含軸突。p.285
• 可散發或與 neurofibromatosis 1（NF1，第一型神經纖維瘤病）相關；diffuse 與 plexiform type（叢狀）neurofibroma 被視為 NF1 的特徵性（pathognomonic）病灶，表現為邊界不清、厚而不規則的病灶；plexiform 指錯綜的網絡（plexus），典型描述為 "bag of worms"（一袋蟲）。p.285
• 眼瞼 plexiform neurofibroma 典型造成 S-shaped eyelid deformity（S 形眼瞼變形）。p.285
• NF1 相關 neurofibroma 可轉變為 malignant peripheral nerve sheath tumor（惡性周邊神經鞘腫瘤），為高度侵襲性肉瘤。p.285–286

Schwannoma（神經鞘瘤，neurilemoma）

• 源自周邊神經的 Schwann cells，是成人眼窩最常見的神經鞘腫瘤；生長慢、有被膜，可含囊狀空腔與出血壞死區。p.286
• 可單發，或與 neurofibromatosis、schwannomatosis 等遺傳症候群相關。p.286
• 組織學：Antoni A（細長梭形細胞呈柵欄狀排列，形成 Verocay bodies，似感覺小體的纖維集合）與 Antoni B（黏液樣基質中鬆散排列的細胞）；通常沒有軸突。p.286
• IHC：典型為瀰漫強烈的 S-100 protein 陽性⁠^Q353。p.286
• Table 13-1：20–60 歲、單側、多在肌錐外；部分病人有疼痛（± paresthesia）；長橢圓均質、強烈增強；完整切除、預後好⁠^Q785。p.275
• （本章外）Section 4 Table 2-3 列出 schwannoma 的染色為 S-100、GFAP；melanoma 與 melanocytic lesions 列 Melan A、HMB-45、S-100、SOX-10、MITF；neuron-specific enolase（NSE）列於 neuroblastoma 與 retinoblastoma；GFAP 也列於 neuroblastoma 與 optic nerve glioma。Key Antibodies：S-100 用於 neuroectodermal 與 neural crest 來源腫瘤（如 schwannoma、neurofibroma、melanoma）；Melan A 與 HMB-45 用於 melanocytic tumors（如 nevus、melanoma）⁠^Q353。BCSC 4 p.38–39
• （本章外）Section 7：schwannoma 被 perineurium 包住、通常包膜完整、相對容易切除；hypercellular 型即使原以為已完整切除，有時仍會復發，但很少惡性變⁠^Q785。BCSC 7 p.93

Meningioma（腦膜瘤）

• 源自 meninges（腦膜），屬 CNS 腫瘤；影響眼窩者多為顱內原發腫瘤穿過眼窩骨（通常是 sphenoid bone（蝶骨））侵入，在眼窩內呈浸潤性腫塊。p.286
• 少數原發於 optic nerve sheath（視神經鞘），傾向留在鞘內而壓迫視神經（詳見第 14 章）。p.286

出處 p.285–286

十二、脂肪性腫瘤與眼窩骨病變（Adipocytic Tumors; Bony Lesions of the Orbit）

Adipocytic tumors（脂肪性腫瘤）

• Lipoma（脂肪瘤）在眼窩極罕見；病理特徵為有被膜、獨特的分葉狀外觀。p.286
• 因 lipoma 組織學上像正常或脫垂的脂肪，以及 atypical lipomatous tumor／well-differentiated liposarcoma（非典型脂肪瘤樣腫瘤／高分化脂肪肉瘤），其發生率過去被高估。p.286
• Liposarcoma（脂肪肉瘤）也罕見，為具脂肪分化的惡性腫瘤，常見 lipoblasts（脂肪母細胞）；有多種型別，細胞遺傳／分子檢查越來越常用於診斷（染色體轉位、包括 MDM2 amplification（擴增）在內的多基因變化）。p.286

