Ch.1 Introduction to Part I 眼病理學導論

一、概論：Ophthalmic pathology（眼病理學）與本冊架構

• Ophthalmic pathology（眼病理學）被 American Academy of Ophthalmology、American Board of Ophthalmology、Association of University Professors of Ophthalmology 與 International Council of Ophthalmology 承認為次專科；對了解眼球與眼附屬器疾病的致病機轉貢獻很大。p.5
• 美國的訓練路徑：完成 ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education）認證的眼科或病理科住院醫師訓練後，可接受眼病理次專科 fellowship；部分眼病理醫師同時具眼科與病理科專科醫師資格。p.5
• Clinical Pearl：眼病理在多種眼科疾病的診斷、癌症分期（cancer staging）與引導臨床處置上扮演重要角色。p.6
• 本冊分工：第 1 章說明第 4–14 章所用的組織架構；第 2 章（Quick-Start Guide）談檢體處理、眼科醫師與病理醫師的溝通，以及 immunohistochemical staining（免疫組織化學染色）、flow cytometry（流式細胞儀）、frozen section（冷凍切片）等特殊檢查；第 3 章談 wound repair（傷口癒合）；第 4–14 章依解剖部位討論病理。p.6
• Clinical Pearl：眼科醫師與病理醫師之間的溝通是最佳病人照護的關鍵；特別複雜的病例，鼓勵眼科醫師與病理醫師一起看病理切片。p.6

二、組織架構與 Topography（地形學）

由一般到特定的三步驟（Table 1-1）

• 第 4–14 章由一般到特定依序討論：topography（地形學）→ disease process（疾病過程）→ differential diagnosis（鑑別診斷），這也是研讀眼病理的組織範式（organizational paradigm）。p.6

出處 p.7

Topography

• 在眼病理中，topography 指描述某組織的解剖位置與結構特徵；topographic identification 是分析病理檢體的第一步。p.6
• 辨認檢體中的正常組織，有助於界定異常區域並縮小鑑別診斷範圍；了解眼與眼周結構的疾病，需要先了解正常構造與功能。p.6–7
• 例：膠原組織（collagenous tissue）表面襯以 keratinized stratified squamous epithelium（角化複層鱗狀上皮）並含 dermal appendages（皮膚附屬器） → 典型的眼瞼皮膚。p.7
• 例：有組織的分層，包括 nonkeratinized stratified squamous epithelium（非角化複層鱗狀上皮）、Bowman layer、膠原 stroma、Descemet membrane 與 endothelium → 典型的角膜。p.7–8
• 辨認特徵性構造，例如有無上皮，可能特別有幫助。p.8

三、Disease process（一）：Developmental anomaly（發育異常）

• 檢視病理檢體時，在看完 topography 之後應嘗試判斷整體疾病過程；第 4–14 章討論的主要疾病過程為 developmental anomaly、inflammation、dystrophy and degeneration、neoplasia 四大類。p.8
• Developmental anomaly：在子宮內或幼兒期（身體發育期間）發生的結構或功能異常；可能在產前、出生時或日後才被發現。p.8
• 發育異常通常涉及組織的大小、位置、排列組織（organization）或數量異常，例如 congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium（CHRPE，先天性視網膜色素上皮肥厚）或 eyelid coloboma（眼瞼缺損）中所見者；發育異常常被歸為 choristoma 或 hamartoma⁠^Q360。p.8
• CHRPE 的組織學：RPE 細胞變大，內含排列緻密、比正常大的 melanin granules（黑色素顆粒）⁠^Q360。BCSC 4 p.175

出處 p.8–9

• Choristoma 由正常、成熟組織（1 或 2 個胚層）位於異常位置構成；epibulbar（limbal）dermoid 因為是正常成熟的皮膚構造長在角膜緣這個不典型位置，被歸為 choristoma⁠^{Q360 Q388}。p.8
• Hamartoma 是成熟組織在正常位置的 hypertrophy 與 hyperplasia；例子為 orbital cavernous venous malformation（眼眶內有包膜、由成熟靜脈管道組成的腫塊）⁠^{Q360 Q388}。p.8
• Orbital cavernous venous malformation 以前稱為 cavernous hemangioma（海綿狀血管瘤）⁠^Q360。BCSC 4 p.281
• 由全部 3 個胚層組織構成的腫瘤稱為 teratoma（choristoma 則為 1 或 2 個胚層）⁠^Q388。p.8
• 眼眶的 dermoid cyst（皮樣囊腫）、epidermoid cyst、dermolipoma（lipodermoid）與 teratoma 是 choristoma 的典型例子；infantile（capillary）hemangioma 與 neurofibromatosis 的特徵病灶是 hamartoma 的典型例子⁠^{Q360 Q375}。BCSC 7 p.43
• 結膜最常見的 hamartoma 是 infantile（capillary）hemangioma（嬰兒型〔微血管〕血管瘤），不過此病灶最常侵犯眼瞼；ocular surface 的 simple choristoma 包括 epibulbar dermoid 與 dermolipoma，complex choristoma 可含淚腺、軟骨、骨（osseous choristoma）與神經組織⁠^Q375。BCSC 4 p.59