Fibrous tumors of the bone（骨纖維性病變）

• Fibrous dysplasia（纖維性骨發育不良）：可侵犯 1 塊骨（monostotic）或多塊（polyostotic）；侵犯眼窩時通常 monostotic，但可越過骨縫侵犯多塊眼窩骨。p.286
• 病人常在人生前 3 個十年（三十歲以前）就診，症狀來自眼球移位、optic canal（視神經管）與淚道狹窄。p.286
• X 光：ground-glass（毛玻璃）外觀合併溶骨灶，也可有含液囊腫。p.286–287
• 骨成熟停滯 → 骨小樑為 woven bone（編織骨）而非 lamellar bone（板層骨），周圍為富血管的纖維基質；骨小樑常呈 C-shaped（C 形），缺乏明顯 osteoblastic rimming（成骨細胞鑲邊）。p.287
• Fibro-osseous dysplasia（juvenile ossifying fibroma，幼年骨化性纖維瘤）：骨針周圍有 osteoblasts 鑲邊；低倍下可能誤認為 psammomatous meningioma（砂粒型腦膜瘤）；與 psammoma bodies 不同，骨針內含 osteocytes（骨細胞）且有成骨細胞鑲邊。p.287–288

Osteogenic and chondrogenic tumors（骨與軟骨腫瘤）

• 眼窩少見；其中最常見的是 osteoma（骨瘤），最常源自 frontal sinus（額竇），生長慢、邊界清楚，由成熟骨組成。p.288
• 其他罕見者：良性如 osteoblastoma（骨母細胞瘤）；惡性如 osteosarcoma（骨肉瘤）、Ewing sarcoma（尤文氏肉瘤）、mesenchymal chondrosarcoma（間質軟骨肉瘤）。p.288

十三、淚囊腫瘤與續發性眼窩腫瘤（Lacrimal Sac Neoplasia; Secondary Tumors）

Lacrimal sac neoplasia（淚囊腫瘤）

• 淚囊腫瘤罕見，臨床上可偽裝成 dacryocystitis（淚囊炎）。p.288
• 一項研究中，接受 dacryocystorhinostomy（DCR，淚囊鼻腔吻合術）或慢性 nasolacrimal duct obstruction（鼻淚管阻塞）的病人，腫瘤只佔 5%。p.288
• 多數淚囊腫瘤為 papilloma（乳突瘤）與 squamous cell carcinoma（鱗狀細胞癌）。p.288

Secondary tumors（續發性腫瘤）

• Secondary malignant orbital tumors：由鄰近構造直接延伸，如副鼻竇、顱內、眼球、眼瞼或眼表面。p.288
• Metastatic tumors（轉移性腫瘤）：由遠處原發部位散播，通常經血行。p.288
• 本章：造成眼窩轉移最常見的原發部位為女性 breast（乳房）、男性 prostate（攝護腺）；兒童為 neuroblastoma（神經母細胞瘤）。p.288
• （本章外）Section 7：成人眼窩轉移大多來自 lung、breast、prostate；男性眼窩轉移最常見來源為 bronchogenic carcinoma（支氣管癌）（BCSC 7 p.114），本章則寫男性為 prostate（p.288），課本前後不一致（2021 年 873 例眼窩轉移系統性回顧，全部病人不分性別統計：prostate 佔 8.5%，多於 lung 5.6%）；女性最常見為 breast；prostate 轉移可類似急性 NSOI，影像典型為 osteoblastic（成骨性）骨病灶⁠^Q795。p.288; BCSC 7 p.113–114
• （本章外）Section 7／Section 6：兒童的遠處腫瘤較常轉移到眼窩，多於眼球（成人則以脈絡膜較多）；兒童眼窩轉移包括 Burkitt lymphoma、leukemia、neuroblastoma、Ewing sarcoma、Wilms tumor⁠^Q754。BCSC 7 p.111; BCSC 6 p.233
• （本章外）Section 7 骨變化：sinus mucocele 可經擴張並侵蝕眼窩骨壁侵入眼窩、推移眼球；silent sinus syndrome（靜默鼻竇症候群）推測為慢性亞臨床鼻竇炎使上頜竇骨壁變薄、眼窩底塌陷 → enophthalmos（眼球內陷）；淚腺的淋巴增生病灶典型不造成骨變化（BCSC 7 p.107）⁠^Q795。BCSC 7 p.107, p.110