四、Disease process（二）：Inflammation（發炎）與發炎細胞

發炎的分類

• 依 onset（發生）：acute 或 chronic；依 location（範圍）：focal 或 diffuse；依 predominant cell type（主要細胞）：granulomatous 或 nongranulomatous；依 etiology（病因）：infectious 或 noninfectious。p.8
• 例：bacterial corneal ulcer（細菌性角膜潰瘍）一般為 acute、focal、nongranulomatous；sympathetic ophthalmia（交感性眼炎）為 chronic、diffuse、granulomatous。p.8

發炎早期的細胞：Polymorphonuclear leukocytes（PMNs，多形核白血球）

• 發炎早期通常以 PMNs 為主；PMNs 包括 neutrophils、eosinophils、basophils。p.9
• Neutrophil（嗜中性球）：代表急性發炎反應；可由多分葉核（multisegmented nuclei）與細胞質內顆粒辨認；常與細菌感染相關，在某些 vasculitis（血管炎）中可能見於血管壁。p.9
• Eosinophil（嗜酸性球）：常與過敏反應相關，但也可能出現於 sympathetic ophthalmia 等慢性發炎過程；具雙葉核（bilobed nuclei）與明顯的細胞質內 eosinophilic granules。p.9
• Basophil（嗜鹼性球）與 mast cell（肥大細胞）：也參與過敏反應，含細胞質內 basophilic granules；mast cell 在組織切片中若無特殊染色輔助很難辨認。p.9

慢性發炎細胞

• 慢性發炎反應的特徵細胞：lymphocytes、plasma cells、monocytes。p.10
• Lymphocyte（淋巴球）：小細胞，圓形、hyperchromatic（深染）核，細胞質少；T cell 在 thymus（胸腺）成熟、B cell 在 bone marrow（骨髓）成熟。p.10
• 組織切片的常規染色無法區分 B 與 T 淋巴球，需要特定的免疫組織化學染色；T cell 依表面標記分成數種功能不同的亞型；B cell 可分化為產生 immunoglobulin（免疫球蛋白）的 plasma cell。p.10
• Plasma cell（漿細胞）：偏心核、染色質呈 「cartwheel」或「clock-face」排列，核旁有對應 Golgi apparatus 的 perinuclear halo（核周亮區）；可能被 immunoglobulin 完全撐大而形成 Russell bodies。p.10
• Fig 1-7 圖說：plasma cell 通常見於軟組織，罕見於血液中。p.13
• Monocyte（單核球）由血管內移行到組織時可分化為 histiocyte（組織球，又稱 macrophage 巨噬細胞）；histiocyte 具偏心、凹陷（indented）的核與豐富的 eosinophilic 細胞質。p.10

Granulomatous inflammation（肉芽腫性發炎）與多核巨細胞

• 被抗原活化的 histiocyte 因形似上皮細胞而稱為 epithelioid histiocyte（類上皮組織球）；epithelioid histiocyte 是 granulomatous inflammation 的標誌（hallmark），可能聚集成球狀的 granuloma（肉芽腫）。p.12
• Granuloma 可能完全由存活的 epithelioid histiocytes 組成（「hard」tubercles），也可能呈中心壞死（「caseating」granulomas，乾酪性肉芽腫）。p.12
• Fig 1-9 圖說：nonnecrotizing granuloma（「hard」tubercle）由 epithelioid histiocytes 聚集、外圍包一圈 lymphocytes 構成。p.14
• Epithelioid histiocytes 可能融合成 multinucleated giant cell（多核巨細胞），有數種（見下表）。p.12

出處 p.12, p.15

五、Disease process（三）：Dystrophy and degeneration（失養症與退化）

Dystrophy（失養症）

• Dystrophy：雙側、常對稱、遺傳性的疾病，看起來與環境或全身因素關係很小或無關。p.13
• 眼部 dystrophy 典型上涉及物質在眼組織的異常沉積，或特徵性的退化型態；常侵犯角膜與視網膜（詳見第 5 章與第 10 章）。p.13

Degeneration（退化）

• Degeneration 泛指組織隨時間可能發生的各種變化；通常以無細胞物質堆積或組織量流失為特徵，而非細胞增生。p.13
• 細胞外沉積物可能來自細胞過量製造正常物質，或製造代謝異常的物質；這些表現可能為對傷害或發炎的反應，或為全身性過程的一部分。p.13
• 例：congenital cataract（先天性白內障）中的水晶體鈣化（發育異常）；trachoma（砂眼）中的角膜 amyloid（類澱粉）沉積（發炎過程）。p.13
• 為簡化討論、避免使用 aging（老化）、trauma（外傷）、vasculopathies（血管病變）等多個子分類，本冊的 degeneration 概念涵蓋範圍很廣的組織變化。p.13

六、眼球退化：Atrophia bulbi 與 Phthisis bulbi（眼球癆）

• 眼球可因外傷與慢性疾病而發生一系列特有的組織變化；phthisis bulbi 定義為眼球及眼內容物的萎縮、縮小與結構紊亂（disorganization）。p.14
• 並非所有因外傷失明的眼睛都會變成 phthisis：若修復過程中能維持眼球的營養狀態與接近正常的眼壓（IOP），眼球會保持臨床穩定。p.14–15
• 失明眼重複受傷的風險高，傷害會累積；也可能出現緩慢、進行性的功能失代償。p.15
• 許多失明眼會經過數個萎縮與紊亂階段，最後才到終末期 phthisis bulbi（見下表）。p.15

出處 p.15–16

• Fig 1-11 圖說（phthisis bulbi）：眼球呈方形外觀，來自 hypotony（低眼壓）與 4 條 rectus muscles 對鞏膜的作用；切開後可見眼球輪廓不規則，以及帶鈣化的白內障水晶體、黏附視網膜的 cyclitic membrane（睫狀體膜）與骨形成；組織學上另可見 organized ciliochoroidal effusions。p.16

七、Disease process（四）：Neoplasia（腫瘤）

• Neoplasm（腫瘤）：特定組織表型（tissue phenotype）的新生長（new growth），可為 benign 或 malignant⁠^Q388。p.16
• 惡性的一般組織學徵象：nuclear hyperchromatism（核深染）與 pleomorphism（多形性）；prominent nucleoli（明顯核仁）；necrosis（壞死）；hemorrhage（出血）；mitoses 增加，有時為 atypical mitoses⁠^Q371。p.16
• 部分腫瘤性增生因同時具有惡性與非惡性特徵而稱為 borderline 或 indeterminate；例：具 atypical features、無法精確歸為良性或惡性的 melanocytic nevus（黑色素細胞痣）。p.16–17
• 本冊許多例子以明確的良性或惡性呈現，但臨床上部分病例的診斷較不確定，或可能隨時間演變。p.17

出處（Table 1-2）p.17

• Table 1-2 註：命名不一定一致，例如 melanoma 雖有字尾 -oma，卻是惡性腫瘤。p.17
• Fig 1-12 惡性腫瘤生長型態：carcinoma 呈 cords、tubules、islands（索狀、小管、島狀）；sarcoma 呈 coherent sheets（相連成片）；leukemia、lymphoma 呈鬆散排列的聚集或成片（loosely arranged in aggregates or sheets）；圖例為淚腺 adenoid cystic carcinoma、rhabdomyosarcoma、large B-cell lymphoma。p.17

八、Differential diagnosis（鑑別診斷）與 Index feature

• 評估檢體 topography 並判斷疾病過程之後，才開始形成鑑別診斷。p.18
• Index feature（指標特徵）：能更明確界定疾病過程的形態特徵，對建立正確診斷可極有幫助；它應能把該檢體與其他相同疾病過程的檢體區分開。p.18
• 例：葡萄膜腫瘤由含細胞質色素的 atypical cells 組成 → 提示 uveal melanoma；嬰兒或兒童眼球後極部的 small, round, blue cell tumor（小圓藍細胞腫瘤） → 高度提示 retinoblastoma；兩者都是眼內惡性腫瘤，前者特徵為 atypical、有色素的細胞，後者為小藍細胞。p.18
• 很基本的 index feature 不難辨認，其他 index feature 則需要熟悉與經驗；例：結膜 melanocytic proliferation（黑色素細胞增生）的鑑別診斷包括 nevus、primary acquired melanosis、melanoma，縮小範圍需要辨認各自的關鍵組織學特徵⁠^Q371。p.18
• 若缺乏關鍵 index feature，須先依 topography 與 disease process 列出聚焦的鑑別診斷，才能建立明確診斷；special stains 或其他輔助病理檢查可能提供縮小範圍的資訊。p.18
• 例：結膜 noncaseating granulomatous inflammation（非乾酪性肉芽腫性發炎）的鑑別診斷包括 sarcoidosis（類肉瘤病）、foreign body（異物）、fungal 與 mycobacterial infections；部分可藉 acid-fast（抗酸）與 fungal organisms 的特殊染色排除。p.18
• 建議檢視組織影像與病理檢體時，依序走過這套階層式架構的每一步；第 4–14 章提供各組織在各主要疾病過程的鑑別診斷例子。p.18